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El decálogo de las malformaciones arteriovenosas
n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 3;2 4(5):229–233
NEUROCIRUGÍA www.elsevier.es/neurocirugia
Cartas al Editor
El decálogo de las malformaciones arteriovenosas The decalogue on the arteriovenous malformation ˜ Editor: Senor En las VI Jornadas Nacionales de Patología Vascular Cerebral, celebradas en Valladolid el 5 y 6 de octubre de 2012, expresamos nuestra opinión sobre el tratamiento de las malformaciones arteriovenosas (MAV) cerebrales que resumimos en un decálogo que representa nuestras convicciones. No quisiéramos perder la oportunidad de escribirlo para someterlo a discusión. 1. La cirugía sigue siendo el mejor tratamiento para curar a un paciente con una MAV1 . La tecnología cambia, pero los principios de la cirugía son los mismos que Olivecrona describió. 2. El principal objetivo del tratamiento de una MAV es la eliminación completa de la lesión. El mejor indicador de la eficacia de cualquier tratamiento (cirugía, embolización y radiocirugía) es la ausencia total de nidus en un estudio angiográfico. 3. La mejor indicación de la embolización es como adyuvante de la cirugía. Este papel de la embolización no se puede menospreciar y el éxito o fracaso del tratamiento debe ser compartido. La embolización puede usarse para eliminar aneurismas proximales, especialmente si han sido el origen de la hemorragia. La embolización también se emplea para obliterar pedículos arteriales profundos. La embolización se utilizará porque se debe y no porque se puede, es decir, cuando los riesgos de embolización más cirugía sean inferiores al riesgo de la cirugía sola2 . 4. La embolización curativa tiene una tasa de oclusión completa inferior al 50%. Es interesante que se ha demostrado un aumento importante de factores angiogénicos en MAV embolizadas; en consecuencia, una estrategia de «no tocar» en pacientes con MAV de alto riesgo será más razonable, y por el contrario, la eliminación completa para las lesiones tratables debe ser la meta del tratamiento3 . 5. La radiocirugía se emplea idealmente para lesiones profundas de < 3 cm de diámetro no abordables por localización y/o comorbilidad. El criterio de operabilidad de una lesión profunda es subjetivo en algunos casos. El tiempo ˜ de latencia de 2-3 anos es el mayor inconveniente de este tratamiento.
6. La tasa de curación del 70-80% de la radiocirugía está sobreestimada porque se obtiene de los pacientes a los que se ˜ les practica el estudio angiográfico a los 2-3 anos después del tratamiento y no del total de los pacientes tratados4 . 7. La combinación de embolización y radiocirugía influye negativamente en el índice de curaciones con estas 2 modalidades de tratamiento, contra lo que se podría pensar5 . 8. No todas las MAV «rotas» se deben tratar, sobre todo cuando el riesgo del tratamiento es superior al riesgo de la evolución natural. Quizás la división entre «rotas» y «no rotas» para decidir la conducta terapéutica sea innecesaria. Las escalas para predecir los riesgos de cualquier tratamiento no pueden predecir la repercusión funcional y psicológica de un determinado déficit. 9. Muchas MAV «no rotas» deben tratarse. Hay 3 tipos de factores que influyen en la decisión: a) factores relacionados con el paciente (edad, estado neurológico y antecedentes patológicos); b) factores relacionados con la propia MAV; la escala de Spetzler y Martin sigue teniendo una gran validez, aunque ˜ lo que importa (el tamano ˜ de la en esencia es solo el tamano MAV se relaciona con el número de eferentes, las alteraciones hemodinámicas y la elocuencia), y c) el equipo que va a tratar al paciente. 10. Aunque un abordaje multidisciplinario sea deseable, el equipo que trate cualquier paciente con una MAV debe estar tutelado por un neurocirujano vascular. Es preferible decidir el tratamiento de una MAV con la experiencia acumulada por diversos autores, incluyendo la propia, que esperar a los resultados del estudio ARUBA6 .
bibliograf í a
1. Van Beijnum J, van der Worp HB, Buis DR, Al-Shahi Salman R, Kappelle LJ, Rinkel GJ, et al. Treatment of brain arteriovenous malformations: A systematic review and meta-analysis. JAMA. 2011;306:2011–9. 2. Bas¸kaya MK, Heros RC. Indications for and complications of embolization of cerebral arteriovenous malformations. J Neurosurg. 2006;104:183–7. 3. Sandalcioglu IE, Asgari S, Wende D, van de Nes JA, Dumitru CA, Zhu Y, et al. Proliferation activity is significantly elevated in
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n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 3;2 4(5):229–233
partially embolized cerebral arteriovenous malformations. Cerebrovasc Dis. 2010;30:396–401. 4. Heffez DS, Osterdock RJ, Alderete L, Grutsch J. The effect of incomplete patient follow-up on the reported results of AVM radiosurgery. Surg Neurol. 1998;49:373–84. 5. Sun DQ, Carson KA, Raza SM, Batra S, Kleinberg LR, Lim M, et al. The radiosurgical treatment of arteriovenous malformations: Obliteration, morbidities, and performance status. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;80:354–61. 6. Cockroft KM, Jayaraman MV, Amin-Hanjani S, Derdeyn CP, McDougall CG, Wilson JA. a perfect storm how a randomized trial of unruptured brain arteriovenous malformations’ (ARUBA’s) trial design challenges notions of external validity. Stroke. 2012;43:1979–81.
Jordi Vilalta ∗ , Fuat Arikan y Ramón Torné Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario Vall d’Hebron, ˜ Barcelona, Espana ∗ Autor
para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Vilalta). 1130-1473/$ – see front matter ˜ de Neurocirugía. Publicado por © 2013 Sociedad Espanola Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2013.03.004
Respuesta de los autores a «Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento» Author’s reply «Clinical management guidelines for subarachnoid haemorrhage. Diagnosis and treatment» En un próximo número de la revista Neurología muy probablemente saldrá publicado un trabajo titulado «Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento»1 , cuyos autores forman parte de un Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cere˜ brovasculares de la Sociedad Espanola de Neurología (SEN). Actualmente dicha publicación está disponible on-line como trabajo en prensa. En primer lugar querríamos expresar nuestra sorpresa por la elaboración de forma individual de dichas guías por un grupo de trabajo de la SEN, sin el consenso de los principales responsables en el cuidado de esta patología. Por otro lado querríamos destacar diferentes puntos en los que estamos en total desacuerdo con lo sostenido por estas guías, y que creemos que podrían influir de forma muy negativa en el cuidado de estos pacientes, ser motivo de posibles reclamaciones judiciales o predisponer de forma contraria a pacientes y/o familiares ante el mejor tratamiento para sus allegados. La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una patología que entra dentro del ámbito de nuestra especialidad, la Neurocirugía. El papel de la Neurología dentro de esta enfermedad se centra en el diagnóstico de la misma, al igual que el resto de especialidades médicas que atienden urgencias en los hospitales que carecen de Neurología, así como el manejo inicial en los centros que no disponen de neurocirujano a la espera del traslado a un centro con esta especialidad. Es reconocido por la mayor parte de los médicos dentro de ambas especialidades, Neurología y Neurocirugía, y de otras
Véase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.nrl.2012.07.009.
especialidades médicas relacionadas con el diagnóstico y el tratamiento de estos enfermos, como son Medicina Intensiva y Radiología, que el manejo y la decisión sobre estos pacientes corresponde a nuestra especialidad. En todos los libros de texto de nuestra especialidad se trata esta enfermedad, sus causas, el modo de diagnóstico y el tratamiento. Las mayores contribuciones al conocimiento sobre la fisiopatología, la evolución natural y el diagnóstico de esta enfermedad han sido llevadas a cabo por neurocirujanos. El tratamiento de la causa de esta enfermedad, los aneurismas cerebrales, ha ˜ sido ideado, disenado y realizado por neurocirujanos, tanto el quirúrgico como el endovascular. En nuestro país, nuestra especialidad también se ha involucrado de forma activa en el cuidado de estos enfermos, siendo los neurocirujanos responsables de la misma en la mayoría de centros hospitalarios del sistema público de salud. Nuestra Sociedad ha participado activamente desde el punto de vista científico del estudio sobre esta enfermedad. De hecho, ˜ el primer grupo de trabajo que se creó en la Sociedad Espanola de Neurocirugía (SENEC) fue el Grupo de trabajo sobre Patología Vascular Cerebral. Dicho grupo ha elaborado 2 guías de manejo y tratamiento de estos enfermos2,3 , así como una base de datos prospectiva multicéntrica cuyo mantenimiento permite conocer aspectos epidemiológicos y de tratamiento de estos pacientes que solo se pueden conocer en nues˜ no tro país a partir de esta fuente4,5 . Por ello, en Espana existe un vacío sobre pautas consensuadas por expertos que haya que llenar con nueva información o nuevas aproximaciones por otras especialidades por indefensión de los pacientes que sufren esta enfermedad. La especialidad responsable de esta enfermedad en nuestro país es y debe ser la Neurocirugía.
NEUROCIRUGÍA www.elsevier.es/neurocirugia
Cartas al Editor
El decálogo de las malformaciones arteriovenosas The decalogue on the arteriovenous malformation ˜ Editor: Senor En las VI Jornadas Nacionales de Patología Vascular Cerebral, celebradas en Valladolid el 5 y 6 de octubre de 2012, expresamos nuestra opinión sobre el tratamiento de las malformaciones arteriovenosas (MAV) cerebrales que resumimos en un decálogo que representa nuestras convicciones. No quisiéramos perder la oportunidad de escribirlo para someterlo a discusión. 1. La cirugía sigue siendo el mejor tratamiento para curar a un paciente con una MAV1 . La tecnología cambia, pero los principios de la cirugía son los mismos que Olivecrona describió. 2. El principal objetivo del tratamiento de una MAV es la eliminación completa de la lesión. El mejor indicador de la eficacia de cualquier tratamiento (cirugía, embolización y radiocirugía) es la ausencia total de nidus en un estudio angiográfico. 3. La mejor indicación de la embolización es como adyuvante de la cirugía. Este papel de la embolización no se puede menospreciar y el éxito o fracaso del tratamiento debe ser compartido. La embolización puede usarse para eliminar aneurismas proximales, especialmente si han sido el origen de la hemorragia. La embolización también se emplea para obliterar pedículos arteriales profundos. La embolización se utilizará porque se debe y no porque se puede, es decir, cuando los riesgos de embolización más cirugía sean inferiores al riesgo de la cirugía sola2 . 4. La embolización curativa tiene una tasa de oclusión completa inferior al 50%. Es interesante que se ha demostrado un aumento importante de factores angiogénicos en MAV embolizadas; en consecuencia, una estrategia de «no tocar» en pacientes con MAV de alto riesgo será más razonable, y por el contrario, la eliminación completa para las lesiones tratables debe ser la meta del tratamiento3 . 5. La radiocirugía se emplea idealmente para lesiones profundas de < 3 cm de diámetro no abordables por localización y/o comorbilidad. El criterio de operabilidad de una lesión profunda es subjetivo en algunos casos. El tiempo ˜ de latencia de 2-3 anos es el mayor inconveniente de este tratamiento.
6. La tasa de curación del 70-80% de la radiocirugía está sobreestimada porque se obtiene de los pacientes a los que se ˜ les practica el estudio angiográfico a los 2-3 anos después del tratamiento y no del total de los pacientes tratados4 . 7. La combinación de embolización y radiocirugía influye negativamente en el índice de curaciones con estas 2 modalidades de tratamiento, contra lo que se podría pensar5 . 8. No todas las MAV «rotas» se deben tratar, sobre todo cuando el riesgo del tratamiento es superior al riesgo de la evolución natural. Quizás la división entre «rotas» y «no rotas» para decidir la conducta terapéutica sea innecesaria. Las escalas para predecir los riesgos de cualquier tratamiento no pueden predecir la repercusión funcional y psicológica de un determinado déficit. 9. Muchas MAV «no rotas» deben tratarse. Hay 3 tipos de factores que influyen en la decisión: a) factores relacionados con el paciente (edad, estado neurológico y antecedentes patológicos); b) factores relacionados con la propia MAV; la escala de Spetzler y Martin sigue teniendo una gran validez, aunque ˜ lo que importa (el tamano ˜ de la en esencia es solo el tamano MAV se relaciona con el número de eferentes, las alteraciones hemodinámicas y la elocuencia), y c) el equipo que va a tratar al paciente. 10. Aunque un abordaje multidisciplinario sea deseable, el equipo que trate cualquier paciente con una MAV debe estar tutelado por un neurocirujano vascular. Es preferible decidir el tratamiento de una MAV con la experiencia acumulada por diversos autores, incluyendo la propia, que esperar a los resultados del estudio ARUBA6 .
bibliograf í a
1. Van Beijnum J, van der Worp HB, Buis DR, Al-Shahi Salman R, Kappelle LJ, Rinkel GJ, et al. Treatment of brain arteriovenous malformations: A systematic review and meta-analysis. JAMA. 2011;306:2011–9. 2. Bas¸kaya MK, Heros RC. Indications for and complications of embolization of cerebral arteriovenous malformations. J Neurosurg. 2006;104:183–7. 3. Sandalcioglu IE, Asgari S, Wende D, van de Nes JA, Dumitru CA, Zhu Y, et al. Proliferation activity is significantly elevated in
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n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 3;2 4(5):229–233
partially embolized cerebral arteriovenous malformations. Cerebrovasc Dis. 2010;30:396–401. 4. Heffez DS, Osterdock RJ, Alderete L, Grutsch J. The effect of incomplete patient follow-up on the reported results of AVM radiosurgery. Surg Neurol. 1998;49:373–84. 5. Sun DQ, Carson KA, Raza SM, Batra S, Kleinberg LR, Lim M, et al. The radiosurgical treatment of arteriovenous malformations: Obliteration, morbidities, and performance status. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;80:354–61. 6. Cockroft KM, Jayaraman MV, Amin-Hanjani S, Derdeyn CP, McDougall CG, Wilson JA. a perfect storm how a randomized trial of unruptured brain arteriovenous malformations’ (ARUBA’s) trial design challenges notions of external validity. Stroke. 2012;43:1979–81.
Jordi Vilalta ∗ , Fuat Arikan y Ramón Torné Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario Vall d’Hebron, ˜ Barcelona, Espana ∗ Autor
para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Vilalta). 1130-1473/$ – see front matter ˜ de Neurocirugía. Publicado por © 2013 Sociedad Espanola Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2013.03.004
Respuesta de los autores a «Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento» Author’s reply «Clinical management guidelines for subarachnoid haemorrhage. Diagnosis and treatment» En un próximo número de la revista Neurología muy probablemente saldrá publicado un trabajo titulado «Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento»1 , cuyos autores forman parte de un Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cere˜ brovasculares de la Sociedad Espanola de Neurología (SEN). Actualmente dicha publicación está disponible on-line como trabajo en prensa. En primer lugar querríamos expresar nuestra sorpresa por la elaboración de forma individual de dichas guías por un grupo de trabajo de la SEN, sin el consenso de los principales responsables en el cuidado de esta patología. Por otro lado querríamos destacar diferentes puntos en los que estamos en total desacuerdo con lo sostenido por estas guías, y que creemos que podrían influir de forma muy negativa en el cuidado de estos pacientes, ser motivo de posibles reclamaciones judiciales o predisponer de forma contraria a pacientes y/o familiares ante el mejor tratamiento para sus allegados. La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una patología que entra dentro del ámbito de nuestra especialidad, la Neurocirugía. El papel de la Neurología dentro de esta enfermedad se centra en el diagnóstico de la misma, al igual que el resto de especialidades médicas que atienden urgencias en los hospitales que carecen de Neurología, así como el manejo inicial en los centros que no disponen de neurocirujano a la espera del traslado a un centro con esta especialidad. Es reconocido por la mayor parte de los médicos dentro de ambas especialidades, Neurología y Neurocirugía, y de otras
Véase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.nrl.2012.07.009.
especialidades médicas relacionadas con el diagnóstico y el tratamiento de estos enfermos, como son Medicina Intensiva y Radiología, que el manejo y la decisión sobre estos pacientes corresponde a nuestra especialidad. En todos los libros de texto de nuestra especialidad se trata esta enfermedad, sus causas, el modo de diagnóstico y el tratamiento. Las mayores contribuciones al conocimiento sobre la fisiopatología, la evolución natural y el diagnóstico de esta enfermedad han sido llevadas a cabo por neurocirujanos. El tratamiento de la causa de esta enfermedad, los aneurismas cerebrales, ha ˜ sido ideado, disenado y realizado por neurocirujanos, tanto el quirúrgico como el endovascular. En nuestro país, nuestra especialidad también se ha involucrado de forma activa en el cuidado de estos enfermos, siendo los neurocirujanos responsables de la misma en la mayoría de centros hospitalarios del sistema público de salud. Nuestra Sociedad ha participado activamente desde el punto de vista científico del estudio sobre esta enfermedad. De hecho, ˜ el primer grupo de trabajo que se creó en la Sociedad Espanola de Neurocirugía (SENEC) fue el Grupo de trabajo sobre Patología Vascular Cerebral. Dicho grupo ha elaborado 2 guías de manejo y tratamiento de estos enfermos2,3 , así como una base de datos prospectiva multicéntrica cuyo mantenimiento permite conocer aspectos epidemiológicos y de tratamiento de estos pacientes que solo se pueden conocer en nues˜ no tro país a partir de esta fuente4,5 . Por ello, en Espana existe un vacío sobre pautas consensuadas por expertos que haya que llenar con nueva información o nuevas aproximaciones por otras especialidades por indefensión de los pacientes que sufren esta enfermedad. La especialidad responsable de esta enfermedad en nuestro país es y debe ser la Neurocirugía.