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Esplenectomía en la esplenomegalia gigante por hiperesplenismo
Cartas científicas
189.923
Esplenectomía en la esplenomegalia gigante por hiperesplenismo Francisco Javier González Rodríguez, José Antonio Puñal, Alejandro Beiras Torrado y Joaquín Potel Lesquereaux Servicio de Cirugía General. Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela. A Coruña. España.
Fig. 1. Tomografía computarizada abdominal, hepatoesplenomegalia homogénea, bazo de 42 × 32 × 22 cm.
La mielofibrosis es una panmielopatía clonal en la que hay una proliferación megacariocítica en la médula ósea, con su muerte intramedular se liberan localmente varios factores estimuladores de fibroblastos con la consiguiente fibrosis medular, y emigración de células germinales pluripotenciales a otros órganos que albergan tejido hematopoyético desde el desarrollo ontogénico1,2. El único tratamiento útil en la mielofibrosis es el trasplante de médula ósea, en situaciones en las que la esplenomegalia es masiva o produce síntomas severos, se aconseja la esplenectomía3,4. Presentamos el caso clínico de un paciente de 35 años sin antecedentes medicoquirúrgicos de interés, diagnosticado de mielofibrosis idiopática en octubre de 1999 que se inicia con anemia microcítica-hipocrómica, esplenomegalia y hepatomegalia; comienza el tratamiento médico en febrero de 2000 con una buena respuesta inicial, pero a partir de enero de 2005 presenta un importante aumento de la esplenomegalia, con progresión de la anemia y de la leucopenia sin respuesta al tratamiento con esteroides. Se realizan las siguientes pruebas diagnósticas: frotis de sangre periférica: anisocitosis eritrocitaria, abundantes poiquiliCorrespondencia: Dr. F.J. González Rodríguez. Arzúa, 8. 15704. Santiago de Compostela. A Coruña. España. Correo electrónico: [email protected] Manuscrito recibido el 3-1-2007 y aceptado el 24-1-2007.
Fig. 2. A: esplenectomía por vía abierta. B: pieza quirúrgica de 7.300 g.
citos, aislados policromatófilos, anisocitosis plaquetaria, micromegacariocitos. Blastos, 2%. Mielograma: aspirado seco. Biopsia ósea: severa atrofia mieloide y fibrosis reticulínica y colágena, megacariocitos displásicos. Tomografía computarizada (TC) torácica: múltiples lesiones pulmonares algodonosas y nodulares. TC abdominal: hepatoesplenomegalia homogénea, bazo de 42 ⫻ 32 ⫻ 22 cm. (fig. 1). Gran dilatación de la vena esplénica motivada por la enorme esplenomegalia que causa desplazamiento inferomedial del riñon izquierdo. Biopsia transbronquial: parénquima pulmonar con fibrosis y abundantes megacaCir Esp. 2008;83(2):94-100
95
Cartas científicas
riocitos en relación con mielofibrosis. Se interviene quirúrgicamente al paciente; se realiza una esplenectomía por vía abierta, y se obtiene una pieza de 7.300 g (fig. 2), a continuación se produce una mejoría clínica muy significativa que permite el trasplante de médula ósea no emparentado.
Bibliografía 1. Rice L, Baker KR. Current management of the myeloproliferative disorders: a case-based re view. Arch Pathol Lab Med. 2006;130:1151-6. 2. Chen GL, Liu E, Naidoo K, Popat U, Coetzer TL, Prchal JT. Idiopathic myelofibrosis without dacryocytes.Haematologica. 2006;91 Suppl 6: ECR29. 3. Cervantes F. Modern management of myelofibrosis. Br J Haematol. 2005; 128:583-92. 4. Chandler I, DeLord C. Interesting splenic histology in a patient with advanced myelofibrosis. Br J Haematol. 2002;118:1.
189.924
Fascitis necrosante secundaria a un esfuerzo muscular José Bueno Lledóa, Javier Vaqué Urbanejaa, Soledad Carceller Navarroa y Marino Blanesb a
Unidad de Cirugía General y Urgencias. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España.
b
La fascitis necrosante es una infección polimicrobiana que destruye el tejido subcutáneo y la fascia muscular. El diagnóstico precoz permite el tratamiento urgente e inmediato y es clave para lograr la supervivencia, pero puede ser engañoso en las primeras fases por la apariencia normal de la piel1. Presentamos el caso de un varón de 32 años que acudió a urgencias por dolor en la región pectoral derecha, fiebre de 38 °C e impotencia funcional en el brazo homolateral, de 48 horas de evolución, y que relacionaba con un antecedente de esfuerzo físico (partido de ping-pong) 2 días antes. En la exploración física tenía dolor en la región pectoral derecha, pero sin fluctuación ni erosión cutánea, con dificultad para la aducción del brazo. Se realizó una ecografía de partes blandas donde se encontró edema en el pectoral mayor, pero sin claras colecciones. Se ingresó al paciente con antibioterapia de amplio espectro, pero la evolución en las siguientes 24 horas hacia celulitis axilar, flanco derecho y muslo (fig. 1), obligó a realizar resonancia magnética de partes blandas, que tampoco clarificó el diagnóstico. En la exploración quirúrgica, con anestesia general, se halló importante edema tisular y extensa necrosis muscular en la zona pectoral. La disección del área axilar mostró abundantes adenopatías, y en cultivo microbiológico, se aisló Streptococcus pyogenes del grupo A. El paciente evolucionó favorablemente con curas locales diarias y se le dio de alta 8 días después. La fascitis necrosante afecta a pacientes inmunodeficientes con antecedentes de traumatismo o cirugía reciente, aunque se ha descrito, como en nuestro caso, en
Fig. 1. Aspecto del paciente en la mesa de quirófano con marcada celulitis en área lateral derecha. Se evidencian las marcas efectuadas con rotulador según la evolución diaria de la infección cutánea.
pacientes sanos y sometidos a mínima agresión2,3. El estreptococo B hemolítico del grupo A está implicado en el 10-15% de los casos4. El tratamiento antibiótico de amplio espectro con imipenem tal vez puede ser el agente de elección. El tratamiento quirúrgico consiste en el desbridamiento amplio y completo de los tejidos afectados, y son necesarias revisiones quirúrgicas programadas (second look) los días sucesivos5. Resulta de vital importancia sospechar esta entidad con el fin de no demorar el tratamiento médico y quirúrgico, que unidos al soporte de la función orgánica pueden salvar la vida del paciente.
Correspondencia: Dr. J. Bueno Lledó. Padre Rico, 7, puerta 6. 46008 Valencia. España. Correo electrónico: [email protected]
Bibliografía
Manuscrito recibido el 3-1-2007 y aceptado el 5-3-2007.
1. Wong CH, Wang YS. The diagnosis of necrotizing fasciitis. Curr Opin Infect Dis. 2005;18:101-6.
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Cir Esp. 2008;83(2):94-100
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Esplenectomía en la esplenomegalia gigante por hiperesplenismo Francisco Javier González Rodríguez, José Antonio Puñal, Alejandro Beiras Torrado y Joaquín Potel Lesquereaux Servicio de Cirugía General. Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela. A Coruña. España.
Fig. 1. Tomografía computarizada abdominal, hepatoesplenomegalia homogénea, bazo de 42 × 32 × 22 cm.
La mielofibrosis es una panmielopatía clonal en la que hay una proliferación megacariocítica en la médula ósea, con su muerte intramedular se liberan localmente varios factores estimuladores de fibroblastos con la consiguiente fibrosis medular, y emigración de células germinales pluripotenciales a otros órganos que albergan tejido hematopoyético desde el desarrollo ontogénico1,2. El único tratamiento útil en la mielofibrosis es el trasplante de médula ósea, en situaciones en las que la esplenomegalia es masiva o produce síntomas severos, se aconseja la esplenectomía3,4. Presentamos el caso clínico de un paciente de 35 años sin antecedentes medicoquirúrgicos de interés, diagnosticado de mielofibrosis idiopática en octubre de 1999 que se inicia con anemia microcítica-hipocrómica, esplenomegalia y hepatomegalia; comienza el tratamiento médico en febrero de 2000 con una buena respuesta inicial, pero a partir de enero de 2005 presenta un importante aumento de la esplenomegalia, con progresión de la anemia y de la leucopenia sin respuesta al tratamiento con esteroides. Se realizan las siguientes pruebas diagnósticas: frotis de sangre periférica: anisocitosis eritrocitaria, abundantes poiquiliCorrespondencia: Dr. F.J. González Rodríguez. Arzúa, 8. 15704. Santiago de Compostela. A Coruña. España. Correo electrónico: [email protected] Manuscrito recibido el 3-1-2007 y aceptado el 24-1-2007.
Fig. 2. A: esplenectomía por vía abierta. B: pieza quirúrgica de 7.300 g.
citos, aislados policromatófilos, anisocitosis plaquetaria, micromegacariocitos. Blastos, 2%. Mielograma: aspirado seco. Biopsia ósea: severa atrofia mieloide y fibrosis reticulínica y colágena, megacariocitos displásicos. Tomografía computarizada (TC) torácica: múltiples lesiones pulmonares algodonosas y nodulares. TC abdominal: hepatoesplenomegalia homogénea, bazo de 42 ⫻ 32 ⫻ 22 cm. (fig. 1). Gran dilatación de la vena esplénica motivada por la enorme esplenomegalia que causa desplazamiento inferomedial del riñon izquierdo. Biopsia transbronquial: parénquima pulmonar con fibrosis y abundantes megacaCir Esp. 2008;83(2):94-100
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riocitos en relación con mielofibrosis. Se interviene quirúrgicamente al paciente; se realiza una esplenectomía por vía abierta, y se obtiene una pieza de 7.300 g (fig. 2), a continuación se produce una mejoría clínica muy significativa que permite el trasplante de médula ósea no emparentado.
Bibliografía 1. Rice L, Baker KR. Current management of the myeloproliferative disorders: a case-based re view. Arch Pathol Lab Med. 2006;130:1151-6. 2. Chen GL, Liu E, Naidoo K, Popat U, Coetzer TL, Prchal JT. Idiopathic myelofibrosis without dacryocytes.Haematologica. 2006;91 Suppl 6: ECR29. 3. Cervantes F. Modern management of myelofibrosis. Br J Haematol. 2005; 128:583-92. 4. Chandler I, DeLord C. Interesting splenic histology in a patient with advanced myelofibrosis. Br J Haematol. 2002;118:1.
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Fascitis necrosante secundaria a un esfuerzo muscular José Bueno Lledóa, Javier Vaqué Urbanejaa, Soledad Carceller Navarroa y Marino Blanesb a
Unidad de Cirugía General y Urgencias. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España.
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La fascitis necrosante es una infección polimicrobiana que destruye el tejido subcutáneo y la fascia muscular. El diagnóstico precoz permite el tratamiento urgente e inmediato y es clave para lograr la supervivencia, pero puede ser engañoso en las primeras fases por la apariencia normal de la piel1. Presentamos el caso de un varón de 32 años que acudió a urgencias por dolor en la región pectoral derecha, fiebre de 38 °C e impotencia funcional en el brazo homolateral, de 48 horas de evolución, y que relacionaba con un antecedente de esfuerzo físico (partido de ping-pong) 2 días antes. En la exploración física tenía dolor en la región pectoral derecha, pero sin fluctuación ni erosión cutánea, con dificultad para la aducción del brazo. Se realizó una ecografía de partes blandas donde se encontró edema en el pectoral mayor, pero sin claras colecciones. Se ingresó al paciente con antibioterapia de amplio espectro, pero la evolución en las siguientes 24 horas hacia celulitis axilar, flanco derecho y muslo (fig. 1), obligó a realizar resonancia magnética de partes blandas, que tampoco clarificó el diagnóstico. En la exploración quirúrgica, con anestesia general, se halló importante edema tisular y extensa necrosis muscular en la zona pectoral. La disección del área axilar mostró abundantes adenopatías, y en cultivo microbiológico, se aisló Streptococcus pyogenes del grupo A. El paciente evolucionó favorablemente con curas locales diarias y se le dio de alta 8 días después. La fascitis necrosante afecta a pacientes inmunodeficientes con antecedentes de traumatismo o cirugía reciente, aunque se ha descrito, como en nuestro caso, en
Fig. 1. Aspecto del paciente en la mesa de quirófano con marcada celulitis en área lateral derecha. Se evidencian las marcas efectuadas con rotulador según la evolución diaria de la infección cutánea.
pacientes sanos y sometidos a mínima agresión2,3. El estreptococo B hemolítico del grupo A está implicado en el 10-15% de los casos4. El tratamiento antibiótico de amplio espectro con imipenem tal vez puede ser el agente de elección. El tratamiento quirúrgico consiste en el desbridamiento amplio y completo de los tejidos afectados, y son necesarias revisiones quirúrgicas programadas (second look) los días sucesivos5. Resulta de vital importancia sospechar esta entidad con el fin de no demorar el tratamiento médico y quirúrgico, que unidos al soporte de la función orgánica pueden salvar la vida del paciente.
Correspondencia: Dr. J. Bueno Lledó. Padre Rico, 7, puerta 6. 46008 Valencia. España. Correo electrónico: [email protected]
Bibliografía
Manuscrito recibido el 3-1-2007 y aceptado el 5-3-2007.
1. Wong CH, Wang YS. The diagnosis of necrotizing fasciitis. Curr Opin Infect Dis. 2005;18:101-6.
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Cir Esp. 2008;83(2):94-100