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Faut-il réaliser une coloscopie devant toute bactériémie à streptocoque ?
Presse Med. 2009; 38: 324–326
Lettres à la rédaction
en ligne sur / on line on www.em-consulte.com/revue/lpm www.sciencedirect.com
Faut-il réaliser une coloscopie devant toute bactériémie à streptocoque ? Is coloscopy required for all streptococcic bacteremias? Il est classique (recommandation ANAES d’avril 2004) de proposer un bilan endoscopique digestif à tout patient atteint d’une bactériémie ou d’une endocardite à Streptococcus bovis du fait de la fréquence (25 à 50 %) de la relation avec un adénocarcinome colique [1,2]. D’autres entérocoques (faecalis, durans) ont été impliqués dans cette association [3,4]. Peu de cas ont été rapportés avec le Streptococcus sanguis (streptocoque non groupable) [5–9] et nous n’avons retrouvé aucune publication récente. Observation
324
Un patient né le 18 octobre 1931 nous a été adressé par le service de cardiologie pour coloscopie. Ce patient était porteur d’une bioprothèse aortique placée en 2003 pour rétrécissement aortique serré. Il a fait 2 ans plus tard une endocardite infectieuse avec un syndrome fébrile (température à 38,8 8C), un syndrome inflammatoire biologique (vitesse de sédimentation à 52 à la première heure, fibrinémie à 5 g/ L, CRP à 44 mg), des végétations en forme de filaments très mobiles au niveau du bord libre de la prothèse aortique à l’échographie cardiaque transoesophagienne. Deux hémocultures étaient positives à S. sanguis. Il a été traité pendant 6 semaines par amoxicilline + clavulanate de potassium à la dose de 3 g par jour. Aucun autre bilan étio-
logique n’a été pratiqué. Le traitement était efficace comme l’a confirmé l’échographie cardiaque de contrôle qui a conclu à la disparition des végétations valvulaires. Cependant, le patient a souffert de troubles conductifs paroxystiques de type BAV II et BAV III qui ont nécessité la mise en place d’un pace maker en juin 2005. Il a été réhospitalisé à 2 reprises en 2005 (juillet et septembre) pour épisodes fébriles simples. L’échographie cardiaque était normale, les hémocultures étaient négatives, aucun point d’appel infectieux n’a été mis en évidence. Ces syndromes fébriles ont régressé très rapidement sous amoxicilline + clavulanate de potassium qui a été prescrit pendant 10 jours. Deux ans après cette endocardite, il a été à nouveau hospitalisé pour épisode fébrile. La radiographie thoracique a mis alors en évidence des opacités nodulaires pulmonaires et le scanner non injecté (car allergie à l’iode) a décrit des opacités sous pleurales et lobaires inférieures droites avec aspect en verre dépoli, sans adénomégalie. L’évolution clinique étant rapidement favorable sous amoxicilline + clavulanate de potassium, une tomodensitométrie (TDM) thoracique de contrôle a été programmée 3 mois après pour juger d’une éventuelle évolutivité. Cette TDM a confirmé les anomalies radiologiques précédemment décrites. La TDM avec injection étant contre-indiquée, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) étant impossible par la présence du pace maker, le pneumologue a donc décidé, après une fibroscopie bronchique normale, de compléter le bilan et de faire pratiquer une tomographie par émission de positons (TEP). Il n’y a pas eu de fixation au
niveau des opacités pulmonaires. Elles furent donc considérées comme non néoplasiques, mais relevant d’une surveillance tomodensitométrique. Cependant, l’examen révéla 2 hyperfixations digestives « suspectes » au niveau du haut rectum et du colon gauche, raison de l’hospitalisation pour réalisation du bilan endoscopique colique. La coloscopie totale a confirmé les données de la TEP :2 tumeurs végétantes, intraluminales furent visualisées à18 et 50 cm de la marge anale. Les biopsies ont permis le diagnostic d’adénocarcinome Lieberkühnien. Le taux de l’ACE était normal. La pièce opératoire (hémicolectomie gauche) a retrouvé l’adénocarcinome moyennement différencié avec métastases ganglionnaires (3 ganglions atteints sur 21 prélevés) associées à des emboles vasculaires. La maladie a été classée T1, N1, M0. Une chimiothérapie a été débutée. Discussion Le développement de cette observation a pour objectif d’élargir les recommandations de bilan endoscopique digestif aux septicémies et/ou endocardites à S. sanguis [4]. Dans le cas présenté, lors de l’épisode d’endocardite, 2 hémocultures étaient positives à S. sanguis. Ne faut-il pas pratiquer un bilan endoscopique digestif systématique devant une bactériémie à S. sanguis, voire devant toute bactériémie à streptocoque ? Nous n’avons trouvé que peu de cas rapportés de cette association [5–9]. Dans notre observation cette attitude aurait permis le diagnostic et l’exérèse du cancer à un stade plus précoce voire au stade précancéreux de polype. Conflits d’intérêts : aucun
tome 38 > n82 > février 2009
Références [1] [2]
[3]
[4] [5] [6]
[7]
[8]
[9]
Klein RS, Catalano MT, Edberg SC. Streptococcus bovis septicemia and carcinoma of the colon. Ann Intern Med 1979;91:560-2. Igual JP, Carrière M, Duluc F, Valentin B, Ramgoolam B, Mootien S. Un train fébrile peut en cacher un autre. Quel est votre diagnostic ? Le Concours Médical 1998;120:485-6. Etienne J, Reverdy ME, Mouren C, Fleurette J. Etude bactériologique de 125 endocardites infectieuses à Streptocoque. Pathol Biol 1982;30: 707-10. Weschsler B, Levintis S, Herreman G, Godeau P. Association cancer digestif et endocardite subaiguë. Nouv Presse Med 1978;7:2845-7. Macaluso A, Simmang C, Anthony T. Streptococcus sanguis bacteremia and colorectal cancer. South Med J 1998;91(7):697. Siegert CE, Overbosch D. Carcinoma of the colon presenting as Streptococcus sanguis bacteremia. Am J Gastroenterol 1995;90(9): 1528-9. Fass R, Alim A, Kaunitz JD. Adenocarcinoma of the colon presenting as Streptococcus sanguis bacteremia. Am J Gastroenterl 1995;90(8): 1343-5. Marinella MA. Streptococcus sanguis bacteremia associated with cecal carcinoma: caes report and review of the litterature. Am J Gastroenterol 1997;92(9):1541-2. Kampe CE, Vovan T, Alim A, Berenson J. Streptococcus sanguis bacteremia and colorectal cancer: a case report. Med Pediatr Oncol 1995;24(1):67-8. Naby Moussa Baldé, Marine Gavory, Emmanuelle Landi, Pascal Milin, Jean-Pierre Igual Service de médecine, Centre hospitalier général de Hyères, BP 82 – F-83407 Hyères, France Correspondance : Jean-Pierre Igual, Service de médecine, Hôpital Marie-José Treffot, Centre hospitalier général de Hyères, 579 avenue du maréchal Juin, BP 82 – F-83407, France. [email protected]
de notre étude était d’évaluer l’efficacité du métronidazole dans la LC à travers une étude rétrospective de 30 patients atteints de LC traitée par métronidazole per os. Nous avons effectué une étude rétrospective portant sur tous les cas de LC traitées par métronidazole colligés au service de dermatologie du CHU de Monastir durant une période de 7 ans (2000–2006). A travers les fiches de consultation et les dossiers d’hospitalisation, nous avons recueilli les données suivantes : âge, sexe, origine géographique, durée d’évolution, aspect clinique, schéma thérapeutique et évolution sous traitement. Nous avons colligé 30 cas de LC traitée par du métronidazole (une moyenne de 4,28 cas/an). L’âge moyen des patients était de 28,5 ans le sex-ratio (H/F) était de 1,5. Tous nos patients étaient originaires du centre tunisien. La durée d’évolution moyenne des lésions était de 2,8 mois. Les lésions étaient multiples dans 11 cas sur 30. L’aspect clinique le plus souvent observé chez nos patients, était celui de lésions érythématopapulocroûteuses (8 cas/30) (figure 1). Le diagnostic de LC était fait par PCR dans 14 cas et par examen parasitologique direct dans 16 cas. Tous nos patients étaient traités par métronidazole per os pendant 15 jours. Vingt-trois malades avaient reçu du métronidazole sous forme de comprimés à la dose de 1,5 g/j et les 7 autres sous forme de sirop à la dose de 25 mg/kg/j. Une deuxième cure de métronidazole était prescrite chez 4 patients. L’évolution était favorable dans 17 cas/30 (56,7 %) (figure 2). Seulement 2 parmi ces 17 patients ont gardé une cicatrice inesthétique après traitement.
Lettres à la rédaction
Lettres à la rédaction
Reçu le 12 décembre 2007 Accepté le 27 février 2008 Disponible sur internet le 27 septembre 2008 ß 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.lpm.2008.02.018
Traitement de la leishmaniose cutanée par le métronidazole : étude de 30 cas Cutaneous leishmaniasis treatment by metronidazole: study of 30 cases
tome 38 > n82 > février 2009
Figure 1 Leishmaniose cutanée de la face se manifestant par de multiples lésions ulcérocroûteuses évoluant depuis 2 mois
325
La leishmaniose cutanée (LC) est une maladie parasitaire, liée à l’inoculation de leishmanies par des piqûres de phlébotome. Les dérivés pentavalents de l’antimoine sont considérés comme le traitement de référence de cette maladie. Cependant, en présence de contre-indications ou d’effets indésirables à ces traitements, d’autres alternatives thérapeutiques peuvent être proposées dont le métronidazole (FlagylW). L’objectif
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Faut-il réaliser une coloscopie devant toute bactériémie à streptocoque ? Is coloscopy required for all streptococcic bacteremias? Il est classique (recommandation ANAES d’avril 2004) de proposer un bilan endoscopique digestif à tout patient atteint d’une bactériémie ou d’une endocardite à Streptococcus bovis du fait de la fréquence (25 à 50 %) de la relation avec un adénocarcinome colique [1,2]. D’autres entérocoques (faecalis, durans) ont été impliqués dans cette association [3,4]. Peu de cas ont été rapportés avec le Streptococcus sanguis (streptocoque non groupable) [5–9] et nous n’avons retrouvé aucune publication récente. Observation
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Un patient né le 18 octobre 1931 nous a été adressé par le service de cardiologie pour coloscopie. Ce patient était porteur d’une bioprothèse aortique placée en 2003 pour rétrécissement aortique serré. Il a fait 2 ans plus tard une endocardite infectieuse avec un syndrome fébrile (température à 38,8 8C), un syndrome inflammatoire biologique (vitesse de sédimentation à 52 à la première heure, fibrinémie à 5 g/ L, CRP à 44 mg), des végétations en forme de filaments très mobiles au niveau du bord libre de la prothèse aortique à l’échographie cardiaque transoesophagienne. Deux hémocultures étaient positives à S. sanguis. Il a été traité pendant 6 semaines par amoxicilline + clavulanate de potassium à la dose de 3 g par jour. Aucun autre bilan étio-
logique n’a été pratiqué. Le traitement était efficace comme l’a confirmé l’échographie cardiaque de contrôle qui a conclu à la disparition des végétations valvulaires. Cependant, le patient a souffert de troubles conductifs paroxystiques de type BAV II et BAV III qui ont nécessité la mise en place d’un pace maker en juin 2005. Il a été réhospitalisé à 2 reprises en 2005 (juillet et septembre) pour épisodes fébriles simples. L’échographie cardiaque était normale, les hémocultures étaient négatives, aucun point d’appel infectieux n’a été mis en évidence. Ces syndromes fébriles ont régressé très rapidement sous amoxicilline + clavulanate de potassium qui a été prescrit pendant 10 jours. Deux ans après cette endocardite, il a été à nouveau hospitalisé pour épisode fébrile. La radiographie thoracique a mis alors en évidence des opacités nodulaires pulmonaires et le scanner non injecté (car allergie à l’iode) a décrit des opacités sous pleurales et lobaires inférieures droites avec aspect en verre dépoli, sans adénomégalie. L’évolution clinique étant rapidement favorable sous amoxicilline + clavulanate de potassium, une tomodensitométrie (TDM) thoracique de contrôle a été programmée 3 mois après pour juger d’une éventuelle évolutivité. Cette TDM a confirmé les anomalies radiologiques précédemment décrites. La TDM avec injection étant contre-indiquée, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) étant impossible par la présence du pace maker, le pneumologue a donc décidé, après une fibroscopie bronchique normale, de compléter le bilan et de faire pratiquer une tomographie par émission de positons (TEP). Il n’y a pas eu de fixation au
niveau des opacités pulmonaires. Elles furent donc considérées comme non néoplasiques, mais relevant d’une surveillance tomodensitométrique. Cependant, l’examen révéla 2 hyperfixations digestives « suspectes » au niveau du haut rectum et du colon gauche, raison de l’hospitalisation pour réalisation du bilan endoscopique colique. La coloscopie totale a confirmé les données de la TEP :2 tumeurs végétantes, intraluminales furent visualisées à18 et 50 cm de la marge anale. Les biopsies ont permis le diagnostic d’adénocarcinome Lieberkühnien. Le taux de l’ACE était normal. La pièce opératoire (hémicolectomie gauche) a retrouvé l’adénocarcinome moyennement différencié avec métastases ganglionnaires (3 ganglions atteints sur 21 prélevés) associées à des emboles vasculaires. La maladie a été classée T1, N1, M0. Une chimiothérapie a été débutée. Discussion Le développement de cette observation a pour objectif d’élargir les recommandations de bilan endoscopique digestif aux septicémies et/ou endocardites à S. sanguis [4]. Dans le cas présenté, lors de l’épisode d’endocardite, 2 hémocultures étaient positives à S. sanguis. Ne faut-il pas pratiquer un bilan endoscopique digestif systématique devant une bactériémie à S. sanguis, voire devant toute bactériémie à streptocoque ? Nous n’avons trouvé que peu de cas rapportés de cette association [5–9]. Dans notre observation cette attitude aurait permis le diagnostic et l’exérèse du cancer à un stade plus précoce voire au stade précancéreux de polype. Conflits d’intérêts : aucun
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Références [1] [2]
[3]
[4] [5] [6]
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Klein RS, Catalano MT, Edberg SC. Streptococcus bovis septicemia and carcinoma of the colon. Ann Intern Med 1979;91:560-2. Igual JP, Carrière M, Duluc F, Valentin B, Ramgoolam B, Mootien S. Un train fébrile peut en cacher un autre. Quel est votre diagnostic ? Le Concours Médical 1998;120:485-6. Etienne J, Reverdy ME, Mouren C, Fleurette J. Etude bactériologique de 125 endocardites infectieuses à Streptocoque. Pathol Biol 1982;30: 707-10. Weschsler B, Levintis S, Herreman G, Godeau P. Association cancer digestif et endocardite subaiguë. Nouv Presse Med 1978;7:2845-7. Macaluso A, Simmang C, Anthony T. Streptococcus sanguis bacteremia and colorectal cancer. South Med J 1998;91(7):697. Siegert CE, Overbosch D. Carcinoma of the colon presenting as Streptococcus sanguis bacteremia. Am J Gastroenterol 1995;90(9): 1528-9. Fass R, Alim A, Kaunitz JD. Adenocarcinoma of the colon presenting as Streptococcus sanguis bacteremia. Am J Gastroenterl 1995;90(8): 1343-5. Marinella MA. Streptococcus sanguis bacteremia associated with cecal carcinoma: caes report and review of the litterature. Am J Gastroenterol 1997;92(9):1541-2. Kampe CE, Vovan T, Alim A, Berenson J. Streptococcus sanguis bacteremia and colorectal cancer: a case report. Med Pediatr Oncol 1995;24(1):67-8. Naby Moussa Baldé, Marine Gavory, Emmanuelle Landi, Pascal Milin, Jean-Pierre Igual Service de médecine, Centre hospitalier général de Hyères, BP 82 – F-83407 Hyères, France Correspondance : Jean-Pierre Igual, Service de médecine, Hôpital Marie-José Treffot, Centre hospitalier général de Hyères, 579 avenue du maréchal Juin, BP 82 – F-83407, France. [email protected]
de notre étude était d’évaluer l’efficacité du métronidazole dans la LC à travers une étude rétrospective de 30 patients atteints de LC traitée par métronidazole per os. Nous avons effectué une étude rétrospective portant sur tous les cas de LC traitées par métronidazole colligés au service de dermatologie du CHU de Monastir durant une période de 7 ans (2000–2006). A travers les fiches de consultation et les dossiers d’hospitalisation, nous avons recueilli les données suivantes : âge, sexe, origine géographique, durée d’évolution, aspect clinique, schéma thérapeutique et évolution sous traitement. Nous avons colligé 30 cas de LC traitée par du métronidazole (une moyenne de 4,28 cas/an). L’âge moyen des patients était de 28,5 ans le sex-ratio (H/F) était de 1,5. Tous nos patients étaient originaires du centre tunisien. La durée d’évolution moyenne des lésions était de 2,8 mois. Les lésions étaient multiples dans 11 cas sur 30. L’aspect clinique le plus souvent observé chez nos patients, était celui de lésions érythématopapulocroûteuses (8 cas/30) (figure 1). Le diagnostic de LC était fait par PCR dans 14 cas et par examen parasitologique direct dans 16 cas. Tous nos patients étaient traités par métronidazole per os pendant 15 jours. Vingt-trois malades avaient reçu du métronidazole sous forme de comprimés à la dose de 1,5 g/j et les 7 autres sous forme de sirop à la dose de 25 mg/kg/j. Une deuxième cure de métronidazole était prescrite chez 4 patients. L’évolution était favorable dans 17 cas/30 (56,7 %) (figure 2). Seulement 2 parmi ces 17 patients ont gardé une cicatrice inesthétique après traitement.
Lettres à la rédaction
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Reçu le 12 décembre 2007 Accepté le 27 février 2008 Disponible sur internet le 27 septembre 2008 ß 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.lpm.2008.02.018
Traitement de la leishmaniose cutanée par le métronidazole : étude de 30 cas Cutaneous leishmaniasis treatment by metronidazole: study of 30 cases
tome 38 > n82 > février 2009
Figure 1 Leishmaniose cutanée de la face se manifestant par de multiples lésions ulcérocroûteuses évoluant depuis 2 mois
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La leishmaniose cutanée (LC) est une maladie parasitaire, liée à l’inoculation de leishmanies par des piqûres de phlébotome. Les dérivés pentavalents de l’antimoine sont considérés comme le traitement de référence de cette maladie. Cependant, en présence de contre-indications ou d’effets indésirables à ces traitements, d’autres alternatives thérapeutiques peuvent être proposées dont le métronidazole (FlagylW). L’objectif