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Déficit de vitamina B12 secundario a la toma de metformina
Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2010;135(6):286–290
El mecanismo de la malabsorcio´n parece residir en que la metformina interfiere en el manejo del calcio intracelular e interrumpe la absorcio´n dependiente del calcio de la cobalamina en el ı´leon5. La supresio´n de la metformina o la adecuada complementacio´n con vitamina B12 normaliza sus niveles en unas semanas8. Aparte de la trascendencia del de´ficit vitamı´nico en sı´, con sus problemas hematolo´gicos o neurolo´gicos bien conocidos, la ˜ ante esta´ relacionada con la hiperhomocisteinemia acompan tromboge´nesis arterial y venosa, y parece implicar un mayor riesgo de episodios trombo´ticos9 Por esto, resultarı´a conveniente comprobar perio´dicamente —segu´n algunos autores, anualmente— los niveles de cobalamina en los pacientes en tratamiento con metformina, muy especialmente si se trata de personas mayores o con dosis altas del fa´rmaco por tiempo prolongado.
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˜ ola de Medicamentos y Productos 3. Ficha te´cnica. Metformina. Agencia Espan Sanitarios. Ministerio de Santidad y Consumo. Octubre 2003 Disponible en: http://www.agemed.es. 4. Melgar AB, Becerril B, Gil T, Olivares J. De´ficit de vitamina B12 en paciente tratado con metformina. SEMERGEN. 2008;34:463–4. 5. Kirpichnikov D, McFarlane SI, Sowers JR. Metformin: An update. Ann Intern Med. 2002;137:25–33. 6. Ting RZW, Szeto CC, Chan MHM, Ma KK, Chow KM. Risk factors of vitamin B12 deficiency in patients receiving metformin. Arch Intern Med. 2006;166:1975–9. 7. Esplugues JV, Martı´-Cabrera M, Ponce J. Seguridad de la utilizacio´n de los inhibidores de la bomba de protones. Med Clin (Barc). 2006;127:790–5. 8. Bailey CJ, Turner RC. Metformin. N Engl J Med. 1996;334:574–9. 9. Remacha AF, Souto JC, Ra´mila E, Perea G, Sarda MP, Fontcuberta J. Enhanced risk of thrombotic disease in patients with acquired vitamin B12 and/or folate deficiency: Role of hiperhomocysteinemia. Ann Hematol. 2002;81:616–21.
Silvia Franco Hidalgo a,, Jose´ Marı´a Prieto de Paula a y Ine´s Salado Valdivieso b
Bibliografı´a
a
1. Herna´ndez Garcı´a MT, Herna´ndez Nieto L. Sı´ndrome ane´mico. Anemia aguda posthemorra´gica. Anemias megalobla´sticas. En: Rode´s Teixidor J, Guardia Masso´ J, editores. Medicina Interna, 2 ed. Barcelona: Ed. Masson; 2004. p. 2798–806. 2. Reinoso Pe´rez FL, Rivas Pollmar I, De Paz Arias R, Herna´ndez Navarro F. Diagno´stico y tratamiento de las anemias megalobla´sticas. Medicine. 2008;10:1326–33.
Autor para correspondencia. ´nico: [email protected] (S.F. Hidalgo). Correo electro
Servicio de Medicina Interna, Complejo Hospitalario de Palencia, ˜a Palencia, Espan b Centro Regional de Farmacovigilancia, Instituto de Farmacoepide˜a miologı´a, Universidad de Valladolid, Valladolid, Espan
doi:10.1016/j.medcli.2009.04.055
De´ficit de vitamina B12 secundario a la toma de metformina Vitamin B12 deficiency secondary to metformin therapy Sr. Editor: Recientemente, la metformina ha adquirido el papel de medicamento de primera eleccio´n en diabe´ticos tipo 2 de reciente diagno´stico1,2. Desde su comercializacio´n se ha ido teniendo un conocimiento ma´s completo de su actuacio´n y beneficios, ası´ como de sus principales efectos secundarios. Hoy en dı´a es conocido que la metformina puede producir molestias gastrointestinales y que si existe un nivel de aclaramiento de creatinina inferior a 60 ml/min, no debe prescribirse por el riesgo de acidosis la´ctica. Un aspecto menos conocido de este gran principio activo es que interfiere en la absorcio´n de la vitamina B12. El mecanismo por el que se produce este hecho todavı´a no esta´ del todo establecido, si bien existen diversas teorı´as: alteracio´n en la motilidad intestinal, sobrecrecimiento bacteriano y una posible accio´n bloqueante de la metformina entre el factor intrı´nseco y la ˜ os se postula que dado que cianocobalamina3–5. En los u´ltimos an para que se absorba este complejo por los receptores de las ce´lulas del ı´leon es preciso un canal dependiente del calcio, e´ste debe ser el lugar fı´sico sobre el que se produce el bloqueo5. Algunos estudios6 establecen que la metformina puede llegar a producir hasta un 6% de los de´ficits de vitamina B12 y que, junto con los antisecretores ga´stricos, supone la principal causa de de´ficit de esta vitamina por causa farmacolo´gica. Se estima que entre el 10 y el 30% de los pacientes que toman metformina presentan un de´ficit de vitamina B12 que aparecerı´a, a pesar de ˜ os3,7. una ingesta adecuada de vitamina por la dieta, a los 10–15 an Pero esto no es todo, adema´s parece que la reduccio´n de vitamina B12 producirı´a una elevacio´n en los niveles de homo-
cisteı´na, mole´cula de actualidad por su papel en la aparicio´n de episodios cardiovasculares y en la ge´nesis de la ateromatosis que aparece en los diabe´ticos tipo 26,7. Por otro lado, adema´s, muchos pacientes diabe´ticos toman un inhibidor de la bomba de protones (IBP) que, tal y como figura en las fichas te´cnicas8 y en diversos estudios de cohortes9, puede reducir la absorcio´n oral de vitamina B12 (cobalaminas). Dada la importancia de prevenir, y la posibilidad de tratar, los sı´ntomas asociados al de´ficit de vitamina B12, se decidio´ realizar un ana´lisis descriptivo y retrospectivo de los pacientes diabe´ticos ˜ os previos al estudio de 2 cupos de 2 centros de salud en los 2 an en tratamiento con metformina. Las variables analizadas fueron sexo, edad, fecha de inicio de la prescripcio´n, tratamiento concomitante con IBP, existencia en el historial de analı´ticas con determinacio´n de vitamina B12 en el perı´odo de estudio y la presencia de sı´ntomas asociados al de´ficit. Se utilizo´ el programa OMI-AP 6.2 en su versio´n de historia clı´nica y estadı´stica. Se hallaron 161 pacientes diabe´ticos tipo 2, de los cuales 76 tomaban metformina (el 47,20% del total de los pacientes diabe´ticos), de e´stos, el 55,2% eran varones. La edad media era ˜ os. En 31 casos existı´a tratamiento concomitante con IBP de 65 an (40,7%). A 64 (84,2%) de los pacientes estudiados se les habı´a solicitado analı´tica, pero so´lo en 26 (40,6%) de ellas se incluı´a la determinacio´n de los niveles de vitamina B12. De los 5 pacientes que presentaban un de´ficit de vitamina B12, 2 so´lo estaban en tratamiento con metformina y estaban asintoma´ticos, y 3 tomaban metformina y un IBP, todos con sintomatologı´a neurolo´gica asociada. Este estudio muestra que casi el 50% de los pacientes diabe´ticos que toma metformina adema´s toma un IBP, por lo que el riesgo de de´ficit de absorcio´n de vitamina B12 aumentarı´a notablemente. Aunque la metformina interfiere en la absorcio´n de la vitamina B12, se comprobo´ que la peticio´n de sus niveles por parte de los
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Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2010;135(6):286–290
˜ ade que la profesionales sanitarios es baja. Si a esto se le an poblacio´n es de edad avanzada, con una absorcio´n fisiolo´gica reducida y, adema´s, en algunos casos existe toma concomitante de un IBP, se deberı´a insistir en la realizacio´n de analı´ticas con solicitud de vitamina B12. En los casos con toma de metformina e IBP y de´ficit de vitamina B12 ha habido siempre afectacio´n neurolo´gica como consecuencia. Algunos estudios demuestran que estos sı´ntomas pueden ocurrir si los niveles de vitamina B12 son solamente un poco inferiores a los niveles normales y estos niveles estarı´an considerablemente por encima de los niveles que normalmente se asocian con la anemia megalobla´stica10. Los autores de este estudio creen que conocer los riesgos de la metformina, que figuran en su ficha te´cnica, con o sin la asociacio´n de un IBP, pondrı´a al profesional sanitario en disposicio´n de prevenir e incluso revertir cuadros neurolo´gicos asociados a este de´ficit vitamı´nico. Adema´s, al evitar los niveles altos de homocisteı´na por el de´ficit de vitamina B12 secundario a la toma de metformina, con o sin IBP, se evitarı´a un importante factor de riesgo para la arteriosclerosis perife´rica, central, coronaria y para la aparicio´n de tromboembolismos recurrentes en los pacientes diabe´ticos.
Declaracio´n de conflicto de intereses
2. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for type 2 diabetes: Recommendations for standard, comprehensive, and minimal care. Diabet Med. 2006;23:579–93. 3. Tomkin G, Hadden D, Weaver J, Montgomery D. Vitamin-B12 status of patients on long-term metformin therapy. BMJ. 1971;2:685–786. 4. Bauman WA, Shaw S, Jayatilleke E, Spungen AM, Herbert V. Increased intake of calcium reverses vitamin B12 malabsorption induced by metformin. Diabetes Care. 2000;23:1227–31. 5. Liu KW, Dai LK, Jean W. Metformin-related vitamin B12 deficiency. Age Ageing. 2006;35:200–1. 6. Andre´s E, Noel E, Goichot B. Metformin-associated vitamin B12 deficiency. Arch Intern Med. 2002;162:2251–2. 7. Wulffele´ MG, Kooy A, Lehert P, Bets D, Ogterop JC, Borger Van der Burg B, et al. Effects of short-term treatment with metformin on serum concentrations of homocysteine, folate and vitamin B12 in type 2 diabetes mellitus: A randomized, placebo-controlled trial. J Intern Med. 2003;254:455–63. 8. Centro de Informacio´n online de Medicamentos de la AEMPS [consultado 20/7/ ˜ ola de Medicamentos y Productos Sanitarios; 2009]. Madrid: Agencia Espan 2009. Disponible en: https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichastecnicas.do? metodo=detalleForm&version=new. 9. Termanini B, Gibril F, Sutliff VE, Yu F, Venzon DJ, Jensen RT. Effect of long-term gastric acid suppressive therapy on serum vitamin B12 levels in patients with Zollinger-Ellison syndrome. Am J Med. 1998;104:422–30. 10. Shorvon SD, Carney MW, Chanarin I, Reynolds EH. The neuropsychiatry of megaloblastic anaemia. Br Med J. 1980;281:1036–8.
´ scar Esteban Jime´nez a,, Francisca Gonza´lez Rubio a, Jose´ O ˜ uel Granados b y Cristina Navarro Pema´n c Miguel Bun a
˜a Centro de Salud Delicias Sur, Zaragoza, Espan ˜a Centro de Salud de Utebo, Zaragoza, Espan c ´n, Zaragoza, Espan ˜a Centro de Farmacovigilancia de Arago b
No existen conflictos de intere´s ni apoyo financiero alguno. Bibliografı´a
Autor para correspondencia. ´ . Esteban Jime´nez). ´nico: [email protected] (O Correo electro
1. United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive bloodglucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet. 1998;352:854–64.
doi:10.1016/j.medcli.2009.06.035
Electrocardiograma en la exploracio´n cardiolo´gica en deportistas
Routine electrocardiogram for preparticipation screening of athletes Sr. Editor: En relacio´n con la exploracio´n cardiolo´gica obligada del deportista, los autores exponen en su artı´culo )La exploracio´n cardiolo´gica del deportista* un tema de gran relevancia actual: la muerte su´bita relacionada con el deporte y el papel de las pruebas de cribado para su adecuada prevencio´n1. Las pruebas de cribado consisten en la evaluacio´n sistema´tica de amplios grupos de deportistas, con el objeto de identificar (o levantar la sospecha de) anomalı´as que podrı´an causar progresio´n de una enfermedad o muerte su´bita. E´ste es un primer escalo´n, tras el que suelen ser necesarias pruebas adicionales adecuadamente orientadas para confirmar la sospecha diagno´stica. El debate sobre la estrategia ma´s adecuada para el cribado de los deportistas entrenados continu´a abierto. Las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiologı´a (ESC) y del Comite´ Olı´mpico Internacional difieren de las propuestas por la AHA (American Heart Association) (tabla 1). Las organizaciones norteamericanas han propugnado un reconocimiento de gran sencillez que se limita a realizar una historia clı´nica y una
exploracio´n general sin incluir el electrocardiograma (ECG) en reposo2. Recientemente, la AHA ha considerado de nuevo la posibilidad de incluirlo en los procedimientos de deteccio´n sistema´tica pero, en u´ltimo te´rmino y a pesar de los criterios europeos, se han mantenido en sus recomendaciones tradicionales3. Las guı´as para el tratamiento de arritmias ventriculares y prevencio´n de muerte su´bita elaboradas conjuntamente por la sociedad europea y la americana dedican un apartado a la evaluacio´n del deportista. En e´ste se establece la obligatoriedad de una historia clı´nica y la exploracio´n fı´sica con un grado de recomendacio´n I, nivel de evidencia C. Para el ECG de 12 derivaciones se establece un grado de recomendacio´n IIb, nivel de evidencia B4. A pesar de las discrepancias, los autores Drobnic y Serra Grima aceptan la inclusio´n de un ECG en reposo de 12 derivaciones en la exploracio´n cardiolo´gica de cualquier deportista. Este modelo es similar al programa italiano, establecido y sujeto a obligaciones legales desde 1982. La generalizacio´n de este programa ha demostrado una reduccio´n significativa en la incidencia de muerte su´bita en deportistas jo´venes, fundamentalmente debido a un adecuado reconocimiento de miocardiopatı´as y su exclusio´n de actividades de competicio´n5. En este sentido, la ESC propuso un protocolo de cribado en 2005, que nosotros hemos aplicado en una serie de 1.220 deportistas federados (primer escalo´n, deteccio´n sistema´tica)6. Aquellos deportistas con alteraciones en la historia clı´nica, exploracio´n fı´sica o ECG basal de 12 derivaciones, se enviaron para pruebas adicionales. Noventa deportistas (7,3%) mostraron alguna
El mecanismo de la malabsorcio´n parece residir en que la metformina interfiere en el manejo del calcio intracelular e interrumpe la absorcio´n dependiente del calcio de la cobalamina en el ı´leon5. La supresio´n de la metformina o la adecuada complementacio´n con vitamina B12 normaliza sus niveles en unas semanas8. Aparte de la trascendencia del de´ficit vitamı´nico en sı´, con sus problemas hematolo´gicos o neurolo´gicos bien conocidos, la ˜ ante esta´ relacionada con la hiperhomocisteinemia acompan tromboge´nesis arterial y venosa, y parece implicar un mayor riesgo de episodios trombo´ticos9 Por esto, resultarı´a conveniente comprobar perio´dicamente —segu´n algunos autores, anualmente— los niveles de cobalamina en los pacientes en tratamiento con metformina, muy especialmente si se trata de personas mayores o con dosis altas del fa´rmaco por tiempo prolongado.
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˜ ola de Medicamentos y Productos 3. Ficha te´cnica. Metformina. Agencia Espan Sanitarios. Ministerio de Santidad y Consumo. Octubre 2003 Disponible en: http://www.agemed.es. 4. Melgar AB, Becerril B, Gil T, Olivares J. De´ficit de vitamina B12 en paciente tratado con metformina. SEMERGEN. 2008;34:463–4. 5. Kirpichnikov D, McFarlane SI, Sowers JR. Metformin: An update. Ann Intern Med. 2002;137:25–33. 6. Ting RZW, Szeto CC, Chan MHM, Ma KK, Chow KM. Risk factors of vitamin B12 deficiency in patients receiving metformin. Arch Intern Med. 2006;166:1975–9. 7. Esplugues JV, Martı´-Cabrera M, Ponce J. Seguridad de la utilizacio´n de los inhibidores de la bomba de protones. Med Clin (Barc). 2006;127:790–5. 8. Bailey CJ, Turner RC. Metformin. N Engl J Med. 1996;334:574–9. 9. Remacha AF, Souto JC, Ra´mila E, Perea G, Sarda MP, Fontcuberta J. Enhanced risk of thrombotic disease in patients with acquired vitamin B12 and/or folate deficiency: Role of hiperhomocysteinemia. Ann Hematol. 2002;81:616–21.
Silvia Franco Hidalgo a,, Jose´ Marı´a Prieto de Paula a y Ine´s Salado Valdivieso b
Bibliografı´a
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1. Herna´ndez Garcı´a MT, Herna´ndez Nieto L. Sı´ndrome ane´mico. Anemia aguda posthemorra´gica. Anemias megalobla´sticas. En: Rode´s Teixidor J, Guardia Masso´ J, editores. Medicina Interna, 2 ed. Barcelona: Ed. Masson; 2004. p. 2798–806. 2. Reinoso Pe´rez FL, Rivas Pollmar I, De Paz Arias R, Herna´ndez Navarro F. Diagno´stico y tratamiento de las anemias megalobla´sticas. Medicine. 2008;10:1326–33.
Autor para correspondencia. ´nico: [email protected] (S.F. Hidalgo). Correo electro
Servicio de Medicina Interna, Complejo Hospitalario de Palencia, ˜a Palencia, Espan b Centro Regional de Farmacovigilancia, Instituto de Farmacoepide˜a miologı´a, Universidad de Valladolid, Valladolid, Espan
doi:10.1016/j.medcli.2009.04.055
De´ficit de vitamina B12 secundario a la toma de metformina Vitamin B12 deficiency secondary to metformin therapy Sr. Editor: Recientemente, la metformina ha adquirido el papel de medicamento de primera eleccio´n en diabe´ticos tipo 2 de reciente diagno´stico1,2. Desde su comercializacio´n se ha ido teniendo un conocimiento ma´s completo de su actuacio´n y beneficios, ası´ como de sus principales efectos secundarios. Hoy en dı´a es conocido que la metformina puede producir molestias gastrointestinales y que si existe un nivel de aclaramiento de creatinina inferior a 60 ml/min, no debe prescribirse por el riesgo de acidosis la´ctica. Un aspecto menos conocido de este gran principio activo es que interfiere en la absorcio´n de la vitamina B12. El mecanismo por el que se produce este hecho todavı´a no esta´ del todo establecido, si bien existen diversas teorı´as: alteracio´n en la motilidad intestinal, sobrecrecimiento bacteriano y una posible accio´n bloqueante de la metformina entre el factor intrı´nseco y la ˜ os se postula que dado que cianocobalamina3–5. En los u´ltimos an para que se absorba este complejo por los receptores de las ce´lulas del ı´leon es preciso un canal dependiente del calcio, e´ste debe ser el lugar fı´sico sobre el que se produce el bloqueo5. Algunos estudios6 establecen que la metformina puede llegar a producir hasta un 6% de los de´ficits de vitamina B12 y que, junto con los antisecretores ga´stricos, supone la principal causa de de´ficit de esta vitamina por causa farmacolo´gica. Se estima que entre el 10 y el 30% de los pacientes que toman metformina presentan un de´ficit de vitamina B12 que aparecerı´a, a pesar de ˜ os3,7. una ingesta adecuada de vitamina por la dieta, a los 10–15 an Pero esto no es todo, adema´s parece que la reduccio´n de vitamina B12 producirı´a una elevacio´n en los niveles de homo-
cisteı´na, mole´cula de actualidad por su papel en la aparicio´n de episodios cardiovasculares y en la ge´nesis de la ateromatosis que aparece en los diabe´ticos tipo 26,7. Por otro lado, adema´s, muchos pacientes diabe´ticos toman un inhibidor de la bomba de protones (IBP) que, tal y como figura en las fichas te´cnicas8 y en diversos estudios de cohortes9, puede reducir la absorcio´n oral de vitamina B12 (cobalaminas). Dada la importancia de prevenir, y la posibilidad de tratar, los sı´ntomas asociados al de´ficit de vitamina B12, se decidio´ realizar un ana´lisis descriptivo y retrospectivo de los pacientes diabe´ticos ˜ os previos al estudio de 2 cupos de 2 centros de salud en los 2 an en tratamiento con metformina. Las variables analizadas fueron sexo, edad, fecha de inicio de la prescripcio´n, tratamiento concomitante con IBP, existencia en el historial de analı´ticas con determinacio´n de vitamina B12 en el perı´odo de estudio y la presencia de sı´ntomas asociados al de´ficit. Se utilizo´ el programa OMI-AP 6.2 en su versio´n de historia clı´nica y estadı´stica. Se hallaron 161 pacientes diabe´ticos tipo 2, de los cuales 76 tomaban metformina (el 47,20% del total de los pacientes diabe´ticos), de e´stos, el 55,2% eran varones. La edad media era ˜ os. En 31 casos existı´a tratamiento concomitante con IBP de 65 an (40,7%). A 64 (84,2%) de los pacientes estudiados se les habı´a solicitado analı´tica, pero so´lo en 26 (40,6%) de ellas se incluı´a la determinacio´n de los niveles de vitamina B12. De los 5 pacientes que presentaban un de´ficit de vitamina B12, 2 so´lo estaban en tratamiento con metformina y estaban asintoma´ticos, y 3 tomaban metformina y un IBP, todos con sintomatologı´a neurolo´gica asociada. Este estudio muestra que casi el 50% de los pacientes diabe´ticos que toma metformina adema´s toma un IBP, por lo que el riesgo de de´ficit de absorcio´n de vitamina B12 aumentarı´a notablemente. Aunque la metformina interfiere en la absorcio´n de la vitamina B12, se comprobo´ que la peticio´n de sus niveles por parte de los
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Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2010;135(6):286–290
˜ ade que la profesionales sanitarios es baja. Si a esto se le an poblacio´n es de edad avanzada, con una absorcio´n fisiolo´gica reducida y, adema´s, en algunos casos existe toma concomitante de un IBP, se deberı´a insistir en la realizacio´n de analı´ticas con solicitud de vitamina B12. En los casos con toma de metformina e IBP y de´ficit de vitamina B12 ha habido siempre afectacio´n neurolo´gica como consecuencia. Algunos estudios demuestran que estos sı´ntomas pueden ocurrir si los niveles de vitamina B12 son solamente un poco inferiores a los niveles normales y estos niveles estarı´an considerablemente por encima de los niveles que normalmente se asocian con la anemia megalobla´stica10. Los autores de este estudio creen que conocer los riesgos de la metformina, que figuran en su ficha te´cnica, con o sin la asociacio´n de un IBP, pondrı´a al profesional sanitario en disposicio´n de prevenir e incluso revertir cuadros neurolo´gicos asociados a este de´ficit vitamı´nico. Adema´s, al evitar los niveles altos de homocisteı´na por el de´ficit de vitamina B12 secundario a la toma de metformina, con o sin IBP, se evitarı´a un importante factor de riesgo para la arteriosclerosis perife´rica, central, coronaria y para la aparicio´n de tromboembolismos recurrentes en los pacientes diabe´ticos.
Declaracio´n de conflicto de intereses
2. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for type 2 diabetes: Recommendations for standard, comprehensive, and minimal care. Diabet Med. 2006;23:579–93. 3. Tomkin G, Hadden D, Weaver J, Montgomery D. Vitamin-B12 status of patients on long-term metformin therapy. BMJ. 1971;2:685–786. 4. Bauman WA, Shaw S, Jayatilleke E, Spungen AM, Herbert V. Increased intake of calcium reverses vitamin B12 malabsorption induced by metformin. Diabetes Care. 2000;23:1227–31. 5. Liu KW, Dai LK, Jean W. Metformin-related vitamin B12 deficiency. Age Ageing. 2006;35:200–1. 6. Andre´s E, Noel E, Goichot B. Metformin-associated vitamin B12 deficiency. Arch Intern Med. 2002;162:2251–2. 7. Wulffele´ MG, Kooy A, Lehert P, Bets D, Ogterop JC, Borger Van der Burg B, et al. Effects of short-term treatment with metformin on serum concentrations of homocysteine, folate and vitamin B12 in type 2 diabetes mellitus: A randomized, placebo-controlled trial. J Intern Med. 2003;254:455–63. 8. Centro de Informacio´n online de Medicamentos de la AEMPS [consultado 20/7/ ˜ ola de Medicamentos y Productos Sanitarios; 2009]. Madrid: Agencia Espan 2009. Disponible en: https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichastecnicas.do? metodo=detalleForm&version=new. 9. Termanini B, Gibril F, Sutliff VE, Yu F, Venzon DJ, Jensen RT. Effect of long-term gastric acid suppressive therapy on serum vitamin B12 levels in patients with Zollinger-Ellison syndrome. Am J Med. 1998;104:422–30. 10. Shorvon SD, Carney MW, Chanarin I, Reynolds EH. The neuropsychiatry of megaloblastic anaemia. Br Med J. 1980;281:1036–8.
´ scar Esteban Jime´nez a,, Francisca Gonza´lez Rubio a, Jose´ O ˜ uel Granados b y Cristina Navarro Pema´n c Miguel Bun a
˜a Centro de Salud Delicias Sur, Zaragoza, Espan ˜a Centro de Salud de Utebo, Zaragoza, Espan c ´n, Zaragoza, Espan ˜a Centro de Farmacovigilancia de Arago b
No existen conflictos de intere´s ni apoyo financiero alguno. Bibliografı´a
Autor para correspondencia. ´ . Esteban Jime´nez). ´nico: [email protected] (O Correo electro
1. United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive bloodglucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet. 1998;352:854–64.
doi:10.1016/j.medcli.2009.06.035
Electrocardiograma en la exploracio´n cardiolo´gica en deportistas
Routine electrocardiogram for preparticipation screening of athletes Sr. Editor: En relacio´n con la exploracio´n cardiolo´gica obligada del deportista, los autores exponen en su artı´culo )La exploracio´n cardiolo´gica del deportista* un tema de gran relevancia actual: la muerte su´bita relacionada con el deporte y el papel de las pruebas de cribado para su adecuada prevencio´n1. Las pruebas de cribado consisten en la evaluacio´n sistema´tica de amplios grupos de deportistas, con el objeto de identificar (o levantar la sospecha de) anomalı´as que podrı´an causar progresio´n de una enfermedad o muerte su´bita. E´ste es un primer escalo´n, tras el que suelen ser necesarias pruebas adicionales adecuadamente orientadas para confirmar la sospecha diagno´stica. El debate sobre la estrategia ma´s adecuada para el cribado de los deportistas entrenados continu´a abierto. Las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiologı´a (ESC) y del Comite´ Olı´mpico Internacional difieren de las propuestas por la AHA (American Heart Association) (tabla 1). Las organizaciones norteamericanas han propugnado un reconocimiento de gran sencillez que se limita a realizar una historia clı´nica y una
exploracio´n general sin incluir el electrocardiograma (ECG) en reposo2. Recientemente, la AHA ha considerado de nuevo la posibilidad de incluirlo en los procedimientos de deteccio´n sistema´tica pero, en u´ltimo te´rmino y a pesar de los criterios europeos, se han mantenido en sus recomendaciones tradicionales3. Las guı´as para el tratamiento de arritmias ventriculares y prevencio´n de muerte su´bita elaboradas conjuntamente por la sociedad europea y la americana dedican un apartado a la evaluacio´n del deportista. En e´ste se establece la obligatoriedad de una historia clı´nica y la exploracio´n fı´sica con un grado de recomendacio´n I, nivel de evidencia C. Para el ECG de 12 derivaciones se establece un grado de recomendacio´n IIb, nivel de evidencia B4. A pesar de las discrepancias, los autores Drobnic y Serra Grima aceptan la inclusio´n de un ECG en reposo de 12 derivaciones en la exploracio´n cardiolo´gica de cualquier deportista. Este modelo es similar al programa italiano, establecido y sujeto a obligaciones legales desde 1982. La generalizacio´n de este programa ha demostrado una reduccio´n significativa en la incidencia de muerte su´bita en deportistas jo´venes, fundamentalmente debido a un adecuado reconocimiento de miocardiopatı´as y su exclusio´n de actividades de competicio´n5. En este sentido, la ESC propuso un protocolo de cribado en 2005, que nosotros hemos aplicado en una serie de 1.220 deportistas federados (primer escalo´n, deteccio´n sistema´tica)6. Aquellos deportistas con alteraciones en la historia clı´nica, exploracio´n fı´sica o ECG basal de 12 derivaciones, se enviaron para pruebas adicionales. Noventa deportistas (7,3%) mostraron alguna