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Utilidad del bloqueo iliofascial continuo versus la analgesia epidural continua para la analgesia postoperatoria en artroplastia total de rodilla
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Utilidad del bloqueo iliofascial continuo versus la analgesia epidural continua para la analgesia postoperatoria en artroplastia total de rodilla J. Gallardo1-3, V. Contreras-Domínguez4, H. Begazo1, J. Chávez1, R. Rodríguez1, A. Monardes1 Instituto Traumatológico Dr. Teodoro Gebauer W. Santiago de Chile. 2Universidad de Valparaiso. Chile. 3Universidad de Chile. Santiago de Chile. 4 Universidad de Concepción. Chile.
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Efficacy of the fascia iliaca compartment block vs continuous epidural infusion for analgesia following total knee replacement surgery Abstract Background and objective: Total knee replacement causes moderate to severe postoperative pain. The aim of this trial was to compare postoperative analgesia from a fascia iliaca compartment block to continuous epidural analgesia following knee arthroplasty. Patients and Methods: Clinical trial enrolling patients in American Society of Anesthesiologists (ASA) classes 1 to 3 randomized to 2 groups. One group received spinal anesthesia plus a fascia iliaca compartment block with 0.1% bupivacaine at a rate of 10 mL/h. The second group received combined spinal-epidural anesthesia plus epidural analgesia with 0.1% bupivacaine in continuous infusion at a rate of 8 mL/h. Postoperative pain on a visual analog scale (VAS) at rest and on movement was recorded every 3 hours for the first 24 hours. Use of intravenous morphine and the adverse events were also recorded. Results: Forty patients (20 for each group) were enrolled. The distribution of age, weight, body mass index, sex, ASA class, duration of surgery, use of morphine, and the incidence of adverse effects were similar in the 2 groups. Postoperative VAS scores at rest and on movement were also similar. The incidence of arterial hypotension was higher in the epidural analgesia group. Conclusions: The fascia iliaca compartment block and continuous epidural infusion are similarly efficient in providing postoperative analgesia for patients after total knee replacement. The fascia iliaca compartment block is associated with a lower incidence of postoperative hemodynamic complications. Early, safe rehabilitation is facilitated by both analgesic techniques. Keywords: Analgesia, postoperative. Analgesia, continuous epidural. Fascia iliaca compartment block. Arthroplasty, knee replacement.
Resumen Objetivo: La artroplastia total de rodilla induce dolor postoperatorio de moderado a severo. El objetivo de este ensayo clínico fue comparar la analgesia postoperatoria del bloqueo femoral iliofascial continuo frente a la analgesia epidural continua en pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla. Pacientes y métodos: Ensayo clínico, prospectivo, aleatorizado, en pacientes ASA I a III, divididos en 2 grupos. Grupo 1: Anestesia subaracnoidea más bloqueo iliofascial con infusión continua de bupivacaína 0,1% a 10 ml/h. Grupo 2: Anestesia combinada subaracnoidea-epidural más analgesia epidural continua con bupivacaína 0,1% en infusión continua a 8 ml/h. Se registró dolor postoperatorio según la escala visual analógica, tanto en reposo (EVA estático) como en movimiento (EVA dinámico) cada 3 h durante 24 h; consumo de morfina endovenosa e incidencia de efectos adversos. Resultados: Fueron incluidos 40 pacientes, 20 por cada grupo. No hubo diferencias entre los grupos en relación a la edad, peso, índice de masa corporal, sexo, clase ASA, duración de la cirugía, consumo de morfina e incidencia de efectos adversos. El valor en la escala analógica visual en el postoperatorio, tanto estático como dinámico fue similar en ambos grupos de estudio. Hubo una mayor incidencia de hipotensión arterial en el grupo de analgesia epidural. Conclusión: Tanto el bloqueo iliofascial como la analgesia epidural continua proporcionan una analgesia eficiente y de similar calidad en pacientes sometidos a artroplastia de rodilla. El bloqueo iliofascial presenta menor incidencia de complicaciones hemodinámicas en el periodo postoperatorio. Ambas técnicas permiten una rehabilitación precoz y segura. Palabras clave: Analgesia postoperatoria. Analgesia epidural continua. Bloqueo iliofascial continuo. Artroplastia total de rodilla.
INTRODUCCIÓN La intensidad del dolor postoperatorio está íntimamente relacionada con el tipo de intervención y la técnica quirúrgica utilizada, de forma tal que a mayor agresión, mayor respuesta fisiológica del organismo1. En particular, la artroplastia total de rodilla (ATR) es uno de los procedimientos 1
Médico Adjunto. 2Jefe Clínico. 3Jefe de Servicio.
quirúrgicos más dolorosos en la cirugía ortopédica, siendo muy difícil su control en el periodo postoperatorio2. Tras una ATR el dolor es severo en el 60% de los pacientes y moderado en el 30%3. Una importante proporción de los pacientes sometidos a ATR son ancianos, que presentan habitualmente enfermedades asociadas, así como disminución de sus reservas Aceptado para su publicación en mayo de 2011.
Correspondencia: V. Contreras-Domínguez. Casilla Nº 1924. Correo de Concepción. Concepción. Chile. E-mail: [email protected] Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:493-498
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cardiaca y pulmonar. Por otra parte, el aumento de la sensibilidad a los fármacos conlleva la necesidad de elegir los analgésicos seguros y con mínimos efectos colaterales4. En el tratamiento del dolor postoperatorio de la ATR se han utilizado diversas técnicas, tales como la analgesia endovenosa en infusión continua y también controlada por el paciente (AEVCP) 5; la analgesia epidural continua (AEPIC)6 y bloqueo de plexo lumbar (BPL)7. En general, las técnicas de analgesia regional periférica proporcionan mejor alivio del dolor y permiten una recuperación más rápida que la analgesia endovenosa y comportan menos efectos adversos y morbilidad que las técnicas neuroaxiales8. Diferentes autores consideran el bloqueo tres en uno continuo (B 3 en 1 C) como la técnica analgésica de elección para el tratamiento del dolor postoperatorio en la ATR9-13. En 1989, Dalens14 describió una técnica de bloqueo periférico femoral en el espacio iliofascial. La simplicidad y los buenos resultados descritos han mostrado que esta técnica es tanto o más efectiva que el B 3 en 1 C para proporcionar analgesia postoperatoria15,16. El objetivo de este ensayo clínico prospectivo fue el comparar el bloqueo iliofascial continuo (BIFC) con la AEPIC en la eficacia para el tratamiento del dolor postoperatorio en la ATR, así como también la incidencia de efectos adversos (EA). PACIENTES Y MÉTODO Una vez aprobado por el comité de ética de nuestra institución y luego de la firma de un consentimiento informado específico para la participación en el estudio de cada paciente, realizamos en forma prospectiva y aleatorizada un ensayo clínico en un grupo pacientes, de entre 47 y 85 años, programados para una cirugía de ATR, sin contraindicación de anestesia regional, capaces de comprender la escala visual analógica (EVA) de dolor, con estado físico ASA I a III. Fueron excluidos del estudio aquellos pacientes en tratamiento de dolor crónico. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente, mediante una lista generada por un ordenador, en uno de los dos grupos de estudio: Grupo 1 (n = 20), anestesia subaracnoidea (AS) más BIFC; grupo 2 (n = 20), anestesia combinada (subaracnoidea-epidural) más AEPIC. Al llega al quirófano, se insertó en todos los pacientes una vía venosa periférica 18 G y se monitorizó ECG, presión arterial no invasiva y oximetría de pulso, con la ayuda de un monitor Cardiocap 5 (General Electric, EEUU). Se realizó profilaxis antibiótica mediante la administración de cefazolina 2 g EV o lincomicina 600 mg EV, 60 min previo al inicio de la cirugía. Además, 30 minutos antes del inicio de la cirugía se administró 100 mg de ketoprofeno EV, a todos los pacientes. Antes de la anestesia neuroaxial, se administró 0,015 mg/Kg-1 de midazolam EV. La AS fue realizada con el paciente en posición sentada, mediante técnica aséptica, con una punción a nivel de L3-L4 o L4-L5, por un anestesiólogo experimentado y se administró 15 mg de bupivacaína hiperbara y 20 µg de fentanilo. La intervención quirúrgica se realizó en ambos grupos 494
bajo AS. En los pacientes del Grupo 1, luego de la AS se realizó un BIFC con dosis inicial de 20 ml de bupivacaína al 0,5%, y luego durante el periodo postoperatorio se mantuvo una infusión continua de bupivacaína al 0,1%, con un debito de 10 ml/h, durante las primeras 30 h, por medio del uso de una bomba elastomérica de flujo continuo (Infusor LV10, Baxter, EEUU). En los pacientes del Grupo 2, antes de la realización de la AS y en posición sentada, se realizó la inserción de un catéter epidural en el espacio epidural inmediatamente superior al de la punción espinal (L2L3 o L3-L4). El catéter epidural fue introducido 4 a 5 cm en el espacio epidural y se realizó una dosis de prueba mediante la administración de 30 mg de lidocaína al 1% con epinefrina 1:200.000. Después, el catéter fue sellado por medio de un apósito transparente autoadhesivo (Tegaderm, 3M, EEUU). Durante el periodo postoperatorio, se administró ketoprofeno 100 mg EV/8 h. Se utilizó morfina EV en bolos de 2 mg como analgésico de rescate, si el valor de EVA era igual o superior a 40 mm. El BIFC se realizó según la técnica descrita por Dalens14, realizándose una punción con una aguja peridural de Tuohy 16G (Perican, B. Braun, Alemania) en un punto situado 1 cm por debajo de la intersección del tercio externo con los dos tercios internos de una línea que une la espina ilíaca antero-superior con el tubérculo del pubis (Figura 1). Se introdujo el trócar en el punto determinado, por debajo del ligamento inguinal en un ángulo de 60 grados hacia cefálico percibiendo el paso de la fascia lata y luego la fascia ilíaca (a una profundidad variable entre 4 y 7 cm) donde discurren los nervios femoral y femoral lateral cutáneo. A continuación se realizaba un test de aspiración, se inyectaba
Figura 1. Bloqueo iliofascial de Dalens. X : Sitio de punción. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:493-498
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15 mL de solución anestésica en bolos sucesivos de 5 mL mediante aspiración intermitente y se procedió a la inserción de un catéter peridural 18 G dejando 8 cm en el espacio interfascial. Se verificó la permeabilidad el catéter administrando los 5 mL restantes de solución anestésica, completando así 20 mL. Todos los catéteres fueron tunelizados en forma retrógrada con el mismo trócar peridural y fueron sellados con la ayuda de un apósito transparente autoadhesivo. Tras una hora de iniciada la cirugía y antes del termino de ésta, se conectaba una bomba elastomérica de 10 ml/h con bupivacaína al 0,1%. En el grupo AEPIC se iniciaba la infusión en el mismo periodo de tiempo que el Grupo 1, pero con una bomba de infusión eléctrica (TOP Infusión Pump Model 2200, TOP Corporation, Japón) a 8 ml/h. Durante las primeras 24 h del periodo postoperatorio se registró la intensidad del dolor mediante EVA (rango de 0 mm: sin dolor a 100 mm: máximo dolor imaginable), tanto en reposo (EVA estática) como en movimiento (EVA dinámica), cada 3 h durante 24 h por una enfermera capacitada y que desconocía la solución utilizada en el estudio. La EVA dinámica se estableció por la flexión de la rodilla a 135 grados. Se registró también el consumo de morfina EV durante las primeras 24 h y la incidencia de EA, tales como náuseas y/o vómitos (NVPO), prurito e hipotensión arterial. Se definió la hipotensión arterial leve cuando las cifras de presión arterial (PA) presentaron una disminución no mayor de un 20% de las cifras básales, hipotensión arterial moderada cuando la disminución fue entre un 20 y un 30% y severa cuando la disminución fue superior a un 30%. Adicionalmente, se registró la incidencia de efectos colaterales atribuibles al uso de un bloqueo nervioso periférico, tales como hematoma, hipostesia y signos de infección del sitio de punción. Todos los pacientes permanecieron en una sala de recuperación especial durante las primeras 24 h y con posterioridad fueron enviados a su sala, siempre que el valor de EVA fuese inferior a 20 mm. Todos los pacientes recibieron profilaxis tromboembólica mediante enoxaparina 40 mg sc/24 h, iniciada 8 horas después de la intervención. Al final del periodo en estudio se consultó a la totalidad de los pacientes sobre la calidad de la analgesia recibida por medio de la utilización de un cuestionario directo, utilizando los conceptos de excelente, muy bueno, bueno, regular y malo. El cálculo del tamaño muestral, con un poder estadístico de 80% y un índice de seguridad de 95% estableció como suficiente un número mínimo de 17 pacientes en cada grupo. El análisis estadístico se realizó mediante el test de muestras no pareadas no paramétrico de Mann Whitney, el test de de Chi cuadrado y el test ANOVA. Un valor p < 0,05 fue considerado significativo. RESULTADOS Se estudiaron 40 pacientes, 20 en cada grupo. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:493-498
entre los grupos en relación a parámetros tales como edad, peso, sexo, estado físico ASA, índice de masa corporal (IMC) y duración de la cirugía (Tabla 1). La EVA estática medida entre las 3 y las 24 h no mostró diferencias significativas entre la AEPIC y el BIFC. La EVA dinámica medida entre las 3 y 24 h fue similar en ambos grupos de estudio. Los valores de EVA en ambos grupos, tanto estático como dinámico se expresan en la Tabla 2. No hubo diferencias en el consumo de morfina EV entre ambos grupos durante las 24 h (28 mg en el grupo 1 frente a 30 mg en el grupo 2) (Figura 2). La incidencia de hipotensión arterial fue significativamente mayor en el Grupo 2 con un 75% de los pacientes. De ellos un 50% presentó hipotesión arterial leve y un 25% presentó moderada; en comparación con el Grupo 1 en que un 10% de los pacientes presentó hipotesión arterial y que fue de carácter leve (p = 0,031) (Figura 3). Hubo una mayor incidencia de NVPO en el Grupo 2 (4 pacientes) frente al grupo 1 (2 pacientes), sin significancia estadística (p = 0,36). No hubo otros EA en esta serie de pacientes. En relación a la calidad de la analgesia recibida, el 90% de los pacientes del grupo BIFC la consideró como excelente, muy buena o buena frente al 75% de los pacientes del grupo AEPIC. DISCUSIÓN Los resultados de este ensayo clínico, prospectivo, aleatorizado demuestran que el BIFC y la AEPIC son útiles para el manejo de la analgesia postoperatoria en pacientes con ATR. El uso del BIFC se asocia con una incidencia significativamente menor de hipotensión arterial que la AEPIC. La cirugía ortopédica de la extremidad inferior produce dolor moderado a severo en el postoperatorio. Una analgesia adecuada permite evitar importantes y graves consecuencias fisiológicas en el organismo, sobre todo en pacientes seniles y con múltiples enfermedades17. Después de la cirugía de rodilla, la rehabilitación precoz permite evitar la atrofia muscular, evitando prolongar la estancia hospitalaria18, a lo cual puede contribuir una adecuada estrategia analgésica tras la ATR. La inervación de la articulación de la rodilla está determinada por la "ley de Milton", que afirma que la inervación sensitiva, cutánea e intra-articular para una articulación determinada proviene de los troncos nerviosos, cuyas Tabla 1
Características de los pacientes en ambos grupos de estudio
Edad (años) Peso (Kg) Talla (cm) Sexo (M/F) Estado físico ASA I / II / III IMC Duración Cirugía (min)
Grupo 1 BIFC (n = 20)
Grupo 2 AEPIC (n = 20)
66 ± 8,6 78 ± 9 156 ± 7 9 / 11 3 / 10 / 7 31 ± 5 87 ± 10
69 ± 6,3 76 ± 10 160 ± 8 7 / 13 6/9/5 29 ± 5 91 ± 13
IMC: índice de masa corporal. BIFC: bloqueo iliofascial continuo; AEPIC: analgesia epidural continua. Valores expresados como media ± DS.
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Tabla 2
Valores de escala visual analógica (EVA) estática y dinámica en ambos grupos de estudio EVA (mm) Estática Tiempo 3h 6h 9h 12 h 18 h 24 h
Grupo 1 (BIFC) 10 11,5 9,7 9,5 8,5 9,1
± ± ± ± ± ±
3,1 2,5 2,4 2,7 2,3 2,6
Dinámica Grupo 2 (AEPIC) 9,4 11 7,5 11 10,5 9,8
± ± ± ± ± ±
Grupo 1 (BIFC)
2,7 3,6 2,6 2,9 2,7 2,4
18,2 17,3 15,4 15,9 17,5 19,1
± ± ± ± ± ±
Grupo 2 (AEPIC)
5,2 4,9 4,6 3,7 4,7 5,3
19 16,2 16,5 16 17,8 20,7
± ± ± ± ± ±
4,6 5.3 4,1 3,8 4,9 5,6
BIFC: bloqueo iliofascial continuo; AEPIC: analgesia epidural continua. Valores expresados como media ± DS.
ramas inervan los grupos musculares que participan en la movilidad de esa articulación. Un resumen de la inervación de la rodilla19-21 puede verse en el Anexo 1. La inervación de la rodilla determina que el bloqueo femoral es una buena alternativa analgésica, pero la utilidad analgésica de un bloqueo ciático, aunque secundaria, también es importante, especialmente en las primeras horas del postoperatorio22. Diversos autores han descrito que el uso del B 3 en 1 C es una muy buena alternativa para el manejo del dolor postoperatorio en los reemplazos articulares de cadera y rodilla8,22-24. Las técnicas de analgesia endovenosa con y sin opioides parenterales no son suficientes para el adecuado manejo del dolor postoperatorio en pacientes sometidos a una ATR, requierendose gran consumo de morfina, lo que se asocia a efectos secundarios importantes tales como náuseas, vómitos, prurito, depresión respiratoria, retención urinaria y sedación. Diversos autores han recurrido al uso de los opioides intratecales. La administración de 100 µg de morfina por dicha vía produce analgesia de 24 horas aproximadamente, pero presenta efectos colaterales importantes similares a los producidos por la administración EV de opioides, como sedación, prurito, retención urinaria, NVPO y depresión respiratoria, lo que obliga a dejar los pacientes en una sala de vigilancia especial al menos 24 horas. La AEPIC proporciona una buena analgesia postoperatoria, pero no está exenta de riesgos y morbilidad. Dentro de estos podemos mencionar la hipotensión arterial, el bloqueo motor exagerado que impide la movilización precoz y la rehabilitación de los pacientes, NVPO, la retención uri-
naria y el riesgo de hematoma peridural ligado al uso de heparinas de bajo peso molecular, que en este tipo de pacientes es rutinario25-28. En nuestro estudio, el grupo de pacientes beneficiarios de AEPIC presentó mayor incidencia de hipotensión arterial. No se observó la incidencia de otras complicaciones en este grupo de estudio. En 1989, Dalens14 describió una nueva técnica de bloqueo periférico femoral en el espacio iliofascial, utilizando una punción única, sin uso de neuroestimulador ni búsqueda de parestesias, y sin riesgo de punción del paquete vascular. La simplicidad y los buenos resultados descritos han mostrado que esta técnica es tanto o más efectiva que el B 3 en 1 C para proporcionar analgesia en los territorios inervados por el nervio femoral15,16. Dalens describió un bloqueo tres en uno, con un bloqueo del nervio femoral de un 100%, lateral femoral cutáneo 92% y obturador 82%. Capdevila et al.15 demostraron que el nervio obturador sólo se bloquea en un 30% y la diferencia es explicable porque la inervación cutánea del nervio obturador es altamente variable. Bouaziz et al.29 demostraron que en un 57% de los pacientes el nervio obturador no tenía distribución cutánea, 23% la tenía en la parte posterior de la fosa poplítea y sólo un 20% en la distribución clásica del área medial de
Dalens Peridural
Peridural Dalens Peridural Consumo morfina (mg)
Grupos
Figura 2. Consumo de morfina (mg) de rescate a las 24 horas en ambos grupos.
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Dalens Leve
Moderada
Dalens 90% sin HIPOTA AEPIC 75% con HIPOTA: 50% leve 25% moderada HIPOTA leve < 20% de valor basal. HIPOTA moderada > 20% y ⱕ30% de valor basal.
Figura 3. Incidencia de hipotensión arterial en ambos grupos.
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la rodilla. En nuestra serie de pacientes, el BIFC demostró ser igualmente eficaz que la AEPIC en el tratamiento del dolor postoperatorio post ATR. Los bloqueos perineurales continuos aportan analgesia por un largo periodo en el postoperatorio, con un mejor grado de analgesia y sin grandes complicaciones ni efectos sistémicos. Son tan eficientes como la analgesia epidural pero con un menor índice de complicaciones, permitiendo una rehabilitación precoz y rápida. Las técnicas de bloqueos continuos requieren de un sistema de enfermera entrenada y anestesiólogo permanente30. Sólo es recomendable su empleo en centros que cuenten con los medios para tratar las complicaciones. El mayor problema lo constituye el control postoperatorio de estas infusiones, lo que en muchos centros se ha resuelto con la creación de equipos de tratamiento del dolor22, y una limitación de algunos de estos dispositivos es el volumen pequeño de los reservorios, la velocidad de infusión fija y la falta de un dispositivo para entregar bolos adicionales de anestésico si lo requiere el paciente31-33. En nuestra serie de pacientes, el uso de la bomba elastomérica no presentó complicaciones en los pacientes que fueron beneficiarios de un BIFC. En este tipo de dispositivos, pueden producirse cambios en el flujo de la infusión asociados a la temperatura, existiendo un margen de error de un 10% aproximadamente en la cantidad entregada34. Remerand et al. comunicaron que un número importante de bombas elastoméricas presentan fallos en la entrega de la solución anestésica en infusión continua35. Finalmente, a la luz de nuestros resultados, el bloqueo ilio-fascial continuo de Dalens (BIFC) y la AEPIC proporcionan una muy buena analgesia y de similar calidad en el periodo postoperatorio en pacientes intervenidos de ATR. La AEPIC presentó mayor incidencia de hipotensión arterial en el periodo de estudio en comparación con el BIFC. Anexo 1 La inervación sensitiva se debe a los nervios femoral, lateral femoral cutáneo y obturador, todos ramas del plexo lumbar. También recibe inervación de los nervios tibial, peroneo común y cutáneo posterior del muslo que provienen del plexo sacro. En la inervación motora la extensión depende de las raíces L3 y L4 y la flexión de las raíces L5 y S1. El nervio femoral inerva la cara anterior del muslo y de la rodilla. El nervio safeno, rama de la división profunda del nervio femoral recoge colaterales articulares y dos ramas terminales una infra-patelar y otra a la pierna. La rama infrapatelar o rotuliana recoge la inervación sensitiva de la cara anterior de la rodilla. El nervio obturador recoge inervación sensitiva de la piel de la parte medial y posterior del tercio inferior del muslo. Las ramas sensitivas se anastomosan entre ellas y la rama cutánea de la división anterior del nervio obturador se une al nervio safeno para terminar en la cara medial de la rodilla. La división posterior del nervio obturador participa en la inervación sensitiva de la articulación de la rodilla (sinovial y superficie articular). El nervio cutáneo lateral del muslo recoge inervación sensitiva cutánea de la cara antero-lateral del muslo desde la cadera a la rodilla anastomosándose con la rama infrapatelar del nervio safeno para formar el plexo patelar. El nervio tibial atraviesa la fosa poplítea y cruza de proximal a distal la superficie poplítea del fémur, la cara posterior de la cápsula de la articulación así como los músculos vecinos, participando también en la inervación sensitiva de la rodilla. Lo mismo sucede con el nervio peroneo común. Estos nervios abarcan las superficies articulares y meniscos y muy poco a las superficies sinoviales
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30.
31. 32. 33. 34.
35.
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ORIGINAL
Utilidad del bloqueo iliofascial continuo versus la analgesia epidural continua para la analgesia postoperatoria en artroplastia total de rodilla J. Gallardo1-3, V. Contreras-Domínguez4, H. Begazo1, J. Chávez1, R. Rodríguez1, A. Monardes1 Instituto Traumatológico Dr. Teodoro Gebauer W. Santiago de Chile. 2Universidad de Valparaiso. Chile. 3Universidad de Chile. Santiago de Chile. 4 Universidad de Concepción. Chile.
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Efficacy of the fascia iliaca compartment block vs continuous epidural infusion for analgesia following total knee replacement surgery Abstract Background and objective: Total knee replacement causes moderate to severe postoperative pain. The aim of this trial was to compare postoperative analgesia from a fascia iliaca compartment block to continuous epidural analgesia following knee arthroplasty. Patients and Methods: Clinical trial enrolling patients in American Society of Anesthesiologists (ASA) classes 1 to 3 randomized to 2 groups. One group received spinal anesthesia plus a fascia iliaca compartment block with 0.1% bupivacaine at a rate of 10 mL/h. The second group received combined spinal-epidural anesthesia plus epidural analgesia with 0.1% bupivacaine in continuous infusion at a rate of 8 mL/h. Postoperative pain on a visual analog scale (VAS) at rest and on movement was recorded every 3 hours for the first 24 hours. Use of intravenous morphine and the adverse events were also recorded. Results: Forty patients (20 for each group) were enrolled. The distribution of age, weight, body mass index, sex, ASA class, duration of surgery, use of morphine, and the incidence of adverse effects were similar in the 2 groups. Postoperative VAS scores at rest and on movement were also similar. The incidence of arterial hypotension was higher in the epidural analgesia group. Conclusions: The fascia iliaca compartment block and continuous epidural infusion are similarly efficient in providing postoperative analgesia for patients after total knee replacement. The fascia iliaca compartment block is associated with a lower incidence of postoperative hemodynamic complications. Early, safe rehabilitation is facilitated by both analgesic techniques. Keywords: Analgesia, postoperative. Analgesia, continuous epidural. Fascia iliaca compartment block. Arthroplasty, knee replacement.
Resumen Objetivo: La artroplastia total de rodilla induce dolor postoperatorio de moderado a severo. El objetivo de este ensayo clínico fue comparar la analgesia postoperatoria del bloqueo femoral iliofascial continuo frente a la analgesia epidural continua en pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla. Pacientes y métodos: Ensayo clínico, prospectivo, aleatorizado, en pacientes ASA I a III, divididos en 2 grupos. Grupo 1: Anestesia subaracnoidea más bloqueo iliofascial con infusión continua de bupivacaína 0,1% a 10 ml/h. Grupo 2: Anestesia combinada subaracnoidea-epidural más analgesia epidural continua con bupivacaína 0,1% en infusión continua a 8 ml/h. Se registró dolor postoperatorio según la escala visual analógica, tanto en reposo (EVA estático) como en movimiento (EVA dinámico) cada 3 h durante 24 h; consumo de morfina endovenosa e incidencia de efectos adversos. Resultados: Fueron incluidos 40 pacientes, 20 por cada grupo. No hubo diferencias entre los grupos en relación a la edad, peso, índice de masa corporal, sexo, clase ASA, duración de la cirugía, consumo de morfina e incidencia de efectos adversos. El valor en la escala analógica visual en el postoperatorio, tanto estático como dinámico fue similar en ambos grupos de estudio. Hubo una mayor incidencia de hipotensión arterial en el grupo de analgesia epidural. Conclusión: Tanto el bloqueo iliofascial como la analgesia epidural continua proporcionan una analgesia eficiente y de similar calidad en pacientes sometidos a artroplastia de rodilla. El bloqueo iliofascial presenta menor incidencia de complicaciones hemodinámicas en el periodo postoperatorio. Ambas técnicas permiten una rehabilitación precoz y segura. Palabras clave: Analgesia postoperatoria. Analgesia epidural continua. Bloqueo iliofascial continuo. Artroplastia total de rodilla.
INTRODUCCIÓN La intensidad del dolor postoperatorio está íntimamente relacionada con el tipo de intervención y la técnica quirúrgica utilizada, de forma tal que a mayor agresión, mayor respuesta fisiológica del organismo1. En particular, la artroplastia total de rodilla (ATR) es uno de los procedimientos 1
Médico Adjunto. 2Jefe Clínico. 3Jefe de Servicio.
quirúrgicos más dolorosos en la cirugía ortopédica, siendo muy difícil su control en el periodo postoperatorio2. Tras una ATR el dolor es severo en el 60% de los pacientes y moderado en el 30%3. Una importante proporción de los pacientes sometidos a ATR son ancianos, que presentan habitualmente enfermedades asociadas, así como disminución de sus reservas Aceptado para su publicación en mayo de 2011.
Correspondencia: V. Contreras-Domínguez. Casilla Nº 1924. Correo de Concepción. Concepción. Chile. E-mail: [email protected] Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:493-498
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cardiaca y pulmonar. Por otra parte, el aumento de la sensibilidad a los fármacos conlleva la necesidad de elegir los analgésicos seguros y con mínimos efectos colaterales4. En el tratamiento del dolor postoperatorio de la ATR se han utilizado diversas técnicas, tales como la analgesia endovenosa en infusión continua y también controlada por el paciente (AEVCP) 5; la analgesia epidural continua (AEPIC)6 y bloqueo de plexo lumbar (BPL)7. En general, las técnicas de analgesia regional periférica proporcionan mejor alivio del dolor y permiten una recuperación más rápida que la analgesia endovenosa y comportan menos efectos adversos y morbilidad que las técnicas neuroaxiales8. Diferentes autores consideran el bloqueo tres en uno continuo (B 3 en 1 C) como la técnica analgésica de elección para el tratamiento del dolor postoperatorio en la ATR9-13. En 1989, Dalens14 describió una técnica de bloqueo periférico femoral en el espacio iliofascial. La simplicidad y los buenos resultados descritos han mostrado que esta técnica es tanto o más efectiva que el B 3 en 1 C para proporcionar analgesia postoperatoria15,16. El objetivo de este ensayo clínico prospectivo fue el comparar el bloqueo iliofascial continuo (BIFC) con la AEPIC en la eficacia para el tratamiento del dolor postoperatorio en la ATR, así como también la incidencia de efectos adversos (EA). PACIENTES Y MÉTODO Una vez aprobado por el comité de ética de nuestra institución y luego de la firma de un consentimiento informado específico para la participación en el estudio de cada paciente, realizamos en forma prospectiva y aleatorizada un ensayo clínico en un grupo pacientes, de entre 47 y 85 años, programados para una cirugía de ATR, sin contraindicación de anestesia regional, capaces de comprender la escala visual analógica (EVA) de dolor, con estado físico ASA I a III. Fueron excluidos del estudio aquellos pacientes en tratamiento de dolor crónico. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente, mediante una lista generada por un ordenador, en uno de los dos grupos de estudio: Grupo 1 (n = 20), anestesia subaracnoidea (AS) más BIFC; grupo 2 (n = 20), anestesia combinada (subaracnoidea-epidural) más AEPIC. Al llega al quirófano, se insertó en todos los pacientes una vía venosa periférica 18 G y se monitorizó ECG, presión arterial no invasiva y oximetría de pulso, con la ayuda de un monitor Cardiocap 5 (General Electric, EEUU). Se realizó profilaxis antibiótica mediante la administración de cefazolina 2 g EV o lincomicina 600 mg EV, 60 min previo al inicio de la cirugía. Además, 30 minutos antes del inicio de la cirugía se administró 100 mg de ketoprofeno EV, a todos los pacientes. Antes de la anestesia neuroaxial, se administró 0,015 mg/Kg-1 de midazolam EV. La AS fue realizada con el paciente en posición sentada, mediante técnica aséptica, con una punción a nivel de L3-L4 o L4-L5, por un anestesiólogo experimentado y se administró 15 mg de bupivacaína hiperbara y 20 µg de fentanilo. La intervención quirúrgica se realizó en ambos grupos 494
bajo AS. En los pacientes del Grupo 1, luego de la AS se realizó un BIFC con dosis inicial de 20 ml de bupivacaína al 0,5%, y luego durante el periodo postoperatorio se mantuvo una infusión continua de bupivacaína al 0,1%, con un debito de 10 ml/h, durante las primeras 30 h, por medio del uso de una bomba elastomérica de flujo continuo (Infusor LV10, Baxter, EEUU). En los pacientes del Grupo 2, antes de la realización de la AS y en posición sentada, se realizó la inserción de un catéter epidural en el espacio epidural inmediatamente superior al de la punción espinal (L2L3 o L3-L4). El catéter epidural fue introducido 4 a 5 cm en el espacio epidural y se realizó una dosis de prueba mediante la administración de 30 mg de lidocaína al 1% con epinefrina 1:200.000. Después, el catéter fue sellado por medio de un apósito transparente autoadhesivo (Tegaderm, 3M, EEUU). Durante el periodo postoperatorio, se administró ketoprofeno 100 mg EV/8 h. Se utilizó morfina EV en bolos de 2 mg como analgésico de rescate, si el valor de EVA era igual o superior a 40 mm. El BIFC se realizó según la técnica descrita por Dalens14, realizándose una punción con una aguja peridural de Tuohy 16G (Perican, B. Braun, Alemania) en un punto situado 1 cm por debajo de la intersección del tercio externo con los dos tercios internos de una línea que une la espina ilíaca antero-superior con el tubérculo del pubis (Figura 1). Se introdujo el trócar en el punto determinado, por debajo del ligamento inguinal en un ángulo de 60 grados hacia cefálico percibiendo el paso de la fascia lata y luego la fascia ilíaca (a una profundidad variable entre 4 y 7 cm) donde discurren los nervios femoral y femoral lateral cutáneo. A continuación se realizaba un test de aspiración, se inyectaba
Figura 1. Bloqueo iliofascial de Dalens. X : Sitio de punción. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:493-498
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15 mL de solución anestésica en bolos sucesivos de 5 mL mediante aspiración intermitente y se procedió a la inserción de un catéter peridural 18 G dejando 8 cm en el espacio interfascial. Se verificó la permeabilidad el catéter administrando los 5 mL restantes de solución anestésica, completando así 20 mL. Todos los catéteres fueron tunelizados en forma retrógrada con el mismo trócar peridural y fueron sellados con la ayuda de un apósito transparente autoadhesivo. Tras una hora de iniciada la cirugía y antes del termino de ésta, se conectaba una bomba elastomérica de 10 ml/h con bupivacaína al 0,1%. En el grupo AEPIC se iniciaba la infusión en el mismo periodo de tiempo que el Grupo 1, pero con una bomba de infusión eléctrica (TOP Infusión Pump Model 2200, TOP Corporation, Japón) a 8 ml/h. Durante las primeras 24 h del periodo postoperatorio se registró la intensidad del dolor mediante EVA (rango de 0 mm: sin dolor a 100 mm: máximo dolor imaginable), tanto en reposo (EVA estática) como en movimiento (EVA dinámica), cada 3 h durante 24 h por una enfermera capacitada y que desconocía la solución utilizada en el estudio. La EVA dinámica se estableció por la flexión de la rodilla a 135 grados. Se registró también el consumo de morfina EV durante las primeras 24 h y la incidencia de EA, tales como náuseas y/o vómitos (NVPO), prurito e hipotensión arterial. Se definió la hipotensión arterial leve cuando las cifras de presión arterial (PA) presentaron una disminución no mayor de un 20% de las cifras básales, hipotensión arterial moderada cuando la disminución fue entre un 20 y un 30% y severa cuando la disminución fue superior a un 30%. Adicionalmente, se registró la incidencia de efectos colaterales atribuibles al uso de un bloqueo nervioso periférico, tales como hematoma, hipostesia y signos de infección del sitio de punción. Todos los pacientes permanecieron en una sala de recuperación especial durante las primeras 24 h y con posterioridad fueron enviados a su sala, siempre que el valor de EVA fuese inferior a 20 mm. Todos los pacientes recibieron profilaxis tromboembólica mediante enoxaparina 40 mg sc/24 h, iniciada 8 horas después de la intervención. Al final del periodo en estudio se consultó a la totalidad de los pacientes sobre la calidad de la analgesia recibida por medio de la utilización de un cuestionario directo, utilizando los conceptos de excelente, muy bueno, bueno, regular y malo. El cálculo del tamaño muestral, con un poder estadístico de 80% y un índice de seguridad de 95% estableció como suficiente un número mínimo de 17 pacientes en cada grupo. El análisis estadístico se realizó mediante el test de muestras no pareadas no paramétrico de Mann Whitney, el test de de Chi cuadrado y el test ANOVA. Un valor p < 0,05 fue considerado significativo. RESULTADOS Se estudiaron 40 pacientes, 20 en cada grupo. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:493-498
entre los grupos en relación a parámetros tales como edad, peso, sexo, estado físico ASA, índice de masa corporal (IMC) y duración de la cirugía (Tabla 1). La EVA estática medida entre las 3 y las 24 h no mostró diferencias significativas entre la AEPIC y el BIFC. La EVA dinámica medida entre las 3 y 24 h fue similar en ambos grupos de estudio. Los valores de EVA en ambos grupos, tanto estático como dinámico se expresan en la Tabla 2. No hubo diferencias en el consumo de morfina EV entre ambos grupos durante las 24 h (28 mg en el grupo 1 frente a 30 mg en el grupo 2) (Figura 2). La incidencia de hipotensión arterial fue significativamente mayor en el Grupo 2 con un 75% de los pacientes. De ellos un 50% presentó hipotesión arterial leve y un 25% presentó moderada; en comparación con el Grupo 1 en que un 10% de los pacientes presentó hipotesión arterial y que fue de carácter leve (p = 0,031) (Figura 3). Hubo una mayor incidencia de NVPO en el Grupo 2 (4 pacientes) frente al grupo 1 (2 pacientes), sin significancia estadística (p = 0,36). No hubo otros EA en esta serie de pacientes. En relación a la calidad de la analgesia recibida, el 90% de los pacientes del grupo BIFC la consideró como excelente, muy buena o buena frente al 75% de los pacientes del grupo AEPIC. DISCUSIÓN Los resultados de este ensayo clínico, prospectivo, aleatorizado demuestran que el BIFC y la AEPIC son útiles para el manejo de la analgesia postoperatoria en pacientes con ATR. El uso del BIFC se asocia con una incidencia significativamente menor de hipotensión arterial que la AEPIC. La cirugía ortopédica de la extremidad inferior produce dolor moderado a severo en el postoperatorio. Una analgesia adecuada permite evitar importantes y graves consecuencias fisiológicas en el organismo, sobre todo en pacientes seniles y con múltiples enfermedades17. Después de la cirugía de rodilla, la rehabilitación precoz permite evitar la atrofia muscular, evitando prolongar la estancia hospitalaria18, a lo cual puede contribuir una adecuada estrategia analgésica tras la ATR. La inervación de la articulación de la rodilla está determinada por la "ley de Milton", que afirma que la inervación sensitiva, cutánea e intra-articular para una articulación determinada proviene de los troncos nerviosos, cuyas Tabla 1
Características de los pacientes en ambos grupos de estudio
Edad (años) Peso (Kg) Talla (cm) Sexo (M/F) Estado físico ASA I / II / III IMC Duración Cirugía (min)
Grupo 1 BIFC (n = 20)
Grupo 2 AEPIC (n = 20)
66 ± 8,6 78 ± 9 156 ± 7 9 / 11 3 / 10 / 7 31 ± 5 87 ± 10
69 ± 6,3 76 ± 10 160 ± 8 7 / 13 6/9/5 29 ± 5 91 ± 13
IMC: índice de masa corporal. BIFC: bloqueo iliofascial continuo; AEPIC: analgesia epidural continua. Valores expresados como media ± DS.
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Tabla 2
Valores de escala visual analógica (EVA) estática y dinámica en ambos grupos de estudio EVA (mm) Estática Tiempo 3h 6h 9h 12 h 18 h 24 h
Grupo 1 (BIFC) 10 11,5 9,7 9,5 8,5 9,1
± ± ± ± ± ±
3,1 2,5 2,4 2,7 2,3 2,6
Dinámica Grupo 2 (AEPIC) 9,4 11 7,5 11 10,5 9,8
± ± ± ± ± ±
Grupo 1 (BIFC)
2,7 3,6 2,6 2,9 2,7 2,4
18,2 17,3 15,4 15,9 17,5 19,1
± ± ± ± ± ±
Grupo 2 (AEPIC)
5,2 4,9 4,6 3,7 4,7 5,3
19 16,2 16,5 16 17,8 20,7
± ± ± ± ± ±
4,6 5.3 4,1 3,8 4,9 5,6
BIFC: bloqueo iliofascial continuo; AEPIC: analgesia epidural continua. Valores expresados como media ± DS.
ramas inervan los grupos musculares que participan en la movilidad de esa articulación. Un resumen de la inervación de la rodilla19-21 puede verse en el Anexo 1. La inervación de la rodilla determina que el bloqueo femoral es una buena alternativa analgésica, pero la utilidad analgésica de un bloqueo ciático, aunque secundaria, también es importante, especialmente en las primeras horas del postoperatorio22. Diversos autores han descrito que el uso del B 3 en 1 C es una muy buena alternativa para el manejo del dolor postoperatorio en los reemplazos articulares de cadera y rodilla8,22-24. Las técnicas de analgesia endovenosa con y sin opioides parenterales no son suficientes para el adecuado manejo del dolor postoperatorio en pacientes sometidos a una ATR, requierendose gran consumo de morfina, lo que se asocia a efectos secundarios importantes tales como náuseas, vómitos, prurito, depresión respiratoria, retención urinaria y sedación. Diversos autores han recurrido al uso de los opioides intratecales. La administración de 100 µg de morfina por dicha vía produce analgesia de 24 horas aproximadamente, pero presenta efectos colaterales importantes similares a los producidos por la administración EV de opioides, como sedación, prurito, retención urinaria, NVPO y depresión respiratoria, lo que obliga a dejar los pacientes en una sala de vigilancia especial al menos 24 horas. La AEPIC proporciona una buena analgesia postoperatoria, pero no está exenta de riesgos y morbilidad. Dentro de estos podemos mencionar la hipotensión arterial, el bloqueo motor exagerado que impide la movilización precoz y la rehabilitación de los pacientes, NVPO, la retención uri-
naria y el riesgo de hematoma peridural ligado al uso de heparinas de bajo peso molecular, que en este tipo de pacientes es rutinario25-28. En nuestro estudio, el grupo de pacientes beneficiarios de AEPIC presentó mayor incidencia de hipotensión arterial. No se observó la incidencia de otras complicaciones en este grupo de estudio. En 1989, Dalens14 describió una nueva técnica de bloqueo periférico femoral en el espacio iliofascial, utilizando una punción única, sin uso de neuroestimulador ni búsqueda de parestesias, y sin riesgo de punción del paquete vascular. La simplicidad y los buenos resultados descritos han mostrado que esta técnica es tanto o más efectiva que el B 3 en 1 C para proporcionar analgesia en los territorios inervados por el nervio femoral15,16. Dalens describió un bloqueo tres en uno, con un bloqueo del nervio femoral de un 100%, lateral femoral cutáneo 92% y obturador 82%. Capdevila et al.15 demostraron que el nervio obturador sólo se bloquea en un 30% y la diferencia es explicable porque la inervación cutánea del nervio obturador es altamente variable. Bouaziz et al.29 demostraron que en un 57% de los pacientes el nervio obturador no tenía distribución cutánea, 23% la tenía en la parte posterior de la fosa poplítea y sólo un 20% en la distribución clásica del área medial de
Dalens Peridural
Peridural Dalens Peridural Consumo morfina (mg)
Grupos
Figura 2. Consumo de morfina (mg) de rescate a las 24 horas en ambos grupos.
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Dalens Leve
Moderada
Dalens 90% sin HIPOTA AEPIC 75% con HIPOTA: 50% leve 25% moderada HIPOTA leve < 20% de valor basal. HIPOTA moderada > 20% y ⱕ30% de valor basal.
Figura 3. Incidencia de hipotensión arterial en ambos grupos.
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la rodilla. En nuestra serie de pacientes, el BIFC demostró ser igualmente eficaz que la AEPIC en el tratamiento del dolor postoperatorio post ATR. Los bloqueos perineurales continuos aportan analgesia por un largo periodo en el postoperatorio, con un mejor grado de analgesia y sin grandes complicaciones ni efectos sistémicos. Son tan eficientes como la analgesia epidural pero con un menor índice de complicaciones, permitiendo una rehabilitación precoz y rápida. Las técnicas de bloqueos continuos requieren de un sistema de enfermera entrenada y anestesiólogo permanente30. Sólo es recomendable su empleo en centros que cuenten con los medios para tratar las complicaciones. El mayor problema lo constituye el control postoperatorio de estas infusiones, lo que en muchos centros se ha resuelto con la creación de equipos de tratamiento del dolor22, y una limitación de algunos de estos dispositivos es el volumen pequeño de los reservorios, la velocidad de infusión fija y la falta de un dispositivo para entregar bolos adicionales de anestésico si lo requiere el paciente31-33. En nuestra serie de pacientes, el uso de la bomba elastomérica no presentó complicaciones en los pacientes que fueron beneficiarios de un BIFC. En este tipo de dispositivos, pueden producirse cambios en el flujo de la infusión asociados a la temperatura, existiendo un margen de error de un 10% aproximadamente en la cantidad entregada34. Remerand et al. comunicaron que un número importante de bombas elastoméricas presentan fallos en la entrega de la solución anestésica en infusión continua35. Finalmente, a la luz de nuestros resultados, el bloqueo ilio-fascial continuo de Dalens (BIFC) y la AEPIC proporcionan una muy buena analgesia y de similar calidad en el periodo postoperatorio en pacientes intervenidos de ATR. La AEPIC presentó mayor incidencia de hipotensión arterial en el periodo de estudio en comparación con el BIFC. Anexo 1 La inervación sensitiva se debe a los nervios femoral, lateral femoral cutáneo y obturador, todos ramas del plexo lumbar. También recibe inervación de los nervios tibial, peroneo común y cutáneo posterior del muslo que provienen del plexo sacro. En la inervación motora la extensión depende de las raíces L3 y L4 y la flexión de las raíces L5 y S1. El nervio femoral inerva la cara anterior del muslo y de la rodilla. El nervio safeno, rama de la división profunda del nervio femoral recoge colaterales articulares y dos ramas terminales una infra-patelar y otra a la pierna. La rama infrapatelar o rotuliana recoge la inervación sensitiva de la cara anterior de la rodilla. El nervio obturador recoge inervación sensitiva de la piel de la parte medial y posterior del tercio inferior del muslo. Las ramas sensitivas se anastomosan entre ellas y la rama cutánea de la división anterior del nervio obturador se une al nervio safeno para terminar en la cara medial de la rodilla. La división posterior del nervio obturador participa en la inervación sensitiva de la articulación de la rodilla (sinovial y superficie articular). El nervio cutáneo lateral del muslo recoge inervación sensitiva cutánea de la cara antero-lateral del muslo desde la cadera a la rodilla anastomosándose con la rama infrapatelar del nervio safeno para formar el plexo patelar. El nervio tibial atraviesa la fosa poplítea y cruza de proximal a distal la superficie poplítea del fémur, la cara posterior de la cápsula de la articulación así como los músculos vecinos, participando también en la inervación sensitiva de la rodilla. Lo mismo sucede con el nervio peroneo común. Estos nervios abarcan las superficies articulares y meniscos y muy poco a las superficies sinoviales
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