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Dégagement et traction des canines incluses
NOTE TECHNIQUE
Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac., 2005; 106, 3, 166-170 © Masson, Paris, 2005.
Dégagement et traction des canines incluses F. Bado-Silveira, J. Recoing Service de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-Faciale, Centre Gilbert Schneck, 73, bd du Maréchal Joffre, 92340 Bourg la Reine. Tirés à part : F. Bado-Silveira, à l’adresse ci-dessus.
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À la demande essentiellement des orthodontistes, nous sommes souvent amenés à effectuer un dégagement de canines incluses. Ce geste courant et simple nécessite cependant : — de localiser précisément la canine à dégager par un bilan radiologique précis (panoramique dentaire, occlusal antérieur, et ne pas hésiter à demander un scanner avec reconstruction 3D) afin d’adopter une attaque vestibulaire ou palatine de la dent (fig. 1 et 2) ; — ne pas négliger l’entretien avec l’adolescent qui détermine le niveau de coopération de ce patient jeune et donc le mode d’anesthésie à adopter (locale, assistée par une sédation ou générale) ; — de prévoir matériel spécifique. Nous prendrons comme type de description le dégagement d’une canine palatine (fig. 3). Après anesthésie locale à la Xylocaïne adrénalinée 1 %, l’incision est faite au collet des dents de l’incisive latérale controlatérale à la 2e prémolaire, et parfois jusqu’à la 1re molaire. Le lambeau muco-périosté est décollé jusqu’à atteindre la ligne médiane du palais en dedans, et le pédicule et le canal palatin antérieur (ancien canal naso-palatin) en avant (fig. 4 et 5). La couronne est ensuite dégagée à la fraise afin d’exposer l’émail de la dent sur une surface propre et assez large pour assurer le collage d’un bouton de traction (fig. 6). Un mordançage de l’émail est ensuite assuré par l’application pendant 30 secondes d’un gel d’Etching (acide phosphorique) afin de préparer l’application de l’adhésif (fig. 7). Il est possible d’en appliquer également en périphérie sur les tissus muqueux attenants pour permettre une hémostase chimique efficace lors de saignements gênants. Après rinçage au sérum physiologique, un bouton de traction est préparé par application successive d’une couche d’activateur d’adhésif, suivie de l’adhésif, lui-même recouvert d’une dernière couche d’activateur (fig. 8). Le tout est ensuite soigneusement déposé à l’aide d’une pince sur la couronne dentaire rendue bien sèche par le contact prolongé de la canule d’aspiration sur l’émail (fig. 9). La position doit être maintenue pendant plus d’une minute. L’étape suivante est représentée par l’aménagement du lambeau palatin préservant l’accessibilité du bouton de traction pendant la durée du traitement orthodonti-
que. On effectue une operculisation de la muqueuse au bistouri ou aux ciseaux en regard du bouton (fig. 10). Parfois lors de ce geste survient un saignement abondant sur la découpe muqueuse due à la section de l’artère grande palatine branche de l’artère palatine descente (ancienne artère palatine postérieur) et nécessite la réalisation d’un point en X d’hémostase au fil résorbable (fig. 11). Le lambeau muqueux est ensuite repositionné au collet des dents par des points le plus souvent en U intra-papillaires, noués en vestibulaire (fig. 12). La traction dentaire est ensuite activée par la mise en place de la chaînette élastique du bouton jusqu’au crochet de la bague placée sur la dent de 6 ans (16 ou 26) (fig. 13 et 14). Enfin, afin de permettre une cicatrisation avec épithélialisation complète sur le pourtour de la dent, on place un pansement de Péripac® sur le bouton de traction (fig. 15). Celui-ci peut être rendu plus malléable par le mélange avec de la vaseline en pommade. Il ne faut pas hésiter à laisser ce pansement en place pendant au moins 2 semaines. Il sera alors retiré au fauteuil lors de la consultation de contrôle et le patient pourra être confié, à nouveau, aux soins de l’orthodontiste.
LES VARIANTES Dans le cas d’une localisation vestibulaire d’une canine (fig. 16). Les gestes sont similaires (fig. 17 a, b, c). Cependant il est important lors de l’incision de dessiner un lambeau vestibulaire rectangulaire dont le bord libre est individualisé à partir de la muqueuse attachée. En effet, en fin de geste le bord libre de celui-ci sera appliqué et suturé au plus près du collet de la canine afin d’avoir lors de son égression orthodontique, un attachement muqueux kératinisé indispensable (fig. 18). Le pansement au Péripac® reste ici à l’appréciation du praticien. S’il est utilisé, celui-ci devra, de la même façon, être maintenu au moins 2 semaines (fig. 19). Le choix de l’application d’une chaînette préformée en acier à la place de la chaînette élastique relève : — de l’habitude et du souhait de l’orthodontiste ; — d’une localisation « profonde » de la canine (palatine basse ou vestibulaire haute sous nasale).
Vol. 106, no 3, 2005
Figure 1 : Panoramique dentaire montrant 2 canines incluses.
Dégagement et traction des canines incluses
Figure 2 : Radiographie occlusale antérieur précisant leurs position palatines.
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Figure 3 : Déformations palatines convexes caractéristiques de 2 canines incluses palatines.
Figure 4 : Incision muqueuse au collet des dents.
Figure 5 : Decollement muco-péristé.
Figure 6 : Dégagement de la canine à la fraise.
F. Bado-Silveira, J. Recoing
Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac.
Figure 7 : Application du gel de mordançage.
Figure 8 : Après application initiale de l’adhésif puis de l’activateur sur le bouton, on place une dernière couche d’activateur sur l’adhésif.
Figure 9 : Dépose du bouton de traction sur la canine et maintien en place de l’attachement pendant plus d’une minute.
Figure 10 : Operculisation de la muqueuse palatine.
Figure 11 : Point d’hémostase en X sur la tranche de découpe muqueuse.
Figure 12 : Suture du lambeau palatin.
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Vol. 106, no 3, 2005
Figure 13 : Mise en place de la chaînette élastique.
Dégagement et traction des canines incluses
Figure 14 : Activation de la traction canine avec fixation de la chaînette sur le crochet de la bague orthodontique.
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Figure 15 : Préparation du pansement parodontal avec de la vaseline pommade et qui est mis en place au niveau du bouton de traction.
a
b
c
Figure 17 : Séquence de mise en place du bouton de traction canine.
Figure 16 : Canine en position vestibulaire.
F. Bado-Silveira, J. Recoing
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Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac.
Figure 18 : Adaptation et suture du lambeau muqueux vestibulaire au niveau du collet de la canine dégagée avant activation de la traction avec la chaînette élastique.
Figure 19 : Mise en place du pansement parodontal.
En effet, elle a comme avantage de permettre une traction « à couvert » sans réalisation d’un pertuis muqueux palatin ou d’un lambeau de collet vestibulaire et cela sans risque de se casser au bout de quelques semaines (la chaînette élastique est plus fragile). En fin d’intervention, de la même façon, la dent sera mise en traction à l’aide d’un fil
élastique passé dans l’un des anneaux et noué en tension sur l’arc orthodontique. Cependant son application reste souvent délicate. Cette technique n’est pas uniquement réservée aux canines mais peut s’appliquer à toutes les autres dents incluses.
Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac., 2005; 106, 3, 166-170 © Masson, Paris, 2005.
Dégagement et traction des canines incluses F. Bado-Silveira, J. Recoing Service de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-Faciale, Centre Gilbert Schneck, 73, bd du Maréchal Joffre, 92340 Bourg la Reine. Tirés à part : F. Bado-Silveira, à l’adresse ci-dessus.
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À la demande essentiellement des orthodontistes, nous sommes souvent amenés à effectuer un dégagement de canines incluses. Ce geste courant et simple nécessite cependant : — de localiser précisément la canine à dégager par un bilan radiologique précis (panoramique dentaire, occlusal antérieur, et ne pas hésiter à demander un scanner avec reconstruction 3D) afin d’adopter une attaque vestibulaire ou palatine de la dent (fig. 1 et 2) ; — ne pas négliger l’entretien avec l’adolescent qui détermine le niveau de coopération de ce patient jeune et donc le mode d’anesthésie à adopter (locale, assistée par une sédation ou générale) ; — de prévoir matériel spécifique. Nous prendrons comme type de description le dégagement d’une canine palatine (fig. 3). Après anesthésie locale à la Xylocaïne adrénalinée 1 %, l’incision est faite au collet des dents de l’incisive latérale controlatérale à la 2e prémolaire, et parfois jusqu’à la 1re molaire. Le lambeau muco-périosté est décollé jusqu’à atteindre la ligne médiane du palais en dedans, et le pédicule et le canal palatin antérieur (ancien canal naso-palatin) en avant (fig. 4 et 5). La couronne est ensuite dégagée à la fraise afin d’exposer l’émail de la dent sur une surface propre et assez large pour assurer le collage d’un bouton de traction (fig. 6). Un mordançage de l’émail est ensuite assuré par l’application pendant 30 secondes d’un gel d’Etching (acide phosphorique) afin de préparer l’application de l’adhésif (fig. 7). Il est possible d’en appliquer également en périphérie sur les tissus muqueux attenants pour permettre une hémostase chimique efficace lors de saignements gênants. Après rinçage au sérum physiologique, un bouton de traction est préparé par application successive d’une couche d’activateur d’adhésif, suivie de l’adhésif, lui-même recouvert d’une dernière couche d’activateur (fig. 8). Le tout est ensuite soigneusement déposé à l’aide d’une pince sur la couronne dentaire rendue bien sèche par le contact prolongé de la canule d’aspiration sur l’émail (fig. 9). La position doit être maintenue pendant plus d’une minute. L’étape suivante est représentée par l’aménagement du lambeau palatin préservant l’accessibilité du bouton de traction pendant la durée du traitement orthodonti-
que. On effectue une operculisation de la muqueuse au bistouri ou aux ciseaux en regard du bouton (fig. 10). Parfois lors de ce geste survient un saignement abondant sur la découpe muqueuse due à la section de l’artère grande palatine branche de l’artère palatine descente (ancienne artère palatine postérieur) et nécessite la réalisation d’un point en X d’hémostase au fil résorbable (fig. 11). Le lambeau muqueux est ensuite repositionné au collet des dents par des points le plus souvent en U intra-papillaires, noués en vestibulaire (fig. 12). La traction dentaire est ensuite activée par la mise en place de la chaînette élastique du bouton jusqu’au crochet de la bague placée sur la dent de 6 ans (16 ou 26) (fig. 13 et 14). Enfin, afin de permettre une cicatrisation avec épithélialisation complète sur le pourtour de la dent, on place un pansement de Péripac® sur le bouton de traction (fig. 15). Celui-ci peut être rendu plus malléable par le mélange avec de la vaseline en pommade. Il ne faut pas hésiter à laisser ce pansement en place pendant au moins 2 semaines. Il sera alors retiré au fauteuil lors de la consultation de contrôle et le patient pourra être confié, à nouveau, aux soins de l’orthodontiste.
LES VARIANTES Dans le cas d’une localisation vestibulaire d’une canine (fig. 16). Les gestes sont similaires (fig. 17 a, b, c). Cependant il est important lors de l’incision de dessiner un lambeau vestibulaire rectangulaire dont le bord libre est individualisé à partir de la muqueuse attachée. En effet, en fin de geste le bord libre de celui-ci sera appliqué et suturé au plus près du collet de la canine afin d’avoir lors de son égression orthodontique, un attachement muqueux kératinisé indispensable (fig. 18). Le pansement au Péripac® reste ici à l’appréciation du praticien. S’il est utilisé, celui-ci devra, de la même façon, être maintenu au moins 2 semaines (fig. 19). Le choix de l’application d’une chaînette préformée en acier à la place de la chaînette élastique relève : — de l’habitude et du souhait de l’orthodontiste ; — d’une localisation « profonde » de la canine (palatine basse ou vestibulaire haute sous nasale).
Vol. 106, no 3, 2005
Figure 1 : Panoramique dentaire montrant 2 canines incluses.
Dégagement et traction des canines incluses
Figure 2 : Radiographie occlusale antérieur précisant leurs position palatines.
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Figure 3 : Déformations palatines convexes caractéristiques de 2 canines incluses palatines.
Figure 4 : Incision muqueuse au collet des dents.
Figure 5 : Decollement muco-péristé.
Figure 6 : Dégagement de la canine à la fraise.
F. Bado-Silveira, J. Recoing
Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac.
Figure 7 : Application du gel de mordançage.
Figure 8 : Après application initiale de l’adhésif puis de l’activateur sur le bouton, on place une dernière couche d’activateur sur l’adhésif.
Figure 9 : Dépose du bouton de traction sur la canine et maintien en place de l’attachement pendant plus d’une minute.
Figure 10 : Operculisation de la muqueuse palatine.
Figure 11 : Point d’hémostase en X sur la tranche de découpe muqueuse.
Figure 12 : Suture du lambeau palatin.
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Figure 13 : Mise en place de la chaînette élastique.
Dégagement et traction des canines incluses
Figure 14 : Activation de la traction canine avec fixation de la chaînette sur le crochet de la bague orthodontique.
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Figure 15 : Préparation du pansement parodontal avec de la vaseline pommade et qui est mis en place au niveau du bouton de traction.
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Figure 17 : Séquence de mise en place du bouton de traction canine.
Figure 16 : Canine en position vestibulaire.
F. Bado-Silveira, J. Recoing
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Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac.
Figure 18 : Adaptation et suture du lambeau muqueux vestibulaire au niveau du collet de la canine dégagée avant activation de la traction avec la chaînette élastique.
Figure 19 : Mise en place du pansement parodontal.
En effet, elle a comme avantage de permettre une traction « à couvert » sans réalisation d’un pertuis muqueux palatin ou d’un lambeau de collet vestibulaire et cela sans risque de se casser au bout de quelques semaines (la chaînette élastique est plus fragile). En fin d’intervention, de la même façon, la dent sera mise en traction à l’aide d’un fil
élastique passé dans l’un des anneaux et noué en tension sur l’arc orthodontique. Cependant son application reste souvent délicate. Cette technique n’est pas uniquement réservée aux canines mais peut s’appliquer à toutes les autres dents incluses.