- Email: [email protected]
Estado actual de los estudios de medicina nuclear en procesos infecciosos e inflamatorios en España
originales Rev. Esp. Med. Nuclear 20, 5 (353-357), 2001
Estado actual de los estudios de medicina nuclear en procesos infecciosos e inflamatorios en España J C ALONSO FARTO Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
Resumen.—Se presentan los resultados de la encuesta que se ha realizado en nuestro país durante el presente año, sobre los estudios de medicina nuclear en procesos infecciosos e inflamatorios realizados durante el año 1999. La encuesta se envió a 89 centros con servicios de medicina nuclear, de los que 45 eran de titularidad pública y 44 privados. Contestaron a la encuesta 32 (36%) centros. Los hospitales públicos contestaron en un 51,1% (23 de 45) mientras que los privados solo contestaron en un 20,5% (9 de 44 centros). Se realizaron 6.125 exploraciones, de las que el 70,92% (4.344 exploraciones) fue para descartar un proceso infeccioso y el 29,07% (1.781 exploraciones) para descartar una inflamación. La indicación más frecuente fue para descartar una infección sobre prótesis óseas (2.099 exploraciones, 48,31% del total), seguida por infección ósea, osteomielitis (965 exploraciones, 22,21%). Dentro de las osteomielitis los procesos agudos fueron el motivo de las peticiones más habituales (60,23% de las osteomielitis). La valoración de la extensión y localización de la enfermedad inflamatoria intestinal fue la solicitud más frecuente dentro del grupo de inflamación. Respecto al radiofármaco empleado, los leucocitos marcados con HMAPO 99mTc o con 111I ocupan el primer lugar siendo utilizados en el 47% de los casos. El galio es el segundo más frecuente con un 44% de las exploraciones, aunque para procesos infecciosos el galio sigue siendo el más habitual.
studies in infectious and inflammatory studies during 1999 are presented. They survey was sent to 89 centers with a nuclear medicine service, 45 of which were publicy owned and 44 of which were privately owned. A total of 32 centers (36%) replied to the survey. 51.1% (23 out of 45) of the public hospitals responded but only a 20.5% (9 out of 44) of the private ones did. A total of 70.92% (4,344) out of the 6,125 explorations were carried out to discard and infectious process and 29.07% (1,781) to discard inflammation. The most frequent indication was to discard infections resulting from bone prostheses (2,099 explorations accounting for 48.31% of the total infectious process), followed by bone infection or osteomyelitis (965 explorations, 22.21% of the total). Within the osteomyelitis cases, acute processes motivated the most frequent requests (60.31% of all osteomyelitis cases). Assessment of the scope and localization of the intestinal inflammatory disease was the most frequent request in the inflammation group. Concerning the radiopharmaceuticals used, 99m Tc HMAPO or 111I marked-leukocytes were ranked first, these accounting for 47% of the cases. Gallium, used in 44% of all cases, was the second most frequently used, even though it continues to be the more commonly used radiopharmaceuticals for infectious processes. KEY WORDS: Nuclear medicine studies. Infectious processes. Inflammatory processes.
PALABRAS CLAVE: Estudios de Medicina Nuclear. Procesos infecciosos. Procesos inflamatorios. PRESENT STATUS OF THE NUCLEAR MEDICINE STUDIES IN INFECTIONS AND INFLAMMATORY PROCESSES IN SPAIN Summary.—The results of the survey carried out in our country during the present year on the nuclear medicine
Recibido: 03-01-01. Aceptado: 19-02-01. Correspondencia: J C ALONSO FARTO Servicio de Medicina Nuclear HGU Gregorio Marañón Doctor Esquerdo, 46 28007 Madrid E-mail: [email protected] Rev. Esp. Med. Nuclear, 2001;20:353-357
INTRODUCCIÓN
El diagnóstico de procesos infecciosos e inflamatorios mediante técnicas radioisotópicas constituye una de las exploraciones más habituales en un servicio de medicina nuclear. Recientemente se ha publicado un estudio1 que valora la evolución de las exploraciones en medicina nuclear, basándose en los trabajos enviados a los congresos europeos de medicina nuclear. En este trabajo, además de indicarse que la oncología es la principal indicación de los estudios de medicina nuclear y con una evolución espectacularmente ascendente, se añade que las exploraciones clásicas de los servicios,
354
J C Alonso Farto.—Estado actual de los estudios de medicina nuclear en procesos infecciosos e inflamatorios en España
entre las que se encuentran los estudios sobre infección e inflamación, no han experimentado cambios. Sin embargo, durante los últimos años se han introducido, en la práctica habitual de los servicios, nuevas técnicas diagnósticas. Las técnicas de exploración, los radioisótopos empleados y las indicaciones en estos procesos son variadas. Creemos que es necesario saber qué se está haciendo en nuestro país, por lo que se pensó en realizar, al igual que en otros países 2, una encuesta para analizar la situación.
MATERIAL Y MÉTODOS
En diciembre del año 1999, se diseñó la encuesta y fue aprobada un mes más tarde por la Sociedad Española de Medicina Nuclear. La encuesta se envió a 89 centros con servicios de medicina nuclear, de los que 45 eran de titularidad pública y 44 privados. Contestaron 32 (36%) centros. En principio parece que el porcentaje de respuesta fue pequeño, pero analizando los centros que contestaron, dividiéndolos en públicos y privados, los porcentajes varían sensiblemente. Así los hospitales públicos contestaron en un 51,1% (23 de 45) mientras que los privados sólo contestaron en un 20,5% (9 de 44 centros). Por todo ello consideramos que la encuesta es válida y refleja la realidad de la situación actual. Los datos se referían a la actividad durante el año 1999. Se preguntaba número de exploraciones que se habían realizado durante este período para descartar procesos infecciosos e inflamatorios. Igualmente se preguntó sobre las indicaciones de las exploraciones: Infección
– Osteomielitis de síntesis aguda o crónica. – Osteomielitis de prótesis ósea. – Infección articular. – Infección de prótesis vasculares. – Infección de partes blandas. – Identificación de foco infeccioso en fiebre de origen desconocido. Inflamación: enfermedad inflamatoria intestinal
– Diagnóstico de EII en pacientes con sospecha de la misma. Rev. Esp. Med. Nuclear, 2001;20:353-357
– Valoración de extensión y localización de la EII. – Identificación de complicaciones. – Evolución y respuesta al tratamiento. – Índices de actividad. – Afectación intestinal de enfermos con espondiloartropatías seronegativas. La mayoría de los hospitales no disponían de una información tan exhaustiva de datos como para informar sobre el número de exploraciones para cada indicación, por lo que se les pidió que contestasen el porcentaje aproximado de cada una de las que realizaban. Respecto a los radiofármacos o trazadores empleados se consideraron los siguientes: • Galio-67, • Leucocitos marcados con HMPAO-99mTc o con 111In, • Anticuerpos monoclonales (leuKoscan™), Granuloszint (BW 250/183), • G. de médula ósea, • Antibióticos-99mTc(indicando el tipo empleado), • HIG 99mTc, proteínas y péptidos (IL1, IL2, IL8).
RESULTADOS
Se realizaron 6.125 exploraciones, de las que el 70,92% (4.344 exploraciones) fue para descartar un proceso infeccioso y el 29,07% (1.781 exploraciones) para descartar una inflamación. Respecto al radiofármaco empleado, los leucocitos marcados con HMAPO-99mTc o con 111In ocupan el primer lugar siendo utilizados en el 47% de los casos. El galio es el segundo más frecuente con un 44% de las exploraciones, aunque para procesos infecciosos el galio sigue siendo el más habitual (tabla I). La indicación más frecuente fue para descartar una infección sobre prótesis óseas (2.099 exploraciones, 48,31% del total), seguida por infección ósea, osteomielitis de síntesis (965 exploraciones, 22,21%).
Tabla I TIPO DE ESTUDIOS GAMMAGRÁFICOS QUE SE REALIZARON PARA PROCESOS INFECCIOSOS E INFLAMATORIOS
Leucocitos marcados Galio LeukoscanTm Otros
Nº de exploraciones
Porcentaje
2.880 2.690 400 155
47,02 43,91 6,53 2,53
J C Alonso Farto.—Estado actual de los estudios de medicina nuclear en procesos infecciosos e inflamatorios en España
355
Tabla II RELACIÓN DE LAS DIFERENTES INDICACIONES Y EL TIPO DE ESTUDIO GAMMAGRÁFICO REALIZADO Leucocitos HMPAO-99mTc
Galio-67
Leukoscan™
Otros
TOTAL
220 201 19 534 53 123 94 75 1.099
562 210 352 1.303 242 23 150 410 2.690
164 152 12 126 67 11 30 2 400
19 19 0 136 0 0 0 0 155
965 582 383 2.099 362 157 274 487 4.344
Osteomielitis de síntesis (Total) Osteomielitis de síntesis (Aguda) Osteomielitis de síntesis (Crónica) Osteomielitis de prótesis Infecciones articulares Infecciones de prótesis vasculares Infecciones de tejidos blandos Fiebre de origen desconocido TOTAL
Dentro de las osteomielitis de síntesis los procesos agudos fueron la causa de las peticiones más habituales (60,31% de las osteomielitis) (tabla II). Entrando de forma pormenorizada en cada indicación sorprende que en las osteomielitis, tanto de síntesis crónica como de prótesis sea el galio el trazador más empleado. Únicamente en las osteomielitis agudas los estudios con leucocitos (marcados con HMAPO99mTc y monoclonales Leukoscan™) fueron más numerosos que los realizados con Galio-67. En el resto de las indicaciones el galio fue el isótopo más empleA)
9% 10%
RESTO DE HOSPITALES
CINCO HOSPITALES 11% CON MAYOR NÚMERO DE EXPLORACIONES
39%
14% 17%
B) 300 250 100 150 100 50 0
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
27
29
FIG. 1.—A) Porcentaje de estudios en procesos inflamatorios (enfermedad inflamatoria intestinal) por hospitales. Los cinco hospitales que más exploraciones realizaron suponen el 61% del total. B) Número de estudios realizados durante el año 1999 por hospitales en procesos inflamatorios (enfermedad inflamatoria intestinal). Rev. Esp. Med. Nuclear, 2001;20:353-357
ado. En las prótesis óseas los estudios con Galio-67 son más del doble que los realizados con leucocitos marcados, a pesar de las dificultades que tiene el galio para diferenciar procesos sépticos agudos, post-implantación de las prótesis. Dentro del grupo de «otros» incluimos estudios de médula ósea y HIG 99mTc. Estos estudios son necesarios para una correcta evaluación de las exploraciones con leucocitos marcados en las osteomielitis de prótesis, puesto que podemos tener falsos positivos debido al depósito de éstos a nivel medular. Sólo el 20,6% de los estudios de prótesis óseas realizados con leucocitos marcados (HMPAO-99mTc y leukoscan™) se completó con estudios de médula ósea. La infección de las prótesis vasculares es una de las complicaciones más serias que pueden surgir en una reconstrucción vascular. Su incidencia es baja pero tienen una alta morbilidad 3, 4. Varios trabajos demuestran 5 la alta sensibilidad y especificidad de los estudios con leucocitos marcados, por lo que son la exploración más empleada para descartar procesos infecciosos sobre prótesis vasculares. Respecto a la localización de un posible foco en la fiebre de origen desconocido, el Galio-67 es el más empleado, dada su posibilidad de explorar todo el organismo y localizar posible una causa tumoral 6. Nos planteamos estudiar posteriormente la distribución de las exploraciones por hospitales. Ordenamos los hospitales por el número de exploraciones que realizaron durante el año 1999, de menor a mayor, y separados por indicaciones. Consideramos únicamente procesos infecciosos e inflamatorios (EII). Nos encontramos que, en el caso de los estudios inflamatorios, los 5 hospitales que más exploraciones realizaron hacían el 65% del total de estudios realizados a nivel nacional, para esta indicación (Fig. 1). Sin
356
J C Alonso Farto.—Estado actual de los estudios de medicina nuclear en procesos infecciosos e inflamatorios en España
A)
A)
5%
7%
6%
7% 7%
RESTO DE HOSPITALES
CINCO HOSPITALES 8% CON MAYOR NÚMERO DE EXPLORACIONES 11%
63%
RESTO DE HOSPITALES
9% CINCO HOSPITALES CON MAYOR NÚMERO 9% DE EXPLORACIONES
54%
14% B)
B)
500
250
400
100
300
150
200
100
100
50
0
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
27
29
FIGS. 2.—A) Porcentaje de estudios en procesos infecciosos por hospitales. Los cinco hospitales que más exploraciones realizaron suponen el 37% del total. B) Número de estudios realizados durante el año 1999 por hospitales en procesos infecciosos.
embargo, en los procesos infecciosos, la distribución era más homogénea (Fig. 2). Pensamos que la diferencia en esta distribución era debida a que en muchos hospitales no se realiza marcaje de leucocitos, pero encontramos que en 12 hospitales no se realizaba ningún estudio y en 7 el número de exploraciones anuales era menor a 50. Por esta razón se valoró, a continuación, la distribución por hospitales de los estudios realizados con leucocitos marcados en los procesos infecciosos encontrando que era diferente. Los cinco primeros hospitales realizaron el 46% del total de estudios (Fig. 3). Respecto a la inflamación, recordando que en este caso los datos son aproximativos y hacen referencia únicamente a porcentajes, destacamos que la mayor parte de las peticiones fueron para valorar la extensión de la EII, seguida por el diagnóstico de la misma (Fig. 4).
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
De los resultados de la encuesta se desprenden varias conclusiones: en primer lugar la escasa particiRev. Esp. Med. Nuclear, 2001;20:353-357
0
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
27
29
FIGS. 3.—A) Porcentaje de estudios en procesos infecciosos mediante leucocitos marcados (HMPAO-99mTc y Leukoscan™) por hospitales. Los cinco hospitales que más exploraciones realizaron suponen el 46% del total. B) Número de estudios realizados durante el año 1999 por hospitales en procesos infecciosos mediante leucocitos marcados (HMPAO-99mTc y Leukoscan™).
pación y colaboración de los hospitales españoles para contestar este tipo de encuestas. Nos sorprendió, entrando ya en los resultados el gran número de exploraciones con citrato de Galio67 que se realizan para procesos infecciosos, supe-
ACTIVIDAD 7%
ESN 5%
DIAGNÓSTICO 25%
VALORACIÓN DE TRATAMIENTO 12% COMPLICACIONES 6%
EXTENSIÓN 45%
FIGS. 4.—Indicaciones de los estudios inflamatorios (Enfermedad inflamatoria intestinal) en porcentajes aproximativos.
J C Alonso Farto.—Estado actual de los estudios de medicina nuclear en procesos infecciosos e inflamatorios en España
rando claramente a los realizados con leucocitos marcado con HMPAO-99mTc y con monoclonales. Comparando los resultados obtenidos con otras encuestas de países de nuestro entorno, encontramos que nuestros resultados no difieren de los suyos. En el Congreso Europeo de Medicina Nuclear de 1999 celebrado en Barcelona 6 se presentaron los resultados de la encuesta francesa sobre el papel de la medicina nuclear en procesos infecciosos. Dicha encuesta muestra que las exploraciones con Galio-67 constituyen el 47% del total y los leucocitos marcados con HMPAO-99mTc y leukoscan únicamente el 37%. Los resultados hacían referencia al año 1998. Otro tema que nos llamó la atención fue que las exploraciones de E.I.I. se hacían de forma selectiva en determinados hospitales mientras que en la mayoría no se realizan este tipo de estudios. Creemos que se realizan en hospitales donde la relación clínicos-médicos nucleares es más estrecha y donde se han establecido protocolos clínicos claros para su aplicación. Por lo tanto podemos concluir que: 1. La principal indicación de este tipo de estudios es para descartar procesos infecciosos. 2. Descartar infección sobre prótesis (osteomielitis de prótesis) es la indicación más habitual. 3. El Galio-67 es el trazador más empleado para descartar procesos infecciosos. 4. Dentro de los procesos infecciosos, únicamente en procesos agudos (osteomielitis agudas de síntesis) los estudios con leucocitos se equiparan con los de Galio-67. 5. La exploración con leucocitos marcados con HMPAO-99mTc es la exploración más empleada en procesos inflamatorios/infecciosos. 6. El HMPAO-99mTc es el principal radiofármaco para marcar los leucocitos, aunque los Ac-monoclonales se están abriendo camino de forma importante. 7. Las exploraciones con leucocitos marcados en procesos inflamatorios (EII) son más hospital dependientes que en procesos infecciosos.
LIMITACIONES
A pesar de que el número de hospitales públicos que contestaron supera el 50% no podemos olvidar que de forma global (públicos y privados) solo contestó un 36%, con las limitaciones de representabilidad que esto supone. ¿Es posible extrapolar estos resultados al resto de los hospitales nacionales? Pensamos que los hospiRev. Esp. Med. Nuclear, 2001;20:353-357
357
tales que contestaron a la encuesta fueron aquellos que más estudios de inflamación e infección realizaron anualmente, lo cual supone un sesgo para el estudio y por lo tanto no es posible extrapolar estos datos para el resto de los hospitales.
HOSPITALES PARTICIPANTES EN EL ESTUDIO
Imas H. Del Mar (Barcelona), H. de Navarra (Pamplona), H. Miguel Servet (Zaragoza), Segovia Médica, H. Clínico Universitario (Zaragoza), H. Provincial (Castellón), H. Clínico San Carlos (Madrid), Clínica Femenia, Sa (Palma de Mallorca), Gamma Delfos Centro Médico (Barcelona), Hospital Modelo (A Coruña) H. Universitario Germans Trias i Pujol (Badalona), Policlínica Guipúzcoa, Diagnósticos Especiales SA (Gran Canaria), H. Universitario Vall D´Hebron (Barcelona), Gammacámara Murcia (Clínica Belén), H. Central de La Cruz Roja (Madrid), Puerta Del Mar (Cadiz), Hospital Clínico i Provincial (Barcelona). HM del Aire (Madrid), Hospital Universitario Insular (Gran Canaria), La Paz (Madrid), Reina Sofía (Córdoba), Clínica Los Naranjos (Badajoz), Complejo Hospitalario De Ciudad Real, Universitario de Getafe (Madrid), Hospital General de Cataluña, Hospital Universitario de Canarias, Centro Clínico de Radiaciones, Hospital Universitario Gregorio Marañón (Madrid), Hospital Príncipes de España (Barcelona).
BIBLIOGRAFÍA 1. Becker W. Highlights of the annual meeting of the European Association of Nuclear Medicine, Barcelona 1999. Scientificbased functional imaging and therapy for the next millennium. Eur J Nucl Med. 2000;27(1):99-120. 2. Huglo D, Moisan A, Morelec I, Ramackers JM, Fageon, LABriolle-Vaylet C. Role played by nuclear medicine in infection: a French investigation conducted in 1998. Congress of European Association of Nuclear Medicine, 1999, (abst 231) Barcelona, Spain Eur J Nucl Med 1999;9(Supl):1110. 3. Lorentzen JE, Nielsen OM, Arendrup H, Kimose HH, Bille S, Andersen J, et al. Vascular graft infection: an analysis of sixty-two graft infections in 2,411 consecutively implanted synthetic vascular grafts. Surgery 1985;98(1):81-6. 4. Samson RH, Veith FJ, Janko GS, Gupta SK, Scher LA. A modified classification and approach to the management of infections involving peripheral arterial prosthetic grafts. J Vasc Surg 1988;8(2):147-53. 5. Prats E, Banzo J, Abós MD, García-López F, Escalera T, García-Miralles M, et al. Diagnosis of prosthetic vascular graft infection by 99mtechnetium-HMPAO-labeled leukocytes. J Nucl Med 1994;35(8):1303-7. 6. Corstens FH, van der Meer JW. Nuclear medicine’s role in infection and inflammation. Lancet 1999;354(9180):765-70.
Estado actual de los estudios de medicina nuclear en procesos infecciosos e inflamatorios en España J C ALONSO FARTO Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
Resumen.—Se presentan los resultados de la encuesta que se ha realizado en nuestro país durante el presente año, sobre los estudios de medicina nuclear en procesos infecciosos e inflamatorios realizados durante el año 1999. La encuesta se envió a 89 centros con servicios de medicina nuclear, de los que 45 eran de titularidad pública y 44 privados. Contestaron a la encuesta 32 (36%) centros. Los hospitales públicos contestaron en un 51,1% (23 de 45) mientras que los privados solo contestaron en un 20,5% (9 de 44 centros). Se realizaron 6.125 exploraciones, de las que el 70,92% (4.344 exploraciones) fue para descartar un proceso infeccioso y el 29,07% (1.781 exploraciones) para descartar una inflamación. La indicación más frecuente fue para descartar una infección sobre prótesis óseas (2.099 exploraciones, 48,31% del total), seguida por infección ósea, osteomielitis (965 exploraciones, 22,21%). Dentro de las osteomielitis los procesos agudos fueron el motivo de las peticiones más habituales (60,23% de las osteomielitis). La valoración de la extensión y localización de la enfermedad inflamatoria intestinal fue la solicitud más frecuente dentro del grupo de inflamación. Respecto al radiofármaco empleado, los leucocitos marcados con HMAPO 99mTc o con 111I ocupan el primer lugar siendo utilizados en el 47% de los casos. El galio es el segundo más frecuente con un 44% de las exploraciones, aunque para procesos infecciosos el galio sigue siendo el más habitual.
studies in infectious and inflammatory studies during 1999 are presented. They survey was sent to 89 centers with a nuclear medicine service, 45 of which were publicy owned and 44 of which were privately owned. A total of 32 centers (36%) replied to the survey. 51.1% (23 out of 45) of the public hospitals responded but only a 20.5% (9 out of 44) of the private ones did. A total of 70.92% (4,344) out of the 6,125 explorations were carried out to discard and infectious process and 29.07% (1,781) to discard inflammation. The most frequent indication was to discard infections resulting from bone prostheses (2,099 explorations accounting for 48.31% of the total infectious process), followed by bone infection or osteomyelitis (965 explorations, 22.21% of the total). Within the osteomyelitis cases, acute processes motivated the most frequent requests (60.31% of all osteomyelitis cases). Assessment of the scope and localization of the intestinal inflammatory disease was the most frequent request in the inflammation group. Concerning the radiopharmaceuticals used, 99m Tc HMAPO or 111I marked-leukocytes were ranked first, these accounting for 47% of the cases. Gallium, used in 44% of all cases, was the second most frequently used, even though it continues to be the more commonly used radiopharmaceuticals for infectious processes. KEY WORDS: Nuclear medicine studies. Infectious processes. Inflammatory processes.
PALABRAS CLAVE: Estudios de Medicina Nuclear. Procesos infecciosos. Procesos inflamatorios. PRESENT STATUS OF THE NUCLEAR MEDICINE STUDIES IN INFECTIONS AND INFLAMMATORY PROCESSES IN SPAIN Summary.—The results of the survey carried out in our country during the present year on the nuclear medicine
Recibido: 03-01-01. Aceptado: 19-02-01. Correspondencia: J C ALONSO FARTO Servicio de Medicina Nuclear HGU Gregorio Marañón Doctor Esquerdo, 46 28007 Madrid E-mail: [email protected] Rev. Esp. Med. Nuclear, 2001;20:353-357
INTRODUCCIÓN
El diagnóstico de procesos infecciosos e inflamatorios mediante técnicas radioisotópicas constituye una de las exploraciones más habituales en un servicio de medicina nuclear. Recientemente se ha publicado un estudio1 que valora la evolución de las exploraciones en medicina nuclear, basándose en los trabajos enviados a los congresos europeos de medicina nuclear. En este trabajo, además de indicarse que la oncología es la principal indicación de los estudios de medicina nuclear y con una evolución espectacularmente ascendente, se añade que las exploraciones clásicas de los servicios,
354
J C Alonso Farto.—Estado actual de los estudios de medicina nuclear en procesos infecciosos e inflamatorios en España
entre las que se encuentran los estudios sobre infección e inflamación, no han experimentado cambios. Sin embargo, durante los últimos años se han introducido, en la práctica habitual de los servicios, nuevas técnicas diagnósticas. Las técnicas de exploración, los radioisótopos empleados y las indicaciones en estos procesos son variadas. Creemos que es necesario saber qué se está haciendo en nuestro país, por lo que se pensó en realizar, al igual que en otros países 2, una encuesta para analizar la situación.
MATERIAL Y MÉTODOS
En diciembre del año 1999, se diseñó la encuesta y fue aprobada un mes más tarde por la Sociedad Española de Medicina Nuclear. La encuesta se envió a 89 centros con servicios de medicina nuclear, de los que 45 eran de titularidad pública y 44 privados. Contestaron 32 (36%) centros. En principio parece que el porcentaje de respuesta fue pequeño, pero analizando los centros que contestaron, dividiéndolos en públicos y privados, los porcentajes varían sensiblemente. Así los hospitales públicos contestaron en un 51,1% (23 de 45) mientras que los privados sólo contestaron en un 20,5% (9 de 44 centros). Por todo ello consideramos que la encuesta es válida y refleja la realidad de la situación actual. Los datos se referían a la actividad durante el año 1999. Se preguntaba número de exploraciones que se habían realizado durante este período para descartar procesos infecciosos e inflamatorios. Igualmente se preguntó sobre las indicaciones de las exploraciones: Infección
– Osteomielitis de síntesis aguda o crónica. – Osteomielitis de prótesis ósea. – Infección articular. – Infección de prótesis vasculares. – Infección de partes blandas. – Identificación de foco infeccioso en fiebre de origen desconocido. Inflamación: enfermedad inflamatoria intestinal
– Diagnóstico de EII en pacientes con sospecha de la misma. Rev. Esp. Med. Nuclear, 2001;20:353-357
– Valoración de extensión y localización de la EII. – Identificación de complicaciones. – Evolución y respuesta al tratamiento. – Índices de actividad. – Afectación intestinal de enfermos con espondiloartropatías seronegativas. La mayoría de los hospitales no disponían de una información tan exhaustiva de datos como para informar sobre el número de exploraciones para cada indicación, por lo que se les pidió que contestasen el porcentaje aproximado de cada una de las que realizaban. Respecto a los radiofármacos o trazadores empleados se consideraron los siguientes: • Galio-67, • Leucocitos marcados con HMPAO-99mTc o con 111In, • Anticuerpos monoclonales (leuKoscan™), Granuloszint (BW 250/183), • G. de médula ósea, • Antibióticos-99mTc(indicando el tipo empleado), • HIG 99mTc, proteínas y péptidos (IL1, IL2, IL8).
RESULTADOS
Se realizaron 6.125 exploraciones, de las que el 70,92% (4.344 exploraciones) fue para descartar un proceso infeccioso y el 29,07% (1.781 exploraciones) para descartar una inflamación. Respecto al radiofármaco empleado, los leucocitos marcados con HMAPO-99mTc o con 111In ocupan el primer lugar siendo utilizados en el 47% de los casos. El galio es el segundo más frecuente con un 44% de las exploraciones, aunque para procesos infecciosos el galio sigue siendo el más habitual (tabla I). La indicación más frecuente fue para descartar una infección sobre prótesis óseas (2.099 exploraciones, 48,31% del total), seguida por infección ósea, osteomielitis de síntesis (965 exploraciones, 22,21%).
Tabla I TIPO DE ESTUDIOS GAMMAGRÁFICOS QUE SE REALIZARON PARA PROCESOS INFECCIOSOS E INFLAMATORIOS
Leucocitos marcados Galio LeukoscanTm Otros
Nº de exploraciones
Porcentaje
2.880 2.690 400 155
47,02 43,91 6,53 2,53
J C Alonso Farto.—Estado actual de los estudios de medicina nuclear en procesos infecciosos e inflamatorios en España
355
Tabla II RELACIÓN DE LAS DIFERENTES INDICACIONES Y EL TIPO DE ESTUDIO GAMMAGRÁFICO REALIZADO Leucocitos HMPAO-99mTc
Galio-67
Leukoscan™
Otros
TOTAL
220 201 19 534 53 123 94 75 1.099
562 210 352 1.303 242 23 150 410 2.690
164 152 12 126 67 11 30 2 400
19 19 0 136 0 0 0 0 155
965 582 383 2.099 362 157 274 487 4.344
Osteomielitis de síntesis (Total) Osteomielitis de síntesis (Aguda) Osteomielitis de síntesis (Crónica) Osteomielitis de prótesis Infecciones articulares Infecciones de prótesis vasculares Infecciones de tejidos blandos Fiebre de origen desconocido TOTAL
Dentro de las osteomielitis de síntesis los procesos agudos fueron la causa de las peticiones más habituales (60,31% de las osteomielitis) (tabla II). Entrando de forma pormenorizada en cada indicación sorprende que en las osteomielitis, tanto de síntesis crónica como de prótesis sea el galio el trazador más empleado. Únicamente en las osteomielitis agudas los estudios con leucocitos (marcados con HMAPO99mTc y monoclonales Leukoscan™) fueron más numerosos que los realizados con Galio-67. En el resto de las indicaciones el galio fue el isótopo más empleA)
9% 10%
RESTO DE HOSPITALES
CINCO HOSPITALES 11% CON MAYOR NÚMERO DE EXPLORACIONES
39%
14% 17%
B) 300 250 100 150 100 50 0
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
27
29
FIG. 1.—A) Porcentaje de estudios en procesos inflamatorios (enfermedad inflamatoria intestinal) por hospitales. Los cinco hospitales que más exploraciones realizaron suponen el 61% del total. B) Número de estudios realizados durante el año 1999 por hospitales en procesos inflamatorios (enfermedad inflamatoria intestinal). Rev. Esp. Med. Nuclear, 2001;20:353-357
ado. En las prótesis óseas los estudios con Galio-67 son más del doble que los realizados con leucocitos marcados, a pesar de las dificultades que tiene el galio para diferenciar procesos sépticos agudos, post-implantación de las prótesis. Dentro del grupo de «otros» incluimos estudios de médula ósea y HIG 99mTc. Estos estudios son necesarios para una correcta evaluación de las exploraciones con leucocitos marcados en las osteomielitis de prótesis, puesto que podemos tener falsos positivos debido al depósito de éstos a nivel medular. Sólo el 20,6% de los estudios de prótesis óseas realizados con leucocitos marcados (HMPAO-99mTc y leukoscan™) se completó con estudios de médula ósea. La infección de las prótesis vasculares es una de las complicaciones más serias que pueden surgir en una reconstrucción vascular. Su incidencia es baja pero tienen una alta morbilidad 3, 4. Varios trabajos demuestran 5 la alta sensibilidad y especificidad de los estudios con leucocitos marcados, por lo que son la exploración más empleada para descartar procesos infecciosos sobre prótesis vasculares. Respecto a la localización de un posible foco en la fiebre de origen desconocido, el Galio-67 es el más empleado, dada su posibilidad de explorar todo el organismo y localizar posible una causa tumoral 6. Nos planteamos estudiar posteriormente la distribución de las exploraciones por hospitales. Ordenamos los hospitales por el número de exploraciones que realizaron durante el año 1999, de menor a mayor, y separados por indicaciones. Consideramos únicamente procesos infecciosos e inflamatorios (EII). Nos encontramos que, en el caso de los estudios inflamatorios, los 5 hospitales que más exploraciones realizaron hacían el 65% del total de estudios realizados a nivel nacional, para esta indicación (Fig. 1). Sin
356
J C Alonso Farto.—Estado actual de los estudios de medicina nuclear en procesos infecciosos e inflamatorios en España
A)
A)
5%
7%
6%
7% 7%
RESTO DE HOSPITALES
CINCO HOSPITALES 8% CON MAYOR NÚMERO DE EXPLORACIONES 11%
63%
RESTO DE HOSPITALES
9% CINCO HOSPITALES CON MAYOR NÚMERO 9% DE EXPLORACIONES
54%
14% B)
B)
500
250
400
100
300
150
200
100
100
50
0
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
27
29
FIGS. 2.—A) Porcentaje de estudios en procesos infecciosos por hospitales. Los cinco hospitales que más exploraciones realizaron suponen el 37% del total. B) Número de estudios realizados durante el año 1999 por hospitales en procesos infecciosos.
embargo, en los procesos infecciosos, la distribución era más homogénea (Fig. 2). Pensamos que la diferencia en esta distribución era debida a que en muchos hospitales no se realiza marcaje de leucocitos, pero encontramos que en 12 hospitales no se realizaba ningún estudio y en 7 el número de exploraciones anuales era menor a 50. Por esta razón se valoró, a continuación, la distribución por hospitales de los estudios realizados con leucocitos marcados en los procesos infecciosos encontrando que era diferente. Los cinco primeros hospitales realizaron el 46% del total de estudios (Fig. 3). Respecto a la inflamación, recordando que en este caso los datos son aproximativos y hacen referencia únicamente a porcentajes, destacamos que la mayor parte de las peticiones fueron para valorar la extensión de la EII, seguida por el diagnóstico de la misma (Fig. 4).
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
De los resultados de la encuesta se desprenden varias conclusiones: en primer lugar la escasa particiRev. Esp. Med. Nuclear, 2001;20:353-357
0
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
27
29
FIGS. 3.—A) Porcentaje de estudios en procesos infecciosos mediante leucocitos marcados (HMPAO-99mTc y Leukoscan™) por hospitales. Los cinco hospitales que más exploraciones realizaron suponen el 46% del total. B) Número de estudios realizados durante el año 1999 por hospitales en procesos infecciosos mediante leucocitos marcados (HMPAO-99mTc y Leukoscan™).
pación y colaboración de los hospitales españoles para contestar este tipo de encuestas. Nos sorprendió, entrando ya en los resultados el gran número de exploraciones con citrato de Galio67 que se realizan para procesos infecciosos, supe-
ACTIVIDAD 7%
ESN 5%
DIAGNÓSTICO 25%
VALORACIÓN DE TRATAMIENTO 12% COMPLICACIONES 6%
EXTENSIÓN 45%
FIGS. 4.—Indicaciones de los estudios inflamatorios (Enfermedad inflamatoria intestinal) en porcentajes aproximativos.
J C Alonso Farto.—Estado actual de los estudios de medicina nuclear en procesos infecciosos e inflamatorios en España
rando claramente a los realizados con leucocitos marcado con HMPAO-99mTc y con monoclonales. Comparando los resultados obtenidos con otras encuestas de países de nuestro entorno, encontramos que nuestros resultados no difieren de los suyos. En el Congreso Europeo de Medicina Nuclear de 1999 celebrado en Barcelona 6 se presentaron los resultados de la encuesta francesa sobre el papel de la medicina nuclear en procesos infecciosos. Dicha encuesta muestra que las exploraciones con Galio-67 constituyen el 47% del total y los leucocitos marcados con HMPAO-99mTc y leukoscan únicamente el 37%. Los resultados hacían referencia al año 1998. Otro tema que nos llamó la atención fue que las exploraciones de E.I.I. se hacían de forma selectiva en determinados hospitales mientras que en la mayoría no se realizan este tipo de estudios. Creemos que se realizan en hospitales donde la relación clínicos-médicos nucleares es más estrecha y donde se han establecido protocolos clínicos claros para su aplicación. Por lo tanto podemos concluir que: 1. La principal indicación de este tipo de estudios es para descartar procesos infecciosos. 2. Descartar infección sobre prótesis (osteomielitis de prótesis) es la indicación más habitual. 3. El Galio-67 es el trazador más empleado para descartar procesos infecciosos. 4. Dentro de los procesos infecciosos, únicamente en procesos agudos (osteomielitis agudas de síntesis) los estudios con leucocitos se equiparan con los de Galio-67. 5. La exploración con leucocitos marcados con HMPAO-99mTc es la exploración más empleada en procesos inflamatorios/infecciosos. 6. El HMPAO-99mTc es el principal radiofármaco para marcar los leucocitos, aunque los Ac-monoclonales se están abriendo camino de forma importante. 7. Las exploraciones con leucocitos marcados en procesos inflamatorios (EII) son más hospital dependientes que en procesos infecciosos.
LIMITACIONES
A pesar de que el número de hospitales públicos que contestaron supera el 50% no podemos olvidar que de forma global (públicos y privados) solo contestó un 36%, con las limitaciones de representabilidad que esto supone. ¿Es posible extrapolar estos resultados al resto de los hospitales nacionales? Pensamos que los hospiRev. Esp. Med. Nuclear, 2001;20:353-357
357
tales que contestaron a la encuesta fueron aquellos que más estudios de inflamación e infección realizaron anualmente, lo cual supone un sesgo para el estudio y por lo tanto no es posible extrapolar estos datos para el resto de los hospitales.
HOSPITALES PARTICIPANTES EN EL ESTUDIO
Imas H. Del Mar (Barcelona), H. de Navarra (Pamplona), H. Miguel Servet (Zaragoza), Segovia Médica, H. Clínico Universitario (Zaragoza), H. Provincial (Castellón), H. Clínico San Carlos (Madrid), Clínica Femenia, Sa (Palma de Mallorca), Gamma Delfos Centro Médico (Barcelona), Hospital Modelo (A Coruña) H. Universitario Germans Trias i Pujol (Badalona), Policlínica Guipúzcoa, Diagnósticos Especiales SA (Gran Canaria), H. Universitario Vall D´Hebron (Barcelona), Gammacámara Murcia (Clínica Belén), H. Central de La Cruz Roja (Madrid), Puerta Del Mar (Cadiz), Hospital Clínico i Provincial (Barcelona). HM del Aire (Madrid), Hospital Universitario Insular (Gran Canaria), La Paz (Madrid), Reina Sofía (Córdoba), Clínica Los Naranjos (Badajoz), Complejo Hospitalario De Ciudad Real, Universitario de Getafe (Madrid), Hospital General de Cataluña, Hospital Universitario de Canarias, Centro Clínico de Radiaciones, Hospital Universitario Gregorio Marañón (Madrid), Hospital Príncipes de España (Barcelona).
BIBLIOGRAFÍA 1. Becker W. Highlights of the annual meeting of the European Association of Nuclear Medicine, Barcelona 1999. Scientificbased functional imaging and therapy for the next millennium. Eur J Nucl Med. 2000;27(1):99-120. 2. Huglo D, Moisan A, Morelec I, Ramackers JM, Fageon, LABriolle-Vaylet C. Role played by nuclear medicine in infection: a French investigation conducted in 1998. Congress of European Association of Nuclear Medicine, 1999, (abst 231) Barcelona, Spain Eur J Nucl Med 1999;9(Supl):1110. 3. Lorentzen JE, Nielsen OM, Arendrup H, Kimose HH, Bille S, Andersen J, et al. Vascular graft infection: an analysis of sixty-two graft infections in 2,411 consecutively implanted synthetic vascular grafts. Surgery 1985;98(1):81-6. 4. Samson RH, Veith FJ, Janko GS, Gupta SK, Scher LA. A modified classification and approach to the management of infections involving peripheral arterial prosthetic grafts. J Vasc Surg 1988;8(2):147-53. 5. Prats E, Banzo J, Abós MD, García-López F, Escalera T, García-Miralles M, et al. Diagnosis of prosthetic vascular graft infection by 99mtechnetium-HMPAO-labeled leukocytes. J Nucl Med 1994;35(8):1303-7. 6. Corstens FH, van der Meer JW. Nuclear medicine’s role in infection and inflammation. Lancet 1999;354(9180):765-70.