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P155 Évaluation de la prise en charge des patients diabétiques de type 2 en hémodialyse
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moyennes aux repas étaient faibles ou nulles au cours du test (delta [GPP2hGAJ] matin : +0,14 g/l, midi : +0,08 g/l et soir : -0,09 g/l). Elles dépassaient toutefois 0,5 g/l pour 20 % des repas, reflétant alors l’action des lipides/protéines sur la glycémie. Conclusion : Si l’algorithme d’Howorka permet souvent une bonne évaluation d’emblée des besoins insuliniques de base, le jeûne glucidique sur 24 h peut aider à les ajuster. Toutefois, outre la réticence des patients à réaliser ce test, la possibilité d’excursions glycémiques peut conduire à des compensations injustifiées. Les tests de jeûne partiel (un repas sauté) non influencés par l’alimentation, pourraient s’avérer utiles en permettant d’ajuster l’insuline basale par période, au prix de contraintes modérées et le plus souvent acceptables pour le patient.
la streptozotocine, la perte de viabilité de 50 % est obtenue pour une dose de 20 mM (p < 0,01). Les extraits de polyphénols ont montré un effet bénéfique à 50 µg/mL (p < 0,05) avec un gain de viabilité de 20 %, comme pour le resvératrol trans à 100 µM (p < 0,05) et seulement de 10 % avec le resvératrol cis et cela à partir de 50 µm (p < 0,05). Discussion : Ces résultats montrent que les antioxydants testés ont un effet protecteur antioxydant vis-à-vis d’un stress oxydant induit sur les RINm5F. Conclusion : Les polyphénols de vin et le resvératrol cis et trans ont des propriétés antioxydantes protectrices qui pourraient être de nouveaux outils pharmaceutiques dans la prévention du diabète et de ses complications.
P154 Prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires associés dans le diabète de type 2 : un exemple d’évaluation des pratiques médicales professionnelles (EPP) en cabinet libéral
P152 Un outil précieux pour nos diabétiques sous pompe ambulatoire : le relevé et l’analyse informatisés des données pompe
F Bosquet
R Leroy Aednl, Association des Endocrinologues Diabétologues Nutritionnistes Libéraux Nord Pas de Calais, Lille.
Introduction : Trop rarement utilisée, par exemple pour comprendre un événement aigu, l’analyse informatisée des données pompe à insuline est pourtant un moyen simple et rapide de démasquer les erreurs de manipulation. Patients et méthodes : Pour le prouver, un tel recueil a été réalisé chez 50 patients, 27 femmes et 23 hommes âgés de 23 à 72 ans, sous pompe depuis moins de 1 an pour 7, 1 à 5 ans pour 29, plus de 5 ans pour 14. Résultats : Utilisation : 7 patients seulement ont utilisé le schéma week-end, programmé pourtant chez 32. L’extrabolus est le plus usité (44/50) et pour 18 de façon au moins quotidienne. L’arrêt de la pompe est habituel (30/50) : arrêt bref (tâches quotidiennes type toilette) pour 9 patients (10 à 30 mn), prolongé (gestion des hypoglycémies) pour 12 (au moins 1 h), bref et prolongé pour 9. Les débits temporaires sont moins souvent appliqués (13/50) mais ceux qui ont découvert cette fonction s’en servent alors souvent (9/13 plus de 2 fois par semaine). Les bolus « sophistiqués » sont peu mis en œuvre (4/50). Conduites inadaptées : Les bolus de repas sont souvent oubliés (31/50), 8 de façon anecdotique (< 5 oublis par mois), 12 fréquemment (5 à 10/mois) et 11 de façon régulière (> 10/mois). Quatre patients utilisent une alarme bolus et 2 ne réalisent le bolus qu’après cette alarme. Vingt-deux sur 50 font des bolus « approximatifs » (ex : 3,8 U ou 4,2 U au lieu de 4 U prévues). Malgré les conseils, 33/50 ont délibérément programmé leur changement de réservoir ou de cathéter après 21 h et 19 après 23 h ; pour 30/50 le changement s’est fait après l’alarme « réservoir bas » et pour 10 avec un danger de réservoir vide. Au changement de cathéter pour 12 la purge de la tubulure a été insuffisante ou inexistante et pour 16 la purge de la canule a été oubliée. Quand la quantité d’insuline journalière utilisée est différente de 25 % de la dose moyenne un événement particulier doit être recherché. L’ancienneté d’utilisation de la pompe ne réduit pas la fréquence des erreurs. Conclusion : Permettant de comprendre l’utilisation de la pompe, cet outil éducatif précieux, qu’on peut proposer dans le bilan annuel, permet surtout de corriger des conduites considérées à tort comme élémentaires et acquises.
P153 Effet antioxydant des extraits de polyphénols
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Objectif : Evaluer la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires en prévention primo-secondaire dans le diabète de type 2 en fonction des recommandations thérapeutiques actualisées par l’HAS. Patients et méthodes : 100 diabétiques de type 2, 71 hommes et 29 femmes, agés de 47à 88 ans (moyenne 66 ans), avec une durée moyenne du diabète de 15 ans et demi (2 à 43 ans), suivis en cabinet libéral ont participé à l’étude. 20 patients étaient en prévention secondaire : 17 coronaropathies ; 3 artérites des membres inférieurs ; 4 AVC ou intervention sur les carotides. Quatre-vingt patients étaient en prévention primaire. Résultats : Dans le groupe prévention secondaire, 60 % avaient une TA < 130/ 80 mn Hg (moyenne 135/74mn Hg) ; 100 % avaient un traitement anti-hypertenseur (2 à 5). Le LDL cholesterol était < 1 g/l dans 85 % des cas (moyenne 0,78 g/l) ; le HDL cholestérol moyen était à 0,48 g/. Quatre-vingt quinze pour cent étaient traités par une statine. Quatre-vingt quinze pour cent étaient non fumeurs ou ex fumeurs > 3 ans. Quatre-vingt quinze pour cent étaient sous anti-aggrégants plaquettaires. Une adaptation thérapeutique contemporaine de l’EPP a été réalisée dans 10 % des cas. Dans le groupe prévention primaire, 60,8 % avaient une TA < 130/80 mnHg (moyenne 134/77 mnHg) ; 70 % avaient un traitement anti-hypertenseur (1 à 6). Le LDL cholestérol était dans l’objectif en fonction des facteurs de risque dans 85 % des cas (moyenne 1,05 g/l) ; le HDL cholestérol était en moyenne à 0,53 g/l. Soixante-deux pour cent étaient sous traitement hypolipémiant : 37þsous statine ; 12 sous fibrate ; 1 sous ezetimide. 91,25 % étaient non fumeurs ou ex fumeurs. 42,5 % étaient sous traitement anti-aggrégant plaquettaire. Une adaptation thérapeutique contemporaine de l’EPP a été réalisée dans 26 % des cas : introduction d’un traitement anti-aggrégant dans 12 cas ; introduction ou renforcement du traitement anti hypertenseur dans 9 cas ; introduction ou renforcement d’un traitement par statine dans 6 cas. Conclusion : Cette EPP a permis de constater que parmi les facteurs de risque, la TA était le facteur le moins bien contrôlé ayant justifié un renforcement thérapeutique dans 10 % des cas lors de la consultation d’évaluation.
P155 Évaluation de la prise en charge des patients diabétiques
et du resvératrol trans et CIS sur des cellulesRINm5F après induction d’un stress oxydant 1
Diabétologie, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris.
de type 2 en hémodialyse 3
N Auberval , C Vodouhé , A Diaz , S Dal , V Schini-Kerth , P Chabert , A Belcourt1, M Pinget4, S Sigrist1
FR Amani, D Barrillon, MS Islam, H Gaïd Service de Néphrologie, Hôpital Pasteur, Nice.
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Laboratoire de Recherche, Centre Européen d’Étude du Diabète, Strasbourg ; Pharmacologie et Physico-Chimie, Faculté de Pharmacie, Université Louis Pasteur, Strasbourg ; 3 Institut de Chimie, Faculté de Chimie de Strasbourg, Strasbourg ; 4 Endocrino-Diabétologie, Hôpital civil, Strasbourg. 2
Introduction : Le diabète est une maladie qui s’accompagne d’un stress oxydant. Les radicaux libres dérivés de l’oxygène ou de l’azote sont en partie responsable de la destruction des cellules β dans le diabète de type 1 et de leur dysfonction dans le diabète de type 2. Le but de cette étude est de voir l’effet préventif de plusieurs antioxydants sur des modèles de stress oxydant, réalisés sur une lignée de cellules β pancréatiques de rat. Matériels et méthodes : L’induction du stress oxydant sur les RINm5F est effectuée par 20 mM de streptozotocine pendant deux heures ou par 40 µm de peroxyde d’hydrogène pendant trente minutes. Les concentrations en molécules antioxydantes utilisées sont de 0 à 100 µM pour le resvératrol trans, 0 à 200 µM pour le resvératrol cis et 0 à 150 µg/mL pour les extraits de polyphénols de vin rouge, pendant une heure. La viabilité cellulaire est mesurée par spectrophotométrie. Résultats : Dans le modèle de stress oxydant par le peroxyde d’hydrogène, cette molécule a entrainé une baisse de viabilité cellulaire de 50 % à une concentration de 40 µm (p < 0,001). Les extraits de polyphénols ont permis de préserver la viabilité cellulaire à hauteur de 20 % pour une dose de 150 µg/mL (p < 0,05) et pour le resvératrol cis à partir de 50 µm (p < 0,01). Dans le modèle de stress par
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© 2009. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Introduction : Le nombre de diabétiques de type 2 qui entre en dialyse pour insuffisance rénale chronique terminale est en augmentation. Le but de cette étude est d’évaluer la qualité de la prise en charge selon les recommandations de l’HAS dans le diabète de type 2 et les directives des KDOQI dans l’insuffisance rénale chronique. Patients et méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective de tous les diabétiques de type 2 régulièrement suivis au centre d’hémodialyse de l’Hôpital Pasteur entre le 1er novembre 2007 et le 30 avril 2008 (6 mois). Résultats : Trente-huit patients (H : 21, F : 17) ont été inclus, âge moyen 72 ± 11 ans, ancienneté du diabète 15 ± 9 ans, durée en hémodialyse 40 ± 3 mois, IMC 25 ± 6 kg/ m², taux d’Hb 11,3 ± 0,8 g/dl, hématocrite 35,6 ± 2,8 %, albuminémie 37,4 ± 5,7 g/l, calcémie 2,10 ± 0,1 mmol/l, phosphatémie 1,45 ± 0,2 mmol/l, PTH 334,2 ± 124 pg/ml, 25 OH Vit D 19,6 ± 3,2 ; FRCV associés : HTA (81,6 %), dyslipidémie (81,4 %), traitement antidiabétique : régime seul (23,7 %), ADO (7,9 %), insuline (68,4 %). Dose d’EPO : sans EPO (10,5 %), ≤ 3 000 UI/ semaine (34,2 %), 3 000-6 000 UI/semaine (7,9 %), ≥ 6 000 UI/semaine (47,4 %), HbA1c moyen 6,8 ± 0,6 %, KT/V moyen 1,3. Transplantation (2,6 %), Dialyse péritonéale (2,6 %), Décès (10,5 %). Discussion : Dans l’IRC terminale, les principaux médicaments de l’insulinorésistance sont contre-indiqués. L’amélioration de l’équilibre glycémique chez les diabétiques de type 2 en hémodialyse s’explique en partie par : un allongement de la demi-vie de l’insuline, une amélioration de l’insulino-résistance
Diabète – Strasbourg 2009
attestée par un IMC bas, une réduction de la néoglucogénèse, modifications en rapport avec une altération sévère de la fonction rénale. Conclusion : La prise en charge des diabétiques de type 2 en hémodialyse est acceptable, bien que les différentes recommandations ne soient pas totalement satisfaites. Une étroite collaboration entre Diabétologues et Néphrologues est souhaitable pour une meilleure prise en charge de ces patients.
P158 Glycopad : Carnet de surveillance glycémique modulaire
P156 Bénéfices/risques de la prescription d’ACOMPLIA
Objectif : Développer un outil de surveillance glycémique : 1- offrant les mêmes avantages qu’un carnet papier pour l’analyse des résultats (disposition des données en lignes et colonnes) 2- imposant une saisie manuelle des données, pour inciter à l’analyse des résultats 3- sur un support électronique portable, afin de pouvoir disposer de fonctionnalités complémentaires par rapport à un carnet classique. Résultats : Le choix du support s’est porté sur le téléphone portable, compte tenu de la large diffusion de cet outil dans la population et de son ergonomie pour saisir les chiffres. Le programme a été développé en java pour être utilisable sur n’importe quel téléphone disposant de java/midp2.1 (100 % des modèles récents, ~þ80 % du parc installé). L’outil est organisé autour d’un carnet de surveillance, pour pompe ou multi-injections, disponible dans 2 versions : version simple avec 11 colonnes [insuline x3 ; glycémies x8] et version ITF avec 12 colonnes et possibilité de saisir de façon distincte l’insuline prandiale de celle destinée à corriger une hyperglycémie. Quatre zones sont prévues pour la saisie des doses d’insuline basale. Des commentaires, dont la présence est signalée sur le carnet, peuvent être associés à n’importe quel chiffre de glycémie ou d’insuline. Dans la version ITF, un profil patient peut être enregistré (ratio insuline/glucides, barème de correction), fournissant une aide au calcul de la dose d’insuline selon la quantité de glucides ingérée et le niveau de glycémie de départ. Une base de donnée alimentaire française de plus de 1 500 aliments, compilation de plusieurs sources, interrogeable au moyen d’un menu spécifique, permet la consultation du contenu en glucides d’un aliment ou d’un repas. La saisie des données et le déplacement du curseur dans le carnet se font à l’aide du clavier du téléphone. Les données du carnet peuvent être extraites et transmises vers un ordinateur ou un autre téléphone (connexion bluetooth, USB, mail, SMS). Conclusion : D’autres développements sont prévus pour augmenter les fonctionnalités du système et les possibilités d’aide pour les patients. Cet outil pourrait être une alternative au carnet classique, particulièrement pour les patients ayant des difficultés à retranscrire sur papier les résultats de leur autosurveillance.
F Bosquet, A Heurtier-Hartman, D Simon, E Lecornet-Sokol, F Bouilloud, A Grimaldi Diabétologie, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.
Objectif : Evaluer le bénéfice glycémique et pondéral par rapport aux effets indésirables, en particulier neuropsychiques, de la prescription d’Acomplia chez des diabétiques de type2 en surpoids suivis dans un service de diabétologie. Patients et méthodes : Suivi prospectif des prescriptions d’Acomplia chez 65þdiabétiques de type2 ; 63 % hommes ; age moyen 58 ans (41-77) ; BMI 34,9 ± 4,6 ; ancienneté diabète 15,4 ans (1-43) ; HbA1c initiale à 8,2 ± 1,7 %. 1,5 % sous régime seul ; 9,2 % sous monothérapie ; 21,5 % sous bithérapie ; 13,8 % sous trithérapie ; 43,1 % sous traitement oral + insuline ; 10,8 % sous insuline seule. 29,2 % des patients avaient des complications microvasculaires ; 20 % des complications macrovasculaires ; 55,4 % hypertendus. Résultats : L’Acomplia a été arrêté dans un délai moyen de 86 ±þ77 jours : 36,9 % pour effets indésirables ; 9,2 % pour inefficacité ; 1 ; 5 % pour autre cause. Des effets secondaires ont été rapporté chez 64,6 % des patients : 20 % troubles digestifs ; 29,2 % symptômes dépressifs (dont 2 cas avec idées suicidaires) ; 18,5 % anxiété ; 21,5 % autres symptômes neuropsychiques (dont 1 cas de trouble du comportement ayant entraîné un AVP) ; 6,1 % vertiges. 46,2 % des patients ont tiré bénéfice de l’Acomplia sur une durée moyenne de 263 ±þ121 jours. L’HbA1c a diminué de 8,43 ± 1,65 % à 7,41 ± 1,28 % (p < 0,05). Le traitement oral a été réduit dans 40 % des cas et la dose d’insuline de 10 à 33 % dans 13,3 % des cas. Conclusion : La prescription d’Acomplia dans des indications élargies chez des diabétiques de type 2 a été bénéfique chez moins de la moitié des patients. Près de 1 patient sur 2 ont du interrompre le traitement en raison d’effets indésirables, essentiellement neuropsychiques, avec une menace vitale dans 3 cas, malgré le respect des contre indications. Ce constat semble justifier la recommandation récente de l’EMEA de suspension temporaire d’AMM de l’Acomplia.
expérience du service N Oulad Sayad, F Ouhdouch, A Diouri
CHU-Med
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Diabétologie, Hôpital de Rangueil/Larrey, Toulouse ; Enseeiht, Toulouse.
P159 Importance d’un apport régulier en sucres à index glycémique bas et du soutien régulier par l’équipe soignante lors d’une nésidioblastose secondaire à un bypass gastrique : à propos d’un cas clinique
P157 Insuline glargine dans le traitement du DT2 :
Endocrinologie Diabétologie Nutrition, Hôpital Ibn Tofail, Maroc.
V Melki1, JC Buisson2
ALFEDIAM
en pratique diabetologique
couplé à une base alimentaire utilisable sur téléphone portable
VI, Marrakech,
Introduction : L’insuline Glargine est un analogue biosynthétique de l’insuline humaine dont l’action sur la glycémie persiste durant 24 heures sans fluctuation marquée. Patients et méthodes : L’objectif de notre travail prospectif entamé au service en octobre 2007 consiste à répondre aux questions suivantes : Quelles sont, chez des patients présentant un diabète de type 2, l’efficacité et la sécurité de l’ajout d’insuline glargine versus insuline humaine à une association d’une sulfonylurée et de metformine n’assurant pas de contrôle suffisant ? Et étant plus coûteuse que l’insuline humaine, qu’apporte- t-elle de plus dans la prise en charge du diabétique type 2 ? Les patients sont randomisés soit dans un groupe recevant chaque jour avant le coucher une injection sous-cutanée d’insuline glargine (n = 37), soit dans un groupe recevant deux injections sous-cutanée par jour d’insuline humaine (NPH) (n = 39). Résultats : L’âge moyen de nos patients est de 55 ans avec un IMC moyen de 28 kg/m². Leur diabète évolue depuis en moyenne 7 ans et leur HbA1c moyenne est de 8,5 %. Le critère de jugement primaire est la différence en termes d’HbA1c entre les deux groupes. Les critères de jugement secondaires sont : nombre d’épisodes d’hypoglycémie ressenties, glycémie à jeun et observance thérapeutique. Cette étude ne montre pas de différence significative pour le contrôle glycémique entre un traitement par insuline glargine ou par insuline NPH, en ajout à un traitement insuffisant par Metformine associée à un sulfamide hypoglycémiant. Cependant l’ajout d’une insuline glargine présente de nombreux avantages. Le schéma est simple et facile à réaliser pour le patient (une seule injection par jour et l’autocontrôle nécessaire est limité) et les risques d’hypoglycémie et de prise de poids sont réduits. Conclusion : Par ailleurs, les analogues de l’insuline sont plus coûteux que l’insuline humaine. Reste donc à déterminer si l’emploi des analogues de l’insuline se justifie.
A Spada, L Perrenoud, P Rigoli Diabétologie Endocrinologie, Hôpital Cantonal Universitaire de Genève, Genève, Suisse.
Introduction : Depuis quelques années, une nouvelle entité s’impose comme explication aux hypoglycémies survenant après un bypass gastrique : la nésidioblastose. Une attention constante à la qualité et aux quantités d’hydrates de carbone est nécessaire pour éviter les hypoglycémies. Cas Clinique : Une patiente de 30 ans bénéficie en juillet 2006 d’un bypass gastrique pour une obésité morbide (BMI à 44 kg/m2) compliquée d’un syndrome d’apnées du sommeil. Une année plus tard elle présente 3 à 4 hypoglycémies par semaine, objectivées entre 14 et 38 mg/dL et associées aux symptômes classiques adrénergiques et neuroglycopéniques, sans perte de connaissance. Elles cèdent à l’aide d’une boisson sucrée. Un insulinome est exclu après un jeûne de 72 h, et la patiente présentant une hypoglycémie suite à son premier repas, le diagnostic de nésidioblastose est retenu. Un enseignement diététique adapté lui a été donné. Après 6 mois, les hypoglycémies ont diminué, mais déçue par une prise pondérale de 2 kg, la patiente reprend une alimentation irrégulière : elle ne s’alimente qu’un jour sur 2, avec un repas principal par jour et multiples grignotages. Les hypoglycémies augmentent en fréquence, corrigées par des grandes quantités de chocolat ou biscuits. Après 6 mois, elle a pris 9 kg et suite à une crise d’épilepsie sur hypoglycémie à 50 mg/dL elle est hospitalisée. Un profil glycémique est obtenu à l’aide du « Continuous Glucose Monitoring System » (CGMS) sur 4 jours de repas tests et tenue d’un carnet alimentaire. Cela a permis à la patiente de visualiser le lien entre les hypoglycémies et un apport trop important en sucres. Discussion : La patiente n’a suivi un régime avec apports énergétiques et glucidiques adaptés lui permettant de réduire les hypoglycémies que pendant un temps limité, ce qui a conduit à une exacerbation des symptômes de nésidioblastose et une prise pondérale. La mesure des glycémies par CGMS a permis de mieux évaluer la tendance glycémique en rapport avec les prises alimentaires, et a été utilisée comme outil de travail pour l’enseignement de la patiente. Conclusion : Après un bypass gastrique, il importe de supprimer les inducteurs de l’hypoglycémie. De même, il est indispensable de maintenir un soutien régulier par l’équipe soignante pour prévenir la reprise pondérale. Diabetes Metab 2009, 35, A29-A89
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moyennes aux repas étaient faibles ou nulles au cours du test (delta [GPP2hGAJ] matin : +0,14 g/l, midi : +0,08 g/l et soir : -0,09 g/l). Elles dépassaient toutefois 0,5 g/l pour 20 % des repas, reflétant alors l’action des lipides/protéines sur la glycémie. Conclusion : Si l’algorithme d’Howorka permet souvent une bonne évaluation d’emblée des besoins insuliniques de base, le jeûne glucidique sur 24 h peut aider à les ajuster. Toutefois, outre la réticence des patients à réaliser ce test, la possibilité d’excursions glycémiques peut conduire à des compensations injustifiées. Les tests de jeûne partiel (un repas sauté) non influencés par l’alimentation, pourraient s’avérer utiles en permettant d’ajuster l’insuline basale par période, au prix de contraintes modérées et le plus souvent acceptables pour le patient.
la streptozotocine, la perte de viabilité de 50 % est obtenue pour une dose de 20 mM (p < 0,01). Les extraits de polyphénols ont montré un effet bénéfique à 50 µg/mL (p < 0,05) avec un gain de viabilité de 20 %, comme pour le resvératrol trans à 100 µM (p < 0,05) et seulement de 10 % avec le resvératrol cis et cela à partir de 50 µm (p < 0,05). Discussion : Ces résultats montrent que les antioxydants testés ont un effet protecteur antioxydant vis-à-vis d’un stress oxydant induit sur les RINm5F. Conclusion : Les polyphénols de vin et le resvératrol cis et trans ont des propriétés antioxydantes protectrices qui pourraient être de nouveaux outils pharmaceutiques dans la prévention du diabète et de ses complications.
P154 Prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires associés dans le diabète de type 2 : un exemple d’évaluation des pratiques médicales professionnelles (EPP) en cabinet libéral
P152 Un outil précieux pour nos diabétiques sous pompe ambulatoire : le relevé et l’analyse informatisés des données pompe
F Bosquet
R Leroy Aednl, Association des Endocrinologues Diabétologues Nutritionnistes Libéraux Nord Pas de Calais, Lille.
Introduction : Trop rarement utilisée, par exemple pour comprendre un événement aigu, l’analyse informatisée des données pompe à insuline est pourtant un moyen simple et rapide de démasquer les erreurs de manipulation. Patients et méthodes : Pour le prouver, un tel recueil a été réalisé chez 50 patients, 27 femmes et 23 hommes âgés de 23 à 72 ans, sous pompe depuis moins de 1 an pour 7, 1 à 5 ans pour 29, plus de 5 ans pour 14. Résultats : Utilisation : 7 patients seulement ont utilisé le schéma week-end, programmé pourtant chez 32. L’extrabolus est le plus usité (44/50) et pour 18 de façon au moins quotidienne. L’arrêt de la pompe est habituel (30/50) : arrêt bref (tâches quotidiennes type toilette) pour 9 patients (10 à 30 mn), prolongé (gestion des hypoglycémies) pour 12 (au moins 1 h), bref et prolongé pour 9. Les débits temporaires sont moins souvent appliqués (13/50) mais ceux qui ont découvert cette fonction s’en servent alors souvent (9/13 plus de 2 fois par semaine). Les bolus « sophistiqués » sont peu mis en œuvre (4/50). Conduites inadaptées : Les bolus de repas sont souvent oubliés (31/50), 8 de façon anecdotique (< 5 oublis par mois), 12 fréquemment (5 à 10/mois) et 11 de façon régulière (> 10/mois). Quatre patients utilisent une alarme bolus et 2 ne réalisent le bolus qu’après cette alarme. Vingt-deux sur 50 font des bolus « approximatifs » (ex : 3,8 U ou 4,2 U au lieu de 4 U prévues). Malgré les conseils, 33/50 ont délibérément programmé leur changement de réservoir ou de cathéter après 21 h et 19 après 23 h ; pour 30/50 le changement s’est fait après l’alarme « réservoir bas » et pour 10 avec un danger de réservoir vide. Au changement de cathéter pour 12 la purge de la tubulure a été insuffisante ou inexistante et pour 16 la purge de la canule a été oubliée. Quand la quantité d’insuline journalière utilisée est différente de 25 % de la dose moyenne un événement particulier doit être recherché. L’ancienneté d’utilisation de la pompe ne réduit pas la fréquence des erreurs. Conclusion : Permettant de comprendre l’utilisation de la pompe, cet outil éducatif précieux, qu’on peut proposer dans le bilan annuel, permet surtout de corriger des conduites considérées à tort comme élémentaires et acquises.
P153 Effet antioxydant des extraits de polyphénols
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Objectif : Evaluer la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires en prévention primo-secondaire dans le diabète de type 2 en fonction des recommandations thérapeutiques actualisées par l’HAS. Patients et méthodes : 100 diabétiques de type 2, 71 hommes et 29 femmes, agés de 47à 88 ans (moyenne 66 ans), avec une durée moyenne du diabète de 15 ans et demi (2 à 43 ans), suivis en cabinet libéral ont participé à l’étude. 20 patients étaient en prévention secondaire : 17 coronaropathies ; 3 artérites des membres inférieurs ; 4 AVC ou intervention sur les carotides. Quatre-vingt patients étaient en prévention primaire. Résultats : Dans le groupe prévention secondaire, 60 % avaient une TA < 130/ 80 mn Hg (moyenne 135/74mn Hg) ; 100 % avaient un traitement anti-hypertenseur (2 à 5). Le LDL cholesterol était < 1 g/l dans 85 % des cas (moyenne 0,78 g/l) ; le HDL cholestérol moyen était à 0,48 g/. Quatre-vingt quinze pour cent étaient traités par une statine. Quatre-vingt quinze pour cent étaient non fumeurs ou ex fumeurs > 3 ans. Quatre-vingt quinze pour cent étaient sous anti-aggrégants plaquettaires. Une adaptation thérapeutique contemporaine de l’EPP a été réalisée dans 10 % des cas. Dans le groupe prévention primaire, 60,8 % avaient une TA < 130/80 mnHg (moyenne 134/77 mnHg) ; 70 % avaient un traitement anti-hypertenseur (1 à 6). Le LDL cholestérol était dans l’objectif en fonction des facteurs de risque dans 85 % des cas (moyenne 1,05 g/l) ; le HDL cholestérol était en moyenne à 0,53 g/l. Soixante-deux pour cent étaient sous traitement hypolipémiant : 37þsous statine ; 12 sous fibrate ; 1 sous ezetimide. 91,25 % étaient non fumeurs ou ex fumeurs. 42,5 % étaient sous traitement anti-aggrégant plaquettaire. Une adaptation thérapeutique contemporaine de l’EPP a été réalisée dans 26 % des cas : introduction d’un traitement anti-aggrégant dans 12 cas ; introduction ou renforcement du traitement anti hypertenseur dans 9 cas ; introduction ou renforcement d’un traitement par statine dans 6 cas. Conclusion : Cette EPP a permis de constater que parmi les facteurs de risque, la TA était le facteur le moins bien contrôlé ayant justifié un renforcement thérapeutique dans 10 % des cas lors de la consultation d’évaluation.
P155 Évaluation de la prise en charge des patients diabétiques
et du resvératrol trans et CIS sur des cellulesRINm5F après induction d’un stress oxydant 1
Diabétologie, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris.
de type 2 en hémodialyse 3
N Auberval , C Vodouhé , A Diaz , S Dal , V Schini-Kerth , P Chabert , A Belcourt1, M Pinget4, S Sigrist1
FR Amani, D Barrillon, MS Islam, H Gaïd Service de Néphrologie, Hôpital Pasteur, Nice.
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Laboratoire de Recherche, Centre Européen d’Étude du Diabète, Strasbourg ; Pharmacologie et Physico-Chimie, Faculté de Pharmacie, Université Louis Pasteur, Strasbourg ; 3 Institut de Chimie, Faculté de Chimie de Strasbourg, Strasbourg ; 4 Endocrino-Diabétologie, Hôpital civil, Strasbourg. 2
Introduction : Le diabète est une maladie qui s’accompagne d’un stress oxydant. Les radicaux libres dérivés de l’oxygène ou de l’azote sont en partie responsable de la destruction des cellules β dans le diabète de type 1 et de leur dysfonction dans le diabète de type 2. Le but de cette étude est de voir l’effet préventif de plusieurs antioxydants sur des modèles de stress oxydant, réalisés sur une lignée de cellules β pancréatiques de rat. Matériels et méthodes : L’induction du stress oxydant sur les RINm5F est effectuée par 20 mM de streptozotocine pendant deux heures ou par 40 µm de peroxyde d’hydrogène pendant trente minutes. Les concentrations en molécules antioxydantes utilisées sont de 0 à 100 µM pour le resvératrol trans, 0 à 200 µM pour le resvératrol cis et 0 à 150 µg/mL pour les extraits de polyphénols de vin rouge, pendant une heure. La viabilité cellulaire est mesurée par spectrophotométrie. Résultats : Dans le modèle de stress oxydant par le peroxyde d’hydrogène, cette molécule a entrainé une baisse de viabilité cellulaire de 50 % à une concentration de 40 µm (p < 0,001). Les extraits de polyphénols ont permis de préserver la viabilité cellulaire à hauteur de 20 % pour une dose de 150 µg/mL (p < 0,05) et pour le resvératrol cis à partir de 50 µm (p < 0,01). Dans le modèle de stress par
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Introduction : Le nombre de diabétiques de type 2 qui entre en dialyse pour insuffisance rénale chronique terminale est en augmentation. Le but de cette étude est d’évaluer la qualité de la prise en charge selon les recommandations de l’HAS dans le diabète de type 2 et les directives des KDOQI dans l’insuffisance rénale chronique. Patients et méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective de tous les diabétiques de type 2 régulièrement suivis au centre d’hémodialyse de l’Hôpital Pasteur entre le 1er novembre 2007 et le 30 avril 2008 (6 mois). Résultats : Trente-huit patients (H : 21, F : 17) ont été inclus, âge moyen 72 ± 11 ans, ancienneté du diabète 15 ± 9 ans, durée en hémodialyse 40 ± 3 mois, IMC 25 ± 6 kg/ m², taux d’Hb 11,3 ± 0,8 g/dl, hématocrite 35,6 ± 2,8 %, albuminémie 37,4 ± 5,7 g/l, calcémie 2,10 ± 0,1 mmol/l, phosphatémie 1,45 ± 0,2 mmol/l, PTH 334,2 ± 124 pg/ml, 25 OH Vit D 19,6 ± 3,2 ; FRCV associés : HTA (81,6 %), dyslipidémie (81,4 %), traitement antidiabétique : régime seul (23,7 %), ADO (7,9 %), insuline (68,4 %). Dose d’EPO : sans EPO (10,5 %), ≤ 3 000 UI/ semaine (34,2 %), 3 000-6 000 UI/semaine (7,9 %), ≥ 6 000 UI/semaine (47,4 %), HbA1c moyen 6,8 ± 0,6 %, KT/V moyen 1,3. Transplantation (2,6 %), Dialyse péritonéale (2,6 %), Décès (10,5 %). Discussion : Dans l’IRC terminale, les principaux médicaments de l’insulinorésistance sont contre-indiqués. L’amélioration de l’équilibre glycémique chez les diabétiques de type 2 en hémodialyse s’explique en partie par : un allongement de la demi-vie de l’insuline, une amélioration de l’insulino-résistance
Diabète – Strasbourg 2009
attestée par un IMC bas, une réduction de la néoglucogénèse, modifications en rapport avec une altération sévère de la fonction rénale. Conclusion : La prise en charge des diabétiques de type 2 en hémodialyse est acceptable, bien que les différentes recommandations ne soient pas totalement satisfaites. Une étroite collaboration entre Diabétologues et Néphrologues est souhaitable pour une meilleure prise en charge de ces patients.
P158 Glycopad : Carnet de surveillance glycémique modulaire
P156 Bénéfices/risques de la prescription d’ACOMPLIA
Objectif : Développer un outil de surveillance glycémique : 1- offrant les mêmes avantages qu’un carnet papier pour l’analyse des résultats (disposition des données en lignes et colonnes) 2- imposant une saisie manuelle des données, pour inciter à l’analyse des résultats 3- sur un support électronique portable, afin de pouvoir disposer de fonctionnalités complémentaires par rapport à un carnet classique. Résultats : Le choix du support s’est porté sur le téléphone portable, compte tenu de la large diffusion de cet outil dans la population et de son ergonomie pour saisir les chiffres. Le programme a été développé en java pour être utilisable sur n’importe quel téléphone disposant de java/midp2.1 (100 % des modèles récents, ~þ80 % du parc installé). L’outil est organisé autour d’un carnet de surveillance, pour pompe ou multi-injections, disponible dans 2 versions : version simple avec 11 colonnes [insuline x3 ; glycémies x8] et version ITF avec 12 colonnes et possibilité de saisir de façon distincte l’insuline prandiale de celle destinée à corriger une hyperglycémie. Quatre zones sont prévues pour la saisie des doses d’insuline basale. Des commentaires, dont la présence est signalée sur le carnet, peuvent être associés à n’importe quel chiffre de glycémie ou d’insuline. Dans la version ITF, un profil patient peut être enregistré (ratio insuline/glucides, barème de correction), fournissant une aide au calcul de la dose d’insuline selon la quantité de glucides ingérée et le niveau de glycémie de départ. Une base de donnée alimentaire française de plus de 1 500 aliments, compilation de plusieurs sources, interrogeable au moyen d’un menu spécifique, permet la consultation du contenu en glucides d’un aliment ou d’un repas. La saisie des données et le déplacement du curseur dans le carnet se font à l’aide du clavier du téléphone. Les données du carnet peuvent être extraites et transmises vers un ordinateur ou un autre téléphone (connexion bluetooth, USB, mail, SMS). Conclusion : D’autres développements sont prévus pour augmenter les fonctionnalités du système et les possibilités d’aide pour les patients. Cet outil pourrait être une alternative au carnet classique, particulièrement pour les patients ayant des difficultés à retranscrire sur papier les résultats de leur autosurveillance.
F Bosquet, A Heurtier-Hartman, D Simon, E Lecornet-Sokol, F Bouilloud, A Grimaldi Diabétologie, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.
Objectif : Evaluer le bénéfice glycémique et pondéral par rapport aux effets indésirables, en particulier neuropsychiques, de la prescription d’Acomplia chez des diabétiques de type2 en surpoids suivis dans un service de diabétologie. Patients et méthodes : Suivi prospectif des prescriptions d’Acomplia chez 65þdiabétiques de type2 ; 63 % hommes ; age moyen 58 ans (41-77) ; BMI 34,9 ± 4,6 ; ancienneté diabète 15,4 ans (1-43) ; HbA1c initiale à 8,2 ± 1,7 %. 1,5 % sous régime seul ; 9,2 % sous monothérapie ; 21,5 % sous bithérapie ; 13,8 % sous trithérapie ; 43,1 % sous traitement oral + insuline ; 10,8 % sous insuline seule. 29,2 % des patients avaient des complications microvasculaires ; 20 % des complications macrovasculaires ; 55,4 % hypertendus. Résultats : L’Acomplia a été arrêté dans un délai moyen de 86 ±þ77 jours : 36,9 % pour effets indésirables ; 9,2 % pour inefficacité ; 1 ; 5 % pour autre cause. Des effets secondaires ont été rapporté chez 64,6 % des patients : 20 % troubles digestifs ; 29,2 % symptômes dépressifs (dont 2 cas avec idées suicidaires) ; 18,5 % anxiété ; 21,5 % autres symptômes neuropsychiques (dont 1 cas de trouble du comportement ayant entraîné un AVP) ; 6,1 % vertiges. 46,2 % des patients ont tiré bénéfice de l’Acomplia sur une durée moyenne de 263 ±þ121 jours. L’HbA1c a diminué de 8,43 ± 1,65 % à 7,41 ± 1,28 % (p < 0,05). Le traitement oral a été réduit dans 40 % des cas et la dose d’insuline de 10 à 33 % dans 13,3 % des cas. Conclusion : La prescription d’Acomplia dans des indications élargies chez des diabétiques de type 2 a été bénéfique chez moins de la moitié des patients. Près de 1 patient sur 2 ont du interrompre le traitement en raison d’effets indésirables, essentiellement neuropsychiques, avec une menace vitale dans 3 cas, malgré le respect des contre indications. Ce constat semble justifier la recommandation récente de l’EMEA de suspension temporaire d’AMM de l’Acomplia.
expérience du service N Oulad Sayad, F Ouhdouch, A Diouri
CHU-Med
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Diabétologie, Hôpital de Rangueil/Larrey, Toulouse ; Enseeiht, Toulouse.
P159 Importance d’un apport régulier en sucres à index glycémique bas et du soutien régulier par l’équipe soignante lors d’une nésidioblastose secondaire à un bypass gastrique : à propos d’un cas clinique
P157 Insuline glargine dans le traitement du DT2 :
Endocrinologie Diabétologie Nutrition, Hôpital Ibn Tofail, Maroc.
V Melki1, JC Buisson2
ALFEDIAM
en pratique diabetologique
couplé à une base alimentaire utilisable sur téléphone portable
VI, Marrakech,
Introduction : L’insuline Glargine est un analogue biosynthétique de l’insuline humaine dont l’action sur la glycémie persiste durant 24 heures sans fluctuation marquée. Patients et méthodes : L’objectif de notre travail prospectif entamé au service en octobre 2007 consiste à répondre aux questions suivantes : Quelles sont, chez des patients présentant un diabète de type 2, l’efficacité et la sécurité de l’ajout d’insuline glargine versus insuline humaine à une association d’une sulfonylurée et de metformine n’assurant pas de contrôle suffisant ? Et étant plus coûteuse que l’insuline humaine, qu’apporte- t-elle de plus dans la prise en charge du diabétique type 2 ? Les patients sont randomisés soit dans un groupe recevant chaque jour avant le coucher une injection sous-cutanée d’insuline glargine (n = 37), soit dans un groupe recevant deux injections sous-cutanée par jour d’insuline humaine (NPH) (n = 39). Résultats : L’âge moyen de nos patients est de 55 ans avec un IMC moyen de 28 kg/m². Leur diabète évolue depuis en moyenne 7 ans et leur HbA1c moyenne est de 8,5 %. Le critère de jugement primaire est la différence en termes d’HbA1c entre les deux groupes. Les critères de jugement secondaires sont : nombre d’épisodes d’hypoglycémie ressenties, glycémie à jeun et observance thérapeutique. Cette étude ne montre pas de différence significative pour le contrôle glycémique entre un traitement par insuline glargine ou par insuline NPH, en ajout à un traitement insuffisant par Metformine associée à un sulfamide hypoglycémiant. Cependant l’ajout d’une insuline glargine présente de nombreux avantages. Le schéma est simple et facile à réaliser pour le patient (une seule injection par jour et l’autocontrôle nécessaire est limité) et les risques d’hypoglycémie et de prise de poids sont réduits. Conclusion : Par ailleurs, les analogues de l’insuline sont plus coûteux que l’insuline humaine. Reste donc à déterminer si l’emploi des analogues de l’insuline se justifie.
A Spada, L Perrenoud, P Rigoli Diabétologie Endocrinologie, Hôpital Cantonal Universitaire de Genève, Genève, Suisse.
Introduction : Depuis quelques années, une nouvelle entité s’impose comme explication aux hypoglycémies survenant après un bypass gastrique : la nésidioblastose. Une attention constante à la qualité et aux quantités d’hydrates de carbone est nécessaire pour éviter les hypoglycémies. Cas Clinique : Une patiente de 30 ans bénéficie en juillet 2006 d’un bypass gastrique pour une obésité morbide (BMI à 44 kg/m2) compliquée d’un syndrome d’apnées du sommeil. Une année plus tard elle présente 3 à 4 hypoglycémies par semaine, objectivées entre 14 et 38 mg/dL et associées aux symptômes classiques adrénergiques et neuroglycopéniques, sans perte de connaissance. Elles cèdent à l’aide d’une boisson sucrée. Un insulinome est exclu après un jeûne de 72 h, et la patiente présentant une hypoglycémie suite à son premier repas, le diagnostic de nésidioblastose est retenu. Un enseignement diététique adapté lui a été donné. Après 6 mois, les hypoglycémies ont diminué, mais déçue par une prise pondérale de 2 kg, la patiente reprend une alimentation irrégulière : elle ne s’alimente qu’un jour sur 2, avec un repas principal par jour et multiples grignotages. Les hypoglycémies augmentent en fréquence, corrigées par des grandes quantités de chocolat ou biscuits. Après 6 mois, elle a pris 9 kg et suite à une crise d’épilepsie sur hypoglycémie à 50 mg/dL elle est hospitalisée. Un profil glycémique est obtenu à l’aide du « Continuous Glucose Monitoring System » (CGMS) sur 4 jours de repas tests et tenue d’un carnet alimentaire. Cela a permis à la patiente de visualiser le lien entre les hypoglycémies et un apport trop important en sucres. Discussion : La patiente n’a suivi un régime avec apports énergétiques et glucidiques adaptés lui permettant de réduire les hypoglycémies que pendant un temps limité, ce qui a conduit à une exacerbation des symptômes de nésidioblastose et une prise pondérale. La mesure des glycémies par CGMS a permis de mieux évaluer la tendance glycémique en rapport avec les prises alimentaires, et a été utilisée comme outil de travail pour l’enseignement de la patiente. Conclusion : Après un bypass gastrique, il importe de supprimer les inducteurs de l’hypoglycémie. De même, il est indispensable de maintenir un soutien régulier par l’équipe soignante pour prévenir la reprise pondérale. Diabetes Metab 2009, 35, A29-A89
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