EDITORIAL Indicaciones de la monitorización ambulatoria de la presión arterial en la consulta de Atención Primaria E. Márquez Contreras Centro de Salud La Orden. Huelva
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a medición de la presión arterial (PA) es un tema de gran preocupación en la actualidad para el médico de Atención Primaria (AP) por sus implicaciones diagnósticas, terapéuticas y pronósticas en la evaluación de sus enfermos hipertensos. Esta preocupación ha surgido con la introducción de nuevas técnicas para medición de la PA, como son la automedición domiciliaria de la PA (AMPA) mediante monitores automáticos y la monitorización ambulatoria de la PA durante 24 horas (MAPA) y los datos que ambas han aportado al conocimiento ambulatorio y domiciliario de la PA y de la hipertensión arterial (HTA). Los conocimientos aportados han generado grandes dudas e interrogantes en los médicos de AP, hasta el punto que se ha producido una importante disminución de la credibilidad de la propia medición clásica con esfigmomanómetro en su consulta. Estas dudas son mayores si además el médico de AP no dispone de forma generalizada, no sólo de monitores para MAPA, sino incluso ni siquiera para AMPA. A consecuencia de ello, el médico de AP frecuentemente se plantea diferentes interrogantes a nivel práctico que pueden resumirse en los siguientes, como los más frecuentes: 1) ¿Mi paciente con presiones arteriales altas realmente es un hipertenso o presenta una hipertensión de bata blanca? 2) ¿ Tendrá mi paciente hipertenso con presiones altas y en tratamiento con varios fármacos un fenómeno de bata blanca? 3) ¿Los mareos que presenta mi paciente hipertenso serán a consecuencia de hipotensiones secundarias al tratamiento antihipertensivo? 4) ¿Las presiones arteriales ambulatorias de mi paciente hipertenso en tratamiento farmacológico estarán controladas a pesar de un buen control de la PA en mi consulta? Correspondencia: E. Márquez Contreras. Centro de Salud La Orden. Avda. Diego Morón, s/n. 21005 Huelva. Correo electrónico:
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Está última cuestión nace sobre la base de lo publicado sobre la situación clínica denominada normotensión de bata blanca o fenómeno de bata blanca inversa o hipertensión enmascarada para otros y que en este número se describe por Vinyoles et al, que, mediante un estudio descriptivo, analiza a un subgrupo de hipertensos controlados tratados o no farmacológicamente en la consulta de AP, a los cuales se les realiza una MAPA. Por los resultados obtenidos cabe destacar que se añaden dificultades a las decisiones diagnósticas y terapéuticas en AP. El 36,5 % de los hipertensos incluidos en el estudio, con buen control en la consulta, presentan mal control de su presión ambulatoria por MAPA. Estos hallazgos quedan confirmados en un estudio poblacional realizado en la ciudad de Huelva, en el cual al comparar la media de dos mediciones de PA en consulta con 12 medidas mediante AMPA domiciliaria en tres días laborables consecutivos se observa un 9 % de individuos con PA en consulta normal y PA por AMPA domiciliaria elevada y un 11 % entre los hipertensos. Estos y otros estudios nos indican, al igual que sucede con la hipertesensión de bata blanca (HBB), pero al revés que, en efecto, no todos nuestros hipertensos controlados en consulta lo están de forma ambulatoria. Tras estos difíciles interrogantes que habitualmente se le plantean al médico de AP se podría pensar que la MAPA habría que hacerla en la mayoría de nuestros hipertensos. Evidentemente este pensamiento es equívoco. Existen equipos de AP en España que disponen de monitores para MAPA y otros que pueden solicitar su realización a sus unidades de HTA de referencia. Por consiguiente, es necesario hacer una reflexión no sólo sobre la medición de la PA, sino también sobre las correctas indicaciones de la MAPA en AP. La MAPA surgió en el año 1960 y fue introducida en la clínica en la década de 1980. Desde entonces la MAPA ha ido aportando información fundamental para el conocimiento de diferentes aspectos de la PA. A raíz de la publicación de los datos de diferentes estudios transversales1
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y longitudinales2-4 se realizaron interpretaciones de sus resultados que han dado lugar a una conclusión sin una evidencia demasiado firme de que la presión arterial ambulatoria (PAA) es superior a la presión arterial en consultorio (PAC) en la evaluación del hipertenso. Estas conclusiones han ocasionado una sobreestimación de su uso, así como una concienciación generalizada de que es necesaria en el diagnóstico y el tratamiento de una gran parte de los hipertensos. Hoy, nadie duda de las limitaciones que presentan para la toma de decisiones clínicas en el hipertenso las determinaciones puntuales en la consulta de AP, y menos aún de las ventajas que ofrece su determinación ambulatoria5. Hay que recordar que aunque los estudios transversales observaron que la PAA se correlaciona mejor que la PAC con la lesión de órganos diana, no se compararon en ellos la PAA con numerosas determinaciones de PAC, sino con determinaciones escasas. Análisis posteriores del estudio PAMELA realizado por Sega et al6, el estudio de Fagard et al7 o el análisis del estudio HARVEST8 comparan la PAA con la PAC tomada más de 10 veces en dos visitas o con las PAC medidas durante 6 meses de observación, y no se observaron diferencias en la correlación con la lesión de órganos diana entre ambos tipo de mediciones. Asimismo los estudios longitudinales sugieren que la PAA es un factor pronóstico más sensible que la PAC en la morbimortalidad cardiovascular2-4, 9. Igualmente estos estudios comparan la PAA con menos de 6 medidas de la PAC, en alguno de ellos incluso se utilizó la media de dos mediciones. En un análisis del estudio Harvest en el cual se siguieron hipertensos leves durante 6 meses siguiendo las recomendaciones internacionales, se valoró el valor pronóstico de la PAA y de la PAC en la aparición de una HTA persistente en los siguientes 5 años. En este análisis la PAA presentó una mayor capacidad predictiva cuando se comparaba con 6 mediciones de PAC tomadas al inicio del estudio en dos visitas, perdiéndose esta capacidad de predicción cuando se comparaba con 18 mediciones obtenidas durante los 6 meses de observación10. Por consiguiente, en función de resultados como éste se podría decir que la MAPA tiene mayor valor predictivo si sólo se realizan escasas determinaciones de PAC en la consulta. En cualquier caso, el desprestigio de la PAC tomada en consulta por el médico de AP puede recobrar su valor perdido, teniendo en cuenta que el verdadero valor está en la necesidad de su medida en numerosas ocasiones antes de tomar una decisión diagnóstica y terapéutica con el hipertenso. Sin embargo, una ventaja de la MAPA es que nos ofrece esas múltiples mediciones de la PA que se necesitan para predecir una HTA persistente futura, la aparición de lesión de órganos 292
diana y la morbimortalidad cardiovascular sin un consumo de recursos, fundamentalmente de tiempo del médico de AP. Es conocida la falta de disponibilidad de tiempo en las consultas de AP, impedimento que en la actualidad es causa fundamental para que puedan llevarse a cabo esas numerosas mediciones de PA en consulta, necesarias para obtener un adecuado valor predictivo de la PAC. Uno de los grandes problemas que dificulta la realización de la MAPA en AP es su fiabilidad. Los estudios de investigación sobre MAPA han sido realizados por equipos con gran experiencia en el tema y que han efectuado las mediciones con gran cuidado y exactitud. Lo que sucede en AP con las realizaciones prácticas de las MAPA es incierto. En un estudio realizado por Palatini et al10 se estudió la calidad de las mediciones de PAA en un estudio multicéntrico que incluyó 12 unidades de HTA. En este estudio se observó que en 6 centros las mediciones fueron casi todas buenas, en 4 fueron buenas en el 64 % y en otros dos fueron buenas un tercio de los registros y malas en otro tercio. Los autores concluyen que existen centros en los cuales no se controla la capacidad del equipo sanitario para la realización de la MAPA, que no se cumplen las recomendaciones técnicas y, fundamentalmente, que es probable que en estos centros poco experimentados se pierda la ventaja potencial de la PAA respecto a la medición de la PAC. La causa fundamental de la pérdida de la fiabilidad están basadas en las dificultades de la reproducibilidad de la MAPA. Este término de forma sencilla se refiere a la capacidad de la prueba para ofrecer resultados similares de PA en días diferentes. Se ha informado que la reproducibilidad puede ser del 40 %, y esto puede ser debido a la poca fiabilidad de la MAPA o a una variabilidad biológica real11 y que en los individuos con buena reproducibildad la correlación entre la PAA y la lesión de órganos diana es superior. Se ha informado de que esta falta de reproducibilidad puede ser debida, por una parte, por la acumulación de errores de medición a lo largo de las 24 horas y por otra a la falta de eliminación de lecturas incorrectas de PA que el programa informático no ha sido capaz de discriminar. Estudios realizados por Mancia et al12 y Lee et al13 llegan a la conclusión que la principal causa de errores en las mediciones que dificultan la reproducibilidad de la MAPA, son los movimientos del brazo. Estos movimientos, cuando son pequeños, además de crear artefactos de medición no son reconocidos por el sistema informático del monitor porque sus valores están dentro de los rangos habituales del paciente y son procesados junto al resto de mediciones de la PA. Por ello se debe aconsejar al paciente
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que durante su realización omita los movimientos del brazo. Los criterios que deben cumplirse para poder realizar una MAPA en AP son los siguientes: 1) Los monitores utilizados para la MAPA deben estar validados siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Británica de HTA o la AAMI y, si es posible, cada equipo médico debe validar su propio equipo. 2) El equipo de AP debe disponer al menos de dos médicos y dos enfermeras que dediquen específicamente parte de su tiempo a la realización de la MAPA. 3) Debe tener un programa de formación continuada en el análisis de la información e interpretación de los resultados. 4) Se debe realizar un análisis de cada medición efectuada y ofrecer un informe detallado de la MAPA de cada paciente interpretando sus resultados. 5) El mantenimiento del equipo (calibración de los monitores, gomas, manguitos, etc.) debe incorporarse al programa de mantenimiento integral del centro de salud. 6) Ofrecer información continuada sobre las indicaciones de la MAPA en AP en general, y en su propio centro en particular según las disponibilidades a todos los posibles médicos prescriptores. 7) Se debe garantizar la realización de la MAPA antes de dos semanas. 8) Se debe ofrecer información oral y escrita a todos los pacientes a los que se les practique una MAPA. Las instrucciones serán sencillas. El paciente debe conocer que le realizarán mediciones de la PA cada 15 minutos aproximadamente durante el día y cada 20-30 minutos durante la noche y que si falla la medición le repetirá al minuto de la medición fallida; debe conocer cómo se enciende el monitor y cómo se apaga, cómo se puede realizar una medición manual extra en el momento que crea oportuno, qué puede hacer si se le quita la goma o se le desciende el manguito, qué hacer si le produce picor o irritación en el brazo o se le hincha y, sobre todo, debe saber que en el momento que note el sonido de inicio de la medición o el hinchamiento del monitor debe permanecer en absoluto reposo del brazo y sin hablar. Asimismo se le aportará una tarjeta para que anote las incidencias que haya presentado y los períodos de inicio de vigilia y sueño. De forma general las indicaciones de la MAPA son diversas. Está indicada en el diagnóstico de la HTA en diferentes situaciones clínicas, como para la exclusión de una HBB, en la HTA borderline, en situaciones de gran disparidad entre mediciones clínicas o entre clínicas o no, en la reevaluación de la HTA sin afectación de órganos diana o en pacientes con crisis hipertensivas. En el tratamiento de la HTA en pacientes con HTA
refractaria o resistente al tratamiento en la sospecha de fenómeno de bata blanca, en pacientes con sintomatología compatible con hipotensión secundaria al tratamiento y en la valoración de la eficacia del tratamiento durante 24 horas o valoración cronoterapéutica. Está indicada en la gestante hipertensa, en ensayos clínicos de nuevos fármacos, en la investigación clínica, en la disfunción autonómica de cualquier clase en ausencia de HTA y en la diabetes mellitus. En AP todos los médicos deberían tener a su disposición la realización de una MAPA, ya sea porque el equipo de AP tenga su propio monitor o porque tenga la posibilidad de solicitarla a una unidad de HTA de referencia. Dando por supuesto que disponer de una MAPA en AP sería de utilidad para el médico, su disponibilidad no está garantizada por el coste del equipo para la MAPA y las molestias que conllevan a los pacientes. Por ello las indicaciones de la MAPA en AP pueden ampliarse de un equipo de AP a otro en función de su propia disponibilidad. La realización de una MAPA tiene como requisito previo que el médico de AP debe tener la certeza de que la realización de una MAPA puede modificar su actitud diagnóstica o terapéutica, pues si no es así su realización no tendría sentido práctico alguno. Las indicaciones que necesariamente debe disponer el médico de AP son dos fundamentalmente: 1) Para confirmar una HBB en un individuo sin lesiones de órganos dianas, ni enfermedad clínica asociada. 2) En el paciente con HTA resistente al tratamiento, con PA elevadas a pesar de estar en tratamiento con tres antihipertensivos, uno de ellos diuréticos y con buen cumplimiento terapéutico. En el caso de buena disponibilidad para poder realizar una MAPA se pueden añadir otras dos indicaciones. 3) En pacientes hipertensos sin lesión de órganos diana ni enfermedad clínica asociada, con tratamiento antihipertensivo, con PA elevadas y buen cumplimiento, para descartar el fenómeno de bata blanca antes de añadir un segundo o tercer antihipertensivo. 4) En pacientes con PA controladas y síntomas compatibles con hipotensión, para evaluar la retirada de los antihipertensivos. Hay que recordar que en muchas situaciones clínicas el uso de numerosas medidas de PA en consulta o el uso de AMPA domiciliaria nos ayudarán a la hora de tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas en nuestro paciente sin necesidad de realizar una MAPA. Como puede deducirse de las propias definiciones de las indicaciones hay que reforzar la idea de que ante un paciente con lesiones de órganos diana o enfermedad clínica asociada la MAPA es muy poco útil. En el caso de un hipertenso en tratamiento
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farmacológico antes de realizar una MAPA sería necesario confirmar el cumplimiento terapéutico del paciente, ya que suele ser la causa más frecuente dependiente del paciente de falta de control de la HTA. No hay que olvidar que en la HTA grado I el uso de la MAPA y el posible diagnóstico de una HTA tras esta prueba induce casi de forma generalizada al uso de antihipertensivos por el médico que la prescribió. Sin embargo, las recomendaciones son que en estos casos de HTA leve hay que seguir evaluando durante 3-6 meses a los pacientes con múltiples mediciones de PA y establecer las necesarias modificaciones en los estilos de vida de estos individuos durante este tiempo. Finalmente, ante un paciente con HBB14-15 debe realizarse una nueva MAPA sobre el año de la inicial, ya que el porcentaje de conversión en nuestro medio hacia una HTA mantenida es del 46 % al año16. Bibliografía 1. Mancia G, Gamba PL, Omboni S, Paleari F, Parati G, Sega R, et al. Ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens Suppl 1996;14:S61-6. 2. Staessen JA, Thijs L, Fagard R, O’Brien ET, Clement D, de Leeuw PW, et al. Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. JAMA 1999;282:539-46. 3. Verdecchia P, Porcellati C, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Battistelli M, et al. Ambulatory blood pressure. An independent predictor of prognosis in essential hypertension. Hypertension 1994;24:793-801. 4. Ohkubo T, Imai Y, Tsuji I, Nagai K, Watanabe N, Minami N, et al. Prediction of mortality by ambulatory blood pressure monitoring versus screening blood pressure measurements: a pilot study in Ohasama. J Hypertens 1997;15:357-64.
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