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El consumo de tabaco predice una progresión más rápida de la nefropatía diabética en diabéticos tipo 2 a pesar de la inhibición de la ECA
RESÚMENES
Estos resultados tienen importantes implicaciones clínicas. En primer lugar, destaca la necesidad de identificar la existencia de factores de riesgo de ECV modificables en pacientes con diabetes mellitus. De esta forma será posible identificar aquellos pacientes de riesgo más elevado en los que se agregan varios factores de riesgo. En segundo lugar es necesario establecer estrategias que mejoren el grado de consejo médico a los pacientes, especialmente sobre aquellos factores de riesgo cardiovascular modificables. Estas estrategias deben implantarse en los centros de Atención Primaria, bien estableciendo consultas de apoyo de enfermería y programas educativos continuos para pacientes. J. Segura
El consumo de tabaco predice una progresión más rápida de la nefropatía diabética en diabéticos tipo 2 a pesar de la inhibición de la ECA Este estudio prospectivo analizó la importancia de diversos factores (edad, sexo, grupo étnico, presión arterial media, creatinina plasmática, excreción urinaria de proteínas y consumo de tabaco) como predictores del deterioro de función renal en pacientes diabéticos tipo 2 con nefropatía diabética, con un objetivo de control de la tensión arterial media de 92 mmHg (sobre 125/75 mmHg) mediante la administración de un tratamiento antihipertensivo que incluyera inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA). Se incluyeron 33 pacientes con nefropatía diabética con creatinina plasmática menor de 1,4 mg/dl al inicio del seguimiento, con un tiempo medio de seguimiento de 64,0 ± 1,1 meses. Tras ajustar para las diferencias en el tiempo de seguimiento y otras variables demográficas se observó un aumento de los niveles de creatinina plasmática, indicando, por tanto, un deterioro de función renal a pesar de alcanzar una presión arterial media de 92 ± 1 mmHg y la administración de IECA. El análisis de regresión mostró que el consumo de tabaco era el único parámetro que predecía de forma significativa dicho deterioro de función renal. Los pacientes fumadores (n = 13) y no fumadores (n = 20) presentaban unos valores similares de tiempo de seguimiento (61,4 ± 2,1 frente a 65,7± 1,1 meses), tensión arterial media (91 ± 1 frente a 92 ± 1 mmHg) y creatinina plasmática inicial (1,05 ± 0,08 frente a 1,08± 0,03 mg/dl). Sin embargo, la creatinina plasmática a lo largo del seguimiento
fue más elevada en fumadores que en no fumadores (1,78 ± 0,20 frente a 1,32 ± 0,04 mg/dl). Estos datos muestran que la función renal se deteriora más rápidamente en pacientes con nefropatía diabética que son fumadores, en comparación con los no fumadores, a pesar del buen control de la tensión arterial y el uso de IECA. Chuanirun T, Wesson DE. Cigarette smoking predicts faster progression of type 2 established diabetic nephropathy despite ACE inhibition. Am J Kidney Dis 2002;39:376-82.
Comentario La diabetes tipo 2 constituye la principal causa de insuficiencia renal terminal. El deterioro progresivo de la función renal hasta llegar a la pérdida total de función renal está precedido por diferentes estadios caracterizados por el aumento progresivo de la excreción urinaria de albúmina. Los diabéticos con niveles de microalbuminuria inferiores a 30 mg/día y función renal normal no presentan nefropatía diabética. Cuando dicha excreción urinaria de albúmina se sitúa entre 30 y 300 mg/día, situación que se define como microalbuminuria, se dice que el paciente presenta una nefropatía diabética incipiente. Entre los pacientes con diabetes, tanto de tipo 1 como de tipo 2, la presencia de nefropatía incipiente constituye un incremento del riesgo de desarrollar insuficiencia renal. En estos pacientes el control estricto de la tensión arterial y el tratamiento con IECA pueden ser medidas que contribuyan a prevenir la progresión de dicha insuficiencia renal. Los pacientes diabéticos con excreción urinaria de albúmina superior a 300 mg/día, situación también conocida como macroalbuminuria, presentan ya nefropatía diabética establecida. Las recomendaciones actuales aconsejan que estos pacientes deben ser tratados de forma agresiva para controlar sus cifras de tensión arterial y que dicho tratamiento antihipertensivo debe incluir IECA. A diferencia de lo observado en la nefropatía incipiente, el control estricto de la tensión arterial y el uso de IECA en pacientes con nefropatía establecida hace más lento, pero no detiene la progresión hacia la insuficiencia renal. Por tanto, la identificación de factores de riesgo que pueden predecir dicha progresión puede favorecer el manejo de estos pacientes al introducir intervenciones adicionales dirigidas a frenar o detener el deterioro progresivo de la función renal. Este estudio muestra que el consumo de tabaco era el único factor de los analizados que predecía de forma significativa la progresión hacia la insuficiencia renal terminal. Entre los pacientes diabéticos fumadores analizados, el ritmo de progresión era el doble del observado entre los
Hipertensión 2002;19(4):186-91
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RESÚMENES
no fumadores, a pesar del control adecuado de la tensión arterial y la administración de IECA. El mecanismo responsable de esta progresión más rápida no se conoce. No puede excluirse la intervención de otros factores o hábitos de vida asociados al tabaquismo, que podrían mediar en el ritmo de deterioro de la función renal. Los mecanismos fisiopatológicos que median la progresión de la nefropatía diabética no son bien conocidos, aunque es sabido que la hipertensión arterial, la angiotensina II, la endotelina, el estrés oxidativo, el factor de crecimiento transformante beta (TGFβ) y los productos de glucosilación avanzada pueden estar implicados. El consumo de tabaco incrementa los niveles de endotelina y aumenta el estrés oxidativo, por lo que podría aumentar la progresión de la nefropatía diabética. Los fumadores presentan niveles aumentados de TGFβ y de productos de glucosilación avanzada. Los resultados de este estudio sugieren que el abandono del consumo de tabaco podría frenar la progresión de la nefropatía diabética al ritmo observado en los pacientes no fumadores, por lo que parece aconsejable recomendar la suspensión de dicho consumo como una estrategia para reducir el riesgo de insuficiencia renal terminal en pacientes con nefropatía diabética. J. Segura
Eficacia y seguridad de la sibutramina en la pérdida de peso de pacientes obesos con hipertensión arterial controlada con IECA Este estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, analizó los efectos de la administración de sibutramina 20 mg/día o placebo sobre el peso corporal en un grupo de 220 pacientes hipertensos obesos (índice de masa corporal [IMC] entre 27 y 40 kg/m2). En el momento de la aleatorización, el control de la tensión arterial era aceptable (tensión arterial diastólica ≤ 95 mmHg) con la administración de un inhibidor de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) y la posibilidad de añadir un diurético tiazídico si fuera preciso. La administración de sibutramina se acompañó de una pérdida de peso significativamente mayor en comparación con el grupo placebo: 4,5 kg en el grupo de sibutramina y 0,4 kg entre los pacientes que recibieron placebo (p < 0,05). Sesenta y dos pacientes tratados con sibutramina (42 8 %) presentaron una pérdida de peso igual o superior al 5 % de su peso corporal total en comparación con 6 pacientes (8,3 %) del grupo 188
placebo. Diecinueve pacientes (13,1 %) del grupo de sibutramina presentaron una pérdida superior al 10 % del peso corporal en comparación con 2 pacientes (2,8 %) del grupo placebo. Los niveles de tensión arterial se mantuvieron controlados durante todo el período de seguimiento (52 semanas). Al final del seguimiento las diferencias de tensión arterial sistólica y diastólica medias entre el grupo placebo y sibutramina fueron, aproximadamente, de 3 mmHg: la tensión arterial diastólica media fue 82,8 mmHg en el grupo placebo y 85,5 mmHg en el grupo de sibutramina (p = 0,004), y la sistólica media fue de 130,4 mmHg y 133,1 mmHg respectivamente (p = 0,0497). Estos incrementos medios de las cifras de tensión arterial observadas en el grupo de pacientes tratados con sibutramina no modificó la categoría de riesgo de enfermedad coronaria de cada paciente. Se observó una disminución de la frecuencia cardíaca de 0,3 latidos por minuto en el grupo placebo y un aumento de 5,7 latidos por minuto en los pacientes tratados con sibutramina (p < 0,001). La retirada del estudio de pacientes como consecuencia de cambios de las cifras de tensión arterial fue similar en ambos grupos analizados. De forma asociada a la pérdida de peso se observaron cambios favorables en el perfil lipídico, glucosa y ácido úrico plasmáticos en los pacientes tratados con sibutramina. McMahon FG, Weinstein SP, Rowe E, Ernst KR, Johnson F, Fujioka K, and the Sibutramine in hypertensives clinical Study Group. Sibutramine is safe and effective for weight loss in obese patients whose hypertension is well controlled with angiotensin-converting enzyme inhibitors. J Human Hypertens 2002;16:5-11.
Comentario La obesidad constituye un importante problema de salud pública que aparece frecuentemente asociado a otras patologías como la hipertensión arterial, la enfermedad coronaria y la insuficiencia cardíaca congestiva. Los riesgos relativos de hipertensión, hipercolesterolemia y diabetes mellitus son mayores en pacientes con sobrepeso que en sujetos con peso normal. Dicho sobrepeso se asocia con un aumento de la tasa de mortalidad de cualquier causa. Aunque la implantación de un programa de dieta y ejercicio físico puede acompañarse de una reducción de peso corporal de los pacientes con obesidad, es frecuente recuperar dicha pérdida de peso de forma rápida tras la suspensión de dichas medidas. En pacientes seleccionados la utilización de fármacos contribuye al efecto de dichos programas, favoreciendo la pérdida de peso y manteniendo dicha pérdida a lo largo del tiempo. En ese sentido, la administración de
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Estos resultados tienen importantes implicaciones clínicas. En primer lugar, destaca la necesidad de identificar la existencia de factores de riesgo de ECV modificables en pacientes con diabetes mellitus. De esta forma será posible identificar aquellos pacientes de riesgo más elevado en los que se agregan varios factores de riesgo. En segundo lugar es necesario establecer estrategias que mejoren el grado de consejo médico a los pacientes, especialmente sobre aquellos factores de riesgo cardiovascular modificables. Estas estrategias deben implantarse en los centros de Atención Primaria, bien estableciendo consultas de apoyo de enfermería y programas educativos continuos para pacientes. J. Segura
El consumo de tabaco predice una progresión más rápida de la nefropatía diabética en diabéticos tipo 2 a pesar de la inhibición de la ECA Este estudio prospectivo analizó la importancia de diversos factores (edad, sexo, grupo étnico, presión arterial media, creatinina plasmática, excreción urinaria de proteínas y consumo de tabaco) como predictores del deterioro de función renal en pacientes diabéticos tipo 2 con nefropatía diabética, con un objetivo de control de la tensión arterial media de 92 mmHg (sobre 125/75 mmHg) mediante la administración de un tratamiento antihipertensivo que incluyera inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA). Se incluyeron 33 pacientes con nefropatía diabética con creatinina plasmática menor de 1,4 mg/dl al inicio del seguimiento, con un tiempo medio de seguimiento de 64,0 ± 1,1 meses. Tras ajustar para las diferencias en el tiempo de seguimiento y otras variables demográficas se observó un aumento de los niveles de creatinina plasmática, indicando, por tanto, un deterioro de función renal a pesar de alcanzar una presión arterial media de 92 ± 1 mmHg y la administración de IECA. El análisis de regresión mostró que el consumo de tabaco era el único parámetro que predecía de forma significativa dicho deterioro de función renal. Los pacientes fumadores (n = 13) y no fumadores (n = 20) presentaban unos valores similares de tiempo de seguimiento (61,4 ± 2,1 frente a 65,7± 1,1 meses), tensión arterial media (91 ± 1 frente a 92 ± 1 mmHg) y creatinina plasmática inicial (1,05 ± 0,08 frente a 1,08± 0,03 mg/dl). Sin embargo, la creatinina plasmática a lo largo del seguimiento
fue más elevada en fumadores que en no fumadores (1,78 ± 0,20 frente a 1,32 ± 0,04 mg/dl). Estos datos muestran que la función renal se deteriora más rápidamente en pacientes con nefropatía diabética que son fumadores, en comparación con los no fumadores, a pesar del buen control de la tensión arterial y el uso de IECA. Chuanirun T, Wesson DE. Cigarette smoking predicts faster progression of type 2 established diabetic nephropathy despite ACE inhibition. Am J Kidney Dis 2002;39:376-82.
Comentario La diabetes tipo 2 constituye la principal causa de insuficiencia renal terminal. El deterioro progresivo de la función renal hasta llegar a la pérdida total de función renal está precedido por diferentes estadios caracterizados por el aumento progresivo de la excreción urinaria de albúmina. Los diabéticos con niveles de microalbuminuria inferiores a 30 mg/día y función renal normal no presentan nefropatía diabética. Cuando dicha excreción urinaria de albúmina se sitúa entre 30 y 300 mg/día, situación que se define como microalbuminuria, se dice que el paciente presenta una nefropatía diabética incipiente. Entre los pacientes con diabetes, tanto de tipo 1 como de tipo 2, la presencia de nefropatía incipiente constituye un incremento del riesgo de desarrollar insuficiencia renal. En estos pacientes el control estricto de la tensión arterial y el tratamiento con IECA pueden ser medidas que contribuyan a prevenir la progresión de dicha insuficiencia renal. Los pacientes diabéticos con excreción urinaria de albúmina superior a 300 mg/día, situación también conocida como macroalbuminuria, presentan ya nefropatía diabética establecida. Las recomendaciones actuales aconsejan que estos pacientes deben ser tratados de forma agresiva para controlar sus cifras de tensión arterial y que dicho tratamiento antihipertensivo debe incluir IECA. A diferencia de lo observado en la nefropatía incipiente, el control estricto de la tensión arterial y el uso de IECA en pacientes con nefropatía establecida hace más lento, pero no detiene la progresión hacia la insuficiencia renal. Por tanto, la identificación de factores de riesgo que pueden predecir dicha progresión puede favorecer el manejo de estos pacientes al introducir intervenciones adicionales dirigidas a frenar o detener el deterioro progresivo de la función renal. Este estudio muestra que el consumo de tabaco era el único factor de los analizados que predecía de forma significativa la progresión hacia la insuficiencia renal terminal. Entre los pacientes diabéticos fumadores analizados, el ritmo de progresión era el doble del observado entre los
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no fumadores, a pesar del control adecuado de la tensión arterial y la administración de IECA. El mecanismo responsable de esta progresión más rápida no se conoce. No puede excluirse la intervención de otros factores o hábitos de vida asociados al tabaquismo, que podrían mediar en el ritmo de deterioro de la función renal. Los mecanismos fisiopatológicos que median la progresión de la nefropatía diabética no son bien conocidos, aunque es sabido que la hipertensión arterial, la angiotensina II, la endotelina, el estrés oxidativo, el factor de crecimiento transformante beta (TGFβ) y los productos de glucosilación avanzada pueden estar implicados. El consumo de tabaco incrementa los niveles de endotelina y aumenta el estrés oxidativo, por lo que podría aumentar la progresión de la nefropatía diabética. Los fumadores presentan niveles aumentados de TGFβ y de productos de glucosilación avanzada. Los resultados de este estudio sugieren que el abandono del consumo de tabaco podría frenar la progresión de la nefropatía diabética al ritmo observado en los pacientes no fumadores, por lo que parece aconsejable recomendar la suspensión de dicho consumo como una estrategia para reducir el riesgo de insuficiencia renal terminal en pacientes con nefropatía diabética. J. Segura
Eficacia y seguridad de la sibutramina en la pérdida de peso de pacientes obesos con hipertensión arterial controlada con IECA Este estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, analizó los efectos de la administración de sibutramina 20 mg/día o placebo sobre el peso corporal en un grupo de 220 pacientes hipertensos obesos (índice de masa corporal [IMC] entre 27 y 40 kg/m2). En el momento de la aleatorización, el control de la tensión arterial era aceptable (tensión arterial diastólica ≤ 95 mmHg) con la administración de un inhibidor de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) y la posibilidad de añadir un diurético tiazídico si fuera preciso. La administración de sibutramina se acompañó de una pérdida de peso significativamente mayor en comparación con el grupo placebo: 4,5 kg en el grupo de sibutramina y 0,4 kg entre los pacientes que recibieron placebo (p < 0,05). Sesenta y dos pacientes tratados con sibutramina (42 8 %) presentaron una pérdida de peso igual o superior al 5 % de su peso corporal total en comparación con 6 pacientes (8,3 %) del grupo 188
placebo. Diecinueve pacientes (13,1 %) del grupo de sibutramina presentaron una pérdida superior al 10 % del peso corporal en comparación con 2 pacientes (2,8 %) del grupo placebo. Los niveles de tensión arterial se mantuvieron controlados durante todo el período de seguimiento (52 semanas). Al final del seguimiento las diferencias de tensión arterial sistólica y diastólica medias entre el grupo placebo y sibutramina fueron, aproximadamente, de 3 mmHg: la tensión arterial diastólica media fue 82,8 mmHg en el grupo placebo y 85,5 mmHg en el grupo de sibutramina (p = 0,004), y la sistólica media fue de 130,4 mmHg y 133,1 mmHg respectivamente (p = 0,0497). Estos incrementos medios de las cifras de tensión arterial observadas en el grupo de pacientes tratados con sibutramina no modificó la categoría de riesgo de enfermedad coronaria de cada paciente. Se observó una disminución de la frecuencia cardíaca de 0,3 latidos por minuto en el grupo placebo y un aumento de 5,7 latidos por minuto en los pacientes tratados con sibutramina (p < 0,001). La retirada del estudio de pacientes como consecuencia de cambios de las cifras de tensión arterial fue similar en ambos grupos analizados. De forma asociada a la pérdida de peso se observaron cambios favorables en el perfil lipídico, glucosa y ácido úrico plasmáticos en los pacientes tratados con sibutramina. McMahon FG, Weinstein SP, Rowe E, Ernst KR, Johnson F, Fujioka K, and the Sibutramine in hypertensives clinical Study Group. Sibutramine is safe and effective for weight loss in obese patients whose hypertension is well controlled with angiotensin-converting enzyme inhibitors. J Human Hypertens 2002;16:5-11.
Comentario La obesidad constituye un importante problema de salud pública que aparece frecuentemente asociado a otras patologías como la hipertensión arterial, la enfermedad coronaria y la insuficiencia cardíaca congestiva. Los riesgos relativos de hipertensión, hipercolesterolemia y diabetes mellitus son mayores en pacientes con sobrepeso que en sujetos con peso normal. Dicho sobrepeso se asocia con un aumento de la tasa de mortalidad de cualquier causa. Aunque la implantación de un programa de dieta y ejercicio físico puede acompañarse de una reducción de peso corporal de los pacientes con obesidad, es frecuente recuperar dicha pérdida de peso de forma rápida tras la suspensión de dichas medidas. En pacientes seleccionados la utilización de fármacos contribuye al efecto de dichos programas, favoreciendo la pérdida de peso y manteniendo dicha pérdida a lo largo del tiempo. En ese sentido, la administración de
Hipertensión 2002;19(4):186-91