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Étude de la viabilité myocardique dans le post-infarctus et indications de la revascularisation
Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 59 (2010) 79–85
Mise au point
Étude de la viabilité myocardique dans le post-infarctus et indications de la revascularisation Assessment of myocardial viability in postinfarction and indications of revascularization W. Zouaoui , H. Ouldzein ∗ , D. Carrié Service de cardiologie B, fédération de cardiologie, hôpital de Rangueil, CHU de Toulouse, 1, avenue Jean-Poulhès, 31059 Toulouse cedex 9, France Rec¸u le 2 aoˆut 2007 ; accepté le 7 septembre 2008 Disponible sur Internet le 16 octobre 2008
Résumé À distance d’un infarctus du myocarde, la recherche de la viabilité myocardique s’impose lorsque les signes de dysfonction ventriculaire gauche sont prédominants permettant de distinguer entre dysfonction ventriculaire permanente et dysfonction capable de s’améliorer après traitement. Plusieurs techniques d’imagerie sont capables de détecter le myocarde viable en hibernation, chacune s’intéressant à un aspect particulier. L’échographie de stress et les techniques d’imagerie nucléaire restent les plus utilisées, même si de nouvelles techniques comme l’IRM permettent de mieux détecter la viabilité myocardique. La revascularisation myocardique à distance peut entraîner la régression du remodelage du ventricule gauche qui survient dans les suites de l’infarctus conduisant à l’insuffisance cardiaque, latente ou patente et donc à une récupération de la fonction ventriculaire gauche. Elle est donc indiquée, en association avec le traitement médical optimal, chez les patients sélectionnés, au préalable, par les explorations de la viabilité. Le meilleur moyen de revascularisation (angioplastie ou chirurgie) doit être proposé en fonction des connaissances scientifiques, du terrain et du choix du patient. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Following myocardial infarction, it is indispensable to investigate the viability of the myocardium when signs of left ventricular dysfunction are predominant, so as to distinguish between permanent ventricular dysfunction and dysfunction that can be improved with treatment. Several imaging techniques are capable of detecting viable hibernating myocardium; each addresses a specific aspect of the problem. Stress echocardiography and nuclear imaging techniques remain the most widely used even though new techniques like MRI may be better for detecting myocardial viability. Remote myocardial revascularization can lead to regression of the remodeling of the left ventricle, which occurs after infarction causing latent or patent cardiac failure, and thus to recovery of left ventricular function. It is therefore indicated, in association with optimal medical treatment, in patients selected by viability explorations. The best revascularization method (angioplasty or surgery) should be proposed according to scientific knowledge, the comorbidities, and the patient’s choice. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Coronaropathie ; Postinfarctus ; Hibernation myocardique ; Revascularisation myocardique Keywords: Coronary artery disease; Postinfarction; Myocardial hibernation; Myocardial revascularisation
1. Abréviations et acronymes
∗
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Ouldzein).
0003-3928/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.ancard.2008.09.007
ARTS AVC BARI
Arterial Revascularization Therapies Study Accident vasculaire cérébral Bypass Angioplasty Revascularization Investigation trial
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DAI Défibrillateur automatique implantable ERACI-2 Argentine Randomized Trial of Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty Versus Coronary Artery Bypass Surgery in Multivessel Disease 2 FDG F-fluoro-2-désoxy-d-glucose FE Fraction d’éjection IC Insuffisance cardiaque IDM Infarctus du myocarde IRM Imagerie par résonance magnétique MASS-2 Medecine, Angioplasty, or Surgery Study 2 MIBI Tc-99m-2-méthoxyisobutyllisonitrile RESEARCH Rapamycin-Eluting Stent Evaluated at Rotterdam Cardiology Hospital SoS Stent or Surgery Trial TEP Tomographie à émission de positrons
3. Définitions 3.1. Myocarde viable Le terme viable est utilisé pour le myocarde dont les cellules sont encore vivantes, ce qui sous-entend une fonction nucléaire, métabolique, membranaire et contractile conservée. Dans les myocardiopathies ischémiques, le myocarde varie macroscopiquement du viable en passant par le partiellement viable dans les zones où l’infarcissement est non transmural jusqu’au non viable dans les zones complètement infarcies avec destruction complète des myocytes. Le terme viable n’implique pas le caractère contractile et donc un myocarde viable peut avoir ou non une dysfonction contractile. 3.2. Sidération myocardique
2. Introduction La pathologie coronaire est la première cause de dysfonction ventriculaire gauche systolique responsable d’IC [1]. Plus de 70 % des patients avec IC symptomatique ont une pathologie coronaire sous-jacente et la majorité des patients avec cardiomyopathie ischémique ont déjà présenté un IDM [2]. La fonction ventriculaire gauche est un déterminant important du pronostic. Ainsi, il a été démontré que la mortalité des patients avec IC augmente rapidement avec la réduction de la FE et que la mortalité à un an est réduite de 24 % avec le traitement médical à 15 % après revascularisation chez les patients avec une FE inférieure à 25 % [3]. La mortalité périopératoire chez ces patients avec dysfonction ventriculaire gauche est élevée et il convient de ne revasculariser donc que les patients qui en tireront bénéfice. Quand la symptomatologie douloureuse est prédominante, la décision est relativement simple parce qu’on dispose de différentes méthodes validées permettant de préciser la présence, la sévérité et l’étendue de l’ischémie. Mais quand les symptômes de dysfonction ventriculaire prédominent, la décision est beaucoup plus difficile, car il devient hasardeux de distinguer entre dysfonction ventriculaire permanente et dysfonction capable de s’améliorer après traitement. Les différentes causes de la dysfonction ventriculaire gauche ischémique sont l’infarctus transmural, l’infarctus sousendocardique, la sidération et l’hibernation myocardiques. Ces différentes entités sont difficiles à différencier et peuvent coexister chez le même patient. Les deux dernières décennies ont été marquées par le développement de différentes méthodes non invasives permettant d’étudier la viabilité, le métabolisme, la perfusion et la fonction ventriculaire gauche. Isolées ou combinées, ces différentes techniques permettent actuellement de distinguer l’altération myocardique permanente de la dysfonction réversible. Cet article s’intéresse donc à l’étude de la revascularisation myocardique à distance de l’IDM. Les IDM à la phase aiguë et les états de choc cardiogéniques ne seront pas étudiés.
C’est une forme de dysfonction contractile du muscle viable suite à une période d’ischémie brève suivie d’une restauration de la perfusion [4]. Elle peut se voir dans le syndrome de reperfusion suite à la libération de radicaux libres et de calcium intramyocytaire. La sidération myocardique se voit en cas d’infarctus aigu thrombolysé, après un épisode d’angor instable et après une ischémie induite par un test d’effort. La dysfonction peut durer entre une heure et quelques jours et la fonction ventriculaire gauche revient à la normale si une perfusion myocardique adéquate a été restituée. 3.3. Hibernation myocardique L’hibernation est aussi une forme de dysfonction contractile du myocarde viable, mais qui fait suite à une ischémie chronique [5]. À l’inverse de la sidération myocardique où le myocarde récupère spontanément une fonction contractile normale, en cas d’hibernation, une intervention de revascularisation est nécessaire. Un myocarde en hibernation est donc un myocarde viable en dysfonctionnement et s’améliorant après revascularisation. Expliquée par Rahimtoola [5], l’hibernation myocardique représente un mécanisme d’adaptation du myocarde face à une diminution des apports. Celui-ci réduit au maximum sa contractilité afin de diminuer ses besoins. Donc, l’hypocontractilité qui caractérise le myocarde hibernant peut être considérée comme un mécanisme protecteur réduisant la demande en oxygène d’un muscle hypoperfusé et limitant ainsi l’ischémie et la nécrose [6]. En microscopie optique, un myocarde en hibernation se caractérise par un mélange de myocytes normaux, atrophiés et hypertrophiés avec ou sans nécrose. On observe une perte cellulaire partielle ou totale des protéines contractiles, des sarcomères et des myofibrilles, en plus d’une accumulation intracellulaire de glycoprotéines et de plages de fibrose intercellulaire avec une expression anormale de protéines fœtales telles l’␣-actinine, la titine et la cardiotine [7]. En microscopie électronique, on peut observer une perte des sarcomères, une détérioration et une fragmentation du réticulum sarcoplasmique, une perte des tubules T [8–10] et un élargissement des espaces intercellulaires, remplis de débris cellulaires,
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de matrice extracellulaire, de macrophages et de fibroblastes [11]. On observe également une dispersion de la chromatine nucléaire, une précipitation du calcium dans les sarcomères altérés, une désorganisation et une réduction de l’expression des protéines contractiles tel l’actine et la myosine et des protéines cytosquelettiques telles la desmine, la titine, l’␣-actinine et la vinculine. La réduction des lamines type A suggère la dédifférenciation. L’hibernation représente une forme d’altération de la fonction et de la structure myocardique et si les processus adaptatifs sont insuffisants l’apoptose cellulaire survient. Autant, les désordres primaires peuvent être réversibles, autant, au stade d’apoptose les dégâts sont définitifs.
4. Quand, chez qui et pourquoi rechercher une hibernation ? La prévalence de l’hibernation n’a pas été revue par de larges études, d’autant plus que la définition de ce syndrome reste encore imprécise. L’amélioration de la FE du myocarde hibernant et des performances ventriculaires semble être bien établie [12]. La récupération fonctionnelle est observée au niveau de 50 à 60 % en moyenne des segments myocardiques lésés, même chez les patients ayant une FE basse inférieure à 40 % [12]. Mais la prévalence réelle parait sous-estimée, car la revascularisation est rarement complète [3] et la reprise de la fonction ventriculaire nécessite parfois plusieurs années [13]. En théorie, la réversibilité de la fonction ventriculaire gauche se voit quelle que soit la nature de la pathologie ischémique incluant l’angor instable, l’IDM reperfusé et l’IC [14]. La recherche de viabilité myocardique trouve tout son intérêt chez les patients ayant une atteinte coronarienne sévère, chez qui le pronostic sans intervention est sombre et le risque d’un geste de revascularisation est important. Elle doit prendre en considération l’âge, les antécédents de revascularisation, la présence de comorbidités associées et le choix du patient [15,16]. L’algorithme proposé par Chareonthaitawee et al. [16] en cas de cardiopathie ischémique avec FE inférieure à 35 % est très utile dans cette population (Fig. 1). Les patients avec une FE inférieure à 35 % voient leur devenir intrahospitalier, et à un an, s’améliorer quand le geste de revascularisation a été précédé d’un test de recherche de viabilité et d’hibernation [17]. En cas de transplantation cardiaque, la recherche de viabilité myocardique a permis de modifier dans 57 % des cas le choix du traitement initial (médical, revascularisation ou transplantation) [18]. Il est important de savoir qu’il n’existe pas encore d’études prospectives randomisées de la revascularisation des patients avec myocarde hibernant comparant revascularisation et traitement médical. Les études observationnelles rétrospectives qui ont été pratiquées n’ont pas inclus les patients avec dysfonction ventriculaire sévère et n’ont pas clarifié si la symptomatologie dominante était celle de l’angor ou de l’IC. Il convient donc de revasculariser les patients en IC avec du myocarde en hibernation sans symptomatologie angineuse invalidante pour que l’indication principale de la revascularisation améliore la fonction ventriculaire gauche plutôt qu’elle ne traite l’ischémie.
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5. Différentes méthodes de recherche de la viabilité myocardique : détection des patients susceptibles d’être revascularisés 5.1. Scintigraphie Les principaux traceurs utilisés sont le thallium 201 et le technétium 99. 5.1.1. Scintigraphie au thallium Le thallium a été le premier traceur largement utilisé pour identifier le myocarde viable en hibernation [19,20]. C’est un analogue du potassium. Sa fixation est proportionnelle au débit sanguin régional et dépend de l’intégrité de la membrane du sarcolemme assurant le transport, donnant ainsi des informations à la fois sur la perfusion et sur la viabilité cellulaire. Ses inconvénients sont une émission faible de rayons X et une longue durée de vie augmentant ainsi le taux d’exposition du patient. Plusieurs protocoles d’acquisition ont été proposés. Pour la simple étude de la viabilité, les séquences repos/redistribution quatre heures plus tard sont raisonnables, performantes et semblent être un bon compromis entre la faisabilité et la valeur diagnostique. La scintigraphie au thallium permet de prédire la récupération régionale et globale de la fonction ventriculaire gauche. Elle reste une technique valable chez les patients avec dysfonction ventriculaire gauche d’origine ischémique. La valeur prédictive positive de la récupération régionale
Fig. 1. Algorithme clinique de revascularisation proposé chez les patients présentant une cardiopathie ischémique avec FE inférieure à 35 % (modifié d’après Chareonthaitawee et al. [16]). FE : fraction d’éjection ; DAI : défibrillateur automatique implantable ; TEP : tomographie à émission de positrons ; IRM : imagerie par résonance magnétique.
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varie de 57 à 92 % et la valeur prédictive négative de 62 à 100 %. 5.1.2. Scintigraphie au technétium 99 Les avantages du technétium par rapport au thallium sont une durée de vie moindre et donc une irradiation moins importante pour le patient avec une émission gamma satisfaisante réduisant l’atténuation tissulaire. Les inconvénients sont dus au fait que la captation dépend à la fois de la perfusion et de la viabilité. Celle-ci peut être sous-estimée dans les zones où la perfusion est compromise au repos. Le traceur le plus souvent utilisé est le MIBI. Certaines études ont trouvé que le MIBI était moins efficace que le thallium pour l’identification de la viabilité myocardique [21,22], d’autres ont trouvé que les deux techniques étaient comparables [23,24]. Aussi bien pour le thallium que pour le technétium, l’administration des dérivés nitrés par voie sublinguale ou par voie intraveineuse améliore la captation du traceur dans les régions mal perfusées [25–27]. Sciagra et al. [28] ont démontré que les defects sont moins sévères avec les nitrates et l’identification du muscle en hibernation est meilleure. Bisi et al. [25] ont montré que cette amélioration de la captation du traceur avec les nitrates prédit l’hibernation. Enfin, les deux marqueurs (thallium et technétium) peuvent être associés dans leur utilisation avec injection de thallium au repos et de technétium après un stress pharmacologique ou un effort physique. En termes de seuil, le meilleur compromis entre sensibilité et spécificité semble se situer à 50 % pour la fixation maximale du traceur sur une étendue intéressant 60 % du myocarde. 5.2. Échocardiographie de stress Sur la simple échographie de repos, la mise en évidence d’une paroi myocardique amincie, a fortiori d’apparence fibreuse en imagerie, fait soupc¸onner une plaque cicatricielle de nécrose sans aucun potentiel de récupération après revascularisation. L’échocardiographie de stress permet de détecter indirectement l’ischémie myocardique par une visualisation directe de la dysfonction ventriculaire [29,30]. Le stress peut être obtenu par l’exercice physique ou par des substances pharmacologiques. Le protocole est actuellement bien standardisé, avec injection initiale de faibles doses de dobutamine (5 à 10 g/kg par minute) n’accélérant pas la fréquence cardiaque basale de plus de 10 bpm, puis de plus fortes doses (jusqu’à 40 g/kg par minute). L’IDM, en particulier transmural, est responsable d’une akinésie segmentaire avec un amincissement du myocarde. L’amélioration, avec le stress, de la fonction des segments akinétiques témoigne de la présence de viabilité myocardique [31,32]. Les faibles doses de dobutamine sont habituellement suffisantes pour provoquer ce type de réponse. En cas d’ischémie inductible une réponse biphasique peut être observée avec une amélioration initiale de la contractilité puis une détérioration secondaire à fortes doses (critère le plus sensible) [33]. L’épaisseur de la paroi est un autre critère important à considérer et doit être supérieure à 6 mm. Elle signale la présence d’une réserve contractile, donc la possibilité de récupération, de fac¸on très fiable. En revanche, en dessous de 6 mm, que la réponse soit ou non posi-
tive, la capacité de récupération est pratiquement nulle [3]. Dans les conditions habituelles de surveillance et de monitorage, la tolérance s’est révélée bonne, sans effet secondaire notable : la survenue d’une hypotension ou d’une arythmie grave conduit rarement à l’interruption du test. La performance diagnostique dépend en grande partie de la qualité de l’image sur laquelle les variations d’épaississement myocardique sont évaluées. Chez les patients peu échogènes, l’usage des agents de contraste de dernière génération qui franchissent le lit vasculaire pulmonaire s’est révélé très utile, offrant une meilleure détection de l’écho de l’endocarde et de son déplacement au cours de la systole. Les limites de cette technique échographique sont essentiellement la subjectivité, l’étude de la fonction systolique et non diastolique et l’absence d’étude de la contraction longitudinale, reflet des couches sous-endocardiques caractérisées par leur plus grande vulnérabilité à l’ischémie. Enfin, la sensibilité et la spécificité de l’échocardiographie de stress pour prédire la récupération fonctionnelle après revascularisation sont respectivement de 70 à 85 % et de 80 à 90 %.
5.3. Imagerie par résonance magnétique L’IRM a une place importante en cardiologie procurant d’importantes informations sur l’anatomie, la fonction et le flux sanguin. Deux approches sont possibles afin d’étudier la pathologie myocardique d’origine ischémique. La première est la plus validée et s’intéresse à la détermination de la morphologie, de la fonction au repos et de la réserve contractile après stress pharmacologique. La seconde permet la visualisation de la zone d’infarcissement et l’étude de la microcirculation avec des agents de contraste paramagnétiques. Grâce à sa haute résolution et à ses images de contraste important, l’IRM est considérée actuellement comme l’examen de référence en ce qui concerne l’appréciation des volumes ventriculaires, la FE, la masse myocardique et la contractilité segmentaire [34,35]. Sa résolution spatiale est de 1 à 2 mm et sa résolution temporelle est entre 20 et 50 ms. La sensibilité de l’IRM est améliorée par l’injection d’agents de contraste tel le gadolinium qui, injecté par voie intraveineuse, passe d’abord dans les capillaires montrant la perfusion précoce, puis s’accumule dans les tissus interstitiels, en particulier, au niveau de la cicatrice pour donner une image de rehaussement tardif, image blanche qui atteste de l’infarctus. Le rapport de l’épaisseur du rehaussement tardif sur l’épaisseur totale du myocarde donne l’index d’épaisseur de l’infarctus. Un rehaussement tardif limité (< 25 % de l’épaisseur myocardique) est associé à environ 80 % de chances d’amélioration et un aspect cicatriciel étendu (> 50 %) est souvent synonyme d’absence de viabilité (moins de 10 % de chances d’amélioration) [36]. Il est plus difficile de trancher dans les cas intermédiaires (25 à 50 % de transmuralité du rehaussement tardif) et, chez ces patients, l’IRM de stress sous dobutamine peut être proposée, à la recherche d’une réserve contractile, selon un protocole semblable à celui de l’échocardiographie de stress, avec comme avantage une excellente qualité d’image chez tous les patients et une très bonne résolution spatiale. La sensibilité de ce test est de 89 % et sa spécificité est de 94 % [37].
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5.4. Tomographie à émission de positrons Elle permet de dépister le myocarde hibernant en raison de son approche simultané et complémentaire des deux fonctions de perfusion et de métabolisme. Elle utilise des radionucléotides qui peuvent être incorporés dans d’importantes molécules biochimiques, ce qui permet d’étudier aussi bien la distribution que le métabolisme de ces molécules. Il est possible ainsi de préciser la perfusion myocardique, l’utilisation de glucose, la capture et l’oxydation des acides gras, la consommation d’oxygène, la fonction contractile et enfin l’activité neuronale pré- et postsynaptiques. Habituellement, l’utilisation du glucose par la cellule est évaluée par l’analogue FDG et comparée à la perfusion régionale analysée par l’ammonium. Le FDG est capté par les cellules du muscle viable en même temps que le glucose, mais son métabolisme est bloqué et reste dans le myocyte. Il représente donc un marqueur du glucose exogène. L’ammonium est un traceur avidement extrait et retenu dans le myocarde viable par incorporation dans la glutamine. FDG et ammonium ont été combinés parce qu’il existe une relation étroite entre perfusion et métabolisme du glucose dans les différents types de myocarde. Le myocarde en sidération possède une captation normale de FDG et d’ammonium. Le myocarde en hibernation a une captation réduite d’ammonium avec une augmentation de la captation du FDG. Quant au myocarde nécrosé, la captation des deux traceurs est réduite. Le degré de réduction dépend de la sévérité de l’infarctus. Ainsi, s’il existe une disparité entre une perfusion diminuée et une activité métabolique persistante, le myocarde est vivant et susceptible de récupérer après revascularisation. Pendant longtemps, la TEP a été considérée comme la méthode de référence. Cependant, la diffusion très limitée des appareils lui a fait perdre son attrait auprès des cliniciens, progressivement convaincus, par ailleurs, de la bonne performance de la scintigraphie et de l’échocardiographie de stress et plus récemment séduits par les possibilités très prometteuses de l’imagerie de coupe, en particulier l’IRM. 6. Quelle technique d’imagerie utiliser pour revasculariser un IDM à distance ? Toutes les techniques sus cités sont capables de détecter le myocarde viable en hibernation, chacune s’intéressant à un aspect particulier. Ces techniques ont été utilisées chez des patients avec dysfonction ventriculaire gauche chronique d’origine ischémique pour prédire l’amélioration de la contractilité segmentaire et globale, les symptômes d’IC et la survie à long terme sans événements. La plupart des séries qui ont comparé ces différentes techniques d’imagerie ne l’ont pas fait chez les mêmes patients. Une méta-analyse récente ayant colligé les résultats de toutes les séries ayant étudié la fonction ventriculaire gauche ischémique avant et après revascularisation [12] a montré que pour chaque technique la valeur prédictive négative était supérieure à la valeur prédictive positive. En dehors de l’IRM, méthode de choix grâce à sa haute résolution et sa meilleure quantification et qui a été utilisée dans quelques séries, l’échocardiographie de stress à la dobutamine possède la meilleure valeur prédictive posi-
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tive. La TEP, la scintigraphie au thallium et l’échocardiographie de stress ont la valeur prédictive négative la plus importante. Les techniques d’imagerie nucléaire sont plus sensibles que l’échocardiographie de stress dans la prédiction de la récupération fonctionnelle myocardique (90 % versus 70 %), alors que cette dernière est plus spécifique (80 % versus 57 %) [12]. Enfin, si on a accès à l’IRM, on propose de pratiquer une échographie dobutamine. Si celle-ci est positive, on peut revasculariser d’emblée ; si elle est négative, la revascularisation est récusée et les patients seront traités médicalement. Si l’échographie est douteuse, on demande une IRM au gadolinium ; soit l’infarctus touche plus de 75 % de la paroi, il n’y a aucune possibilité de récupération et on s’oriente vers un traitement médical, soit l’infarctus touche moins de 25 % et il faut revasculariser ; entre 25 et 75 % de zone infarcie, on peut s’aider de l’analyse de la réserve contractile à l’IRM dobutamine. 7. Viabilité à distance d’un IDM : quelle attitude à prendre ? Le remodelage du ventricule gauche dans les suites de l’infarctus conduit le patient à une IC, latente ou patente. La revascularisation à distance peut entraîner la régression du remodelage et la récupération de la fonction ventriculaire. Pour cerner les patients qui pourront en bénéficier, on dispose des différents examens suscités. Une fois sélectionnés, la seconde étape consiste à proposer à ces patients le moyen de revascularisation le plus adéquat. En dehors du traitement médical qui doit être optimal pour ce type de patients, une revascularisation percutanée ou chirurgicale est proposée. Celle-ci est guidée par les résultats des grandes études dans le domaine. Pour les patients avec sténose du tronc commun gauche, la chirurgie reste le traitement de choix. Pour les patients avec sténose proximale sur l’IVA et/ou avec atteinte pluritronculaire sans dysfonction ventriculaire gauche, une méta-analyse [38] regroupant les 3051 patients de quatre grandes études ayant comparé la dilatation percutanée à la chirurgie (ARTS, SoS, ERACI-2 et MASS-2) a montré que les patients randomisés en angioplastie et ayant bénéficié de la mise en place de plusieurs stents avaient une incidence significativement moindre de décès, d’IDM ou d’AVC après un suivi de 30 jours par rapport aux patients randomisés à la chirurgie (3,1 % versus 4,8 % d’événements ; p = 0,01). En revanche, ils avaient un taux plus important de nécessité de revascularisation après 30 jours (3,3 % versus 0,5 % ; p < 0,001). Le critère combiné décès, IDM ou AVC à un an, était similaire dans les deux groupes : 8,7 % après angioplastie et 9,1 % après chirurgie (p = 0,63). La nécessité de revascularisation était plus importante dans le groupe angioplastie que chirurgie (18 % versus 4,4 % ; p < 0,01). La publication des résultats à un an du registre RESEARCH a montré une réduction significative de 65 % de la nécessité de revascularisation chez des patients avec atteinte pluritronculaire traités par stents actifs au sirolimus comparés aux stents métalliques (3,7 % versus 10,9 %) [39]. Des questions restent encore non résolues et d’autres études sont nécessaires afin de retrouver la stratégie la plus adéquate dans certains sousgroupes de patients tels que les diabétiques et les insuffisants
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rénaux. Les résultats de l’étude BARI [40,41] ont montré que le sous-groupe de patients diabétiques ayant eu une angioplastie avait la mortalité la plus importante à cinq ans (35 % versus 19 %) et à sept ans (44 % versus 24 %) ; ces résultats pouvant être améliorés par l’utilisation des stents actifs et des anti-GpIIb/IIIa. En cas de dysfonction ventriculaire gauche, la chirurgie reste le traitement de choix. Peu de séries suggèrent que l’angioplastie seule permette de faire disparaître la symptomatologie angineuse et d’améliorer les performances myocardiques [16]. La chirurgie permet d’améliorer de fac¸on significative le pronostic chez les patients ayant un test de viabilité myocardique positif. Une méta-analyse de 3088 patients, d’un âge moyen de 61 ans, avec une FE moyenne de 32 ± 8 % et ayant bénéficié d’un test de viabilité myocardique (scintigraphie au thallium, TEP ou une échographie de stress à la dobutamine) a montré une forte association entre revascularisation et amélioration de la survie chez les patients avec atteinte coronarienne, dysfonction ventriculaire gauche et test de viabilité myocardique positif [42]. Ainsi, la mortalité était de 16 % chez les patients avec du myocarde viable et traités médicalement et seulement de 3,2 % chez les patients revascularisés (p < 0,0001), ce qui représente une réduction relative du risque de décès de 79,6 %. Pour les patients sans viabilité, il n’y a pas de différence significative en termes de mortalité annuelle entre revascularisation et traitement médical (7,7 % versus 6,2 %, respectivement). Considérant la stratégie thérapeutique, la mortalité annuelle est moindre chez les patients revascularisés quand il existe une viabilité (3,2 % versus 7,7 % ; p < 0,0001). Traités médicalement, ceux avec viabilité ont un risque de décès majoré de 158 % par rapport à ceux sans viabilité (16 % versus 6,2 % ; p = 0,001) [41]. Il a été aussi démontré dans cette méta-analyse qu’il existe une relation inverse entre la FE et la réduction du risque de décès avec la revascularisation chez les patients avec viabilité myocardique, ce qui fait que plus la FE est altérée, meilleur est le bénéfice après revascularisation [41]. 8. Conclusion Avec l’augmentation de la prévalence de la cardiopathie ischémique, la recherche du myocarde en hibernation et la prédiction de la récupération fonctionnelle après revascularisation sont des éléments importants à préciser. Plusieurs techniques d’imagerie ont été développées, l’échographie de stress et les techniques d’imagerie nucléaire étant les plus utilisées. Le développement de nouvelles techniques comme l’IRM permet de mieux détecter la viabilité myocardique, le but final étant de mieux sélectionner les patients à une revascularisation chirurgicale ou percutanée. Références [1] Report of a Study Group of the European Society of CardiologyUnderwood SR, Bax JJ, Vom Dahl J, et al. Imaging techniques for the assessment of myocardial hibernation. Eur Heart J 2004;25:815–36. [2] Schinkel AF, Bax JJ, Poldermans D, et al. Clinical assessment of myocardial hibernation. Heart 2005;91:111–7. [3] Mock MB, Ringqvist I, Fisher LD, et al. Survival of medically treated patients in the Coronary Artery Surgery (CASS). Circulation 1982;66:562–8.
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Mise au point
Étude de la viabilité myocardique dans le post-infarctus et indications de la revascularisation Assessment of myocardial viability in postinfarction and indications of revascularization W. Zouaoui , H. Ouldzein ∗ , D. Carrié Service de cardiologie B, fédération de cardiologie, hôpital de Rangueil, CHU de Toulouse, 1, avenue Jean-Poulhès, 31059 Toulouse cedex 9, France Rec¸u le 2 aoˆut 2007 ; accepté le 7 septembre 2008 Disponible sur Internet le 16 octobre 2008
Résumé À distance d’un infarctus du myocarde, la recherche de la viabilité myocardique s’impose lorsque les signes de dysfonction ventriculaire gauche sont prédominants permettant de distinguer entre dysfonction ventriculaire permanente et dysfonction capable de s’améliorer après traitement. Plusieurs techniques d’imagerie sont capables de détecter le myocarde viable en hibernation, chacune s’intéressant à un aspect particulier. L’échographie de stress et les techniques d’imagerie nucléaire restent les plus utilisées, même si de nouvelles techniques comme l’IRM permettent de mieux détecter la viabilité myocardique. La revascularisation myocardique à distance peut entraîner la régression du remodelage du ventricule gauche qui survient dans les suites de l’infarctus conduisant à l’insuffisance cardiaque, latente ou patente et donc à une récupération de la fonction ventriculaire gauche. Elle est donc indiquée, en association avec le traitement médical optimal, chez les patients sélectionnés, au préalable, par les explorations de la viabilité. Le meilleur moyen de revascularisation (angioplastie ou chirurgie) doit être proposé en fonction des connaissances scientifiques, du terrain et du choix du patient. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Following myocardial infarction, it is indispensable to investigate the viability of the myocardium when signs of left ventricular dysfunction are predominant, so as to distinguish between permanent ventricular dysfunction and dysfunction that can be improved with treatment. Several imaging techniques are capable of detecting viable hibernating myocardium; each addresses a specific aspect of the problem. Stress echocardiography and nuclear imaging techniques remain the most widely used even though new techniques like MRI may be better for detecting myocardial viability. Remote myocardial revascularization can lead to regression of the remodeling of the left ventricle, which occurs after infarction causing latent or patent cardiac failure, and thus to recovery of left ventricular function. It is therefore indicated, in association with optimal medical treatment, in patients selected by viability explorations. The best revascularization method (angioplasty or surgery) should be proposed according to scientific knowledge, the comorbidities, and the patient’s choice. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Coronaropathie ; Postinfarctus ; Hibernation myocardique ; Revascularisation myocardique Keywords: Coronary artery disease; Postinfarction; Myocardial hibernation; Myocardial revascularisation
1. Abréviations et acronymes
∗
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Ouldzein).
0003-3928/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.ancard.2008.09.007
ARTS AVC BARI
Arterial Revascularization Therapies Study Accident vasculaire cérébral Bypass Angioplasty Revascularization Investigation trial
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DAI Défibrillateur automatique implantable ERACI-2 Argentine Randomized Trial of Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty Versus Coronary Artery Bypass Surgery in Multivessel Disease 2 FDG F-fluoro-2-désoxy-d-glucose FE Fraction d’éjection IC Insuffisance cardiaque IDM Infarctus du myocarde IRM Imagerie par résonance magnétique MASS-2 Medecine, Angioplasty, or Surgery Study 2 MIBI Tc-99m-2-méthoxyisobutyllisonitrile RESEARCH Rapamycin-Eluting Stent Evaluated at Rotterdam Cardiology Hospital SoS Stent or Surgery Trial TEP Tomographie à émission de positrons
3. Définitions 3.1. Myocarde viable Le terme viable est utilisé pour le myocarde dont les cellules sont encore vivantes, ce qui sous-entend une fonction nucléaire, métabolique, membranaire et contractile conservée. Dans les myocardiopathies ischémiques, le myocarde varie macroscopiquement du viable en passant par le partiellement viable dans les zones où l’infarcissement est non transmural jusqu’au non viable dans les zones complètement infarcies avec destruction complète des myocytes. Le terme viable n’implique pas le caractère contractile et donc un myocarde viable peut avoir ou non une dysfonction contractile. 3.2. Sidération myocardique
2. Introduction La pathologie coronaire est la première cause de dysfonction ventriculaire gauche systolique responsable d’IC [1]. Plus de 70 % des patients avec IC symptomatique ont une pathologie coronaire sous-jacente et la majorité des patients avec cardiomyopathie ischémique ont déjà présenté un IDM [2]. La fonction ventriculaire gauche est un déterminant important du pronostic. Ainsi, il a été démontré que la mortalité des patients avec IC augmente rapidement avec la réduction de la FE et que la mortalité à un an est réduite de 24 % avec le traitement médical à 15 % après revascularisation chez les patients avec une FE inférieure à 25 % [3]. La mortalité périopératoire chez ces patients avec dysfonction ventriculaire gauche est élevée et il convient de ne revasculariser donc que les patients qui en tireront bénéfice. Quand la symptomatologie douloureuse est prédominante, la décision est relativement simple parce qu’on dispose de différentes méthodes validées permettant de préciser la présence, la sévérité et l’étendue de l’ischémie. Mais quand les symptômes de dysfonction ventriculaire prédominent, la décision est beaucoup plus difficile, car il devient hasardeux de distinguer entre dysfonction ventriculaire permanente et dysfonction capable de s’améliorer après traitement. Les différentes causes de la dysfonction ventriculaire gauche ischémique sont l’infarctus transmural, l’infarctus sousendocardique, la sidération et l’hibernation myocardiques. Ces différentes entités sont difficiles à différencier et peuvent coexister chez le même patient. Les deux dernières décennies ont été marquées par le développement de différentes méthodes non invasives permettant d’étudier la viabilité, le métabolisme, la perfusion et la fonction ventriculaire gauche. Isolées ou combinées, ces différentes techniques permettent actuellement de distinguer l’altération myocardique permanente de la dysfonction réversible. Cet article s’intéresse donc à l’étude de la revascularisation myocardique à distance de l’IDM. Les IDM à la phase aiguë et les états de choc cardiogéniques ne seront pas étudiés.
C’est une forme de dysfonction contractile du muscle viable suite à une période d’ischémie brève suivie d’une restauration de la perfusion [4]. Elle peut se voir dans le syndrome de reperfusion suite à la libération de radicaux libres et de calcium intramyocytaire. La sidération myocardique se voit en cas d’infarctus aigu thrombolysé, après un épisode d’angor instable et après une ischémie induite par un test d’effort. La dysfonction peut durer entre une heure et quelques jours et la fonction ventriculaire gauche revient à la normale si une perfusion myocardique adéquate a été restituée. 3.3. Hibernation myocardique L’hibernation est aussi une forme de dysfonction contractile du myocarde viable, mais qui fait suite à une ischémie chronique [5]. À l’inverse de la sidération myocardique où le myocarde récupère spontanément une fonction contractile normale, en cas d’hibernation, une intervention de revascularisation est nécessaire. Un myocarde en hibernation est donc un myocarde viable en dysfonctionnement et s’améliorant après revascularisation. Expliquée par Rahimtoola [5], l’hibernation myocardique représente un mécanisme d’adaptation du myocarde face à une diminution des apports. Celui-ci réduit au maximum sa contractilité afin de diminuer ses besoins. Donc, l’hypocontractilité qui caractérise le myocarde hibernant peut être considérée comme un mécanisme protecteur réduisant la demande en oxygène d’un muscle hypoperfusé et limitant ainsi l’ischémie et la nécrose [6]. En microscopie optique, un myocarde en hibernation se caractérise par un mélange de myocytes normaux, atrophiés et hypertrophiés avec ou sans nécrose. On observe une perte cellulaire partielle ou totale des protéines contractiles, des sarcomères et des myofibrilles, en plus d’une accumulation intracellulaire de glycoprotéines et de plages de fibrose intercellulaire avec une expression anormale de protéines fœtales telles l’␣-actinine, la titine et la cardiotine [7]. En microscopie électronique, on peut observer une perte des sarcomères, une détérioration et une fragmentation du réticulum sarcoplasmique, une perte des tubules T [8–10] et un élargissement des espaces intercellulaires, remplis de débris cellulaires,
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de matrice extracellulaire, de macrophages et de fibroblastes [11]. On observe également une dispersion de la chromatine nucléaire, une précipitation du calcium dans les sarcomères altérés, une désorganisation et une réduction de l’expression des protéines contractiles tel l’actine et la myosine et des protéines cytosquelettiques telles la desmine, la titine, l’␣-actinine et la vinculine. La réduction des lamines type A suggère la dédifférenciation. L’hibernation représente une forme d’altération de la fonction et de la structure myocardique et si les processus adaptatifs sont insuffisants l’apoptose cellulaire survient. Autant, les désordres primaires peuvent être réversibles, autant, au stade d’apoptose les dégâts sont définitifs.
4. Quand, chez qui et pourquoi rechercher une hibernation ? La prévalence de l’hibernation n’a pas été revue par de larges études, d’autant plus que la définition de ce syndrome reste encore imprécise. L’amélioration de la FE du myocarde hibernant et des performances ventriculaires semble être bien établie [12]. La récupération fonctionnelle est observée au niveau de 50 à 60 % en moyenne des segments myocardiques lésés, même chez les patients ayant une FE basse inférieure à 40 % [12]. Mais la prévalence réelle parait sous-estimée, car la revascularisation est rarement complète [3] et la reprise de la fonction ventriculaire nécessite parfois plusieurs années [13]. En théorie, la réversibilité de la fonction ventriculaire gauche se voit quelle que soit la nature de la pathologie ischémique incluant l’angor instable, l’IDM reperfusé et l’IC [14]. La recherche de viabilité myocardique trouve tout son intérêt chez les patients ayant une atteinte coronarienne sévère, chez qui le pronostic sans intervention est sombre et le risque d’un geste de revascularisation est important. Elle doit prendre en considération l’âge, les antécédents de revascularisation, la présence de comorbidités associées et le choix du patient [15,16]. L’algorithme proposé par Chareonthaitawee et al. [16] en cas de cardiopathie ischémique avec FE inférieure à 35 % est très utile dans cette population (Fig. 1). Les patients avec une FE inférieure à 35 % voient leur devenir intrahospitalier, et à un an, s’améliorer quand le geste de revascularisation a été précédé d’un test de recherche de viabilité et d’hibernation [17]. En cas de transplantation cardiaque, la recherche de viabilité myocardique a permis de modifier dans 57 % des cas le choix du traitement initial (médical, revascularisation ou transplantation) [18]. Il est important de savoir qu’il n’existe pas encore d’études prospectives randomisées de la revascularisation des patients avec myocarde hibernant comparant revascularisation et traitement médical. Les études observationnelles rétrospectives qui ont été pratiquées n’ont pas inclus les patients avec dysfonction ventriculaire sévère et n’ont pas clarifié si la symptomatologie dominante était celle de l’angor ou de l’IC. Il convient donc de revasculariser les patients en IC avec du myocarde en hibernation sans symptomatologie angineuse invalidante pour que l’indication principale de la revascularisation améliore la fonction ventriculaire gauche plutôt qu’elle ne traite l’ischémie.
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5. Différentes méthodes de recherche de la viabilité myocardique : détection des patients susceptibles d’être revascularisés 5.1. Scintigraphie Les principaux traceurs utilisés sont le thallium 201 et le technétium 99. 5.1.1. Scintigraphie au thallium Le thallium a été le premier traceur largement utilisé pour identifier le myocarde viable en hibernation [19,20]. C’est un analogue du potassium. Sa fixation est proportionnelle au débit sanguin régional et dépend de l’intégrité de la membrane du sarcolemme assurant le transport, donnant ainsi des informations à la fois sur la perfusion et sur la viabilité cellulaire. Ses inconvénients sont une émission faible de rayons X et une longue durée de vie augmentant ainsi le taux d’exposition du patient. Plusieurs protocoles d’acquisition ont été proposés. Pour la simple étude de la viabilité, les séquences repos/redistribution quatre heures plus tard sont raisonnables, performantes et semblent être un bon compromis entre la faisabilité et la valeur diagnostique. La scintigraphie au thallium permet de prédire la récupération régionale et globale de la fonction ventriculaire gauche. Elle reste une technique valable chez les patients avec dysfonction ventriculaire gauche d’origine ischémique. La valeur prédictive positive de la récupération régionale
Fig. 1. Algorithme clinique de revascularisation proposé chez les patients présentant une cardiopathie ischémique avec FE inférieure à 35 % (modifié d’après Chareonthaitawee et al. [16]). FE : fraction d’éjection ; DAI : défibrillateur automatique implantable ; TEP : tomographie à émission de positrons ; IRM : imagerie par résonance magnétique.
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varie de 57 à 92 % et la valeur prédictive négative de 62 à 100 %. 5.1.2. Scintigraphie au technétium 99 Les avantages du technétium par rapport au thallium sont une durée de vie moindre et donc une irradiation moins importante pour le patient avec une émission gamma satisfaisante réduisant l’atténuation tissulaire. Les inconvénients sont dus au fait que la captation dépend à la fois de la perfusion et de la viabilité. Celle-ci peut être sous-estimée dans les zones où la perfusion est compromise au repos. Le traceur le plus souvent utilisé est le MIBI. Certaines études ont trouvé que le MIBI était moins efficace que le thallium pour l’identification de la viabilité myocardique [21,22], d’autres ont trouvé que les deux techniques étaient comparables [23,24]. Aussi bien pour le thallium que pour le technétium, l’administration des dérivés nitrés par voie sublinguale ou par voie intraveineuse améliore la captation du traceur dans les régions mal perfusées [25–27]. Sciagra et al. [28] ont démontré que les defects sont moins sévères avec les nitrates et l’identification du muscle en hibernation est meilleure. Bisi et al. [25] ont montré que cette amélioration de la captation du traceur avec les nitrates prédit l’hibernation. Enfin, les deux marqueurs (thallium et technétium) peuvent être associés dans leur utilisation avec injection de thallium au repos et de technétium après un stress pharmacologique ou un effort physique. En termes de seuil, le meilleur compromis entre sensibilité et spécificité semble se situer à 50 % pour la fixation maximale du traceur sur une étendue intéressant 60 % du myocarde. 5.2. Échocardiographie de stress Sur la simple échographie de repos, la mise en évidence d’une paroi myocardique amincie, a fortiori d’apparence fibreuse en imagerie, fait soupc¸onner une plaque cicatricielle de nécrose sans aucun potentiel de récupération après revascularisation. L’échocardiographie de stress permet de détecter indirectement l’ischémie myocardique par une visualisation directe de la dysfonction ventriculaire [29,30]. Le stress peut être obtenu par l’exercice physique ou par des substances pharmacologiques. Le protocole est actuellement bien standardisé, avec injection initiale de faibles doses de dobutamine (5 à 10 g/kg par minute) n’accélérant pas la fréquence cardiaque basale de plus de 10 bpm, puis de plus fortes doses (jusqu’à 40 g/kg par minute). L’IDM, en particulier transmural, est responsable d’une akinésie segmentaire avec un amincissement du myocarde. L’amélioration, avec le stress, de la fonction des segments akinétiques témoigne de la présence de viabilité myocardique [31,32]. Les faibles doses de dobutamine sont habituellement suffisantes pour provoquer ce type de réponse. En cas d’ischémie inductible une réponse biphasique peut être observée avec une amélioration initiale de la contractilité puis une détérioration secondaire à fortes doses (critère le plus sensible) [33]. L’épaisseur de la paroi est un autre critère important à considérer et doit être supérieure à 6 mm. Elle signale la présence d’une réserve contractile, donc la possibilité de récupération, de fac¸on très fiable. En revanche, en dessous de 6 mm, que la réponse soit ou non posi-
tive, la capacité de récupération est pratiquement nulle [3]. Dans les conditions habituelles de surveillance et de monitorage, la tolérance s’est révélée bonne, sans effet secondaire notable : la survenue d’une hypotension ou d’une arythmie grave conduit rarement à l’interruption du test. La performance diagnostique dépend en grande partie de la qualité de l’image sur laquelle les variations d’épaississement myocardique sont évaluées. Chez les patients peu échogènes, l’usage des agents de contraste de dernière génération qui franchissent le lit vasculaire pulmonaire s’est révélé très utile, offrant une meilleure détection de l’écho de l’endocarde et de son déplacement au cours de la systole. Les limites de cette technique échographique sont essentiellement la subjectivité, l’étude de la fonction systolique et non diastolique et l’absence d’étude de la contraction longitudinale, reflet des couches sous-endocardiques caractérisées par leur plus grande vulnérabilité à l’ischémie. Enfin, la sensibilité et la spécificité de l’échocardiographie de stress pour prédire la récupération fonctionnelle après revascularisation sont respectivement de 70 à 85 % et de 80 à 90 %.
5.3. Imagerie par résonance magnétique L’IRM a une place importante en cardiologie procurant d’importantes informations sur l’anatomie, la fonction et le flux sanguin. Deux approches sont possibles afin d’étudier la pathologie myocardique d’origine ischémique. La première est la plus validée et s’intéresse à la détermination de la morphologie, de la fonction au repos et de la réserve contractile après stress pharmacologique. La seconde permet la visualisation de la zone d’infarcissement et l’étude de la microcirculation avec des agents de contraste paramagnétiques. Grâce à sa haute résolution et à ses images de contraste important, l’IRM est considérée actuellement comme l’examen de référence en ce qui concerne l’appréciation des volumes ventriculaires, la FE, la masse myocardique et la contractilité segmentaire [34,35]. Sa résolution spatiale est de 1 à 2 mm et sa résolution temporelle est entre 20 et 50 ms. La sensibilité de l’IRM est améliorée par l’injection d’agents de contraste tel le gadolinium qui, injecté par voie intraveineuse, passe d’abord dans les capillaires montrant la perfusion précoce, puis s’accumule dans les tissus interstitiels, en particulier, au niveau de la cicatrice pour donner une image de rehaussement tardif, image blanche qui atteste de l’infarctus. Le rapport de l’épaisseur du rehaussement tardif sur l’épaisseur totale du myocarde donne l’index d’épaisseur de l’infarctus. Un rehaussement tardif limité (< 25 % de l’épaisseur myocardique) est associé à environ 80 % de chances d’amélioration et un aspect cicatriciel étendu (> 50 %) est souvent synonyme d’absence de viabilité (moins de 10 % de chances d’amélioration) [36]. Il est plus difficile de trancher dans les cas intermédiaires (25 à 50 % de transmuralité du rehaussement tardif) et, chez ces patients, l’IRM de stress sous dobutamine peut être proposée, à la recherche d’une réserve contractile, selon un protocole semblable à celui de l’échocardiographie de stress, avec comme avantage une excellente qualité d’image chez tous les patients et une très bonne résolution spatiale. La sensibilité de ce test est de 89 % et sa spécificité est de 94 % [37].
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5.4. Tomographie à émission de positrons Elle permet de dépister le myocarde hibernant en raison de son approche simultané et complémentaire des deux fonctions de perfusion et de métabolisme. Elle utilise des radionucléotides qui peuvent être incorporés dans d’importantes molécules biochimiques, ce qui permet d’étudier aussi bien la distribution que le métabolisme de ces molécules. Il est possible ainsi de préciser la perfusion myocardique, l’utilisation de glucose, la capture et l’oxydation des acides gras, la consommation d’oxygène, la fonction contractile et enfin l’activité neuronale pré- et postsynaptiques. Habituellement, l’utilisation du glucose par la cellule est évaluée par l’analogue FDG et comparée à la perfusion régionale analysée par l’ammonium. Le FDG est capté par les cellules du muscle viable en même temps que le glucose, mais son métabolisme est bloqué et reste dans le myocyte. Il représente donc un marqueur du glucose exogène. L’ammonium est un traceur avidement extrait et retenu dans le myocarde viable par incorporation dans la glutamine. FDG et ammonium ont été combinés parce qu’il existe une relation étroite entre perfusion et métabolisme du glucose dans les différents types de myocarde. Le myocarde en sidération possède une captation normale de FDG et d’ammonium. Le myocarde en hibernation a une captation réduite d’ammonium avec une augmentation de la captation du FDG. Quant au myocarde nécrosé, la captation des deux traceurs est réduite. Le degré de réduction dépend de la sévérité de l’infarctus. Ainsi, s’il existe une disparité entre une perfusion diminuée et une activité métabolique persistante, le myocarde est vivant et susceptible de récupérer après revascularisation. Pendant longtemps, la TEP a été considérée comme la méthode de référence. Cependant, la diffusion très limitée des appareils lui a fait perdre son attrait auprès des cliniciens, progressivement convaincus, par ailleurs, de la bonne performance de la scintigraphie et de l’échocardiographie de stress et plus récemment séduits par les possibilités très prometteuses de l’imagerie de coupe, en particulier l’IRM. 6. Quelle technique d’imagerie utiliser pour revasculariser un IDM à distance ? Toutes les techniques sus cités sont capables de détecter le myocarde viable en hibernation, chacune s’intéressant à un aspect particulier. Ces techniques ont été utilisées chez des patients avec dysfonction ventriculaire gauche chronique d’origine ischémique pour prédire l’amélioration de la contractilité segmentaire et globale, les symptômes d’IC et la survie à long terme sans événements. La plupart des séries qui ont comparé ces différentes techniques d’imagerie ne l’ont pas fait chez les mêmes patients. Une méta-analyse récente ayant colligé les résultats de toutes les séries ayant étudié la fonction ventriculaire gauche ischémique avant et après revascularisation [12] a montré que pour chaque technique la valeur prédictive négative était supérieure à la valeur prédictive positive. En dehors de l’IRM, méthode de choix grâce à sa haute résolution et sa meilleure quantification et qui a été utilisée dans quelques séries, l’échocardiographie de stress à la dobutamine possède la meilleure valeur prédictive posi-
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tive. La TEP, la scintigraphie au thallium et l’échocardiographie de stress ont la valeur prédictive négative la plus importante. Les techniques d’imagerie nucléaire sont plus sensibles que l’échocardiographie de stress dans la prédiction de la récupération fonctionnelle myocardique (90 % versus 70 %), alors que cette dernière est plus spécifique (80 % versus 57 %) [12]. Enfin, si on a accès à l’IRM, on propose de pratiquer une échographie dobutamine. Si celle-ci est positive, on peut revasculariser d’emblée ; si elle est négative, la revascularisation est récusée et les patients seront traités médicalement. Si l’échographie est douteuse, on demande une IRM au gadolinium ; soit l’infarctus touche plus de 75 % de la paroi, il n’y a aucune possibilité de récupération et on s’oriente vers un traitement médical, soit l’infarctus touche moins de 25 % et il faut revasculariser ; entre 25 et 75 % de zone infarcie, on peut s’aider de l’analyse de la réserve contractile à l’IRM dobutamine. 7. Viabilité à distance d’un IDM : quelle attitude à prendre ? Le remodelage du ventricule gauche dans les suites de l’infarctus conduit le patient à une IC, latente ou patente. La revascularisation à distance peut entraîner la régression du remodelage et la récupération de la fonction ventriculaire. Pour cerner les patients qui pourront en bénéficier, on dispose des différents examens suscités. Une fois sélectionnés, la seconde étape consiste à proposer à ces patients le moyen de revascularisation le plus adéquat. En dehors du traitement médical qui doit être optimal pour ce type de patients, une revascularisation percutanée ou chirurgicale est proposée. Celle-ci est guidée par les résultats des grandes études dans le domaine. Pour les patients avec sténose du tronc commun gauche, la chirurgie reste le traitement de choix. Pour les patients avec sténose proximale sur l’IVA et/ou avec atteinte pluritronculaire sans dysfonction ventriculaire gauche, une méta-analyse [38] regroupant les 3051 patients de quatre grandes études ayant comparé la dilatation percutanée à la chirurgie (ARTS, SoS, ERACI-2 et MASS-2) a montré que les patients randomisés en angioplastie et ayant bénéficié de la mise en place de plusieurs stents avaient une incidence significativement moindre de décès, d’IDM ou d’AVC après un suivi de 30 jours par rapport aux patients randomisés à la chirurgie (3,1 % versus 4,8 % d’événements ; p = 0,01). En revanche, ils avaient un taux plus important de nécessité de revascularisation après 30 jours (3,3 % versus 0,5 % ; p < 0,001). Le critère combiné décès, IDM ou AVC à un an, était similaire dans les deux groupes : 8,7 % après angioplastie et 9,1 % après chirurgie (p = 0,63). La nécessité de revascularisation était plus importante dans le groupe angioplastie que chirurgie (18 % versus 4,4 % ; p < 0,01). La publication des résultats à un an du registre RESEARCH a montré une réduction significative de 65 % de la nécessité de revascularisation chez des patients avec atteinte pluritronculaire traités par stents actifs au sirolimus comparés aux stents métalliques (3,7 % versus 10,9 %) [39]. Des questions restent encore non résolues et d’autres études sont nécessaires afin de retrouver la stratégie la plus adéquate dans certains sousgroupes de patients tels que les diabétiques et les insuffisants
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rénaux. Les résultats de l’étude BARI [40,41] ont montré que le sous-groupe de patients diabétiques ayant eu une angioplastie avait la mortalité la plus importante à cinq ans (35 % versus 19 %) et à sept ans (44 % versus 24 %) ; ces résultats pouvant être améliorés par l’utilisation des stents actifs et des anti-GpIIb/IIIa. En cas de dysfonction ventriculaire gauche, la chirurgie reste le traitement de choix. Peu de séries suggèrent que l’angioplastie seule permette de faire disparaître la symptomatologie angineuse et d’améliorer les performances myocardiques [16]. La chirurgie permet d’améliorer de fac¸on significative le pronostic chez les patients ayant un test de viabilité myocardique positif. Une méta-analyse de 3088 patients, d’un âge moyen de 61 ans, avec une FE moyenne de 32 ± 8 % et ayant bénéficié d’un test de viabilité myocardique (scintigraphie au thallium, TEP ou une échographie de stress à la dobutamine) a montré une forte association entre revascularisation et amélioration de la survie chez les patients avec atteinte coronarienne, dysfonction ventriculaire gauche et test de viabilité myocardique positif [42]. Ainsi, la mortalité était de 16 % chez les patients avec du myocarde viable et traités médicalement et seulement de 3,2 % chez les patients revascularisés (p < 0,0001), ce qui représente une réduction relative du risque de décès de 79,6 %. Pour les patients sans viabilité, il n’y a pas de différence significative en termes de mortalité annuelle entre revascularisation et traitement médical (7,7 % versus 6,2 %, respectivement). Considérant la stratégie thérapeutique, la mortalité annuelle est moindre chez les patients revascularisés quand il existe une viabilité (3,2 % versus 7,7 % ; p < 0,0001). Traités médicalement, ceux avec viabilité ont un risque de décès majoré de 158 % par rapport à ceux sans viabilité (16 % versus 6,2 % ; p = 0,001) [41]. Il a été aussi démontré dans cette méta-analyse qu’il existe une relation inverse entre la FE et la réduction du risque de décès avec la revascularisation chez les patients avec viabilité myocardique, ce qui fait que plus la FE est altérée, meilleur est le bénéfice après revascularisation [41]. 8. Conclusion Avec l’augmentation de la prévalence de la cardiopathie ischémique, la recherche du myocarde en hibernation et la prédiction de la récupération fonctionnelle après revascularisation sont des éléments importants à préciser. Plusieurs techniques d’imagerie ont été développées, l’échographie de stress et les techniques d’imagerie nucléaire étant les plus utilisées. Le développement de nouvelles techniques comme l’IRM permet de mieux détecter la viabilité myocardique, le but final étant de mieux sélectionner les patients à une revascularisation chirurgicale ou percutanée. Références [1] Report of a Study Group of the European Society of CardiologyUnderwood SR, Bax JJ, Vom Dahl J, et al. Imaging techniques for the assessment of myocardial hibernation. Eur Heart J 2004;25:815–36. [2] Schinkel AF, Bax JJ, Poldermans D, et al. Clinical assessment of myocardial hibernation. Heart 2005;91:111–7. [3] Mock MB, Ringqvist I, Fisher LD, et al. Survival of medically treated patients in the Coronary Artery Surgery (CASS). Circulation 1982;66:562–8.
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