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Évaluation de la prise en charge des traitements personnels des patients en établissement ophtalmologique par audits de pratique
Rec¸u le : 4 novembre 2014 Accepte´ le : 15 mars 2015
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
E´valuation de la prise en charge des traitements personnels des patients en e´tablissement ophtalmologique par audits de pratique Evaluation by a practical audit of the patients’ home medication management in an ophthalmologic hospital P. Dugast (praticien hospitalier) a,*, M. Elbel (inge´nieur qualite´, coordonnateur de la gestion des risques associe´s aux soins) b, I. Rossignol (praticien hospitalier) c, F. Bourgoint (cadre supe´rieur de sante´)
d
a
Service de pharmacie, CHNO des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75012 Paris, France Direction de la qualite´, finances, de la patiente`le et du syste`me d’information, CHNO des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75012 Paris, France c Service de me´decine interne, CHNO des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75012 Paris, France d Direction des soins, CHNO des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75012 Paris, France b
Summary Introduction. This article presents the evolution stated between 2 diagnostic audits performed in 2010 and 2013 in order to measure the respect of procedures for patients’ home medication management in a specialized ophthalmic hospital. The report shows on-going difficulties, in spite of appropriate corrective actions having been taken in order to integrate this approach into a program designed to improve quality. Materials and methods. Both audits were conducted using the same methodology, including checking of the medical records associated with patient interviews, in both surgical and non-surgical hospital departments. Results. The proportion of patients with home medication went down from 73% in 2010 to 64% in 2013 with more patients aged 50 or less. Approximately half of the patients benefit from a full prescription of their medication in both audits (49% vs. 50%). An improvement in nurse caring was noticed, with 15% drug withdrawals in 2013 against 1.4% in 2010, and the intervention of a nurse rising from 17.3% in 2010 to 36.5% in 2013. This improvement, which was more evident in non-surgical stays, with average duration of stay > 6 days, is not as evident in surgical departments where the average duration of stay < 2 days.
Re´sume´ Introduction. Cet article pre´sente l’e´volution entre deux audits diagnostic mene´s en 2010 puis en 2013 dans le but de quantifier le respect de la proce´dure de prise en charge des traitements de ville des patients en e´tablissement mono-spe´cialise´ en ophtalmologie. Le constat de difficulte´s persistantes malgre´ des actions correctives adapte´es a conduit a` inte´grer cette de´marche dans un programme d’ame´lioration de la qualite´. Mate´riel et me´thode. Les deux audits de pratiques sont conduits sur la meˆme base me´thodologique comportant une ve´rification de dossier associe´e a` une interview des patients, sur les 2 services d’hospitalisation chirurgicale et le service d’hospitalisation non chirurgicale. Re´sultats. Le pourcentage de patients avec traitement personnel baisse de 2010 a` 2013 de 73 % a` 64 %, avec une augmentation des patients de moins de 50 ans. Environ la moitie´ des patients be´ne´ficie d’une prescription comple`te de leur traitement, sur les deux audits (49 % versus 50 %). On constate une ame´lioration de la prise en charge infirmie`re, avec 15 % de retrait des me´dicaments en 2013 contre 1,4 % en 2010 et l’administration par l’infirmie`re passe de 17,3 % en 2010 a` 36,5 % en 2013. Cette ame´lioration, nette en se´jour non chirurgical de dure´e moyenne de se´jour > 6 jours, ne se retrouve pas dans les services chirurgicaux de DMS < 2 jours.
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (P. Dugast). http://dx.doi.org/10.1016/j.phclin.2015.03.003 Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2015;50:395-403 2211-1042/ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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P. Dugast et al.
Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2015;50:395-403
Conclusion. Despite the positive evolution between 2010 and 2013, there is scope for further improvement in the prescription and administration of home medication. Actions to this end are being considered at every stage of patient care, with particular emphasis on short surgical stays. ß 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Conclusion. Malgre´ une e´volution positive entre 2010 et 2013, les pratiques de prescription et d’administration des traitements personnels des patients sont encore a` ame´liorer. Des actions sont envisage´es a` tous les niveaux de la prise en charge du patient, afin d’impacter notamment les courts se´jours de chirurgie. ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Keywords: Home medication, Patient, Practical audit, Quality, Hospitalization
Mots cle´s : Traitement personnel, Patient, Audit de pratiques, Qualite´, Hospitalisation
Introduction
l’e´tablissement a fait l’objet d’une recommandation avec suivi de la HAS [5]. Celle-ci indique ne´cessaire de passer de la gestion des traitements personnels par l’infirmie`re a` la prescription faite par le me´decin. Il a e´te´ de´cide´ en de´cembre 2008, que les internes d’ophtalmologie prescriraient les traitements personnels des patients. En mai 2009, la constatation d’un nombre important de dysfonctionnements a amene´ a` l’e´laboration d’une proce´dure institutionnelle harmonisant les pratiques de gestion des traitements de ville, valide´e par la CME (mate´riel comple´mentaire, annexe 1). Depuis, plusieurs signalements de non-respect de cette proce´dure ont e´te´ rapporte´s par les soignants et la pharmacie. L’analyse de ces signalements a montre´ un risque potentiel voire ave´re´ lie´ a` ces traitements selon les situations rencontre´es : les me´dicaments ne sont pas apporte´s par le patient et sont inconnus du me´decin car le patient n’est pas en capacite´ de les signaler (absence d’ordonnance, proble`me de langue) : il y a donc arreˆt de traitement, potentiellement dangereux (anticoagulants, immunosuppresseurs) ou susceptible de cre´er un report de chirurgie (antihypertenseurs) ; les me´dicaments sont apporte´s par le patient, mais ne sont pas signale´s. La prise par le patient va entraıˆner un risque de doublons, de surdosage, de sous-dosage ou d’interactions me´dicamenteuses. Il ne sera pas possible pour l’e´quipe de mettre en place prescription, et suivi infirmier, clinique et biologique adapte´ ; les me´dicaments sont connus mais non prescrits dans les de´lais : difficulte´s dans la gestion soignante de l’administration et la trac¸abilite´ (risques identiques a` ceux pre´ce´demment cite´s) ; les me´dicaments sont connus et prescrits, mais laisse´s au patient soit par manque de temps, manque de disponibilite´ des spe´cialite´s concerne´es, ou par refus du patient de les ce´der a` l’e´quipe, ce qui est fre´quent en chirurgie avec DMS < 48 h. A` la prise par le patient de ses me´dicaments s’ajoutent les traitements administre´s par l’infirmie`re. L’autonomie du patient n’est pas suffisamment e´value´e et la trac¸abilite´ de l’administration ne peut refle´ter avec certitude ce qu’a fait le patient. Le risque d’erreur est d’autant plus grand lorsque les
Outre la prise en charge de la pathologie pour laquelle le patient est hospitalise´ en e´tablissement de sante´, celui-ci doit s’assurer de la prise en charge effective de son traitement personnel, afin d’en assurer la continuite´. Cela ne´cessite de prendre en charge le traitement personnel a` l’admission [1]. Cette ne´cessite´ impacte toutes les cate´gories professionnelles implique´es dans la prise en charge me´dicamenteuse d’un patient. Elle est particulie`rement de´licate a` mettre en place de fac¸on structure´e et permanente dans les services chirurgicaux ou de courte dure´e de se´jour et plus particulie`rement en e´tablissement mono-spe´cialise´ en ophtalmologie. L’arreˆte´ du 6 avril 2011 relatif au management de la qualite´ de la prise en charge me´dicamenteuse et aux me´dicaments dans les e´tablissements de sante´ (ETS) donne une de´finition du traitement personnel du patient comme « l’ensemble des traitements me´dicamenteux en cours au moment de l’admission du patient ». Il a renforce´ l’encadrement de sa prise en charge, par le dernier aline´a de l’article 13, qui pre´cise que : « Les modalite´s de gestion du traitement personnel des patients sont de´finies afin d’assurer la continuite´ des soins et de garantir la se´curite´ du patient. Il ne devra eˆtre mis ou laisse´ a` la disposition des patients aucun me´dicament en dehors de ceux qui leur auront e´te´ prescrits dans l’e´tablissement » [2]. Le texte s’applique a` tous les me´dicaments en e´tablissement de sante´ et plus seulement en matie`re de substances ve´ne´neuses tel qu’il e´tait pre´vu dans l’arreˆte´ du 31 mars 1999. Les e´tudes ENEIS de 2004 et 2009 ont de´crit le risque me´dicamenteux dans et hors hoˆpital. Elles ont montre´ qu’en hospitalisation, le nombre d’e´ve`nements inde´sirables graves (EIG) associe´s notamment a` un me´dicament e´tait de 60 000 a` 130 000 par an dont 15 000 a` 60 000 e´vitables. En moyenne, il y aurait 0,7 EIG e´vitables qui seraient lie´s au me´dicament pour 1000 journe´es d’hospitalisation en 2009 [3,4]. L’hoˆpital est un e´tablissement chirurgical d’ophtalmologie de 79 lits d’hospitalisation re´partis en 3 services, et de 26 places en ambulatoire. Dans le cadre de la certification V2 en 2008,
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E´valuation de la prise en charge des traitements personnels des patients
me´dicaments sont amene´s par le patient de´conditionne´s en pilulier, sans identification possible. Un audit diagnostic a donc e´te´ de´cide´ en 2009 et mis en place en 2010 dans le cadre du plan d’action de la gestion des risques. Une information a e´te´ faite au comite´ des vigilances et des risques, en sous commission spe´cialise´e de la CME et a` la commission des soins infirmiers, par une e´quipe mixte re´unissant inge´nieur qualite´–gestion des risques, pharmacien et cadre supe´rieur. Le but e´tait de quantifier le respect de la proce´dure de gestion des traitements personnels des patients et de de´finir des actions correctives adapte´es. Les actions d’ame´lioration 2010 ont porte´ alors sur 3 axes : comportements des acteurs : sensibilisation des e´quipes me´dicales et soignantes sur leurs pratiques a` risque, faire e´merger une prise de conscience de cette proble´matique. Sensibilisation des patients par la modification du livret d’accueil qui pre´cise : « vous ne pouvez prendre un traitement autre que celui prescrit par le me´decin du service. Vous devez pre´venir l’e´quipe soignante et me´dicale de vos traitements en cours » et « N’oubliez pas d’apporter vos ordonnances en cours de validite´. Sauf avis contraire, vous ne devez pas apporter vos me´dicaments a` l’hoˆpital » ; organisation : mise de co ˆ te´ des traitements personnels syste´matiquement, a` l’exclusion de traitement non disponible ; e´quipements : extension de l’informatisation a` tous les services d’hospitalisation, afin de permettre la prescription et l’analyse pharmaceutique du traitement complet. Mise en place de chariots avec tiroirs et de sachets identifie´s au nom du patient, pour conserver leurs me´dicaments en salle de soins, jusqu’a` la sortie du patient. En 2013, le constat de difficulte´s persistantes a amene´ a` relancer un nouvel audit sur la meˆme base me´thodologique et la meˆme grille d’audit, toutefois re´adapte´e aux e´volutions internes (informatisation des prescriptions, ouverture partielle d’un des services d’hospitalisation chirurgicale).
Mate´riel et me´thode Dans les trois services d’hospitalisation, les patients sont sous responsabilite´ me´dicale de 4 services d’ophtalmologie, dits services de rattachement. Ainsi, le suivi des patients est assure´ par roulement hebdomadaire des internes et assistants de ces 4 services d’ophtalmologie, ainsi que par les interventions des
me´decins internistes, cible´es en diabe´tologie ou sur certaines pathologies complexes. Deux des services d’hospitalisation sont de´die´s a` la chirurgie ophtalmique, et comportent 64 lits (chirurgie 1 et chirurgie 2). Le troisie`me est une fe´de´ration d’infectiologie de 15 lits, accueillant des patients issus des 4 services d’ophtalmologie de l’e´tablissement et qui centralise toutes les pathologies infectieuses oculaires (hospitalisation non chirurgicale). La DMS et le nombre de se´jours re´alise´s diffe`rent dans ces trois services d’he´bergement (tableau I). Les deux services d’hospitalisation chirurgicale sont caracte´rise´s par une DMS moyenne qui se re´duit a` 1,6 jour en 2013 versus 2 jours en 2010. L’activite´ de la chirurgie 1 est en tre`s forte croissance entre les deux audits avec une augmentation de 56 % de son nombre de se´jours, comportant en majorite´ une seule nuit d’hospitalisation post-chirurgicale. En 2010 et 2013, la me´thode d’audit est la meˆme et comporte une ve´rification de dossier associe´e a` une interview des patients et des infirmie`res, selon un e´chantillonnage couvrant les trois services d’hospitalisation, sur plusieurs plages horaires. Il est pre´vu d’inclure une centaine de patients re´partis sur les 3 services d’hospitalisation, et interroge´s durant la pe´riode diurne. L’enqueˆte est mene´e par des binoˆmes d’auditeurs a` partir d’une grille d’audit e´labore´e par l’inge´nieur qualite´– gestion des risques, le pharmacien et le cadre supe´rieur de sante´ (voir mate´riel comple´mentaire, annexe 2). Cette grille se scinde en 3 e´tapes : « re´cupe´rer l’ordonnance et les me´dicaments », « prescrire », et enfin « administrer ». La grille a e´te´ teste´e en amont, ce qui a permis quelques re´ajustements. Un guide de l’auditeur permet d’harmoniser les pratiques d’audit entre les diffe´rents auditeurs. Les patients sont questionne´s, les stocks de me´dicaments en leur possession sont ve´rifie´s ainsi que les conditions de stockage des me´dicaments retire´s par les infirmie`res. Le controˆle des ordonnances de traitement personnel, leur pre´sence dans le dossier patient, la prescription sur support interne, papier ou informatise´, la mention concernant les arreˆts e´ventuels de traitements, ainsi que les donne´es d’administration sont note´s sur la grille d’audit. Le 1er audit s’est de´roule´ entre mai et juillet 2010, le deuxie`me entre septembre et novembre 2013. La diffe´rence notable entre 2010 et 2013 a e´te´ la mise en place finale de l’informatisation des prescriptions. En 2010 seuls 15 lits d’hospitalisation non chirurgicale e´taient informatise´s. En 2013,
Tableau I Caracte´ristiques des services d’hospitalisation. Characteristics of the departments of hospitalization. Nombre de lits Service Hospitalisation non chirurgicale Chirurgie 1 Chirurgie 2
2010 15 33 31
Nombre de se´jours
DMS 2013 15 33 31
2010 7,92 2,35 1,7
2013 6,85 1,65 1,59
2010 467 3778 2104
2013 535 5888 707
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l’informatisation e´tait e´tendue aux 64 lits d’hospitalisation chirurgicale. De plus la chirurgie 2 n’e´tait ouverte que ponctuellement et son nombre de se´jour d’hospitalisation a baisse´ de 66 %.
Re´sultats E´chantillon L’e´chantillonnage des deux audits est comparable : 115 patients interroge´s en 2010, 118 en 2013 avec une re´partition plus importante de patients en chirurgie par rapport au service d’hospitalisation non chirurgicale (tableau II). Le nombre de patients ayant un traitement personnel est de 76 patients (64,4 %) en 2013 versus 84 (73 %) en 2010. Ces patients constituent l’e´chantillonnage final retenu, pour lequel les re´sultats sont pre´sente´s. Le mode d’arrive´e de ces patients est de 56,6 % par les urgences en 2013 versus 50 % en 2010. La re´partition des entre´es par service de la fig. 1 montre que les urgences sont quasiment le seul mode d’entre´e pour l’hospitalisation non chirurgicale, tandis que la programmation est le mode d’entre´e majoritaire pour la chirurgie. L’aˆge moyen est de 61,6 ans en 2013 versus 62,4 ans en 2010. La tranche des 50–70 ans repre´sente 52 % de l’e´chantillon ayant un traitement personnel dans les deux audits. En 2013, on observe une augmentation des moins de 50 ans et une diminution des plus de 75 ans, ce qui peut expliquer la diminution du nombre de patients avec traitement personnel (fig. 2).
hosp.non Chirurgie 2 Chirurgie 1 chirurgicale
P. Dugast et al.
2013 1
27
2010
23
2013
15
25
Programmé 2010
9
22
Urgence 2013
7
1
2010
10
20 0
10
20
30
40
50
Figure 1. Nombre de patients par mode d’entre´e et par service. Number of patients by way of admission and by department.
sont dans 62,5 % des cas des patients hospitalise´s en urgence versus 68,4 % en 2010. Les patients que l’on a questionne´s au sujet de leur ordonnance disent qu’elle a e´te´ effectivement re´cupe´re´e par les e´quipes de soins a` 38 % des cas en 2013 versus 66,7 % des patients en 2010. Dans les autres cas les patients disent que les ordonnances n’ont pas e´te´ pre´leve´es. On constate que l’ordonnance n’est cependant pre´sente dans le dossier patient que dans 19,7 % des cas en 2013 versus 26 % en 2010. Il s’agit soit d’un exemplaire remis lors de la consultation d’anesthe´sie, soit d’une copie faite par l’infirmie`re du service d’hospitalisation. Le traitement est-il demande´ au patient ?
E´tape 1 : re´cupe´rer l’ordonnance et les me´dicaments
Si l’ordonnance n’est pas demande´e ou bien si le patient ne l’a pas avec lui, l’infirmie`re lui demande ses boıˆtes de me´dicaments, dans 75,4 % des cas en 2013 versus 82,2 % des cas en 2010.
L’ordonnance est-elle demande´e au patient ?
Au total
La re´ponse est oui dans les meˆmes proportions en 2013 (67,1 %) qu’en 2010 (67,9 %). En 2013, elle est demande´e a` 74 % des patients arrive´s par les urgences, et a` 58 % des patients programme´s. En 2013, on constate que les patients n’ayant pas d’ordonnance avec eux au moment de l’hospitalisation
Quatre-vingt-six pour cent de patients sont questionne´s sous une forme ou une autre en 2013 contre 90 % en 2010. Les patients non questionne´s sont hospitalise´s en chirurgie a` 73 % en 2013 versus 100 % en 2010 et ce, quel que soit le mode d’arrive´e par les urgences ou de fac¸on programme´e.
Tableau II Nombre de patients interviewe´s par service (nombre de patients ; pourcentage). Number of patients interviewed in each department (number of patient; percentage). 2013
2010 Service Hospitalisation non chirurgicale Chirurgie 1 Chirurgie 2 Total tt : traitement.
398
Patients inclus
Re´partition (%)
Patients avec tt personnel
Patients inclus
Re´partition (%)
Patients avec tt personnel
31
27,0
30
54
45,8
8
39 45 115
33,9 39,1 100
31 23 84
53 11 118
44,9 9,3 100
40 28 76
E´valuation de la prise en charge des traitements personnels des patients
4,0% (3) 1,2% (1)
Figure 2. Re´partition des aˆges des patients (pourcentage–nombre de patients). Distribution of the patients by age (percentage–number of patients).
Les me´dicaments ont-ils e´te´ apporte´s par le patient ou sa famille ? La re´ponse est oui dans 76,3 % des cas en 2013, versus 85, 7 % des cas en 2010. Le traitement a e´te´ apporte´ partiellement chez 4 % des patients en 2013. Les patients sans me´dicament en 2013 sont arrive´s a` 73 % via les urgences, essentiellement pour un proble`me infectieux versus 100 % en 2010. Quatre patients programme´s en chirurgie sont arrive´s sans traitement en 2013 (aucun en 2010). Les me´dicaments apporte´s par le patient lui ont-ils e´te´ enleve´s ? Les me´dicaments apporte´s par le patient lui ont e´te´ enleve´s en totalite´ par l’infirmie`re lors de l’hospitalisation dans 14,8 % des cas en 2013 versus 1,4 % en 2010. Ils sont stocke´s en enveloppe au nom du patient en 2010 et, suite a` ce premier audit, en sachets e´tiquete´s en 2013, dans les chariots de soins. Cette progression concerne essentiellement l’hospitalisation non chirurgicale : en effet dans ce service en 2013 les traitements sont enleve´s a` 8 patients sur 19 (42,1 %), alors qu’en 2010, les me´dicaments ont e´te´ enleve´s 1 fois en totalite´ et 2 fois partiellement sur 15 patients (soit 20 %). A contrario, en service d’hospitalisation chirurgicale, pas d’ame´lioration significative : 1 seul traitement est retire´ sur 42 patients en 2013, versus aucun en 2010 sur 57 patients.
40 Traitement personnel
8
1
16
Chirurgie 2
14
Chirurgie 1
11
23
prescripon 31 30
Figure 3. Taux de prescription par service (nombre de patients). Rate of prescription by department (number of patients).
Pour les deux audits, le taux de prescription le plus e´leve´ reste dans les services de plus longue DMS : 75 % en 2013 en hospitalisation non chirurgicale versus 12,5 % en chirurgie 1 (fig. 3). Par ailleurs, les patients arrive´s aux urgences font l’objet d’un meilleur taux de prescription, soit 67,4 % en 2013, versus 64,3 % en 2010. Tandis que seuls 27,3 % des patients programme´s en 2013 contre 33,3 % en 2010 ont une prescription comple`te le jour de l’audit. Les de´lais de prescription se rallongent entre 2010 et 2013 (fig. 4) : 88 % des prescriptions sont faites a` j0 ou j1 en 2013 (87 % pour les urgences, 90 % pour les programme´s), contre 97,8 % en 2010. La prise en compte de ces de´lais permet de pre´ciser que pour le 1er jour d’hospitalisation, on retrouve une prescription du traitement complet pour 27,0 % des patients en 2013 versus 38,3 % en 2010. On constate une inversion de tendance du type de prescripteur entre 2010 et 2013 : en 2010 les prescriptions sont faites a` 62,8 % par les internes d’ophtalmologie ou par les urgences, alors qu’en 2013 ce sont les me´decins internistes (senior ou interne) qui les re´alisent a` 60 % (fig. 5). L’ordonnance est-elle conforme ? En 2010, on constate 41,3 % de conformite´ des prescriptions. Les 63 non-conformite´s sont lie´es aux prescriptions manuelles sur support unique : elles concernent 27 patients, tous en
E´tape 2 J3 et + Le traitement est-il prescrit ou arreˆte´ ? Sur les deux anne´es la re´partition des taux constate´s le jour de l’audit sont assez comparables. La prescription est inexistante dans 40,8 % des cas en 2013 contre 41,7 % des cas en 2010. Quelques arreˆts de traitement sont note´s dans les dossiers : 2,6 % en 2013 contre 3,6 % en 2010. Les patients be´ne´ficient d’une prescription comple`te (comportant tous les me´dicaments du traitement personnel) dans 50 % des cas en 2013 versus 48,8 % en 2010 ; et d’une prescription partielle a` 6,6 % en 2013 versus 6 % en 2010.
28
16
Hospi.non chirurgicale
2013 2010
0-24
21
Chirurgie 2 Chirurgie 1
2010
18,7% (14) 8,6% (7)
2013
52,0% (39) 52,4% (43)
50-74
25-49
Hospi.non chirurgicale
25,3% (19) 37,8% (31)
75 et plus
J2 J1 J0
9,6% (4) 2,4% (1) 2,2% (1) 19% (8) 23,9% (11)
2013 2010 69,0% (29) 73,9% (34)
Figure 4. Nombre de jours entre date d’entre´e et date de prescription (pourcentage–nombre de patients). Number of days between entrance date and prescription day (percentage–number of patients).
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P. Dugast et al.
Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2015;50:395-403
60,0% (21) 2010 34,9% (15)
32,5% (14)
2013
27,9% (12) 22,9% (8) 17,1% (6) 4,7% (2) interne OPH de salle
interne OPH des urgences
médecine interne
senior OPH
Figure 5. Re´partition des prescripteurs (pourcentage–nombre de patients). Distribution of prescribers (percentage–number of patients).
Si l’on s’inte´resse aux patients ayant une prescription comple`te ou partielle le jour de l’audit, l’administration comple`te du traitement par l’infirmie`re passe a` 51,2 % en 2013 pour 28,3 % en 2010 (fig. 7). Ces patients sont pour 76 % des cas en service d’hospitalisation non chirurgicale. Ainsi le patient ge`re seul ou en partie son traitement personnel nettement moins en 2013 (63,5 %) qu’en 2010 (82,7 %). Il conserve son traitement dans sa table de nuit ou dans son armoire. Cette situation est d’autant plus marque´e si le patient est programme´ : 75 % des cas en 2013, versus 92,9 % en 2010. Elle est moindre apre`s une hospitalisation en urgence : 45,2 % en 2013, versus 56,4 % en 2010. L’administration est-elle trace´e ?
services de chirurgie, car le service non chirurgical est totalement informatise´ (fig. 6 : les « donne´e patient » sont : nom, pre´nom ou date de naissance). En 2013, l’informatisation comple`te des lits d’hospitalisation permet d’e´tablir que toutes les prescriptions sont conformes. La dure´e de prescription seule est conside´re´e comme hors champ de l’e´tude, e´tant donne´ la difficulte´ a` ge´rer une dure´e pour l’ensemble des lignes de prescription en hospitalisation.
E´tape 3 : administrer le traitement
Sur l’ensemble des patients avec traitement personnel, hors arreˆt de traitement, on trouve la trace de l’administration comple`te a` 44,6 % en 2013 versus 39,5 % en 2010. Cette trac¸abilite´ peut aussi exister de fac¸on partielle a` 12,2 % versus 2013 et 16,0 % en 2010. On retrouve la trac¸abilite´ de l’autoadministration dans 30 % des cas sur les deux audits. Si l’on ne s’inte´resse qu’aux patients avec une prescription comple`te ou partielle le jour de l’audit, on retrouve 74,4 % de trac¸abilite´ comple`te de l’administration en 2013 et 63 % en 2010 (fig. 8). En re´sume´
Le traitement est-il administre´ par l’infirmie`re ? Sur l’ensemble des patients dont le traitement n’est pas arreˆte´, l’administration comple`te du traitement personnel du patient par l’infirmie`re est en progression en 2013 avec 36,5 %, contre 17,3 % en 2010. Ce fait est plus marque´ en hospitalisation non chirurgicale, avec 63 % en 2013 contre 47,6 % en 2010. L’administration par l’infirmie`re reste tre`s faible dans les deux services de chirurgie : 20,5 % versus 10 % en chirurgie 1 et 25 % versus 3,3 % en chirurgie 2. La notion d’administration partielle est encore e´galement pre´sente, quoique plus faible (5,4 % versus 7,4 %).
En re´sume´, 51,2 % des prescriptions comple`tes ou partielles sont administre´es en totalite´ par l’infirmie`re en 2013 versus 28,3 % en 2010. La trac¸abilite´ en est effectue´e a` 86,4 % en 2013 versus 84,6 % en 2010.
Discussion Il est important de pre´ciser ce qui est hors champ de l’audit. La prescription du traitement de ville n’est pas utilisable en l’e´tat au sein de l’hoˆpital si elle ne prend pas en compte les
en pare voie administraon
1,6% (1)
posologie
1,6% (1)
données paents identé prescripteur
non
4,8% (3)
39,5% (17) 60,9% (28)
2013 2010
7,9% (5)
signature
41,3% (26)
heure
42,9% (27)
Figure 6. Re´partition des non-conformite´s en 2010 (pourcentage–nombre de cas). Distribution of the non-compliance cases in 2010 (percentage–number of cases).
400
9,3% (4) 10,9% (6)
oui
51,2% (22) 28,2% (13)
Figure 7. Taux d’administration par l’infirmie`re sur prescription (pourcentage–nombre de patients). Rate of administration by the nurse, based on prescription (percentage– number of patients).
E´valuation de la prise en charge des traitements personnels des patients
en pare
non
oui
18,6% (8) 28,3% (13) 7,0% (3) 8,7% (4)
2013 2010 74,4% (32) 63,0% (29)
Figure 8. Taux de trac¸abilite´ de l’administration sur prescription (pourcentage–nombre de patients). Rate of traceability of the administration based on prescription (percentage–number of patients).
me´dicaments disponibles au livret the´rapeutique, en nombre forcement re´duit par rapport a` la ville. L’audit n’e´value pas le taux de substitutions me´dicamenteuses restant a` mener sur ces prescriptions. L’audit ne fait pas e´tat du niveau d’exactitude de la prescription hospitalie`re par rapport au traitement personnel du patient, au sens de la conciliation me´dicamenteuse. Ce processus indique qu’il existe entre 17 % et 71 % de discordances non intentionnelles entre le traitement de ville du patient et le traitement prescrit lors de l’hospitalisation [6– 8]. Le taux de patients avec traitement personnel a` l’entre´e a baisse´ a` 64 % en 2013 pour 73 % en 2010 et reste nettement infe´rieur a` ceux de 80 % et 85,7 %, retrouve´s dans des e´tudes mene´es en e´tablissement MCO pour un aˆge moyen de 60 ans assez comparable [9,10]. Les patients apportent leur traitement dans des proportions tre`s variables, de 48 a` 89 % selon la litte´rature [10–12]. Dans notre e´tablissement, il s’agit d’une tre`s large majorite´ des cas, quoique plus faible en 2013 (86 % versus 76 %). Cette situation est lie´e au mode d’arrive´e des patients au sein de l’hoˆpital. En effet 43,4 % des patients sont programme´s en 2013 – la moitie´ en 2010 – et lors des consultations d’anesthe´sie, on leur demande d’apporter leur ordonnance et/ou leur traitement personnel lors de l’hospitalisation. Cette culture est tellement ancre´e dans les pratiques collectives, que pour les patients qui arrivent par les urgences, le personnel me´dical et soignant n’he´site pas a` envoyer la famille se fournir en me´dicaments dans une pharmacie de ville. Concernant le recueil d’informations aupre`s du patient, via l’ordonnance ou des boites de me´dicaments apporte´es, on constate qu’en 2013, 14 % des patients ne sont pas questionne´s versus 10 % en 2010, et ce, essentiellement en chirurgie. Le recueil d’informations se traduit par des retranscriptions au dossier patient ou par la pre´sence assez faible de l’ordonnance de ville dans le dossier (pour 20 % des cas en 2013), sans qu’il puisse eˆtre de´termine´ si elle a e´te´ photocopie´e en consultation d’anesthe´sie ou a` l’entre´e. Entre 2010 et 2013, on constate une augmentation de la prise en charge par l’infirmie`re de la gestion des traitements du
patient, qui lui sont enleve´s a` 15 % en 2013 contre 1,4 % en 2010. L’administration comple`te du traitement personnel du patient par l’infirmie`re passe de 17,3 % en 2010 a` 36,5 % en 2013. Cette ame´lioration est particulie`rement probante en service non chirurgical. En effet, la proble´matique de la prise en charge du traitement de ville dans les trois services d’hospitalisation est a` conside´rer en fonction du mode d’entre´e de leurs patients et de leur DMS. L’arrive´e par les urgences est le mode d’entre´e quasi exclusif pour le service non chirurgical d’infectiologie, tandis que la programmation est le mode d’entre´e majoritaire en chirurgie (et ce de fac¸on encore plus nette en 2013). Par ailleurs, la DMS est variable entre ces services. Ainsi en 2010, 73 % des patients avec traitement de ville sont concerne´s par une hospitalisation de tre`s court se´jour en chirurgie versus 63 % en 2013. Par contre, la DMS de 6,85 jours du service non chirurgical permet d’adapter les organisations autour d’une prise en charge conjointe de la pathologie infectieuse locale et la prise en charge de me´decine ge´ne´rale. On peut le ve´rifier par l’e´volution sensible du taux de prescription dans ce service (70 % a` 75 %) et de la prise en charge comple`te de l’administration par l’infirmie`re (de 48 % a` 63 %) de`s lors que la prescription est faite, suite aux axes d’ame´lioration issus de l’audit 2010, poursuivis au sein de l’e´tablissement entre 2010 et 2013. Malgre´ cette e´volution les taux globaux restent a` ame´liorer, puisque seule la moitie´ des patients be´ne´ficie d’une prescription comple`te le jour le l’audit. Les me´decins doutent de leur obligations re´glementaires a` prescrire les traitements personnels, d’autant plus qu’ils ont a` ge´rer les substitutions par des me´dicaments au livret the´rapeutique. Ils e´voquent des proble`mes de temps pour prescrire, ainsi que pour obtenir de la famille du patient ou du me´decin traitant, les informations manquantes sur les traitements personnels. Concernant l’hospitalisation chirurgicale, on peut formuler l’hypothe`se que l’augmentation de 12 % des se´jours et la diminution de DMS a` 1,62 jour, en augmentant la rotation des patients et en raccourcissant le de´lai entre l’arrive´e du patient et le passage au bloc ope´ratoire ont re´duit le temps me´dical consacre´ a` la prescription du traitement personnel du patient et entrave´ sa progression en chirurgie. L’informatisation par le logiciel Crossway de McKesson de´veloppe´e sur les services de chirurgie entre 2010 et 2013 n’a pas contribue´ a` augmenter les taux de prescription des traitements ville. Par contre, elle ame´liore le taux de conformite´ re´glementaire de la prescription, ainsi que le taux de trac¸abilite´ de l’administration et en outre a contribue´ a` e´tendre l’analyse pharmaceutique a` toutes les prescriptions. Le logiciel permet aussi bien la prescription en et hors livret the´rapeutique. Des items « traitement personnel patient » et « traitement apporte´ par le patient » peuvent eˆtre coche´s. L’installation ulte´rieure a` l’audit d’une version proposant automatiquement au prescripteur des substitutions en me´dicaments en livret semble favoriser la prescription des traitements personnels. Les difficulte´s a` prescrire le traitement de ville sont a` relier e´galement au fait que les me´decins
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P. Dugast et al.
internistes n’interviennent que sur une partie des patients, bien que leur contribution ait largement augmente´ en 2013. Ainsi les internes de chirurgie ophtalmologiques effectuent 40 % de la prescription me´dicamenteuse en 2013, ce qui ne se fait pas sans une implication pharmaceutique forte dans la mise a` disposition d’outils d’aide a` la prescription. L’audit a mis en e´vidence en 2013 un taux qui reste e´leve´ de traitements personnels laisse´s aux patients et une trac¸abilite´ informatise´e des administrations qui regroupe a` la fois les traitements administre´s par l’infirmie`re et ceux que prend le patient sur son stock personnel, l’infirmie`re leur demandant seulement s’ils ont pris leur traitement. Il devient ainsi difficile d’utiliser cette trac¸abilite´ comme marqueur re´el de la prise des me´dicaments personnels, car l’outil informatique ne permet pas cette distinction. Les difficulte´s e´voque´es par les infirmie`res sont : manque de temps dans le cadre d’une augmentation d’activite´ des courts se´jours chirurgicaux, manque d’espace et de mate´riel de´die´ au stockage des traitements appartenant aux patients, difficulte´ lie´e au wifi qui ralentit parfois la saisie des administrations, difficulte´ a` faire face aux prescriptions de me´dicaments non disponibles au livret, difficulte´ a` se positionner face aux patients refusant de ce´der leurs traitements, difficulte´ a` se positionner face aux me´decins qui ne prescrivent pas. L’audit a e´te´ un vrai outil de prise de conscience du proble`me, mais l’application de l’arreˆte´ du 6 avril 2011 ne pourra se faire qu’avec une aide soutenue de la direction des soins et de la Commission me´dicale d’e´tablissement. L’HAS rappelle en pre´ambule a` sa consultation publique sur l’auto-administration par le patient, que celle-ci n’est pas une pratique conforme a` la re´glementation en vigueur, et en tout e´tat de cause ne´cessiterait d’offrir au patient les conditions de sa mise en œuvre, avec notamment la fourniture des me´dicaments [12]. A` l’image des recommandations e´mises par l’ARS d’Alsace en 2008 [13], le plan d’action suite a` l’audit 2013 a e´te´ adapte´ : comportement des acteurs : sensibiliser les patients, en pre´cisant dans le livret d’accueil et sur le site Internet, que les traitements personnels ne seront utilise´s que si l’hoˆpital ne peut fournir imme´diatement les me´dicaments ne´cessaires et que les me´dicaments personnels doivent rester dans leurs boites et non dans des piluliers, et en leur distribuant lors des consultations d’anesthe´sie un livret d’information spe´cifique, sensibiliser les e´quipes en staffs me´dical et soignant de chaque service, a` l’enjeu de cette proble´matique en leur pre´sentant les re´sultats de l’audit et des cas concrets identifie´s et former les internes a` chaque nouveau semestre a` la prescription sur Crossway et a` leurs obligations re´glementaires ; organisation : recueillir syste´matiquement les photocopies d’ordonnance de ville a` l’accueil des consultations d’anesthe´sie, afin d’e´viter les recopiages dans le dossier me´dical,
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revoir la proce´dure de gestion des risques et cre´er un groupe de travail sur l’auto-administration par le patient. Celle-ci est envisage´e dans le cadre des se´jours infe´rieurs a` 48 h sur notre e´tablissement, les plus proble´matiques en termes de respect de la proce´dure, et devrait eˆtre pre´ce´de´e d’une e´valuation de l’autonomie du patient dans un cadre pre´cis sur accord me´dical inscrit au dossier [14] ; e´quipement : mettre en place des chariots de stockage adapte´s pour permettre la mise de coˆte´ des traitements personnels mis en sachets e´tiquete´s, ame´liorer les connections wifi dans les services de soins, ame´liorer l’acce`s aux substitutions dans le logiciel Crossway.
Conclusion Ces deux audits montrent des re´sultats extreˆmement mitige´s concernant l’efficacite´ des mesures mene´es entre 2010 et 2013 et rendent compte de l’extreˆme difficulte´ a` appliquer une proce´dure pourtant valide´e par les instances mais non accompagne´e d’investissements en ressources humaines et mate´rielles, dans un contexte d’augmentation significative d’activite´ chirurgicale. Il s’agit en particulier de renforcer l’encadrement des internes et la pre´sence de se´niors dans les services, de renforcer la formation des cadres de sante´ et l’encadrement des infirmie`res. L’e´quipement en mate´riels adapte´s au stockage des traitements personnels doit s’inte´grer a` une re´organisation ge´ne´rale des stockages en salle de soins. Les re´sultats cible´s sur le service non chirurgical dont la DMS est > 48 h rendent compte d’une ame´lioration en matie`re de prescription, de retrait des traitements personnels, de qualite´ d’identification et de stockage des traitements retire´s et d’administration par les infirmie`res. Les patients admis suite a` un passage aux urgences font l’objet en ge´ne´ral d’une meilleure gestion, le traitement e´tant prescrit, dans presque 30 % des cas, par l’interne avant l’admission dans le service. Seul un renforcement de la de´marche institutionnelle dans un contexte de prise en compte plus globale du risque permettra d’ame´liorer les taux constate´s et d’e´tendre ces re´sultats aux patients programme´s se´journant une ou deux nuits a` l’hoˆpital.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Annexe A. Mate´riel comple´mentaire Le mate´riel comple´mentaire (Annexes 1 et 2) accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www. sciencedirect.com et doi:10.1016/j.phclin.2015.03.003.
E´valuation de la prise en charge des traitements personnels des patients
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
E´valuation de la prise en charge des traitements personnels des patients en e´tablissement ophtalmologique par audits de pratique Evaluation by a practical audit of the patients’ home medication management in an ophthalmologic hospital P. Dugast (praticien hospitalier) a,*, M. Elbel (inge´nieur qualite´, coordonnateur de la gestion des risques associe´s aux soins) b, I. Rossignol (praticien hospitalier) c, F. Bourgoint (cadre supe´rieur de sante´)
d
a
Service de pharmacie, CHNO des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75012 Paris, France Direction de la qualite´, finances, de la patiente`le et du syste`me d’information, CHNO des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75012 Paris, France c Service de me´decine interne, CHNO des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75012 Paris, France d Direction des soins, CHNO des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75012 Paris, France b
Summary Introduction. This article presents the evolution stated between 2 diagnostic audits performed in 2010 and 2013 in order to measure the respect of procedures for patients’ home medication management in a specialized ophthalmic hospital. The report shows on-going difficulties, in spite of appropriate corrective actions having been taken in order to integrate this approach into a program designed to improve quality. Materials and methods. Both audits were conducted using the same methodology, including checking of the medical records associated with patient interviews, in both surgical and non-surgical hospital departments. Results. The proportion of patients with home medication went down from 73% in 2010 to 64% in 2013 with more patients aged 50 or less. Approximately half of the patients benefit from a full prescription of their medication in both audits (49% vs. 50%). An improvement in nurse caring was noticed, with 15% drug withdrawals in 2013 against 1.4% in 2010, and the intervention of a nurse rising from 17.3% in 2010 to 36.5% in 2013. This improvement, which was more evident in non-surgical stays, with average duration of stay > 6 days, is not as evident in surgical departments where the average duration of stay < 2 days.
Re´sume´ Introduction. Cet article pre´sente l’e´volution entre deux audits diagnostic mene´s en 2010 puis en 2013 dans le but de quantifier le respect de la proce´dure de prise en charge des traitements de ville des patients en e´tablissement mono-spe´cialise´ en ophtalmologie. Le constat de difficulte´s persistantes malgre´ des actions correctives adapte´es a conduit a` inte´grer cette de´marche dans un programme d’ame´lioration de la qualite´. Mate´riel et me´thode. Les deux audits de pratiques sont conduits sur la meˆme base me´thodologique comportant une ve´rification de dossier associe´e a` une interview des patients, sur les 2 services d’hospitalisation chirurgicale et le service d’hospitalisation non chirurgicale. Re´sultats. Le pourcentage de patients avec traitement personnel baisse de 2010 a` 2013 de 73 % a` 64 %, avec une augmentation des patients de moins de 50 ans. Environ la moitie´ des patients be´ne´ficie d’une prescription comple`te de leur traitement, sur les deux audits (49 % versus 50 %). On constate une ame´lioration de la prise en charge infirmie`re, avec 15 % de retrait des me´dicaments en 2013 contre 1,4 % en 2010 et l’administration par l’infirmie`re passe de 17,3 % en 2010 a` 36,5 % en 2013. Cette ame´lioration, nette en se´jour non chirurgical de dure´e moyenne de se´jour > 6 jours, ne se retrouve pas dans les services chirurgicaux de DMS < 2 jours.
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (P. Dugast). http://dx.doi.org/10.1016/j.phclin.2015.03.003 Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2015;50:395-403 2211-1042/ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2015;50:395-403
Conclusion. Despite the positive evolution between 2010 and 2013, there is scope for further improvement in the prescription and administration of home medication. Actions to this end are being considered at every stage of patient care, with particular emphasis on short surgical stays. ß 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Conclusion. Malgre´ une e´volution positive entre 2010 et 2013, les pratiques de prescription et d’administration des traitements personnels des patients sont encore a` ame´liorer. Des actions sont envisage´es a` tous les niveaux de la prise en charge du patient, afin d’impacter notamment les courts se´jours de chirurgie. ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Keywords: Home medication, Patient, Practical audit, Quality, Hospitalization
Mots cle´s : Traitement personnel, Patient, Audit de pratiques, Qualite´, Hospitalisation
Introduction
l’e´tablissement a fait l’objet d’une recommandation avec suivi de la HAS [5]. Celle-ci indique ne´cessaire de passer de la gestion des traitements personnels par l’infirmie`re a` la prescription faite par le me´decin. Il a e´te´ de´cide´ en de´cembre 2008, que les internes d’ophtalmologie prescriraient les traitements personnels des patients. En mai 2009, la constatation d’un nombre important de dysfonctionnements a amene´ a` l’e´laboration d’une proce´dure institutionnelle harmonisant les pratiques de gestion des traitements de ville, valide´e par la CME (mate´riel comple´mentaire, annexe 1). Depuis, plusieurs signalements de non-respect de cette proce´dure ont e´te´ rapporte´s par les soignants et la pharmacie. L’analyse de ces signalements a montre´ un risque potentiel voire ave´re´ lie´ a` ces traitements selon les situations rencontre´es : les me´dicaments ne sont pas apporte´s par le patient et sont inconnus du me´decin car le patient n’est pas en capacite´ de les signaler (absence d’ordonnance, proble`me de langue) : il y a donc arreˆt de traitement, potentiellement dangereux (anticoagulants, immunosuppresseurs) ou susceptible de cre´er un report de chirurgie (antihypertenseurs) ; les me´dicaments sont apporte´s par le patient, mais ne sont pas signale´s. La prise par le patient va entraıˆner un risque de doublons, de surdosage, de sous-dosage ou d’interactions me´dicamenteuses. Il ne sera pas possible pour l’e´quipe de mettre en place prescription, et suivi infirmier, clinique et biologique adapte´ ; les me´dicaments sont connus mais non prescrits dans les de´lais : difficulte´s dans la gestion soignante de l’administration et la trac¸abilite´ (risques identiques a` ceux pre´ce´demment cite´s) ; les me´dicaments sont connus et prescrits, mais laisse´s au patient soit par manque de temps, manque de disponibilite´ des spe´cialite´s concerne´es, ou par refus du patient de les ce´der a` l’e´quipe, ce qui est fre´quent en chirurgie avec DMS < 48 h. A` la prise par le patient de ses me´dicaments s’ajoutent les traitements administre´s par l’infirmie`re. L’autonomie du patient n’est pas suffisamment e´value´e et la trac¸abilite´ de l’administration ne peut refle´ter avec certitude ce qu’a fait le patient. Le risque d’erreur est d’autant plus grand lorsque les
Outre la prise en charge de la pathologie pour laquelle le patient est hospitalise´ en e´tablissement de sante´, celui-ci doit s’assurer de la prise en charge effective de son traitement personnel, afin d’en assurer la continuite´. Cela ne´cessite de prendre en charge le traitement personnel a` l’admission [1]. Cette ne´cessite´ impacte toutes les cate´gories professionnelles implique´es dans la prise en charge me´dicamenteuse d’un patient. Elle est particulie`rement de´licate a` mettre en place de fac¸on structure´e et permanente dans les services chirurgicaux ou de courte dure´e de se´jour et plus particulie`rement en e´tablissement mono-spe´cialise´ en ophtalmologie. L’arreˆte´ du 6 avril 2011 relatif au management de la qualite´ de la prise en charge me´dicamenteuse et aux me´dicaments dans les e´tablissements de sante´ (ETS) donne une de´finition du traitement personnel du patient comme « l’ensemble des traitements me´dicamenteux en cours au moment de l’admission du patient ». Il a renforce´ l’encadrement de sa prise en charge, par le dernier aline´a de l’article 13, qui pre´cise que : « Les modalite´s de gestion du traitement personnel des patients sont de´finies afin d’assurer la continuite´ des soins et de garantir la se´curite´ du patient. Il ne devra eˆtre mis ou laisse´ a` la disposition des patients aucun me´dicament en dehors de ceux qui leur auront e´te´ prescrits dans l’e´tablissement » [2]. Le texte s’applique a` tous les me´dicaments en e´tablissement de sante´ et plus seulement en matie`re de substances ve´ne´neuses tel qu’il e´tait pre´vu dans l’arreˆte´ du 31 mars 1999. Les e´tudes ENEIS de 2004 et 2009 ont de´crit le risque me´dicamenteux dans et hors hoˆpital. Elles ont montre´ qu’en hospitalisation, le nombre d’e´ve`nements inde´sirables graves (EIG) associe´s notamment a` un me´dicament e´tait de 60 000 a` 130 000 par an dont 15 000 a` 60 000 e´vitables. En moyenne, il y aurait 0,7 EIG e´vitables qui seraient lie´s au me´dicament pour 1000 journe´es d’hospitalisation en 2009 [3,4]. L’hoˆpital est un e´tablissement chirurgical d’ophtalmologie de 79 lits d’hospitalisation re´partis en 3 services, et de 26 places en ambulatoire. Dans le cadre de la certification V2 en 2008,
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E´valuation de la prise en charge des traitements personnels des patients
me´dicaments sont amene´s par le patient de´conditionne´s en pilulier, sans identification possible. Un audit diagnostic a donc e´te´ de´cide´ en 2009 et mis en place en 2010 dans le cadre du plan d’action de la gestion des risques. Une information a e´te´ faite au comite´ des vigilances et des risques, en sous commission spe´cialise´e de la CME et a` la commission des soins infirmiers, par une e´quipe mixte re´unissant inge´nieur qualite´–gestion des risques, pharmacien et cadre supe´rieur. Le but e´tait de quantifier le respect de la proce´dure de gestion des traitements personnels des patients et de de´finir des actions correctives adapte´es. Les actions d’ame´lioration 2010 ont porte´ alors sur 3 axes : comportements des acteurs : sensibilisation des e´quipes me´dicales et soignantes sur leurs pratiques a` risque, faire e´merger une prise de conscience de cette proble´matique. Sensibilisation des patients par la modification du livret d’accueil qui pre´cise : « vous ne pouvez prendre un traitement autre que celui prescrit par le me´decin du service. Vous devez pre´venir l’e´quipe soignante et me´dicale de vos traitements en cours » et « N’oubliez pas d’apporter vos ordonnances en cours de validite´. Sauf avis contraire, vous ne devez pas apporter vos me´dicaments a` l’hoˆpital » ; organisation : mise de co ˆ te´ des traitements personnels syste´matiquement, a` l’exclusion de traitement non disponible ; e´quipements : extension de l’informatisation a` tous les services d’hospitalisation, afin de permettre la prescription et l’analyse pharmaceutique du traitement complet. Mise en place de chariots avec tiroirs et de sachets identifie´s au nom du patient, pour conserver leurs me´dicaments en salle de soins, jusqu’a` la sortie du patient. En 2013, le constat de difficulte´s persistantes a amene´ a` relancer un nouvel audit sur la meˆme base me´thodologique et la meˆme grille d’audit, toutefois re´adapte´e aux e´volutions internes (informatisation des prescriptions, ouverture partielle d’un des services d’hospitalisation chirurgicale).
Mate´riel et me´thode Dans les trois services d’hospitalisation, les patients sont sous responsabilite´ me´dicale de 4 services d’ophtalmologie, dits services de rattachement. Ainsi, le suivi des patients est assure´ par roulement hebdomadaire des internes et assistants de ces 4 services d’ophtalmologie, ainsi que par les interventions des
me´decins internistes, cible´es en diabe´tologie ou sur certaines pathologies complexes. Deux des services d’hospitalisation sont de´die´s a` la chirurgie ophtalmique, et comportent 64 lits (chirurgie 1 et chirurgie 2). Le troisie`me est une fe´de´ration d’infectiologie de 15 lits, accueillant des patients issus des 4 services d’ophtalmologie de l’e´tablissement et qui centralise toutes les pathologies infectieuses oculaires (hospitalisation non chirurgicale). La DMS et le nombre de se´jours re´alise´s diffe`rent dans ces trois services d’he´bergement (tableau I). Les deux services d’hospitalisation chirurgicale sont caracte´rise´s par une DMS moyenne qui se re´duit a` 1,6 jour en 2013 versus 2 jours en 2010. L’activite´ de la chirurgie 1 est en tre`s forte croissance entre les deux audits avec une augmentation de 56 % de son nombre de se´jours, comportant en majorite´ une seule nuit d’hospitalisation post-chirurgicale. En 2010 et 2013, la me´thode d’audit est la meˆme et comporte une ve´rification de dossier associe´e a` une interview des patients et des infirmie`res, selon un e´chantillonnage couvrant les trois services d’hospitalisation, sur plusieurs plages horaires. Il est pre´vu d’inclure une centaine de patients re´partis sur les 3 services d’hospitalisation, et interroge´s durant la pe´riode diurne. L’enqueˆte est mene´e par des binoˆmes d’auditeurs a` partir d’une grille d’audit e´labore´e par l’inge´nieur qualite´– gestion des risques, le pharmacien et le cadre supe´rieur de sante´ (voir mate´riel comple´mentaire, annexe 2). Cette grille se scinde en 3 e´tapes : « re´cupe´rer l’ordonnance et les me´dicaments », « prescrire », et enfin « administrer ». La grille a e´te´ teste´e en amont, ce qui a permis quelques re´ajustements. Un guide de l’auditeur permet d’harmoniser les pratiques d’audit entre les diffe´rents auditeurs. Les patients sont questionne´s, les stocks de me´dicaments en leur possession sont ve´rifie´s ainsi que les conditions de stockage des me´dicaments retire´s par les infirmie`res. Le controˆle des ordonnances de traitement personnel, leur pre´sence dans le dossier patient, la prescription sur support interne, papier ou informatise´, la mention concernant les arreˆts e´ventuels de traitements, ainsi que les donne´es d’administration sont note´s sur la grille d’audit. Le 1er audit s’est de´roule´ entre mai et juillet 2010, le deuxie`me entre septembre et novembre 2013. La diffe´rence notable entre 2010 et 2013 a e´te´ la mise en place finale de l’informatisation des prescriptions. En 2010 seuls 15 lits d’hospitalisation non chirurgicale e´taient informatise´s. En 2013,
Tableau I Caracte´ristiques des services d’hospitalisation. Characteristics of the departments of hospitalization. Nombre de lits Service Hospitalisation non chirurgicale Chirurgie 1 Chirurgie 2
2010 15 33 31
Nombre de se´jours
DMS 2013 15 33 31
2010 7,92 2,35 1,7
2013 6,85 1,65 1,59
2010 467 3778 2104
2013 535 5888 707
397
Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2015;50:395-403
l’informatisation e´tait e´tendue aux 64 lits d’hospitalisation chirurgicale. De plus la chirurgie 2 n’e´tait ouverte que ponctuellement et son nombre de se´jour d’hospitalisation a baisse´ de 66 %.
Re´sultats E´chantillon L’e´chantillonnage des deux audits est comparable : 115 patients interroge´s en 2010, 118 en 2013 avec une re´partition plus importante de patients en chirurgie par rapport au service d’hospitalisation non chirurgicale (tableau II). Le nombre de patients ayant un traitement personnel est de 76 patients (64,4 %) en 2013 versus 84 (73 %) en 2010. Ces patients constituent l’e´chantillonnage final retenu, pour lequel les re´sultats sont pre´sente´s. Le mode d’arrive´e de ces patients est de 56,6 % par les urgences en 2013 versus 50 % en 2010. La re´partition des entre´es par service de la fig. 1 montre que les urgences sont quasiment le seul mode d’entre´e pour l’hospitalisation non chirurgicale, tandis que la programmation est le mode d’entre´e majoritaire pour la chirurgie. L’aˆge moyen est de 61,6 ans en 2013 versus 62,4 ans en 2010. La tranche des 50–70 ans repre´sente 52 % de l’e´chantillon ayant un traitement personnel dans les deux audits. En 2013, on observe une augmentation des moins de 50 ans et une diminution des plus de 75 ans, ce qui peut expliquer la diminution du nombre de patients avec traitement personnel (fig. 2).
hosp.non Chirurgie 2 Chirurgie 1 chirurgicale
P. Dugast et al.
2013 1
27
2010
23
2013
15
25
Programmé 2010
9
22
Urgence 2013
7
1
2010
10
20 0
10
20
30
40
50
Figure 1. Nombre de patients par mode d’entre´e et par service. Number of patients by way of admission and by department.
sont dans 62,5 % des cas des patients hospitalise´s en urgence versus 68,4 % en 2010. Les patients que l’on a questionne´s au sujet de leur ordonnance disent qu’elle a e´te´ effectivement re´cupe´re´e par les e´quipes de soins a` 38 % des cas en 2013 versus 66,7 % des patients en 2010. Dans les autres cas les patients disent que les ordonnances n’ont pas e´te´ pre´leve´es. On constate que l’ordonnance n’est cependant pre´sente dans le dossier patient que dans 19,7 % des cas en 2013 versus 26 % en 2010. Il s’agit soit d’un exemplaire remis lors de la consultation d’anesthe´sie, soit d’une copie faite par l’infirmie`re du service d’hospitalisation. Le traitement est-il demande´ au patient ?
E´tape 1 : re´cupe´rer l’ordonnance et les me´dicaments
Si l’ordonnance n’est pas demande´e ou bien si le patient ne l’a pas avec lui, l’infirmie`re lui demande ses boıˆtes de me´dicaments, dans 75,4 % des cas en 2013 versus 82,2 % des cas en 2010.
L’ordonnance est-elle demande´e au patient ?
Au total
La re´ponse est oui dans les meˆmes proportions en 2013 (67,1 %) qu’en 2010 (67,9 %). En 2013, elle est demande´e a` 74 % des patients arrive´s par les urgences, et a` 58 % des patients programme´s. En 2013, on constate que les patients n’ayant pas d’ordonnance avec eux au moment de l’hospitalisation
Quatre-vingt-six pour cent de patients sont questionne´s sous une forme ou une autre en 2013 contre 90 % en 2010. Les patients non questionne´s sont hospitalise´s en chirurgie a` 73 % en 2013 versus 100 % en 2010 et ce, quel que soit le mode d’arrive´e par les urgences ou de fac¸on programme´e.
Tableau II Nombre de patients interviewe´s par service (nombre de patients ; pourcentage). Number of patients interviewed in each department (number of patient; percentage). 2013
2010 Service Hospitalisation non chirurgicale Chirurgie 1 Chirurgie 2 Total tt : traitement.
398
Patients inclus
Re´partition (%)
Patients avec tt personnel
Patients inclus
Re´partition (%)
Patients avec tt personnel
31
27,0
30
54
45,8
8
39 45 115
33,9 39,1 100
31 23 84
53 11 118
44,9 9,3 100
40 28 76
E´valuation de la prise en charge des traitements personnels des patients
4,0% (3) 1,2% (1)
Figure 2. Re´partition des aˆges des patients (pourcentage–nombre de patients). Distribution of the patients by age (percentage–number of patients).
Les me´dicaments ont-ils e´te´ apporte´s par le patient ou sa famille ? La re´ponse est oui dans 76,3 % des cas en 2013, versus 85, 7 % des cas en 2010. Le traitement a e´te´ apporte´ partiellement chez 4 % des patients en 2013. Les patients sans me´dicament en 2013 sont arrive´s a` 73 % via les urgences, essentiellement pour un proble`me infectieux versus 100 % en 2010. Quatre patients programme´s en chirurgie sont arrive´s sans traitement en 2013 (aucun en 2010). Les me´dicaments apporte´s par le patient lui ont-ils e´te´ enleve´s ? Les me´dicaments apporte´s par le patient lui ont e´te´ enleve´s en totalite´ par l’infirmie`re lors de l’hospitalisation dans 14,8 % des cas en 2013 versus 1,4 % en 2010. Ils sont stocke´s en enveloppe au nom du patient en 2010 et, suite a` ce premier audit, en sachets e´tiquete´s en 2013, dans les chariots de soins. Cette progression concerne essentiellement l’hospitalisation non chirurgicale : en effet dans ce service en 2013 les traitements sont enleve´s a` 8 patients sur 19 (42,1 %), alors qu’en 2010, les me´dicaments ont e´te´ enleve´s 1 fois en totalite´ et 2 fois partiellement sur 15 patients (soit 20 %). A contrario, en service d’hospitalisation chirurgicale, pas d’ame´lioration significative : 1 seul traitement est retire´ sur 42 patients en 2013, versus aucun en 2010 sur 57 patients.
40 Traitement personnel
8
1
16
Chirurgie 2
14
Chirurgie 1
11
23
prescripon 31 30
Figure 3. Taux de prescription par service (nombre de patients). Rate of prescription by department (number of patients).
Pour les deux audits, le taux de prescription le plus e´leve´ reste dans les services de plus longue DMS : 75 % en 2013 en hospitalisation non chirurgicale versus 12,5 % en chirurgie 1 (fig. 3). Par ailleurs, les patients arrive´s aux urgences font l’objet d’un meilleur taux de prescription, soit 67,4 % en 2013, versus 64,3 % en 2010. Tandis que seuls 27,3 % des patients programme´s en 2013 contre 33,3 % en 2010 ont une prescription comple`te le jour de l’audit. Les de´lais de prescription se rallongent entre 2010 et 2013 (fig. 4) : 88 % des prescriptions sont faites a` j0 ou j1 en 2013 (87 % pour les urgences, 90 % pour les programme´s), contre 97,8 % en 2010. La prise en compte de ces de´lais permet de pre´ciser que pour le 1er jour d’hospitalisation, on retrouve une prescription du traitement complet pour 27,0 % des patients en 2013 versus 38,3 % en 2010. On constate une inversion de tendance du type de prescripteur entre 2010 et 2013 : en 2010 les prescriptions sont faites a` 62,8 % par les internes d’ophtalmologie ou par les urgences, alors qu’en 2013 ce sont les me´decins internistes (senior ou interne) qui les re´alisent a` 60 % (fig. 5). L’ordonnance est-elle conforme ? En 2010, on constate 41,3 % de conformite´ des prescriptions. Les 63 non-conformite´s sont lie´es aux prescriptions manuelles sur support unique : elles concernent 27 patients, tous en
E´tape 2 J3 et + Le traitement est-il prescrit ou arreˆte´ ? Sur les deux anne´es la re´partition des taux constate´s le jour de l’audit sont assez comparables. La prescription est inexistante dans 40,8 % des cas en 2013 contre 41,7 % des cas en 2010. Quelques arreˆts de traitement sont note´s dans les dossiers : 2,6 % en 2013 contre 3,6 % en 2010. Les patients be´ne´ficient d’une prescription comple`te (comportant tous les me´dicaments du traitement personnel) dans 50 % des cas en 2013 versus 48,8 % en 2010 ; et d’une prescription partielle a` 6,6 % en 2013 versus 6 % en 2010.
28
16
Hospi.non chirurgicale
2013 2010
0-24
21
Chirurgie 2 Chirurgie 1
2010
18,7% (14) 8,6% (7)
2013
52,0% (39) 52,4% (43)
50-74
25-49
Hospi.non chirurgicale
25,3% (19) 37,8% (31)
75 et plus
J2 J1 J0
9,6% (4) 2,4% (1) 2,2% (1) 19% (8) 23,9% (11)
2013 2010 69,0% (29) 73,9% (34)
Figure 4. Nombre de jours entre date d’entre´e et date de prescription (pourcentage–nombre de patients). Number of days between entrance date and prescription day (percentage–number of patients).
399
P. Dugast et al.
Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2015;50:395-403
60,0% (21) 2010 34,9% (15)
32,5% (14)
2013
27,9% (12) 22,9% (8) 17,1% (6) 4,7% (2) interne OPH de salle
interne OPH des urgences
médecine interne
senior OPH
Figure 5. Re´partition des prescripteurs (pourcentage–nombre de patients). Distribution of prescribers (percentage–number of patients).
Si l’on s’inte´resse aux patients ayant une prescription comple`te ou partielle le jour de l’audit, l’administration comple`te du traitement par l’infirmie`re passe a` 51,2 % en 2013 pour 28,3 % en 2010 (fig. 7). Ces patients sont pour 76 % des cas en service d’hospitalisation non chirurgicale. Ainsi le patient ge`re seul ou en partie son traitement personnel nettement moins en 2013 (63,5 %) qu’en 2010 (82,7 %). Il conserve son traitement dans sa table de nuit ou dans son armoire. Cette situation est d’autant plus marque´e si le patient est programme´ : 75 % des cas en 2013, versus 92,9 % en 2010. Elle est moindre apre`s une hospitalisation en urgence : 45,2 % en 2013, versus 56,4 % en 2010. L’administration est-elle trace´e ?
services de chirurgie, car le service non chirurgical est totalement informatise´ (fig. 6 : les « donne´e patient » sont : nom, pre´nom ou date de naissance). En 2013, l’informatisation comple`te des lits d’hospitalisation permet d’e´tablir que toutes les prescriptions sont conformes. La dure´e de prescription seule est conside´re´e comme hors champ de l’e´tude, e´tant donne´ la difficulte´ a` ge´rer une dure´e pour l’ensemble des lignes de prescription en hospitalisation.
E´tape 3 : administrer le traitement
Sur l’ensemble des patients avec traitement personnel, hors arreˆt de traitement, on trouve la trace de l’administration comple`te a` 44,6 % en 2013 versus 39,5 % en 2010. Cette trac¸abilite´ peut aussi exister de fac¸on partielle a` 12,2 % versus 2013 et 16,0 % en 2010. On retrouve la trac¸abilite´ de l’autoadministration dans 30 % des cas sur les deux audits. Si l’on ne s’inte´resse qu’aux patients avec une prescription comple`te ou partielle le jour de l’audit, on retrouve 74,4 % de trac¸abilite´ comple`te de l’administration en 2013 et 63 % en 2010 (fig. 8). En re´sume´
Le traitement est-il administre´ par l’infirmie`re ? Sur l’ensemble des patients dont le traitement n’est pas arreˆte´, l’administration comple`te du traitement personnel du patient par l’infirmie`re est en progression en 2013 avec 36,5 %, contre 17,3 % en 2010. Ce fait est plus marque´ en hospitalisation non chirurgicale, avec 63 % en 2013 contre 47,6 % en 2010. L’administration par l’infirmie`re reste tre`s faible dans les deux services de chirurgie : 20,5 % versus 10 % en chirurgie 1 et 25 % versus 3,3 % en chirurgie 2. La notion d’administration partielle est encore e´galement pre´sente, quoique plus faible (5,4 % versus 7,4 %).
En re´sume´, 51,2 % des prescriptions comple`tes ou partielles sont administre´es en totalite´ par l’infirmie`re en 2013 versus 28,3 % en 2010. La trac¸abilite´ en est effectue´e a` 86,4 % en 2013 versus 84,6 % en 2010.
Discussion Il est important de pre´ciser ce qui est hors champ de l’audit. La prescription du traitement de ville n’est pas utilisable en l’e´tat au sein de l’hoˆpital si elle ne prend pas en compte les
en pare voie administraon
1,6% (1)
posologie
1,6% (1)
données paents identé prescripteur
non
4,8% (3)
39,5% (17) 60,9% (28)
2013 2010
7,9% (5)
signature
41,3% (26)
heure
42,9% (27)
Figure 6. Re´partition des non-conformite´s en 2010 (pourcentage–nombre de cas). Distribution of the non-compliance cases in 2010 (percentage–number of cases).
400
9,3% (4) 10,9% (6)
oui
51,2% (22) 28,2% (13)
Figure 7. Taux d’administration par l’infirmie`re sur prescription (pourcentage–nombre de patients). Rate of administration by the nurse, based on prescription (percentage– number of patients).
E´valuation de la prise en charge des traitements personnels des patients
en pare
non
oui
18,6% (8) 28,3% (13) 7,0% (3) 8,7% (4)
2013 2010 74,4% (32) 63,0% (29)
Figure 8. Taux de trac¸abilite´ de l’administration sur prescription (pourcentage–nombre de patients). Rate of traceability of the administration based on prescription (percentage–number of patients).
me´dicaments disponibles au livret the´rapeutique, en nombre forcement re´duit par rapport a` la ville. L’audit n’e´value pas le taux de substitutions me´dicamenteuses restant a` mener sur ces prescriptions. L’audit ne fait pas e´tat du niveau d’exactitude de la prescription hospitalie`re par rapport au traitement personnel du patient, au sens de la conciliation me´dicamenteuse. Ce processus indique qu’il existe entre 17 % et 71 % de discordances non intentionnelles entre le traitement de ville du patient et le traitement prescrit lors de l’hospitalisation [6– 8]. Le taux de patients avec traitement personnel a` l’entre´e a baisse´ a` 64 % en 2013 pour 73 % en 2010 et reste nettement infe´rieur a` ceux de 80 % et 85,7 %, retrouve´s dans des e´tudes mene´es en e´tablissement MCO pour un aˆge moyen de 60 ans assez comparable [9,10]. Les patients apportent leur traitement dans des proportions tre`s variables, de 48 a` 89 % selon la litte´rature [10–12]. Dans notre e´tablissement, il s’agit d’une tre`s large majorite´ des cas, quoique plus faible en 2013 (86 % versus 76 %). Cette situation est lie´e au mode d’arrive´e des patients au sein de l’hoˆpital. En effet 43,4 % des patients sont programme´s en 2013 – la moitie´ en 2010 – et lors des consultations d’anesthe´sie, on leur demande d’apporter leur ordonnance et/ou leur traitement personnel lors de l’hospitalisation. Cette culture est tellement ancre´e dans les pratiques collectives, que pour les patients qui arrivent par les urgences, le personnel me´dical et soignant n’he´site pas a` envoyer la famille se fournir en me´dicaments dans une pharmacie de ville. Concernant le recueil d’informations aupre`s du patient, via l’ordonnance ou des boites de me´dicaments apporte´es, on constate qu’en 2013, 14 % des patients ne sont pas questionne´s versus 10 % en 2010, et ce, essentiellement en chirurgie. Le recueil d’informations se traduit par des retranscriptions au dossier patient ou par la pre´sence assez faible de l’ordonnance de ville dans le dossier (pour 20 % des cas en 2013), sans qu’il puisse eˆtre de´termine´ si elle a e´te´ photocopie´e en consultation d’anesthe´sie ou a` l’entre´e. Entre 2010 et 2013, on constate une augmentation de la prise en charge par l’infirmie`re de la gestion des traitements du
patient, qui lui sont enleve´s a` 15 % en 2013 contre 1,4 % en 2010. L’administration comple`te du traitement personnel du patient par l’infirmie`re passe de 17,3 % en 2010 a` 36,5 % en 2013. Cette ame´lioration est particulie`rement probante en service non chirurgical. En effet, la proble´matique de la prise en charge du traitement de ville dans les trois services d’hospitalisation est a` conside´rer en fonction du mode d’entre´e de leurs patients et de leur DMS. L’arrive´e par les urgences est le mode d’entre´e quasi exclusif pour le service non chirurgical d’infectiologie, tandis que la programmation est le mode d’entre´e majoritaire en chirurgie (et ce de fac¸on encore plus nette en 2013). Par ailleurs, la DMS est variable entre ces services. Ainsi en 2010, 73 % des patients avec traitement de ville sont concerne´s par une hospitalisation de tre`s court se´jour en chirurgie versus 63 % en 2013. Par contre, la DMS de 6,85 jours du service non chirurgical permet d’adapter les organisations autour d’une prise en charge conjointe de la pathologie infectieuse locale et la prise en charge de me´decine ge´ne´rale. On peut le ve´rifier par l’e´volution sensible du taux de prescription dans ce service (70 % a` 75 %) et de la prise en charge comple`te de l’administration par l’infirmie`re (de 48 % a` 63 %) de`s lors que la prescription est faite, suite aux axes d’ame´lioration issus de l’audit 2010, poursuivis au sein de l’e´tablissement entre 2010 et 2013. Malgre´ cette e´volution les taux globaux restent a` ame´liorer, puisque seule la moitie´ des patients be´ne´ficie d’une prescription comple`te le jour le l’audit. Les me´decins doutent de leur obligations re´glementaires a` prescrire les traitements personnels, d’autant plus qu’ils ont a` ge´rer les substitutions par des me´dicaments au livret the´rapeutique. Ils e´voquent des proble`mes de temps pour prescrire, ainsi que pour obtenir de la famille du patient ou du me´decin traitant, les informations manquantes sur les traitements personnels. Concernant l’hospitalisation chirurgicale, on peut formuler l’hypothe`se que l’augmentation de 12 % des se´jours et la diminution de DMS a` 1,62 jour, en augmentant la rotation des patients et en raccourcissant le de´lai entre l’arrive´e du patient et le passage au bloc ope´ratoire ont re´duit le temps me´dical consacre´ a` la prescription du traitement personnel du patient et entrave´ sa progression en chirurgie. L’informatisation par le logiciel Crossway de McKesson de´veloppe´e sur les services de chirurgie entre 2010 et 2013 n’a pas contribue´ a` augmenter les taux de prescription des traitements ville. Par contre, elle ame´liore le taux de conformite´ re´glementaire de la prescription, ainsi que le taux de trac¸abilite´ de l’administration et en outre a contribue´ a` e´tendre l’analyse pharmaceutique a` toutes les prescriptions. Le logiciel permet aussi bien la prescription en et hors livret the´rapeutique. Des items « traitement personnel patient » et « traitement apporte´ par le patient » peuvent eˆtre coche´s. L’installation ulte´rieure a` l’audit d’une version proposant automatiquement au prescripteur des substitutions en me´dicaments en livret semble favoriser la prescription des traitements personnels. Les difficulte´s a` prescrire le traitement de ville sont a` relier e´galement au fait que les me´decins
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internistes n’interviennent que sur une partie des patients, bien que leur contribution ait largement augmente´ en 2013. Ainsi les internes de chirurgie ophtalmologiques effectuent 40 % de la prescription me´dicamenteuse en 2013, ce qui ne se fait pas sans une implication pharmaceutique forte dans la mise a` disposition d’outils d’aide a` la prescription. L’audit a mis en e´vidence en 2013 un taux qui reste e´leve´ de traitements personnels laisse´s aux patients et une trac¸abilite´ informatise´e des administrations qui regroupe a` la fois les traitements administre´s par l’infirmie`re et ceux que prend le patient sur son stock personnel, l’infirmie`re leur demandant seulement s’ils ont pris leur traitement. Il devient ainsi difficile d’utiliser cette trac¸abilite´ comme marqueur re´el de la prise des me´dicaments personnels, car l’outil informatique ne permet pas cette distinction. Les difficulte´s e´voque´es par les infirmie`res sont : manque de temps dans le cadre d’une augmentation d’activite´ des courts se´jours chirurgicaux, manque d’espace et de mate´riel de´die´ au stockage des traitements appartenant aux patients, difficulte´ lie´e au wifi qui ralentit parfois la saisie des administrations, difficulte´ a` faire face aux prescriptions de me´dicaments non disponibles au livret, difficulte´ a` se positionner face aux patients refusant de ce´der leurs traitements, difficulte´ a` se positionner face aux me´decins qui ne prescrivent pas. L’audit a e´te´ un vrai outil de prise de conscience du proble`me, mais l’application de l’arreˆte´ du 6 avril 2011 ne pourra se faire qu’avec une aide soutenue de la direction des soins et de la Commission me´dicale d’e´tablissement. L’HAS rappelle en pre´ambule a` sa consultation publique sur l’auto-administration par le patient, que celle-ci n’est pas une pratique conforme a` la re´glementation en vigueur, et en tout e´tat de cause ne´cessiterait d’offrir au patient les conditions de sa mise en œuvre, avec notamment la fourniture des me´dicaments [12]. A` l’image des recommandations e´mises par l’ARS d’Alsace en 2008 [13], le plan d’action suite a` l’audit 2013 a e´te´ adapte´ : comportement des acteurs : sensibiliser les patients, en pre´cisant dans le livret d’accueil et sur le site Internet, que les traitements personnels ne seront utilise´s que si l’hoˆpital ne peut fournir imme´diatement les me´dicaments ne´cessaires et que les me´dicaments personnels doivent rester dans leurs boites et non dans des piluliers, et en leur distribuant lors des consultations d’anesthe´sie un livret d’information spe´cifique, sensibiliser les e´quipes en staffs me´dical et soignant de chaque service, a` l’enjeu de cette proble´matique en leur pre´sentant les re´sultats de l’audit et des cas concrets identifie´s et former les internes a` chaque nouveau semestre a` la prescription sur Crossway et a` leurs obligations re´glementaires ; organisation : recueillir syste´matiquement les photocopies d’ordonnance de ville a` l’accueil des consultations d’anesthe´sie, afin d’e´viter les recopiages dans le dossier me´dical,
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revoir la proce´dure de gestion des risques et cre´er un groupe de travail sur l’auto-administration par le patient. Celle-ci est envisage´e dans le cadre des se´jours infe´rieurs a` 48 h sur notre e´tablissement, les plus proble´matiques en termes de respect de la proce´dure, et devrait eˆtre pre´ce´de´e d’une e´valuation de l’autonomie du patient dans un cadre pre´cis sur accord me´dical inscrit au dossier [14] ; e´quipement : mettre en place des chariots de stockage adapte´s pour permettre la mise de coˆte´ des traitements personnels mis en sachets e´tiquete´s, ame´liorer les connections wifi dans les services de soins, ame´liorer l’acce`s aux substitutions dans le logiciel Crossway.
Conclusion Ces deux audits montrent des re´sultats extreˆmement mitige´s concernant l’efficacite´ des mesures mene´es entre 2010 et 2013 et rendent compte de l’extreˆme difficulte´ a` appliquer une proce´dure pourtant valide´e par les instances mais non accompagne´e d’investissements en ressources humaines et mate´rielles, dans un contexte d’augmentation significative d’activite´ chirurgicale. Il s’agit en particulier de renforcer l’encadrement des internes et la pre´sence de se´niors dans les services, de renforcer la formation des cadres de sante´ et l’encadrement des infirmie`res. L’e´quipement en mate´riels adapte´s au stockage des traitements personnels doit s’inte´grer a` une re´organisation ge´ne´rale des stockages en salle de soins. Les re´sultats cible´s sur le service non chirurgical dont la DMS est > 48 h rendent compte d’une ame´lioration en matie`re de prescription, de retrait des traitements personnels, de qualite´ d’identification et de stockage des traitements retire´s et d’administration par les infirmie`res. Les patients admis suite a` un passage aux urgences font l’objet en ge´ne´ral d’une meilleure gestion, le traitement e´tant prescrit, dans presque 30 % des cas, par l’interne avant l’admission dans le service. Seul un renforcement de la de´marche institutionnelle dans un contexte de prise en compte plus globale du risque permettra d’ame´liorer les taux constate´s et d’e´tendre ces re´sultats aux patients programme´s se´journant une ou deux nuits a` l’hoˆpital.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Annexe A. Mate´riel comple´mentaire Le mate´riel comple´mentaire (Annexes 1 et 2) accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www. sciencedirect.com et doi:10.1016/j.phclin.2015.03.003.
E´valuation de la prise en charge des traitements personnels des patients
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