Deprescripción de medicamentos

Deprescripción de medicamentos Coordinador Enrique Gavilán Moral Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Laboratorio de Prácticas Innovadoras en Polimedicación y Salud (polimedicado.org). Autores Mikel Baza Bueno Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Laboratorio de Prácticas Innovadoras en Polimedicación y Salud (polimedicado.org). José Garzón Hernández Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Laboratorio de Prácticas Innovadoras en Polimedicación y Salud (polimedicado.org). Javier Vicente Herrero Especialista en Farmacia Hospitalaria. Laboratorio de Prácticas Innovadoras en Polimedicación y Salud (polimedicado.org). Laura Jiménez de Gracia Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Laboratorio de Prácticas Innovadoras en Polimedicación y Salud (polimedicado.org). Antonio Villafaina Barroso Farmacéutico de Atención Primaria. Laboratorio de Prácticas Innovadoras en Polimedicación y Salud (polimedicado.org). Enrique Gavilán Moral Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Laboratorio de Prácticas Innovadoras en Polimedicación y Salud (polimedicado.org).

Concepto de deprescripción Prescribir y manejar los medicamentos de una manera prudente es la mejor garantía posible para alcanzar la seguridad en el uso de fármacos. Sin embargo, a lo largo de la vida de una persona es habitual que a medida que se vayan acumulando medicamentos en el botiquín personal de fármacos, estos comiencen a entrar en contradicciones. Desde el punto de vista didáctico, podemos dividir dichas contradicciones en tres tipos1: r
Hipotética o teórica. Un ejemplo sería iniciar un tratamiento antihipertensivo en una persona mayor frágil cuya expectativa de vida sea inferior al tiempo que se prevé que puedan comenzar a alcanzar beneficios clínicamente relevantes2. r
Potencial. Un ejemplo podría ser el empleo de fármacos de administración compleja (inhaladores, insulinas) en pacientes que viven solos, con apoyo social bajo, y que muestran problemas perceptivos

o cognitivos que le dificultan la toma de la medicación3. r
Manifiesta. Como por ejemplo, el consumo de medicamentos que están provocando efectos adversos para los cuales se emplean nuevos fármacos (prescripción en cascada)4. Intentar resolver estas contradicciones en la medida de lo posible es necesario, y el médico de familia está situado en una posición de privilegio para conseguir este reto5. El objetivo no es simplemente reducir el número de fármacos, sino redefinir la prescripción con el fin de adaptarla a las necesidades reales del paciente, su pronóstico y sus expectativas de vida. La deprescripción no es, pues, más que el intento más o menos sistematizado, partiendo de un análisis más o menos razonado, de resolver las paradojas que se esconden tras el régimen terapéutico de una persona6. Las condiciones para poder llevar a cabo la deprescrición de fármacos de forma segura y aceptada se exponen en la tabla 1. Es primordial, en primer lugar, obtener una imagen global del paciente polime-

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FMC – Protocolos

Tabla 1. Condicionantes para el proceso de deprescripción de medicamentos Disponibilidad de evidencias científicas sobre el balance beneficios-riesgos Grado de funcionalidad física y social del paciente Metas de la atención sanitaria (curación, retrasar o cambiar la causa de la muerte, prevención de la morbilidad, mejora o mantenimiento de la funcionalidad o de la calidad de vida, alivio sintomático o prevención cuaternaria) Expectativas de vida Nivel de calidad de vida Condicionantes éticos: no maleficiencia, autonomía, beneficiencia y justicia Comorbilidad, grado de control de las enfermedades y estado general de salud Adherencia del paciente a los tratamientos y a los consejos de deprescripción Preferencias y expectativas del paciente sobre el deseo de abandonar, mantener o iniciar otros nuevos fármacos Factores farmacológicos de los medicamentos (farmacodinámica y farmacocinética, indicaciones y contraindicaciones, interacciones) Factores no farmacológicos de los medicamentos (contexto social y familiar, aspectos psicológicos, funcionamiento del sistema sanitario, recursos de la comunidad, relación médico-paciente) Modificado de Gavilán et al5.

dicado. Para ello, debemos asegurar la conciliación de la medicación (conocer el listado de los medicamentos que realmente toma y que con frecuencia no se ajustan a lo que creemos que consume), detectar posibles problemas cognitivos o sensoriales que puedan dificultar la adherencia terapéutica y evaluar el funcionamiento de los órganos esenciales (renal, hepático y cardíaco). Es necesario repasar los problemas de salud –activos e inactivos– y su correspondencia con los medicamentos prescritos. Para acabar, debemos considerar otros aspectos contextuales como son las expectativas, actitudes y necesidades del paciente sobre la pertinencia de sus tratamientos. Conocer el significado que la persona otorga a un medicamento y su experiencia del proceso es imprescindible, ya que en muchas ocasiones descubrimos que la falta de adhesión al proceso de deprescripción esconde miedos y vivencias desagradables.

Fases de la deprescripción. Riesgos, barreras y facilitadores La deprescripción idealmente debe ser un proceso continuo: prescripción y deprescripción deben ir de la mano, de tal manera que al iniciar un tratamiento nuevo se debe reconsiderar la necesidad y pertinencia de todos los demás. No obstante, con afán

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más didáctico que práctico, se han descrito una serie de fases (fig. 1)7: Fase 1. Conocer (expectativas, experiencias y contexto psicosocial del paciente) y revisar (listado de fármacos, problemas de salud y estado psicofísico del paciente). El reconocimiento mutuo (el médico debe reconocer al paciente como “suyo” y, fundamentalmente, a la inversa), basado en la confianza, es el elemento esencial para este primer paso y necesario para el éxito de la deprescripción. Fase 2. Replantear objetivos y metas terapéuticas. Es preciso hacerse una idea de la expectativa de vida del paciente y su calidad y grado de fragilidad o vulnerabilidad física y social, así como considerar la adherencia terapéutica, identificar posibles efectos adversos (manifiestos o potenciales), duplicidades terapéuticas (sobre todo motivadas por la confusión en los envases entre genéricos y marcas) e interacciones clínicamente relevantes. En función de todo esto, se deben replantear los objetivos de la medicación, adaptándolos a las metas últimas de la asistencia terapéutica (finalidad preventiva, curativa, paliativa o rehabilitadora). Fase 3. Deprescribir. Reducción del número de fármacos o de sus dosis, sustitución por otros o, cuando proceda, adición de nuevos medicamentos. La elección de los fármacos susceptibles de ser deprescritos está motivada por una serie de cuestiones que se recogen en la tabla 28. Fase 4. Acordar con el paciente y/o cuidador las actuaciones que se van a realizar. Para esto es

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Conocer, reconocer y revisar Listado de medicamentos

Aspectos clínicos y funcionales

Aspectos contextuales

Replantear Adherencia, efectos adversos, interacciones

Metas atención, objetivos terapéuticos, expectativa de vida, tiempo de efecto

Quitar, reducir, sustituir Comenzar por fármacos dañinos

Cambio de escenario

Acordar Expectativas, creencias, actitudes

Adaptar el ritmo a las posibilidades

Seguir Resaltar logros, valorar adherencia

Detectar los riesgos de deprescripción

Figura 1. Fases de la deprescripción. Modificado de Gavilán et al5 y Hardy et al7.

preciso tener en cuenta su contexto personal y familiar, recursos, expectativas y experiencias, y

adaptar los cambios al ritmo que las circunstancias permitan. Fase 5. Seguimiento farmacoterapéutico y clínico. Es una fase fundamental, ya que permite detectar los riesgos de la retirada de fármacos (reaparición de síntomas, síntomas de rebote, reaparición de la enfermedad de base, dependencia), que principalmente se suelen dar en las primeras semanas. Además, en el seguimiento se deben resaltar los logros de la deprescipción, y valorar la adherencia a la retirada o sustitución de fármacos. La deprescripción de fármacos no es un proceso sencillo. Existen múltiples condicionantes que es necesario considerar a la hora de llevar a cabo este proceso (fig. 2)9. De entre aquellos que afectan a los facultativos, la inercia de mantener los mismos medicamentos sine die, sobre todo cuando el paciente está estable, suele ser una de las que se perciben como una de las barreras principales; la longitudinalidad de cuidados en el tiempo y la comunicación estrecha entre médico y paciente es, por el contrario, un facilitador importante10. Entre pacientes con baja expectativa de vida y cuidadores es habitual que exista cierta resistencia a retirar medicamentos preventivos y a comenzar a utilizar otros que socialmente se asocian con la muerte (como la morfina): temen que nos hayamos “dado por vencidos” y que no queramos “luchar” por o con ellos. La percepción de abandono es, pues, una de las barreras más po-

Tabla 2. Preguntas útiles para identificar los medicamentos que pueden ser motivo de deprescripción ¿Se alcanzan con este medicamento los objetivos de tratamiento y las metas de la atención sanitaria? ¿Hay alguna indicación basada en la evidencia que justifique el uso continuado de este medicamento? ¿Existe la posibilidad de que alguna alternativa no farmacológica pueda sustituir a este medicamento? ¿Es una pieza necesaria y clínicamente útil en el régimen terapéutico? ¿Hay una falta de adherencia a consecuencia de su complejidad de uso, aparición de efectos adversos, ser económicamente inasumible por parte del paciente o por percepción de falta de efecto o de sobrecarga debido a su uso? ¿Hay alguna alternativa farmacológica superior en cuanto a su perfil beneficios-riesgos-inconvenientes-costes? ¿Hay duplicidades (dos fármacos consumidos de forma concomitante pertenecientes a la misma clase terapéutica)? ¿Es acertada la combinación de medicamentos que tiene el paciente? ¿Hay interacciones farmacológicas significativas? ¿Alguno de los medicamentos prescritos puede producir adicción o tiene efecto acumulativo a medio o largo plazo? ¿Se pueden utilizar dosis menores de las actuales? ¿Se está utilizando algún fármaco para tratar los efectos adversos de otro medicamento? Si es así, ¿se podría retirar o sustituir por otro menos dañino? ¿Puede ser retirado sin que eso suponga un riesgo para el paciente? Modificado de Scott et al8.

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Barreras

Facilitadores

Adecuación de la deprescripción Medicación necesaria, esperanza en un futuro beneficio Miedos percepciones A sentirse abandonado, a rebrote de la enfermedad de base o a efectos de rebote; inercia o indiferencia Proceso de la deprescripción Falta de tiempo o sobrecarga del médico de familia, falta de destrezas para deprescribir, prescripción inducida, inercia sobreterapéutica y medicalización

Adecuación de la deprescripción Falta de efectividad, miedo a efectos adversos

Fuente de influencias Profesionales sanitarios, familia, vecinos, medios, experiencias pasadas

Rechazo a la medicación Inconvenientes del uso de fármacos (incomodidad, costes, sobrecarga), considerar que no es “natural” Proceso de la deprescripción Accesibilidad y longitudinalidad del médico de familia y de la atención primaria (AP), papel de coordinación de la AP, trabajo en equipo, soporte de cuidados

Figura 2. Condicionantes de la deprescripción. Modificado de Reeve et al.9.

tentes para la deprescripción, y, por el contrario, la relación de confianza con el profesional, un facilitador de primer orden11. Por tanto, es necesario habilitar espacios donde poder discutir las opciones, ventajas e inconvenientes de la deprescripción con el paciente o sus cuidadores, con una visión estratégica –tratando de mirar hacia el futuro y de adelantarse a los acontecimientos– y dejando claro que ninguna decisión es irreversible. Involucrar a los distintos agentes, sanitarios (no solo médicos, también farmacéuticos y enfermeras) y no sanitarios (familiares, cuidadores formales e informales), fomentando intercambio de información y participación abierta donde todos pueden aportar su granito de arena, también aumenta las posibilidades de éxito.

Evidencias sobre deprescripción En las últimas décadas se han puesto en marcha numerosas estrategias de intervención para tratar adecuadamente a los pacientes polimedicados12,13. Sin embargo, pocas de ellas comparten fielmente la idea de la deprescripción, ya que establecen co-

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mo meta la reducción del número de fármacos, la retirada de fármacos inapropiados y la disminución de los problemas relacionados con los medicamentos, pero no inciden en la resolución de las contradicciones de la farmacoterapia. Pocos estudios han evaluado los beneficios, riesgos y utilidad de las estrategias de deprescripción con esta orientación. Entre ellos encontramos dos estudios de intervención desarrollados por Garfinkel et al., que han elaborado un algoritmo para la ayuda a la toma de decisiones para la deprescripción basado en argumentos de seguridad, efectividad y adaptación a las necesidades y preferencias del paciente (fig. 3). En el primer estudio se obtuvieron los siguientes resultados, entre otros14: reducción en el número de medicamentos (2,8 fármacos de media por paciente); menor número de derivaciones al hospital que en el grupo control (11,8% comparado con 40%, respectivamente), y mortalidad a un año menor que en el grupo control (21% comparado con 45%, respectivamente). Todo ello se consiguió sin afectar a la calidad de vida ni al estado mental. Además, el 82% de los pacientes a los que se les retiraron los antihipertensivos no requirió reintroducirlos. En el otro estudio se consiguieron tasas de discontinuación exitosa en el 81% de los pacientes, lo cual se tradujo en una reducción media de 4,2 fármacos

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Valore y discuta las siguientes preguntas con el paciente o su cuidador ¿Existe consenso basado en evidencias para utilizar este medicamento, para esta indicación, a esta dosis, en este paciente, considerando su grupo de edad y nivel de discapacidad? ¿Superan los beneficios todos los posibles riesgos conocidos?

Sí

Continuar con la misma dosis

No/No estoy seguro ¿La indicación parece válida y relevante para este paciente, considerando su grupo de edad y nivel de discapacidad?

No

Retirar el medicamento

Sí ¿Superan las posibles reacciones adversas del medicamento los beneficios en ancianos discapacitados?

Sí

Retirar el medicamento

No ¿Existe algún síntoma o signo adverso que pueda estar relacionado con el fármaco?

Sí

Cambiar a otro fármaco

No ¿Hay algún otro medicamento que pueda ser superior a este? No

Sí Sí

¿Se puede reducir la dosis sin riesgos significativos?

No

Cambiar a otro fármaco Reducir la dosis Continuar con la misma dosis

Figura 3. Algoritmo de ayuda a la toma de decisiones a la deprescripción. Traducido de Garfinkel et al.14.

por paciente. Además de no encontrarse efectos adversos relevantes, se observó una mejoría relevante del estado global de salud en el 67% de los participantes, amén de otras mejorías discretas en la funcionalidad, estado de humor y situación cognitiva15.

Deprescripción en poblaciones concretas En numerosas ocasiones, las personas con enfermedades avanzadas, progresivas e irreversibles (cuyo denominador común es, entre otras particularidades, presentar una expectativa de vida reducida) toman muchos medicamentos que les fueron prescritos antes de ser considerados enfermos terminales16. Sin embargo, debemos tener en cuenta que la pertinencia de la indicación de muchos de esos tratamientos puede haberse modificado por la evolución. Incluso podemos encontrar medicamentos que pueden tener un balance beneficio-riesgo

desfavorable según los cambios en la salud de los pacientes, lo que los convertiría en fármacos potencialmente inapropiados. Todas estas circunstancias sitúan a estas personas en un estado de especial vulnerabilidad para sufrir efectos adversos ligados a la medicación. En estos casos, la necesidad y la validez de la retirada de la medicación se fundamentan en argumentos tanto científicos como éticos. Es por este motivo que las personas que potencialmente podrían beneficiarse más de la deprescripción de medicamentos son la población mayor frágil (generalmente con comorbilidad crónica17), las personas con enfermedades neurodegenerativas en estadio avanzado18 y los pacientes con enfermedad maligna en fase terminal19. Sin embargo, debemos recordar que la deprescripción debe y puede ser un proceso que acompañe siempre a la prescripción, por lo que cualquier momento puede ser adecuado para su actualización, sobre todo cuando se van acumulando medicamentos en el régimen terapéutico o ante cambios clínicos relevantes o situaciones vitales que modifiquen la percepción y actitud de la persona ante los medicamentos20.

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Deprescripción en ancianos frágiles Durante el proceso de envejecimiento se producen una serie de cambios fisiológicos que modifican la farmacodinámica y farmacocinética de los medicamentos, lo que condiciona que la respuesta ante la enfermedad y sus tratamientos sea dispar y muy heterogénea. La comorbilidad, los síndromes geriátricos, la disminución de la función de órganos vitales y las alteraciones sensoriales, funcionales y cognitivas provocan una reducción en la efectividad de los medicamentos habitualmente utilizados y una mayor predisposición a presentar efectos adversos21,22. A esto hay que sumar las condiciones sociales que en los ancianos frágiles son frecuentemente desfavorables (soledad, viudedad, institucionalización, dificultades económicas), además de las circunstancias a nivel psicológico, en la autoestima o en la autopercepción de salud. Todo ello sitúa a estas personas en el colectivo de mayor vulnerabilidad de sufrir efectos iatrogénicos y, por tanto, suponen una prioridad para la prevención cuaternaria23 (entendiendo como tal el conjunto de actividades que intentan evitar, reducir y paliar el perjuicio provocado por la intervención médica).

Deprescripción en pacientes con enfermedades neurodegenerativas en estadio avanzado En pacientes con demencias avanzadas, los criterios de medicación potencialmente inapropiada que habitualmente se utilizan, como los de Beers o los STOPP-START, tienen una utilidad limitada, pues no existe un consenso unánime sobre qué fármacos pueden ser verdaderamente inapropiados en estos pacientes o sobre cuándo sería el mejor momento para su retirada. Una serie de autores integrados en un panel de expertos elaboró una clasificación de medicamentos en función de su grado de adecuación específicamente para personas con demencias avanzadas (tabla 3)24. Hay limitadas y a veces contradictorias evidencias disponibles sobre la conveniencia de suspender determinados tratamientos, tales como los fármacos específicos para la demencia (memantina e inhibidores de la acetilcolinesterasa), antiagregantes, anticoagulantes, estatinas, antihipertensivos o anti-

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diabéticos25. Parece existir alto grado de acuerdo en que las estatinas deben ser retiradas 26, y los neurolépticos mantenidos para el control de síntomas conductuales (a pesar de que hay evidencias de que su retirada no empeoraría la funcionalidad ni el estado cognitivo de estos pacientes27), pero hay mayor discrepancia respecto a la decisión de mantener o no los inhibidores de la acetilcolinesterasa y la memantina28. Son escasas y de baja calidad las evidencias disponibles sobre la deprescripción en pacientes con demencias evolucionadas. Disponemos de dos estudios no experimentales. El primero fue realizado utilizando los criterios de Beers: se consiguió disminuir el número de medicamentos potencialmente inapropiados a la mitad (de una media de 0,8 por paciente antes del ingreso a una media de 0,4 medicamentos por paciente al alta). Este descenso se correlacionaba con una mejoría en una escala de valoración de la funcionalidad29. El estudio más reciente fue realizado en Cataluña. Los medicamentos eran revisados por un equipo multidisciplinar que, de manera implícita y de forma conjunta con los cuidadores y familiares, reevaluaba los objetivos terapéuticos teniendo en cuenta la situación de expectativa de vida limitada. Los fármacos disminuyeron de forma estadísticamente significativa de una media de 7,3 a 4,8 por paciente, descenso que fue más acusado para los fármacos preventivos que para los medicamentos sintomáticos30. Los fármacos que con mayor frecuencia se retiraron fueron antiagregantes, antihipertensivos, ansiolíticos, antidepresivos y neurolépticos.

Deprescripción en personas con cáncer en fases terminales En los pacientes en situación terminal, la sintomatología que produce sufrimiento, como el dolor, la disnea o la angustia, motivan habitualmente el uso de medicamentos con fines paliativos incluidos en los listados de medicamentos inadecuados por sus potenciales efectos adversos de moderada o alta gravedad. Por ejemplo, la última versión de los criterios de Beers incluye fármacos como los antidepresivos tricíclicos (ATC), la metoclopramida, el diazepam, antipsicóticos, hipnóticos y la hioscina31, todos ellos considerados por la International Association for Hospice and Palliative Care como esenciales en cuidados paliativos32. Contrariamente, los listados de fármacos potencialmente inapropiados de tipo Beers no suelen contener fármacos cuya

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Tabla 3. Grado de adecuación de los medicamentos de uso común en personas con demencias avanzadas Medicamentos siempre apropiados Antidiarreicos Laxantes Antieméticos Broncodilatadores inhalados Antiepilépticos Ansiolíticos Analgésicos narcóticos y no narcóticos Expectorantes Lubricantes oculares Productos para úlceras por presión Lidocaína en parches Medicamentos algunas veces adecuados Alopurinol Antibacterianos Antidepresivos (incluidos los tricíclicos) Antidiabéticos orales Antifúngicos tópicos Antiglaucoma (colirio) Antiinflamatorios (colirio) Antihistamínicos Antagonistas de los receptores de la histamina 2 Antiparasitarios Antipsicóticos Antivirales Betabloqueantes Calcioantagonistas Capsaicina Colchicina Corticoides inhalados Corticoesteroides Descongestionantes Diuréticos Hormona tiroidea IECA y ARA-II Inhibidores de la bomba de protones Mucolíticos Nitroglicerina Insulina Soluciones electrolíticas Suplementos nutricionales

Medicamentos raramente adecuados Acenocumarol Alfabloqueantes Antiandrógenos Antiarrítmicos Antiespasmódicos Bisfosfonatos Clonidina Digoxina Estimulantes del apetito Heparina y heparinas de bajo peso molecular Hidralacina Mineralocorticoides Relajantes de la musculatura de la vejiga urinaria Tamsulosina Medicamentos nunca apropiados Antagonistas de los receptores de los leucotrienos Antagonistas hormonales Antiestrógenos Antiplaquetarios (salvo ácido acetilsalicílico) Hipolipemiantes Inhibidores de la acetilcolinesterasa Inmunomoduladores Memantina Terapia hormonal Quimioterápicos citotóxicos

ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; SNC: sistema nervioso central. Modificado de Holmes et al24.

utilidad en estos pacientes es bastante limitada y donde parece haber consenso para su retirada, sobre todo medicamentos preventivos. Un estudio de cohortes realizado en una unidad de cuidados paliativos demostró que a medida que avanzaba el proceso terminal iba incrementándose el número de fármacos considerados potencialmente inapropiados según los criterios de Beers de forma paralela al aumento en el uso de fármacos para el tratamiento sintomático 33. Por tanto, los tradicionales criterios de medicación no apropiada, cuya validez en población anciana general está demostrada,

pueden no ser útiles en pacientes con expectativas de vida reducidas en quienes el balance riesgo-beneficio está determinado por la necesidad de control de síntomas y de evitar el sufrimiento, a diferencia de aquellos pacientes en quienes primarían otras metas terapéuticas. Por este motivo, la mayoría de estudios con enfermos oncológicos prefieren hablar de medicamentos “inútiles” o “innecesarios”, considerados estos como los que no añaden un beneficio a corto plazo en la supervivencia, calidad de vida o control sintomático34. Un grupo de investigadores, a raíz de los re-

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FMC – Protocolos

sultados de un estudio transversal, hizo una propuesta de clasificación de medicamentos inútiles para su uso en pacientes con cáncer terminal35: r
1SPUFDUPSFT
HÃTUSJDPT
BOUJÃDJEPT
BOUJIJTUBNÎOJDPT
H2, inhibidores de la bomba de protones [IBP]) en ausencia de antecedentes de sangrado gastrointestinal, úlcera péptica, gastritis o toma crónica (más de 30 días) de corticoides o antiinflamatorios no esteroideos. r
"OUJIJQFSUFOTJWPT
TJ
MB
QSFTJÓO
BSUFSJBM
FT
JOGFSJPS
B
90/60 mmHg en el momento de la consulta y existen síntomas de hipotensión. r
"OUJEJBCÊUJDPT
DVBOEP
FYJTUF
BMHVOB
NFEJEB
EF
glucemia en ayunas inferior a 50 mg/dl en las últimas 4 semanas o síntomas de hipoglucemia con una medición glucémica por debajo de lo normal. r
&TUBUJOBT
TJ
IBZ
FWJEFODJB
EF
BVTFODJB
EF
BDPOUFcimientos cardiovasculares en los últimos 12 meses. Por otro lado, la OncPal deprescribing guideline es una guía elaborada por otro grupo de autores como apoyo a la deprescripción de ciertos medicamentos cuyo beneficio es limitado en este tipo de pacientes y que, por lo tanto, son susceptibles de ser retira-

dos (tabla 4)36. Otros indicadores utilizados para detectar un uso inadecuado de fármacos en enfermos terminales son el consumo de medicación duplicada (dos o más medicamentos de la misma clase terapéutica) o el uso de medicamentos que puedan considerarse antagónicos.

Deprescripción de medicamentos específicos Algunos medicamentos no se pueden retirar de golpe, ya sea porque podrían provocar síntomas de retirada o porque podrían agravarse los procesos de base. Por ello, para la retirada de estos fármacos sería necesario seguir una serie de pautas. En el siguiente apartado revisaremos algunos de los fármacos de uso más frecuente, como son los antiinflamatorios, antihipertensivos, antiulcerosos, antipsicóticos, antidepresivos, ansiolíticos, estatinas y fármacos antifractura, y analizaremos los criterios que motivan su retirada, los riesgos de su suspensión y las estrategias que se han mostrado más eficaces para su deprescripción.

Tabla 4. Fármacos incluidos en la Oncological Palliative Care deprescribing guideline Clase de fármaco

Medicamento

Limitaciones de beneficio

Antiagregantes

Ácido acetilsalicílico

Evitar en prevención primaria

Cardiovasculares

Dislipidémicos: estatinas, fibratos, ezetimiba

Evitar en todas las indicaciones

Antihipertensivos: IECA, ARA-II, betabloqueantes, calcioantagonistas, diuréticos

Evitar en prevención primaria En prevención secundaria cardiovascular evitar si se utilizaba para hipertensión leve-moderada o para el manejo de la enfermedad coronaria estable

Musculoesqueléticos

Antifractura: bisfosfonatos, raloxifeno, ranelato de estroncio y denosumab

Evitar excepto para la hipercalcemia secundaria a metástasis óseas

Metabólicos y digestivos

Prevención de la úlcera péptica con anti-H2 e IBP

Evitar en ausencia de antecedentes de sangrado gastrointestinal, ulcus, gastritis, reflujo gastroesofágico o uso concomitante con AINE o corticoides

Antidiabéticos orales

Evitar en prevención primaria (diabetes sin afectación de órganos diana) En prevención secundaria de complicaciones diabéticas, evitar si se utilizaba para hiperglucemias leves

Vitaminas y minerales

Evitar si no hay falta del elemento en plasma

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; Anti-H2: antagonistas de los receptores de la histamina 2; ARA-II: antagonista de los receptores de la angiotensina II; IBP: inhibidores de la bomba de protones; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Modificado de Lindsay36.

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Antiinflamatorios no esteroideos Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) representan uno de los grupos de medicamentos más consumidos y de los que más efectos secundarios producen. El consumo de AINE en España se ha visto incrementado de 38,7 dosis diaria definida (DDD) por 1000 habitantes y día (DHD) en el año 2000 a 49 DHD en el año 2012, lo que supone un aumento del 26,5%37.

¿Por qué y a quién retirar? Para evitar efectos adversos importantes, los AINE deben utilizarse a las dosis eficaces más bajas y durante el menor tiempo posible, teniendo en cuenta los factores de riesgo cardiovascular y gastrointestinal de cada paciente 38,39. Es especialmente aconsejable retirar este grupo de medicamentos a los pacientes que tengan más riesgo de sufrir efectos adversos o de agravar procesos como insuficiencia renal o hipertensión. Para cualquier paciente que tomando AINE desarrollase dispepsia, hipertensión o insuficiencia cardíaca  se debe considerar el AINE como posible causa40. Los AINE también pueden reducir la eficacia de la terapia antihipertensiva41. Existe evidencia de que la retirada de AINE a pacientes con artritis reumatoide estable mejoró los niveles de presión arterial sin pérdida del control de la enfermedad reumatológica42. En pacientes con antecedentes de sangrado diverticular existe una alta tasa de recurrencia tras el alta hospitalaria por sangrado diverticular. La interrupción de los AINE es una medida preventiva eficaz contra dicha recidiva43. También se ha asociado el sobreuso de este grupo de medicamentos con la aparición de migraña crónica, teniendo en cuenta que la toma de AINE no tiene efecto protector en la recurrencia de migraña44. En muchos casos, el paciente puede estar tomando varios AINE para varias indicaciones como la prevención de eventos tromboembólicos (ácido acetilsalicílico a dosis antiagregante) y/o la analgesia en el tratamiento de distintos dolores que cursan con procesos inflamatorios.

cuando están indicados para la prevención de fenómenos tromboembólicos podría llevar a un mayor riesgo de infarto agudo de miocardio, por lo que no es recomendable deprescribir en estos casos, si bien, para prevenir eventos adversos es prudente la prescripción de la dosis mínima efectiva45. En las indicaciones relacionadas con la analgesia, la retirada puede hacerse de manera rápida, si bien, una retirada paulatina (p. ej., reducir a la mitad de la dosis y mantenerlo durante 2 a 4 semanas y luego intentar la retirada definitiva) permite adaptarnos mejor al control de la sintomatología y detectar si hay recurrencia del dolor o de los síntomas. En todo caso, siempre es necesario tener muy en cuenta las condiciones clínicas de cada paciente y acompañar la terapia con otras intervenciones efectivas en el control de la sintomatología, como la actividad física, las intervenciones psicosociales, la aplicación de frío o calor46, los masajes 47 o la acupuntura48,49. En aquellas personas que estaban tomando algún inhibidor de la bomba de protones o algún otro fármaco para evitar las complicaciones gástricas por el AINE, al retirar definitivamente el tratamiento antiinflamatorio siempre se debe reconsiderar su necesidad.

Antihipertensivos Los antihipertensivos representan un amplio grupo de medicamentos diferentes entre sí en cuanto a su estructura y sus mecanismos de acción. Se componen al menos de los siguientes grupos terapéuticos: r
$
"HFOUFT
TPCSF
FM
TJTUFNB
SFOJOBBOHJPUFOTJna. r
$
#MPRVFBOUFT
EF
MPT
DBOBMFT
EF
DBMDJP r
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#FUBCMPRVFBOUFT r
$
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r
$
0USPT
BOUJIJQFSUFOTJWPT La utilización global de estos grupos de medicamentos en España entre 1992  y 2006 se ha visto triplicado50.

¿Por qué y a quién retirar? ¿Cómo retirar? Se debe estudiar la posibilidad de interrumpir el tratamiento con AINE cuando los riesgos asociados con el tratamiento son mayores que los beneficios. La retirada brusca de este grupo de medicamentos

El consumo de estos fármacos no está exento de eventos adversos importantes, especialmente en pacientes frágiles, en quienes eleva el riesgo de sufrir caídas y de padecer desequilibrios electrolíticos. Existen evidencias que indican que estos grupos de

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FMC – Protocolos

Tabla 5. Consejos prácticos para la retirada de antihipertensivos Guía para la disminución gradual La mayoría de los antihipertensivos deben reducirse paulatinamente disminuyendo la dosis a intervalos aproximadamente mensuales, durante 3 a 6 meses

Efectos de la retirada Existe una amplia gama dependiendo del medicamento retirado y la patología tratada. Puede incluir edema de tobillo, aumento de peso, dolor de cabeza, taquicardia, aumento de la presión sanguínea, empeoramiento de insuficiencia cardíaca o angina de pecho, infarto de miocardio

Clases de medicamentos

Efectos de la retirada

Betabloqueantes Necesitan una reducción gradual de la dosis

La retirada repentina puede causar o exacerbar la angina de pecho

Calcioantagonistas Considerar la reducción gradual

La retirada repentina puede causar o exacerbar la angina de pecho

Tiazidas Si no fuese práctico para el paciente partir los comprimidos, considerar dosificar en días alternos inicialmente para luego disminuir a dos veces por la semana

Posible empeoramiento de la enfermedad subyacente

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina Considerar la reducción gradual

Posible empeoramiento de la enfermedad subyacente

Nitratos Necesitan una reducción gradual de la dosis

Posible empeoramiento de la enfermedad subyacente

Alfabloqueantes Considerar la reducción gradual

Hipertensión de rebote

Adaptada de Hardy et al7 y ref. 41.

medicamentos pueden ser retirados en un porcentaje importante de los pacientes sin generar ningún daño: entre el 20% y el 85% de los pacientes se mantienen normotensos y sin precisar medicación después de la retirada de los antihipertensivos51.

¿Cómo retirar? Dado que la retirada de algunos antihipertensivos puede acarrear problemas, es preciso tener en cuenta algunas consideraciones previas (tabla 5). Los betabloqueantes son el grupo que se asocia más frecuentemente con eventos adversos por su supresión. La retirada brusca puede causar hipertensión de rebote, taquicardia, arritmias o angina. Estos acontecimientos pueden ser reacciones de abstinencia fisiológica o una exacerbación de las condiciones subyacentes. Por ello, su suspensión debe realizarse cuidadosamente de forma lenta, reduciendo la dosis poco a poco y supervisando la aparición de síntomas. Tras una retirada exitosa debemos considerar nuevamente la suspensión de algún otro medicamento que podría estar prescrito como consecuencia de las cascadas terapéuticas viciosas que suelen generarse (tabla 6).

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Antiulcerosos El tratamiento y prevención farmacológica de las enfermedades pépticas del estómago ha variado desde el empleo de antiácidos al uso de antihistamínicos H2 (anti-H2) o de IBP. Estos últimos son los más prescritos en la actualidad, principalmente el omeprazol. El incremento en nuestro país del uso de los antiulcerosos ha sido del 310% entre 2000 y 201252. En un estudio retorspectivo realizado antes y después del alta de una unidad de recuperación funcional de un hospital español se observó que entre el 30% y el 62% de los pacientes estudiados no presentaba una clara indicación para los antiulcerosos53. Las indicaciones establecidas y dudosas de los IBP se exponen en la tabla 754.

¿Por qué y a quién retirar? Cuando el antiulceroso se utiliza con fines de tratamiento y no preventivos, el objetivo debe ser controlar los síntomas con la menor dosis posible y durante el menor tiempo posible. En aquellas personas que requieran su uso a largo plazo, es conveniente realizar pruebas de retirada o utiliza-

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Tabla 6. Cascadas terapéuticas viciosas asociadas al consumo de antihipertensivos Medicamento prescrito previamente

Reacción adversa

Medicamento prescrito para controlar la reacción adversa

Nitratos, diuréticos del asa, IECA, AINE

Náuseas

Antieméticos

Diuréticos, betabloqueantes, calcioantagonistas, IECA, AINE

Mareo

Betahistina, sulpirida

IECA

Tos

Antitusivos, antihistamínicos, antibióticos

Diuréticos tiazídicos

Hiperuricemia, gota

Alopurinol, AINE, colchicina

Anti-H2: antagonistas de la histamina 2; IBP: inhibidores de la bomba de protones;. IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Fuente: elaboración propia.

ción a demanda, y reevaluar su indicación de forma regular. El consumo a largo plazo de IBP se ha asociado con un incremento del riesgo de diarreas relacionadas con Clostridium difficile, neumonía de la comunidad, fracturas de cadera y vertebrales, déficit de magnesio y de vitamina B12 e inhibición de la actividad de los fármacos antiplaquetarios 55,56. Estos

Tabla 7. Indicaciones de los inhibidores de la bomba de protones Indicaciones claramente establecidas Enfermedad por reflujo gastroesofágico Tratamiento y prevención de la úlcera péptica Erradicación de Helicobacter pylori Enfermedades por hipersecreción ácida (p. ej., Zollinger-Ellison) Gastritis diagnosticada histológicamente Prevención de úlceras por consumo de AINE y AAS (a cualquier dosis) en pacientes de alto riesgo t
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enfermedad cariovascular, enfermedad renal o hepática t
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EF
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P
""4DPSUJDPJEFT Indicaciones clasificadas como inciertas Dispepsia Esófago de Barrett Varices gastroesofágicas Prevención de úlceras en uso concomitante de AAS en dosis bajas y clopidogrel Previo a la realización de gastroscopia con toma de biopsia Antecedentes de gastritis no diagnosticada por gastroscopia o histológicamente Anemia no filiada ""4
ÈDJEP
BDFUJMTBMJDÓMJDP
"$0
BOUJDPBHVMBOUFT
PSBMFT
AINE: antiinflamatorios no esteroideos. Modificado de Ahrens et al54.

riesgos parecen incrementarse en personas mayores.

¿Cómo retirar? La retirada de antiulcerosos puede provocar hipersecreción de rebote y por ello es preciso generalmente hacerlo de una manera pausada. El éxito de la retirada, que se alcanza cuando tras abandonar el tratamiento no se produce ningún síntoma de rebote, varía entre un 14% y un 64%, según estudios; la retirada paulatina suele ser la estrategia más efectiva57, sobre todo cuando no hay una indicación claramente establecida, y es más dificultosa en casos de reflujo58. Dado que hay presentaciones de dosis reducida para la mayoría de IBP, disminuir la dosis a la mitad durante 2-4 semanas suele ser necesario antes de su supresión de forma definitiva. Otras opciones, sobre todo cuando reaparecen los síntomas tras el abandono total –aun en ausencia de esofagitis–, pasan por la utilización “a demanda”59 o por el uso permanente de la dosis mínimamente efectiva. También debe valorarse el uso concomitante de fármacos que pueden aumentar la secreción ácida o incrementar los síntomas de acidez gástrica (nitritos, calcioantagonistas, AINE, teofilinas, betahistina), así como diversos alimentos (chocolate, cafeína, alcohol)60. Reducir el peso es otra de las recomendaciones de estilo de vida que pueden ser útiles en caso de síntomas por reflujo61.

Antipsicóticos en pacientes con demencia La demencia es un síndrome clínico plurietiológico, caracterizado por deterioro intelectual respecto a un nivel previo62. Además de la amnesia y el deterioro funcional pueden aparecer síntomas conduc-

19

FMC – Protocolos

tuales y neuropsiquiátricos, como delírium, agitación o trastornos de conducta. La prevalencia de estos síntomas puede alcanzar el 50% en los pacientes con demencia, lo que constituye un factor predisponente para la hospitalización o institucionalización de los pacientes, además de una fuente de estrés importante para pacientes y cuidadores63. Los antipsicóticos se recomiendan para manejar los síntomas conductuales y neuropsiquiátricos solo después de abordar los posibles factores precipitantes (como pueden ser infecciones, efectos secundarios a medicamentos, dolor, etc.) y cuando las medidas no farmacológicas no hayan sido efectivas64,65. El efecto de estos fármacos en el control de los síntomas a largo plazo parece ser pequeño o moderado66. Los datos de eficacia provienen de ensayos clínicos generalmente de corta duración (6-12 semanas) que muchas veces adolecen de limitaciones metodológicas. Por otro lado, los antipsicóticos (clásicos y atípicos) se han relacionado con incrementos del riesgo de caídas, delírium, de eventos adversos cerebrovasculares e, incluso, de la mortalidad cuando se emplean en ancianos con demencia67. Las guías clínicas aconsejan tratar con antipsicóticos durante períodos cortos (menos de 3 meses) y nunca de manera crónica, revisando su efectividad y posibles efectos adversos de manera periódica. El personal sanitario y los cuidadores suelen ser reacios a retirar antipsicóticos por miedo a un empeoramiento de los síntomas neuropsiquiátricos68. La risperidona es el único antipsicótico aprobado en España para esta indicación. La prescripción de antipsicóticos atípicos (olanzapina, risperidona, quetiapina, amisulpirida, ziprasidona y aripiprazol) precisa visado de inspección en pacientes mayores de 75 años.

Evidencias en retirada de antipsicóticos Debido a los riesgos del tratamiento, debería ser una prioridad establecer mecanismos de retirada de antipsicóticos en ancianos con demencia. Sin embargo, dos recientes metaanálisis solo identificaron 9 ensayos clínicos controlados (606 pacientes) que evaluaron el efecto de la retirada de antipsicóticos en pacientes con demencia, la mayoría de ellos institucionalizados63,66. Estos dos metaanálisis concluyen que los antipsicóticos pueden retirarse en muchos pacientes sin efectos perjudiciales. Sin embargo, en dos de los estudios se encontró un mayor riesgo de recaídas tras la retirada de antipsicóticos en pacientes con agitación o psicosis que hubieran

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tenido buena respuesta al tratamiento. Además, otros dos estudios encontraron que los pacientes con síntomas neuropsiquiátricos graves pueden beneficiarse del tratamiento continuado con antipsicóticos. Algunos factores predictores de peor respuesta a su retirada son el uso de benzodiazepinas y el empleo de dosis altas de antipsicóticos63. En la tabla 8 se recogen las principales cuestiones que deben tenerse en cuenta para la deprescripción de antipsicóticos (motivos para la retirada, población susceptible, consejos para la retirada y problemas que acarrea su suspensión)69-72.

Antidepresivos Tratamiento farmacológico de la depresión Los antidepresivos son fármacos dirigidos a mejorar los síntomas asociados a la depresión. Existen diferentes tipos según su estructura química y su mecanismo de acción (tabla 9)73. La eficacia del tratamiento farmacológico de la depresión mayor en los adultos está bien documentada, aunque existe controversia sobre qué antidepresivo es el más idóneo. En general, cuanto más graves son los síntomas de depresión más beneficio produce el tratamiento farmacológico74. Diversas revisiones sistemáticas han mostrado que los antidepresivos son eficaces en el tratamiento agudo de la depresión, en todos sus grados, incluyendo pacientes con distimia75, y depresión en pacientes ancianos y con otras patologías. Sin embargo, su beneficio frente a placebo está menos claro en los casos más leves76. La depresión es el trastorno psiquiátrico más frecuente en los mayores y coexiste habitualmente con la demencia o se confunde con ella (seudodemencia depresiva). Los antidepresivos son eficaces en pacientes con demencia y depresión, en los que mejoran la sintomatología depresiva pero no el estado cognitivo68. La proliferación de nuevos antidepresivos desde la década de 1990 hasta la actualidad ha sido extraordinaria, pero, por el contrario, su aportación en eficacia clínica ha sido realmente escasa. Ningún medicamento ha superado la eficacia de los antidepresivos anteriores, aunque sí que han ofrecido perfiles de efectos secundarios distintos, lo que ha permitido una mayor versatilidad en los tratamientos77. Los antidepresivos clásicos o de primera generación pueden presentar efectos secundarios que son

FMC – Protocolos

Tabla 8. Deprescripción de antipsicóticos para trastornos de la conducta en pacientes con demencia Motivos para deprescribir Indicación no adecuada. Se recomienda descartar causas reversibles de la sintomatología y emplear medidas no farmacológicas Mejoría insuficiente o inadecuada Duración excesiva del tratamiento. Ante la ausencia de sintomatología durante al menos 3 meses puede considerarse la suspensión del tratamiento Efectos adversos. Algunos efectos adversos requieren de interrupción inmediata: discinesia tardía, prolongación del intervalo Q-T, síndrome neuroléptico maligno, neutropenia o agranulocitosis. El tratamiento crónico con antipsicóticos en pacientes ancianos con demencia se ha relacionado con incremento del riesgo de ictus y mortalidad Pacientes prioritarios a la hora de reducir o retirar medicamentos antipsicóticos Pacientes institucionalizados. Se trata de un grupo de pacientes frágiles en los que la prescripción de antipsicóticos es más frecuente Pacientes con demencia vascular. El riesgo de eventos cerebrovasculares es mayor Pacientes con riesgo cardiovascular: antecedentes o factores de riesgo de enfermedad cardiovascular o cerebrovascular Pacientes no candidatos a la retirada de medicamentos antipsicóticos En caso de enfermedad mental asociada, como esquizofrenia, trastorno delirante persistente, depresión grave con características psicóticas o trastorno afectivo bipolar, no deberían retirarse sin contar con un especialista Cómo realizar la retirada de los antipsicóticos Al igual que la prescripción, la retirada debe hacerse de forma gradual, reduciendo el 25-50% de la dosis cada 2 semanas y finalizando el tratamiento tras 2 semanas de administrar la dosis mínima Si la dosis es baja (dosis de inicio) se puede suspender sin reducción de dosis Si hay problemas en la retirada, volver a la dosis previa y al mes reducir a intervalos del 10% Problemas de la retirada Recaída. Es necesario informar a los pacientes y cuidadores de que existe riesgo de reaparición de los síntomas neuropsiquiátricos en los siguientes 1 o 2 años Síntomas de la retirada: pueden aparecer náuseas, vómitos, anorexia, diarrea, rinorrea, sudoración, mialgia, parestesias, insomnio, ansiedad y agitación. Son más frecuentes en caso de retirada brusca de la medicación. Generalmente comienzan en los primeros 4 días y mejoran a los 7-14 días Fuente: elaboración propia.

mal tolerados por los pacientes e interaccionan de forma importante con otros fármacos o alimentos por lo que, en la actualidad, los antidepresivos de nueva generación son los más prescritos. En una revisión sistemática no se encontraron diferencias entre los ATC y los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), ni en tasa de respuesta ni de remisión. Sin embargo, los ISRS mostraron menores tasas de abandono y de efectos adversos que los ATC78. Los criterios STOPP/ START recomiendan no iniciar o suspender el tratamiento con ATC en pacientes con demencia, glaucoma de ángulo estrecho, defectos en la conducción cardíaca, prostatismo o antecedentes de retención urinaria79. La trazodona, la mirtazapina y la venlafaxina presentan un mayor riesgo de efectos adversos80, así como una tasa mayor de suicidio, intento autolítico y autoagresividad81. Esa tasa es mayor en los pri-

meros 28 días de tratamiento o posteriores a la retirada del fármaco, por lo que en estos períodos el seguimiento de los pacientes debe ser más exhaustivo.

¿Cuánto tiempo y a qué dosis se debe mantener el tratamiento farmacológico tras la remisión del cuadro depresivo? La duración recomendada de tratamiento es de unos 8-9 meses (8-12 semanas de la fase aguda más 6 meses de la fase de continuación), siendo superior en ancianos82. La Guía de Práctica Clínica del británico National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) recomienda mantener el tratamiento con fármacos antidepresivos durante al menos 6 meses tras la remisión del episodio83. La necesidad de prolongar el tratamiento vendría determinada por el número de episodios previos de depresión, la

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FMC – Protocolos

Tabla 9. Clasificación de los diferentes antidepresivos comercializados en España Antidepresivos clásicos *."0
OP
TFMFDUJWPT

Tranilcipromina

*."0
TFMFDUJWP
."0"

Moclobemida

Heterocíclicos

Tricíclicos: imipramina, clomipramina, trimipramina, amitriptilina, nortriptilina, doxepina Heterocíclicos: amoxapina, mianserina, maprotilina

Nueva generación ISRS

Citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, escitalopram

IRDN

Bupropión

IRSN

Venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina

ASIR

Trazodona

NASSA

Mirtazapina

IRNA

Reboxetina

Agonista melatoninérgico

Agomelatina

ASIR: antagonistas de los receptores serotoninérgicos 5-HT2
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monoaminooxidasa; IRDN: inhibidores selectivos de la recaptación de dopamina y noradrenalina; IRNA: inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina. IRSN: inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; NASSA: antagonistas selectivos de serotonina y noradrenalina. Modificado de ref. 73.

presencia de síntomas residuales o la concurrencia de comorbilidades o dificultades psicosociales. En un estudio llevado a cabo en España se observó que apenas un 22% de los pacientes consiguió mantener el tratamiento durante el período recomendado (un mínimo de 6 meses), mientras que el 78% abandonó el tratamiento antes de cumplir ese plazo; el porcentaje de abandono más alto se produjo durante los primeros 4 meses84.

¿Cómo retirar un tratamiento farmacológico antidepresivo? (tabla 10) El cese de un tratamiento antidepresivo debe realizarse reduciendo la dosis de forma gradual, normalmente en un período de 4 semanas, aunque algunas personas necesitarán períodos más prolongados, particularmente con fármacos de semivida corta como la paroxetina o la venlafaxina. Debido a su larga semivida, la reducción gradual no sería tan necesaria con la fluoxetina o podría realizarse en un período de tiempo menor. Cuando el tratamiento ha durado entre 6 y 8 meses, una posible pauta de retirada puede consistir en ir disminuyendo la dosis de forma gradual durante 6-8 semanas; cuando el tratamiento ha sido de mayor duración, se necesita más tiempo y puede optarse por una reducción de un cuarto de la dosis cada 4-6 semanas. Un estudio observacional de 224 pacientes encontró que el tiempo medio de

22

recaída en depresión de pacientes eutímicos que retiraron el antidepresivo entre 1 y 7 días fue significativamente más corto comparado con pacientes que retiraron el tratamiento de forma gradual durante, al menos, 2 semanas (3,2 frente a 7,6 meses)85. La retirada de los fármacos debe ser lenta y gradual a fin de evitar un síndrome de retirada. Este síndrome puede constar de distintos síntomas (que no presentan complicaciones y desaparecen en 1 o 2 semanas, pero sí son desagradables e incómodos)86 en función del grupo al que pertenezca el antidepresivo que se haya administrado87: r
-B
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MPT
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TÎOUPNBT
gripales y gastrointestinales, fatiga, ansiedad, agitación y alteraciones del sueño. r
-B
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EF
MPT
*434
QVFEF
QSPWPDBS
mareos, náuseas, letargia, dolor de cabeza (más frecuentes con paroxetina, al ser de semivida corta (al igual que la venlafaxina), y muy leves o inexistentes con fluoxetina, al ser de semivida larga). Ante un síndrome de retirada, se recomienda llevar a cabo una confirmación diagnóstica, y en el caso de síntomas importantes, considerar reintroducir el antidepresivo original en su dosis efectiva (u otro antidepresivo de la misma clase con una semivida larga) y reducir la dosis gradualmente. Puede aconsejarse tratamiento con 10 o 20 mg de fluoxetina al día. Una vez que los síntomas han remitido y el pa-

FMC – Protocolos

Tabla 10. Motivos, complicaciones y recomendaciones en la deprescripción de antidepresivos Motivos para deprescribir Efectos adversos Respuesta inadecuada Remisión alcanzada (fin del tratamiento) Falta de indicación por cambio en el estado de salud

Complicaciones por retirada brusca Recurrencia de la depresión subyacente y síndrome de retirada (molestias gastrointestinales, ansiedad, alteraciones del sueño, mareos, parestesias, etc.). Más frecuente con paroxetina y venlafaxina Dosis equivalentes aproximadas a 20 mg de fluoxetina: t
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Recomendaciones para deprescribir ISRS y venlafaxina: reducción de un 25% de la dosis cada 4-6 semanas (salvo con fluoxetina 20 mg que no precisa reducción gradual) Si la deprescripción es compleja: valorar sustituir por fluoxetina y una vez estabilizado el paciente, retirar Antidepresivos tricíclicos y relacionados (mirtazapina, mianserina): reducción del 25% de la dosis cada 4 semanas *."0
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SFDBQUBDJØO
EF
TFSPUPOJOB Modificado de ref. 70.

ciente está estable (1 o 2 semanas después) se puede suspender el fármaco. En pacientes con dificultad para retirar la fluoxetina de forma brusca, puede realizarse una retirada gradual con fluoxetina de formulación líquida88.

Hipnosedantes Las benzodiazepinas (BZD) están indicadas para el tratamiento sintomático de la ansiedad y el insomnio a corto plazo, y se recomienda limitar su uso a un máximo de 4 semanas. A su vez, los hipnóticosZ (zopiclona, zolpidem, zaleplon) están indicados para el tratamiento del insomnio a corto plazo89. Sin embargo, la realidad es muy diferente, tal y como muestra una encuesta realizada en España entre 2011 y 2012, en la que la prevalencia de uso de hipnóticos sedantes fue del 11,4% en población general90.

¿Por qué y a quién retirar? El uso prolongado de BZD produce tolerancia y dependencia (incluso al cabo de pocas semanas), con lo que al retirarlas pueden aparecer síntomas de abstinencia. Además, su consumo prolongado está relacionado con el incremento de caídas y fracturas, riesgo de accidentes de tráfico, deterioro cognitivo y demencia, así como con un aumento de la mortalidad global91,92. No existe indicación clínica establecida para el uso de hipnosedantes de forma

indefinida, y su utilización prolongada se considera inadecuada (criterios de Beers).

¿Es posible prevenir su uso continuado? En primera instancia, la prescripción inicial de una BZD resulta clave para prevenir su uso de forma prolongada: se debe establecer la duración del tratamiento (grado de recomendación B) y abordar los riesgos asociados a su toma continuada (grado de recomendación C)93.

¿Cómo retirar? Cuando se detecta un consumo prolongado de BZD en un paciente, habrá que evaluar su posible retirada, especialmente en ausencia de síntomas depresivos o de ansiedad graves (fig. 4)94-96. Una entrevista estructurada en la que se aborden los problemas del consumo continuado de este tipo de fármacos, junto con una pauta de descenso gradual de la dosis, han mostrado ser útiles para la deprescripción de BZD (grado de recomendación B). La pauta de retirada consiste en disminuir la dosis total diaria en un 10-25% cada 1-3 semanas, dependiendo de la dosis, grado de dependencia o tiempo de consumo. Es preferible ir reduciendo la dosis lentamente que reducirla demasiado rápido: la duración de este proceso oscilará entre 4-6 semanas y varios meses95. La retirada puede realizarse con la misma BZD o sustituyéndola por una dosis equivalente de diazepam (tabla 11) 96 . Se

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FMC – Protocolos

Prevención de uso prolongado: • Establecer la duración del tratamiento • Abordar los riesgos del consumo prolongado • Información BZD: tratamiento sintomático, tolerancia, dependencia…

Carta personalizada con información sobre BZD y/o material que favorezca la autoeficacia

Primera prescripción de BZD

Consumo prolongado de BZD

Valorar la indicación por la que se prescribió

Si hay patología psiquiátrica activa o dependencia de otras sustancias…

DERIVAR A 2.º NIVEL

Proponer retirada de la BZD

No acepta

Información y seguimiento

Existe acuerdo

Misma BZD

Cambios a dosis equivalente de diazepam

• BZD de semivida corta • Presentación que no permite descenso gradual • Grado de dependencia alto: dosis elevadas, uso prolongado…

DISMINUIR LA DOSIS 10-25% CADA 1-3 SEMANAS

Mantener la dosis mínima posible

Seguimiento 2-3 semanas

Dificultades: síndrome de abstinencia

Hoja de reducción gradual

Se logra abstinencia

Figura 4. Algoritmo de prescripción-deprescripción de benzodiacepinas. BZD: benzodiacepinas. Adaptado de ref. 96.

puede realizar un seguimiento periódico concertando una visita cada 2-3 semanas. La entrega de una hoja con la pauta de reducción escalonada de la dosis parece ser igual de efectiva y consume menos recursos (tabla 12)97. La intervención psicológica asociada a una pauta de retirada gradual es más eficaz que la práctica habitual y la reducción gradual aislada (grado de recomendación B)98, incluso en ancianos con insomnio crónico 99. Las medidas de higiene del sueño pueden ser útiles como apoyo a la deprescripción. Intervenciones “mínimas” en las que se identifica a los pacientes susceptibles y se les contacta por carta ofreciéndoles información sobre la necesidad de reducir el consumo de BZD junto con una pauta de descenso100 o junto con material para la toma de decisiones compartidas101 resultan útiles para disminuir el consumo de estos fármacos. No existen evidencias para recomendar el uso de medicación sustitutiva para reducir los síntomas de retirada de forma sistemática98 (grado de recomendación B)

24

como antidepresivos, antihistamínicos o plantas medicinales.

Estatinas Aunque existen diferentes tratamientos hipolipemiantes, las estatinas son el grupo farmacológico más utilizado: representan el 90% de las prescripciones. Su consumo ha ido creciendo en gran medida debido al tratamiento del riesgo cardiovascular (RCV) centrado en el control de lípidos y el uso de medicamentos. Recientemente, la American Heart Association (AHA) ha dejado atrás la recomendación de alcanzar unos determinados niveles de lípidos102. Así pues, tanto en prevención primaria como en prevención secundaria de eventos cardiovasculares no se recomienda guiar el tratamiento con el objetivo de alcanzar determinados niveles de colesterol LDL (c-LDL)103.

FMC – Protocolos

Tabla 11. Benzodiazepinas más frecuentes, semivida plasmática y dosis equivalente de diazepam Principio activo

Semivida plasmática (h)

Dosis equivalente de diazepam (mg)

Acción ultracorta (<6 h) Midazolam Zolpidem

1-5

7,5

2

10

Acción corta-intermedia (6-24 h) Alprazolam

12-15

0,25-0,5

Bromazepam

10-20

3-6

Flunitrazepam

15-30

0,5-1

Ketazolam

6-25

7,5

Loprazolam

4-15

0,5-1

Lorazepam

11-30

0,5-1

Lormetazepam

11-30

0,5-1

Acción larga (>24 h) Clorazepato dipotásico

30-48

7,5

Clordiazepóxido

1,5-4

15

20-100

5

Diazepam Adaptado de ref. 96.

¿A quién retirar y cómo? (fig. 5) Cuando no existe una clara indicación o esta no sigue vigente se debería suspender el tratamiento hipolipemiante (tabla 13). Las estatinas pueden suspenderse sin retirada gradual previa. A continuación se enumeran diferentes situaciones en las que es preferible no prescribir estatinas o bien retirarlas104: r
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FM
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menores del 10% según la ecuación REGICOR o en aquellos pacientes que toman una estatina para reducir una cifra elevada de colesterol sin otros factores de riesgo cardiovascular. Puede ser útil explicarle al paciente la importancia de los hábitos de vida sobre la enfermedad cardiovascular (tabla 14). r
$VBOEP
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FGFDUPT
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OP
TPO
clínicamente relevantes. En caso de pacientes con escasa expectativa de vida o con enfermedad no cardiovascular avanzada (cáncer o demencia) en los que los objetivos del tratamiento se centran más en preservar la funcionalidad o en paliar que en la prevención a largo plazo. Parece razonable suspender la toma de estatinas en prevención primaria en cualquier estadio de la demencia y en prevención secundaria en casos de demencia avanzada68.

r
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QBDJFOUFT
RVF
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RVF
QVFEBO
producir interacciones farmacológicas (algunos antirretrovirales) en los que la toma de estos resulta más beneficiosa que la estatina. r
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FGFDUPT
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SJFTHP
EF
miopatía tiene relación con la dosis, es más frecuente en mayores de 70 años y además se relaciona con otros factores asociados a la edad, como la polimedicación, la comorbilidad y la sarcopenia104.

Ajuste de dosis y revisión periódica En pacientes en prevención secundaria, se sugiere la utilización de dosis moderadas de estatinas, salvo en el síndrome coronario agudo en que las dosis intensivas parecen reducir la mortalidad103. Actualmente no se conoce la duración óptima del tratamiento a dosis intensivas como para poder recomendar cuándo disminuir la dosis. Parece prudente evitar las estatinas en pacientes con insuficiencia renal terminal, y reservarlas solo para los que han sufrido un síndrome coronario105. La razón es que en pacientes con insuficiencia renal crónica las estatinas producen miopatía y rabdomiólisis con mayor frecuencia. Por ello, si se utilizan, se recomienda ajustar la dosis. Puede ser prudente evitar las estatinas en los días posteriores tras haber sufrido un ictus hemorrágico

25

FMC – Protocolos

Tabla 12. Hoja para pacientes con información sobre la pauta de retirada escalonada de sedohipnóticos &TUJNBEPB@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
Nos dirigimos a usted con el objetivo de mejorar la seguridad del uso de los medicamentos y evitar riesgos derivados del consumo continuado de fármacos tranquilizantes, para el insomnio o la ansiedad. 4FHÞO
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@@@@@@@@@@@@@@@@@@
@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
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@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ Queremos compartir con usted cierta información acerca de este tipo de fármacos: t

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CFO[PEJB[FQJOBT
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para el tratamiento sintomático a corto plazo de la ansiedad y del insomnio. No tienen un efecto curativo. t

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al fármaco y son necesarias dosis mayores para conseguir el mismo efecto. A estas circunstancias se las denomina dependencia y tolerancia. t

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debidos a su retirada (síntomas de abstinencia). t

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GÈSNBDP
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FGFDUPT
secundarios tales como: caídas que pueden ocasionar fracturas de cadera, accidentes de tráfico, pérdida de memoria, deterioro cognitivo e incluso demencia. Por todo ello queremos recomendarle que si la situación lo permite, vaya reduciendo de forma gradual la dosis de la medicación. Si lleva tomando el medicamento desde hace mucho tiempo es conveniente que la reducción se haga de forma lenta y escalonada, para evitar efectos adversos relacionados. Es preferible ir reduciendo la dosis lentamente que demasiado rápido. A continuación le proponemos un calendario para la retirada progresiva de dicho medicamento. Si tiene cualquier duda o pregunta le animamos a que consulte con su médico, enfermera o farmacéutico. Lunes

Martes

Miércoles

Jueves

Viernes

Sábado

Domingo

1.ª semana 2.ª semana 3.ª semana 4.ª semana 5.ª semana 6.ª semana Tomado de Vicens et al97.

debido al incremento de riesgo, aunque este riesgo no está claramente confirmado (grado de recomendación C)104. En pacientes diabéticos que tomen una estatina para prevención secundaria de cardiopatía isquémica parece prudente emplear una de baja potencia y a dosis bajas (grado de recomendación D)104. No existe evidencia sobre la retirada de estatinas en pacientes mayores de 74 años104, por lo que parece razonable considerar periódicamente la opción de suspender el tratamiento, utilizando un enfoque de decisiones compartidas en el que se consideren otros factores más allá del RCV, como la expectativa de vida del paciente y de manera explícita su opinión106.

26

Bisfosfonatos y otros fármacos antifractura Se estima que anualmente se producen 9 millones de fracturas en todo el mundo a consecuencia de la osteoporosis. Su prevalencia aumenta notablemente con la edad, y puede presentarse en el 25% de las mujeres de 80 años107. Existen diversos tratamientos dirigidos a la prevención de las fracturas por fragilidad. No obstante, identificar a aquellas personas que se beneficiarán de ellos sigue sin poder realizarse con precisión suficiente108. Los bisfosfonatos son considerados el tratamiento de elección en la osteoporosis posmenopáusica. El resto

FMC – Protocolos

Paciente que toma estatinas Prevención secundaria

Prevención primaria

RCV > 15% RCV 10-15% + otros factores

Disminuir la dosis

• Con dosis intensivas fuera de SCA • Efectos adversos • IRC

Valorar SUSPENDER

• Demencia avanzada • Cuidados paliativos • Enfermedad avanzada no cardiovascular, cuando es más importante preservar la funcionalidad que la prevención • Ictus hemorrágico • Efectos adversos • Interacciones farmacológicas, con medicamentos que resultan más beneficiosos que la estatina

SUSPENDER (NO INICIAR) Decisión compartida

• Riesgo coronario bajo (<10% o 10-15% sin otros factores de riesgo) • Tratamiento aislado del colesterol • IRC • Diabetes mellitus • Expectativas de vida escasas (demencia avanzada, cuidados paliativos…) • Interacciones • Efectos adversos

Figura 5. Deprescripción de estatinas. IRC: insuficiencia renal crónica; RCV: riesgo cardiovascular; SCA: síndrome coronario agudo. Adaptado de Baena et al.63 y referencias 103 y 104.

de opciones terapéuticas quedan relegadas a una segunda línea (denosumab), tercera línea (raloxifeno) o reservados para situaciones en las que otros tratamientos no se hayan tolerado o hayan sido ineficaces (teriparatida) o en casos muy restringidos por sus elevados riesgos (ranelato de estroncio). Existe una gran variabilidad en cuanto a las recomendaciones terapéuticas, lo que implica que en muchas ocasiones su tratamiento sea incorrecto tanto por exceso (principalmente en prevención primaria, medicalizando a mujeres con bajo riesgo de fractura, sin claro beneficio y exponiéndolas a efectos secundarios potencialmente graves) como por defecto (dejando de tratar a mujeres con alto riesgo de fractura que se beneficiarían de él, principalmente en prevención secundaria)109.

Motivos para valorar su retirada El tratamiento con bisfosfonatos a largo plazo presenta varios interrogantes. Por una parte, no está

clara su eficacia en la prevención de fracturas de cadera y de fracturas “no vertebrales”110. Por otro lado, existe gran preocupación por los efectos adversos, especialmente por la osteonecrosis mandibular y las fracturas atípicas de fémur, cuya incidencia aumenta con el uso prolongado de estos medicamentos111. Los bisfosfonatos se acumulan después de años de tratamiento y se liberan gradualmente, por lo que parece que su actividad persiste tras suspender el tratamiento. Por este motivo, se puede considerar un descanso en el tratamiento (“vacaciones terapéuticas”) en la mayoría de pacientes112. No hay evidencia suficiente para proporcionar orientación sobre cuánto tiempo hay que tratar (no hay evidencia de más allá de 10 años de tratamiento), de cuánto tiempo deber ser el descanso, cuándo hay que detenerlo, ni tampoco acerca del tratamiento alternativo más adecuado113 . Aun así, es posible ofrecer a la mayoría de los pacientes una retirada del tratamiento a largo plazo basándose en el juicio clínico, en la evaluación in-

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FMC – Protocolos

Tabla 13. Indicación de tratamiento hipolipemiante en prevención primaria y secundaria Prevención primaria RC > 15% en personas de 40-75 años

Estatinas a dosis bajas-moderadas

RC 10-15% en personas de 40-75 años

Considerar estatinas a dosis bajas-moderadas, tras intervenir sobre otros factores de riesgo cardiovascular (obesidad, HTA, tabaquismo)

RC 10-15% + otros factores de riesgo no modificablesa en personas de 40-75 años

Estatinas a dosis bajas-moderadas

RC < 10% en personas de 40-75 años

No iniciar tratamiento con estatinas. Valorar individualmente en caso de colesterol LDL muy elevado (>190) y factores de riesgoa

$PMFTUFSPM
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Estatinas a dosis bajas-moderadas

Prevención secundaria t
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mortalidad cardiovascular: simvastatina, atorvastatina, pravastatina t
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3&(*$03  aAntecedentes familiares de muerte coronaria prematura, antecedentes familiares de hipercolesterolemia familiar, evidencia preclínica de arterioesclerosis. Tomado de ref. 103.

Tabla 14. Información para pacientes de bajo riesgo cardiovascular La enfermedad cardiovascular es determinada en un 80% por el hábito de fumar, la falta de ejercicio y los alimentos no saludables (p. ej., bebidas azucaradas) El colesterol elevado no es tan importante como fumar, no hacer ejercicio o no cuidar la alimentación Los medicamentos para el colesterol (estatinas) pueden producir dolor muscular, fatiga al ejercicio, hepatitis, a veces diabetes, y también disfunción sexual. Informe a su médico si ha sufrido alguno de estos problemas Estos medicamentos pueden ser beneficiosos para algunas personas, pero no se considera que valga la pena tomarlas solo para disminuir una cifra elevada de colesterol Tomado de ref. 104.

dividual del riesgo y del beneficio y en las preferencias del paciente después de una adecuada información114.

¿A quién y cómo retirar? (tabla 15) Se recomienda suspender la terapia con bisfosfonatos después de 5 años de tratamiento (grado de recomendación B)115; la recomendación para el ácido zolendrónico es de 3 años. Esta recomendación se basa en la evidencia disponible de que el

28

descanso tras 5 años de tratamiento con alendronato se asocia con un pequeño aumento de fracturas clínicamente aparentes sin un incremento de otro tipo de fracturas osteoporóticas, y en que la incidencia de los efectos adversos infrecuentes pero graves de los bisfosfonatos aumentan con la continuación del tratamiento. Únicamente se recomienda prolongar el tratamiento con bisfosfonatos después de 5 años en aquellas personas con un riesgo muy elevado de fractura por fragilidad (grado de recomendación C)116: mayores de 75 años, fractura previa de cadera o vertebral o tratamiento continuado con corticoides (7,5 mg/día de prednisolona o dosis equivalentes). También se puede proponer continuar el tratamiento a aquellas pacientes con una puntuación de T-score menor de –2,5 total para la cadera o para el cuello femoral117. En pacientes que estén tomando corticoides orales durante más de 3 meses se recomienda mantener el tratamiento con bisfosfonatos por lo menos hasta que estos se suspendan. Entonces habría que reevaluar el riesgo para determinar si es necesario continuar con el tratamiento antirresortivo. Por otro lado, en aquellos que presenten síntomas de fractura atípica u otros efectos adversos tales como acalasia, será necesario suspender el tratamiento116. En cualquier caso, los bisfosfonatos estarían contraindicados en pacientes con demencia avanzada63 o en aquellos en los que las expectativas de vida sean limitadas.

FMC – Protocolos

Tabla 15. Evaluación del tratamiento con bisfosfonatos según el escenario clínico Riesgo de fractura. Actuación clínica Bajo <70 años sin fractura previa IMC > 20 Sin antecedentes familiares de fractura de cadera Sin tratamiento de riesgo t

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más de 5 años (3 años en el caso de ácido zolendrónico) t

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prednisolona o equivalente durante más de 3 meses). Tratar con bisfosfonato durante 10 años t
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tampoco acerca de tratamiento alternativo más adecuado %.0
EFOTJEBE
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%9"
dual energy x-ray absorptiometry; IMC: índice de masa corporal. Modificado de refs. 109, 112 y 114.

Declaración de potenciales conflictos de interés

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Los firmantes pertenecemos, en cargos no remunerados, al Laboratorio de Prácticas Innovadoras en Polimedicación y Salud, una organización sin ánimo de lucro con fines de divulgación, formación, información e investigación.

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