Effets de la nicardipine intraveineuse dans les crises hypertensives sévéres

Urgences

1996;XV:245-249

0 Elsevier, Paris

Rkanimation

Effets de la nicardipine intraveineuse clans les crises hypertensives s&&es G Nioble, D Mignonsin, M Kane, Y Tetchi, B Vilasco, N Boua, M Koukougnon, A Bondurand D&artement

d’anesth&ie-&animation, BPV166, Abidjan, (Accept@

facultk CBte d’lvoire

le 24 septembre

de mkdecine,

1996)

RBsumt5 - Trente-deux patients d’Age moyen 38,56 + 12,44 ans presentant une poussee hypertensive d’en

moyenne 221,31 * 20,93 mmHg,associeeB des complicationsviscera& (accidentsvasculairescerebraux, 39 % ; encephalopathiehypertensive, 22 % ; cedeme aigue du poumon, 22 % ; oligoanurie, 17 %) ont beneficie d’un traitement antihypertenseur par la nicardipine intraveineuse. Le protocole therapeutique s’est deroule en deux phases. Une phase d’attaque a la posologie de 1 mg/min et une phase d’entretien a la dose modulable a partir de 1 mg/h. II a ete observe une normalisation de la PA apres reduction de 31 ,I 5 % sur les PAS et de 35,9 % sur la PAD, grace a une dose de 11,132 + 6,81 mg de nicardipine. Cette normalisation tensionnelle a ete entretenue par une posologie moyenne de 5,35 -t 4,47 mg/h. II est a remarquer une acceleration non significative de la frequence cardiaque et I’absence d’effet secondaire. La nicardipine intraveineuse apparait comme un traitement de choix dans les crises hypertensives du fait de son efficacite, de sa rapidite d’action, de sa maniabilite et de sa tolerance. crise hypertensive

/ pression

artr5rielle

/ nicardipine

intraveineuse

Summary - The effects of the intravenous nicardipin in the severe hypertensive attacks. Thirty two patients with average age of 38.56 & 12.44 years presenting an hypertensive eruption of 221.31 + 34.64 mmHg/134.94 f 20.93 mmHg average associated with some visceral complications: cerebral avsculartroubles (39%) hypertensive encephalopathy (22%) pulmonary acute oedema (22%) trace anuria (17%) underpants an antihypertensor treatement by the intravenous nicardipin. The therapeutic protocol has progressed in two stages. A stage of attack by the posology of 1 mg/min anda stage of upkeep with a modulable dose from I mg/h. A normalisation of the bloodpressure has been noticed after a reduction of 31.15% on the systolic blood pressure and 35.39% on the diastolic blood pressure because of the dose of 11.132+ 6.81 mg of nicardipin. This standalization of the tension has been kept by a medium posology of 5.35 f 4.47 mg/h a minor acceleration of the cardiac frequency and the absence of the side effect must be noticed. The intravenous nicardipin appears like a selected treatment for the hypertensive attacks because of its efficiency, its rapid action, its handiness and its tolerance. hypertensive

attack

/ blood

pressure

/ intravenous

L’hypettension atterielle (HTA) est une affection connue depuis le debut du XXe siecle [20]. C’est une maladie cosmopolite et frequente [l , 91. La maladie hypertensive entraine a plus ou moins long terme des complications multiviscerales pouvant mettre en jeu le pronostic vital du malade. L’etude des mecanismes pathogeniques a I’origine de I’elevation de la pression arterielle (PA) a

nicardipin

permis le developpement d’un grand nombre de medicaments afin de regulariser les chiffres tensionnels. Dans I’evolution de la maladie, la crise hypertensive constitue I’urgence ou la baisse rapide de la PA est fondamentale [14]. De nombreuses molecules, dont la nicardipine intraveineuse, sont proposees afin d’atteindre cet objectif [22].

246

G Nioble et al I. Valeurs moyennes des differents parametres hemodynamiques

Tableau Temps

(min)

Dose

de nicardipine (mg)

-

TO T2 T4 T6 T8 TlO T12 T1.5 >T15

Pouls (ban/m/n)

101,75 f 100,43 f 105,38 f 110,6 k 110,77 i 109,33 f 113,88 k 113,38? 105,75 f

2 4 6 8 10 12 15 115

20,18 18,47 16,97 11,451 9,74 14,34 12,24 11,44 12,72

lors du traitement d’attaque.

PAS (mm Hgl

PAD (mmW

134,94 121,23 110,57 105,26 101,05 101,57 101 100,63 95,25

221,31 k 34,64 197,23 f 39,35 172,48 It 35,26 169,64 k 32,98 171 k 33,07 183,25 i 17,62 173,38 f 12,32 169,25 + lo,89

PAM @mHd

k 20,93 k 26,39 k 25,53 k 22,30 * 16,18 f 23 k 17,84 i 4,64 f 507

167,45 se 26,87 148,58 I 30,84 139,26 k 29,41 132,26 + 29,34 130,26 k 24,42 131,43 k 31,23 133,82 + 19,63 131,17+ ?,79 126,55 + 13,57

PAS : pression arterielle systolique ; PAD : pression arterielle diastolique ; PAM : pression arterielle moyenne.

La nicardipine est un nouvel inhibiteur calcique recemment introduit en therapeutique et tres peu utilise sous les tropiques. Cette etude sur la nicardipine intraveineuse a pour objet d’evaluer son efficacite antihypertensive et sa tolerance dans la crise hypertensive.

I

PAS-PAM-PAO(mmhg) 250 r. ~~-__-

/ pouls(bat/mn)

/ PAS

MATlkRIEL ET MkTHODES Materiel TO

Trente-deux patientsdes deux sexesadressesen reanimationpar des servicesdivers, principalementpar celui des urgencesmodicales,ont constituel’echantillon. Les criteres d’inclusion ont &to : - une HTA severe c’est-a-dire: PAD 2 120 mmHget/au PAS 2 210 mmHg ; - associaea une ou plusieurscomplicationsviscarales (neurologique,

cardiovasculaire,

52

T4

T6

TB

TiO

T12

T15

Tr16

Temps(mn)

I

Fig 1. .&olution des parametres hemodynamiques et de la frequence cardiaque lors du traitement d’attaque. PAS : pression arterielle systolique ; PAD : pression arterielle diastolique ; PAM : pression arterielle moyenne (en mmHg) ; pouls en battements par minute.

r&ale).

Les criteres d’exclusion ont oto I’administrationde tout autre antihypertenseur dans les 2 heures. En plus du traitement antihypertenseur, certains patients ont beneficie d’autres therapeutiques d’accompa-

gnement : - furosemide apres la phase d’attaque (neuf patients) ; intubation tracheale avec ou saris ventilation assistee (dix patients). L’etude s’est daroulee de mai 1992 a aout 1994 au CHU de Cocody.

La periodicite du controle des parametres hemodynamiques est variable : toutes les 2 minutes pendant la phase d’attaque et toutes les heures pendant la phase d’entretien. Des I’admission dans le protocole, une fiche d’en-

qugte est otablie. L’objectif therapeutique vise est une chute de la pression arterielle satisfaisante, mais pas trop importante, selon le contexte clinique : - PAS < 200 mmHg ;

- PAD < 100 mmHg. Mdthodes Le protocole therapeutique s’est deroulo en deux phases : - une phase dite d’attaque ou, apres la pose dune voie veineuse peripherique sure, maintenue par une solution glucosee iso-osmolaire, le patient recoit par une seringue electrique 1 mg/min de nicardipine ; - une phase dite d’entretien qui prend le relais de la premiere. Apres I’abaissement des chiffres tensionnels a un niveau souhaite selon le contexte clinique, le patient recoit un debit de 1 mg/h de nicardipine augmento par palier selon I’&olution de la PA.

La PA est mesureepar la methode auscultatoire a I’aide d’un brassard

gonflable

relic a un manometre

a mercure de marque Spengler’. La frequence cardiaque est appreciee manuellement par la prise du pouls radial.

Durant I’administration du produit, les effets adverses observes ou signifies par le patient sont notes. Les resultats sont exprimes en valeurs moyennes assorties de leur indice de dispersion (X + SD). L’etude statistique a ete realisee a I’aide du test t de Student. Le seuil de probabilite choisi est de 5 %. L’essai a ete entrepris apres le consentement des patients ou des parents pour les malades non-coop&ants.

RkULTATS L’tige moyen des patients est de 38,56 k 12,44 ans avec pour extremes 13 et 60 ans. La classe d’8ge la plus importante est celle de 41 & 50 ans. Le sexe ratio est de 1, soit 16 femmes et 16 hommes avec des differences d’&ges non significatives.

Crises Tableau

II. Valeurs

Temps (h)

moyennes

des differents

Dose de nicardipine Ov)

hl h2 h3 h4 h5 h6 h8 h10 h14

1,45 1,93 2,33 2,69 3,57 3,88 4,46 5 5,35

PAS : pression

arterielle

PAS-PAD-PAM(mmhg) 200 -

parametres

severes

1045 1 lo,43 109,57 108,5 111,93 112,65 110,92 109,s 110

* + + k + k i * k

; PAD : pression

lors du traitement

PAS @mW

17,07 18,98 18,95 14,54 20,03 18,46 9,90 17,77 17,53

158,7 170,77 171,97 167 163,21 157,81 162,42 166,23 156,4

arterielle

diastolique

247

et nicardipine

hemodynamiques

Poll/s (battimin)

k 066 f 1,4 i 1,62 !L 1,94 f 2,87 f 3,06 + 3,34 i 3,86 i 4,47 systolique

hypertensives

i + k A + k + k k

~~~ 29.74 23,87 29,77 42,99 27,22 25,35 21,74 13,38 20,62 : PAM

d’entretien. PAD (mm&d

93,17 105,73 98,83 104,57 96,71 95,s 99,08 99,95 91,5 : pression

+ k i* i k k * k

PAD @mHgl 12,06 16,26 15,05 15,05 19,OS 14,67 15,92 8,68 11,71

arterielle

117,02 134,92 130,24 133,12 124,13 122,63 128,03 125,74 119,55

k 30,41 k 18,36 i 21,61 + 21,49 IL 19,73 + 17,77 + 21,61 k 14 + 14,99

moyenne.

En outre, il existe une bonne correlation (r = 0,58) entre la dose de nicardipine et I’augmentation de la Fc, alors que celle-ci est tres faible avec la chute de la PA.

/ pouls(bt/mn)

DISCUSSION 50

“\

I

PAD

I

“‘--1 45

1.93

2,33

2,69 Dose

3,57 de Loxen

3.88

4,46

5

-_I 5,35

(mg/h)

Fig 2. Evolution des parametres hemodynamiques frequence cardiaque lors du traitement d’entretien. sion arterielle systolique ; PAD : pression arterielle PAM : pression arterielle moyenne (en mmHg) battements par minute.

et de la PAS : presdiastolique ; ; pouls en

Les complications viscerales observees lors de la poussee tensionnelle sont les suivantes : accidents vasculaires cerebraux (AVC) 39 % ; encephalopathies hypertensives (EH) 22 % ; cedeme aigu du poumon (OAP) 22 % et oligoanurie (OA) 17 %. On ne note pas d’associations entre les differentes atteintes des organes-cibles. Dans le tableau I et sur la figure 1, on observe les parametres hemodynamiques a I’admission ainsi que leur evolution lors du traitement d’attaque. Ainsi, la dose moyenne de 11 ,13 f 6,81 mg de nicardipine permet en 11 ,13 + 6,81 min de faire baisser significativement (p < 0,Ol) la pression arterielle systolique (PAS) de 35,39 %, la pression arterielle diastolique (PAD) de 31,15 % et la pression arterielle moyenne (PAM) de 32,52 %. Cependant, on observe une acceleration non significative (p > 0,05) de la frequence cardiaque (Fc) de 3,65 %. Dans le tableau II et sur la figure 2, on observe les parametres hemodynamiques lors du traitement d’entretien. Ceux-ci objectivent que la dose moyenne de 5,35 + 47,47 mg/h de nicardipine permet de maintenir la PA ainsi que la Fc a leur valeur obtenue a la fin du traitement d’attaque.

La crise hypertensive, parses complications multiviscerales, menace le pronostic vital du malade. En dehors du traitement plus ou moins specifique, relatifs a chaque type de retentissement sur les organes-cibles (cceur et vaisseaux, rein, cerveau), la regularisation des chiffres tensionnels demeure la base du traitement [22]. Plusieurs antihypertenseurs sont proposes, administres par des voies diverses, afin d’abaisser rapidement la PA. Parmi ceux-ci, la nifedipine sublinguale demeure la plus usitee [4]. Un nouvel antihypertenseur de la classe des inhibiteurs calciques, ayant I’avantage de son utilisation parent&ale, a ete introduit dans I’arsenal therapeutique, la nicardipine. Deja, en 1992, une etude effect&e $I Abidjan soulignait son inter& dans les urgences hypertensives [15]. La dose moyenne de 11,13 f 6,l mg entraine une baisse progressive de la pression arterielle sur toutes ses composantes : -PASde31,15%; - PAD de 35,39 % ; - PAM de 32,52 %. Cette chute s’etablit en 11,13 f 6,l min. Dans le meme temps, la frequence cardiaque s’accelere de 3,65 %. Les deux etudes pivots sur la nicardipine intraveineuse de Samii sur 24 patients [19] et de David sur 72 patients [8] observent une baisse respective de 32 + 7,9 % et 28,6 f 10,3 % de la PAM dans les poussees hypertensives. Pour Samii, I’elovation de la frequence cardiaque est plus importante dans son protocole soit de 11 ,15 f 12,4 %. De surcroit, les doses utilisees dans son protocole sont moindres (5 mg). Goldstein [12] en utilisation extrahospitaliere (Samu) obtient une baisse de la pression arterielle

248

G Nioble

de 27,3 % dans un delai de 15 min 45 s f 8 min 9 s sans variation significative de la frequence cardiaque. En somme, les resultats observes dans cet essai sont corrobores par beaucoup de travaux [6, 16, 111. Neanmoins, les effets sur la frequence cardiaque sont discordants dans la litterature. Certains auteurs ne relevent pas de variation significative de la frequence cardiaque [21]. Habituellement I’injection de la nicardipine semble s’accompagner d’une elevation de la frequence cardiaque de 10 a 15 % par rapport au niveau de base mais non dose-dependant [13, 71. Dans cet essai, la dose moyenne (5,351 + 4,47 mg/h) de nicardipine, qui permet de maintenir la PA a un niveau souhaitable, est plus faible que celle de nombreux travaux effect&s par divers auteurs. Le Groupe d’ctude de la Nicardipine Intraveineuse affirme un debit de 3,0 k 0,2 mg/h [16]. Dans une autre etude, Golberg [l l] situe cette dose a 2,48 + 0,38 mg/h. II ressot-t de cette revue bibliographique que les posologies d’entretien sont beaucoup plus faibles que celles etablies par cet essai. En fait, tous ces auteurs s’accordent a dire que la dose d’entretien necessite des adaptations par paliers. L’accoleration non significative de la frequence cardiaque est contestee par la plupar-t des auteurs. Ceux-ci objectivent plutot un effet tachycardisant significatif mais modeste. La faible correlation entre la dose de nicardipine et les variations du pouls est partage par differentes etudes [13]. Bien que non etudies dans ce protocole, il convient de souligner les autres effets hemodynamiques car ils confirment les effets benefiques de la nicardipine g bien des egards. L’effet benefique sur la PA est provoque par une relaxation des myocytes vasculaires entrainant une vasodilatation arterielle. Celle-ci s’accompagne dune augmentation du flux sanguin vasculaire [17]. On observe une elevation significative du debit sanguin renal et du volume de filtration glomerulaire et de la natriurese [2, 51. Cet effet pourrait etre benefique sur I’insuffisance renale contemporaine de l’elevation brutale de la PA. La nicardipine induit une baisse significative de la PA, sans modification notable du debit sanguin cerebral [3]. Cette propriete est un appoint utile dans les souffrances neuronales lors des complications neurologiques de la crise hypertensive. Le debit coronaire s’eleve et les resistances coronaires s’abaissent. Enfin, le flux coronaire est redistribue au profit des territoires ischemies 1181. II n’y a done pas de phenomene de vol coronarien.

et al

La nicardipine serait ainsi un protecteur myocardique contre I’ischemie rencontree lors des a-coups hypertensifs. On note une amelioration significative de I’index cardiaque, une reduction des resistances arterielles au prix d’une baisse mod&e de la pression arterielle chez des patients insuffisants cardiaques de classe II et III de la NYIIA [lo]. Cette propriete renforcerait done Vindication de la nicardipine dans les decompensations cardiaques lors de la crise hypertensive. Les effets indesirables, en par-ticulier I’hypotension qui est patfois notee dans une faible proportion par differentes experimentations [17, 16, 1 I], n’ont pas ete observes dans ce travail. CONCLUSION La nicardipine intraveineuse appara’it comme un traitement de choix dans les crises hypertensives s&&es du fait de son efficacite, de sa rapidite d’action, de sa maniabilite et de sa tolerance. Ses nombreux effets hemodynamiques sont d’un appoint benefique sur les differentes complications viscerales presentes lors de la poussee hypertensive. REFERENCES 1 Akinkugbe 00. Pour une approche economique du traitement de I’HTA en Afrique [Editorial]. Car&o/ Trap 1992;69:18 2 Baba T. Renal effects of nicardipin, a calcium entry blocker, in hypertensive type II diabetic patients with nephropathy. Diabets 1986;35:1206-14 3 Bes A. Etude de I’effet antihypertenseur sur le debit sanguin cerebral de la nicardipine intraveineuse, chez des patients : essai comparatif, randomise ouvert, versus clonidine intraveineuse. Rapport d’AMM : etude IVB no 14, octobre 1987 4 Bourrasque C. Les crises hypertensives : manifestations, traitement et evolution (a propos de 50 cas). Sem H&I Paris 1994;70:275-81 5 Chaignon M, Bellet M, Guedon J. Acute effects on intravenous nicardipin, on calcium inhibiting on natriuresis and renal hemodynamics in essential hypertension [Abstract]. Cardiovasc Drugs Ther 1987;1:220 Chelly JE. Treatment of post-operative hypertension with intravenous nicardipin. C/in Pharmacol Ther 1987;41:269 Clifton GG. Intravenous nicardipin in severe hypertension. Am J Cardio/l989;64:16-8 David D, Dubois C, Loria Y. Intravenous nicardipin versus nitroprussiate in a treatement of hypertensive crisis following coronary artery baypass surgery: a multicentric comparative radomized and open study. In: 3rd meeting of the European Association of Cardiotherapic Anesthesiologists, Lyon, 8-10 juin 1988 9 Feghoul M. Epidemiologie de I’HTA en Afrique : introduction. In: L’HTA en Afrique aujourd’hui. Symposium satellite du 8e congres de la Societe internationale de I’hypertension, Milan, 3-4 juin 1981. Paris : Sidem Editeur, 1982:11-2 10 Greenbaum RA, Wan S, Evas TK. The caute hemodynamic effects of nicardipin in patients with chronic left ventricular failure. Eur J C/in Pharmacoll986;30:386 11 Goldberg ME. Nicardipin versus placebo for the treatement of post operative hypertension. Am Heart J 1990;119:446-50

Crises 12 13

14

15

16

17

hypertensives

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&v&es

et nicardipine

249

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