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DMP und Praxis: Stellungnahme von Hausärzten und Veränderung von Praxisabläufen zur Umsetzung des DMP Diabetes mellitus Typ 2
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Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) 105 (2011) 427–433
Schwerpunkt
DMP und Praxis: Stellungnahme von Hausärzten und Veränderung von Praxisabläufen zur Umsetzung des DMP Diabetes mellitus Typ 2 Antje Miksch∗ , Johanna Trieschmann, Dominik Ose, Andreas Rölz, Marc Heiderhoff, Joachim Szecsenyi Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, Universitätsklinikum Heidelberg
Zusammenfassung Einleitung: Die effektive Umsetzung der Disease Management Programme (DMP) in der Hausarztpraxis erfordert häufig die Veränderung von Arbeitsabläufen und Zuständigkeiten und die Akzeptanz der Beteiligten. Im Rahmen der ELSID-Studie (Studie zur Evaluation des DMP Diabetes mellitus Typ 2) wurde zum einen ein Stimmungsbild zum DMP unter niedergelassenen Hausärzten erhoben und zum anderen in einer Intervention mit teilnehmenden Praxisteams anhand eines Qualitätszyklus eine optimierte Umsetzung des DMP erarbeitet. Dabei wurde die Frage untersucht, welche Veränderungen im Praxisablauf notwendig sind und welche Barrieren in der Umsetzung geplanter Veränderungen wahrgenommen werden. Methoden: Insgesamt wurde in 78 Praxen in Rheinland-Pfalz und Sachsen-Anhalt vom gesamten Praxisteam anhand eines Leitfadens eine strukturierte Ist-Analyse der Abläufe des DMP durchgeführt und der Verbesserungsbedarf ermittelt. Anschließend wurden gemeinsam mit einem geschulten Visitor Zielvereinbarungen formuliert und ein optimaler Ablaufplan erarbeitet. In einem Recall-Anruf nach 6 Monaten wurde das Praxisteam zum Umsetzungsstand dieser Zielvereinbarungen und Barrieren bei fehlender Umsetzung befragt.
Ergebnisse: Nach 6 Monaten konnten 71 Praxen telefonisch befragt werden. 64 Praxen (90,1%) haben mindestens eine Zielvereinbarung getroffen (z.B. Anschaffung neuer Untersuchungsinstrumente, regelmäßige Besprechung der Feedbackberichte, Anlegen/Pflege eines differenzierten Patientenregisters). Im Durchschnitt wurden 3 Ziele formuliert, wobei 2 von 3 vereinbarten Zielen in der Zwischenzeit umgesetzt werden konnten. Die individuelle Ablaufbeschreibung empfanden 54 (76%) als hilfreich. Als Grund/Barrieren für eine Nicht-Umsetzung wurde am häufigsten Zeitmangel angegeben. Diskussion und Schlussfolgerung: Bei einem Großteil der Praxisteams wurde Verbesserungsbedarf wahrgenommen. Damit DMP innerhalb der Hausarztpraxen effizient umgesetzt und in die Praxisroutine integriert werden können, müssen zeitliche und personelle Ressourcen zur Verfügung stehen um Abläufe verbessern zu können. Eine Neudefinition der Zuständigkeiten für das DMP innerhalb der Praxis festigt die Rolle der medizinischen Fachangestellten und erleichtert eine qualitativ hochwertige Umsetzung der Programme.
Schlüsselwörter: DMP, Diabetes mellitus Typ 2, Praxisstruktur
∗ Korrespondierender Autor: Dr. Antje Miksch, Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, Universitätsklinikum Heidelberg Voßstr.2, Geb. 37, 69115 Heidelberg
Tel.: +06221/56-8206; fax: +06221/56-1972. E-Mail: [email protected] (A. Miksch). Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) doi:10.1016/j.zefq.2010.06.026
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General practitioners’ opinion and attitude towards DMPs and the change in practice routines to implement the DMP ‘‘Diabetes mellitus Type 2’’ Summary Background: Effective implementation of disease management programmes (DMPs) in primary care practices often requires changes in practice workflows and responsibilities and acceptance by the parties involved. Within the ELSID study (evaluation study of the DMP diabetes mellitus type 2) the physicians‘attitudes toward DMPs were obtained and an optimised implementation of DMPs was developed by conducting a quality management cycle with primary care practice teams. The aim was to investigate which practice workflows will have to be changed and what kind of barriers to implement these changes are perceived. Methods: In 78 primary care practices of the two German federal states of Rheinland-Pfalz and Sachsen-Anhalt a quality management cycle was conducted using a structured analysis of the current state of DMP workflows and the need for improvement identified. Subsequently, an optimised workflow was developed and targets were agreed upon. After 6 months,
the study team called to inquire about the current state of implementation and, if appropriate, actual barriers to change. Results: After 6 months, 71 practices had been interviewed by phone. 64 of them (90.1%) had agreed on at least one target (e.g., to purchase new instrumentation, to regularly discuss feedback reports, to set up a patient registry). On average three targets had been formulated, and 2 out of 3 had been implemented in the meantime. In most cases lack of time was given as the reason for non-implementation. Conclusions: The majority of surveyed practices perceived some need for improvement. But sufficient resources (time, staff and money) are required to ensure efficient implementation of DMPs in primary care practices and their integration with routine processes. A redefinition of responsibilities for DMPs will strengthen the role of medical assistants and promote high-quality implementation of these programmes.
Key words: disease management programme (DMP), diabetes mellitus type 2, practice structure
Einleitung Die seit 2003 bundesweit implementierten Disease Management Programme (DMP) sollen dazu beitragen, die Versorgung chronisch Kranker durch eine Strukturierung der Behandlungsabläufe und eine konsequente Umsetzung der best verfügbaren wissenschaftlichen Evidenz zu verbessern. Innerhalb und außerhalb der Hausärzteschaft gibt es seitdem eine kontroverse Diskussion über den Sinn und Nutzen dieser strukturierten Behandlungsprogramme [1–3]. Angesichts der wachsenden Zahl chronisch Kranker und der demographischen Entwicklung, stellt die Implementierung von Versorgungsstrukturen mit einem nachhaltigen Nutzen für die Beteiligten eine der wichtigsten Herausforderungen im Gesundheitswesen dar. Wie auch bei anderen Maßnahmen der Qualitätsverbesserung, ist es ein erklärtes Ziel der Programme, bestehende Verbesserungspotentiale in der ambulanten Versorgung zu nutzen. Dabei sollten die Prozesse auf die Bedürfnisse der Patienten und des Praxisteams abgestimmt sein um einen möglichst reibungslosen und effizienten Ablauf zu ermöglichen. Nur wenn sich Patienten und Ärzte bzw. Praxisteams aktiv an der Umsetzung der Programme beteiligen, können die DMP den angestrebten Nutzen erbringen. Um dieses Ziel zu erreichen, ist es wichtig die Perspek-
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tive der Ärzte zu erfassen und zu berücksichtigen. Eine effiziente und gelingende Umsetzung der Programme in der Hausarztpraxis erfordert häufig die Veränderung von Behandlungsabläufen und Praxisroutinen, sowie die Neudefinition von Aufgaben innerhalb des Praxisteams. Dies sollte in der Weiterentwicklung der Programme und anderer Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung und Strukturierung der ambulanten Versorgung berücksichtigt werden. Um dies gewährleisten zu können, müssen Erkenntnisse dazu vorliegen, wie die Praxisteams mit der Implementierung der Programme umgehen und inwieweit dadurch eine Qualitätsverbesserung gelingt. Versorgungsmodelle wie DMP oder Modelle zur hausarztzentrierten Versorgung sollten derart ausgestaltet sein, dass die Umsetzung von den Praxen in den Prozess der Qualitätsverbesserung eingepasst werden kann. Um die Effektivität der DMP in Deutschland beurteilen zu können, ist eine über die gesetzlich vorgeschriebene Evaluation hinausgehende Begleitforschung erforderlich. Aus diesem Grund führte die Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung im Auftrag des AOK-Bundesverbandes die ELSID-Studie, eine kontrollierte Studie zur Evaluation des DMP Diabetes mellitus Typ 2 [4], durch. In dieser Studie wird zum einen in einem randomisierten Studienarm der Erfolg ei-
nes optimal umgesetzten DMP im Vergleich zur Routineumsetzung der strukturierten Behandlungsprogramme untersucht. Zum anderen wird in einer Beobachtungsstudie eine Kontrollgruppe ohne DMP-Teilnahme mit der Routineversorgung im DMP verglichen. Im erstgenannten randomisierten Studienarm der ELSID- Studie, auf den sich die vorliegende Untersuchung bezieht, wurde mit teilnehmenden Praxisteams anhand des Durchlaufens eines kompletten Qualitätskreislaufs [5] eine optimierte Umsetzung des DMP in der Praxis erarbeitet. Dabei wurde die Frage untersucht, welche Veränderungen notwendig sind und welche Barrieren in der Umsetzung geplanter Veränderungen wahrgenommen werden. Darüber hinaus wurde in einer Vorerhebung der ELSID-Studie ein Stimmungsbild zum DMP unter niedergelassenen Hausärzten erhoben.
Methoden Die vorliegende Untersuchung wurde im Rahmen der ELSID-Studie durchgeführt (ELSID = Evaluation of large scale implementation of disease management programs) [4]. Die Studie, die vom Bundesverband der AOK finanziert und in den Bundesländern Rheinland-Pfalz (RP) und Sachsen-Anhalt (SA) durchgeführt wird, untersucht u.a. die
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Umsetzung des DMP Diabetes mellitus Typ 2. Während der sechsmonatigen Rekrutierungsphase der ELSID-Studie fanden 9 Informationsveranstaltungen mit insgesamt 141 interessierten Ärzten statt. Zur Erhebung der Einstellung der Ärzte zum DMP wurde dabei ein teilstandardisierter Fragebogen ausgeteilt. Der Fragebogen wurde u.a. aus Erkenntnissen eines Workshops zur Versorgung chronisch Kranker in Frankfurt entwickelt [6]. Die 18 standardisierten Fragen wurden quantitativ ausgezählt, die 7 offenen Fragen wurden qualitativ inhaltsanalytisch nach Mayring ausgewertet und zu Kategorien zusammengefasst [7]. Der Fragebogen kann bei Bedarf von den Autoren dieses Beitrags angefordert werden. In der anschließenden Studie wurde u.a. in einem cluster-randomisierten Design untersucht, welche Auswirkungen eine optimierte Umsetzung des DMP in der Praxis auf verschiedene Outcomeparameter auf Patientenebene hat. Dazu wurden Hausärzte rekrutiert, die mit ihrem Praxisteam an der Studie teilnehmen wollten. Im Rahmen einer komplexen Intervention wurden mit Ärzten und deren medizinischen Fachangestellten (MFA) verschiedene Module (Qualitätszirkel, Fortbildungsveranstaltung, Praxisvisite) durchlaufen. Inhalt der einzelnen Veranstaltungen war einerseits die Wissensvermittlung zu verschiedenen Kernelementen des DMP (Feedbackberichte, Evidenzbasierte Therapieempfehlungen und rationale Pharma-
Abb. 1 Qualitätsmanagement-Kreislauf.
kotherapie, Optimierung der Praxisorganisation, Einbindung der MFA in Praxisabläufe) und andererseits der kollegiale Austausch zwischen Ärzten bzw. MFA vor dem Hintergrund der eigenen Erfahrungen mit den Aufgaben im DMP. Ein Ziel dieser Module war, die Praxisteams dazu anzuleiten, im Anschluss an die oben beschriebenen Module einen Qualitätskreislauf mit Ist-Analyse und Soll-Definition zu durchlaufen, um Schwachstellen und Verbesserungsmöglichkeiten im DMP-Ablauf der individuellen Praxis aufzudecken und unter Nutzung der individuellen Ressourcen Lösungsmöglichkeiten zu entwickeln [s. Abb. 1]. Im Folgenden werden die einzelnen Elemente des Qualitätskreislaufs beschrieben. Die Praxisteams waren dazu aufgefordert, nach einem Leitfaden der Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung eine Teambesprechung in der Praxis durchzuführen. Diese diente der Ist-Analyse der Abläufe des DMP in der individu-
ellen Praxis. Dabei wurden die Fragen in Tabelle 1 beantwortet. Das dabei zu erstellende Protokoll wurde anschließend an die Projektmitarbeiter des Universitätsklinikums Heidelberg zurückgeschickt und diente den Projektmitarbeitern als Grundlage für die anschließende Praxisvisite durch Mitarbeiter des ELSID-Projektes bzw. durch vom ELSID-Team geschulte VisitorInnen. Bei der Praxisvisite wurde einerseits eine Checkliste zur Umsetzung von Kernelementen des DMP (Patientenregister, Recallsystem, Arbeitsplatzausstattung, Umgang mit dem Feedbackbericht) abgefragt. Andererseits wurde in einer leitfadengestützten moderierten Teambesprechung ein individueller Ablaufplan für die Umsetzung des DMP in der jeweiligen Praxis erarbeitet. Dabei wurden mit dem Praxisteam individuelle Zielvereinbarungen (To do’s) getroffen. Während der anschließenden 6-monatigen Implementierungsphase sollte das Praxisteam versuchen diese Zielvereinbarungen zu erfüllen
Tabelle 1. Anleitung zur Teambesprechung (Ist-Analyse). Teambesprechung zur IST-Analyse BeschreibenSie den Organisationsablauf für einen DMP-Patienten, der in Ihre Praxis kommt, überlegen Sie bei jedem der einzelnen Punkte, wo es Schwächen gibt und wie man den Ablauf optimieren könnte. 1. An wen wendet sich der DMP-Patient zuerst, wenn er in die Praxis kommt? 2. Was wird als erstes getan, welche Maßnahmen schließen sich im Einzelnen daran an, welche Maßnahme ist die letzte, bevor er die Praxis wieder verlässt? 3. Welche Räume durchläuft der Patient von seinem Kommen bis zum Gehen? 4. Welche Personen sind in welchen Räumen beteiligt? 5. Was wird in den verschiedenen Räumen mit dem Patienten gemacht? 6. Wie lange verbleibt der Patient in den Räumen? 7. Welche Materialien befinden sich in den jeweiligen Räumen? Sind alle notwendigen Dinge für die vorgesehene Maßnahme vorhanden? 8. Was geben Sie dem Patienten mit auf den Weg, wenn er die Praxis wieder verlässt (schriftlich und mündlich)? 9. Ist der Ablauf in ihrer Praxis insgesamt eher um den Patienten organisiert oder um den Arzt? 10. Weitere Punkte, die in Ihrer Praxis wichtig sind und bei denen ein Veränderungsbedarf besteht? Zu allenFragen wurden die Punkte „Derzeitiger Ablauf in der Praxis‘‘, „Schwächen im Ablauf‘‘, „Verbesserungen und Ziele‘‘, und „Dafür nötige Mittel‘‘ bearbeitet.
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und den Praxisablauf des DMP zu optimieren. Nach ca. 6 Monaten wurden alle Praxen von Mitarbeitern des ELSID-Teams noch einmal telefonisch kontaktiert und nach Veränderungen durch die Teilnahme am ELSID-Projekt und der Umsetzung der Zielvereinbarungen gefragt (Recall-Anrufe). In diesem Beitrag sollen die Ergebnisse der Problemanalyse sowie der Umsetzungsstand der Zielvereinbarungen nach 6 Monaten anhand der Ergebnisse der Recall-Anrufe dargestellt werden. Dazu wurden die Dokumentationsbögen der strukturierten Ist-Analyse sowie die Protokolle der Recall-Anrufe quantitativ deskriptiv und qualitativ inhaltsanalytisch ausgewertet. Dabei wurden die Freitext-Angaben aus den Protokollen und Anrufen zu Kategorien zusammengefasst und die Häufigkeit anschließend ausgezählt. Alle Praxen, die in die Interventionsgruppe des Studienarmes randomisiert wurden, nahmen an den oben beschriebenen Modulen teil, bzw. wurden dazu aufgefordert, den Qualitätszyklus auszuführen.
Ergebnisse In den Informationsveranstaltungen wurden insgesamt n = 82 Fragebögen ausgefüllt (Rücklauf 58%). 29,5% der Ärzte äußerten darin eine positive Haltung zum DMP, 21,8% eine negative Haltung. 35,9% bezeichneten ihre Haltung als ambivalent und 11,5% als neutral. Die praktische Umsetzung der DMP in der Praxis wurde von den Hausärzten als problematisch angesehen und ist ihrer Meinung nach geprägt von viel Bürokratie, einem hohen zeitlichen Aufwand und fehlender Motivation bzw. Compliance der Patienten. 55% der Ärzte sind der Meinung, dass die Bürokratie der DMP den Praxisalltag behindere, 38% fühlen sich zumindest teilweise eingeschränkt. 69% der Ärzte sind der Meinung, dass durch DMP keine Kosten gesenkt werden und 52% geben an, dass sich die Zusammenarbeit mit anderen Ärzten nicht verbessert hat. 178 Praxisteams aus SA und RP waren zur Projektteilnahme bereit. Davon wurden 89 in die Interventions-Gruppe
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Tabelle 2. Soziodemographie Ärzte und MFA bzw. Charakteristika der Praxen. Ärzte / Praxen n = 78
MFA N = 77
Alter MW (SD) Min Max
53,43 (8,017) 39 74
37,74 (9,308) 20 57
Geschlecht Weiblich Männlich
34 (43,5%) 44 (56,4%)
77 (100%)
Niederlassungszeit in Jahren <5 5-10 >10-15 >15
12 (15,4%) 10 (12,8%) 25 (32,1%) 31 (39,7%)
Berufserfahrung in Jahren MW (SD) Min Max
12,79 (7,97) 0,5 29,0
Scheinzahl < 500 501-1000 1001-1500 >1500
1 (1,3%) 25 (32,1%) 32 (41,0%) 20 (25,6%)
Praxistyp Einzelpraxis Gemeinschaftspraxis Praxisgemeinschaft MVZ
55 (70,5%) 19 (24,4%) 3 (3,8%) 1 (1,3%)
randomisiert. Im Verlauf des Projektes schieden 11 Praxisteams aus dem Projekt aus bzw. zogen ihre Teilnahmeerklärung zurück, 78 Praxisteams haben den Qualitätsmanagement-Kreislauf durchlaufen. Als Gründe für das Ausscheiden wurde zum einen ein zu hoher Zeitaufwand für die Teilnahme und zum anderen kein weiteres Interesse an der Studienteilnahme angegeben. Die soziodemographischen Charakteristika der teilnehmenden Ärzte und MFA, sowie die Charakteristika der Praxen sind in Tabelle 2 dargestellt. Ergebnisse der Praxisvisiten: 81,9% der Praxen gaben an, DMP-spezifische Aufgabenbeschreibungen in der Praxis zu haben, 13,9% davon haben diese Aufgabenbeschreibungen schriftlich fixiert. 75,0% der Praxen haben ein Register aller Diabetiker, 93,1% der Praxen ein Register aller DMP-Teilnehmer. 54,2% markieren in diesem Register, ob ein neuer Termin mit dem Patienten vereinbart wurde, 61,1% vermerken, ob ein Patient einen Termin wahrgenommen hat. Die Pra-
xen halten folgendes Informationsmaterial für Patienten bereit: 56,9% zum Thema Nichtrauchen, 88,9% zum Thema Gesunde Ernährung, 79,2% zum Thema Bewegung, 84,7% zu Diabetes mellitus Typ 2, 36,1% zum DMP Diabetes mellitus Typ 2 und 70,8% haben Informationsmaterial zu kardiovaskulären Erkrankungen. 51,4% der Praxen haben einen festen Raum für die Routineuntersuchungen im DMP, 45,8% haben ein portables Set mit den Arbeitsutensilien für die Untersuchungen. 62,5% haben Utensilien für Blutzucker-Messung am Arbeitsplatz, 55,6% haben diese nach geltenden rechtlichen Vorgaben geprüft. 95,8% haben ausreichend Blutdruckmessgeräte vorhanden, 45,8% haben Blutdruckmanschetten in drei verschiedenen Größen in der Praxis vorhanden. 100% der Ärzte haben Stimmgabeln, 86,1% Monofilamente ausreichend vorhanden. Der Feedbackbericht zum DMP Diabetes mellitus Typ 2 war bei 88,9% in der Praxis vorhanden, bei 63,9% ist dieser
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Tabelle 3. Häufigkeit der Zielvereinbarungen (n = 78). Zielvereinbarung Neuanschaffungen (RR-Gerät, RR-Manschetten, Messlatte, BZ-Geräte) Blutzuckermessgeräte regelmäßig überprüfen Verbesserung des DMP-spezifischen Ablaufs Infomaterial zu verschiedenen Themen bestellen/aktualisieren Regelmäßige Besprechung der DMP-Feedbackberichte Zuständigkeiten im DMP schriftlich festlegen Regelmäßige Kontrolle der Blutdruckmessgeräte Anlegen / Pflege eines differenzierten Patientenregisters Ablauf der Fußstatuskontrolle optimieren Optimierung der Praxissoftware für die elektronische DMP-Dokumentation Verbesserung der Patientenkommunikation
Bericht allen Mitarbeitern zugänglich. Bei 25,0% der Praxen wird der Feedbackbericht im Team besprochen. Im Rahmen der Praxisvisite haben 88,7% der Praxen Zielvereinbarungen (To do’s) getroffen. Durchschnittlich wurden 3 Zielvereinbarungen getroffen (Min1, Max 6). Am häufigsten (32 Praxen, 41%) wurde dabei die Neuanschaffung von Geräten (Blutdruckmessgeräte, Blutdruck-Manschetten in unterschiedlichen Größen, Messlatte, Blutzuckermessgeräte) beschlossen. 21 (27%) der Praxisteams setzten sich die regelmäßige Überprüfung der Blutzuckermessgeräte und 16 (21%) die Verbesserung des DMP spezifischen Ablaufs zum Ziel. In Tabelle 3 sind alle getroffenen Zielvereinbarungen mit der Häufigkeit der Nennung angegeben. Nach 6 Monaten konnten 71 Praxen telefonisch befragt werden. 59% der Praxen gaben Veränderungen durch die Teilnahme am ELSID-Projekt an, 76% empfanden die individuelle Ablaufbeschreibung als hilfreich. In Abb. 2 ist exemplarisch eine Ablaufbeschreibung dargestellt. Zum Zeitpunkt des Recall-Anrufs waren durchschnittlich 2 von 3 Zielvereinbarungen umgesetzt. Als Barrieren bzw. Gründe für eine mögliche Nicht-Umsetzung nannten die Praxisteams am häufigsten Zeitmangel oder Vergessen.
32 (41%) 21 (27%) 16 (21%) 15 (19%) 15 (19%) 13 (17%) 8 (10%) 8 (10%) 8 (10%) 7 (9%) 3 (4%)
des DMP-spezifischen Ablaufs wahrgenommen wird. Hausärzte und ihre Praxisteams werden immer häufiger mit neuen Versorgungsmodellen und –Strukturen konfrontiert. Die Umsetzung dieser Anforderungen sollte möglichst effizient gelingen, damit sich für die Ärzte der Praxisalltag erleichtert und vorhandene Ressourcen effizient genutzt werden können. Qualitätsmanagement (QM) besteht grundsätzlich in einer sich ständig wiederholenden Abfolge eines Kreislaufs aus „Analyse, Konzeption und Aktion‘‘. „Das Ziel dieser andauernden Qualitätsverbesserung beinhaltet den Anspruch, die eigene Tätigkeit auch dann noch zu optimieren,
wenn sich diese längst auf einem hohen Niveau befindet‘‘ [8]. Die gelingende Implementierung der DMP sollte als ein Baustein des praxisinternen QM verstanden werden. Erfolge sollten für die Leistungserbringer in den Praxen wahrnehmbar sein und zu einer Arbeitserleichterung führen. Daraus ergibt sich für die Praxis die Chance, Veränderungen auch auf andere Bereiche der täglichen Praxisroutine übertragen zu können. Hausärzte und ihre Praxisteams sollten diese Chance erkennen und für ihre tägliche Arbeit nutzen. Viele Praxen dieser Studie haben sich einigermaßen an die Umsetzung der DMP gewöhnt, nehmen diese aber häufig als von außen kommend und unnötig wahr. Dies deckt sich mit den Ergebnissen anderer Studien [9]. Angesichts der wachsenden Zahl chronisch Kranker und der demographischen Entwicklung stellt die Implementierung von Versorgungsstrukturen mit einem nachhaltigen Nutzen für die betroffenen Personen und die beteiligten Akteure eine wichtige Herausforderung im Gesundheitswesen dar. Nur wenn sich alle Seiten aktiv an der Umsetzung beteiligen, können die DMP den angestrebten Nutzen erbringen. Den Hausärzten
Diskussion und Schlussfolgerungen Die vorliegende Analyse zeigt, dass in der Mehrzahl der teilnehmenden Praxen ein Verbesserungsbedarf
Abb. 2 Muster für eine individuelle Ablaufbeschreibung.
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kommt als Leistungserbringer eine zentrale Rolle innerhalb der Programme zu [10]. Sie müssen die Programme in den Ablauf ihrer täglichen Arbeit integrieren, damit sie die Patienten unterstützen und motivieren können, aktiv daran teilzunehmen. Ein nachhaltiger Erfolg der DMP ist wesentlich von der Akzeptanz aller Beteiligten (Leistungserbringer, Patienten, GKV) abhängig. Zu Beginn der vorliegenden Studie hatten 35,9% der Hausärzte eine ambivalente, 29,5% eine positive und 21,8% eine negative Einstellung zum DMP. Die Evaluation der DMP in Deutschland zeigt erste Erfolge der Programme auf [11–14,17]. Eine Weiterführung und Weiterentwicklung dieses Versorgungskonzeptes eingebettet in die sich ständig ändernden Rahmenbedingungen des Systems ist dennoch notwendig. So sollte einerseits diskutiert werden, welche weiteren Indikationen sich für die Einführung eines DMP eignen und andererseits wie die Programme noch stärker an die Bedürfnisse von Leistungserbringern und Patienten angepasst werden können. So ist z.B. eine der größten Herausforderungen für die Primärversorgung der Umgang mit Komorbiditäten und Multimorbidität. Die Anzahl und die Art der Komorbiditäten beeinflusst die Lebensqualität von Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 im hier untersuchten Patientenkollektiv maßgeblich [15,16]. Die DMP haben zum Ziel, die Lebensqualität chronisch kranker Patienten zu verbessern. Eine modulare Ausgestaltung der Programme, eine individuelle Anpassung an die Situation jedes einzelnen Patienten und die Verknüpfung mit bestehenden Strukturen sind zwingend erforderlich. DMP setzen sich aus mehreren Komponenten zusammen. Welche davon tatsächlich zu Veränderungen in der Versorgung beitragen, lässt sich anhand der bisherigen Kenntnisse nicht endgültig beschreiben [17]. Jedoch werden in der Literatur komplexe Interventionen, die mehrere Elemente der Versorgung verändern, als besonders erfolgreich beschrieben [18]. Diese zielen z.B. sowohl auf die Veränderung der Praxisstruktur und die Implementierung elektronischer Systeme als auch die Einbeziehung der MFA und die Durchführung
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von Patientenschulungen. Im Rahmen der DMP wird den Patienten die Teilnahme an strukturierten Behandlungsund Schulungsprogrammen für Diabetes und Hypertonie empfohlen und von der gesetzlichen Krankenkasse bezahlt. Von Seiten der Patienten und von Seiten der Praxen gibt es z.T. Barrieren für die Teilnahme an solchen Programmen. Es stellt sich auch die Frage, ob diese Programme diejenigen Versicherten erreichen, für die eine Teilnahme besonders empfehlenswert wäre. Diese Frage lässt sich mit den vorliegenden Daten nicht beantworten. Eine Schwäche der vorliegenden Untersuchung ist, dass lediglich erfasst wurde, ob Informationsmaterialen zu bestimmten Themen wie lebensstilverändernde Maßnahmen in der Praxis vorhanden sind ohne dass die Ausgabe an Schulungsmaßnahmen gekoppelt ist. Die Frage inwieweit die Ausgabe solcher schriftlicher Informationen dazu beitragen kann, patientenrelevante Outcomeparameter zu verbessern, lässt sich mit den vorliegenden Informationen nicht beantworten. Darüber hinaus ist eine Schwäche der vorliegenden Studie, dass wir nicht ausschließen können, dass es seitens der Praxen und seitens der Patienten Selektionseffekte bezüglich der Teilnahme an den DMP gibt. Die häufigsten Barrieren für die Umsetzung der vorgenommenen Veränderungen waren Zeitmangel und Vergessen der geplanten Veränderung. Im Rahmen der Recall-Anrufe gaben 59% der Praxen Veränderungen durch die Studienteilnahme an, angesichts der Umsetzung von durchschnittlich 2 von 3 Zielvereinbarungen würde man eigentlich einen höheren Prozentwert erwarten. Bei den Recall-Gesprächen war aufgefallen, dass manche Veränderungen mittlerweile im Praxisalltag so integriert waren dass sie nicht mit der Teilnahme an der ELSID-Studie in Verbindung gebracht wurden. Im Sinne einer effizienten und optimalen Umsetzung der DMP sollte es im Interesse aktiv teilnehmender Praxen sein, sich auf neue Abläufe einzulassen und Gewohnheiten zu hinterfragen [19]. Dies kann auch eine Chance sein, einen einmal durchlaufenen Prozess auf andere Bereiche zu übertragen.
In der Weiterentwicklung von Konzepten zur Versorgung chronisch Kranker sollten die Abläufe innerhalb der Praxisteams kontinuierlich verbessert werden, dazu gehört u.a. auch die Festlegung von Zuständigkeiten für die Aufgaben. Dieses bietet auch die Chance für eine Neudefinition der Zuständigkeiten innerhalb des Praxisteams und die Stärkung der Rolle von nicht-ärztlichem Personal wie es auch im aktuellsten Gutachten des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen gefordert wird [20]. Darin wird auch die hohe Bedeutung der hausärztlichen Primärversorgung für die zielgerichtete Entwicklung strukturierter Behandlungskonzepte im deutschen Gesundheitswesen betont. Die Hausarztbasierung der DMP bietet die Chance, die Rolle der Primärversorgung in Zukunft weiter zu stärken. Im DMP werden von Patienten häufiger Elemente des in den USA entwickelten Chronic Care Modells wahrgenommen [12].
Schlussfolgerungen • In der Mehrzahl der Praxen wurde ein Verbesserungsbedarf des DMP-spezifischen Ablaufs wahrgenommen. Die wichtigste Barriere in der Umsetzung der Zielvereinbarungen war Zeitmangel. • In der Weiterentwicklung von Konzepten zur Versorgung chronisch Kranker sollten die Abläufe innerhalb der Praxisteams kontinuierlich verbessert werden. Dazu gehört unter anderem auch die Festlegung von Zuständigkeiten für die Aufgaben. • Eine Neudefinition der Zuständigkeiten innerhalb der Praxis festigt die Rolle der medizinischen Fachangestellten und erleichtert die qualitativ hochwertige Umsetzung der Programme. • Damit DMP innerhalb der Hausarztpraxen effizient umgesetzt und in die Praxisroutine integriert werden können, müssen zeitliche und personelle Ressourcen zur Verfügung stehen. Dies sollte in einer Weiterentwicklung der Programme berücksichtigt werden. Von den veränderten
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Abläufen und Zuständigkeiten können dann ggf. auch andere Bereiche der Versorgung profitieren.
Finanzierung Die ELSID Studie wird vom Bundesverband der AOK finanziert. Die Studie ist als Investigator Initiated Trial konzipiert. Die Verantwortung für die Durchführung, Datenanalyse und Interpretation der Ergebnisse liegt vollständig bei den Autoren.
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Für Patienten: Kurzinformation ,,Herzschwäche‘‘ erschienen
Das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) hat im Auftrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zum Thema ,,Herzschwäche‘‘ ein neues Informationsblatt entwickelt. Diese Kurzinformation richtet sich an Frauen und Männer, die an Herzschwäche erkrankt sind und an ihre Angehörigen. Sie soll ihnen helfen, sich ein erstes Bild von der Krankheit zu machen. Grundlage für die Empfehlungen bildet die PatientenLeitlinie ,,Herzschwäche‘‘. Das Informationsblatt steht allen niedergelassenen Ärzten zum Ausdrucken zur Verfügung, damit sie es den Patienten persönlich aus-
händigen können. Das ÄZQ erstellt dafür ein doppelseitiges Dokument im DIN-A4-Format, das nun als pdf-Download in der Arztbibliothek und auf www.patienten-information.de bereit steht. Sie finden die Information in der Arztbibliothek auf der Seite: http://www.arztbibliothek.de/ wartezimmerinformation. Und auf der Seite www.patienten-information.de unter dem Suchwort ,,Herzschwäche‘‘.
Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) 105 (2011) 427–433 www.elsevier.de/zefq
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ZEFQ-Service: Tipp Die KBV bietet die Information unter der Adresse www.kbv.de/wartezimmerinfo.html an. Korrespondenzadresse: Silja Schwencke Wissenschaftliche Mitarbeiterin Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) Gemeinsames Institut von BÄK und KBV TiergartenTower, Straße des 17. Juni 106-108, 10623 Berlin Tel: 030-4005-2552, Fax: 030-4005-2555 Email: [email protected]
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Schwerpunkt
DMP und Praxis: Stellungnahme von Hausärzten und Veränderung von Praxisabläufen zur Umsetzung des DMP Diabetes mellitus Typ 2 Antje Miksch∗ , Johanna Trieschmann, Dominik Ose, Andreas Rölz, Marc Heiderhoff, Joachim Szecsenyi Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, Universitätsklinikum Heidelberg
Zusammenfassung Einleitung: Die effektive Umsetzung der Disease Management Programme (DMP) in der Hausarztpraxis erfordert häufig die Veränderung von Arbeitsabläufen und Zuständigkeiten und die Akzeptanz der Beteiligten. Im Rahmen der ELSID-Studie (Studie zur Evaluation des DMP Diabetes mellitus Typ 2) wurde zum einen ein Stimmungsbild zum DMP unter niedergelassenen Hausärzten erhoben und zum anderen in einer Intervention mit teilnehmenden Praxisteams anhand eines Qualitätszyklus eine optimierte Umsetzung des DMP erarbeitet. Dabei wurde die Frage untersucht, welche Veränderungen im Praxisablauf notwendig sind und welche Barrieren in der Umsetzung geplanter Veränderungen wahrgenommen werden. Methoden: Insgesamt wurde in 78 Praxen in Rheinland-Pfalz und Sachsen-Anhalt vom gesamten Praxisteam anhand eines Leitfadens eine strukturierte Ist-Analyse der Abläufe des DMP durchgeführt und der Verbesserungsbedarf ermittelt. Anschließend wurden gemeinsam mit einem geschulten Visitor Zielvereinbarungen formuliert und ein optimaler Ablaufplan erarbeitet. In einem Recall-Anruf nach 6 Monaten wurde das Praxisteam zum Umsetzungsstand dieser Zielvereinbarungen und Barrieren bei fehlender Umsetzung befragt.
Ergebnisse: Nach 6 Monaten konnten 71 Praxen telefonisch befragt werden. 64 Praxen (90,1%) haben mindestens eine Zielvereinbarung getroffen (z.B. Anschaffung neuer Untersuchungsinstrumente, regelmäßige Besprechung der Feedbackberichte, Anlegen/Pflege eines differenzierten Patientenregisters). Im Durchschnitt wurden 3 Ziele formuliert, wobei 2 von 3 vereinbarten Zielen in der Zwischenzeit umgesetzt werden konnten. Die individuelle Ablaufbeschreibung empfanden 54 (76%) als hilfreich. Als Grund/Barrieren für eine Nicht-Umsetzung wurde am häufigsten Zeitmangel angegeben. Diskussion und Schlussfolgerung: Bei einem Großteil der Praxisteams wurde Verbesserungsbedarf wahrgenommen. Damit DMP innerhalb der Hausarztpraxen effizient umgesetzt und in die Praxisroutine integriert werden können, müssen zeitliche und personelle Ressourcen zur Verfügung stehen um Abläufe verbessern zu können. Eine Neudefinition der Zuständigkeiten für das DMP innerhalb der Praxis festigt die Rolle der medizinischen Fachangestellten und erleichtert eine qualitativ hochwertige Umsetzung der Programme.
Schlüsselwörter: DMP, Diabetes mellitus Typ 2, Praxisstruktur
∗ Korrespondierender Autor: Dr. Antje Miksch, Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, Universitätsklinikum Heidelberg Voßstr.2, Geb. 37, 69115 Heidelberg
Tel.: +06221/56-8206; fax: +06221/56-1972. E-Mail: [email protected] (A. Miksch). Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) doi:10.1016/j.zefq.2010.06.026
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General practitioners’ opinion and attitude towards DMPs and the change in practice routines to implement the DMP ‘‘Diabetes mellitus Type 2’’ Summary Background: Effective implementation of disease management programmes (DMPs) in primary care practices often requires changes in practice workflows and responsibilities and acceptance by the parties involved. Within the ELSID study (evaluation study of the DMP diabetes mellitus type 2) the physicians‘attitudes toward DMPs were obtained and an optimised implementation of DMPs was developed by conducting a quality management cycle with primary care practice teams. The aim was to investigate which practice workflows will have to be changed and what kind of barriers to implement these changes are perceived. Methods: In 78 primary care practices of the two German federal states of Rheinland-Pfalz and Sachsen-Anhalt a quality management cycle was conducted using a structured analysis of the current state of DMP workflows and the need for improvement identified. Subsequently, an optimised workflow was developed and targets were agreed upon. After 6 months,
the study team called to inquire about the current state of implementation and, if appropriate, actual barriers to change. Results: After 6 months, 71 practices had been interviewed by phone. 64 of them (90.1%) had agreed on at least one target (e.g., to purchase new instrumentation, to regularly discuss feedback reports, to set up a patient registry). On average three targets had been formulated, and 2 out of 3 had been implemented in the meantime. In most cases lack of time was given as the reason for non-implementation. Conclusions: The majority of surveyed practices perceived some need for improvement. But sufficient resources (time, staff and money) are required to ensure efficient implementation of DMPs in primary care practices and their integration with routine processes. A redefinition of responsibilities for DMPs will strengthen the role of medical assistants and promote high-quality implementation of these programmes.
Key words: disease management programme (DMP), diabetes mellitus type 2, practice structure
Einleitung Die seit 2003 bundesweit implementierten Disease Management Programme (DMP) sollen dazu beitragen, die Versorgung chronisch Kranker durch eine Strukturierung der Behandlungsabläufe und eine konsequente Umsetzung der best verfügbaren wissenschaftlichen Evidenz zu verbessern. Innerhalb und außerhalb der Hausärzteschaft gibt es seitdem eine kontroverse Diskussion über den Sinn und Nutzen dieser strukturierten Behandlungsprogramme [1–3]. Angesichts der wachsenden Zahl chronisch Kranker und der demographischen Entwicklung, stellt die Implementierung von Versorgungsstrukturen mit einem nachhaltigen Nutzen für die Beteiligten eine der wichtigsten Herausforderungen im Gesundheitswesen dar. Wie auch bei anderen Maßnahmen der Qualitätsverbesserung, ist es ein erklärtes Ziel der Programme, bestehende Verbesserungspotentiale in der ambulanten Versorgung zu nutzen. Dabei sollten die Prozesse auf die Bedürfnisse der Patienten und des Praxisteams abgestimmt sein um einen möglichst reibungslosen und effizienten Ablauf zu ermöglichen. Nur wenn sich Patienten und Ärzte bzw. Praxisteams aktiv an der Umsetzung der Programme beteiligen, können die DMP den angestrebten Nutzen erbringen. Um dieses Ziel zu erreichen, ist es wichtig die Perspek-
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tive der Ärzte zu erfassen und zu berücksichtigen. Eine effiziente und gelingende Umsetzung der Programme in der Hausarztpraxis erfordert häufig die Veränderung von Behandlungsabläufen und Praxisroutinen, sowie die Neudefinition von Aufgaben innerhalb des Praxisteams. Dies sollte in der Weiterentwicklung der Programme und anderer Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung und Strukturierung der ambulanten Versorgung berücksichtigt werden. Um dies gewährleisten zu können, müssen Erkenntnisse dazu vorliegen, wie die Praxisteams mit der Implementierung der Programme umgehen und inwieweit dadurch eine Qualitätsverbesserung gelingt. Versorgungsmodelle wie DMP oder Modelle zur hausarztzentrierten Versorgung sollten derart ausgestaltet sein, dass die Umsetzung von den Praxen in den Prozess der Qualitätsverbesserung eingepasst werden kann. Um die Effektivität der DMP in Deutschland beurteilen zu können, ist eine über die gesetzlich vorgeschriebene Evaluation hinausgehende Begleitforschung erforderlich. Aus diesem Grund führte die Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung im Auftrag des AOK-Bundesverbandes die ELSID-Studie, eine kontrollierte Studie zur Evaluation des DMP Diabetes mellitus Typ 2 [4], durch. In dieser Studie wird zum einen in einem randomisierten Studienarm der Erfolg ei-
nes optimal umgesetzten DMP im Vergleich zur Routineumsetzung der strukturierten Behandlungsprogramme untersucht. Zum anderen wird in einer Beobachtungsstudie eine Kontrollgruppe ohne DMP-Teilnahme mit der Routineversorgung im DMP verglichen. Im erstgenannten randomisierten Studienarm der ELSID- Studie, auf den sich die vorliegende Untersuchung bezieht, wurde mit teilnehmenden Praxisteams anhand des Durchlaufens eines kompletten Qualitätskreislaufs [5] eine optimierte Umsetzung des DMP in der Praxis erarbeitet. Dabei wurde die Frage untersucht, welche Veränderungen notwendig sind und welche Barrieren in der Umsetzung geplanter Veränderungen wahrgenommen werden. Darüber hinaus wurde in einer Vorerhebung der ELSID-Studie ein Stimmungsbild zum DMP unter niedergelassenen Hausärzten erhoben.
Methoden Die vorliegende Untersuchung wurde im Rahmen der ELSID-Studie durchgeführt (ELSID = Evaluation of large scale implementation of disease management programs) [4]. Die Studie, die vom Bundesverband der AOK finanziert und in den Bundesländern Rheinland-Pfalz (RP) und Sachsen-Anhalt (SA) durchgeführt wird, untersucht u.a. die
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Umsetzung des DMP Diabetes mellitus Typ 2. Während der sechsmonatigen Rekrutierungsphase der ELSID-Studie fanden 9 Informationsveranstaltungen mit insgesamt 141 interessierten Ärzten statt. Zur Erhebung der Einstellung der Ärzte zum DMP wurde dabei ein teilstandardisierter Fragebogen ausgeteilt. Der Fragebogen wurde u.a. aus Erkenntnissen eines Workshops zur Versorgung chronisch Kranker in Frankfurt entwickelt [6]. Die 18 standardisierten Fragen wurden quantitativ ausgezählt, die 7 offenen Fragen wurden qualitativ inhaltsanalytisch nach Mayring ausgewertet und zu Kategorien zusammengefasst [7]. Der Fragebogen kann bei Bedarf von den Autoren dieses Beitrags angefordert werden. In der anschließenden Studie wurde u.a. in einem cluster-randomisierten Design untersucht, welche Auswirkungen eine optimierte Umsetzung des DMP in der Praxis auf verschiedene Outcomeparameter auf Patientenebene hat. Dazu wurden Hausärzte rekrutiert, die mit ihrem Praxisteam an der Studie teilnehmen wollten. Im Rahmen einer komplexen Intervention wurden mit Ärzten und deren medizinischen Fachangestellten (MFA) verschiedene Module (Qualitätszirkel, Fortbildungsveranstaltung, Praxisvisite) durchlaufen. Inhalt der einzelnen Veranstaltungen war einerseits die Wissensvermittlung zu verschiedenen Kernelementen des DMP (Feedbackberichte, Evidenzbasierte Therapieempfehlungen und rationale Pharma-
Abb. 1 Qualitätsmanagement-Kreislauf.
kotherapie, Optimierung der Praxisorganisation, Einbindung der MFA in Praxisabläufe) und andererseits der kollegiale Austausch zwischen Ärzten bzw. MFA vor dem Hintergrund der eigenen Erfahrungen mit den Aufgaben im DMP. Ein Ziel dieser Module war, die Praxisteams dazu anzuleiten, im Anschluss an die oben beschriebenen Module einen Qualitätskreislauf mit Ist-Analyse und Soll-Definition zu durchlaufen, um Schwachstellen und Verbesserungsmöglichkeiten im DMP-Ablauf der individuellen Praxis aufzudecken und unter Nutzung der individuellen Ressourcen Lösungsmöglichkeiten zu entwickeln [s. Abb. 1]. Im Folgenden werden die einzelnen Elemente des Qualitätskreislaufs beschrieben. Die Praxisteams waren dazu aufgefordert, nach einem Leitfaden der Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung eine Teambesprechung in der Praxis durchzuführen. Diese diente der Ist-Analyse der Abläufe des DMP in der individu-
ellen Praxis. Dabei wurden die Fragen in Tabelle 1 beantwortet. Das dabei zu erstellende Protokoll wurde anschließend an die Projektmitarbeiter des Universitätsklinikums Heidelberg zurückgeschickt und diente den Projektmitarbeitern als Grundlage für die anschließende Praxisvisite durch Mitarbeiter des ELSID-Projektes bzw. durch vom ELSID-Team geschulte VisitorInnen. Bei der Praxisvisite wurde einerseits eine Checkliste zur Umsetzung von Kernelementen des DMP (Patientenregister, Recallsystem, Arbeitsplatzausstattung, Umgang mit dem Feedbackbericht) abgefragt. Andererseits wurde in einer leitfadengestützten moderierten Teambesprechung ein individueller Ablaufplan für die Umsetzung des DMP in der jeweiligen Praxis erarbeitet. Dabei wurden mit dem Praxisteam individuelle Zielvereinbarungen (To do’s) getroffen. Während der anschließenden 6-monatigen Implementierungsphase sollte das Praxisteam versuchen diese Zielvereinbarungen zu erfüllen
Tabelle 1. Anleitung zur Teambesprechung (Ist-Analyse). Teambesprechung zur IST-Analyse BeschreibenSie den Organisationsablauf für einen DMP-Patienten, der in Ihre Praxis kommt, überlegen Sie bei jedem der einzelnen Punkte, wo es Schwächen gibt und wie man den Ablauf optimieren könnte. 1. An wen wendet sich der DMP-Patient zuerst, wenn er in die Praxis kommt? 2. Was wird als erstes getan, welche Maßnahmen schließen sich im Einzelnen daran an, welche Maßnahme ist die letzte, bevor er die Praxis wieder verlässt? 3. Welche Räume durchläuft der Patient von seinem Kommen bis zum Gehen? 4. Welche Personen sind in welchen Räumen beteiligt? 5. Was wird in den verschiedenen Räumen mit dem Patienten gemacht? 6. Wie lange verbleibt der Patient in den Räumen? 7. Welche Materialien befinden sich in den jeweiligen Räumen? Sind alle notwendigen Dinge für die vorgesehene Maßnahme vorhanden? 8. Was geben Sie dem Patienten mit auf den Weg, wenn er die Praxis wieder verlässt (schriftlich und mündlich)? 9. Ist der Ablauf in ihrer Praxis insgesamt eher um den Patienten organisiert oder um den Arzt? 10. Weitere Punkte, die in Ihrer Praxis wichtig sind und bei denen ein Veränderungsbedarf besteht? Zu allenFragen wurden die Punkte „Derzeitiger Ablauf in der Praxis‘‘, „Schwächen im Ablauf‘‘, „Verbesserungen und Ziele‘‘, und „Dafür nötige Mittel‘‘ bearbeitet.
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und den Praxisablauf des DMP zu optimieren. Nach ca. 6 Monaten wurden alle Praxen von Mitarbeitern des ELSID-Teams noch einmal telefonisch kontaktiert und nach Veränderungen durch die Teilnahme am ELSID-Projekt und der Umsetzung der Zielvereinbarungen gefragt (Recall-Anrufe). In diesem Beitrag sollen die Ergebnisse der Problemanalyse sowie der Umsetzungsstand der Zielvereinbarungen nach 6 Monaten anhand der Ergebnisse der Recall-Anrufe dargestellt werden. Dazu wurden die Dokumentationsbögen der strukturierten Ist-Analyse sowie die Protokolle der Recall-Anrufe quantitativ deskriptiv und qualitativ inhaltsanalytisch ausgewertet. Dabei wurden die Freitext-Angaben aus den Protokollen und Anrufen zu Kategorien zusammengefasst und die Häufigkeit anschließend ausgezählt. Alle Praxen, die in die Interventionsgruppe des Studienarmes randomisiert wurden, nahmen an den oben beschriebenen Modulen teil, bzw. wurden dazu aufgefordert, den Qualitätszyklus auszuführen.
Ergebnisse In den Informationsveranstaltungen wurden insgesamt n = 82 Fragebögen ausgefüllt (Rücklauf 58%). 29,5% der Ärzte äußerten darin eine positive Haltung zum DMP, 21,8% eine negative Haltung. 35,9% bezeichneten ihre Haltung als ambivalent und 11,5% als neutral. Die praktische Umsetzung der DMP in der Praxis wurde von den Hausärzten als problematisch angesehen und ist ihrer Meinung nach geprägt von viel Bürokratie, einem hohen zeitlichen Aufwand und fehlender Motivation bzw. Compliance der Patienten. 55% der Ärzte sind der Meinung, dass die Bürokratie der DMP den Praxisalltag behindere, 38% fühlen sich zumindest teilweise eingeschränkt. 69% der Ärzte sind der Meinung, dass durch DMP keine Kosten gesenkt werden und 52% geben an, dass sich die Zusammenarbeit mit anderen Ärzten nicht verbessert hat. 178 Praxisteams aus SA und RP waren zur Projektteilnahme bereit. Davon wurden 89 in die Interventions-Gruppe
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Tabelle 2. Soziodemographie Ärzte und MFA bzw. Charakteristika der Praxen. Ärzte / Praxen n = 78
MFA N = 77
Alter MW (SD) Min Max
53,43 (8,017) 39 74
37,74 (9,308) 20 57
Geschlecht Weiblich Männlich
34 (43,5%) 44 (56,4%)
77 (100%)
Niederlassungszeit in Jahren <5 5-10 >10-15 >15
12 (15,4%) 10 (12,8%) 25 (32,1%) 31 (39,7%)
Berufserfahrung in Jahren MW (SD) Min Max
12,79 (7,97) 0,5 29,0
Scheinzahl < 500 501-1000 1001-1500 >1500
1 (1,3%) 25 (32,1%) 32 (41,0%) 20 (25,6%)
Praxistyp Einzelpraxis Gemeinschaftspraxis Praxisgemeinschaft MVZ
55 (70,5%) 19 (24,4%) 3 (3,8%) 1 (1,3%)
randomisiert. Im Verlauf des Projektes schieden 11 Praxisteams aus dem Projekt aus bzw. zogen ihre Teilnahmeerklärung zurück, 78 Praxisteams haben den Qualitätsmanagement-Kreislauf durchlaufen. Als Gründe für das Ausscheiden wurde zum einen ein zu hoher Zeitaufwand für die Teilnahme und zum anderen kein weiteres Interesse an der Studienteilnahme angegeben. Die soziodemographischen Charakteristika der teilnehmenden Ärzte und MFA, sowie die Charakteristika der Praxen sind in Tabelle 2 dargestellt. Ergebnisse der Praxisvisiten: 81,9% der Praxen gaben an, DMP-spezifische Aufgabenbeschreibungen in der Praxis zu haben, 13,9% davon haben diese Aufgabenbeschreibungen schriftlich fixiert. 75,0% der Praxen haben ein Register aller Diabetiker, 93,1% der Praxen ein Register aller DMP-Teilnehmer. 54,2% markieren in diesem Register, ob ein neuer Termin mit dem Patienten vereinbart wurde, 61,1% vermerken, ob ein Patient einen Termin wahrgenommen hat. Die Pra-
xen halten folgendes Informationsmaterial für Patienten bereit: 56,9% zum Thema Nichtrauchen, 88,9% zum Thema Gesunde Ernährung, 79,2% zum Thema Bewegung, 84,7% zu Diabetes mellitus Typ 2, 36,1% zum DMP Diabetes mellitus Typ 2 und 70,8% haben Informationsmaterial zu kardiovaskulären Erkrankungen. 51,4% der Praxen haben einen festen Raum für die Routineuntersuchungen im DMP, 45,8% haben ein portables Set mit den Arbeitsutensilien für die Untersuchungen. 62,5% haben Utensilien für Blutzucker-Messung am Arbeitsplatz, 55,6% haben diese nach geltenden rechtlichen Vorgaben geprüft. 95,8% haben ausreichend Blutdruckmessgeräte vorhanden, 45,8% haben Blutdruckmanschetten in drei verschiedenen Größen in der Praxis vorhanden. 100% der Ärzte haben Stimmgabeln, 86,1% Monofilamente ausreichend vorhanden. Der Feedbackbericht zum DMP Diabetes mellitus Typ 2 war bei 88,9% in der Praxis vorhanden, bei 63,9% ist dieser
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Tabelle 3. Häufigkeit der Zielvereinbarungen (n = 78). Zielvereinbarung Neuanschaffungen (RR-Gerät, RR-Manschetten, Messlatte, BZ-Geräte) Blutzuckermessgeräte regelmäßig überprüfen Verbesserung des DMP-spezifischen Ablaufs Infomaterial zu verschiedenen Themen bestellen/aktualisieren Regelmäßige Besprechung der DMP-Feedbackberichte Zuständigkeiten im DMP schriftlich festlegen Regelmäßige Kontrolle der Blutdruckmessgeräte Anlegen / Pflege eines differenzierten Patientenregisters Ablauf der Fußstatuskontrolle optimieren Optimierung der Praxissoftware für die elektronische DMP-Dokumentation Verbesserung der Patientenkommunikation
Bericht allen Mitarbeitern zugänglich. Bei 25,0% der Praxen wird der Feedbackbericht im Team besprochen. Im Rahmen der Praxisvisite haben 88,7% der Praxen Zielvereinbarungen (To do’s) getroffen. Durchschnittlich wurden 3 Zielvereinbarungen getroffen (Min1, Max 6). Am häufigsten (32 Praxen, 41%) wurde dabei die Neuanschaffung von Geräten (Blutdruckmessgeräte, Blutdruck-Manschetten in unterschiedlichen Größen, Messlatte, Blutzuckermessgeräte) beschlossen. 21 (27%) der Praxisteams setzten sich die regelmäßige Überprüfung der Blutzuckermessgeräte und 16 (21%) die Verbesserung des DMP spezifischen Ablaufs zum Ziel. In Tabelle 3 sind alle getroffenen Zielvereinbarungen mit der Häufigkeit der Nennung angegeben. Nach 6 Monaten konnten 71 Praxen telefonisch befragt werden. 59% der Praxen gaben Veränderungen durch die Teilnahme am ELSID-Projekt an, 76% empfanden die individuelle Ablaufbeschreibung als hilfreich. In Abb. 2 ist exemplarisch eine Ablaufbeschreibung dargestellt. Zum Zeitpunkt des Recall-Anrufs waren durchschnittlich 2 von 3 Zielvereinbarungen umgesetzt. Als Barrieren bzw. Gründe für eine mögliche Nicht-Umsetzung nannten die Praxisteams am häufigsten Zeitmangel oder Vergessen.
32 (41%) 21 (27%) 16 (21%) 15 (19%) 15 (19%) 13 (17%) 8 (10%) 8 (10%) 8 (10%) 7 (9%) 3 (4%)
des DMP-spezifischen Ablaufs wahrgenommen wird. Hausärzte und ihre Praxisteams werden immer häufiger mit neuen Versorgungsmodellen und –Strukturen konfrontiert. Die Umsetzung dieser Anforderungen sollte möglichst effizient gelingen, damit sich für die Ärzte der Praxisalltag erleichtert und vorhandene Ressourcen effizient genutzt werden können. Qualitätsmanagement (QM) besteht grundsätzlich in einer sich ständig wiederholenden Abfolge eines Kreislaufs aus „Analyse, Konzeption und Aktion‘‘. „Das Ziel dieser andauernden Qualitätsverbesserung beinhaltet den Anspruch, die eigene Tätigkeit auch dann noch zu optimieren,
wenn sich diese längst auf einem hohen Niveau befindet‘‘ [8]. Die gelingende Implementierung der DMP sollte als ein Baustein des praxisinternen QM verstanden werden. Erfolge sollten für die Leistungserbringer in den Praxen wahrnehmbar sein und zu einer Arbeitserleichterung führen. Daraus ergibt sich für die Praxis die Chance, Veränderungen auch auf andere Bereiche der täglichen Praxisroutine übertragen zu können. Hausärzte und ihre Praxisteams sollten diese Chance erkennen und für ihre tägliche Arbeit nutzen. Viele Praxen dieser Studie haben sich einigermaßen an die Umsetzung der DMP gewöhnt, nehmen diese aber häufig als von außen kommend und unnötig wahr. Dies deckt sich mit den Ergebnissen anderer Studien [9]. Angesichts der wachsenden Zahl chronisch Kranker und der demographischen Entwicklung stellt die Implementierung von Versorgungsstrukturen mit einem nachhaltigen Nutzen für die betroffenen Personen und die beteiligten Akteure eine wichtige Herausforderung im Gesundheitswesen dar. Nur wenn sich alle Seiten aktiv an der Umsetzung beteiligen, können die DMP den angestrebten Nutzen erbringen. Den Hausärzten
Diskussion und Schlussfolgerungen Die vorliegende Analyse zeigt, dass in der Mehrzahl der teilnehmenden Praxen ein Verbesserungsbedarf
Abb. 2 Muster für eine individuelle Ablaufbeschreibung.
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kommt als Leistungserbringer eine zentrale Rolle innerhalb der Programme zu [10]. Sie müssen die Programme in den Ablauf ihrer täglichen Arbeit integrieren, damit sie die Patienten unterstützen und motivieren können, aktiv daran teilzunehmen. Ein nachhaltiger Erfolg der DMP ist wesentlich von der Akzeptanz aller Beteiligten (Leistungserbringer, Patienten, GKV) abhängig. Zu Beginn der vorliegenden Studie hatten 35,9% der Hausärzte eine ambivalente, 29,5% eine positive und 21,8% eine negative Einstellung zum DMP. Die Evaluation der DMP in Deutschland zeigt erste Erfolge der Programme auf [11–14,17]. Eine Weiterführung und Weiterentwicklung dieses Versorgungskonzeptes eingebettet in die sich ständig ändernden Rahmenbedingungen des Systems ist dennoch notwendig. So sollte einerseits diskutiert werden, welche weiteren Indikationen sich für die Einführung eines DMP eignen und andererseits wie die Programme noch stärker an die Bedürfnisse von Leistungserbringern und Patienten angepasst werden können. So ist z.B. eine der größten Herausforderungen für die Primärversorgung der Umgang mit Komorbiditäten und Multimorbidität. Die Anzahl und die Art der Komorbiditäten beeinflusst die Lebensqualität von Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 im hier untersuchten Patientenkollektiv maßgeblich [15,16]. Die DMP haben zum Ziel, die Lebensqualität chronisch kranker Patienten zu verbessern. Eine modulare Ausgestaltung der Programme, eine individuelle Anpassung an die Situation jedes einzelnen Patienten und die Verknüpfung mit bestehenden Strukturen sind zwingend erforderlich. DMP setzen sich aus mehreren Komponenten zusammen. Welche davon tatsächlich zu Veränderungen in der Versorgung beitragen, lässt sich anhand der bisherigen Kenntnisse nicht endgültig beschreiben [17]. Jedoch werden in der Literatur komplexe Interventionen, die mehrere Elemente der Versorgung verändern, als besonders erfolgreich beschrieben [18]. Diese zielen z.B. sowohl auf die Veränderung der Praxisstruktur und die Implementierung elektronischer Systeme als auch die Einbeziehung der MFA und die Durchführung
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von Patientenschulungen. Im Rahmen der DMP wird den Patienten die Teilnahme an strukturierten Behandlungsund Schulungsprogrammen für Diabetes und Hypertonie empfohlen und von der gesetzlichen Krankenkasse bezahlt. Von Seiten der Patienten und von Seiten der Praxen gibt es z.T. Barrieren für die Teilnahme an solchen Programmen. Es stellt sich auch die Frage, ob diese Programme diejenigen Versicherten erreichen, für die eine Teilnahme besonders empfehlenswert wäre. Diese Frage lässt sich mit den vorliegenden Daten nicht beantworten. Eine Schwäche der vorliegenden Untersuchung ist, dass lediglich erfasst wurde, ob Informationsmaterialen zu bestimmten Themen wie lebensstilverändernde Maßnahmen in der Praxis vorhanden sind ohne dass die Ausgabe an Schulungsmaßnahmen gekoppelt ist. Die Frage inwieweit die Ausgabe solcher schriftlicher Informationen dazu beitragen kann, patientenrelevante Outcomeparameter zu verbessern, lässt sich mit den vorliegenden Informationen nicht beantworten. Darüber hinaus ist eine Schwäche der vorliegenden Studie, dass wir nicht ausschließen können, dass es seitens der Praxen und seitens der Patienten Selektionseffekte bezüglich der Teilnahme an den DMP gibt. Die häufigsten Barrieren für die Umsetzung der vorgenommenen Veränderungen waren Zeitmangel und Vergessen der geplanten Veränderung. Im Rahmen der Recall-Anrufe gaben 59% der Praxen Veränderungen durch die Studienteilnahme an, angesichts der Umsetzung von durchschnittlich 2 von 3 Zielvereinbarungen würde man eigentlich einen höheren Prozentwert erwarten. Bei den Recall-Gesprächen war aufgefallen, dass manche Veränderungen mittlerweile im Praxisalltag so integriert waren dass sie nicht mit der Teilnahme an der ELSID-Studie in Verbindung gebracht wurden. Im Sinne einer effizienten und optimalen Umsetzung der DMP sollte es im Interesse aktiv teilnehmender Praxen sein, sich auf neue Abläufe einzulassen und Gewohnheiten zu hinterfragen [19]. Dies kann auch eine Chance sein, einen einmal durchlaufenen Prozess auf andere Bereiche zu übertragen.
In der Weiterentwicklung von Konzepten zur Versorgung chronisch Kranker sollten die Abläufe innerhalb der Praxisteams kontinuierlich verbessert werden, dazu gehört u.a. auch die Festlegung von Zuständigkeiten für die Aufgaben. Dieses bietet auch die Chance für eine Neudefinition der Zuständigkeiten innerhalb des Praxisteams und die Stärkung der Rolle von nicht-ärztlichem Personal wie es auch im aktuellsten Gutachten des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen gefordert wird [20]. Darin wird auch die hohe Bedeutung der hausärztlichen Primärversorgung für die zielgerichtete Entwicklung strukturierter Behandlungskonzepte im deutschen Gesundheitswesen betont. Die Hausarztbasierung der DMP bietet die Chance, die Rolle der Primärversorgung in Zukunft weiter zu stärken. Im DMP werden von Patienten häufiger Elemente des in den USA entwickelten Chronic Care Modells wahrgenommen [12].
Schlussfolgerungen • In der Mehrzahl der Praxen wurde ein Verbesserungsbedarf des DMP-spezifischen Ablaufs wahrgenommen. Die wichtigste Barriere in der Umsetzung der Zielvereinbarungen war Zeitmangel. • In der Weiterentwicklung von Konzepten zur Versorgung chronisch Kranker sollten die Abläufe innerhalb der Praxisteams kontinuierlich verbessert werden. Dazu gehört unter anderem auch die Festlegung von Zuständigkeiten für die Aufgaben. • Eine Neudefinition der Zuständigkeiten innerhalb der Praxis festigt die Rolle der medizinischen Fachangestellten und erleichtert die qualitativ hochwertige Umsetzung der Programme. • Damit DMP innerhalb der Hausarztpraxen effizient umgesetzt und in die Praxisroutine integriert werden können, müssen zeitliche und personelle Ressourcen zur Verfügung stehen. Dies sollte in einer Weiterentwicklung der Programme berücksichtigt werden. Von den veränderten
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Abläufen und Zuständigkeiten können dann ggf. auch andere Bereiche der Versorgung profitieren.
Finanzierung Die ELSID Studie wird vom Bundesverband der AOK finanziert. Die Studie ist als Investigator Initiated Trial konzipiert. Die Verantwortung für die Durchführung, Datenanalyse und Interpretation der Ergebnisse liegt vollständig bei den Autoren.
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Für Patienten: Kurzinformation ,,Herzschwäche‘‘ erschienen
Das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) hat im Auftrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zum Thema ,,Herzschwäche‘‘ ein neues Informationsblatt entwickelt. Diese Kurzinformation richtet sich an Frauen und Männer, die an Herzschwäche erkrankt sind und an ihre Angehörigen. Sie soll ihnen helfen, sich ein erstes Bild von der Krankheit zu machen. Grundlage für die Empfehlungen bildet die PatientenLeitlinie ,,Herzschwäche‘‘. Das Informationsblatt steht allen niedergelassenen Ärzten zum Ausdrucken zur Verfügung, damit sie es den Patienten persönlich aus-
händigen können. Das ÄZQ erstellt dafür ein doppelseitiges Dokument im DIN-A4-Format, das nun als pdf-Download in der Arztbibliothek und auf www.patienten-information.de bereit steht. Sie finden die Information in der Arztbibliothek auf der Seite: http://www.arztbibliothek.de/ wartezimmerinformation. Und auf der Seite www.patienten-information.de unter dem Suchwort ,,Herzschwäche‘‘.
Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) 105 (2011) 427–433 www.elsevier.de/zefq
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ZEFQ-Service: Tipp Die KBV bietet die Information unter der Adresse www.kbv.de/wartezimmerinfo.html an. Korrespondenzadresse: Silja Schwencke Wissenschaftliche Mitarbeiterin Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) Gemeinsames Institut von BÄK und KBV TiergartenTower, Straße des 17. Juni 106-108, 10623 Berlin Tel: 030-4005-2552, Fax: 030-4005-2555 Email: [email protected]
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