Die Fraktur des Processus lateralis tali (Snowboarder's Foot)

FussSprungg 4:184–193 (2006) DOI 10.1007/s10302-006-0233-1

C. Camathias V. Valderrabano G. Pagenstert T. Perren N. Friederich B. Hintermann

Fracture of the lateral process of the talus (snowboarder’s foot) – A review

Eingegangen: 2. Mai 2006 Akzeptiert: 31. Mai 2006

Dr. Carlo Camathias Priv.-Doz. Dr. Dr. Victor Valderrabano Geert Pagenstert · Beat Hintermann Department Orthopädie Universitätsspital Basel 4031 Basel, Schweiz Dr. Carlo Camathias · Niklaus Friederich Orthopädische Klinik Kantonsspital Bruderholz 4101 Bruderholz/BL Priv.-Doz. Dr. Dr. Victor Valderrabano Thomas Perren Orthopädie-Traumatologie Spital Davos 7270 Davos Platz, Schweiz Priv.-Doz. Dr. Dr. Victor Valderrabano ()) Department Orthopädie Universitätsspital Basel 4031 Basel, Schweiz Tel.: +41-61 / 2 65 71 97 Fax: +41-61 / 2 65 73 22 E-Mail: [email protected] Dr. Carlo Camathias ()) Department Orthopädie Universitätsspital Basel 4031 Basel, Schweiz Tel.: +41-61 / 2 65 71 97 Fax: +41-61 / 2 65 73 22 E-Mail: [email protected]

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ÜBERSICHT

Die Fraktur des Processus lateralis tali (Snowboarder’s Foot) Eine Übersicht

" Summary Background The fracture of the lateral process of the talus (LPT) is a typical snowboarding injury. Such fractures have been reported to be often misdiagnosed as a severe ankle sprain. A meticulous history, a clinical examination and an accurate investigation of conventional X-rays, with additional diagnostic techniques (Brodén’s view, computer tomography) is recommended in order not to miss the diagnosis and to avoid long-term sequelae of the injury. Epidemiology Snowboarding has gained increased popularity leading to a significant increase of the snowboarding injuries rate. Several authors report an injury rate three times higher than that of alpine skiers, being 12–38% of foot and ankle lesions and 2.3–6% fractures of the LPT. In most of the cases the fractures occur in soft boots, followed by hard boots. The percentage of foot or ankle injuries involving the board leading foot has been reported to be between 62 and 91%. In general the majority of the injured snowboarding patients are men; the average age is quoted to be between 19 and 29 years. Mechanism The most recent literature describes the injury mechanism for a fracture of the LPT as a combination of axial limp impact, ankle dorsal extension, external

rotation of the limb, and eversion of the hind foot. Diagnostics The basic radiographic examination is reported to be a standard ankle view combined with the Brodén’s view (408 dorsal extension and internal rotation). If this is not fully conclusive an additional CT scan is advised. CT scan is more important and should be favored. Three types of fractures (McCrory-Bladin) can be distinguished radiologically. The differentiation in these three types will guide therapy. Treatment Nondisplaced chip fractures (Type I) may be primarily treated by short-leg cast immobilization. In the case of non-union or persistent pain secondary debridement and operative excision of the fragment may be required. Smalldisplaced fragments may be better removed primarily. Large fragments (Type II) can, if non-displaced (< 2 mm), be primarily treated conservatively with appropriate cast immobilization, otherwise an operative treatment is recommended. Multi-fragmentary fractures (Type III) should be addressed primarily by surgical excision of all fragments. Prognosis Two main factors affect the outcome of traumatic joint injuries: the degree of initial cartilage injury and the accuracy of the restoration of joint surface congruity by the provided treatment.

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Primary surgical treatment of the LPT fracture may lead to better outcome, reducing sequelae, as posttraumatic subtalar joint osteoarthritis, mal-union or nonunion, and allowing patients to practice their personal sports activity level as prior to the injury. " Key words Snowboarding – talus fracture – lateral process of the talus – sport injury " Zusammenfassung Einführung Die Fraktur des Processus lateralis tali (PLT) ist eine typische Snowboard-Verletzung und kann schwierig zu diagnostizieren sein bzw. mit einer Distorsion des oberen Sprunggelenks verwechselt werden. Zusammen mit einer genauen klinischen Untersuchung, einer exakten Beurteilung der konventionellen Röntgenbilder und erweiterten diagnostischen Techniken (Aufnahme nach Brodén, Computertomographie) können Fehldiagnosen bzw. ein Übersehen der Verletzung mit möglichen Langzeitschäden verhindert werden. Epidemiologie Der Snowboardsport hat an Popularität gewonnen, was sich auch in einer Zunahme der Snowboardverletzungen niederschlägt. Verschiedene Autoren vermerken eine bis zu dreimal höhere Verletzungsrate

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als bei Skifahrern, wobei 12–38% Sprunggelenks- und Fußverletzungen sind und 2,3–6% Frakturen des Processus lateralis tali (PLT). Diese Frakturen treten in den meisten Fällen in Soft-Boots auf, gefolgt von Hard-Boots. Der führende Fuß auf dem Snowboard ist in 62–91% bei der Verletzung involviert. Die Mehrheit der verletzten Snowboarder ist männlich, das Durchschnittsalter zwischen 19 und 29 Jahren. Mechanismus Die aktuelle Literatur beschreibt den Pathomechanismus als Kombination aus axialer Stauchung des Beines, Dorsalextension im oberen Sprunggelenk, Außenrotation des Beines und Eversion des Rückfußes. Diagnostik Die Standard-Untersuchung stellt die konventionelle Röntgenaufnahme des Sprunggelenkes (Strahlengang antero-posterior und lateral) dar, kombiniert mit einer Aufnahme nach Brodén (408 Plantarflexion, Innnenrotation). Falls dies noch keine Diagnosestellung erlaubt, ist eine Computertomographie (CT) nötig. Die CT wird zunehmend wichtiger und ist daher zu favorisieren. Drei Frakturtypen (McCroryBladin) können radiologisch unterschieden werden, welche einen Einfluss auf die nachfolgende Therapie haben. Behandlung Nicht dislozierte kleine „Chip“Frakturen (Typ I) können primär

Einführung Der Snowboardsport hat im letzten Jahrzehnt zunehmend an Popularität gewonnen, was sich auch in einer Zunahme der Snowboardverletzungen niederschlägt [14, 17, 27, 29] (Abb. 1 A). Die oft als Bandverletzung des oberen Sprunggelenkes (OSG) fehlinterpretierte Fraktur des Processus lateralis tali (PLT) stellt hierbei eine nicht zu unterschätzende Entität dar. Obwohl viele Autoren auf die Wichtigkeit der frühen Diagnose mit rascher Therapie hinweisen, werden leider bis zu 40% aller Frakturen des Processus lateralis tali (PLT) bei der

konservativ in einem Unterschenkelgips immobilisiert werden. Im Fall einer Pseudarthrose mit persistierenden Schmerzen ist ein sekundäres Débridement mit Exzision des Fragmentes nötig. Kleine dislozierte Fragmente sollten primär entfernt werden. Große Fragmente (Typ II) können, falls nicht disloziert (< 2 mm), primär konservativ mit Gipsimmobilisation behandelt werden. Ein operatives Vorgehen empfiehlt sich insbesondere bei Dislokation. Bei multi-fragmentären Frakturen (Typ III) soll von Beginn an operativ vorgegangen werden. Prognose Zwei Hauptfaktoren beeinflussen die Ergebnisse einer Behandlung: 1. der Grad des initialen Knorpelschadens und 2. die Genauigkeit, mit der die Oberflächenkongruenz des Gelenks wieder hergestellt werden kann. Das primäre operative Vorgehen bietet bessere Ergebnisse und kann Langzeitschäden der Verletzung wie schmerzhafte Pseudarthrosen oder degenerative Veränderungen des Subtalar-Gelenkes verhindern. Dies erlaubt den Patienten, ihre Sportaktivitäten wie vor dem Unfall zu erreichen. " Schlüsselwörter Snowboard – Talusfraktur – Processus lateralis tali – Sportverletzung

Erstbehandlung übersehen [8, 14, 20, 23, 33]. Fehldiagnosen oder übersehene Verletzungen (bei Beschwerdepersistenz zu einem späteren Zeitpunkt gestellte Diagnosen) weisen hierbei schlechtere Ergebnisse auf und führen über Arthrosen des Subtalargelenks bis zuderen Ankylosierung. Insbesondere bei Jugendlichen, bei welchen Sport einen hohen Stellenwert genießt, bergen verpasste oder schlecht versorgte Verletzungen das Risiko einer Minderung der Sportaktivität und demnach der Lebensqualität [32]. Nichtsdestotrotz kann die exakte klinische und radiologische Untersuchung Fehldiagnosen und die adäquate Therapie Langzeitschäden der Verletzung wie Fehlheilungen, Pseudarthrosen oder degenerative

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Abb. 1 Snowboarding und Schuhausrüstung. Snowboarding ist eine sehr populäre Wintersportart (A; siehe Text). Bei der Wahl der Snowboarder-Schuhe haben die Athleten zwei Möglichkeiten: (B) Softboots oder (C) Hardboots (siehe Text)

Veränderungen des Subtalar-Gelenkes verhindern [3, 18, 23].

Epidemiologie Berücksichtigt man die Literatur finden sich eine Vielzahl von Studien, die Bezug auf die Epidemiologie des Snowboardsportes nehmen. Seit der Kommerzialisierung dieses Sportes, insbesondere in den USA während den 70er-Jahren, hat sich zügig auch in Europa dessen Popularität etabliert [14]. Bis zu ihrem 12. Lebensjahr haben nach Schätzungen aus den 90er Jahren bereits 80% der schneesporttreibenden Kinder aus den USA auf einem Snowboard gestanden [19]. Gemäß Made und Elmqvist [17] stieg die Rate der Snowboarder in Schweden im Vergleich zu allen Schneesportarten von unter 5% 1990 auf 26% 1999. Shealy und Ettlinger [29] fanden in der letzten Nachuntersuchung ihrer Langzeit-Studie, dass sich die Rate der Verletzungen bei Skifahrern im Jahre 2000/2001 insgesamt von 2,63 Verletzungen pro 1000 Skitage nicht signifikant über die Jahre seit 1979/ 1980 verändert hatte. Die Snowboarder erhöhten andererseits ihre Rate von 3,37 pro 1000 Tage (1990/ 1991) auf 6,97 Verletzungen pro 1000 Tage (2000/ 2001). Somit zeigte sich in dieser Studie eine zweibis drei-mal höhere Inzidenz einer Verletzung bei Snowboardern als bei Skifahrern. Ebenfalls eine dreimal höhere Verletzungsrate der Snowboarder gegenüber den Skifahrern wiesen Made und Elmqvist [17] in einer Studie mit 568 Snowboardern und 1775 Skifahrern in Lappland, Schweden, nach. Ähnlich erhöhte Raten für Snowboarder publizieren Ronning et al. [27]. Sie stellten zudem fest, dass der Verlet-

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zungsindex (Verletzungen pro 100 000 km absolvierte Distanz) für Snowboarder 13,5 beträgt, also bedeutend höher ist als vergleichsweise bei den Skifahrern mit 3,9 oder den Telemarkfahrern mit 3,0 [27]. Bezüglich des Geschlechts handelt es sich bei der Mehrheit der verletzten Snowboarder um Männer [1, 13, 14, 17, 33]. Das Geschlecht scheint aber bei der Verteilung der Fuß- und Sprunggelenksverletzungen gegenüber der Gesamtpopulation keine Rolle zu spielen [14]. Das mittlere Alter pendelt sich zwischen 19 und 29 Jahren ein [1, 3, 17, 32, 33]. In Anbetracht dieser Daten zeigten Lahngran et Selvaraj [16], dass über 26-Jährige am ersten Tag ihrer Snowboard-Karriere einem signifikant erhöhten Risiko ausgesetzt sind. Des Weiteren kommen sie zum Schluss, dass als weitere Faktoren für Verletzungen ein Alter unter 17 Jahren, ein Besuch von professionellen Snowboard-Schulen, eine Benutzung gemieteter Ausrüstung und der Sport an und für sich gelten. Im Unterschied zum Skisport veränderte sich das Verletzungsmuster bezüglich der Lokalisation maßgeblich. Bei Snowboardern erkannten Zollinger et al. [33] und Bladin et al. [2], dass Anfänger sich eher die obere Extremität, erfahrene Sportler sich eher die untere Extremität verletzten. Snowboarder und Skifahrer vergleichend, zählten Biasca et al. [1] bei ersteren am häufigsten Hand- und Sprunggelenksverletzungen im Gegensatz zu den hauptsächlichen Knie- und Daumenverletzungen der Skifahrer. Auch Bladin et al. [2] fanden im Gegensatz zu den ca. 5% Fuß- und Sprunggelenksverletzungen der Skifahrer 12–38% Läsionen bei Snowboardern. Die Rate an PLT-Frakturen im Snowboardsport variiert in der epidemiologischen Literatur von 2,3–6% [2, 14].

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Anatomie und Pathomechanismus Anatomisch gesehen ist der PLT eine keilförmige knöcherne Prominenz am lateralen Bereich des Sinus tarsi, welcher mit Knorpel überzogen hauptsächlich an das Subtalargelenk und weniger an das Fibulotalargelenk grenzt [13]. Der Pathomechanismus einer Fraktur des PLT ist multifaktoriell. Als eine der wichtigsten Ursachen für den Anstieg der Sprunggelenks- und der PLT-Frakturen scheinen die Schuhe und Bindungen der Snowboarder zu sein. Dabei nehmen die Soft-Boots mit 63% aller PLT-Frakturen eine führende Stellung ein, gefolgt von 23% der Hard-Boots und 7% der Hybrid-Boots (Abb. 1 B, C). Es muss aber beachtet werden, dass die Mehrheit der Fahrer auch mit Soft-Boots (78%) unterwegs ist, wiederum gefolgt von den Hard-Boots (15%) und den Hybrid-Boots (7%) [14]. Dies deckt sich in etwa mit den Ergebnissen in anderen Studien mit einem Soft-Boot-Anteil von 70–87,6% [2]. Das „Canadian Ski Council 1994“[7] verzeichnete, dass 74% aller Snowboarder Soft-Boots mit nicht lösbaren Riemen fahren. Aus diesen Daten lässt sich aber nicht die Meinung der vorliegenden Autoren ableiten, dass Soft-Boots per se ein größeres Risiko aufweisen als andere Schuh-Systeme. So werden die verschiedenen Schuhtypen nur im vorhandenen Krankengut miteinander verglichen, jedoch nicht mit der Gesamtheit (oder gesunden Population) der Snowboardfahrer. Als weiterer wichtiger Faktor ist die Fußstellung auf dem Brett während des Unfalls zu nennen. In 62–100% der Fälle wird der bei der Fahrt führende Fuß verletzt [1, 2, 8, 14, 32, 33]. Meistens ist der führende Fuß das Sprungbein (linker Fuß: „regular“, rechter Fußes: „goofy“). Ein Snowboarder kann aber sowohl „vorwärts“ als auch „rückwärts“ fahren, so dass eine Verletzung des führenden Fußes nicht der des Sprungbeines entsprechen muss. Als anerkannte Mitursache für eine Fraktur des PLT ist die axiale, stoßartige Beanspruchung mit kombinierter Dorsalextension des Sprunggelenkes anzusehen [4, 11, 32]. Dies bezeichnet den absolut notwenigen Mechanismus. Bezüglich der Fußstellung in der Inversions-Eversionsebene herrschen in der Literatur zwei Theorien: Der Fuß erleidet eine Inversions- oder Eversionsbewegung. Dass ein Inversions-Moment, ähnlich einer lateralen OSG-Distorsion, verantwortlich für die Pathologie gemacht werden muss, zeigen vor allem klinische Studien aus älteren Publikationsdaten [5, 10, 12, 13, 15, 18, 21, 22]. Einige Autoren [1, 8, 32], wie auch Funk et al. [11] in einer kürzlich erschienen In-vitro-Studie, verwarfen jedoch die Inversions-

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Theorie und fanden genügend Hinweise für die Eversion als wichtigen ursächlichen Anteil an der Frakturentstehung des PLT. Vor ihnen demonstrieren bereits Boon et al. [4] ebenfalls in einer In-vitro-Studie, dass keine PLT-Fraktur aus der Kombination einer axialen Last, Dorsalextension und Inversion entsteht, jedoch bei zusätzlicher Außenrotation. In einer neuen Arbeit unterstützen Valderrabano et al. [32] die vorangegangene Eversions-Theorie: Bei den untersuchten 20 Patienten erwähnte keiner eine Inversionskomponente, hingegen 9 eine Eversion. Bei 16 Patienten stellten sie eine Außenrotation als wahrscheinlichen Verletzungsmechanismus fest. Der überaus häufigste Pathomechanismus scheint demnach eine kombinierte Bewegung aus axialer Stauchung, Dorsalextension im OSG, Außenrotation des Unterschenkels und Eversion des Rückfußes zu sein. Des Weiteren berichten einige Autoren [1, 8, 32], Sprunggelenksverletzungen beim Snowboarden entstünden häufiger nach einem Fall nach vorne, in Richtung des Brettes, was eine Dorsalextension sowie eine Stressaußenrotation des Unterschenkels und Talus bewirke. Natürlich bleibt zu betonen, dass diese Fraktur nicht nur beim Snowboarder auftreten kann, sondern bei jedem Patienten mit ähnlichem Verletzungsmechanismus.

Anamnese und Diagnostik Die Diagnosestellung einer Processus lateralis tali Fraktur ist schwierig und kann aufgrund der ungenügenden Darstellung in den konventionellen Röntgenaufnahmen häufig als OSG-Distorsion verkannt werden [2, 4, 11, 14]. Der erstbehandelnde Arzt muss sich dieser Sportverletzung bewusst sein, denn hinter jeder einfachen „Verstauchung“ des Sprunggelenks kann sich eine PLT-Fraktur verbergen (Abb. 2 A). Neben der Inspektion, welche oft eine Schwellung im Bereiche des lateralen Malleolus zeigt, kann durch die Palpation häufig ein genaues Punctum maximum nicht eruiert werden. Valderrabano et al. [32] empfahlen daher einen Stresstest, welcher den Unfallmechanismus nachzeichnet. Mit diesem Manöver (forcierte Dorsalextension, Eversion und Außenrotation) des Fußes wird der PLT gegen die hintere, artikuläre Kalkaneus-Facette gedrückt. Auch bei Nachuntersuchungen kann mit diesem Test nach Degenerationen, Entzündungen, Fehlstellungen und Pseudarthrosen gefahndet werden [32]. Die Sensibilität und Spezifität des Testes ist jedoch bisher nicht evaluiert worden (Abb. 3).

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Abb. 2 Fraktur des Processus lateralis tali (PLT) – „Snowboarder’s Foot“. Vom klinischen Aspekt her kann eine Fraktur des PLT leicht mit einer Distorsion des oberen Sprunggelenkes verwechselt werden (A). Eine genaue Inspektion der konventionellen Röntgenbilder (a.p. und lat.) ist nötig, um die Fraktur zu erkennen (B, C). Der exakte Frakturtyp kann sehr gut im CT be-

Radiologische Untersuchung Die Basisuntersuchung bei Verdacht auf eine Fraktur im Sprunggelenksbereich ist die konventionelle

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stimmt werden (D). Es handelt sich hierbei um eine Fraktur Typ II. Intraoperativ lässt sich das Frakturfragment darstellen, hier typisch an einem Periostlappen hängend sowie mit kleiner Knorpelläsion an der posterioren Kalkaneusfacette (E). Fixation mit Kleinfragmentschrauben (F, G, H)

radiologische Bildgebung. Auf Standard-Aufnahmen im antero-posterioren (ap) und lateralen Strahlengang kann eine Fraktur des PLT in bis zu 40% nicht ersichtlich sein [12, 20, 21, 31]. Der laterale Malleo-

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Klassifikation Hawkins [12], später auch McCrory und Bladin [18], beschrieben eine einfache Frakturklassifizierung mit 3 Typen, welche Konsequenzen für die Behandlung nach sich zieht. Funk et al. [11] schlugen eine leicht modifizierte Schematisierung in Anlehnung an die AO-Frakturenklassifikation vor. Die gebräuchlichste Klassifikation ist die im Folgenden dargestellte nach Hawkins. Sie gliedert sich wie folgt: " Typ I (A): Absplitterung (sog. „chip fracture“) des anterioren und inferioren Anteils der hinteren subtalaren Artikulation des PLT (erstreckt sich nicht bis zum Talofibulargelenk). Abb. 3 Stresstest für Frakturen des Processus lateralis tali (PLT). Der PLTStresstest nach Valderrabano et al. [33] wird zweihändig durchgeführt. Dabei wird der Unterschenkel mit der einen Hand in Außenrotation gehalten. Mit der anderen appliziert der Untersucher gleichzeitig eine Dorsalextension und Eversion auf den Fuß. Dieses Manöver presst den PLT gegen die hintere Artikulation der Kalcaneusfacette und verursacht Schmerzen bei vorhandener Irritation

lus überdeckt vielfach den zu untersuchenden Anteil. Es empfiehlt sich daher zusätzlich die Brodén-Aufnahme in 408 Plantarflexion und Inversionsstellung [32] (Abb. 2 B, C). Falls die bildgebende Diagnostik noch nicht aussagekräftig sein sollte und/oder die Fraktur weiter evaluiert werden muss, ist die Computertomographie (CT) unumgänglich. Eine CT demonstriert das Frakturmuster, die Dislokation und Fragmentation sowie den Einbezug des Subtalargelenkes besser als die konventionelle Röntgenaufnahme [9, 23]. Einige Autoren wiesen darauf hin, dass eine CT-Untersuchung in fast allen Fällen nötig sei. Schließlich tendiere man dazu, die Fraktur in den Standard-Aufnahmen unterzubewerten, eine nicht adäquate Behandlung durchzuführen und damit Folgeerscheinungen zu provozieren [5, 20, 28, 32] (Abb. 2 D). Die MagnetResonanz-Bildgebung (MRI) bringt als solches keine weiteren Informationen bezüglich des Frakturmanagements, zeigt aber Begleitverletzungen der Weichteile besser [28]. Einen weiteren diagnostischen Ansatz stellt die Sonographie dar, welche bis dahin nicht regelmäßig angewendet wird. Copercini et al. [6] machten darauf aufmerksam, dass sich der Einsatz der Sonographie sich nicht nur auf die Beurteilung von Ligamenten und Weichteilen beschränke. In Fällen, in denen eine PLT-Fraktur nicht auszuschließen ist, aber eine CT-Aufnahme nicht gemacht werden kann oder will, stellt die Sonographie eine gute und kostengünstige Alternative dar. Im Fall des Frakturnachweises ist die CT jedoch nicht ersetzbar [6].

" Typ II (B): Einfache Fraktur (großes Fragment) des Processus lateralis tali ausgehend von der Oberfläche des Talofibulargelenks bis zur Oberfläche des Talocalcaneargelenks. Das Fragment kann, muss aber nicht disloziert sein. " Typ III (C): Splitterbruch mit Einbeziehung der Oberfläche der fibulo- und posterocalcanearen Artikulation des Talus sowie des gesamten Processus lateralis. Dislokation beschreibt eine Fragmentverschiebung > 2 mm (Abb. 4).

Abb. 4 Klassifizierung der Frakturen des Processus Lateralis Tali nach McCroryBladin. Die McGrory-Bladin-Klassifikation unterscheidet: Typ I: „Chip“-Frakuren. Typ II: einfache Fraktur, großes Fragment. Typ III: Splitterfrakturen [18]

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Behandlung

n Konservative Behandlung

Den vorgeschlagenen Behandlungs-Algorhythmus nach Hawkins [12] und McCrory-Bladin [18] (Abb. 5) stuft man heutzutage als erfolgreich ein. Er reflektiert das Management mehrerer Autoren [12, 13, 21, 30]. Hierbei werden nicht dislozierte Typ-Iund Typ-II-Frakturen konservativ behandelt [18]. Falls eine Pseudarthrose mit persistierenden Schmerzen im Verlauf auftreten sollte, bietet sich ein Débridement an. Bereits primär einem Débridement zuführen sollte man auch Typ-I-Frakturen mit Dislokation. Mehrere Studien zeigten eine schlechte Prognose, falls diese Frakturen mit einer Dislokation „nur“ eine konservative Therapie erfahren [10, 12, 13, 20, 23, 26, 32]. Auch Typ II mit nicht dislozierter Fraktur können, wie erwähnt, konservativ behandelt werden. Valderrabano et al. [32] empfahlen jedoch in jedem Fall, diese Verletzung einer operativen Osteosynthese zu unterziehen. Dabei soll die Morbidität für künftige Komplikationen (Fehlstellungen, Gelenksteiffigkeit, chronische Schmerzen) verringert werden. Der große Vorteil sei eine frühfunktionelle postoperative Behandlung im Gegensatz zur Ruhigstellung. Multi-fragmentäre Frakturen (Typ III) werden primär der operativen Behandlung zugeordnet. Auch hier können die seltenen nicht dislozierten Frakturen konservativ behandelt werden [32]. Kirkpatrick et al. [14] empfahlt in seiner Studie, alle Frakturen außer denen mit kleinsten Fragmenten (Typ I) einem operativen Management zu unterziehen. Falls keine anatomische Reposition bei zu großer Zersplitterung möglich ist, sei gemäß diesen Autoren auch ein Débridement nötig.

Die konservative Behandlung implementiert einen Unterschenkelgips ohne oder mit maximal 20 kg Belastung für 6 Wochen [32]. Andere Autoren schlugen eine Immobilisation ohne Belastung oder zunehmende Belastung ab der vierten Woche vor [5, 25, 31]. Interpretiert man radiologisch die Fraktur als geheilt (evtl. im CT, falls konventionell nicht ersichtlich), kann das Rehabilitationsprogramm gestartet werden. Dazu gehört Physiotherapie mit Übungen zur Stärkung der Muskulatur, Verbesserung des Bewegungsausmaßes (vor allem des Subtalargelenkes) und des Gangbildes. Den Patienten wird zunehmend erlaubt, zu ihren üblichen Sportaktivitäten zurückzukehren.

Abb. 5 Behandlungs-Algorhythmus für Frakturen des Processus Lateralis Tali. Der Algorhythmus, von links nach rechts, basiert auf dem morphologischen Erscheinungsbild (McCrory-Bladin-Klassifikation, s. Abb. 4) und der Dislokation der Fraktur. Die Dislokation kann radiologisch ermittelt werden (konventio-

nell, CT): als Dislokation gilt > 2 mm. Primäre Therapie: konservativ (Unterschenkelgips 6 Wochen), ORIF (open reduction and internal fixation) und Débridement. Falls die primäre konservative Therapie nicht den gewünschten Erfolg bringt, kann ein sekundäres Débridement nötig sein

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n Operative Behandlung Valderrabano et al. [32] schlugen folgende Operationstechnik vor: Der Patient liegt auf dem Rücken. Eine Innenrotation des zu operierenden Beines wird erreicht durch eine Keilunterlage unter der ipsilateralen Hüfte. Nach Anlegen einer Blutsperre exponiert eine bogenförmige Inzision von ca. 5–8 cm den Sinus tarsi. Nach Dissektion der Faszie schiebt man den Fettkörper zur Seite und führt die Arthrotomie des Subtalargelenkes durch. Hämatom und wenig Weichteilgewebe werden entfernt, um an die posterioren Anteile des Subtalargelenkes zu gelangen. Nachdem der Operateur das Lig. talocalcaneare mit einem Haken wegzieht, kann das ganze Frakturfragment eingesehen

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werden, welches typischerweise mit einem Periostlappen verbunden bleibt. Man benutz nun einen gelenksexternen Arthrodesenspreizer um das Gelenk zu eröffnen, allfällige typische Knorpelläsionen auf der posterioren Kalkaneusfacette zu erkennen, lose Fragmente zu entfernen und/oder den Knorpel so gut als möglich zu glätten (Abb. 2 E). Es folgt die Reposition der Fraktur. Durch dünne Kirschner-Dähte kann eine präliminäre Fixation erreicht werden. Die korrekte Stellung kontrolliert der Operateur unter dem Bildverstärker. Zwei AO-Schrauben (2,0 oder 2,7 mm, abhängig von der Frakturgröße) werden nun in medio-cranialer Richtung in den PLT und Talus gesetzt. Dies verspricht einen guten Halt mit Kompression der Fragmente (Abb. 2 F, G, H). Anschließend an die Subcutan- und Hautnaht wird ein steriler Verband sowie eine Schiene angebracht. Zwei Tage postoperativ erfolgt der Verbandswechsel und das Anlegen eines Gehgipses. Während den ersten 6 Wochen ist eine Teilbelastung von 15–20 kg erlaubt. Inversion und Eversion des Rückfußes sollte unterlassen werden, um mögliche Scherkräfte auf den fixierten PLT zu minimieren. Eine frühfunktionelle Rehabilitation findet sofort unter physiotherapeutischer Anleitung statt. Nach 6 Wochen kann auf Vollbelastung übergegangen werden, falls radiologisch eine Konsolidierung der Fraktur ersichtlich ist. Der Patient setzt die Physiotherapie fort, bis die Muskelkraft und die Propriozeption wieder vollständig hergestellt sind. Weitere klinische Nachkontrollen finden nach 6 und 12 Wochen statt. Einige Autoren erwähnten eine Ruhigstellung der operierten Extremität im Unterschenkelgips, ohne eine Belastung für 4–6 Wochen zu erlauben [25].

Prognose Zwei Hauptfaktoren beeinflussen die Ergebnisse einer Behandlung: 1. der Grad des initialen Knorpelschadens, welcher durch den Unfall verursacht wurde und 2. die Genauigkeit, mit der die Oberflächenkongruenz des Gelenks wieder hergestellt werden konnte [13, 24, 28]. Verschiedene Studien evaluierten Frakturen, welche nur in einem Gipsverband ruhiggestellt wurden. Bevor nicht ein anatomisches Alignement erreicht ist, entstehen signifikant häufiger residuelle Behinderungen [10, 12, 13, 20, 23, 25, 26]. Der Patient bemerkt diese vor allem als Schmerzen und verminderten Bewegungsumfang. Dies kann bis zur Gelenksteife führen. Klinisch und radiologisch äußern sich die Beschwerden, ausgehend von Pseudarthrosen oder

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Fehlstellung, in Entzündungen und/oder Arthrosen, insbesondere des Subtalargelenkes [12, 21, 24, 32]. Parsons [24] verglich in seiner Metaanalyse alle bis 1998 verfügbaren klinischen Fälle: von 20 konservativ behandelten (oder nicht diagnostizierten) Frakturen hatten 12 gute Ergebnisse. Von den 21 operativ behandelten Patienten (in 6 Fällen Débridement) konnten alle mit einem guten Ergebnis abgeschlossen werden. Dabei bemerkte er einen signifikanten Unterschied bezüglich der Pseudarthrose-Rate zugunsten der operierten Fälle (60% in der nicht operierten Gruppe; 7% in der operierten Gruppe). Die Pseudarthrose sah Parsons als Hauptgrund für die schlechten Resultate an. Auch Valderrabano et al. [32] verzeichneten 2005 in ihrer Follow-up-Studie ein signifikant besseres Outcome bei operierten Patienten (AOFAS-Score (Literatur angeben!) von 97 Punkten gegenüber 85 Punkten bei nicht operierten Patienten) Lediglich bei 3 Patienten (15%) fand sich eine Arthrose des Subtalar-Gelenks (1 operierter, 2 nicht operierte Patienten). Dies ist im Vergleich zu anderen Studien mit einer Arthrose-Raten von 15,4–25% zu sehen [12, 21]. Auch Reber et al. [26] konstatierten ähnliche Resultate, wonach die konservative Therapie schlechter abschnitt. Auch schienen Typ-I-Verletzungen (mit häufiger konservativer Therapie) signifikant schlechtere Ergebnisse zu liefern als Typ-II- (häufig operativ versorgt) und Typ-III-Frakturen. Bezüglich der sportlichen Aktivität erreichten operierte Patienten im Gegensatz zu konservativ behandelten häufiger ihren Ausgangswert wie vor dem Unfallereignis [32]. Eine Instabilität des Subtalargelenks nach Excision des PLT ist theoretisch eine möglich Komplikation [13], bis dahin aber nicht publiziert worden. Da lediglich ein eher unwichtiges Ligament (lateraler Zweig des Retinakulum extensor inferior) zur Stabilität in diesem Bereich beiträgt, überrascht ein Fehlen dieser Komplikation nicht [24].

Diskussion Die Fraktur des Processus lateralis tali ist eine eher seltene Verletzung. Daher sind große Fallzahlen in der Literatur nicht zu erwarten, was logischerweise die Aussagekraft der Studien mindert. Des Weiteren kann keine klinische Untersuchung einen prospektiven, randomisierten Charakter aufweisen. Ein solches Studiendesign wäre ohnehin mit großen ethischen Bedenken behaftet. Das schlechte Ergebnis einer Fraktur könnte natürlich das Resultat eines schwerwiegenden primären Knorpelschadens beim Unfall sein. Dies scheint aber eine ungenügende Erklärung zu sein, steht sie

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doch im Gegensatz zur hohen Inzidenz der guten Ergebnisse, die bei Wiederherstellung der Kongruenz durch operative Maßnahmen erreicht wurde. Eine klare Antwort ist hierbei aus der Literatur nicht ersichtlich. Auch ist fraglich, ob eine Untersuchung die Problematik differentieren kann und dabei ethisch vertretbar ist. Bei Nachuntersuchungen von wenigen Jahren ist die Aussagekraft zur Arthroseentwicklung im Subtalargelenk natürlich gemindert und lässt bestenfalls Trends erkennen. So muss auch hier das Patientengut über einen längeren Zeitraum beobachtet werden.

Schlussfolgerung Eine Fraktur des Processus lateralis tali ist eine typische Sportverletzung des Snowboarders und kann schwierig zu diagnostizieren sein bzw. mit einer OSG-Distorsion verwechselt werden. In erster Linie muss sich der erstbehandelnde Arzt dieser Frakturform bewusst sein und daran denken.

Meistens präsentiert sich die Fraktur in Kombination mit einem Softboot, wobei diese Art von Schuhen allgemein auch am häufigsten getragen wird. Überwiegend ist der auf dem Snowboard führende Fuß von einer Verletzung betroffen. Als häufigster Unfallmechanismus erweist sich eine Kombination aus axialer Last, Dorsalextension, Außenrotation und Eversion. Mit Hinblick auf die schlechtere Prognose bei nicht gestellter Diagnose besteht das Bedürfnis, die Diagnostik zu forcieren. Dabei nimmt die Computertomographie eine zentrale Stellung ein. Eine frühe und adäquate Therapie, basierend auf den Frakturtypus, kann die Komplikationsrate reduzieren. Zusammenfassend sollte das Ziel einer Therapie sein, beide Oberflächen der PLTArtikulationen und die Kongruenz des Subtalargelenks zu erhalten. Bei den Typ-II-Frakturen scheint sich die offene Osteosynthese durchzusetzen und ist zu favorisieren. Unklarheit herrscht hingegen weiterhin bei den Typ-I- und -III-Verletzungen bezüglich der Osteosynthese oder des Débridements als Therapie der Wahl. Weitere klinische Studien sind zu diesem Thema nötig.

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