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Estatinas ¿beneficio o riesgo?
EDITORIAL
Estatinas ¿beneficio o riesgo? 42.057
Dolors Capellà y Montse Bosch Fundació Institut Català de Farmacologia. Hospitals Vall d’Hebron. Universitat Autònoma de Barcelona.
La hipercolesterolemia constituye un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. Las medidas no farmacológicas, como los cambios en el estilo de vida y la dieta, son fundamentales como tratamiento inicial en la prevención primaria (pacientes asintomáticos y sin antecedentes cardiovasculares) y como adyuvante del tratamiento farmacológico en la prevención secundaria (pacientes con antecedentes de infarto o angina). Las estatinas, introducidas a principios de los noventa, reducían los lípidos en sangre y frenaban la evolución de la arteriosclerosis carotídea y coronaria. Después se demostró que además algunas de ellas reducen la mortalidad y la incidencia de infarto. En agosto pasado, la retirada de la cerivastatina en todo el mundo desató las dudas sobre la seguridad de unos fármacos que habían creado grandes expectativas en el tratamiento de las dislipemias1. En la prevención secundaria crónica de la cardiopatía isquémica la dieta junto con simvastatina o pravastatina reducen la mortalidad y la incidencia de reinfarto en pacientes de ambos sexos menores de 70 años y con cifras elevadas de colesterol. El gemfibrocilo también reduce la incidencia de reinfarto en pacientes con cardiopatía isquémica y concentraciones bajas de colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL), aunque no se ha demostrado que reduzca la mortalidad global. En la prevención primaria el gemfibrocilo y la colestiramina hacen disminuir la incidencia de infarto de miocardio en varones asintomáticos con hipercolesterolemia moderada; la pravastatina reduce la incidencia de cardiopatía isquémica en varones con colesterol total entre 250 y 300 mg/dl, y la lovastatina reduce la tasa de acontecimientos isquémicos en varones y mujeres con colesterol total de 180-264 mg/dl (cuando estas cifras se asocian a concentraciones bajas de colesterol HDL). Sin embargo, no se ha observado un efecto significativo sobre la mortalidad. No se ha demostrado que la atorvastatina y la cerivastatina reduzcan la morbimortalidad cardiovascular, ni en la prevención primaria ni en la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica. Además, algunos ensayos clínicos indican que las estatinas tienen un efecto beneficioso en la prevención de los accidentes vasculares cerebrales2. En el síndrome coronario agudo, algunos datos apuntan a que la atorvastatina a dosis altas reduce los acontecimientos isquémicos3. De todas formas, hay que tener en cuenta que los estudios con estatinas se han realizado en poblaciones con una genética, dieta y clima diferentes, en países donde la morbimortalidad por cardiopatía isquémica es muy alta y donde la contribución de las dislipemias como factor de riesgo cardiovascular es más importante4. Así, con las mismas concentraciones plasmáticas de colesterol, en los países anglosajones el riesgo es más alto que en los mediterráneos (y esto todavía es más acusado en España)5. Aunque un 20%
Correspondencia: Dra. Dolors Capellà. Servei de Farmacologia Clínica. Hospitals Vall d’Hebron. Pg. Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. Recibido el 10-12-2001; aceptado para su publicación el 28-12-2001.
de los adultos españoles tienen valores de colesterol total superiores a 250 mg/dl (> 6,5 mmol/l) y un 39% presenta algún factor de riesgo cardiovascular, la mortalidad cardiovascular en España es más baja que en otros países (un 25% de la mortalidad de algunos países del norte de Europa)6. La mayoría de las tablas de cálculo del riesgo cardiovascular y de recomendaciones de tratamiento provienen de estudios y de datos de morbimortalidad de países anglosajones y, dado que no hay información sobre poblaciones latinas, se debería evaluar la relación beneficio/riesgo en nuestro entorno. Por otra parte, diversos estudios indican que los pacientes tratados con estos fármacos no son quienes más se podrían beneficiar ni reciben las dosis recomendadas7. Así, un estudio llevado a cabo en España reveló que un 67% de las prescripciones de hipolipemiantes (un 66% de las de estatinas) realizadas a pensionistas era incorrecta6. Los efectos adversos más frecuentes de las estatinas son trastornos digestivos (dolor abdominal, estreñimiento, náuseas y vómitos), aumento de transaminasas y mialgias. También pueden producir cefalea, erupción, vértigo, visión borrosa, disgeusia y hepatitis. Aunque inicialmente se señaló que la reducción de las cifras de colesterol se asociaba a un aumento de la mortalidad por suicidio, accidentes y violencia, un reciente metaanálisis de ensayos clínicos revela que no existe tal asociación, sobre todo en los pacientes tratados con estatinas8. La miotoxicidad es un efecto adverso conocido de las estatinas y los fibratos. Se manifiesta por mialgias y debilidad muscular en su forma más leve, y se puede asociar a un aumento de la creatincinasa (CK); más raramente, se ha descrito rabdomiólisis grave, con mioglobinuria e insuficiencia renal, uno de los efectos indeseados más graves de este grupo de fármacos. No se conoce su incidencia en las condiciones normales de uso, aunque los datos de ensayos clínicos indican que menos de un 1% de los pacientes tratados con estos fármacos presenta un aumento de la CK. Aunque se desconoce el mecanismo exacto de la miotoxicidad de las estatinas, se sabe que es un efecto de clase, que depende de la dosis (es un efecto de tipo A) y que la administración concomitante con otros fármacos miotóxicos, como los fibratos, o con fármacos que inhiben la enzima CYP3A4, como la ciclosporina, antifúngicos imidazólicos y macrólidos, aumenta el riesgo9. Se ha apuntado que las estatinas más lipofílicas, como la cerivastatina, tendrían un riesgo más elevado de miotoxicidad10. La cerivastatina fue retirada del mercado por un riesgo más elevado de rabdomiólisis que las otras estatinas, sobre todo cuando se administra a dosis elevadas o en combinación con gemfibrocilo. El caso de la cerivastatina obliga a una reflexión acerca de las condiciones de autorización de los nuevos fármacos y sobre algunas características del mercado farmacéutico. En los últimos 10 años, en España ha aumentado de manera notable y constante el consumo de hipolipemiantes (de 7,7 a 28,9 dosis diarias definidas por 1.000 habitantes y día), y sobre todo el de estatinas, que supuso un 85% del consumo en el año 200011. Med Clin (Barc) 2002;118(9):335-6
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CAPELLÀ D, ET AL. ESTATINAS ¿BENEFICIO O RIESGO?
Aunque no se había demostrado que la atorvastatina y la cerivastatina redujeran la mortalidad cardiovascular y la incidencia de infarto, sus ventas aumentaron de manera espectacular, siendo los hipolipemiantes más prescritos en el 200011. El éxito comercial de la atorvastatina y la cerivastatina se basó, probablemente, en que estos fármacos reducen más las cifras de colesterol que las demás estatinas10. No obstante, los datos disponibles indican que no se sabe hasta qué punto un mayor descenso relativo de la colesterolemia mejora más el pronóstico, ni hasta qué cifras hay que reducirla. Cabe achacar la responsabilidad de esta situación a múltiples factores. La intensa promoción por parte de la industria farmacéutica, así como las condiciones de registro y los métodos de la regulación de medicamentos, puede haber contribuido a lo antes expuesto. En la Unión Europea los criterios para la autorización de medicamentos son la calidad, la seguridad y la eficacia. No se exigen estudios comparativos con los fármacos con las mismas indicaciones, ni sobre variables clínicamente más relevantes, ni se requieren estudios poscomercialización como condición del registro12. De hecho, en España la cerivastatina fue comercializada en 1998, cuando ya había 5 estatinas disponibles: simvastatina, pravastatina, lovastatina, fluvastatina y atorvastatina. Por otra parte, aunque todos los fármacos de un mismo grupo farmacológico, como las estatinas, comparten probablemente el mismo perfil de efectos adversos, algunos de ellos pueden presentar algún efecto con más frecuencia que los otros; lo mismo se puede aplicar a la eficacia, porque sólo algunos tienen una eficacia demostrada. Es indudable que las estatinas supusieron un avance en la prevención de la cardiopatía isquémica. Cuando se considere indicado el tratamiento con una estatina para esta indicación, es preferible seleccionar una que reduzca la mortalidad y la incidencia de infarto, como la pravastatina, la simvastatina o la lovastatina. Sin embargo, según los datos de utilización disponibles, su consumo es exagerado y no se están beneficiando de sus efectos terapéuticos los pacientes que más los necesitan. El perfil de toxicidad de las estatinas es aceptable siempre que estén bien utilizadas. Sin embargo, la reciente retirada de la cerivastatina por un riesgo de rabdomiólisis superior al de otras estatinas ha despertado la alarma sobre la relación beneficio/riesgo de este grupo de fármacos, que está siendo revisada por distintas agencias reguladoras de medicamentos. Por otra parte, se espera la publicación de un nuevo ensayo clínico para evaluar el beneficio de sinvestatina en pacientes con riesgo cardiovascular elevado y cifras de colesterol normales o elevadas.
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El caso de la cerivastatina pone de manifiesto la necesidad de seleccionar los medicamentos valorando su eficacia (basada en criterios clínicos, como la morbimortalidad, no en variables intermedias, como las cifras de colesterol), toxicidad, conveniencia de uso y coste, ya que las exigencias de las autoridades sanitarias para registrar un medicamento no incluyen que demuestre que es mejor que los ya existentes. También recuerda, una vez más, la necesidad de seguir los efectos de los medicamentos en la comunidad para completar el conocimiento sobre su toxicidad y de una farmacovigilancia proactiva13, promovida por las autoridades reguladoras como exigencia de comercialización, sobre todo cuando datos de estudios preclínicos o de estudios clínicos precomercialización, o de otros fármacos del mismo grupo, apunten a una posible toxicidad, como en el caso de las estatinas y el riesgo de rabdomiólisis.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Reflexiones sobre una retirada [editorial]. Butll Groc 2001;14:13-5. 2. Statin therapy –What now? [editorial]. Drug Ther Bull 2001;39:17-21. 3. Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, Ganz P, Oliver MF, Waters D, et al. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes. The MIRACL study: a randomized controlled trial. JAMA 2001;285:1711-8. 4. Kuulasmaa K, Tunstall-Pedoe H, Dobson A, Fortmann S, Sans S, Tolonen H, et al, for the WHO MONICA Project. Estimation of contribution of changes in classic risk factors to trends in coronary-events rates across the WHO MONICA Project Populations. Lancet 2000;355:675-87. 5. Verschuren WMM, Jacobs DR, Bloemberg BPM, Kromhout D, Menotti A, Aravanis C, et al. Serum total cholesterol and long-term coronary heart disease mortality in different cultures. Twenty-five follow-up of the Seven Countries Study. JAMA 1995;274:131-6. 6. Cabello Ballesteros L, Fernández San Martín MI, Sanz Cuesta T, Escortell Mayor E, López Bilbao C, and the VICAF group. The cost of inadequate prescriptions for hypolipidemic drugs. Pharmacoeconomics 2001; 19:513-22. 7. Feely J, McGettigan P, Kelly A. Growth in use of statins after trials is not targeted to most appropriate patients. Clin Pharmacol Ther 2000;67:438-41. 8. Muldoon MF, Manuck SB, Mendelsohn AB, Kaplan JR, Belle SH. Cholesterol reduction and non-illness mortality: meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ 2001;322:11-5. 9. Ucar M, Mjörndal T, Dahlqvist R. HMG-CoA reductase inhibitors and myotoxicity. Drug Safety 2000;22:441-57. 10. Farmer JA. Learning from the cerivastatin experience. Lancet 2001; 358:1383-5. 11. Siles Gutiérrez M, Goldaracena Tanco M, Ávila Muñoz L, Crespo Sánchez-Eznarriaga B. Consumo de hipolipemiantes en España, 19872000. Rev Esp Salud Pública 2001;75:129-42. 12. Garattini S, Bertele V. Adjusting Europe’s drug regulation to public health needs. Lancet 2001;358:64-7. 13. Bortnichak EA, Wise RP, Salive ME, Tilson HH. Proactive safety surveillance. Pharmacoepidemiol Drug Safety 2001;10:191-6.
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Dolors Capellà y Montse Bosch Fundació Institut Català de Farmacologia. Hospitals Vall d’Hebron. Universitat Autònoma de Barcelona.
La hipercolesterolemia constituye un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. Las medidas no farmacológicas, como los cambios en el estilo de vida y la dieta, son fundamentales como tratamiento inicial en la prevención primaria (pacientes asintomáticos y sin antecedentes cardiovasculares) y como adyuvante del tratamiento farmacológico en la prevención secundaria (pacientes con antecedentes de infarto o angina). Las estatinas, introducidas a principios de los noventa, reducían los lípidos en sangre y frenaban la evolución de la arteriosclerosis carotídea y coronaria. Después se demostró que además algunas de ellas reducen la mortalidad y la incidencia de infarto. En agosto pasado, la retirada de la cerivastatina en todo el mundo desató las dudas sobre la seguridad de unos fármacos que habían creado grandes expectativas en el tratamiento de las dislipemias1. En la prevención secundaria crónica de la cardiopatía isquémica la dieta junto con simvastatina o pravastatina reducen la mortalidad y la incidencia de reinfarto en pacientes de ambos sexos menores de 70 años y con cifras elevadas de colesterol. El gemfibrocilo también reduce la incidencia de reinfarto en pacientes con cardiopatía isquémica y concentraciones bajas de colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL), aunque no se ha demostrado que reduzca la mortalidad global. En la prevención primaria el gemfibrocilo y la colestiramina hacen disminuir la incidencia de infarto de miocardio en varones asintomáticos con hipercolesterolemia moderada; la pravastatina reduce la incidencia de cardiopatía isquémica en varones con colesterol total entre 250 y 300 mg/dl, y la lovastatina reduce la tasa de acontecimientos isquémicos en varones y mujeres con colesterol total de 180-264 mg/dl (cuando estas cifras se asocian a concentraciones bajas de colesterol HDL). Sin embargo, no se ha observado un efecto significativo sobre la mortalidad. No se ha demostrado que la atorvastatina y la cerivastatina reduzcan la morbimortalidad cardiovascular, ni en la prevención primaria ni en la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica. Además, algunos ensayos clínicos indican que las estatinas tienen un efecto beneficioso en la prevención de los accidentes vasculares cerebrales2. En el síndrome coronario agudo, algunos datos apuntan a que la atorvastatina a dosis altas reduce los acontecimientos isquémicos3. De todas formas, hay que tener en cuenta que los estudios con estatinas se han realizado en poblaciones con una genética, dieta y clima diferentes, en países donde la morbimortalidad por cardiopatía isquémica es muy alta y donde la contribución de las dislipemias como factor de riesgo cardiovascular es más importante4. Así, con las mismas concentraciones plasmáticas de colesterol, en los países anglosajones el riesgo es más alto que en los mediterráneos (y esto todavía es más acusado en España)5. Aunque un 20%
Correspondencia: Dra. Dolors Capellà. Servei de Farmacologia Clínica. Hospitals Vall d’Hebron. Pg. Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. Recibido el 10-12-2001; aceptado para su publicación el 28-12-2001.
de los adultos españoles tienen valores de colesterol total superiores a 250 mg/dl (> 6,5 mmol/l) y un 39% presenta algún factor de riesgo cardiovascular, la mortalidad cardiovascular en España es más baja que en otros países (un 25% de la mortalidad de algunos países del norte de Europa)6. La mayoría de las tablas de cálculo del riesgo cardiovascular y de recomendaciones de tratamiento provienen de estudios y de datos de morbimortalidad de países anglosajones y, dado que no hay información sobre poblaciones latinas, se debería evaluar la relación beneficio/riesgo en nuestro entorno. Por otra parte, diversos estudios indican que los pacientes tratados con estos fármacos no son quienes más se podrían beneficiar ni reciben las dosis recomendadas7. Así, un estudio llevado a cabo en España reveló que un 67% de las prescripciones de hipolipemiantes (un 66% de las de estatinas) realizadas a pensionistas era incorrecta6. Los efectos adversos más frecuentes de las estatinas son trastornos digestivos (dolor abdominal, estreñimiento, náuseas y vómitos), aumento de transaminasas y mialgias. También pueden producir cefalea, erupción, vértigo, visión borrosa, disgeusia y hepatitis. Aunque inicialmente se señaló que la reducción de las cifras de colesterol se asociaba a un aumento de la mortalidad por suicidio, accidentes y violencia, un reciente metaanálisis de ensayos clínicos revela que no existe tal asociación, sobre todo en los pacientes tratados con estatinas8. La miotoxicidad es un efecto adverso conocido de las estatinas y los fibratos. Se manifiesta por mialgias y debilidad muscular en su forma más leve, y se puede asociar a un aumento de la creatincinasa (CK); más raramente, se ha descrito rabdomiólisis grave, con mioglobinuria e insuficiencia renal, uno de los efectos indeseados más graves de este grupo de fármacos. No se conoce su incidencia en las condiciones normales de uso, aunque los datos de ensayos clínicos indican que menos de un 1% de los pacientes tratados con estos fármacos presenta un aumento de la CK. Aunque se desconoce el mecanismo exacto de la miotoxicidad de las estatinas, se sabe que es un efecto de clase, que depende de la dosis (es un efecto de tipo A) y que la administración concomitante con otros fármacos miotóxicos, como los fibratos, o con fármacos que inhiben la enzima CYP3A4, como la ciclosporina, antifúngicos imidazólicos y macrólidos, aumenta el riesgo9. Se ha apuntado que las estatinas más lipofílicas, como la cerivastatina, tendrían un riesgo más elevado de miotoxicidad10. La cerivastatina fue retirada del mercado por un riesgo más elevado de rabdomiólisis que las otras estatinas, sobre todo cuando se administra a dosis elevadas o en combinación con gemfibrocilo. El caso de la cerivastatina obliga a una reflexión acerca de las condiciones de autorización de los nuevos fármacos y sobre algunas características del mercado farmacéutico. En los últimos 10 años, en España ha aumentado de manera notable y constante el consumo de hipolipemiantes (de 7,7 a 28,9 dosis diarias definidas por 1.000 habitantes y día), y sobre todo el de estatinas, que supuso un 85% del consumo en el año 200011. Med Clin (Barc) 2002;118(9):335-6
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CAPELLÀ D, ET AL. ESTATINAS ¿BENEFICIO O RIESGO?
Aunque no se había demostrado que la atorvastatina y la cerivastatina redujeran la mortalidad cardiovascular y la incidencia de infarto, sus ventas aumentaron de manera espectacular, siendo los hipolipemiantes más prescritos en el 200011. El éxito comercial de la atorvastatina y la cerivastatina se basó, probablemente, en que estos fármacos reducen más las cifras de colesterol que las demás estatinas10. No obstante, los datos disponibles indican que no se sabe hasta qué punto un mayor descenso relativo de la colesterolemia mejora más el pronóstico, ni hasta qué cifras hay que reducirla. Cabe achacar la responsabilidad de esta situación a múltiples factores. La intensa promoción por parte de la industria farmacéutica, así como las condiciones de registro y los métodos de la regulación de medicamentos, puede haber contribuido a lo antes expuesto. En la Unión Europea los criterios para la autorización de medicamentos son la calidad, la seguridad y la eficacia. No se exigen estudios comparativos con los fármacos con las mismas indicaciones, ni sobre variables clínicamente más relevantes, ni se requieren estudios poscomercialización como condición del registro12. De hecho, en España la cerivastatina fue comercializada en 1998, cuando ya había 5 estatinas disponibles: simvastatina, pravastatina, lovastatina, fluvastatina y atorvastatina. Por otra parte, aunque todos los fármacos de un mismo grupo farmacológico, como las estatinas, comparten probablemente el mismo perfil de efectos adversos, algunos de ellos pueden presentar algún efecto con más frecuencia que los otros; lo mismo se puede aplicar a la eficacia, porque sólo algunos tienen una eficacia demostrada. Es indudable que las estatinas supusieron un avance en la prevención de la cardiopatía isquémica. Cuando se considere indicado el tratamiento con una estatina para esta indicación, es preferible seleccionar una que reduzca la mortalidad y la incidencia de infarto, como la pravastatina, la simvastatina o la lovastatina. Sin embargo, según los datos de utilización disponibles, su consumo es exagerado y no se están beneficiando de sus efectos terapéuticos los pacientes que más los necesitan. El perfil de toxicidad de las estatinas es aceptable siempre que estén bien utilizadas. Sin embargo, la reciente retirada de la cerivastatina por un riesgo de rabdomiólisis superior al de otras estatinas ha despertado la alarma sobre la relación beneficio/riesgo de este grupo de fármacos, que está siendo revisada por distintas agencias reguladoras de medicamentos. Por otra parte, se espera la publicación de un nuevo ensayo clínico para evaluar el beneficio de sinvestatina en pacientes con riesgo cardiovascular elevado y cifras de colesterol normales o elevadas.
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Med Clin (Barc) 2002;118(9):335-6
El caso de la cerivastatina pone de manifiesto la necesidad de seleccionar los medicamentos valorando su eficacia (basada en criterios clínicos, como la morbimortalidad, no en variables intermedias, como las cifras de colesterol), toxicidad, conveniencia de uso y coste, ya que las exigencias de las autoridades sanitarias para registrar un medicamento no incluyen que demuestre que es mejor que los ya existentes. También recuerda, una vez más, la necesidad de seguir los efectos de los medicamentos en la comunidad para completar el conocimiento sobre su toxicidad y de una farmacovigilancia proactiva13, promovida por las autoridades reguladoras como exigencia de comercialización, sobre todo cuando datos de estudios preclínicos o de estudios clínicos precomercialización, o de otros fármacos del mismo grupo, apunten a una posible toxicidad, como en el caso de las estatinas y el riesgo de rabdomiólisis.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Reflexiones sobre una retirada [editorial]. Butll Groc 2001;14:13-5. 2. Statin therapy –What now? [editorial]. Drug Ther Bull 2001;39:17-21. 3. Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, Ganz P, Oliver MF, Waters D, et al. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes. The MIRACL study: a randomized controlled trial. JAMA 2001;285:1711-8. 4. Kuulasmaa K, Tunstall-Pedoe H, Dobson A, Fortmann S, Sans S, Tolonen H, et al, for the WHO MONICA Project. Estimation of contribution of changes in classic risk factors to trends in coronary-events rates across the WHO MONICA Project Populations. Lancet 2000;355:675-87. 5. Verschuren WMM, Jacobs DR, Bloemberg BPM, Kromhout D, Menotti A, Aravanis C, et al. Serum total cholesterol and long-term coronary heart disease mortality in different cultures. Twenty-five follow-up of the Seven Countries Study. JAMA 1995;274:131-6. 6. Cabello Ballesteros L, Fernández San Martín MI, Sanz Cuesta T, Escortell Mayor E, López Bilbao C, and the VICAF group. The cost of inadequate prescriptions for hypolipidemic drugs. Pharmacoeconomics 2001; 19:513-22. 7. Feely J, McGettigan P, Kelly A. Growth in use of statins after trials is not targeted to most appropriate patients. Clin Pharmacol Ther 2000;67:438-41. 8. Muldoon MF, Manuck SB, Mendelsohn AB, Kaplan JR, Belle SH. Cholesterol reduction and non-illness mortality: meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ 2001;322:11-5. 9. Ucar M, Mjörndal T, Dahlqvist R. HMG-CoA reductase inhibitors and myotoxicity. Drug Safety 2000;22:441-57. 10. Farmer JA. Learning from the cerivastatin experience. Lancet 2001; 358:1383-5. 11. Siles Gutiérrez M, Goldaracena Tanco M, Ávila Muñoz L, Crespo Sánchez-Eznarriaga B. Consumo de hipolipemiantes en España, 19872000. Rev Esp Salud Pública 2001;75:129-42. 12. Garattini S, Bertele V. Adjusting Europe’s drug regulation to public health needs. Lancet 2001;358:64-7. 13. Bortnichak EA, Wise RP, Salive ME, Tilson HH. Proactive safety surveillance. Pharmacoepidemiol Drug Safety 2001;10:191-6.