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EDITORIAL Reproducibilidad de la monitorización ambulatoria de la presión arterial en la diabetes mellitus tipo 2 R. Hernández del Rey Unidad de Hipertensión Arterial y Riesgo Vascular. Servicio de Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona. Hospital General de L´Hospitalet. Consorci Sanitari Integral de L´Hospitalet de Llobregat. Barcelona
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as funciones biológicas humanas muestran una variabilidad cíclica predecible en el tiempo y estas variaciones periódicas tienen un ritmo de horas, semanas, meses e incluso años. Cuando estos cambios se suceden cada 24 horas, como acaece con la presión arterial (PA), se denomina variación circadiana. La PA se eleva en el momento de despertar (actividad psíquica), incremento que se hace más evidente al adoptar el ortostatismo (actividad física); se mantiene durante la mañana para empezar a descender a partir del mediodía y este descenso es máximo por la noche durante el sueño1. Se considera normal, perfil de PA dipper (D), un descenso de la PA por la noche de un 10-20 %2. Existen múltiples situaciones en las que no se produce el descenso fisiológico de la PA durante el sueño como sucede con frecuencia en la hipertensión arterial (HTA) secundaria, el embarazo, la HTA severa, neuropatías autonómicas, diabetes mellitus (DM), etc.3; en estos casos se denomina patrón de PA no dipper (ND). Los mecanismos de la ausencia de descenso nocturno de la PA no son del todo conocidos, pero se sabe que el lecho cardiovascular de estos pacientes está expuesto a una mayor carga hemodinámica durante las 24 horas. Probablemente ésta es la causa de que los individuos ND, en comparación con los D, tengan una mayor morbimortalidad cardiovascular independientemente de que sean o no hipertensos4. En dos grupos de pacientes con las mismas características clínicas, demográficas y con valores medios de PA en consulta y ambulatorios de 24 y 48 horas semejantes, pero con diferente descenso nocturno de PA, los sujetos ND tenían Correspondencia: R. Hernández del Rey. Unidad de Hipertensión Arterial y Riesgo Vascular. Servicio de Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona. Hospital General de L’Hospitalet. Consorci Sanitari Integral. Avda. Jose Molins, 29-41. 08906 L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona). Correo electrónico: [email protected]
mayor prevalencia de hipertrofia de ventrículo izquierdo (HVI) y mayor grosor íntima media de la carótida4,5. En sujetos ND también se ha descrito mayor afectación renal6 y cerebral7, y en estudio prospectivos un mayor número de eventos cardiovasculares8,9. La valoración del perfil circadiano de PA es una de las indicaciones de la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA); nos permite valorar mejor el riesgo cardiovascular del paciente; pero clasificar a los pacientes en D o ND en función de una sola monitorización debe hacerse con precaución, dado que uno de los principales inconvenientes del estudio del patrón circadiano de PA es su baja reproducibilidad10, 11. Aunque los valores absolutos de la PA de 24 horas, de día y de noche son razonablemente reproducibles en un corto período de tiempo en las mismas condiciones, entre un 20 % y un 4010-12 de los sujetos cambian de perfil circadiano de PA en una segunda MAPA realizada a las pocas semanas o meses; el perfil D es en general más reproducible que el ND10. Existen diversas explicaciones de índole metodológica y fisiológica para la baja reproducibilidad de la MAPA. Hay que tener en cuenta que la variación de la PA depende en parte de la actividad física, que podría ser diferente en los distintos días en que se realiza la medición; pero estudios realizados simultáneamente con actígrafo no parece que lo justifiquen13,14. Por otra parte existen situaciones como la calidad del sueño que son más difíciles de controlar y que pueden influir en la clasificación de D/ND, aunque no todos los autores están de acuerdo en que esto influya en la reproducibilidad de la MAPA14. El número de veces que un paciente se levanta por la noche puede variar y puede ser una causa de la baja reproducibilidad del patrón D. En un estudio15 se observaron más sujetos ND entre los pacientes que se levantaban dos o más veces a orinar por la noche comparado con los que lo hacían una vez. El descenso de la PA por la noche es debido en parte a la reducción del tono simpático y al aumento del tono vagal durante el sueño; la al-
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teración del sistema nervioso autonómico puede perturbar este comportamiento, como se ha observado en sujetos con disfunción autonómica. Esta alteración está relacionada con la diabetes y no depende de la presencia de HTA. La modificación del perfil circadiano en diabéticos tipo 1 y 2 se ha asociado a neuropatía autonómica16 y a nefropatía17. La alteración del perfil circadiano de PA, además de un marcador temprano de desarrollo de microalbuminuria y de neuropatía diabética, podría ser a largo plazo un marcador de mayor número de eventos cardiovasculares18,19. En población diabética tipo 2 tanto normotensa como hipertensa es hasta tres veces más frecuente la abolición del descenso nocturno de la PA en comparación con sujetos no diabéticos sin complicaciones, de la misma edad y sexo. El perfil circadiano de PA fue más reproducible en los ND (11 %) que en los D (29,5 %); la diabetes, la HVI y las placas de aterosclerosis a nivel de la carótida fueron predictores20 independientes de la reproducibilidad del perfil ND de PA en diabéticos. En el artículo de Torguet et al21 (publicado en este mismo número de la revista Hipertensión) los autores analizan la reproducibilidad del patrón circadiano de PA en 58 pacientes con DM tipo 2 de más de 10 años de evolución, con tratamiento antihipertensivo, a los que se monitorizó la PA en dos ocasiones en un período inferior a 8 semanas sin modificación del tratamiento. El perfil ND lo definen según 5 criterios diferentes, y para calcular los períodos diurno y nocturno utilizan horarios fijos y cortos que excluyen las horas de transición del día a la noche y viceversa. Llama la atención del porcentaje tan bajo de sujetos ND encontrado, tan solo el 31 %, cuando este patrón es el más prevalente referido en otros estudios con población diabética. A pesar de un coeficiente de correlación superior al 73 %, entre los valores medios de PA de 24 horas, de día y de noche entre ambas monitorizaciones, se obtiene una reproducibilidad muy baja para la situación de D o ND; más de la mitad (58 %) de los sujetos cambian de perfil circadiano en la segunda MAPA. El que estos datos discrepen con lo referido por otros autores puede ser debido a varios motivos: en primer lugar, los pacientes estaban en tratamiento antihipertensivo y éste puede haber normalizado el perfil circadiano de la PA; en segundo lugar, la necesidad de cumplir 5 criterios diferentes, aunque alguno de ellos complementario, para definir la situación ND. Ambos aspectos pueden ser la causa del bajo porcentaje de sujetos ND referido. Por ultimo, no sabemos qué influencia hubiese tenido sobre la reproducibilidad el utilizar los períodos reales de sueño del paciente, a partir del diario del mismo, dada la importancia de la actividad sobre el nivel de PA. 72
Mayoritariamente el estudio del perfil circadiano de PA se valora de forma cualitativa como D/ND, cuando la PA es una variable continua, que analizada como tal en estudios prospectivos se ha demostrado que existe una relación inversa y continua con el aumento de la morbimortalidad cardiovascular y la disminución del descenso nocturno de la PA8,9. Es probable que si el perfil circadiano de PA se valorase cuantitativamente como la ratio noche-día de PA, la reproducibilidad del mismo mejoraría, dado que los pacientes que tienen una ratio noche/día de PA más próxima al punto de corte (0,9) que define el perfil D/ND son los que tienen una peor reproducibilidad de la MAPA22. Es necesario conocer mejor los factores implicados en la reproducibilidad del perfil de PA de 24 horas para poder clasificar con mayor precisión a los sujetos en D/ND dado sus implicaciones pronósticas. Bibliografía 1. Portaluppi F, Cortelli P, Provini F, Plazzi G, Manfredini R, Lugaresi E. Alterations of sleep and circadian blood pressure profile. Blood Press Monit. 197;2:301-13 2. Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The Seven Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA. 2003;289:256072. 3. Parati G. Blood pressure reduction at night: sleep and beyond. J Hypertens. 2000;18:1725-9. 4. Cuspidi C, Michev I, Meani S, Sverginini B, Fusi V, Corti C, et al. Reduce nocturnal fall in blood pressure, assessed by two ambulatory blood pressure monitorings and cardiac alterations in early phases of untreated essential hypertension. J Human Hypertens. 2003;17:245-51. 5. Cuspidi C, Macca G, Sampieri L, Fusi V, Severgnini B, Michev I, et al. Target organ damage and non-dipping pattern defined by two sessions of ambulatory blood pressure monitoring in recently diagnosed essential hypertensive patients. J Hypertens. 2001;19:1539-45. 6. Bianchi S, Bigazzi R, Baldari G, Sgherri G, Campesse VM. Diurnal variations of blod pressure and microalbuminuria in essential hypertension. Am J Hypertens. 1994;7:23-9. 7. Shimada K, Kawamoto A, Matsubayashi K, Nishinaga M, Kimura S, Ozawa T. Diurnal blood pressure variations and silent cerbrovascular damage in elderly patients with hypertension. J Hypertens. 1992;10:875-8. 8. Ohkubo T, Hozawa A, Yamaguchi J, Kikuya M, Ohmori K, Michimata M et al. Prognostic significance of nocturnal decline in blood pressure in subjects with and without high 24-hour blood pressure: the Ohasama study. J Hypertens. 2002;20:2183-9. 9. Staessen JA, Thijs L, Fagard R, O´Brien E, Clement D, de Leeuw P, et al. Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. JAMA. 1999;282:539-46. 10. Cuspidi C, Macca G, Michev I, Salerno M, Fusi V, Sverginini B, et al. Short–term reproducibility of nocturnal non-dipping pattern in recently diagnosed essential hypertensives. Blood Press. 2002;11:79-83. 11. Omboni S, Parati G, Palatini P, Vanasia A, Muiesan ML, Cuspidi C, et al. Reproducibility and clinical value of nocturnal hypotension: prospective evidence from the SAMPLE study. J Hypertens. 1998;16:733-8. 12. Hernández del Rey R, Martín-Baranera M, Sobrino J, Oliván L, Domínguez M, Fernández del Campo L, et al, en
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nombre de los investigadores del Registro Nacional de MAPA de la SEH-LELHA. Reproducibilidad del patrón circadiano de PA en monitorizaciones de 48 horas. Hipertension 2006; 23 Supl 1:74 Cavelaars M, Tulen JHM, Van Bemmel JH, Van den Meiraker AH. Physical activity, dipping and haemodynamics. J Hypertens. 2004;22:2303-9. Hermida RC, Calvo C, Ayala DE, Mojón A, López JE. Relationship between physical activity and blood pressure in dipper and non-dipper hypertensive patients. J Hypertens. 2002:20:1097-104. Perk G, Ben-Arie L, Mekler J, Bursztyn M. Diping status may be determined by nocturnal urination. Hypertension. 2001; 37 (part 2):749-52. Spallone V, Maiello MR, Cicconetti E, Pannone A, Barini A, Gambardella S, et al. Factors determining the 24 h blood pressure profile in normotensive patients with type 1 and type 2 diabetes. J Human Hypertens. 2001;15:239-46 Lurbe E, Redón J, Pascual JM, Tacons J, Álvarez V. The spectrum of circadian blood pressure changes in type I diabetic patients. J Hypertens. 2001;19:1421-8.
18. Knudsen ST, Poulsen PL, Hansen KW, Ebbehoj E, Bek T, Mogensen CE. Pulse Pressure and diurnal blood pressure variation: Association with micro-and macrovascular complications in type 2 diabetes. Am J Hypertens. 2002;15:244-50. 19. Nakano S, Fukuda M, Hotta F, Ito T, Ishii T Kitazawa M, et al. Reversed circadian blood pressure rhythm is associated with occurrences of both fatal an nom-fatal vascular events in NIDDM subjects. Diabetes. 1998;47:1505-6. 20. Cuspidi C, Meani S, Lonati L, Fusi V, Valerio C, Sala C, et al. Short-term reproducibility of a non-dipping pattern in type 2 diabetic hypertensive patients. J Hypertens. 2006; 24:647-53. 21. Torguet P, Vallés M, Bronsoms J, Maté G, Garcia I, Massanet C, et al. Reproducibilidad de la MAPA en pacientes con diabetes mellitus 2. Hipertension 2006;23:74-9. 22. Hernández del Rey R, Martín-Baranera M, Sobrino J, Blanco S, Martínez JM, Planellas M, et al, en nombre de los Investigadores del Registro Nacional de MAPA de la SEHLELHA. Análisis de la ratio noche/día en los sujetos que cambian de perfil circadiano de PA en monitorizaciones de 48. Hipertension. 2006;23 Supl 1:73.
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as funciones biológicas humanas muestran una variabilidad cíclica predecible en el tiempo y estas variaciones periódicas tienen un ritmo de horas, semanas, meses e incluso años. Cuando estos cambios se suceden cada 24 horas, como acaece con la presión arterial (PA), se denomina variación circadiana. La PA se eleva en el momento de despertar (actividad psíquica), incremento que se hace más evidente al adoptar el ortostatismo (actividad física); se mantiene durante la mañana para empezar a descender a partir del mediodía y este descenso es máximo por la noche durante el sueño1. Se considera normal, perfil de PA dipper (D), un descenso de la PA por la noche de un 10-20 %2. Existen múltiples situaciones en las que no se produce el descenso fisiológico de la PA durante el sueño como sucede con frecuencia en la hipertensión arterial (HTA) secundaria, el embarazo, la HTA severa, neuropatías autonómicas, diabetes mellitus (DM), etc.3; en estos casos se denomina patrón de PA no dipper (ND). Los mecanismos de la ausencia de descenso nocturno de la PA no son del todo conocidos, pero se sabe que el lecho cardiovascular de estos pacientes está expuesto a una mayor carga hemodinámica durante las 24 horas. Probablemente ésta es la causa de que los individuos ND, en comparación con los D, tengan una mayor morbimortalidad cardiovascular independientemente de que sean o no hipertensos4. En dos grupos de pacientes con las mismas características clínicas, demográficas y con valores medios de PA en consulta y ambulatorios de 24 y 48 horas semejantes, pero con diferente descenso nocturno de PA, los sujetos ND tenían Correspondencia: R. Hernández del Rey. Unidad de Hipertensión Arterial y Riesgo Vascular. Servicio de Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona. Hospital General de L’Hospitalet. Consorci Sanitari Integral. Avda. Jose Molins, 29-41. 08906 L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona). Correo electrónico: [email protected]
mayor prevalencia de hipertrofia de ventrículo izquierdo (HVI) y mayor grosor íntima media de la carótida4,5. En sujetos ND también se ha descrito mayor afectación renal6 y cerebral7, y en estudio prospectivos un mayor número de eventos cardiovasculares8,9. La valoración del perfil circadiano de PA es una de las indicaciones de la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA); nos permite valorar mejor el riesgo cardiovascular del paciente; pero clasificar a los pacientes en D o ND en función de una sola monitorización debe hacerse con precaución, dado que uno de los principales inconvenientes del estudio del patrón circadiano de PA es su baja reproducibilidad10, 11. Aunque los valores absolutos de la PA de 24 horas, de día y de noche son razonablemente reproducibles en un corto período de tiempo en las mismas condiciones, entre un 20 % y un 4010-12 de los sujetos cambian de perfil circadiano de PA en una segunda MAPA realizada a las pocas semanas o meses; el perfil D es en general más reproducible que el ND10. Existen diversas explicaciones de índole metodológica y fisiológica para la baja reproducibilidad de la MAPA. Hay que tener en cuenta que la variación de la PA depende en parte de la actividad física, que podría ser diferente en los distintos días en que se realiza la medición; pero estudios realizados simultáneamente con actígrafo no parece que lo justifiquen13,14. Por otra parte existen situaciones como la calidad del sueño que son más difíciles de controlar y que pueden influir en la clasificación de D/ND, aunque no todos los autores están de acuerdo en que esto influya en la reproducibilidad de la MAPA14. El número de veces que un paciente se levanta por la noche puede variar y puede ser una causa de la baja reproducibilidad del patrón D. En un estudio15 se observaron más sujetos ND entre los pacientes que se levantaban dos o más veces a orinar por la noche comparado con los que lo hacían una vez. El descenso de la PA por la noche es debido en parte a la reducción del tono simpático y al aumento del tono vagal durante el sueño; la al-
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teración del sistema nervioso autonómico puede perturbar este comportamiento, como se ha observado en sujetos con disfunción autonómica. Esta alteración está relacionada con la diabetes y no depende de la presencia de HTA. La modificación del perfil circadiano en diabéticos tipo 1 y 2 se ha asociado a neuropatía autonómica16 y a nefropatía17. La alteración del perfil circadiano de PA, además de un marcador temprano de desarrollo de microalbuminuria y de neuropatía diabética, podría ser a largo plazo un marcador de mayor número de eventos cardiovasculares18,19. En población diabética tipo 2 tanto normotensa como hipertensa es hasta tres veces más frecuente la abolición del descenso nocturno de la PA en comparación con sujetos no diabéticos sin complicaciones, de la misma edad y sexo. El perfil circadiano de PA fue más reproducible en los ND (11 %) que en los D (29,5 %); la diabetes, la HVI y las placas de aterosclerosis a nivel de la carótida fueron predictores20 independientes de la reproducibilidad del perfil ND de PA en diabéticos. En el artículo de Torguet et al21 (publicado en este mismo número de la revista Hipertensión) los autores analizan la reproducibilidad del patrón circadiano de PA en 58 pacientes con DM tipo 2 de más de 10 años de evolución, con tratamiento antihipertensivo, a los que se monitorizó la PA en dos ocasiones en un período inferior a 8 semanas sin modificación del tratamiento. El perfil ND lo definen según 5 criterios diferentes, y para calcular los períodos diurno y nocturno utilizan horarios fijos y cortos que excluyen las horas de transición del día a la noche y viceversa. Llama la atención del porcentaje tan bajo de sujetos ND encontrado, tan solo el 31 %, cuando este patrón es el más prevalente referido en otros estudios con población diabética. A pesar de un coeficiente de correlación superior al 73 %, entre los valores medios de PA de 24 horas, de día y de noche entre ambas monitorizaciones, se obtiene una reproducibilidad muy baja para la situación de D o ND; más de la mitad (58 %) de los sujetos cambian de perfil circadiano en la segunda MAPA. El que estos datos discrepen con lo referido por otros autores puede ser debido a varios motivos: en primer lugar, los pacientes estaban en tratamiento antihipertensivo y éste puede haber normalizado el perfil circadiano de la PA; en segundo lugar, la necesidad de cumplir 5 criterios diferentes, aunque alguno de ellos complementario, para definir la situación ND. Ambos aspectos pueden ser la causa del bajo porcentaje de sujetos ND referido. Por ultimo, no sabemos qué influencia hubiese tenido sobre la reproducibilidad el utilizar los períodos reales de sueño del paciente, a partir del diario del mismo, dada la importancia de la actividad sobre el nivel de PA. 72
Mayoritariamente el estudio del perfil circadiano de PA se valora de forma cualitativa como D/ND, cuando la PA es una variable continua, que analizada como tal en estudios prospectivos se ha demostrado que existe una relación inversa y continua con el aumento de la morbimortalidad cardiovascular y la disminución del descenso nocturno de la PA8,9. Es probable que si el perfil circadiano de PA se valorase cuantitativamente como la ratio noche-día de PA, la reproducibilidad del mismo mejoraría, dado que los pacientes que tienen una ratio noche/día de PA más próxima al punto de corte (0,9) que define el perfil D/ND son los que tienen una peor reproducibilidad de la MAPA22. Es necesario conocer mejor los factores implicados en la reproducibilidad del perfil de PA de 24 horas para poder clasificar con mayor precisión a los sujetos en D/ND dado sus implicaciones pronósticas. Bibliografía 1. Portaluppi F, Cortelli P, Provini F, Plazzi G, Manfredini R, Lugaresi E. Alterations of sleep and circadian blood pressure profile. Blood Press Monit. 197;2:301-13 2. Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The Seven Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA. 2003;289:256072. 3. Parati G. Blood pressure reduction at night: sleep and beyond. J Hypertens. 2000;18:1725-9. 4. Cuspidi C, Michev I, Meani S, Sverginini B, Fusi V, Corti C, et al. Reduce nocturnal fall in blood pressure, assessed by two ambulatory blood pressure monitorings and cardiac alterations in early phases of untreated essential hypertension. J Human Hypertens. 2003;17:245-51. 5. Cuspidi C, Macca G, Sampieri L, Fusi V, Severgnini B, Michev I, et al. Target organ damage and non-dipping pattern defined by two sessions of ambulatory blood pressure monitoring in recently diagnosed essential hypertensive patients. J Hypertens. 2001;19:1539-45. 6. Bianchi S, Bigazzi R, Baldari G, Sgherri G, Campesse VM. Diurnal variations of blod pressure and microalbuminuria in essential hypertension. Am J Hypertens. 1994;7:23-9. 7. Shimada K, Kawamoto A, Matsubayashi K, Nishinaga M, Kimura S, Ozawa T. Diurnal blood pressure variations and silent cerbrovascular damage in elderly patients with hypertension. J Hypertens. 1992;10:875-8. 8. Ohkubo T, Hozawa A, Yamaguchi J, Kikuya M, Ohmori K, Michimata M et al. Prognostic significance of nocturnal decline in blood pressure in subjects with and without high 24-hour blood pressure: the Ohasama study. J Hypertens. 2002;20:2183-9. 9. Staessen JA, Thijs L, Fagard R, O´Brien E, Clement D, de Leeuw P, et al. Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. JAMA. 1999;282:539-46. 10. Cuspidi C, Macca G, Michev I, Salerno M, Fusi V, Sverginini B, et al. Short–term reproducibility of nocturnal non-dipping pattern in recently diagnosed essential hypertensives. Blood Press. 2002;11:79-83. 11. Omboni S, Parati G, Palatini P, Vanasia A, Muiesan ML, Cuspidi C, et al. Reproducibility and clinical value of nocturnal hypotension: prospective evidence from the SAMPLE study. J Hypertens. 1998;16:733-8. 12. Hernández del Rey R, Martín-Baranera M, Sobrino J, Oliván L, Domínguez M, Fernández del Campo L, et al, en
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nombre de los investigadores del Registro Nacional de MAPA de la SEH-LELHA. Reproducibilidad del patrón circadiano de PA en monitorizaciones de 48 horas. Hipertension 2006; 23 Supl 1:74 Cavelaars M, Tulen JHM, Van Bemmel JH, Van den Meiraker AH. Physical activity, dipping and haemodynamics. J Hypertens. 2004;22:2303-9. Hermida RC, Calvo C, Ayala DE, Mojón A, López JE. Relationship between physical activity and blood pressure in dipper and non-dipper hypertensive patients. J Hypertens. 2002:20:1097-104. Perk G, Ben-Arie L, Mekler J, Bursztyn M. Diping status may be determined by nocturnal urination. Hypertension. 2001; 37 (part 2):749-52. Spallone V, Maiello MR, Cicconetti E, Pannone A, Barini A, Gambardella S, et al. Factors determining the 24 h blood pressure profile in normotensive patients with type 1 and type 2 diabetes. J Human Hypertens. 2001;15:239-46 Lurbe E, Redón J, Pascual JM, Tacons J, Álvarez V. The spectrum of circadian blood pressure changes in type I diabetic patients. J Hypertens. 2001;19:1421-8.
18. Knudsen ST, Poulsen PL, Hansen KW, Ebbehoj E, Bek T, Mogensen CE. Pulse Pressure and diurnal blood pressure variation: Association with micro-and macrovascular complications in type 2 diabetes. Am J Hypertens. 2002;15:244-50. 19. Nakano S, Fukuda M, Hotta F, Ito T, Ishii T Kitazawa M, et al. Reversed circadian blood pressure rhythm is associated with occurrences of both fatal an nom-fatal vascular events in NIDDM subjects. Diabetes. 1998;47:1505-6. 20. Cuspidi C, Meani S, Lonati L, Fusi V, Valerio C, Sala C, et al. Short-term reproducibility of a non-dipping pattern in type 2 diabetic hypertensive patients. J Hypertens. 2006; 24:647-53. 21. Torguet P, Vallés M, Bronsoms J, Maté G, Garcia I, Massanet C, et al. Reproducibilidad de la MAPA en pacientes con diabetes mellitus 2. Hipertension 2006;23:74-9. 22. Hernández del Rey R, Martín-Baranera M, Sobrino J, Blanco S, Martínez JM, Planellas M, et al, en nombre de los Investigadores del Registro Nacional de MAPA de la SEHLELHA. Análisis de la ratio noche/día en los sujetos que cambian de perfil circadiano de PA en monitorizaciones de 48. Hipertension. 2006;23 Supl 1:73.
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