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Fiebre botonosa mediterránea como caso urbano y familiar
04 Caso clinico 394-396 30/8/04 08:54 Página 394
Caso clínico Fiebre botonosa mediterránea como caso urbano y familiar M.G. Heras Salvata, I. Hernández Sastreb y J. Sagredo Péreza aMédico
especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Gral Fanjul. Madrid. bMédico residente de 3.er año de Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Gral Fanjul. Madrid. España.
Puntos clave ● La fiebre botonosa mediterránea es una rickettsiosis
causada por Rickettsia conorii y transmitida habitualmente por garrapatas infectadas. ● En España la fiebre botonosa mediterránea es una
enfermedad endémica, considerada clásicamente como rural. Se ha observado un aumento de la incidencia en los últimos años, y es cada vez más frecuente en las ciudades. ● Fiebre, exantema característico, mancha negra e incidencia
estacional en verano pueden establecerse como criterios de inclusión en el diagnóstico inicial de la fiebre botonosa.
● Se trata, en general, de una enfermedad de pronóstico
benigno, aunque se han descrito complicaciones graves. Como factores de pronóstico adverso se indican el retraso en el inicio del tratamiento, la edad avanzada y la presencia de otras enfermedades crónicas subyacentes. ● El tratamiento de elección es la doxiciclina y, como
alternativa, la josamicina, el ciprofloxacino y el ofloxacino. ● Las medidas preventivas se centrarán en educar a la
población respecto al modo de transmisión por medio de las garrapatas y las formas de protección personal.
Palabras clave: Fiebre botonosa mediterránea • Exantema • Mancha negra • Garrapata • Rickettsia conorii.
L
a fiebre botonosa mediterránea, o fiebre exantemática, es una rickettsiosis causada por Rickettsia conorii y transmitida habitualmente por garrapatas infectadas. Las rickettsias son bacilos gramnegativos que tienen la peculiaridad de ser parásitos intracelulares obligados. La infección por Rickettsia da lugar a una afección del endotelio de los capilares y pequeños vasos, y produce la destrucción de las células endoteliales, trombosis y hemorragias1. El reservorio principal son las garrapatas infectadas, que transmiten la infección a su descendencia por vía transovárica. La transmisión al hombre se produce por la picadura de una garrapata (Rhipicephalus sanguineus) que permanece infectada durante toda su vida (unos 18 meses); no es posible de persona a persona2. La fiebre botonosa es la rickettsiosis exantemática más frecuente en los países de la cuenca del Mediterráneo, donde la enfermedad es endémica. La mayoría de los casos ocurren en verano1. Desde 1982 es una enfermedad de notificación obligatoria3. Se trata, por lo general, de una enfermedad benigna, aunque se han descrito complicaciones (tromboflebitis de extremidades inferiores, arritmias, pleuropericarditis, miocarditis, miositis, neumonía, orquitis, uveítis, afección neurológica) y casos de evolución fatal4. Como factores 394
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de pronóstico adverso se indican la edad avanzada, la presencia de enfermedades crónicas y el retraso en el inicio del tratamiento, que debe instaurarse sin esperar a la confirmación serológica5. El objetivo de este artículo es presentar un caso cuyo diagnóstico no era inicialmente evidente, ya que el contexto epidemiológico no era el habitualmente descrito en la bibliografía6, asociar el tratamiento precoz y adecuado a una evolución favorable, centrar las medidas preventivas en la educación a la población y resaltar el modo de transmisión por medio de las garrapatas y las formas de protección personal.
Caso clínico Presentamos el caso de una paciente de 63 años con antecedentes personales de sobrepeso e hipertensión arterial, diagnosticada hace 7 años, en tratamiento actual dietético y farmacológico con 100 mg de atenolol. Acudió a nuestra consulta en julio de 2003, con un cuadro de aproximadamente 4 días de evolución, que tras un comienzo insidioso cursaba con gran astenia que dificultaba la práctica de sus actividades cotidianas, anorexia, cefalea de 36
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carácter opresivo, no pulsátil y de localización bilateral, de intensidad moderada, artralgias, mialgias generalizadas y fiebre de 38 ºC, mantenida durante todo el día. No refería otra sintomatología acompañante. Había iniciado, 72 h antes, tratamiento con 500 mg de paracetamol 3 veces al día, sin experimentar mejoría. En la exploración, la paciente evidenciaba una importante afección del estado general. Presentaba exantema maculopapular de coloración rosa-rojizo tenue en las extremidades y las palmas, no en las plantas, y mostraba una lesión pustulosa en el tobillo izquierdo excavada en la zona central, con halo eritematoso, de unos 0,5-1 cm de diámetro, ligeramente pruriginosa (figs. 1-4). No mostró alteraciones ORL, adenopatías ni signos de focalidad neurológica. La auscultación cardíaca (90 lat/min) era rítmica y sin soplos, y la auscultación pulmonar mostró murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares. La exploración abdominal era anodina. No había signos de inflamación articular. La paciente vive en una zona urbana, es la cuidadora principal de su padre inmovilizado en su domicilio desde hace 2 años, por lo que no sale mucho de casa, no tiene mascotas domésticas y no frecuenta zonas ajardinadas. Mediante la anamnesis, tuvimos conocimiento de que su marido, gran aficionado a la caza y que habitualmente sale de cacería y lleva a su domicilio las piezas capturadas, había presentado un cuadro similar hacía un año. Fue valorado en el hospital Clínico San Carlos de Madrid, y diagnosticado de fiebre exantemática mediterránea. Una semana antes de la aparición de los síntomas que motivaron la consulta de nuestra paciente, su esposo había llevado a casa varias decenas de piezas de caza, en concreto, conejos. Ante la sospecha diagnóstica de fiebre exantemática mediterránea iniciamos tratamiento con 100 mg de doxiciclina cada 12 h durante 10 días. El diagnóstico se confirmó con un resultado serológico realizado por técnica de inmunofluorescencia indirecta (IFI) R. conorii positivo 1/128, sin otras alteraciones analíticas. La evolución de la paciente fue favorable, mejoró de forma progresiva, y permaneció afebril a partir del tercer día de iniciar el tratamiento con tetraciclinas. Las artralgias y la astenia persistieron durante 10 días más y, finalmente, la lesión eritematosa del tobillo izquierdo reepitelizó completamente a los 20 días. También realizamos una exploración del resto de los familiares del domicilio, que no presentaban sintomatología relacionada con el proceso. Aconsejamos el tratamiento de los lugares donde habían permanecido las piezas de caza con insecticidas de acción residual. Insistimos, también, en las formas de protección personal, con ropas que cubran las extremidades, que posteriormente deben lavarse aparte, y aplicar repelentes de garrapatas a la ropa cuando se transite por zonas infectadas. Recordamos que el mejor método de prevención es el autoexamen, buscando cuidadosamente la presencia de garrapatas en las axilas, las ingles y el cuero cabelludo. Para desprenderlas deben utilizarse pinzas finas. 37
Figura 1.
Figura 2.
Figura 3.
Figura 4.
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Discusión Las rickettsiosis suponen un problema sanitario de gran impacto. En España la fiebre botonosa mediterrána es una enfermedad endémica. En nuestro medio, para el diagnóstico es fundamental considerar el contexto epidemiológico: zona geográfica, viajes, contacto con animales reservorio1. Es más frecuente durante los meses de verano, coincidiendo con el ciclo biológico del vector, que es la garrapata (Rhipicephalus sanguineus). Aunque considerada clásicamente como una enfermedad rural, cada vez es más frecuente en las ciudades2. En España se ha observado un aumento de la incidencia en las últimas 2 décadas y, en los últimos años, se han descrito casos esporádicos en áreas geográficas no endémicas7. El período de incubación suele ser de 4 a 20 días. Las manifestaciones clínicas se instauran de forma brusca, con fiebre alta, escalofríos, cefalea, torpeza mental, fotofobia, afección del estado general, mialgias y artralgias8. La lesión de inoculación producida por la picadura de la garrapata (mancha negra) está presente en el 75% de los casos, y consiste en una escara negra rodeada de un halo eritematoso; es indolora y persiste durante todo el período febril, y se descosta y reepiteliza tras la defervescencia. A los 3-5 días del inicio de la fiebre aparece otro de los signos característicos de la enfermedad: el exantema maculopapular, que habitualmente afecta a las palmas y las plantas9. Para el diagnóstico es necesario un cuadro clínico compatible con uno o varios de los siguientes criterios: 1. Presencia de la mancha negra. 2. Aislamiento de R. conorii en la biopsia del tejido. 3. Seroconversión o aumento al cuádruple del título de anticuerpos mediante inmunofluorescencia indirecta, que es la técnica serológica más sensible y específica. Puede identificar anticuerpos IgM específicos, que diferencian la enfermedad actual de la residual. Si sólo existe una determinación, se consideran positivos títulos iguales o superiores a 1/80. 4. Cultivo de R. conorii en sangre (difícil y peligroso). Otras alteraciones analíticas posibles, en los casos más graves, son la anemia normocítica, la leucopenia y/o la trombopenia. Pueden hallarse, además, alteraciones de la función hepática y renal, así como casos de coagulación intravascular diseminada10. El hallazgo de la lesión dérmica puede, inicialmente, orientar el diagnóstico. Una vez que aparece el exantema, la fiebre botonosa mediterránea debe diferenciarse del sarampión, las toxicodermias, las vasculitis leucocitoclásticas, la sífilis secundaria, la acrodermatitis papulosa, la enteroviriasis, la meningococemia y otras rickettsiosis exantemáticas, especialmente el tifus murino. Respecto a la infección meningocócica, el diagnóstico diferencial se plantearía fundamentalmente si la presentación del caso fuese en los meses de verano, incidencia estacional poco frecuente en la meningococemia y no en las fases 396
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avanzadas de esta enfermedad, ya que sus características evolutivas son muy típicas2. El tifus murino es una rickettsiosis que debe incluirse como diagnóstico diferencial ante un cuadro clínico parecido al de la fiebre botonosa, especialmente cuando ésta cursa sin mancha negra. También debe considerarse como diagnóstico diferencial una entidad relativamente reciente, la erlichiosis humana, que puede ser responsable de una vasculitis difusa1. El tratamiento de elección son las tetraciclinas: doxiciclina y, como alternativa, josamicina, cloramfenicol, ciprofloxacino y ofloxacino. Su instauración temprana acorta el período sintomático y evita la aparición de complicaciones graves. En el caso presentado, las garrapatas, que finalmente infectaron a nuestra paciente, posiblemente fueron vehiculizadas a través de las piezas que su marido, aficionado al deporte de la caza, llevaba al domicilio. Estos pacientes no tenían perro, cuyo contacto en el caso de que esté parasitado es del 82%1. Por ello, conviene recordar que, aunque con frecuencia son los perros los que se infectan por las garrapatas, en ocasiones la enfermedad se produce por la picadura de una garrapata hallada en el suelo o en algunos roedores; incluso los piojos pueden ser reservorios ocasionales4. El control del paciente, de contactos y del medio se centran en el tratamiento específico del enfermo y la aplicación de medidas preventivas generales en su entorno5. Estas medidas las hicimos extensivas incluso al familiar inmovilizado en el domicilio. El caso expuesto nos parece interesante por su iconografía y por el atípico antecedente epidemiológico, que no facilitó inicialmente el diagnóstico. Queremos resaltar la gran importancia de la exploración dermatológica en los cuadros febriles, insistiendo en la búsqueda de lesiones que, como en este caso, pueden proporcionar la clave diagnóstica. Bibliografía 1. McGinley-Smith DE, Tsao SS. Dermatosis from ticks. J Am Acad Dermatol 2003;49:363-92. 2. Segura PF, Font CB. Grupo de las fiebres manchadas en Farreras Rozman. Med Interna (Madrid) 1995;21:123-6. 3. Protocolo de Fiebre Exantemática Mediterránea. Madrid: Consejería de Bienestar Social. Dirección General de Salud Pública y Consumo. Instituto Nacional de la Salud, 2000. 4. Jufresa J, Alegre JM, Surinach C, et al. Estudio de 86 casos de fiebre botonosa mediterránea que ingresaron en un hospital universitario. An Med Interna (Madrid) 1997;14:328-31. 5. Gayale A, Ringdahl E. Tick-borne diseases. Am Fam Physician 2001; 64:461-6. 6. Walker DH, Raoult D. Rickettsia rickettsii and other spotted fever group rickettsiae (Rocky Mountain spotted fever and other spootted fevers). En: Mandel GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases. Nueva York: Churchill Livingstone, 1994; p. 1721-7. 7. Otero R, Fenoll A, Casal J. Resurgence of mediterranean spotted fever. Lancet 1982;13:1107. 8. Edlow JA. Lyme disease and related tick-borneillenasses. Ann Emerg Med 1999;33:680-93. 9. Myers SA, Sexton DJ. Dermatologic manifestations of arthropod-borne diseases. Infect Dis Clin North Am 1994;8:689-712. 10. Elghetany MT, Walker DH. Hemostatic changes in Rocky Mountain spotted fever and Mediterranean spotted fever. Am J Clin Pathol 1999;112:159-68. 38
Caso clínico Fiebre botonosa mediterránea como caso urbano y familiar M.G. Heras Salvata, I. Hernández Sastreb y J. Sagredo Péreza aMédico
especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Gral Fanjul. Madrid. bMédico residente de 3.er año de Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Gral Fanjul. Madrid. España.
Puntos clave ● La fiebre botonosa mediterránea es una rickettsiosis
causada por Rickettsia conorii y transmitida habitualmente por garrapatas infectadas. ● En España la fiebre botonosa mediterránea es una
enfermedad endémica, considerada clásicamente como rural. Se ha observado un aumento de la incidencia en los últimos años, y es cada vez más frecuente en las ciudades. ● Fiebre, exantema característico, mancha negra e incidencia
estacional en verano pueden establecerse como criterios de inclusión en el diagnóstico inicial de la fiebre botonosa.
● Se trata, en general, de una enfermedad de pronóstico
benigno, aunque se han descrito complicaciones graves. Como factores de pronóstico adverso se indican el retraso en el inicio del tratamiento, la edad avanzada y la presencia de otras enfermedades crónicas subyacentes. ● El tratamiento de elección es la doxiciclina y, como
alternativa, la josamicina, el ciprofloxacino y el ofloxacino. ● Las medidas preventivas se centrarán en educar a la
población respecto al modo de transmisión por medio de las garrapatas y las formas de protección personal.
Palabras clave: Fiebre botonosa mediterránea • Exantema • Mancha negra • Garrapata • Rickettsia conorii.
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a fiebre botonosa mediterránea, o fiebre exantemática, es una rickettsiosis causada por Rickettsia conorii y transmitida habitualmente por garrapatas infectadas. Las rickettsias son bacilos gramnegativos que tienen la peculiaridad de ser parásitos intracelulares obligados. La infección por Rickettsia da lugar a una afección del endotelio de los capilares y pequeños vasos, y produce la destrucción de las células endoteliales, trombosis y hemorragias1. El reservorio principal son las garrapatas infectadas, que transmiten la infección a su descendencia por vía transovárica. La transmisión al hombre se produce por la picadura de una garrapata (Rhipicephalus sanguineus) que permanece infectada durante toda su vida (unos 18 meses); no es posible de persona a persona2. La fiebre botonosa es la rickettsiosis exantemática más frecuente en los países de la cuenca del Mediterráneo, donde la enfermedad es endémica. La mayoría de los casos ocurren en verano1. Desde 1982 es una enfermedad de notificación obligatoria3. Se trata, por lo general, de una enfermedad benigna, aunque se han descrito complicaciones (tromboflebitis de extremidades inferiores, arritmias, pleuropericarditis, miocarditis, miositis, neumonía, orquitis, uveítis, afección neurológica) y casos de evolución fatal4. Como factores 394
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de pronóstico adverso se indican la edad avanzada, la presencia de enfermedades crónicas y el retraso en el inicio del tratamiento, que debe instaurarse sin esperar a la confirmación serológica5. El objetivo de este artículo es presentar un caso cuyo diagnóstico no era inicialmente evidente, ya que el contexto epidemiológico no era el habitualmente descrito en la bibliografía6, asociar el tratamiento precoz y adecuado a una evolución favorable, centrar las medidas preventivas en la educación a la población y resaltar el modo de transmisión por medio de las garrapatas y las formas de protección personal.
Caso clínico Presentamos el caso de una paciente de 63 años con antecedentes personales de sobrepeso e hipertensión arterial, diagnosticada hace 7 años, en tratamiento actual dietético y farmacológico con 100 mg de atenolol. Acudió a nuestra consulta en julio de 2003, con un cuadro de aproximadamente 4 días de evolución, que tras un comienzo insidioso cursaba con gran astenia que dificultaba la práctica de sus actividades cotidianas, anorexia, cefalea de 36
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carácter opresivo, no pulsátil y de localización bilateral, de intensidad moderada, artralgias, mialgias generalizadas y fiebre de 38 ºC, mantenida durante todo el día. No refería otra sintomatología acompañante. Había iniciado, 72 h antes, tratamiento con 500 mg de paracetamol 3 veces al día, sin experimentar mejoría. En la exploración, la paciente evidenciaba una importante afección del estado general. Presentaba exantema maculopapular de coloración rosa-rojizo tenue en las extremidades y las palmas, no en las plantas, y mostraba una lesión pustulosa en el tobillo izquierdo excavada en la zona central, con halo eritematoso, de unos 0,5-1 cm de diámetro, ligeramente pruriginosa (figs. 1-4). No mostró alteraciones ORL, adenopatías ni signos de focalidad neurológica. La auscultación cardíaca (90 lat/min) era rítmica y sin soplos, y la auscultación pulmonar mostró murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares. La exploración abdominal era anodina. No había signos de inflamación articular. La paciente vive en una zona urbana, es la cuidadora principal de su padre inmovilizado en su domicilio desde hace 2 años, por lo que no sale mucho de casa, no tiene mascotas domésticas y no frecuenta zonas ajardinadas. Mediante la anamnesis, tuvimos conocimiento de que su marido, gran aficionado a la caza y que habitualmente sale de cacería y lleva a su domicilio las piezas capturadas, había presentado un cuadro similar hacía un año. Fue valorado en el hospital Clínico San Carlos de Madrid, y diagnosticado de fiebre exantemática mediterránea. Una semana antes de la aparición de los síntomas que motivaron la consulta de nuestra paciente, su esposo había llevado a casa varias decenas de piezas de caza, en concreto, conejos. Ante la sospecha diagnóstica de fiebre exantemática mediterránea iniciamos tratamiento con 100 mg de doxiciclina cada 12 h durante 10 días. El diagnóstico se confirmó con un resultado serológico realizado por técnica de inmunofluorescencia indirecta (IFI) R. conorii positivo 1/128, sin otras alteraciones analíticas. La evolución de la paciente fue favorable, mejoró de forma progresiva, y permaneció afebril a partir del tercer día de iniciar el tratamiento con tetraciclinas. Las artralgias y la astenia persistieron durante 10 días más y, finalmente, la lesión eritematosa del tobillo izquierdo reepitelizó completamente a los 20 días. También realizamos una exploración del resto de los familiares del domicilio, que no presentaban sintomatología relacionada con el proceso. Aconsejamos el tratamiento de los lugares donde habían permanecido las piezas de caza con insecticidas de acción residual. Insistimos, también, en las formas de protección personal, con ropas que cubran las extremidades, que posteriormente deben lavarse aparte, y aplicar repelentes de garrapatas a la ropa cuando se transite por zonas infectadas. Recordamos que el mejor método de prevención es el autoexamen, buscando cuidadosamente la presencia de garrapatas en las axilas, las ingles y el cuero cabelludo. Para desprenderlas deben utilizarse pinzas finas. 37
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Figura 3.
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Heras Salvat MG, et al. Fiebre botonosa mediterránea como caso urbano y familiar
Discusión Las rickettsiosis suponen un problema sanitario de gran impacto. En España la fiebre botonosa mediterrána es una enfermedad endémica. En nuestro medio, para el diagnóstico es fundamental considerar el contexto epidemiológico: zona geográfica, viajes, contacto con animales reservorio1. Es más frecuente durante los meses de verano, coincidiendo con el ciclo biológico del vector, que es la garrapata (Rhipicephalus sanguineus). Aunque considerada clásicamente como una enfermedad rural, cada vez es más frecuente en las ciudades2. En España se ha observado un aumento de la incidencia en las últimas 2 décadas y, en los últimos años, se han descrito casos esporádicos en áreas geográficas no endémicas7. El período de incubación suele ser de 4 a 20 días. Las manifestaciones clínicas se instauran de forma brusca, con fiebre alta, escalofríos, cefalea, torpeza mental, fotofobia, afección del estado general, mialgias y artralgias8. La lesión de inoculación producida por la picadura de la garrapata (mancha negra) está presente en el 75% de los casos, y consiste en una escara negra rodeada de un halo eritematoso; es indolora y persiste durante todo el período febril, y se descosta y reepiteliza tras la defervescencia. A los 3-5 días del inicio de la fiebre aparece otro de los signos característicos de la enfermedad: el exantema maculopapular, que habitualmente afecta a las palmas y las plantas9. Para el diagnóstico es necesario un cuadro clínico compatible con uno o varios de los siguientes criterios: 1. Presencia de la mancha negra. 2. Aislamiento de R. conorii en la biopsia del tejido. 3. Seroconversión o aumento al cuádruple del título de anticuerpos mediante inmunofluorescencia indirecta, que es la técnica serológica más sensible y específica. Puede identificar anticuerpos IgM específicos, que diferencian la enfermedad actual de la residual. Si sólo existe una determinación, se consideran positivos títulos iguales o superiores a 1/80. 4. Cultivo de R. conorii en sangre (difícil y peligroso). Otras alteraciones analíticas posibles, en los casos más graves, son la anemia normocítica, la leucopenia y/o la trombopenia. Pueden hallarse, además, alteraciones de la función hepática y renal, así como casos de coagulación intravascular diseminada10. El hallazgo de la lesión dérmica puede, inicialmente, orientar el diagnóstico. Una vez que aparece el exantema, la fiebre botonosa mediterránea debe diferenciarse del sarampión, las toxicodermias, las vasculitis leucocitoclásticas, la sífilis secundaria, la acrodermatitis papulosa, la enteroviriasis, la meningococemia y otras rickettsiosis exantemáticas, especialmente el tifus murino. Respecto a la infección meningocócica, el diagnóstico diferencial se plantearía fundamentalmente si la presentación del caso fuese en los meses de verano, incidencia estacional poco frecuente en la meningococemia y no en las fases 396
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avanzadas de esta enfermedad, ya que sus características evolutivas son muy típicas2. El tifus murino es una rickettsiosis que debe incluirse como diagnóstico diferencial ante un cuadro clínico parecido al de la fiebre botonosa, especialmente cuando ésta cursa sin mancha negra. También debe considerarse como diagnóstico diferencial una entidad relativamente reciente, la erlichiosis humana, que puede ser responsable de una vasculitis difusa1. El tratamiento de elección son las tetraciclinas: doxiciclina y, como alternativa, josamicina, cloramfenicol, ciprofloxacino y ofloxacino. Su instauración temprana acorta el período sintomático y evita la aparición de complicaciones graves. En el caso presentado, las garrapatas, que finalmente infectaron a nuestra paciente, posiblemente fueron vehiculizadas a través de las piezas que su marido, aficionado al deporte de la caza, llevaba al domicilio. Estos pacientes no tenían perro, cuyo contacto en el caso de que esté parasitado es del 82%1. Por ello, conviene recordar que, aunque con frecuencia son los perros los que se infectan por las garrapatas, en ocasiones la enfermedad se produce por la picadura de una garrapata hallada en el suelo o en algunos roedores; incluso los piojos pueden ser reservorios ocasionales4. El control del paciente, de contactos y del medio se centran en el tratamiento específico del enfermo y la aplicación de medidas preventivas generales en su entorno5. Estas medidas las hicimos extensivas incluso al familiar inmovilizado en el domicilio. El caso expuesto nos parece interesante por su iconografía y por el atípico antecedente epidemiológico, que no facilitó inicialmente el diagnóstico. Queremos resaltar la gran importancia de la exploración dermatológica en los cuadros febriles, insistiendo en la búsqueda de lesiones que, como en este caso, pueden proporcionar la clave diagnóstica. Bibliografía 1. McGinley-Smith DE, Tsao SS. Dermatosis from ticks. J Am Acad Dermatol 2003;49:363-92. 2. Segura PF, Font CB. Grupo de las fiebres manchadas en Farreras Rozman. Med Interna (Madrid) 1995;21:123-6. 3. Protocolo de Fiebre Exantemática Mediterránea. Madrid: Consejería de Bienestar Social. Dirección General de Salud Pública y Consumo. Instituto Nacional de la Salud, 2000. 4. Jufresa J, Alegre JM, Surinach C, et al. Estudio de 86 casos de fiebre botonosa mediterránea que ingresaron en un hospital universitario. An Med Interna (Madrid) 1997;14:328-31. 5. Gayale A, Ringdahl E. Tick-borne diseases. Am Fam Physician 2001; 64:461-6. 6. Walker DH, Raoult D. Rickettsia rickettsii and other spotted fever group rickettsiae (Rocky Mountain spotted fever and other spootted fevers). En: Mandel GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases. Nueva York: Churchill Livingstone, 1994; p. 1721-7. 7. Otero R, Fenoll A, Casal J. Resurgence of mediterranean spotted fever. Lancet 1982;13:1107. 8. Edlow JA. Lyme disease and related tick-borneillenasses. Ann Emerg Med 1999;33:680-93. 9. Myers SA, Sexton DJ. Dermatologic manifestations of arthropod-borne diseases. Infect Dis Clin North Am 1994;8:689-712. 10. Elghetany MT, Walker DH. Hemostatic changes in Rocky Mountain spotted fever and Mediterranean spotted fever. Am J Clin Pathol 1999;112:159-68. 38