Endocardites à pneumocoques. A propos de 15 cas

Mddecine et Maladies Infectieuses - - 1983 - 13 - - N° 2 - - 73 ~t78.

Endocardites fi pneumocoques. A propos de 15 cas*. par M. WOLFF**, B. REGNIER**, S. WITCHITZ**, C. GIBERT**, C. AMOURY** et F. VACHON**. RESUME

Les endocardites "a pneumocoques sont des endocardites aigu~s, rapidement dvolutivcs et responsables de 16sions mutilantes qui expliquent I'insuffisance cardiaque gauche survenant habituellement sous forme d'un (ed~me aigu du poumon. Outre des destructions valvulaires, elles sont souvent responsables d'abc6s du septum et de l'anneau. La gravit6 de ces ldsions anatomiques justifie un traitement chirurgical rapide d'autant que le germe est toujours sensible ~t ta pdnicilline. La mortalit6 est 61evde (60 %). Elle est en grande partie lide h la frdquence d'une mdningite associ6e qui peut 6tre directement la cause du d6c6s. L'existence de troubles de conscience fait habituellement r6cuser la chirurgie cardiaque m~me s'il existe une indication h6modynamique.

Key-words

:

Endocardites - Pneumocoques - M6ningites.

L'endocardite h pneumocoques, frdquente avant les antibiotiques (6, 12), 6tait devenue rare. La derni6re sdrie a 6t6 6tudide en 1966 (11). Depuis, les grandes statistiques d'endocarditc infectieuse ne mentionnent que des cas peu nombreux ou isol6s. Cette quasi disparition de la maladie a 6t6 attribu6e ~ la p6nicilline. Depuis quelques ann6es, il semble qu'elle soit redevenue fr6quente. Nous rapportons ainsi 15 observations recueillies en 13 ans entre octobre 1967 et ddcembre 1980, dans le service de r6animation de l'h6pital Claude-Bernard ~ Paris dont 12 observdes entre 1976 et 1980.

MALADES ETUDIES Les crit~res d'inclusion dans l'6tude ont 6t6 : d'une part une atteinte anatomique des valves, typique d'endocardite, affirm6e lors de la chirur* Requ le 3.8.1982. Acceptation ddfinitive le 8.10.1982. ** Clinique de Rdanimation mddicale (Prof. F. Vachon), H6pital Claude-Bernard, 10 avenue de la Porte-d'Aubervilliers, 75019 Paris.

gie (9 cas) ou de l'autopsie (6 cas) ; d'autre part, la pr6sence d'un pneumocoque dans les hdmocultures et/ou le liquide c6phalorachidien ou une lois dans un prdl~-vement obtenu par fibroscopic bronchique. II s'agit de 12 hommes et de 3 femmes dont l'fige moyen est de 47 ans avec des extr6mes allant de 30 fi 77 ans. Un examen 6chocardiographique a 6t6 pratiqu6 chez 7 patients (dont 2 en bidimensionnel). Mais cet examen n'a 6t6 syst6matique qu'~ partir de 1977. Les valves enlev6es chirurgicalement ont 6t6 examindes en histologie et mises en culture. La sensibilit6 du germe aux antibiotiques a 6t6 test6e selon les m6thodes habituelles.

RESULTATS Conditions ~tiologiques° Un seul malade (n ° 10) avait une valvulopathie pr6-existante connue (insuffisance mitrale mod6r6e). La porte d'entr6e a 6t6 retrouv6e 12 lois : il s'agissait 10 fois d'une pneumopathie et 2 lois d'une otite. Un 6thylisme majeur 6tait pr6sent chez 6 matades (40 %). Aucun autre facteur favorisant n'a 6t6 retrouv6 (Tableau I). 73

TABLEAU I Endocardites & p n e u m o c o q u e s : clinique et 6volution. PATIENTS

i

I

AGE' SEXE

ETHYLISME OU PRE.

PORTE D'ENTREE

MENINGITE

HEMOCULTURESI

VALVE

DATE CEC APRES DEBUT T.A.B ( j o u r s ) ~

EVOLUTION

1

30

M

PneumopathJe

+

+

Aorte

D6c6s : m6ningite

2

54

M

non

~

+

Aorte

D6c6s : m6ningite

3

44

R

4

52

5

50

M

41

M

7 8

77 61

i 0 .R.L.

M

6

retrouv~e

L 0 .R . L .

LPneumopathie

+

Pneumopathle

F

LPneumopathie Pneumopathie

9

41

M

31

M

+

Non

+

Aorte

186

D6c6s : C.E.C

+

Aorte

256

]D~c~s : C.E.C

33

M

Pneumopathie

12

65

F

Non

13

57

M

14

42

M

15

30

M

D6c6s : m6ningite

Mitra|e +

+ +

,i,.

Aorte

376

C.E.C.

:

gu@rison

Aorte

706

C.E.C,

:

gu6rison

Aorte + m i t r a l e

906

C.E.C.

: gu~rison

86

C.E.C.

: gu6rison

Aorte

+ +

+

Mitrale

Pneumopathie

+

+

A orte

Pneumopathie

+

Pneumopathie

+

retrouv@e

D6c~s : m6ningite

Mitrale +

retrouv6e

11

+

+

D6c6s : m6ningite

+

Pneumopathie

F

10

+

Mitrale

+

D~c~s : m6ningite 18~

C.E.C.

: gu~rison

Aorte + mitrale

56

C.E.C.

: gu6rison

Aorte

36

D6c~s : C.E.C

TAB : traitement antibiotique a c t i f

La preuve bact~riologique. Elle a 6t6 obtenue chez 10 malades par une ou plusieurs h6mocultures positives ~ pneumocoques. Chez 5 malades, les h6mocultures 6taient ndgatives, mais 2 d'entre eux avaient d6j~ re~u des antibiotiques. Chez ces 5 patients le pneumocoque a 6td retrouv6 quatre fois dans le liquide cdphalorachidien, et une lois par fibroscopie bronchique faite ~ l'arriv6e du malade. La contreimmuno61ectrophor~se pratiqu6e chez 4 patients 6tait positive trois fois : dans le L.C.R. et les urines (n ° 6), dans le surnageant d'une h6moculture positive fi pneumocoques (n ° 15) et darts un broyat de valve excis6e chirurgicalement chez un patient porteur d'une m6ningite ~ pneumocoques mais dont les h6mocultures 6taient rest6es n6gatives (n ° 14). La symptomatologie. C'6tait celle d'une endocardite aigu6 avec fi6vre 61ev6e. Le ddlai entre l'apparition de la fi6vre et la constatation du souffle varie de 1 h 60 jours avec une moyenne de 15 jours, mais il est inf6rieur/a 2 jours chez 4 malades. L'auscultation cardiaque 6tait celle d'une insuffisance aortique pure 10 fois, d'une double fuite aortique et mitrale 1 fois, et d'une fuite mitrale isol6e 3 fois. Chez un malade, l'endocardite 6tait muette et fut une d6couverte d'autopsie (n ° 6). U n e insuffisance cardiaque 6tait pr6sente dans 11 cas (73 %) (Tableau II), dont 8 avec o~d6me aigu du poumort. Sa date de survenue par rapport au d6but 74

de la fi6vre varie de 1 h 75 jours avec une moyenne de 23 jours. Chez 6 malades, elle 6tait contemporaine de la ddcouverte du souffle, dont 3 fois inaugurale de l'endocardite sous forme alors d'un 0ed6me aigu du poumon. La radiographie du thorax a montr6 une cardiom6galie chez 6 patients soit d'emblde soit pour deux d'entre eux (n ° 9 et n ° 11), au cours de l'6volution. L'E.C.G. n'a r6v616 que darts trois cas, des modifications importantes : 16sion sous-endocardique (n ° 13) et bloc auriculo-ventriculaire du 1er degr6 (n ° 14 et n ° 15). L'6chocardiographie effectude chez 7 patients (Tableau III), a montr6 : 6 fois des v6g6tations : chez 3 malades sur les sigmoides aortiques et chez le 4 e ~ la lois sur les sigmoides aortiques et la valve mitrale. L'6chocardiographie n'a pas montr6 de v6g6tations chez les trois autres patients, ce qui fut confirm6 chez deux d'entre eux (n ° 8 et n ° 15) mais infirm6 chez le 3 e, l'intervention montrant des petites v6g6tations sur les sigmoides aortiques (n ° 13). U n e fermeture pr6matur6e de la valve mitrale existait ch.ez 6 patients ayant une insuffisance aortique., 2 d'entre eux avaient toutefois un bloc auriculo-ventriculaire ; 3 fois (n ° 9, n ° 10, n ° 11) ; cette fermeture pr6matur6e 6tait absente lors d'un examen fait de 1 ~ 3 semaines auparavant. Chez un malade (n ° 10), en plus de I'atteinte aortique existait un aspect de rupture de cordage de la valve mitrale, ldsion qui fut retrouv6e ~ l'intervention. Le diam6tre ventriculaire gauche 6tait augment6 d a n s 6 cas. Les constatations anatomiques au niveau du coeur sont r6sum6es dans le tableau II.

TABLEAUU

1

LESIONS ANATOMIQUES

ECHOCARDIOGRAMME

PATIENTS AUSCULTATION E.C,C.

I .A.

Vg.

F.P.V.M.

RUPTURE CORDAGE MITRALE

D.T.V.C.

(mm)

INSUFFISARCE MUTILATIONSI Vg. +

Na!

2

I .A.

Nal

3

I .M.

Nal

I.A.

.V.C.

+

O,A,P,

.V .C.

+

O.A.P.

5

I .A.

6

Nle

Nal

7

I ,M.

Nal

8

I .A.

Nal

9

I .A.

Nal

i0

II 12

I.M.

: I.A.

I.A. I .M.

Nal

Nal

+

I.a.

_~s&O#oSUs

i#

I , A.

].A.V.

15

I.A.

].A.V.

O,A.P.

+

+

+

+

+

+

+

+ O.A.P. 62 t a($r t(

+

+aorte

+

+

+

~nri-

+

O.A.P. +

60

+

60

65

~

+

70

+

O.A.P.

+

+ +

Nal

13

A/ICES

CARDIAQU~

+ +

+ +

+ aorte-mitral +

+

+ +

+ O.A.P.

+

+ O.A.P.

+

+

+

60 63

+

Vg : vdgdtations. F.P.V.M. : fermeture prdmaturde de la valve mitrale. D.T.V.G. : diam6tre t616diastolique ventriculaire gauche. M A N I F E S T A T I O N S ASSOCIEES Une m6ningite 6tait pr6sente chez 12 patients (80 %), dont 6 avec coma profond. U n e embolie cdrdbrale responsable d'une hdmipl6gie sans m6ningite est survenue une fois. Par contre, il n'y avait jamais de signe cutan6 ni d'embolie des membres. U n e atteinte rdnale a 6t6 observ6e chez quatre patients dont trois fois au cours d'une d6faillance myocardique s6v6re. L'autopsie du 4e patient a r6v616 des micro-abc6s.

LE I I I A I T E M E N T Le traitement m~dical. La p6nicilline G et l'ampicilline 6taient r6guli6rement efficaces in vitro. L'antibiotique a donc 6t6 soit de la p6nicilline G , / t la dose moyenne de 30 millions d'unit6s p a r jour, soit l'ampicilline la dose de 150 mg/kg/jour. Un aminoside 6tait associ6 chez 6 malades. La dur6e totale du traitement a 6t6 en moyenne de 30 jours.

- - 4 fois (patients 4, 5, 1t, 13), une insuffisance ventriculaire gauche sdv6re aboutissant rapidement ~ un eed6me aigu du poumon. L'intervention a eu lieu en moyenne 19 jours apr6s la constatation du souffle et 8 jours apr6s le ddbut de l'insuffisance cardiaque. - - 2 fois, l'association de signes d'insuffisance aortique majeure et d'un bloc auriculo-ventriculaire (n ° 14 et n ° 15). Ces deux patients avaient aussi une fermeture prdmaturde de la valve mitrale. - - Enfin 3 fois, une insuffisance cardiaque 6voluant depuis plusieurs semaines/L plusieurs mois, avec une insuffisance aortique importante l'angiographie chez deux patients (n ° 8 et n ° 10). L'intervention a consistd en l'ablation de la valve et mise en place de 5 proth6ses de Starr et 3 proth6ses de Bj6rk en position aortique et d'une double h6t6rogreffe aortique et mitrale. U n e exdr6se d'un abc6s du septum et/ou d'un abc6s de l'anneau aortique a 6t6 r6alis6e chez 6 malades.

La chirurgie.

LE PRONOSTIC

L'intervention a 6t6 pratiqu6e chez 9 malades, tous ayant une insuffisance aortique. Les crit6res d'intervention ont 6t6 :

La mortalit6 globale est de 9 patients (60 %). Trois d6c6s sont survenus parmi les 9 malades opdr6s • par septicdmie et endocardite ~ staphylo75

coques au 3e jour post-opdratoire (patient 5), par infarctus myocardique au 8 e jour (patient 4), par d6sinsertion de la valve et perforation septale sans rdcidive infectieuse au 50 e jour (n ° 15). 6 autres patients sont morts en raison de la gravit6 de la mdningite, 2 ayant de plus une insuffisance cardiaque s6v6re. L'examen anatomique montrait dans t o u s l e s cas une coque purulente entourant le cerveau. Parmi les 9 malades op6r6s, 5 avaient une mdningite, mais celle-ci ne fur jamais pr6occupante au plan neurologique.

DISCUSSION Les endocardites & pneumocoques sont rares, mais la fr6quence a vari6 depuis le ddbut du si6cle : avant l'6re de l'antibiothdrapie, elles repr6sentaient 50 % des endocardites infectieuses (12). Avec l'apparition de la pdnicilline, le pourcentage est tomb6 entre 0 et 6 %, et le plus souvent moins de 2 % (1, 4, 5, 13). Les sdries sont rares : Strauss (11) publie en 1966, une s6rie de 15 cas observds entre 1945 et 1965. Le seul collectif rdcent est rapport6 en 1973 (2), et comporte 10 observations d'endocardites fi pneumocoques autopsides. Notre s6rie reprdsente 4,5 % d'un total de 329 endocardites infectieuses natives observdes durant la mfime pdriode. Toutefois, 12 des 15 patients ont 6t6 vus entre 1976 et 1980, le pourcentage par rapport & l'ensemble des endocardites natives 6tant alors de 7,6 % contre 1,75 % entre 1967 et 1976 ~Tableau III). La porte d'entrde est

L'alcoolisme repr6sente certainement un facteur favorisant c o m m e pour toutes les pneumococcies graves (6 malades dans notre sdrie). Dans la s6rie de 14 endocardites aigu~s chez des 6thyliques autopsids rapportde par Buchbinder (2), 10 6taient dues au pneumocoque. Cliniquement, c'est une endocardite aigu6, comportant un d6but brutal : pneumopathie, syndrome septic6mique, syndrome m6ning6, associ6s de faqon variable. L'6volution est s6v6re en quelques jours ~ quelques semaines. L'endocardite est habituellement primitive, un seul des malades de cette sdrie avait une valvulopathie ant6rieure. Ces r6sultats s'opposent /~ ceux de Strauss qui trouve 60 % de valvulopathies sous-jacentes. Darts 4 s6ries totalisant 49 malades, la valve aortique est atteinte seule darts plus de la moiti6 des cas ; son atteinte peut s'associer ~ celle d'autres valves si bien que l'aorte est int6ress6e dans 73 % des cas (Tableau IV). La valve mitrale est plus rarement 16sde (32 %). L'endocardite tricuspide pneumocoques n'est pas exceptionnelle (14 %). N6anmoins, cette prddominance de l'atteinte aortique n'est pas retrouvde dans les s6ries antdrieures fi 1958 rapportdes par Ruegsegger (8). La s6miologie est celle d'une insuffisance aortique ou d'une insuffisance mitrale s6v6re. L'endocar-dite ~t pneumocoques est une endocardite muti lante, ce qui explique la fr6quence de l'insuffisance cardiaque. Le ddlai d ' a p p a r i t i o n d e celle-ci par rapport au d6but de la maladie est relativement court. I1 s'agit pratiquement toujours d'une d6faillance ventriculaire gauche pure, le plus souvent sous forme d'un ced6me pulmonaire. Celui-ci peut d'ailleurs constituer le sympt6me r6v~lateur de la maladie.

T A B L E A U III R~partition dans le temps des endocardites pneumocoques entre 1967 et 1980 (329 endocardites nat!ves). Ann6es

Endocardites ~ pneumocoques

Endocardites natives

1967

1971

3

62

1971

1976

O

109

1976

1980

12

158

%

T A B L E A U I V : Endocardites & pneumocoques : 49 cas S&ies de Sheldon (10), Bucheinder (2), Strauss (11 ) et s~rie personnelle.

1,75 7,6

habituellement une pneumopathie (46 % pour Strauss, 66 % dans cette s6rie), et parfois une infection O.R.L. Lorsqu'il existe une mdningite (12 cas sur 15), la porte d'entr6e est une pneumopathie (10 sur 12), ceci peut refl6ter l'importance de la bact6ridmie lorsqu'une pneumopathie pneumocoque se complique de m6ningite. 76

Valve

Nombre

%

A o r t e seule

27

55

A o r t e + mitrale

6

12

Mitrale seule

9

18,3

Tricuspide seule

4

8

Tricuspide + autres*

3

6

Total

49

100

* 1 cas : 3 valves, 2 cas : aorte + tricuspide.

L'examen echocardiographique a au moins deux inter6ts " il permet de retrouver le plus souvent des vegetations. De plus, en cas d'insuffisance aortique severe, la presence d'une fermeture prematuree de la valve mitrale traduit u n e elevation de la pression telediastolique du ventricule gauche (3) et constitue un critere important de l'indication chirurgicale. Neanmoins, ce signe est surtout significatif lorsque l'espace P.R. n'est pas allonge. Le bloc auriculo-ventriculaire ne parait pas exceptionnel (2 malades de cette serie). Sa survenue doit faire suspecter, dans un contexte d'insuffisance aortique oslerienne aigu6, un abces du septum, un tel abces etait present chez 7 de nos malades. La grande frequence dans cette serie d'une meningite purulente fi pneumocoques (11 patients) est retrouvee dans la litterature puisqu'elle y est presente dans 75 fi 100 % des cas (1, 2, 10, 11). La gravite de la meningite est un facteur essentiel dans le pronostic interdisant quand elle est comateuse toute possibilite chirurgicale. Elle fut la cause du deces chez 6 de nos patients. Les resultats sont ~ rapprocher de ceux de Strauss.. Dans notre experience, la nature des complications neuromeningees oppose dans une large mesure endocardites ~ pneumocoques et staphylocoques dores. Dans le premier cas, il s'agit d'une meningite purulente comme en temoignent les caracteres du L.C.R. et les donnees autopsiques. II n'y a pas d'argument clinique ou anatomique en faveur de 16sions hemorragiques ou anevrysmales. A u cours des endocardites staphylocoques dores, les meningites purulentes sont plus rares (15 % dans cette serie), la presence du germe paraissant tres transitoire et lice une rupture d'anevrysme mycotique. Le L.C.R. est souvent hemorragique. Les lesions observees sont le plus souvent des embolies, des hematomes et hemorragies intracerebrales, des anevrysmes mycotiques et parfois des abces (7). Le traitement

SUMMARY

antibiotique comporte toujours l'utilisation de la penicilline ou de l'ampicilline. L'inter~t de l'association penicilline - aminoside n'est pas demontre pour le pneumocoque. Le probleme n'est pas d'ordre bacteriologique car il n'y a pratiquement jamais de resistance de ce germe aux betalactamines. Le pneumocoque n'a ete retrouve sur la valve que deux lois et il s'agissait de germes alteres ne poussant pas sur les milieux de culture habituels. En definitive, l'indication chirurgicale ne doit pas 6tre g~nee par un probleme bacteriotogique, le risque de surinfection de la prothese par le pneumocoque etant nut contrairement aux endocardites ~ staphylocoques dores et ~ bacilles Gram negatif. L'indication chirurgicale est done hemodynamique. I1 s'agit en effet d'une endocardite mutilante et tousles malades qui ne sont pas decedes de cause neurologique ont eu besoin d'un remplacement valvulaire. Dans ce cas, il existe certainement un risque qui n'est pas negligeable de desinsertion non septique. En cas d'insuffisance aortique severe m~me en l'absence d'I.V.G, clinique une fermeture prematuree de la valve mitrale ~ l'echocardiographie (en particulier, si l'espace P.R. est normal) ou un trouble de conduction auriculo-ventricutaire constituent des criteres d'intervention rapide. Chez certains malades, celle-ci se fait plus '~ distance de l'~pi sode initial, les lesions etant moindres. Le prognostic est mediocre si l'on se refere au chiffre global de mortalite (60 %) pour les 15 malades de cette serie. Deux des 3 deces observes chez les ma'lades operes sont probablement imputables fi l'importance des d6gfits myocardiques, mais surtout l'association d'une meningite comateuse empache un geste chirurgical. Ainsi chez 6 des 9 malades decedes de cette serie, la mort 6tant directement lice ~ la meningite.

Fifteen of 329 patients" with native valve bacterial endocarditis during a 13 years period were related to Streptococcuspneumoni~e.12 of them were observed in the last 4 years. Diagnosis was always established on both anatomical and bacteriological criterias. Because the mortality rate was as high as 60 %, the purpose of this study is to analyse the reasons for morbidity and death. A t the time of admission 12 patients, including pneumonia in 10, and otitis media in 2. Major alcoholism was present in 6 cases. Acute pulmonary eedema occured in 8 patients and was the first symptom in 3. The aortic valve was involved in 11 patients and the mitral valve in 4. Myocardial and annular abscesses were found in 7patients. Streptococcuspneumoniaewas constantly sensitive to penicillin. 9 patients underwent surgicalprocedure (7 aortic, 2 aortic + mitral) and 3 died, whereas 6 comatose

77

patients were not operated and died. In contrast to other bacterial endocarditis, neurological involvement always consisted of purulent meningitis without any evidence of vascular complications of either occlusive or hemorrhagic nature. In-conclusion : 1) although antibiotics are effective, the severity of anatomical lesions leads to a decision in favor of early surgical treatment. 2) the high mortality is mainly related to purulent meningitis. Key-words

:

Endocarditis - Streptococcus pneumoni~e - Meningitis.

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