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Estado actual de los Servicios ORL españoles. Heterogeneidad en el manejo de los problemas de voz
Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: 109-114
INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Estado actual de los Servicios ORL españoles. Heterogeneidad en el manejo de los problemas de voz M. J. Rodríguez-Parra*, J. C. Casado**, J. A. Adrián***, J. J. Buiza*** *Dpto. Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico. Facultad de Educación y Humanidades. Universidad de Granada. **Servicio ORL del Hospital Costa del Sol. Marbella. Málaga. ***Dpto. Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico. Facultad de Psicología. Universidad de Málaga.
Resumen: El estudio de la patología de la voz presenta algunas dificultades como la variabilidad etiológica de estos trastornos o la heterogeneidad y escasa información sobre la efectividad de algunos de sus métodos de tratamiento. Diversas investigaciones han elaborado cuestionarios, para obtener información acerca de la práctica clínica que se realiza en la terapia de la voz. Estos estudios han mostrado la falta o escasa presencia de una evaluación y control de los métodos usados en los programas de rehabilitación que utilizan los especialistas. En este trabajo, se ha realizado un sondeo en los Servicios de ORL de los diferentes Hospitales de España, con el objetivo de obtener información sobre los recursos que se utilizan en la evaluación y tratamiento de las disfonías. Los resultados muestran una enorme variabilidad en el abordaje clínico de la voz. Sin embargo, podemos observar un total acuerdo en la necesidad de sistematizar esta evaluación y el contar con la colaboración de la logopedia en el tratamiento de los trastornos de voz. Palabras clave: Disfonía. Evaluación vocal. Tratamiento vocal. Sistematización.
Present situation of the otorhinolaryngology departments in the spanish hospitals. Heterogeneity in handling voice disorders Abstract: The study of voice disorders present some specific difficulties such as the aetiological variability of this kind of disorders or the heterogeneity and the poor data we have about the effectiveness of certain treatments used. Research has performed different types of questionnaires in this area to obtain data about the treatments used in clinical practice. These studies have shown lack or scarce of evaluation and control methods in the rehabilitation programs that the spe-
Correspondencia: M. J. Rodríguez-Parra Dpto. Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico. Facultad de Educación y Humanidades. Universidad de Granada. C/. El Greco, 10 51002 Ceuta. E-mail: [email protected] Fecha de recepción: 21-3-2005 Fecha de aceptación: 10-1-2006
cialists commonly use. In this report, a screening questionnaire was sent to the Otorhinolaryngology Departments of the Spanish Hospitals to obtain information about evaluation and treatment resources in voice pathologies. The results show great variability in clinical voice disorders in Spain. However we can observe a full agreement in the need to systematize this evaluation and the collaboration of the speech-therapists in the treatment of the voice disorders. Key words: Dysphonia. Voice evaluation. Voice therapy. Systematization.
INTRODUCCIÓN La preocupación por los problemas de la voz ha experimentado importantes modificaciones a lo largo del tiempo formando parte en la actualidad de una serie de servicios orientados a la comunidad, al alcance de todos. Este creciente interés en nuestra sociedad por comprender la producción vocal (principalmente en las dos últimas décadas) ha propiciado un mayor y mejor conocimiento de la anatomía, histología y fisiología laríngeas, gracias a los avances en los recursos tecnológicos y procedimientos matemáticos. En lo que se refiere a la patología de la voz, van apareciendo nuevas ideas y concepciones sobre esta problemática. De este modo, hoy por hoy se reconoce la naturaleza multicausal de los trastornos de voz. Por ello, un enfoque en equipo garantizaría el abordaje de todos los factores claves que intervienen en la patogenia vocal, realizando de manera mucho más efectiva el programa de rehabilitación (con presencia o no, de cirugía) y evitando posibles recaídas. Pese a todo, la realidad es otra bien distinta. Según Cobeta y Coll (2002)1 en España, dentro del Sistema Nacional de Salud no existen oportunidades o mecanismos para que haya una relación profesional fluida entre otorrinolaringólogos y logopedas. Esta necesidad de apoyar metodológicamente la concurrencia de diversas áreas de conocimiento y profesionales en el correcto manejo de este tipo de trastornos, conduce a la aparición de numerosos trabajos de carácter interdisciplinar sobre la evaluación y tratamiento de los problemas de voz, proponiéndose distintos instrumentos de medida sobre
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los aspectos cuantitativos y cualitativos del mecanismo vocal, que incluyen pruebas funcionales junto con el uso de tecnologías y aparatos que paulatinamente han sido incorporados a la práctica clínica diaria. Gracias a todos estos logros tecnológicos, nos encontramos con un innumerable conjunto de pruebas dirigidas a analizar objetivamente la función vocal. No obstante, esto se convierte en un problema, debido a la amplia variedad de preferencias clínicas en la utilización de las medidas instrumentales para diagnosticar una voz como disfónica, y a la variedad de trabajos sobre la fiabilidad de estas medidas sin que se termine de seleccionar de entre todas ellas las más adecuadas por su utilidad, sobre todo si tenemos en cuenta que cada una de estas pruebas evalúan sólo una parte del proceso vocal2. Esto va unido a la falta de criterios objetivos para decidir si una voz es normal o patológica, para establecer la severidad de la alteración, el número de exploraciones que deben realizarse (antes/después del tratamiento), en qué situaciones (conversación, lectura, etc.) y qué valores/indicadores de mejora son los más fiables para poder afirmar que la voz vuelve a ser normal3. En lo referente a la evaluación de la voz en ámbitos hospitalarios, hay que decir que se caracteriza por su heterogeneidad, no ya sólo entre unidades hospitalarias sino también entre los propios facultativos dentro de la misma unidad de voz. Esta diversidad de protocolos/procedimientos sin dato alguno de fiabilidad ni validez, anula el carácter integrador que todo proceso de evaluación, en este caso vocal, debe tener como objetivo. Por tanto sería conveniente saber: qué dimensiones hay que evaluar, con qué pruebas, qué valores son patológicos, hasta llegar a una propuesta de evaluación protocolizada que no existe en la actualidad para la patología vocal benigna4. A este respecto, dentro de este marco de heterogeneidad internacional, nacional, entre unidades hospitalarias y entre los propios facultativos, surgen propuestas acertadas de evaluación multidimensional5-9 que intentan estandarizar, dar uniformidad diagnóstica y objetivar la alteración fonatoria. Estos profesionales, reconociendo la necesidad de una evaluación estandarizada en el campo de la patología vocal10, ofrecen una serie de principios básicos y características que cualquier protocolo de evaluación debe contener con el fin de conseguir importantes comparaciones entre los distintos tratamientos de voz aplicados. Relacionado con este vertiginoso avance en el estudio de la voz nos encontramos con una gran proliferación de programas terapéuticos, todos ellos proclamando su efectividad curativa. Un trastorno vocal puede ser tratado de forma distinta (depende de los hábitos y juicios del clínico o terapeuta), sin que exista un acuerdo general entre los profesionales sobre cuándo y cómo conviene aplicar dichas técnicas11-14. Como consecuencia, y desde un punto de vista científico, prácticamente carecemos de trabajos serios sobre la efectividad de la terapia vocal15. Es difícil comparar la eficacia objetiva de cada uno de ellos porque los resultados funcionales son evaluados de manera distinta de un autor a otro. Además, muy pocos trabajos detallan de forma concreta la
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aplicación y el tipo de técnica terapéutica utilizada, así como la adecuación óptima a cada patología vocal. En la mayoría de dichos trabajos tampoco se especifica el criterio de eficacia adoptado –y por tanto, no se confirma la efectividad de la terapia utilizada–, y los pocos que tratan esta cuestión, tienen una escasa fiabilidad y rigurosidad en el diseño que plantean16. Por otra parte, y en lo que concierne al tratamiento vocal, sería necesario saber antes de evaluar la eficacia de los tratamientos aplicados, qué técnicas son las más aplicadas en la práctica clínica diaria. Diversos estudios han diseñado diferentes encuestas para obtener información acerca de la práctica diaria en terapia de voz, duración del tratamiento, modalidad (individual-grupal), así como otros aspectos concernientes al tipo de exploración realizada17-19. En la totalidad de dichos trabajos se pone de manifiesto la falta de sistematización en los criterios utilizados para aplicar determinadas técnicas terapéuticas. Con el objetivo de conocer el estado actual de los procedimientos de evaluación y rehabilitación inicial de los trastornos de voz en las consultas otorrinolaringológicas españolas y así obtener información sobre la variabilidad existente en el manejo de los trastornos de voz en la práctica clínica diaria, se llevó a cabo un sondeo mediante encuestas entre diferentes hospitales españoles con dicho Servicio.
MATERIAL Y MÉTODO Se remitió por correo postal una breve encuesta (véase Anexo) dirigida a los Jefes de Servicio de Otorrinolaringología de 66 hospitales de España (escogidos aleatoriamente), para que una vez cumplimentadas fueran remitidas de nuevo al Hospital Costa del Sol de Marbella (Málaga). En dichas encuestas, se abordaban cuestiones acerca del grado de colaboración interdisciplinar en el manejo de pacientes disfónicos, la utilización de un protocolo sistemático de evaluación y tratamiento vocal y en qué medida lo creen necesario, el/los tipo/s de exploración más frecuentemente utilizados, el tipo de tratamiento inicial aplicado, frecuencia de los seguimientos realizados, la disposición de un servicio de Laboratorio de Voz en las consultas de ORL y el porcentaje de éxito atribuido a los distintos tratamientos. En definitiva, se trataba de obtener información sobre la variabilidad existente en el manejo de los trastornos de voz en la práctica clínica diaria. El procedimiento de análisis de datos con un objetivo descriptivo ha consistido, básicamente, en cálculos de porcentajes.
RESULTADOS De la totalidad de las encuestas enviadas, se recibieron aproximadamente la mitad (32) cumplimentadas. En primer lugar, los datos muestrales analizados hacen referencia a que más de la mitad de los Servicios de ORL en España carecen de un Laboratorio de Voz (Figura 1). La distribución semanal de las consultas dedicadas a pa-
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Figura 1. Porcentaje de servicios de ORL en España que disponen de Laboratorio de Voz.
Figura 2. Porcentajes de días a la semana dedicados a la consulta de pacientes con problemas de voz (izquierda) y frecuencia en los seguimientos realizados tras la finalización del tratamiento (derecha).
cientes con problemas de voz, se ha reflejado en la Figura 2. En ella se aprecia cómo la mayoría de los Servicios dedican uno o dos días a la semana a atender exclusivamente problemas de voz, sin embargo, también se observa que un 10% no reserva ningún día a la atención única de esta patología. Por otro lado, con relación a la frecuencia con la que se lleva a cabo el seguimiento del paciente disfónico, se observa que más de la mitad de los centros tienen una política de revisión o re-evaluación a los 3 meses de finalizado el tratamiento, pero otros centros consideran más oportuno realizar dicho seguimiento al mes o a los 3 y 6 meses (Figura 2). En segundo lugar, centrándonos en la evaluación y tratamiento primario aplicado a las disfonías, como se aprecia en la Figura 3, tampoco existe homogeneidad en los procedimientos aplicados. El tipo de exploración utilizado más ampliamente es la laringoscópica (93%) seguida de la laringoestroboscópica (62%), y la menos utilizada pese a ser considerada –según la literatura al respecto– como un índice con alto valor diagnóstico, es la exploración de tipo aerodinámico (10%). Es decir, hoy por hoy el laringólogo continúa basando la exploración vocal en pruebas médicas y otorrinolaringológicas, minimizando la importancia de la valoración clínica de la voz y del órgano vocal. En cuanto al tratamiento inicial tras el diagnóstico también se repite un panorama de variabilidad donde no existe acuerdo entre iniciar la rehabilitación aplicando técnicas directas o indi-
Figura 3. Tipos de exploraciones y tratamientos iniciales aplicados en disfonías.
rectas, pues aunque la mayoría de los facultativos derivan al logopeda (65%), otros optan por prescribir reposo vocal o dar pautas de higiene vocal como medida inicial (48%), en menor proporción se opta por tratamiento farmacológico (31%) y en último lugar se interviene quirúrgicamente (10%). En tercer lugar, el porcentaje de éxito que los médicos otorrinolaringólogos atribuyen al tratamiento médico aplicado (farmacológico/quirúrgico) en los casos de patología vocal es significativamente alto. Así, como se puede observar en la figura 4, el 52% considera que el éxito está asegurado en un 50-80% de los casos, le sigue un 21% que augura un buen pronóstico tras el tratamiento médico en un 80-100% de los casos. Sólo un 3% considera que el éxito se asegura entre un 0-25%. Estos porcentajes bajan en cierta medida cuando se habla del éxito que dichos profesionales aseguran tras la aplicación del tratamiento logopédico, aunque también se trata de cifras altas, ya que un 49% considera que dicho tratamiento da bue-
Figura 4. Porcentaje de éxito del tratamiento médico (farmacológico/quirúrgico) y del tratamiento logopédico aplicado en patología vocal (según la opinión de los especialistas de ORL) (arriba). Conocimiento que los médicos ORL tienen del trabajo que los logopedas realizan con pacientes disfónicos (abajo).
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SÍ NO
SÍ NO Indiferente
Figura 5. Porcentajes de servicios de ORL que utilizan algún tipo de protocolo escrito en la evaluación de pacientes disfónicos (izquierda) y porcentajes de servicios que consideran necesario un protocolo de evaluación y tratamiento vocal sistematizado (derecha).
nos resultados en un 50-80% de los casos, pero sólo el 7% opina que el éxito ronda entre un 80-100%. En cuarto lugar, con respecto al conocimiento que los médicos especialistas en ORL dicen tener sobre el trabajo que el logopeda lleva a cabo con los pacientes disfónicos, el 69% opina que conoce bastante y un 31% afirma conocer poco (Figura 4 abajo). Por último, y para acabar con el punto que consideramos más importante, comentar que de los Servicios de ORL que cumplimentaron nuestra encuesta, el 62% NO utiliza ningún tipo de protocolo escrito en la evaluación de los pacientes disfónicos, mientras que un 38% sí lo hace (Figura 5). Y ante la pregunta de si considera necesario la existencia de un protocolo de evaluación y tratamiento vocal sistematizado, la totalidad de la muestra responde que sí. Según todo lo expuesto parece evidente que el panorama que nos rodea es de cierta heterogeneidad tanto en el tipo de exploración realizada como en las medidas terapéuticas, sin criterios sistemáticos en cuanto a su selección y aplicación, de modo que unos nódulos vocales pueden ser tratados de múltiples formas.
DISCUSIÓN A través de las 32 encuestas cumplimentadas por parte de diferentes Servicios de Otorrinolaringología españoles, queda patente la variabilidad existente en el manejo de los trastornos de voz en la práctica clínica diaria de los hospitales, debido principalmente a la heterogeneidad en los métodos de evaluación y tratamiento. De los resultados del presente estudio, podemos obtener las siguientes conclusiones: • El 62% de los Servicios de ORL no disponen de Laboratorio de Voz. • Un 10% no dedica ningún día exclusivo a la atención de disfonías. • El 31% de los médicos otorrinolaringólogos dicen conocer poco acerca del trabajo que realizan los logopedas con los pacientes disfónicos. • No existe acuerdo con respecto a la frecuencia con que se han de realizar los seguimientos a los pacientes. • Existe gran variabilidad en cuanto al tipo de exploración y tratamiento inicial aplicado en disfonías, así como en el grado de éxito que los médicos atribuyen a los distintos tratamientos.
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• La gran mayoría de los especialistas continúan basando la exploración vocal únicamente en pruebas médicas (laringoscopias, laringoestroboscopias) concediendo muy poca importancia a otras medidas de carácter funcional con gran valor diagnóstico y pronóstico (pruebas aerodinámicas). • Sólo el 38% de dichos Servicios utilizan un protocolo escrito de actuación para el manejo de las disfonías. • El 100% de los facultativos consideran necesaria la existencia de un protocolo de evaluación y tratamiento vocal sistematizado y estándar. Estos resultados coinciden ampliamente con los obtenidos en otros trabajos realizados al respecto, donde a través de una serie de cuestionarios dirigidos a terapeutas de la voz de diferentes países, se evidencia una falta de sistematización en el proceso de evaluación vocal y en los criterios utilizados para saber qué técnicas terapéuticas se aplican ante qué trastorno vocal y durante cuánto tiempo17-19. Esta falta de concreción no es más que el producto de la ausencia de una evaluación estandarizada, de desconocer qué variables son significativas para detectar cambios, de la falta de terminología estándar, de las diferencias existentes para percibir y describir la calidad vocal y de cómo se evalúa la severidad del trastorno. Como ya se comentó anteriormente, el campo de los trastornos de voz lleva implícito una serie de dificultades originadas principalmente por la variabilidad de su etiología, pero también debido a la heterogeneidad en los métodos de evaluación y tratamiento. Los medios aplicables en el tratamiento de los trastornos vocales son múltiples (tratamientos médicos, prescripción de higiene vocal, cirugía, logopedia, tratamiento psicológico, etc.) y los criterios de elección también. Algunos especialistas tienden a utilizar la cirugía desde un principio, con el objetivo de "normalizar" la laringe; otros optan por un tratamiento médico con anti-inflamatorios, vitaminas y/o antibióticos, o bien aconsejan un período de reposo vocal. Otros pensarán que desde el principio se llevará a cabo una reeducación vocal dando la espalda a cualquier posibilidad de cirugía; algunos no tienen en cuenta que la terapia de voz, en algunos casos, debe incluir asimismo aspectos emocionales y psicosociales del paciente o de su familia, y por último, están también aquellos profesionales que piensan que "todo es psicológico", y por tanto, no es necesario incidir directamente sobre la laringe20. Entre aquellos especialistas que se decantan por una reeducación vocal, tenemos por un lado, los que afirman que dicho tratamiento ha de ser global21-23 abarcando incluso aspectos emocionales del paciente (educación, solución de problemas, relajación, alineación y postura, inicio de voz, resonancia, etc.), y por otro, los que consideran más acertado tratar sólo aquellos aspectos de la voz que se consideran patológicos, como por ejemplo han llevado a cabo Gordon, Pearson, Paton, y Montgomery24. En los casos de patología vocal maligna existen protocolos y mecanismos que conducen a los pacientes hacia
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el tratamiento definitivo, pero en aquellos casos de disfonía por causa no maligna no existen protocolos de actuación tan sistematizados. Sin embargo, uno de los problemas más urgentes para elaborar un protocolo básico de la voz es averiguar cuál sería el conjunto de pruebas y medidas (evaluación multiparamétrica) que podría aportar los datos decisivos y esenciales para el diagnóstico de la voz patológica, su pronóstico y la comprobación de sus progresos tras un tratamiento, sin necesidad de recurrir a un examen demasiado prolongado o de dar un diagnóstico precipitado, por defecto en la fiabilidad de la prueba utilizada. A consecuencia de este carácter multidimensional de la fonación, resulta difícil obtener información suficiente con una sola medida, sin embargo, muchos especialistas utilizan exclusivamente una única prueba para controlar el cambio vocal tras la rehabilitación, que además suele variar de un clínico a otro (o bien, únicamente exploración laringológica o únicamente exploración perceptual). Los diversos procedimientos, las distintas preferencias con respecto a exploraciones laríngeas (telelaringoscopia, fibrolaringoscopia, espejillo laríngeo), el hecho de que no en todos los hospitales exista un laboratorio de voz, así como la variedad en cuanto a orientaciones terapéuticas convierten la evaluación vocal en un proceso difícilmente reproducible y comparable. Cada día se hace más necesaria una evaluación diagnóstica que tome en consideración diversos parámetros, puesto que no hay evidencias de que exista una única prueba que diferencie una voz disfónica de otra que no lo sea4. Para ello, actualmente es imprescindible contar con un laboratorio de voz para la correcta evaluación y tratamiento (no medicamentoso) de los pacientes disfónicos. Este trabajo ha pretendido conocer el estado actual de la evaluación y tratamiento inicial de las disfonías en los diferentes hospitales de nuestro país a través de una breve encuesta dirigida a médicos otorrinolaringólogos españoles. Si bien, para conseguir una mayor generalización clínica de los resultados hubiera sido necesaria una encuesta más extensa, sí es posible concluir que estos resultados reflejan la variabilidad existente en el manejo de las disfonías en la práctica clínica diaria, así como también un total acuerdo en la necesidad de unificar criterios a través de un protocolo de exploración básico que aporte uniformidad metodológica al amplio y heterogéneo espectro de sistemas de medida utilizados en el diagnóstico de la voz. Conseguir homogeneidad y objetividad metodológica constituye hoy por hoy, un objetivo fundamental en la investigación sobre voz. Referencias
1. Cobeta I, Coll R. Relación logopeda-otorrinolaringólogo. En: Casado JC, Adrián JA. (autores): La evaluación clínica de la voz. Fundamentos médicos y logopédicos. Aljibe, Málaga 2002;135-141. 2. Hirano M. Objective evaluation of the human voice: clinical aspects. Folia Foniatrica 1989;41:879-944.
3. Dejonckere PH. Clinical implementation of a multidimensional basic protocol for assessing functional results of voice therapy. A preliminary study. Revue de Laryngologie, Otologie et Rhinologie 2000;121,5:311-313. 4. Preciado JA, García-Tapia R, Infante JC. Estudio de la prevalencia de los trastornos de la voz en los profesionales de la enseñanza. Factores que intervienen en su aparición o en su mantenimiento. Acta Otorrinolaringológica Española 1998;49,2:137-142. 5. Dejonckere PH, Bradley P, Clemente P, Cornut, G, Crevier-Buchman L, Friedrich G, et al. A basic protocol for functional assessment of voice pathology, especially for investigating the efficacy of (phonosurgical) treatments and evaluating new assessment techniques. Laryngology 2001;258:77-82. 6. Casado JC, Adrián JA, Rodríguez-Parra MJ. La evaluación clínica de la voz: el protocolo "Teatinos". En: Casado JC, Adrián JA. (autores): La evaluación clínica de la voz. Fundamentos médicos y logopédicos. Aljibe, Málaga 2002;51-70. 7. Ricci A, Lucchini E. La valutazione soggettiva ed oggettiva della disfonía. Il protocolo SIFEL. Comunicación presentada al XXXVI Congreso Nazionale della Società Italiana di Foniatria e Logopedia, 2002 marzo. Cesena. Italia. 8. Adrián JA, Casado JC, Rodríguez-Parra MJ, González M. Evaluación funcional y tratamiento logopédico de pacientes con disfonía: resultados de una intervención interdisciplinar de la voz en el ámbito hospitalario. Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología 2003;23,1:9-19. 9. Rodríguez-Parra MJ. Objetivación de una metodología para la evaluación e intervención interdisciplinar en disfonías. Tesis doctoral no publicada. Universidad de granada, 2004. 10. Dejonckere PH. Teflon injection and thyroplasty; objective and subjective outcomes. Revue de Laryngologie, Otologie et Rhinologie 1998;119:265-269. 11. Verdolini K, Burke M, Lessac A, Glaze L, Caldwell E. Preliminary study of two methods of treatment for laryngeal nodules. Journal of Voice 1995;9:74-85. 12. Colton RH, Casper JK. Understanding Voice Problems: a physiological perspective for diagnosis and treatment. Baltimore, Williams and Wilkins. 1996. 13. Ramig L. Verdolini K. Treatment efficacy: voice disorders. Journal of Speech and Hearing Research 1998;41:101-116. 14. Dejonckere PH. Treatment strategies for occupational voice disorders. Comunicación presentada al III European Voice Conference. Utrecht. Holanda. 1999. 15. Brewer, D. Voice research: the next ten years. Journal of Voice, 1989;3:7-17. 16. Wilson JA, Deary IJ, Scott S, MacKenzie K. Functional dysphonia. British Medical Journal 1995;311:1039-1040. 17. Larson G, Mueller, P. The efficacy of voice therapy: a national survey. Comunicación presentada en la Convención Anual de la American Speech-Language-Hearing Association. Atlanta. 1991. 18. Mueller P, Larson G. Voice therapy practices and techniques: a survey of voice clinicians. Journal of Communication Disorders 1992; 25:251-260. 19. Dunnet C, MacKenzie K, Sellars G, Robinson K, Wilson, J. Voice therapy for dysphonia. Still more art than science? European Journal of Disorders Communication 1997;32:333-343. 20. Le Huche F, Allali A. Anatomía y fisiología de los órganos de la voz y del habla. Vol. 1, 2 y 3. Barcelona. Masson. 2000. 21. Smith S, Thyme K. Statistic research on changes in speech due to pedagologic treatment (the accent method). Folia Phoniatrica 1976; 28:98-103. 22. Morrison M, Ramaje, L. Tratamiento de los trastornos de la voz. Barcelona. Masson. 1996. 23. Casper, J. y Murry, T. Voice therapy methods in dysphonia. Otolaryngologic Clinics of North America, 2000;33,5:983-1001. 24. Gordon, M., Pearson, L., Paton, F. y Montgomery, A. Predictive assessment of vocal efficiency (PAVE). A method for voice therapy outcome measurement. Journal of Laryngology and Otology 1997; 111:129-133.
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M. J. RODRÍGUEZ-PARRA ET AL. ANEXO Con el fin de facilitar su labor médica y mejorar la calidad de su trabajo, realizamos un estudio descriptivo sobre la evaluación y el tratamiento de las disfonías funcionales. Para ello, diseñamos esta sencilla encuesta, que rogamos envíe en el sobre adjunto. Gracias por su colaboración. 1) ¿Dispone su servicio de un laboratorio de voz? SÍ
NO
2) ¿Cuántos días a la semana dedica usted a consultas de pacientes con problemas de voz? 1
2
3
más de 3 días/semana
3) ¿Utiliza algún protocolo escrito en la evaluación de pacientes disfónicos? SÍ
NO
4) ¿Qué tipo de exploración utiliza más frecuentemente en las disfonías? (puede ser respuesta múltiple) – laringoscópica – espectrográfica – acústica – laringoestroboscópica
– funcional – aerodinámica – perceptual
5) ¿Qué tipo de tratamiento inicial suele aplicar en dichos pacientes con abuso vocal? (puede ser respuesta múltiple) – Quirúrgico – Farmacológico
– deriva a logopeda – reposo/higiene vocal
6) Con qué frecuencia realiza un seguimiento de los resultados conseguidos: NUNCA
AL MES
A LOS 3 MESES
A LOS 6 MESES
7) Indique el porcentaje de éxito del tratamiento médico (farmacológico y/o quirúrgico) en patología vocal: 0-25%
25-50%
50-80%
80-100%
8) Indique el porcentaje de éxito del tratamiento logopédico en patología vocal: 0-25%
25-50%
50-80%
80-100%
9) ¿Tiene conocimiento del trabajo que realizan los logopedas con este tipo de pacientes? NADA
POCO
BASTANTE
10) Cree que sería positiva la aportación de un protocolo de evaluación y tratamiento vocal sistematizado? SÍ
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NO
ME ES INDIFERENTE
INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Estado actual de los Servicios ORL españoles. Heterogeneidad en el manejo de los problemas de voz M. J. Rodríguez-Parra*, J. C. Casado**, J. A. Adrián***, J. J. Buiza*** *Dpto. Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico. Facultad de Educación y Humanidades. Universidad de Granada. **Servicio ORL del Hospital Costa del Sol. Marbella. Málaga. ***Dpto. Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico. Facultad de Psicología. Universidad de Málaga.
Resumen: El estudio de la patología de la voz presenta algunas dificultades como la variabilidad etiológica de estos trastornos o la heterogeneidad y escasa información sobre la efectividad de algunos de sus métodos de tratamiento. Diversas investigaciones han elaborado cuestionarios, para obtener información acerca de la práctica clínica que se realiza en la terapia de la voz. Estos estudios han mostrado la falta o escasa presencia de una evaluación y control de los métodos usados en los programas de rehabilitación que utilizan los especialistas. En este trabajo, se ha realizado un sondeo en los Servicios de ORL de los diferentes Hospitales de España, con el objetivo de obtener información sobre los recursos que se utilizan en la evaluación y tratamiento de las disfonías. Los resultados muestran una enorme variabilidad en el abordaje clínico de la voz. Sin embargo, podemos observar un total acuerdo en la necesidad de sistematizar esta evaluación y el contar con la colaboración de la logopedia en el tratamiento de los trastornos de voz. Palabras clave: Disfonía. Evaluación vocal. Tratamiento vocal. Sistematización.
Present situation of the otorhinolaryngology departments in the spanish hospitals. Heterogeneity in handling voice disorders Abstract: The study of voice disorders present some specific difficulties such as the aetiological variability of this kind of disorders or the heterogeneity and the poor data we have about the effectiveness of certain treatments used. Research has performed different types of questionnaires in this area to obtain data about the treatments used in clinical practice. These studies have shown lack or scarce of evaluation and control methods in the rehabilitation programs that the spe-
Correspondencia: M. J. Rodríguez-Parra Dpto. Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico. Facultad de Educación y Humanidades. Universidad de Granada. C/. El Greco, 10 51002 Ceuta. E-mail: [email protected] Fecha de recepción: 21-3-2005 Fecha de aceptación: 10-1-2006
cialists commonly use. In this report, a screening questionnaire was sent to the Otorhinolaryngology Departments of the Spanish Hospitals to obtain information about evaluation and treatment resources in voice pathologies. The results show great variability in clinical voice disorders in Spain. However we can observe a full agreement in the need to systematize this evaluation and the collaboration of the speech-therapists in the treatment of the voice disorders. Key words: Dysphonia. Voice evaluation. Voice therapy. Systematization.
INTRODUCCIÓN La preocupación por los problemas de la voz ha experimentado importantes modificaciones a lo largo del tiempo formando parte en la actualidad de una serie de servicios orientados a la comunidad, al alcance de todos. Este creciente interés en nuestra sociedad por comprender la producción vocal (principalmente en las dos últimas décadas) ha propiciado un mayor y mejor conocimiento de la anatomía, histología y fisiología laríngeas, gracias a los avances en los recursos tecnológicos y procedimientos matemáticos. En lo que se refiere a la patología de la voz, van apareciendo nuevas ideas y concepciones sobre esta problemática. De este modo, hoy por hoy se reconoce la naturaleza multicausal de los trastornos de voz. Por ello, un enfoque en equipo garantizaría el abordaje de todos los factores claves que intervienen en la patogenia vocal, realizando de manera mucho más efectiva el programa de rehabilitación (con presencia o no, de cirugía) y evitando posibles recaídas. Pese a todo, la realidad es otra bien distinta. Según Cobeta y Coll (2002)1 en España, dentro del Sistema Nacional de Salud no existen oportunidades o mecanismos para que haya una relación profesional fluida entre otorrinolaringólogos y logopedas. Esta necesidad de apoyar metodológicamente la concurrencia de diversas áreas de conocimiento y profesionales en el correcto manejo de este tipo de trastornos, conduce a la aparición de numerosos trabajos de carácter interdisciplinar sobre la evaluación y tratamiento de los problemas de voz, proponiéndose distintos instrumentos de medida sobre
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los aspectos cuantitativos y cualitativos del mecanismo vocal, que incluyen pruebas funcionales junto con el uso de tecnologías y aparatos que paulatinamente han sido incorporados a la práctica clínica diaria. Gracias a todos estos logros tecnológicos, nos encontramos con un innumerable conjunto de pruebas dirigidas a analizar objetivamente la función vocal. No obstante, esto se convierte en un problema, debido a la amplia variedad de preferencias clínicas en la utilización de las medidas instrumentales para diagnosticar una voz como disfónica, y a la variedad de trabajos sobre la fiabilidad de estas medidas sin que se termine de seleccionar de entre todas ellas las más adecuadas por su utilidad, sobre todo si tenemos en cuenta que cada una de estas pruebas evalúan sólo una parte del proceso vocal2. Esto va unido a la falta de criterios objetivos para decidir si una voz es normal o patológica, para establecer la severidad de la alteración, el número de exploraciones que deben realizarse (antes/después del tratamiento), en qué situaciones (conversación, lectura, etc.) y qué valores/indicadores de mejora son los más fiables para poder afirmar que la voz vuelve a ser normal3. En lo referente a la evaluación de la voz en ámbitos hospitalarios, hay que decir que se caracteriza por su heterogeneidad, no ya sólo entre unidades hospitalarias sino también entre los propios facultativos dentro de la misma unidad de voz. Esta diversidad de protocolos/procedimientos sin dato alguno de fiabilidad ni validez, anula el carácter integrador que todo proceso de evaluación, en este caso vocal, debe tener como objetivo. Por tanto sería conveniente saber: qué dimensiones hay que evaluar, con qué pruebas, qué valores son patológicos, hasta llegar a una propuesta de evaluación protocolizada que no existe en la actualidad para la patología vocal benigna4. A este respecto, dentro de este marco de heterogeneidad internacional, nacional, entre unidades hospitalarias y entre los propios facultativos, surgen propuestas acertadas de evaluación multidimensional5-9 que intentan estandarizar, dar uniformidad diagnóstica y objetivar la alteración fonatoria. Estos profesionales, reconociendo la necesidad de una evaluación estandarizada en el campo de la patología vocal10, ofrecen una serie de principios básicos y características que cualquier protocolo de evaluación debe contener con el fin de conseguir importantes comparaciones entre los distintos tratamientos de voz aplicados. Relacionado con este vertiginoso avance en el estudio de la voz nos encontramos con una gran proliferación de programas terapéuticos, todos ellos proclamando su efectividad curativa. Un trastorno vocal puede ser tratado de forma distinta (depende de los hábitos y juicios del clínico o terapeuta), sin que exista un acuerdo general entre los profesionales sobre cuándo y cómo conviene aplicar dichas técnicas11-14. Como consecuencia, y desde un punto de vista científico, prácticamente carecemos de trabajos serios sobre la efectividad de la terapia vocal15. Es difícil comparar la eficacia objetiva de cada uno de ellos porque los resultados funcionales son evaluados de manera distinta de un autor a otro. Además, muy pocos trabajos detallan de forma concreta la
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aplicación y el tipo de técnica terapéutica utilizada, así como la adecuación óptima a cada patología vocal. En la mayoría de dichos trabajos tampoco se especifica el criterio de eficacia adoptado –y por tanto, no se confirma la efectividad de la terapia utilizada–, y los pocos que tratan esta cuestión, tienen una escasa fiabilidad y rigurosidad en el diseño que plantean16. Por otra parte, y en lo que concierne al tratamiento vocal, sería necesario saber antes de evaluar la eficacia de los tratamientos aplicados, qué técnicas son las más aplicadas en la práctica clínica diaria. Diversos estudios han diseñado diferentes encuestas para obtener información acerca de la práctica diaria en terapia de voz, duración del tratamiento, modalidad (individual-grupal), así como otros aspectos concernientes al tipo de exploración realizada17-19. En la totalidad de dichos trabajos se pone de manifiesto la falta de sistematización en los criterios utilizados para aplicar determinadas técnicas terapéuticas. Con el objetivo de conocer el estado actual de los procedimientos de evaluación y rehabilitación inicial de los trastornos de voz en las consultas otorrinolaringológicas españolas y así obtener información sobre la variabilidad existente en el manejo de los trastornos de voz en la práctica clínica diaria, se llevó a cabo un sondeo mediante encuestas entre diferentes hospitales españoles con dicho Servicio.
MATERIAL Y MÉTODO Se remitió por correo postal una breve encuesta (véase Anexo) dirigida a los Jefes de Servicio de Otorrinolaringología de 66 hospitales de España (escogidos aleatoriamente), para que una vez cumplimentadas fueran remitidas de nuevo al Hospital Costa del Sol de Marbella (Málaga). En dichas encuestas, se abordaban cuestiones acerca del grado de colaboración interdisciplinar en el manejo de pacientes disfónicos, la utilización de un protocolo sistemático de evaluación y tratamiento vocal y en qué medida lo creen necesario, el/los tipo/s de exploración más frecuentemente utilizados, el tipo de tratamiento inicial aplicado, frecuencia de los seguimientos realizados, la disposición de un servicio de Laboratorio de Voz en las consultas de ORL y el porcentaje de éxito atribuido a los distintos tratamientos. En definitiva, se trataba de obtener información sobre la variabilidad existente en el manejo de los trastornos de voz en la práctica clínica diaria. El procedimiento de análisis de datos con un objetivo descriptivo ha consistido, básicamente, en cálculos de porcentajes.
RESULTADOS De la totalidad de las encuestas enviadas, se recibieron aproximadamente la mitad (32) cumplimentadas. En primer lugar, los datos muestrales analizados hacen referencia a que más de la mitad de los Servicios de ORL en España carecen de un Laboratorio de Voz (Figura 1). La distribución semanal de las consultas dedicadas a pa-
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SÍ NO
Figura 1. Porcentaje de servicios de ORL en España que disponen de Laboratorio de Voz.
Figura 2. Porcentajes de días a la semana dedicados a la consulta de pacientes con problemas de voz (izquierda) y frecuencia en los seguimientos realizados tras la finalización del tratamiento (derecha).
cientes con problemas de voz, se ha reflejado en la Figura 2. En ella se aprecia cómo la mayoría de los Servicios dedican uno o dos días a la semana a atender exclusivamente problemas de voz, sin embargo, también se observa que un 10% no reserva ningún día a la atención única de esta patología. Por otro lado, con relación a la frecuencia con la que se lleva a cabo el seguimiento del paciente disfónico, se observa que más de la mitad de los centros tienen una política de revisión o re-evaluación a los 3 meses de finalizado el tratamiento, pero otros centros consideran más oportuno realizar dicho seguimiento al mes o a los 3 y 6 meses (Figura 2). En segundo lugar, centrándonos en la evaluación y tratamiento primario aplicado a las disfonías, como se aprecia en la Figura 3, tampoco existe homogeneidad en los procedimientos aplicados. El tipo de exploración utilizado más ampliamente es la laringoscópica (93%) seguida de la laringoestroboscópica (62%), y la menos utilizada pese a ser considerada –según la literatura al respecto– como un índice con alto valor diagnóstico, es la exploración de tipo aerodinámico (10%). Es decir, hoy por hoy el laringólogo continúa basando la exploración vocal en pruebas médicas y otorrinolaringológicas, minimizando la importancia de la valoración clínica de la voz y del órgano vocal. En cuanto al tratamiento inicial tras el diagnóstico también se repite un panorama de variabilidad donde no existe acuerdo entre iniciar la rehabilitación aplicando técnicas directas o indi-
Figura 3. Tipos de exploraciones y tratamientos iniciales aplicados en disfonías.
rectas, pues aunque la mayoría de los facultativos derivan al logopeda (65%), otros optan por prescribir reposo vocal o dar pautas de higiene vocal como medida inicial (48%), en menor proporción se opta por tratamiento farmacológico (31%) y en último lugar se interviene quirúrgicamente (10%). En tercer lugar, el porcentaje de éxito que los médicos otorrinolaringólogos atribuyen al tratamiento médico aplicado (farmacológico/quirúrgico) en los casos de patología vocal es significativamente alto. Así, como se puede observar en la figura 4, el 52% considera que el éxito está asegurado en un 50-80% de los casos, le sigue un 21% que augura un buen pronóstico tras el tratamiento médico en un 80-100% de los casos. Sólo un 3% considera que el éxito se asegura entre un 0-25%. Estos porcentajes bajan en cierta medida cuando se habla del éxito que dichos profesionales aseguran tras la aplicación del tratamiento logopédico, aunque también se trata de cifras altas, ya que un 49% considera que dicho tratamiento da bue-
Figura 4. Porcentaje de éxito del tratamiento médico (farmacológico/quirúrgico) y del tratamiento logopédico aplicado en patología vocal (según la opinión de los especialistas de ORL) (arriba). Conocimiento que los médicos ORL tienen del trabajo que los logopedas realizan con pacientes disfónicos (abajo).
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M. J. RODRÍGUEZ-PARRA ET AL.
SÍ NO
SÍ NO Indiferente
Figura 5. Porcentajes de servicios de ORL que utilizan algún tipo de protocolo escrito en la evaluación de pacientes disfónicos (izquierda) y porcentajes de servicios que consideran necesario un protocolo de evaluación y tratamiento vocal sistematizado (derecha).
nos resultados en un 50-80% de los casos, pero sólo el 7% opina que el éxito ronda entre un 80-100%. En cuarto lugar, con respecto al conocimiento que los médicos especialistas en ORL dicen tener sobre el trabajo que el logopeda lleva a cabo con los pacientes disfónicos, el 69% opina que conoce bastante y un 31% afirma conocer poco (Figura 4 abajo). Por último, y para acabar con el punto que consideramos más importante, comentar que de los Servicios de ORL que cumplimentaron nuestra encuesta, el 62% NO utiliza ningún tipo de protocolo escrito en la evaluación de los pacientes disfónicos, mientras que un 38% sí lo hace (Figura 5). Y ante la pregunta de si considera necesario la existencia de un protocolo de evaluación y tratamiento vocal sistematizado, la totalidad de la muestra responde que sí. Según todo lo expuesto parece evidente que el panorama que nos rodea es de cierta heterogeneidad tanto en el tipo de exploración realizada como en las medidas terapéuticas, sin criterios sistemáticos en cuanto a su selección y aplicación, de modo que unos nódulos vocales pueden ser tratados de múltiples formas.
DISCUSIÓN A través de las 32 encuestas cumplimentadas por parte de diferentes Servicios de Otorrinolaringología españoles, queda patente la variabilidad existente en el manejo de los trastornos de voz en la práctica clínica diaria de los hospitales, debido principalmente a la heterogeneidad en los métodos de evaluación y tratamiento. De los resultados del presente estudio, podemos obtener las siguientes conclusiones: • El 62% de los Servicios de ORL no disponen de Laboratorio de Voz. • Un 10% no dedica ningún día exclusivo a la atención de disfonías. • El 31% de los médicos otorrinolaringólogos dicen conocer poco acerca del trabajo que realizan los logopedas con los pacientes disfónicos. • No existe acuerdo con respecto a la frecuencia con que se han de realizar los seguimientos a los pacientes. • Existe gran variabilidad en cuanto al tipo de exploración y tratamiento inicial aplicado en disfonías, así como en el grado de éxito que los médicos atribuyen a los distintos tratamientos.
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• La gran mayoría de los especialistas continúan basando la exploración vocal únicamente en pruebas médicas (laringoscopias, laringoestroboscopias) concediendo muy poca importancia a otras medidas de carácter funcional con gran valor diagnóstico y pronóstico (pruebas aerodinámicas). • Sólo el 38% de dichos Servicios utilizan un protocolo escrito de actuación para el manejo de las disfonías. • El 100% de los facultativos consideran necesaria la existencia de un protocolo de evaluación y tratamiento vocal sistematizado y estándar. Estos resultados coinciden ampliamente con los obtenidos en otros trabajos realizados al respecto, donde a través de una serie de cuestionarios dirigidos a terapeutas de la voz de diferentes países, se evidencia una falta de sistematización en el proceso de evaluación vocal y en los criterios utilizados para saber qué técnicas terapéuticas se aplican ante qué trastorno vocal y durante cuánto tiempo17-19. Esta falta de concreción no es más que el producto de la ausencia de una evaluación estandarizada, de desconocer qué variables son significativas para detectar cambios, de la falta de terminología estándar, de las diferencias existentes para percibir y describir la calidad vocal y de cómo se evalúa la severidad del trastorno. Como ya se comentó anteriormente, el campo de los trastornos de voz lleva implícito una serie de dificultades originadas principalmente por la variabilidad de su etiología, pero también debido a la heterogeneidad en los métodos de evaluación y tratamiento. Los medios aplicables en el tratamiento de los trastornos vocales son múltiples (tratamientos médicos, prescripción de higiene vocal, cirugía, logopedia, tratamiento psicológico, etc.) y los criterios de elección también. Algunos especialistas tienden a utilizar la cirugía desde un principio, con el objetivo de "normalizar" la laringe; otros optan por un tratamiento médico con anti-inflamatorios, vitaminas y/o antibióticos, o bien aconsejan un período de reposo vocal. Otros pensarán que desde el principio se llevará a cabo una reeducación vocal dando la espalda a cualquier posibilidad de cirugía; algunos no tienen en cuenta que la terapia de voz, en algunos casos, debe incluir asimismo aspectos emocionales y psicosociales del paciente o de su familia, y por último, están también aquellos profesionales que piensan que "todo es psicológico", y por tanto, no es necesario incidir directamente sobre la laringe20. Entre aquellos especialistas que se decantan por una reeducación vocal, tenemos por un lado, los que afirman que dicho tratamiento ha de ser global21-23 abarcando incluso aspectos emocionales del paciente (educación, solución de problemas, relajación, alineación y postura, inicio de voz, resonancia, etc.), y por otro, los que consideran más acertado tratar sólo aquellos aspectos de la voz que se consideran patológicos, como por ejemplo han llevado a cabo Gordon, Pearson, Paton, y Montgomery24. En los casos de patología vocal maligna existen protocolos y mecanismos que conducen a los pacientes hacia
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el tratamiento definitivo, pero en aquellos casos de disfonía por causa no maligna no existen protocolos de actuación tan sistematizados. Sin embargo, uno de los problemas más urgentes para elaborar un protocolo básico de la voz es averiguar cuál sería el conjunto de pruebas y medidas (evaluación multiparamétrica) que podría aportar los datos decisivos y esenciales para el diagnóstico de la voz patológica, su pronóstico y la comprobación de sus progresos tras un tratamiento, sin necesidad de recurrir a un examen demasiado prolongado o de dar un diagnóstico precipitado, por defecto en la fiabilidad de la prueba utilizada. A consecuencia de este carácter multidimensional de la fonación, resulta difícil obtener información suficiente con una sola medida, sin embargo, muchos especialistas utilizan exclusivamente una única prueba para controlar el cambio vocal tras la rehabilitación, que además suele variar de un clínico a otro (o bien, únicamente exploración laringológica o únicamente exploración perceptual). Los diversos procedimientos, las distintas preferencias con respecto a exploraciones laríngeas (telelaringoscopia, fibrolaringoscopia, espejillo laríngeo), el hecho de que no en todos los hospitales exista un laboratorio de voz, así como la variedad en cuanto a orientaciones terapéuticas convierten la evaluación vocal en un proceso difícilmente reproducible y comparable. Cada día se hace más necesaria una evaluación diagnóstica que tome en consideración diversos parámetros, puesto que no hay evidencias de que exista una única prueba que diferencie una voz disfónica de otra que no lo sea4. Para ello, actualmente es imprescindible contar con un laboratorio de voz para la correcta evaluación y tratamiento (no medicamentoso) de los pacientes disfónicos. Este trabajo ha pretendido conocer el estado actual de la evaluación y tratamiento inicial de las disfonías en los diferentes hospitales de nuestro país a través de una breve encuesta dirigida a médicos otorrinolaringólogos españoles. Si bien, para conseguir una mayor generalización clínica de los resultados hubiera sido necesaria una encuesta más extensa, sí es posible concluir que estos resultados reflejan la variabilidad existente en el manejo de las disfonías en la práctica clínica diaria, así como también un total acuerdo en la necesidad de unificar criterios a través de un protocolo de exploración básico que aporte uniformidad metodológica al amplio y heterogéneo espectro de sistemas de medida utilizados en el diagnóstico de la voz. Conseguir homogeneidad y objetividad metodológica constituye hoy por hoy, un objetivo fundamental en la investigación sobre voz. Referencias
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M. J. RODRÍGUEZ-PARRA ET AL. ANEXO Con el fin de facilitar su labor médica y mejorar la calidad de su trabajo, realizamos un estudio descriptivo sobre la evaluación y el tratamiento de las disfonías funcionales. Para ello, diseñamos esta sencilla encuesta, que rogamos envíe en el sobre adjunto. Gracias por su colaboración. 1) ¿Dispone su servicio de un laboratorio de voz? SÍ
NO
2) ¿Cuántos días a la semana dedica usted a consultas de pacientes con problemas de voz? 1
2
3
más de 3 días/semana
3) ¿Utiliza algún protocolo escrito en la evaluación de pacientes disfónicos? SÍ
NO
4) ¿Qué tipo de exploración utiliza más frecuentemente en las disfonías? (puede ser respuesta múltiple) – laringoscópica – espectrográfica – acústica – laringoestroboscópica
– funcional – aerodinámica – perceptual
5) ¿Qué tipo de tratamiento inicial suele aplicar en dichos pacientes con abuso vocal? (puede ser respuesta múltiple) – Quirúrgico – Farmacológico
– deriva a logopeda – reposo/higiene vocal
6) Con qué frecuencia realiza un seguimiento de los resultados conseguidos: NUNCA
AL MES
A LOS 3 MESES
A LOS 6 MESES
7) Indique el porcentaje de éxito del tratamiento médico (farmacológico y/o quirúrgico) en patología vocal: 0-25%
25-50%
50-80%
80-100%
8) Indique el porcentaje de éxito del tratamiento logopédico en patología vocal: 0-25%
25-50%
50-80%
80-100%
9) ¿Tiene conocimiento del trabajo que realizan los logopedas con este tipo de pacientes? NADA
POCO
BASTANTE
10) Cree que sería positiva la aportación de un protocolo de evaluación y tratamiento vocal sistematizado? SÍ
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NO
ME ES INDIFERENTE