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Encefalopatía asociada a la administración de cefepime en una paciente con shock séptico e insuficiencia renal
CARTAS AL DIRECTOR
Encefalopatía asociada a la administración de cefepime en una paciente con shock séptico e insuficiencia renal Sr. Director: Cefepime es una cefalosporina de cuarta generación con un amplio espectro antibacteriano, baja sensibilidad a la acción de las β-lactamasas y escasa tendencia a la selección de mutantes resistentes. Estas características permiten incluirla entre los antimicrobianos de primera elección para el tratamiento empírico de infecciones nosocomiales o graves de origen comunitario en pacientes con comorbilidad o inmunodepresión 1. Debido a su mecanismo de eliminación renal, a través de filtración glomerular, las características farmacocinéticas de cefepime se modifican en pacientes con insuficiencia renal 2. Describimos el caso de alteración neurológica por cefepime en una paciente con shock séptico de origen desconocido y desarrollo progresivo de insuficiencia renal. Se trata de una paciente de 39 años con antecedentes de drogadicción por vía endovenosa en la juventud e infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) desde 1984, en tratamiento con antirretrovíricos, que habían sido retirados por buena evolución inmunológica de la paciente. Presenta fiebre elevada (39-40º C) con artromialgias, sin otra focalidad, de 4 días de evolución e ingresa en planta de observación. De forma brusca sufre deterioro del estado general, vómitos, diarrea, hipotensión arterial severa e insuficiencia respiratoria, por lo que ingresa en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), requiriendo drogas vasoactivas, intubación y ventilación mecánica. Con el diagnóstico de shock séptico de origen desconocido se inicia tratamiento empírico con cefepime 2 g cada 8 horas. La paciente evoluciona favorablemente desde el punto de vista hemodinámico y respiratorio, pero presenta un cuadro de oliguria progresiva y empeoramiento de la función renal (creatinina de 6,9 mg/dl al sexto día de ingreso) y se somete a hemodiálisis convencional. Dado la rápida mejoría gasométrica se retira la sedación y se inicia el destete al tercer día de ingreso en UCI. La paciente no recupera el nivel de conciencia. Presenta Glasgow 7, sin otra focalidad neurológica y se decide practicar una tomografía axial computarizada (TAC) craneal y punción lumbar 36 horas más tarde, ambas normales. Se solicita electroencefalograma (EEG), que muestra una lentificación global de la ac-
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Rev Clin Esp 2004;204(9):501-4
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CARTAS AL DIRECTOR
2. Cárdenas E, Escolar M, Honorato J. Farmacología de cefepime. Emergencias 2001;13:S57-62. 3. Neu HC. Safety of cefepime: a new extended-spectrum parenteral cephalosporin. Am J Med 1996;24:68S-75. 4. Klion AD, Kallsen J, Cowl CT, Nauseef WM. Ceftazidime-related nonconvulsive status epilepticus. Arch Intern Med 1994;154:586-9. 5. Herishanu YO, Zlotnik M, Mostoslavsky M, Podgaietski M, Frisher S, Wirguin I, et al. Cefuroxime-induced encephalopathy. Neurology 1998;50: 1873-5. 6. Taylor R, Arze R, Gokal R, Stoddart JC. Cephaloridine encephalophaty. Br Med J 1981;283:409-10. 7. Fishbain JT, Monahan TP, Canonico MM. Cerebral manifestations of cefepime toxicity in a dialisis patient. Neurology 2000;12:1756-7. 8. Dixit S, Kurle P, Buyan-Dent L, Sheth PD, Sheth RD. Status epilepticus associated with cefepime. Neurology 2000;54:2153-5. 9. Jallon P, Fankhauser L, Du Pasquier R, Caeytaux A, Picard F, Hefft S, et al. Severe but reversible encephalopathy associated with cefepime. Neurophysiol Clin 2000;30:383-6.
M. J. Sánchez-Bailéna, N. Navarro Ciruelosb, R. Rovira García-Marrónb y R. Anglès Collc
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a Servicio de Anestesiología y Reanimación, Neurofisiología Clínica y c Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital General Universitario Vall d’Hebron. Barcelona.
Fig. 1. Ritmo difuso continuo de ondas trifásicas de elevado voltaje. Ritmo normal a los 4 días de retirada de cefepime.
tividad cerebral, destacando la presencia de elementos rítmicos de elevado voltaje y morfología trifásica, difusos, aunque con marcado predominio frontocentral, que se bloquean de forma breve e inconstante frente a los estímulos, sugestivo de encefalopatía tóxico-metabólica (fig. 1). Se retira cefepime con mejoría clínica constatada a los dos días siguientes con Glasgow 15, siendo extubada y posteriormente dada de alta de la UCI con hemodiálisis diaria, pendiente de estudio nefrológico. Todos los cultivos y estudios serológicos son negativos. El EEG de control a los 4 días es normal. Cefepime es una cefalosporina de cuarta generación con amplio espectro frente bacterias gramnegativas, en particular frente a Pseudomona aeruginosa. El intervalo de dosificación es de 8-12 horas en pacientes con función renal normal y presenta un perfil de tolerancia similar al de ceftazidima 3. Cuando el aclaramiento de creatinina es inferior a los 30 ml/min es necesario reducir la dosis de cefepime 2. La neurotoxicidad se ha descrito en diversas cefalosporinas. En la mayoría de casos existe una disfunción renal y la dosis no está ajustada al grado de fallo renal 4-9. El mecanismo exacto responsable de la neurotoxicidad de las cefalosporinas es desconocido. Podría deberse a la interferencia del ácido gamma-aminobutírico (GABA), un neurotransmisor inhibidor 4. Las manifestaciones cerebrales son diversas e incluyen confusión, coma, temblores, mioclonias, asterixis e hiperexcitabilidad 4-9. El EEG se caracteriza por un ritmo permanente bilateral (2-3 Hz) de ondas trifásicas puntiagudas con elevado voltaje positivo alternando con ondas negativas de baja amplitud. El cuadro es reversible con la suspensión de cefepime 9. En nuestra paciente no se ajustaron las dosis a su aclaramiento de creatinina debido al rápido desarrollo del fracaso renal (probablemente por necrosis tubular tardía secundaria al shock séptico) con el desarrollo de una encefalopatía toxicometabólica que se resolvió al suspenderse el cefepime. Es importante la rápida reducción de las dosis de cefepime en situaciones de insuficiencia renal, en función del aclaramiento de creatinina, y la realización del EEG en cualquier paciente en tratamiento con cefepime que presente alteraciones neurológicas no atribuibles a ninguna otra causa. BIBLIOGRAFÍA 1. García Vázquez E, Mensa J. Espectro antibacteriano de cefepime. Emergencias 2001;13:S51-6.
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Rev Clin Esp 2004;204(9):501-4
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Encefalopatía asociada a la administración de cefepime en una paciente con shock séptico e insuficiencia renal Sr. Director: Cefepime es una cefalosporina de cuarta generación con un amplio espectro antibacteriano, baja sensibilidad a la acción de las β-lactamasas y escasa tendencia a la selección de mutantes resistentes. Estas características permiten incluirla entre los antimicrobianos de primera elección para el tratamiento empírico de infecciones nosocomiales o graves de origen comunitario en pacientes con comorbilidad o inmunodepresión 1. Debido a su mecanismo de eliminación renal, a través de filtración glomerular, las características farmacocinéticas de cefepime se modifican en pacientes con insuficiencia renal 2. Describimos el caso de alteración neurológica por cefepime en una paciente con shock séptico de origen desconocido y desarrollo progresivo de insuficiencia renal. Se trata de una paciente de 39 años con antecedentes de drogadicción por vía endovenosa en la juventud e infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) desde 1984, en tratamiento con antirretrovíricos, que habían sido retirados por buena evolución inmunológica de la paciente. Presenta fiebre elevada (39-40º C) con artromialgias, sin otra focalidad, de 4 días de evolución e ingresa en planta de observación. De forma brusca sufre deterioro del estado general, vómitos, diarrea, hipotensión arterial severa e insuficiencia respiratoria, por lo que ingresa en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), requiriendo drogas vasoactivas, intubación y ventilación mecánica. Con el diagnóstico de shock séptico de origen desconocido se inicia tratamiento empírico con cefepime 2 g cada 8 horas. La paciente evoluciona favorablemente desde el punto de vista hemodinámico y respiratorio, pero presenta un cuadro de oliguria progresiva y empeoramiento de la función renal (creatinina de 6,9 mg/dl al sexto día de ingreso) y se somete a hemodiálisis convencional. Dado la rápida mejoría gasométrica se retira la sedación y se inicia el destete al tercer día de ingreso en UCI. La paciente no recupera el nivel de conciencia. Presenta Glasgow 7, sin otra focalidad neurológica y se decide practicar una tomografía axial computarizada (TAC) craneal y punción lumbar 36 horas más tarde, ambas normales. Se solicita electroencefalograma (EEG), que muestra una lentificación global de la ac-
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Rev Clin Esp 2004;204(9):501-4
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CARTAS AL DIRECTOR
2. Cárdenas E, Escolar M, Honorato J. Farmacología de cefepime. Emergencias 2001;13:S57-62. 3. Neu HC. Safety of cefepime: a new extended-spectrum parenteral cephalosporin. Am J Med 1996;24:68S-75. 4. Klion AD, Kallsen J, Cowl CT, Nauseef WM. Ceftazidime-related nonconvulsive status epilepticus. Arch Intern Med 1994;154:586-9. 5. Herishanu YO, Zlotnik M, Mostoslavsky M, Podgaietski M, Frisher S, Wirguin I, et al. Cefuroxime-induced encephalopathy. Neurology 1998;50: 1873-5. 6. Taylor R, Arze R, Gokal R, Stoddart JC. Cephaloridine encephalophaty. Br Med J 1981;283:409-10. 7. Fishbain JT, Monahan TP, Canonico MM. Cerebral manifestations of cefepime toxicity in a dialisis patient. Neurology 2000;12:1756-7. 8. Dixit S, Kurle P, Buyan-Dent L, Sheth PD, Sheth RD. Status epilepticus associated with cefepime. Neurology 2000;54:2153-5. 9. Jallon P, Fankhauser L, Du Pasquier R, Caeytaux A, Picard F, Hefft S, et al. Severe but reversible encephalopathy associated with cefepime. Neurophysiol Clin 2000;30:383-6.
M. J. Sánchez-Bailéna, N. Navarro Ciruelosb, R. Rovira García-Marrónb y R. Anglès Collc
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a Servicio de Anestesiología y Reanimación, Neurofisiología Clínica y c Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital General Universitario Vall d’Hebron. Barcelona.
Fig. 1. Ritmo difuso continuo de ondas trifásicas de elevado voltaje. Ritmo normal a los 4 días de retirada de cefepime.
tividad cerebral, destacando la presencia de elementos rítmicos de elevado voltaje y morfología trifásica, difusos, aunque con marcado predominio frontocentral, que se bloquean de forma breve e inconstante frente a los estímulos, sugestivo de encefalopatía tóxico-metabólica (fig. 1). Se retira cefepime con mejoría clínica constatada a los dos días siguientes con Glasgow 15, siendo extubada y posteriormente dada de alta de la UCI con hemodiálisis diaria, pendiente de estudio nefrológico. Todos los cultivos y estudios serológicos son negativos. El EEG de control a los 4 días es normal. Cefepime es una cefalosporina de cuarta generación con amplio espectro frente bacterias gramnegativas, en particular frente a Pseudomona aeruginosa. El intervalo de dosificación es de 8-12 horas en pacientes con función renal normal y presenta un perfil de tolerancia similar al de ceftazidima 3. Cuando el aclaramiento de creatinina es inferior a los 30 ml/min es necesario reducir la dosis de cefepime 2. La neurotoxicidad se ha descrito en diversas cefalosporinas. En la mayoría de casos existe una disfunción renal y la dosis no está ajustada al grado de fallo renal 4-9. El mecanismo exacto responsable de la neurotoxicidad de las cefalosporinas es desconocido. Podría deberse a la interferencia del ácido gamma-aminobutírico (GABA), un neurotransmisor inhibidor 4. Las manifestaciones cerebrales son diversas e incluyen confusión, coma, temblores, mioclonias, asterixis e hiperexcitabilidad 4-9. El EEG se caracteriza por un ritmo permanente bilateral (2-3 Hz) de ondas trifásicas puntiagudas con elevado voltaje positivo alternando con ondas negativas de baja amplitud. El cuadro es reversible con la suspensión de cefepime 9. En nuestra paciente no se ajustaron las dosis a su aclaramiento de creatinina debido al rápido desarrollo del fracaso renal (probablemente por necrosis tubular tardía secundaria al shock séptico) con el desarrollo de una encefalopatía toxicometabólica que se resolvió al suspenderse el cefepime. Es importante la rápida reducción de las dosis de cefepime en situaciones de insuficiencia renal, en función del aclaramiento de creatinina, y la realización del EEG en cualquier paciente en tratamiento con cefepime que presente alteraciones neurológicas no atribuibles a ninguna otra causa. BIBLIOGRAFÍA 1. García Vázquez E, Mensa J. Espectro antibacteriano de cefepime. Emergencias 2001;13:S51-6.
502
Rev Clin Esp 2004;204(9):501-4
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