Estrategia para la analgesia postoperatoria en el niño



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Estrategia para la analgesia ˜ postoperatoria en el nino C. Lejus, L. Brisard, C. Magne Aunque durante mucho tiempo se ha subestimado el dolor postoperatorio en pediatría, el arsenal terapéutico disponible hoy día para el ni˜ no es prácticamente tan amplio como el del adulto. La estrategia multimodal privilegia el uso de la anestesia locorregional debido a su superior eficacia y a un efecto favorable sobre la rehabilitación postoperatoria y la incidencia de náuseas y vómitos. Las modalidades de analgesia se establecen ya en la consulta de anestesia. Debido a la gran variabilidad interindividual, es indispensable la evaluación del dolor utilizando clasificaciones o sistemas de puntuación adaptados a la edad del paciente para adecuar el tratamiento en caso necesario. En cirugía ambulatoria, las prescripciones de analgésicos que se entregan en la consulta de anestesia deben anticipar la desaparición de los bloqueos sensitivos e instruir a los padres sobre la administración sistemática según la duración previsible del dolor postoperatorio en función de la cirugía, en particular tras amigdalectomía, responsable de una incomodidad muy prolongada. La mejor vía de administración del paracetamol es la oral. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) permiten un mayor ahorro de morfina, aunque su prescripción debe tener en cuenta el cuadro clínico y los posibles efectos adversos. El metabolismo de la codeína, profármaco de la morfina, se ve afectado por un polimorfismo genético, lo que puede conducir a su ineficacia o a una sobredosis importante. La nalbufina, ampliamente utilizada debido a su facilidad de administración, es insuficiente en el caso de cirugías mayores, que justifican, en ausencia de anestesia locorregional, el recurso a la morfina por vía intravenosa. El personal encargado de la vigilancia de la analgesia, ya sea locorregional o sistémica, debe estar formado en la prevención y el tratamiento de los efectos adversos. © 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Dolor; Analgesia; Postoperatorio; Ni˜ no; Pediatría; Analgesia locorregional

Plan ■

Introducción

2

■

Evaluación del dolor

2

■

Analgesia sistémica Paracetamol Antiinflamatorios Nalbufina Tramadol Codeína Morfina Ketamina Otros

2 2 3 3 3 4 4 6 6

■

Infiltración de la zona quirúrgica

6

■

Analgesia locorregional Elección del anestésico local Bloqueos periféricos en inyección única Bloqueos periféricos continuos Bloqueos centrales

6 6 6 7 7

EMC - Anestesia-Reanimación Volume 40 > n◦ 2 > abril 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(14)67310-2

■

Particularidades de la cirugía ambulatoria

7

■

Particularidades de la analgesia según la situación clínica Amigdalectomía Cirugía maxilofacial Cirugía del estrabismo Patología del canal peritoneovaginal Circuncisión Cirugía urológica Cirugía visceral Cirugía ortopédica Cirugía torácica Analgesia en las urgencias

8 8 8 8 8 8 8 8 9 9 9

Conclusión

9

■

1

E – 36-396-C-10  Estrategia para la analgesia postoperatoria en el nino ˜

 Introducción El dolor ha sido durante mucho tiempo subestimado e no. No obstante, el arsenal terapéutico infratratado en el ni˜ es amplio, a pesar de algunas restricciones de autorización de comercialización (AC) y la escasez de literatura sobre ciertos fármacos. Recientemente se han elaborado recomendaciones sobre el tratamiento del dolor postoperatorio en pediatría [1, 2] y la anestesia locorregional (ALR) [3] . La estrategia de analgesia postoperatoria multimodal (incluida la analgesia locorregional y sistémica) y las modalidades de vigilancia se establecen desde la consulta preanestésica. Las técnicas de ALR son de elección, ya que facilitan la gestión del período perioperatorio, contribuyen a mejorar la calidad del despertar y de la analgesia postoperatoria. La aparición de dolor crónico en numerosos tipos de cirugía en el adulto está poco estudiada en pediatría. En cirugía general, afectaría al menos al 13% de nos, en promedio durante 4 meses, en particular tras los ni˜ cirugía ortopédica [4] . Tras tratamiento quirúrgico de una hernia, la prevalencia sería del 5,1% [5] . El objetivo de esta revisión es proponer una breve síntesis de las modalidades de valoración postoperatoria del dolor, determinar las particularidades farmacocinéticas de las principales moléculas utilizables y guiar la selección de las técnicas de analgesia sistémica o locorregional según la indicación quirúrgica y los efectos secundarios esperados.

Cuadro 1. Clasificación FLACC utilizable para la heteroevaluación desde el nacimiento a los 19 a˜ nos, cuando es imposible la autoevaluación a . Cara

Piernas

Actividad

Gritos

 Evaluación del dolor Las previsiones sobre la intensidad del dolor pueden ser erróneas. Por lo tanto, es indispensable la vigilancia de la calidad de la analgesia con la ayuda de clasificaciones o sistemas de puntuación adaptados a la edad. La autoevaluación debe realizarse desde que sea posible. Entre nos, se aconseja utilizar dos clasificaciones los 4 y los 6 a˜ diferentes, sean las que sean. El uso de una escala visual analógica presentada verticalmente es posible a partir de nos, aunque está adaptada sobre todo a partir de los 5 a˜ nos. La alternativa es la escala numérica simple. los 6-7 a˜ La escala verbal simple es poco precisa y no está validada. La poker chip o fichas de póquer consiste en presentar al ni˜ no cuatro fichas y pedirle que coja tantas fichas como dolor tenga. La escala facial [6] consta de seis expresiones faciales graduadas de 0 a 10. La consigna es «Muéstrame la cara que tenga tanto dolor como tú». El esquema del no que coloree las zonas mu˜ neco consiste en pedir al ni˜ dolorosas. La heteroevaluación se basa en la observación no. Se han descrito multitud del comportamiento del ni˜ de clasificaciones según la edad, el contexto y las circunstancias (Objective Pain Scale [OPS], Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain [CHEOPS], Toddler Preschooler Postoperative Pain Scale [TPPPS], etc.). En caso de dolor agudo con agitación, actualmente se considera a la clasificación face legs activity cry consolability (FLACC) [7] como la más adecuada [8] (Cuadro 1). Aunque sólo es válida entre los nos, se puede utilizar desde el nacimiento 2 meses y los 7 a˜ nos en caso de discapacidad cognitiva [9] , a la vez a los 19 a˜ para el dolor postoperatorio y para el dolor relacionado con las curas. En cirugía ambulatoria, la clasificación postoperative pain mesure for parents (PPMP) se puede utilizar nos [10] (Cuadro 2). a domicilio de 2 a 12 a˜

 Analgesia sistémica Paracetamol Tras la absorción oral del paracetamol, las concentraciones máximas se alcanzan a los 30-60 minutos. El lento equilibrio hematoencefálico retrasa el pico de acción de 1 a 2 horas [11] , lo que impone una administración

2

Consolabilidad

0

Sin expresión particular o sonrisa

1

no Mueca o fruncimiento del ce˜ ocasional, retraído, desinteresado

2

Fruncimiento frecuente a no, permanente del ce˜ mandíbulas apretadas, temblor del mentón

0

Posición habitual o distendida

1

Molesto, agitado, tenso

2

Pateo o piernas retraídas

0

Acostado calmadamente en la posición habitual, se mueve con facilidad

1

Se retuerce, se balancea hacia delante y atrás, está tenso, se balance

2

Encorvado, inmóvil o se sobresalta

0

No grita (despierto o dormido)

1

Gemidos o llantos, quejidos ocasionales

2

Llantos o gritos constantes, alaridos o sollozos, quejidos ocasionales

0

Contento, relajado

1

Tranquilizado ocasionalmente por el contacto, abrazo o el habla. Puede estar distraído

2

Difícil de consolar o de reconfortar

FLACC: face legs, activity cry consolability. a Traducción en francés según Merkel et al [7] . Analgesia necesaria si es superior a 3.

Cuadro 2. Clasificación PPMP para la evaluación del dolor a domicilio en el ni˜ no de 2-12 a˜ nos a . Lloriquea o se queja más de lo habitual Llora con más facilidad de lo habitual Juega menos de lo habitual No hace las cosas que hace habitualmente Parece más inquieto de lo habitual Tiene menos energía de lo habitual Come menos de lo habitual Se niega a comer Sujeta la zona dolorosa de su cuerpo Gime o gru˜ ne más de lo habitual Tiene la cara más congestionada de lo habitual Busca consuelo más de lo habitual PPMP: postoperative pain measure for parents (medida del dolor posoperatorio para padres). a Traducción en francés por Chambers et al [10] . Umbral de decisión terapéutica superior a 6.

sistemática y no «a demanda». No existe ningún interés en favorecer la vía intravenosa cuando la vía oral está disponible. Tampoco debería prescribirse más por vía rectal. El conjunto de los estudios farmacocinéticos concluyen en una baja biodisponibilidad asociada a una gran variabilidad interindividual, responsable de concentraciones plasmáticas bajas, retardadas e imprevisibles [12] . Las dosis son idénticas por vía intravenosa y no de edad). oral (15 mg/kg cada 6 horas por encima del a˜ EMC - Anestesia-Reanimación

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El índice terapéutico es bajo. La dosis tóxica es sólo 34 veces la dosis terapéutica. Se han comunicado muertes con dosis diarias que superaban los 300 mg/kg durante 16 días. Una concentración plasmática superior a 300 mg/l se asocia siempre a lesiones hepáticas graves. La hepatotoxicidad de dosis intermedias superiores a los 150 mg/kg durante 2-6 días tiene habitualmente un pronóstico favorable. No obstante, la toxicidad se incrementa cuando existe una enfermedad hepática o renal asociada, desnutrición, ayuno y cualquier situación que provoque la inducción del citocromo P450 2E1. Los errores de dosificación en el prematuro han conducido a la Agence Franc¸aise de Sécurité Sanitaire du Médicament et des Produits de Santé (AFSSAPS), actualmente Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé (ANSM), a abogar por la reducción de las dosis unitarias a la mitad antes de los 12 meses.

Antiinflamatorios Formas galénicas disponibles y particularidades farmacocinéticas Durante mucho tiempo se ha recomendado la administración intraoperatoria rectal de ácido niflúmico, aunque el único estudio farmacocinético en el adulto, tras una dosis única (700 mg), concluyó que la biodisponibilidad era muy baja y con un pico plasmático muy tardío (a la octava hora) [13] . El comportamiento farmacocinético más favorable del diclofenaco por vía oral se asocia a una gran variabilidad. El ibuprofeno tiene una AC a partir de los 3 meses (Cuadro 3). A pesar de una restricción de la nos, el ketoprofeno intravenoso se utiliza en AC a los 15 a˜ no en un gran número de situaciones [14] . Los datos el ni˜ farmacocinéticos pediátricos, estudiados a partir de los 7 meses, son idénticos a los del adulto. Se han realizado pocos estudios sobre los anticiclooxigenasa-2 (anti-COXno. 2), que no tienen AC en el ni˜

Seguridad de uso y efectos adversos Diversos estudios realizados sobre grandes series, en el contexto de un tratamiento antipirético, han demostrado la seguridad de uso de los antiinflamatorios no esteroinos [15] . No obstante, deos (AINE) en la mayoría de los ni˜ como en el adulto, su prescripción debe tener en cuenta los efectos adversos que pueden aparecer con dosis bajas. El asma exacerbada por los AINE o la aspirina, en los pacientes portadores de pólipos nasales y de una sinusitis crónica (tríada de Fernand Widal), afecta a alrededor nos asmáticos. Fuera de este contexto, la del 2% de los ni˜ prescripción de AINE es posible en el asmático y ejerce incluso un efecto favorable sobre la frecuencia de las visitas médicas en la remisión de las crisis [16] . Los raros casos de nefritis intersticiales de origen inmunoalérgico están siempre asociados a signos de hipersensibilidad (fiebre, erupción cutánea, eosinofilia). Las insuficiencias renales agudas por reducción de la perfusión renal en dosis nos con fiebre que padecen diarreas o terapéuticas en ni˜ no deshidravómitos justifican la prudencia en todo ni˜ tado o hipovolémico. Si el tratamiento es limitado en el tiempo, el riesgo de ulceración de la mucosa gástrica es moderado. En un gran estudio aleatorizado que incluyó nos con fiebre, la tasa de hospitalizaa más de 27.000 ni˜ ción por hemorragia gástrica fue idéntica (1,7 por 10.000) tras la administración de paracetamol o de ibuprofeno en dosis única (5 o 10 mg/kg) [17] . Un aumento de la incidencia de fascitis necrosantes por estreptococo A durante la evolución de la varicela condujo a incriminar al ibuprofeno como factor de riesgo; la erupción vesiculosa constituiría la puerta de entrada bacteriana [18] . Aunque el sesgo de los estudios caso-control no permite conclusiones definitivas, por principio de precaución, la AFSSAPS (comunicación del 15 de julio de EMC - Anestesia-Reanimación

2004) recomendó a los prescriptores no utilizar AINE en no afecel tratamiento de la fiebre y/o del dolor en el ni˜ tado por varicela. También se ha acusado al ibuprofeno de favorecer la evolución de las neumonías bacterianas hacia una pleuroneumonía [19] . El posible incremento de hemorragia postoperatoria está en el origen de la polémica sobre el uso de los AINE en cirugía otorrinolaringológica (cf infra).

Eficacia Los AINE reducen el consumo postoperatorio de opiáceos y la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) con un ahorro superior al del paracetamol [20] . Resulta difícil establecer el interés de la asociación de no utilizando estulos AINE al paracetamol en el ni˜ dios clínicos. De nueve estudios que incluían adultos nos, que comparaban paracetamol y la asociación y ni˜ paracetamol-AINE, seis ensayos clínicos muestran la superioridad de la asociación. Por el contrario, de seis estudios que comparaban AINE y la asociación paracetamol-AINE, únicamente dos demuestran el interés de la asociación [21] . Esto varía, por supuesto, en función de la intensidad del dolor. La asociación paracetamol y ketoprofeno es particularmente interesante en la cirugía ortopédica, con una economía superior a la de cada analgésico tomado de forma aislada [22] . Por el contrario, la administración oral preoperatoria de ibuprofeno (10 mg/kg) o de paracetamol (15 mg/kg) antes de la miringotomía no modifica la nos que requieren un tratamiento de resproporción de ni˜ cate [23] . En traumatología, la eficacia del ibuprofeno sería superior a la del paracetamol o de la codeína en monoterapia [24] .

Nalbufina A pesar de la ausencia de AC por debajo de los 18 meses de edad y de la escasa literatura pediátrica, este agonista/antagonista es muy utilizado. El aclaramiento de eliminación plasmática presenta una correlación inversa no juscon la edad [25] . La semivida más corta en el ni˜ tifica una administración cada 4 horas [26] . La inyección intravenosa rápida es responsable en algunas ocasiones de sensaciones de embriaguez. La vía intravenosa continua tiene la ventaja de una mayor estabilidad de la analgesia y facilita el trabajo del personal de enfermería. Los efectos secundarios son esencialmente los vómitos y la sedación. El principal interés reside en la ausencia de efecto depresor sobre la respiración clínicamente detectable. No es necesaria ninguna vigilancia respiratoria, salvo en caso de síndrome obstructivo. En este contexto, su potente acción sedante impone la prudencia [27] . El efecto techo limita su eficacia más allá de los 2 mg/kg/d. Esto es totalmente insuno al que se le ficiente en caso de cirugía mayor. Un ni˜ haya administrado nalbufina puede beneficiarse rápidamente de una anestesia general con agonistas puros sin esperar a la eliminación del producto. Por el contrario, no es lógico utilizarla en la unidad de recuperación postanestésica (URPA) tras la inyección reciente de un agonista ␮. Aunque la biodisponibilidad por vía rectal es variable, en ausencia de vía venosa, el pico plasmático tras una dosis de 0,3 mg/kg se alcanza en 25 minutos [28] .

Tramadol El tramadol posee un doble mecanismo de acción (inhibición de la recaptación neuronal de la serotonina y de la noradrenalina y agonista de los receptores ␮). Su metabolito activo derivado de la biotransformación hepática por el citocromo P450 2D6 (CYP2D6) posee una actividad agonista de los receptores ␮ más importante que la de la molécula original. Por lo tanto, es posible que el polimorfismo del CYP2D6 influya en su eficacia [29] . La biodisponibilidad de la vía oral es excelente (70-100%),

3

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Cuadro 3. Posología y formas galénicas de los AINE utilizables en pediatría. AINE

Formulación galénica

Posología

Ibuprofeno

Suspensión bebible 20 mg/ml

20-30 mg/kg/d 1 dosis-peso: 7,5 mg/kg

Graduación en kg

1 dosis-peso: 10 mg/kg

Diclofenaco Ketoprofeno

> 16 kg

Comprimido 100, 200 y 400 mg

10 mg/kg 3 veces/d

Supositorio 25-100 mg

2-3 mg/kg/d en 2 a 3 veces

Vía intravenosa

1 mg/kg 3 veces/d

Suspensión bebible 1 mg/ml Graduación en dosis/kg

1 dosis-peso 0,5 mg/kg 3-4 veces al día

con un retraso de inicio de la acción de 15-30 minutos [29] . nos de edad, los parámetros farmaPor encima de los 4 a˜ cocinéticos son idénticos a los del adulto joven. Su interés residiría en que los efectos adversos son menos frecuentes que los de morfina. Por vía intravenosa, una dosis de 1-2 mg/kg posee una eficacia equivalente a 0,1 mg/kg de morfina, con una menor incidencia de NVPO que, sin embargo, está lejos de ser nula [30] . También es posible la administración intravenosa continua y como analgesia controlada por el paciente (ACP).

Codeína La codeína es poco utilizada en el adulto, en el que los ensayos clínicos se han mostrado poco concluyentes, con un número de pacientes a tratar para prevenir un episodio (NNT, número necesario tratar) de 9,1 para la asociación codeína-paracetamol frente al paracetamol [31] . Se prescribe ampliamente en pediatría para los dolores de intensidad moderada, a pesar de una literatura pediátrica confidencial y contradictoria [32] . El pico plasmático se alcanza en 60 minutos. Es 10 veces menos potente que la morfina [33] y tiene que metabolizarse en morfina por el CYP2D6. Este metabolismo no está maduro antes de los 6 meses [34] y se ve afectado por un polimorfismo genético. En los metabolizadores lentos (del 10% a más del 50% de los pacientes, según el origen geográfico), las bajas concentraciones plasmáticas que se consiguen con las dosis habituales producen una analgesia insuficiente [34] . A la inversa, un fenotipo de metabolizador ultrarrápido ligado a la duplicación del gen del CYP2D6 conduciría a concentraciones de morfina 50% superiores a las esperadas [35] . Además, la AFSSAPS recomendó en 2007 limitar la prescripción inicial a 0,5 mg/kg, cuatro veces al día. Las nos metabolimuertes descritas tras amigdalectomía en ni˜ zadores rápidos y portadores de un síndrome de apnea no [36] condujo a la Food and Drug Administradel sue˜ tion (FDA) de los EE.UU. en agosto de 2012 a recomendar en este contexto a los padres y a los profesionales sanitarios vigilar la aparición de signos de sobredosificación (somnolencia no habitual, respiración sibilante nocturna) después de cualquier administración de codeína. El 12 de abril de 2013, la ANSM francesa desaconsejó su uso en los nos. menores de 12 a˜

Morfina (Cuadro 4) Particularidades farmacocinéticas en el ni˜ no La conjugación hepática de la morfina con el ácido glucurónico conduce a la formación de dos compuestos, M3 y M6, que se eliminan por vía renal. La morfina-6-glucurónido sigue teniendo propiedades analgésicas. La capacidad de glucuronidación es muy baja en el neonato y en el feto. Su maduración está influida por la edad gestacional y posnatal. La inmadurez renal retarda la eliminación de la M-6-glucurónido. La traducción farmacocinética es un colapso del aclaramiento de eliminación plasmática de la morfina

4

en el prematuro (2,2-2,5 ml/min/kg) y en el neonato (5-8 ml/min/kg) [37] . Los parámetros farmacocinéticos (aclaramiento de 22 ml/min/kg, semivida de eliminación de 2 horas) del adulto se adquieren entre el mes y los 6 meses de edad [38] . La semivida de maduración (o retraso para doblar las capacidades de eliminación) es de 26 días [39] . Estas constataciones farmacocinéticas justifican una adaptación posológica pero no deben excluir la utilización de la morfina en el período neonatal. Tras cirugía mayor durante los primeros 3 meses de vida, las probables modificaciones del control del dolor son responsables de una hipersensibilidad en la zona operada con un aumento del consumo de opioides y de las puntuaciones de dolor si se realiza una segunda cirugía en el mismo territorio metamérico [39] .

Vía oral Siempre que esté disponible, la vía oral (jarabe, ampolla bebible, etc.) es una excelente alternativa a la vía intravenosa. La biodisponibilidad de la morfina oral es baja (25-30%). Como relevo de la vía intravenosa, la dosis oral diaria de paso, fraccionada en seis tomas, es al menos el triple de la dosis intravenosa continua.

Analgesia controlada por el paciente La ACP es la técnica de elección por encima de los nos. También pueden beneficiarse de ella los ni˜ nos 5 a˜ nos o los discapacitados cuando el personal de más peque˜ enfermería desencadena la administración del bolo (NCA, nurse controlled analgesia). El fraccionamiento y las modano en lidades de uso de la bomba se deben explicar al ni˜ la consulta de anestesia. La sobredosis puede estar relacionada con la activación del dispositivo por un tercero (padre o personal de enfermería). Además, debe evitarse no no toda intervención exterior fuera de la NCA. El ni˜ debe servirse de la bomba para calmar un dolor torácico, dolores de cabeza o una sensación de quemadura en la zona de la perfusión. El interés de asociar un flujo de no base es controvertido. Aumentaría la calidad del sue˜ nocturno, pero también incrementa la incidencia de efectos secundarios [40, 41] . También se puede indicar como segunda elección, en caso de fracaso de la técnica clásica, acentuando la vigilancia respiratoria. En caso de analgesia no ha comineficaz, será preciso asegurarse de que el ni˜ prendido bien el funcionamiento de la bomba. Si el bolo no produce alivio, lo más frecuente es que su dosis sea demasiado baja, por lo que deberá aumentarse en escalones del 50% y asegurarse de que el período refractario no es demasiado largo. Una analgesia ineficaz a pesar de un consumo elevado debe hacer buscar sistemáticamente una complicación (retención urinaria, extravasación subcutánea de la perfusión, síndrome compartimental, etc.). Ahí reside el interés de una «dosis acumulada máxima en 4 horas». Las principales causas de depresión respiratoria son el error de programación o de preparación y la potenciación por los efectos sedantes de otro medicamento administrado concomitantemente. El número de demandas, satisfechas o no, se evalúa a diario. Hay que EMC - Anestesia-Reanimación

Estrategia para la analgesia postoperatoria en el nino ˜  E – 36-396-C-10

Cuadro 4. no. Posología inicial de los analgésicos opiáceos utilizables por vía sistémica para el tratamiento del dolor en el ni˜ Medicamento

Vía de administración

Posología

Tramadol

Oral, 1 gota: 2,5 mg, > 3 a˜ nos

1-2 mg/kg por toma 3 a 4 veces al día, sin superar 8 mg/kg/d Es decir, 4-8 gotas cada 10 kg 3-4 veces al día

Codeína

Oral, suspensión bebible 1 mg/ml

Nalbufina

Vía intravenosa

0,2 mg/kg cada 4 h o 1,2 mg/kg cada 24 h en continuo (por ejemplo: dosis de carga 0,2 mg/kg y seguido de 1 mg/kg en 48 ml, 2 ml/h, si es insuficiente: bolo de 4 ml [≤ 6 cada 24 h], es decir, una dosis máxima de 1,8 mg/kg/d)

Rectal

0,3-0,4 mg/kg

Titulación (ajuste) de dosis en URPA

1.er bolo de 50-100 ␮g/kg, seguido de bolo de 50 ␮g/kg cada 7 min, que se repite según la evolución de la puntuación del dolor y la aparición de signos de sobredosis

Vía intravenosa continua a

Ritmo inicial 0,5 mg/kg/d, es decir, 20 ␮g/kg/h, que se adapta según la puntuación del dolor y los signos de sobredosis no: 10 ␮g/kg/h) (neonato, lactante peque˜ (ejemplo: 1 mg/k en 50 ml [1 ml/h = 20 ␮g/kg/h] = 1 ml/h) Si hay dolor, bolo de 2 ml cada 7 min que se repite 1 vez y posteriormente aumentar el ritmo 0,5 ml/h

ACP a

Bolo 20-30 ␮g/kg concentración 1 mg/ml Intervalo refractario: 5-10 min ± dosis máxima en 4 h: 150–300 ␮g/kg

Oral

1 mg/kg en 6 veces Solución bebible en frasco (8 gotas = 0,5 ml = 10 mg), es decir, 8 gotas cada 10 kg de peso cada 24 h

Morfina

URPA: unidad de recuperación postanestésica; ACP: analgesia controlada por el paciente. a Válvula antirretorno obligatoria, conexión lo más próxima posible al paciente.

asegurar un flujo regular en el acceso venoso utilizado y no debe existir ningún prolongador ni llave entre el catéter y la válvula antirreflujo.

Vía intravenosa continua Tras cirugía mayor, en ausencia de ALR y cuando la vía digestiva no se puede utilizar y la edad o una discapacidad excluyan el uso de una ACP, la única posibilidad es la administración intravenosa continua, ampliamente utilizada. Como para la ACP, la perfusión continua debe estar precedida de una dosis de carga en la sala de despertar. En no, el ritmo de infusión iniel neonato y el lactante peque˜ cial es más baja [42, 43] . La gran variabilidad individual [44] de las necesidades analgésicas requiere que el ritmo se adapte no. En caso de dolor, se admial comportamiento del ni˜ nistran uno o varios bolos antes de aumentar el ritmo de infusión un 30-50%.

Vía medular y perimedular La duración de la analgesia tras la administración caudal o epidural (peridural) lumbar de morfina es, respectivamente, de 8 y 15 horas para una dosis de 11 [45] y de 30 ␮g/kg [46] . La administración intratecal de morfina antes del tratamiento quirúrgico de la escoliosis reduce el consumo de morfina postoperatorio. Dosis de 2 y de 5 ␮g/kg conducen a puntuaciones de dolor equivalentes. La dosis de 5 ␮g/kg disminuye tres veces el volumen de la hemorragia intraoperatoria sin un aumento de los efectos secundarios [47] . El riesgo respiratorio se ve aumentado con la administración sistémica de morfina [48] .

Otras vías de administración La vía subcutánea para el dolor no hace inmune a una depresión respiratoria que coincida con el pico plasmático, que aparece con retraso, cuando el personal de enfermería ya no está en la habitación [49] . El interés de la vía sublingual (0,1 mg/kg) [50] debe confirmarse con estudios farmacocinéticos antes de recomendar esta vía, que cortocircuita la circulación hepática. Un estudio frente a placebo no ha confirmado la eficacia de la instilación vesical continua tras el reimplante ureteral [51] . EMC - Anestesia-Reanimación

Efectos indeseables Un estudio prospectivo del Great Ormond Street Hospital for Children (Londres) [52] realizado sobre 10.079 pacientes, de los cuales 510 eran neonatos, sobre la morfina en NCA, comunicó incidencias de NVPO del 25%, de prurito del 9,4%, de depresión respiratoria o de sedación excesiva del 4,5%, variables según la edad, la cirugía y las dosis. La tasa de complicaciones asociadas a riesgo vital era del 0,4%, con un riesgo relativo 10 veces superior en el neonato. Una auditoría multicéntrica [53] realizada bajo los auspicios de la Association na sobre of Paediatric Anaesthesists (APA) de Gran Breta˜ 10.726 administraciones por vía intravenosa continua o por ACP o NCA de morfina comunicó una muerte por neumonía por inhalación relacionada con la enfermedad subyacente, 28 complicaciones (14 depresiones respiratorias) que necesitaron la interrupción de la analgesia o una intervención terapéutica y 17 errores de prescripción o de administración, todos provenientes de un único centro. Los factores de riesgo de depresión respiratoria precoz son una menor edad y las comorbilidades del desarrollo neurológico, respiratorias y cardíacas. La administración continua de dosis bajas (1 ␮/kg/h) de naloxona sería más eficaz sobre la prevención del prurito que sobre los vómitos [54] . También se ha propuesto la nalbufina (0,2 mg/kg/d) con objetivo preventivo, aunque un bolo de 50 ␮g/kg no es eficaz para tratar el prurito [55] . La retención de orina se resuelve con 0,5 o 1 ␮g/kg de naloxona. Como en el adulto, es posible prescribir 2,5 mg de droperidol por cada 50 mg de morfina administrados en ACP para la prevención de las NVPO (1 ␮g/kg de droperidol por 20 ␮g/kg de morfina). El bolo unitario no debe superar los 2 ␮g/kg y la dosis acumulada, 100 ␮g/kg, ya que se han descrito reacciones extrapiramidales con dosis superiores [56] . La asociación con metoclopramida debe evitarse. La edad afecta al aclaramiento de eliminación de la morfina, aunque los efectos sobre la respiración son idénticos para concentraciones plasmáticas equivalentes. Una concentración de morfina superior a 20 ng/ml se asocia a un bajo riesgo de hipercapnia (< 55 mmHg) y conserva una pendiente de respuesta al CO2 superior a

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10 ml/min mmHg/ETCO2 /kg. En caso de síndrome de no, la posología de morfina debe apnea obstructiva del sue˜ tener en cuenta la gravedad de los episodios hipoxémicos preoperatorios [57] .

Monitorización de la analgesia con morfina La administración intravenosa de morfina hace necesaria una monitorización apropiada. Por debajo de los 6-12 meses, el mayor riesgo de depresión respiratoria justifica la hospitalización en la unidad de cuidados continuos. La detección de una sobredosis se basa en la vigilancia regular por una enfermera advertida del riesgo de la frecuencia respiratoria y de la sedación antes de cualquier no peque˜ no, la duración del sue˜ no estimulación. En el ni˜ es importante y las siestas hacen difícil la apreciación del carácter fisiológico de una sedación. La monitorización mediante oximetría transcutánea también se utiliza con más frecuencia que en el adulto, aunque no sustituye a la monitorización clínica. Una oxigenación normal puede coexistir con una hipoventilación alveolar. El mayor inconveniente de esta técnica es una falsa alerta cuando el sensor se desplaza. Tiene la ventaja de ser continua y disponer de una alarma audible en el control de enfermería. Lo ideal es una vigilancia horaria, aunque esto aumenta de forma considerable la carga de trabajo; al menos se no debe debe realizar cada 2 horas. En la habitación del ni˜ existir un protocolo escrito estandarizado (que incluya la dosis de naloxona y el límite inferior de la frecuencia respiratoria, determinado en función de la edad), con el dispositivo de oxigenación y la naloxona. La frecuencia respiratoria debe permanecer superior a 20 ciclos por minuto en el recién nacido, a 15 ciclos por minuto entre nos y a 10 ciclos por minuto después de los 5 a˜ nos. 1-5 a˜ En caso de enlentecimiento de la frecuencia respiratoria o de sedación excesiva, el personal de enfermería detiene la administración de morfina y avisa al médico responsable. En caso de bradipnea, cianosis y/o caída de la lengua, no, debe estimulársele, y/o si no se puede despertar al ni˜ oxigenarle e inyectarle la dosis intravenosa de naloxona (10 ␮g/kg) prevista por el protocolo a la vez que se avisa al médico. La vía oral no requiere una monitorización particular. Las modalidades de monitorización de la ACP no difieren de las preconizadas en el adulto.

Ketamina Datos recientes sobre la acción inhibidora no competitiva de dosis muy bajas de ketamina sobre los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) postsinápticos del glutamato han reactualizado su uso postoperatorio. Varios metaanálisis han demostrado en el adulto la eficacia de dosis bajas para reducir el consumo de morfina, sus efectos adversos, las puntuaciones del dolor y la zona de hiperalgesia pericicatrizal. Los datos pediátricos sobre el efecto de dosis infraanestésicas aún son muy modestos y contradictorios. Un metaanálisis de 25 ensayos clínicos aleatorizados ha demostrado su efecto favorable sobre el dolor postoperatorio, pero no sobre el ahorro de morfina [58] .

Otros No existen datos pediátricos sobre el nefopam. En la cirugía de la escoliosis, la gabapentina (5 mg/kg) disminuye el consumo postoperatorio de morfina, pero no la incidencia de sus efectos secundarios [59] . La dexmedetomidina, agonista ␣2 adrenérgico, en breve disponible en indicación para el adulto, no tiene AC pediátrica en países de nuestro entorno. Algunos estudios sugieren un efecto de ahorro morfínico en el postoperatorio que se debe explorar [60, 61] .

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 Infiltración de la zona quirúrgica La infiltración quirúrgica con anestésico local se ha comunicado fundamentalmente tras el tratamiento quirúrgico de hernia inguinal con una analgesia equivalente a la de una analgesia caudal. Está indicada siempre que sea posible, con la condición de respetar las dosis máximas de ropivacaína. No existen estudios pediátricos sobre la infiltración parietal continua.

 Analgesia locorregional La anestesia caudal ha sido durante mucho tiempo la técnica de ALR más practicada en pediatría. Los bloqueos centrales no carecen de morbilidad. Una auditoría realizada en 1993, bajo los auspicios de la Association des Anesthésistes Réanimateurs Pédiatriques d’Expression Franc¸aise (ADARPEF) que incluía inyección caudal única y analgesia epidural continua, sugiere una morbilidad del 15 por 10.000, que incluían dos accidentes de cefaleas pospunción de la duramadre, tres inyecciones intravenosas de anestésico local, un trastorno del ritmo y dos neuropatías transitorias [62] . Más recientemente, una auditoria prospectiva anglosajona recopiló durante un nos los riesgos asociados a la práctica de período de 5 a˜ 10.633 analgesias epidurales postoperatorias. Se comunicaron 56 accidentes: 28 complicaciones infecciosas, de las cuales tres fueron meníngeas o epidurales; seis punciones de la duramadre, de las cuales una fue responsable de cefaleas; dos inyecciones intratecales accidentales; 13 errores de medicamentos; seis lesiones nerviosas periféricas, y un accidente de toxicidad de los anestésicos locales [63] . La última auditoria francesa ha comunicado una incidencia de complicaciones seis veces superior con los bloqueos centrales en relación con los bloqueos periféricos [64] . La tendencia actual es, por tanto, preferir los bloqueos periféricos, asociados a una relación beneficio/riesgo más favorable.

Elección del anestésico local La bupivacaína fue en el pasado el anestésico local de no. Se han descrito numerosos accidenreferencia en el ni˜ tes de toxicidad asociada a convulsiones, trastornos del ritmo e hipotensión tras la administración peridural continua o la inyección caudal. La inyección intravascular es responsable del 3% de los paros cardíacos pediátricos en los Estados Unidos. La ropivacaína y la levobupivacaína tienen una toxicidad cardíaca y muscular mucho más baja y generan un bloqueo diferencial más favorable. La única indicación de la bupivacaína es la anestesia raquídea. El aclaramiento plasmático de la ropivacaína tras la nos es comparable a los administración caudal entre 1 y 6 a˜ valores comunicados en el adulto, aunque la eliminación no [65] , probablemente debido a la es más lenta antes de 1 a˜ inmadurez de su metabolismo hepático [66, 67] . Por debajo de los 3 meses, el aclaramiento de eliminación plasmática de la levobupivacaína alcanza aproximadamente la mitad de los valores descritos en el adulto [68] . Estos datos farmacocinéticos justifican la disminución de las dosis en el no, en caso de administración epidural contini˜ no peque˜ nua (Cuadro 5).

Bloqueos periféricos en inyección única Los bloqueos del tronco ofrecen una analgesia postoperatoria de larga duración (6-8 horas), reducen el consumo de analgésicos sistémicos y favorecen la salida precoz, EMC - Anestesia-Reanimación

Estrategia para la analgesia postoperatoria en el nino ˜  E – 36-396-C-10

Cuadro 5. Posología de locorregional.

los

anestésicos

locales

para

la

analgesia

Técnica

Medicamento

Posología

Bloque periférico continuo

Ropivacaína

< 1 a˜ no: 0,1 a 0,2 mg/kg/h no: 0,2 a > 1 a˜ 0,4 mg/kg/h

Anestesia caudal

Ropivacaína 0,2% Levobupivacaína 0,2%

2 mg/kg, es decir, 1 ml/kg

Clonidina

1 ␮g/kg

Ropivacaína 0,1%

< 1 mes: máximo 0,2 mg/kg/h 1 a 6 mes: máximo 0,3 mg/kg/h > 6 meses: máximo 0,4 mg/kg/h

Analgesia epidural

Ropivacaína 0,2%

Clonidina

0,08-0,12 ␮g/kg/h

especialmente tras la cirugía del canal peritoneovaginal (herniorrafia, tratamiento quirúrgico de varicocele, orquidopexia). El guiado ecográfico ha mejorado la tasa de resultados satisfactorios. El bloqueo en el triángulo de Jean-Louis Petit es una alternativa interesante al bloqueo ilioinguinal iliohipogástrico para la cirugía inguinal, pero también para la cirugía de la ectopia testicular, la cirugía compleja de la cadera y las extracciones de injertos óseos. El bloqueo paraumbilical está indicado para el tratamiento de hernia umbilical y las pilorotomías extramucosas por vía umbilical. El bloqueo pudendo asegura la analgesia del pene y del escroto para el tratamiento del hipospadias, la cirugía perianal y ginecológica superficial (vulva, labios menores, clítoris). El bloqueo peneano está indicado en la cirugía del pene (fimosis, circuncisión, determinados tratamientos quirúrgicos de hipospadias), con una calidad de analgesia idéntica y una incidencia menor de náuseas y de vómitos que la anestesia caudal. El empleo de productos con adrenalina está prescrito. Es posible utilizar la ropivacaína, con la condición de utilizar únicamente una concentración al 0,2%.

Bloqueos periféricos continuos Los bloqueos continuos están indicados cuando los cuidados postoperatorios dolorosos previsibles son de larga o media duración, para asegurar la analgesia tras cirugía mayor de los miembros tanto en medio hospitalario como a domicilio [69] . En la cirugía ortopédica, facilitan la fisioterapia postoperatoria. Los acontecimientos adversos son esencialmente problemas técnicos ligados a los catéteres [70] . Su indicación en las situaciones con riesgo de síndrome compartimental (fractura muy desplazada, yeso circular, osteotomía tibial, etc.) debe realizarse en concertación con el equipo quirúrgico y asociarse a una monitorización clínica draconiana (dolor, coloración cutánea, pulsioximetría en el miembro afectado), incluso a la medida de la presión intracompartimetal.

Bloqueos centrales Analgesia caudal La analgesia caudal, fácil de realizar desde los primenos de peso inferior ros días de vida, se reserva a los ni˜ a los 20 kg para la cirugía subumbilical bilateral como el tratamiento quirúrgico del reflujo vesicoureteral. Las contraindicaciones son la hipovolemia antes de su corrección, los trastornos de la hemostasia, la infección cutánea en el EMC - Anestesia-Reanimación

punto de punción, las neuropatías medulares evolutivas y las malformaciones sacras mayores. En concentración al 0,2%, la levobupivacaína y la ropivacaína (1 ml/kg) inducen un bloqueo sensitivomotor de duración y calidad idénticas, del orden de 4-5 horas [71] . El pico plasmático de la ropivacaína es más tardío (2 horas tras la inyección) [72] . La clonidina (1 ␮g/kg) aumenta de forma importante la duración del bloqueo sensitivo.

Analgesia epidural La anestesia epidural continua con la colocación de un catéter encuentra sus indicaciones en el cuadro de la cirugía larga y dolorosa (cirugías torácica, subumbilical mayor, escoliosis). Se puede realizar ya desde el período neonatal, aunque se debe extremar la prudencia frente a una posible vulnerabilidad de la médula espinal en desarrollo [73] . Las concentraciones de ropivacaína recomendadas son iguales o inferiores a 2 mg/ml no y 1 mg/ml en el lactante (Cuadro 5). La en el ni˜ analgesia epidural autocontrolada, posible a partir de nos, reduce las dosis de ropivacaína en cirugía los 5 a˜ ortopédica [74] . La asociación de dosis bajas de sufentanilo o de fentanilo optimiza la calidad de la analgesia pero aumenta la incidencia de NVPO [75] . Tras 48 horas de administración continua, la acumulación de fentanilo (1,5 ␮g/kg, posteriormente 5 ␮g/kg/d) o de sufentanilo (0,6 ␮g/kg, posteriormente 2 ␮g/kg/d) es inexistente [76] . El riesgo respiratorio de la clonidina es menor, aunque la sedación es más importante [77] . Al igual que con el uso de la morfina por vía sistémica, estas técnicas hacen necesaria la puesta en marcha de protocolos de monitorización y formación del personal.

 Particularidades de la cirugía ambulatoria En cirugía ambulatoria, la ALR reduce el riesgo de NVPO, la causa más frecuente de hospitalización. La mayoría de los bloqueos se pueden realizar en hospital de día, con la condición de asegurar que se recupera la deambulación (cuando ya se ha adquirido la marcha) o el no más peque˜ no tono de los miembros inferiores en el ni˜ antes de la salida. Se recomienda anticipar la desaparición del bloqueo sensitivo de las técnicas de ALR en inyección única, que aparece habitualmente después del retorno al domicilio [78] . El tratamiento ambulatorio no es una contraindicación para la clonidina, bajo reserva de verificar la desaparición de la sedación en el momento de la salida. La optimización de la analgesia en el domicilio tras la cirugía ambulatoria requiere la educación de los padres. En un estudio multicéntrico realizado con ayuda de un nos de 1-6 a˜ nos, cuestionario dirigido a los padres de 315 ni˜ tras cirugía ambulatoria, el 75% de los padres daba los analgésicos de forma apropiada. La mayoría de los padres pensaba que el dolor debe prevenirse. La mitad pensaba que el paracetamol es suficiente. Un tercio declaró que, en su familia, se evitan los analgésicos que pueden tener efectos peligrosos [79] . Esto debe conducir a recomendar a los padres la administración sistemática de un analgésico durante las 48 horas siguientes al retorno a su domicilio. Algunas cirugías realizadas en ambulatorio justifican un tratamiento más prolongado (circuncisión, hipospadias, amigdalectomía). La prescripción de analgésicos se debe entregar al paciente ya en la consulta de cirugía o de anestesia y debe precisar los horarios de toma de analgésicos sistemáticos y las condiciones de recurso a los analgésicos de nivel superior en caso necesario.

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 Particularidades de la analgesia según la situación clínica Amigdalectomía Se asocia a dolor de larga duración con paroxismos desencadenados por la fonación o la deglución sobre un fondo doloroso permanente. El conjunto de estos fenómenos puede durar 10 días, con una intensidad máxima de 3-4 días [80] . El tratamiento realizado es a menudo insuficiente, en particular tras la vuelta al domicilio [81] . El paracetamol en monoterapia resulta insuficiente. Una estrategia eficaz se basa en una analgesia multimodal sistemática y prolongada. La prescripción se debe acompa˜ nar de instrucciones precisas y claras para los padres [82] . Los AINE no selectivos en monoterapia proporcionan una analgesia superior a la del paracetamol en monoterapia, comparable a la de la morfina, con una disminución importante de la frecuencia de las NVPO. Una encuesta postal realizada en 2007 entre los anestesistas pediátrina, con una tasa de respuesta del 80%, cos de Gran Breta˜ muestra que el 57% de ellos utilizaba AINE tras la amigdalectomía [83] . Sin embargo, en Francia, la conferencia de expertos sobre la amigdalectomía no aceptó su uso debido a la posible exageración de la hemorragia intra o postoperatoria relacionada con sus efectos sobre la función plaquetaria, que es objeto de un debate en la literatura y de numerosos metaanálisis [84–88] . Una dosis única intraoperatoria de dexametasona disminuye la incidencia de las NVPO, el retraso en reiniciar la alimentación y las puntuaciones de dolor postoperatorias [89] . Una dosis de 0,15 mg/kg parece ser tan eficaz como 0,5 mg/kg [90] , que se asociaría a un aumento del riesgo de hemorragia postoperatoria [91] . Un reciente metaanálisis no confirmó este riesgo [92] . A falta de un fármaco mejor, se suele utilizar la codeína para asegurar el relevo del tratamiento con morfina en el domicilio [32] . Como monoterapia es inenos ficaz. El seguimiento de una cohorte de 89 ni˜ que recibían la asociación paracetamol-codeína hasta el cuarto día postoperatorio puso de manifiesto una analgesia satisfactoria [32] . Un estudio aleatorizado doble ciego que comparaba paracetamol frente a la asociación nos de 3 a 12 meses comuparacetamol-codeína en 51 ni˜ nicó resultados comparables. No obstante, el paracetamol se administró en una dosis menor en el grupo tratado con codeína (9,6 mg/kg frente a 15 mg/kg por toma). La eficacia del tramadol por vía oral sería idéntica a la del diclofenaco, pero al precio de una mayor incidencia de vómitos [93] . Se ha propuesto la infiltración intraoperatoria de las celdas amigdalinas con anestésico local. Una solución con adrenalina reduce la hemorragia intraoperatoria y facilita la disección. La corta duración de la analgesia postoperatoria limita el interés independientemente del momento en el que se realiza la infiltración durante la cirugía. Las concentraciones plasmáticas de anestésico local no son despreciables y se han comunicado efectos adversos graves: infiltración accidental del nervio recurrente y del nervio hipogloso, responsables de trastornos de la deglución, inyección intravascular responsable de isquemia del tronco cerebral, absceso cerebral profundo.

Cirugía maxilofacial Los estudios que exploran el posible beneficio de la infiltración preoperatoria con un anestésico local antes de las extracciones dentales se han interesado sobre todo en la calidad de la analgesia postoperatoria inmediata.

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El bloqueo infraorbitario tiene una elevada tasa de resultados satisfactorios tras cirugía del labio leporino. Es insuficiente cuando afecta a la parte posterior del paladar óseo y tras la faringoplastia. En este caso, es más eficaz el bloqueo maxilar por vía subcigomática. En las formas completas de hendiduras labiopalatinas, es interesante la asociación de ambos tipos de bloqueo [94] .

Cirugía del estrabismo La eficacia de los AINE tras cirugía del estrabismo es comparable a la de la morfina, con una incidencia muy inferior de NVPO [95] . La inyección subtenoniana de lidocaína reduce las puntuaciones de dolor de las primeras 4 horas sin reducir el consumo de analgésicos sistémicos.

Patología del canal peritoneovaginal Todas las ALR tienen en común mejorar la calidad de la analgesia, reducir el consumo de analgésicos sistémicos y favorecer una salida precoz, reduciendo la incidencia de NVPO. Son de elección las técnicas menos invasivas, como el bloqueo ilioinguinal iliohipogástrico [96] . La cirugía herniaria simple puede tratarse a domicilio mediante paracetamol. La orquidopexia, más dolorosa, justifica la asociación de un AINE [97] .

Circuncisión En un metaanálisis de siete ensayos clínicos que incluían 374 pacientes, la anestesia caudal redujo la incidencia de NVPO y las necesidades analgésicas postoperatorias inmediatas en comparación con la analgesia sistémica [98] . La calidad de la analgesia es equivalente tras la anestesia caudal o un bloqueo peneano, por lo que sería de elección este último. La eficacia de la aplicación preoperatoria de la crema EMLA es notablemente inferior a la del bloqueo peneano [99] y la duración de la analgesia resulta más corta. Más recientemente, el bloqueo pudendo bilateral con neuroestimulación ha mostrado una eficacia superior al bloqueo peneano [100] .

Cirugía urológica Las dos principales indicaciones son el reimplante ureteral y la cirugía del hipospadias. Para la cirugía del reflujo vesicoureteral, si no puede realizarse un bloqueo TAP (transversus abdominis plane) bilateral, sería una buena indicación una anestesia caudal que asocie anestésico local y clonidina. La analgesia epidural no mejora las puntuaciones de dolor pero reduce el consumo postoperatorio de morfina y la incidencia de espasmos vesicales en comparación con la analgesia sistémica. No obstante, parecería estar poco indicada teniendo en cuenta la corta duración de la hospitalización. En una serie nos [101] se ha observado la ausencia de efectos de 118 ni˜ adversos imputables a los AINE, prescritos para la analgesia postoperatoria.

Cirugía visceral El bloqueo paraumbilical está indicado para asegurar la analgesia intra y postoperatoria del tratamiento quirúrgico de la estenosis pilórica y de la hernia umbilical [102] . La infiltración cutánea es una alternativa simple. El bloqueo ilioinguinal iliohipogástrico está indicado para asegurar la analgesia postoperatoria tras apendicetomía, aunque en caso de cirugía laparoscópica, el bloqueo TAP no sería superior a la infiltración local simple de los orificios de los trocares [103] . EMC - Anestesia-Reanimación

Estrategia para la analgesia postoperatoria en el nino ˜  E – 36-396-C-10

Cirugía ortopédica El bloqueo paraescalénico está indicado para la analgesia del hombro y del tercio superior del brazo. El bloqueo interescalénico es una alternativa que presenta más riesgos (parálisis del frénico, síndrome de Claude BernardHorner o de Pourfour du Petit, etc.). El bloqueo axilar es de elección para la analgesia de los dos tercios inferiores del brazo, del codo, del antebrazo y/o de la mano. Un bloqueo de los nervios mediano, cubital o radial a nivel del tercio inferior del antebrazo es suficiente cuando la cirugía sólo afecta a un único territorio de la mano. Con la excepción del pulgar, la cirugía de las falanges segunda y tercera (media y distal) se puede realizar utilizando un bloqueo de vaina intratecal. La simpatoplejía ligada a la anestesia regional mejora la microvascularización durante los reimplantes. La cirugía mayor de la cadera o de la cabeza femoral na de reposicionamiento (triple osteotomía de la pelvis, cu˜ con osteotomía varizante del fémur, traumatismos de la pelvis) es muy dolorosa. Este tipo de cirugía requiere una analgesia de los tres nervios principales de la articulación coxofemoral (femoral, cutáneo lateral y obturador) durante las 48 primeras horas del postoperatorio. El bloqueo del plexo realizado a la altura del compartimento del psoas es, desde luego, la técnica más eficaz, pero no está desprovista de riesgo (punción vascular o de órganos, paso epidural). Está reservada a los especialistas más experimentados. También es posible realizar un bloqueo femoral o iliofascial. Un abordaje más distal del plexo lumbar (bloqueo femoral) es más eficaz que la analgesia sistémica con morfina en la cirugía femoral (fractura de la diáfisis femoral, elongación del fémur) y de la rodilla. La analgesia controlada por el paciente mediante un catéter locorregional periférico, que puede utilizarse a parnos, reduce las dosis de anestésico local tir de los 7 a˜ sin alterar la calidad de la analgesia [104] . La combinación de un bloqueo ciático y femoral asegura una mejor analgesia que la infiltración articular (bupivacaínaclonidina-morfina) en la cirugía de los ligamentos de la rodilla. En la cirugía mayor del pie y del tobillo, el bloqueo poplíteo continuo asegura una analgesia tan buena como la analgesia epidural con una incidencia menor de NVPO y de retención urinaria. La infiltración continua de ropivacaína 0,2% (0,125 ml/kg) es muy eficaz tras la extracción de injertos óseos de la cresta ilíaca. La cirugía de la escoliosis es probablemente una de las cirugías más dolorosas. Los trastornos asociados (insuficiencia respiratoria, miopatías, enfermedad motora cerebral) aumentan el riesgo respiratorio asociado a los mórficos intravenosos. La administración intratecal preoperatoria de morfina reduce el consumo postoperatorio de morfina y mejora la calidad de la analgesia (cf supra). La analgesia epidural optimiza la analgesia y disminuye los efectos adversos, aunque los datos de la literatura son insuficientes para concluir sobre el riesgo respiratorio y la duración de la hospitalización [105] .

Cirugía torácica El dolor postoracotomía es muy intenso. La analgeno sia epidural es la técnica más eficaz, aunque en el ni˜ peque˜ no se reserva a especialistas entrenados. La colocación quirúrgica de un catéter en la herida quirúrgica es una técnica simple, pero en ausencia de datos farmacocinéticos, los ritmos de infusión de anestésicos locales se deben prescribir con prudencia. En cirugía cardíaca, un bolo intratecal de 7 ␮g/kg de morfina reduce las puntuaciones de dolor y el consumo postoperatorio de mórficos durante las primeras EMC - Anestesia-Reanimación

48 horas, sin modificar la incidencia de complicaciones postoperatorias [106] . Una dosis más alta (20 ␮g/kg) no produce variaciones ni en el tiempo necesario hasta la extubación ni en la duración de hospitalización en cuidados intensivos. Por vía caudal, una dosis de 70110 ␮g/kg de morfina asociada a 1 ml/kg de bupivacaína disminuye la dosis de mórfico necesaria durante el período quirúrgico, pero no tiene efecto sobre la analgesia postoperatoria.

Analgesia en las urgencias La fractura de la diáfisis femoral es frecuente en pediatría. Al contrario que en el adulto, el tratamiento no es quirúrgico sino ortopédico (tracción más yeso pelvipédico a continuación). El bloqueo iliofascial es muy útil para asegurar la analgesia durante la fase inicial durante el transporte, el estudio radiológico y la colocación de la tracción. También se puede realizar tras la aplicación de EMLA y la inhalación de una mezcla equimolar de oxígeno/protóxido de nitrógeno (MEOPA), con una eficacia superior a la morfina. Otra alternativa es el bloqueo femoral. También se puede colocar un catéter para reinyecciones. El bloqueo peneano también puede encontrar sus indicaciones en la reducción de una parafimosis o la liberación de un prepucio atrapado en la cremallera del pantalón.

 Conclusión La práctica de la anestesia pediátrica se enfrenta a una gran diversidad de cirugías, de las cuales algunas pueden ser poco frecuentes. Las cirugías importantes imponen un tratamiento prolongado del dolor postoperatorio, lo que implica al conjunto de médicos del equipo. Estas limitaciones hacen necesario que cada centro elabore protocolos consensuados de tratamiento y de monitorización, adaptados a la tipología de los pacientes y a la naturaleza de la cirugía que se lleva a cabo en dicha institución. Es fundamental la formación continuada del conjunto de los profesionales encargados de la monitorización.

“ Puntos esenciales • La estrategia del tratamiento del dolor postoperatorio se debe definir ya desde la consulta de anestesia. • La evaluación del dolor postoperatorio se basa, siempre que sea posible, en la autoevaluación. • Las técnicas de anestesia locorregional, cuando son posibles, son las que procuran la mejor calidad de analgesia postoperatoria. • Los bloqueos periféricos, asociados a una mejor relación beneficio/riesgo, deben preferirse, siempre que sea posible, sobre los bloqueos centrales. • Debe anticiparse la desaparición del nivel de analgesia de las técnicas de anestesia locorregional en inyección única, en particular en cirugía ambulatoria. • La analgesia locorregional postoperatoria continua y la administración intravenosa de morfina imponen la puesta en marcha de una monitorización adecuada.

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C. Lejus, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service ([email protected]). Service d’anesthésie et de réanimation chirurgicale, Hôtel-Dieu, Hôpital mère-enfant, CHU, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex 1, France. L. Brisard, Chef de clinique assistant. Service d’anesthésie et de réanimation chirurgicale, Hôpital René-Guillaume-Laennec, CHU, 44800 Saint-Herblain, France. C. Magne, Interne DES anesthésie-réanimation. Service d’anesthésie et de réanimation chirurgicale, Hôtel-Dieu, Hôpital mère-enfant, CHU, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex 1, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Lejus C, Brisard L, Magne C. Estrategia para la analgesia postoperatoria en el ni˜ no. EMC - Anestesia-Reanimación 2014;40(2):1-12 [Artículo E – 36-396-C-10].

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