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Caso Clínico Varón De 30 Años Afecto De Sida Y Advp, Con Fiebre Y Hepatoesplenomegalia
CASO CLÍNICO VARÓN DE 30 AÑOS AFECTO DE SIDA Y ADVP, CON FIEBRE Y HEPATOESPLENOMEGALIA Mª I. Sánchez Romero* y E. Bouza Santiago** *Unidad de Microbiología y Control de la Infección. Hospital Universitario Santa Cristina. **Servicio de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
Caso clínico Se trata de un paciente de 30 años, adicto a drogas por vía parenteral, diagnosticado hace 5 años de sida, con tratamiento antirretrovirico de gran actividad (TARGA), pero con mala cumplimentación del mismo, que acude a consulta por presentar malestar generalizado, debilidad, astenia, anorexia y fiebre no muy elevada, de 10 días de evolución. A la exploración se observa una piel pálida, con petequias en extremidades inferiores, una ligera hepatomegalia, blanda y de superficie lisa, y una esplenomegalia blanda e indolora a la palpación. No se detectan adenopatías ni alteraciones significativas en la placa de tórax, ni existen signos/síntomas de afección neurológica. En la analítica realizada se observa anemia normocítica y normocrómica, leucopenia, trombocitopenia, proteinuria leve y un recuento de CD4 de 100 cel/mm3. No se observan anomalías de función hepática.
¿En qué diagnóstico diferencial inicial pensaría en este paciente? La fiebre es uno de los motivos más frecuentes de ingreso hospitalario en los pacientes con infección por VIH, y la fiebre de origen desconocido (FOD) llega a representar hasta un 21% de los mismos. En este contexto, en un paciente con sida con un grado severo de inmunosupresión, las infecciones oportunistas y neoplasias constituirán el diagnóstico en la gran mayoría de los casos.
Medicine 2002; 8(73):3981-3982
Respecto a las neoplasias, el linfoma, la leucemia y la metaplasia mieloide agnógenica entrarían en el diagnóstico diferencial. Las causas infecciosas de fiebre incluirían: leishmaniasis, tuberculosis miliar, fiebre tifoidea, brucelosis, absceso hepático amebiano y mononucleosis infecciosa entre otras muchas. Con relación a la zona geográfica de origen del paciente o a la realización de algún viaje se deberían sospechar: paludismo, enfermedad de Chagas aguda, esquistosomiasis e histoplasmosis. En nuestro medio, entre las causas infecciosas más frecuentes de FOD en pacientes infectados por VIH positivos se encuentran la tuberculosis y la leishmaniasis. El cuadro clínico de ambas entidades en el paciente VIH positivo a menudo es indiferenciable del de otras enfermedades, dificultando el diagnóstico por la posible asociación con otros cuadros. En el caso de la leishmaniasis visceral, aunque se ha sugerido que la presentación clínica en este tipo de pacientes puede ser diferente a la del inmunocompetente1, la mayoría de los infectados por VIH presentan las manifestaciones clásicas de la enfermedad (tabla 1), además, los pacientes con sida constituyen el principal factor de riesgo para la leishmaniasis visceral en España; de hecho, las dos terceras partes de los casos diagnosticados en los últimos 10 años en la Comunidad de Madrid, se han asociado a la infección por el VIH2.
¿Qué pruebas diagnósticas solicitaría para establecer la etiología del cuadro clínico? En un área endémica de leishmaniasis los signos/síntomas clínicos y analíticos sugieren la enfermedad, pero el diagnóstico
definitivo depende de la demostración del parásito en frotis sanguíneos o tejidos (forma amastigote) o del aislamiento del mismo en los cultivos (forma promastigote). El diagnóstico más seguro y el utilizado habitualmente es la punción-aspiración de médula ósea. La sensibilidad de la observación directa del aspirado está entre el 62% y el 93% (los amastigotes se pueden observar en extensiones teñidas con Giemsa) y del cultivo medular oscila entre el 50% y 100% respectivamente. La rentabilidad de la observación directa justifica realizar cultivo en todas las ocasiones. Las muestras del aspirado de médula ósea deben ser inoculadas en medio Novy-MacNeal-Nicolle (NNN) y mantenidas a una temperatura de 22-26ºC. Los promastigotes móviles se desarrollan a partir de los amastigotes y pueden ser identificados en los cultivos positivos en el curso de algunos días a 4 semanas. Otros métodos diagnósticos incluyen los hemocultivos, en los que se puede revelar la existencia del parásito y pruebas serológicas principalmente el ELISA y el IFA, que han sido ampliamente utilizadas. En los pacientes infectados por el VIH, se recomienda la combinación de varias técnicas serológicas de diagnóstico para aumentar la sensibilidad, ya que en estos pacientes los anticuerpos anti-Leishmania pueden no ser detectados hasta en un 20% de los casos. Finalmente conviene recordar que la punción esplénica es el método diagnóstico más sensible, pero este procedimiento se ha asociado con complicaciones graves como la rotura esplénica, por lo que en Europa es una técnica poco utilizada. La biopsia hepática se asocia con menores probabilidades diagnósticas que la punción esplénica y también con algún riesgo de hemorragias. La aspiración o la biopsia de los ganglios linfáticos puede ser diagnós3981
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XIII) TABLA 1 Manifestaciones clínicas de la leishmaniasis visceral Manifestaciones clínicas Trastornos abdominales vagos Aumento del tamaño del abdomen Fiebre
TABLA 2 Pautas de tratamiento de la leishmaniasis visceral asociada a la infección por VIH Fármaco
Dosis
Duración (dosis total)
Anfotericina B liposomal
3 mg/kg/día iv
Los días 0, 1, 2, 3, 4 y 10
Antimoniato de meglumina
20 mg/kg/día im Máximo de 800 mg/día
28 días
Anfotericina B
0,5 mg/kg/día iv
28 días
Debilidad iv: vía intravenosa; im: vía intramuscular.
Pérdida de peso Anorexia Palidez Tos Piel seca Hemorragias Petequias y equimosis Hallazagos análiticos Anemia Leucopenia Trombocitopenia Hipergammaglobulinemia
tica en presencia de linfadenopatías, y la observación directa del parásito de un frotis de sangre periférica alcanza una sensibilidad entre el 50%-53%. Se están alcanzando últimamente buenos resultados con técnicas experimentales como el xenodiagnóstico indirecto, la concentración leucocitaria de sangre periférica y las técnicas de biología molecular, que son una realidad en nuestros días y que se realizan en centros de referencia, y con el tiempo, debido a su alta sensibilidad y especificidad, pueden llegar a reemplazar a la identificación directa del parásito y al cultivo.
¿Cuál es el pronóstico de esta enfermedad en el paciente infectado por VIH? Uno de los aspectos diferenciales de la leishmaniasis visceral en estos pacientes antes de la introducción de la TARGA era su diferente evolución clínica, caracterizada por su alta mortalidad y su corta supervivencia, aunque la mayoría de los pacientes no fallecían a consecuencia de la leishmaniasis visceral, sino por otros procesos oportunistas o complicaciones del
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tratamiento, ya que cuando esta enfermedad se declara, el recuento medio de linfocitos CD4 es generalmente inferior a 100 cel/mm3. La supervivencia media de estos pacientes era corta y oscilaba entre 3 y 25 meses, siendo la probabilidad de supervivencia al año del 60%. Un hecho fundamental que ha condicionado un cambio en el pronóstico de esta enfermedad es la instauración de la TARGA, que influye significativamente y de forma positiva sobre la supervivencia de estos pacientes.
¿Qué actitud terapéutica considera más adecuada? Independientemente de la pauta utilizada (tabla 2), una característica de la leishmaniasis visceral en un paciente infectado por VIH es su pobre respuesta al tratamiento. La anfotericina B liposomal constituye el tratamiento de primera elección, es un fármaco efectivo, con tasas de respuesta entre el 80% y el 90%3 y potencialmente menos tóxico que la anfotericina B convencional. Los antimoniales pentavalentes siguen siendo fármacos útiles, aunque existe evidencia de que sus efectos adversos son más frecuentes y graves en los pacientes VIH positivos que en la población general, y en un elevado porcentaje de casos obligan a la suspensión del tratamiento. El habitual fracaso terapéutico en el tratamiento de esta enfermedad ha condicionado el empleo de múltiples fármacos alternativos como la pentamidina, aminosidina, alopurinol, ketoconazol, itraconazol, con resultados varios, pero en la actualidad no se pueden considerar fármacos habituales en el tratamiento de la leishmaniasis visceral en el paciente infectado por VIH.
¿Cómo realizaría el seguimiento del paciente? Una peculiaridad de la leishmaniasis visceral asociada al sida es su tendencia a la recidiva, que se produce en el 25%-61% de los enfermos. El tratamiento utilizado en estos casos incluye la anfotericina B liposomal, los derivados antimoniales a dosis superiores, asociados a alopurinol o interferón-γ, anfotericina B, etc. Por otra parte, esta elevada tasa de recaídas ha condicionado el empleo de distintas terapias de profilaxis secundaria, aunque por el momento se desconoce cuál es la pauta de elección, y los fármacos que se han mostrado más útiles son la anfotericina B liposomal y los antimoniales. Se ha comunicado recientemente que la introducción de la TARGA permite suspender la profilaxis secundaria en aquellos pacientes que alcanzan un nivel de linfocitos CD4+ superior a 200 cel/mm3. Sin embargo, otros trabajos no han demostrado que este tratamiento consiga evitar las recidivas que aparecen en estos enfermos a pesar de una adecuada respuesta inmunológica y virológica.
BIBLIOGRAFÍA 1. Rosenthal E, Marthy P, del Giudice P, Pradier C, Ceppi C, Gastaut JA, et al. HIV and Leishmania coinfection: a review of 91 cases with focus on atypical locations of Leishmania. Clin Infect Dis 2000; 31(4): 1093-52. 2. Pintado V, Martín-Rabadán P, Rivera ML, Moreno S, Bouza E. Visceral leishmaniasis in human immunodeficiency virus (HIV)-infected and non-HIV-infected patients. A comparative study. Medicine (Baltimore) 2001;80(1): 54-73. 3. Pintado V, López-Vélez R. Leishmanisis visceral asociada a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Enferm Infecc Microbiol Clin 2001;19:353-7.
Caso clínico Se trata de un paciente de 30 años, adicto a drogas por vía parenteral, diagnosticado hace 5 años de sida, con tratamiento antirretrovirico de gran actividad (TARGA), pero con mala cumplimentación del mismo, que acude a consulta por presentar malestar generalizado, debilidad, astenia, anorexia y fiebre no muy elevada, de 10 días de evolución. A la exploración se observa una piel pálida, con petequias en extremidades inferiores, una ligera hepatomegalia, blanda y de superficie lisa, y una esplenomegalia blanda e indolora a la palpación. No se detectan adenopatías ni alteraciones significativas en la placa de tórax, ni existen signos/síntomas de afección neurológica. En la analítica realizada se observa anemia normocítica y normocrómica, leucopenia, trombocitopenia, proteinuria leve y un recuento de CD4 de 100 cel/mm3. No se observan anomalías de función hepática.
¿En qué diagnóstico diferencial inicial pensaría en este paciente? La fiebre es uno de los motivos más frecuentes de ingreso hospitalario en los pacientes con infección por VIH, y la fiebre de origen desconocido (FOD) llega a representar hasta un 21% de los mismos. En este contexto, en un paciente con sida con un grado severo de inmunosupresión, las infecciones oportunistas y neoplasias constituirán el diagnóstico en la gran mayoría de los casos.
Medicine 2002; 8(73):3981-3982
Respecto a las neoplasias, el linfoma, la leucemia y la metaplasia mieloide agnógenica entrarían en el diagnóstico diferencial. Las causas infecciosas de fiebre incluirían: leishmaniasis, tuberculosis miliar, fiebre tifoidea, brucelosis, absceso hepático amebiano y mononucleosis infecciosa entre otras muchas. Con relación a la zona geográfica de origen del paciente o a la realización de algún viaje se deberían sospechar: paludismo, enfermedad de Chagas aguda, esquistosomiasis e histoplasmosis. En nuestro medio, entre las causas infecciosas más frecuentes de FOD en pacientes infectados por VIH positivos se encuentran la tuberculosis y la leishmaniasis. El cuadro clínico de ambas entidades en el paciente VIH positivo a menudo es indiferenciable del de otras enfermedades, dificultando el diagnóstico por la posible asociación con otros cuadros. En el caso de la leishmaniasis visceral, aunque se ha sugerido que la presentación clínica en este tipo de pacientes puede ser diferente a la del inmunocompetente1, la mayoría de los infectados por VIH presentan las manifestaciones clásicas de la enfermedad (tabla 1), además, los pacientes con sida constituyen el principal factor de riesgo para la leishmaniasis visceral en España; de hecho, las dos terceras partes de los casos diagnosticados en los últimos 10 años en la Comunidad de Madrid, se han asociado a la infección por el VIH2.
¿Qué pruebas diagnósticas solicitaría para establecer la etiología del cuadro clínico? En un área endémica de leishmaniasis los signos/síntomas clínicos y analíticos sugieren la enfermedad, pero el diagnóstico
definitivo depende de la demostración del parásito en frotis sanguíneos o tejidos (forma amastigote) o del aislamiento del mismo en los cultivos (forma promastigote). El diagnóstico más seguro y el utilizado habitualmente es la punción-aspiración de médula ósea. La sensibilidad de la observación directa del aspirado está entre el 62% y el 93% (los amastigotes se pueden observar en extensiones teñidas con Giemsa) y del cultivo medular oscila entre el 50% y 100% respectivamente. La rentabilidad de la observación directa justifica realizar cultivo en todas las ocasiones. Las muestras del aspirado de médula ósea deben ser inoculadas en medio Novy-MacNeal-Nicolle (NNN) y mantenidas a una temperatura de 22-26ºC. Los promastigotes móviles se desarrollan a partir de los amastigotes y pueden ser identificados en los cultivos positivos en el curso de algunos días a 4 semanas. Otros métodos diagnósticos incluyen los hemocultivos, en los que se puede revelar la existencia del parásito y pruebas serológicas principalmente el ELISA y el IFA, que han sido ampliamente utilizadas. En los pacientes infectados por el VIH, se recomienda la combinación de varias técnicas serológicas de diagnóstico para aumentar la sensibilidad, ya que en estos pacientes los anticuerpos anti-Leishmania pueden no ser detectados hasta en un 20% de los casos. Finalmente conviene recordar que la punción esplénica es el método diagnóstico más sensible, pero este procedimiento se ha asociado con complicaciones graves como la rotura esplénica, por lo que en Europa es una técnica poco utilizada. La biopsia hepática se asocia con menores probabilidades diagnósticas que la punción esplénica y también con algún riesgo de hemorragias. La aspiración o la biopsia de los ganglios linfáticos puede ser diagnós3981
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XIII) TABLA 1 Manifestaciones clínicas de la leishmaniasis visceral Manifestaciones clínicas Trastornos abdominales vagos Aumento del tamaño del abdomen Fiebre
TABLA 2 Pautas de tratamiento de la leishmaniasis visceral asociada a la infección por VIH Fármaco
Dosis
Duración (dosis total)
Anfotericina B liposomal
3 mg/kg/día iv
Los días 0, 1, 2, 3, 4 y 10
Antimoniato de meglumina
20 mg/kg/día im Máximo de 800 mg/día
28 días
Anfotericina B
0,5 mg/kg/día iv
28 días
Debilidad iv: vía intravenosa; im: vía intramuscular.
Pérdida de peso Anorexia Palidez Tos Piel seca Hemorragias Petequias y equimosis Hallazagos análiticos Anemia Leucopenia Trombocitopenia Hipergammaglobulinemia
tica en presencia de linfadenopatías, y la observación directa del parásito de un frotis de sangre periférica alcanza una sensibilidad entre el 50%-53%. Se están alcanzando últimamente buenos resultados con técnicas experimentales como el xenodiagnóstico indirecto, la concentración leucocitaria de sangre periférica y las técnicas de biología molecular, que son una realidad en nuestros días y que se realizan en centros de referencia, y con el tiempo, debido a su alta sensibilidad y especificidad, pueden llegar a reemplazar a la identificación directa del parásito y al cultivo.
¿Cuál es el pronóstico de esta enfermedad en el paciente infectado por VIH? Uno de los aspectos diferenciales de la leishmaniasis visceral en estos pacientes antes de la introducción de la TARGA era su diferente evolución clínica, caracterizada por su alta mortalidad y su corta supervivencia, aunque la mayoría de los pacientes no fallecían a consecuencia de la leishmaniasis visceral, sino por otros procesos oportunistas o complicaciones del
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tratamiento, ya que cuando esta enfermedad se declara, el recuento medio de linfocitos CD4 es generalmente inferior a 100 cel/mm3. La supervivencia media de estos pacientes era corta y oscilaba entre 3 y 25 meses, siendo la probabilidad de supervivencia al año del 60%. Un hecho fundamental que ha condicionado un cambio en el pronóstico de esta enfermedad es la instauración de la TARGA, que influye significativamente y de forma positiva sobre la supervivencia de estos pacientes.
¿Qué actitud terapéutica considera más adecuada? Independientemente de la pauta utilizada (tabla 2), una característica de la leishmaniasis visceral en un paciente infectado por VIH es su pobre respuesta al tratamiento. La anfotericina B liposomal constituye el tratamiento de primera elección, es un fármaco efectivo, con tasas de respuesta entre el 80% y el 90%3 y potencialmente menos tóxico que la anfotericina B convencional. Los antimoniales pentavalentes siguen siendo fármacos útiles, aunque existe evidencia de que sus efectos adversos son más frecuentes y graves en los pacientes VIH positivos que en la población general, y en un elevado porcentaje de casos obligan a la suspensión del tratamiento. El habitual fracaso terapéutico en el tratamiento de esta enfermedad ha condicionado el empleo de múltiples fármacos alternativos como la pentamidina, aminosidina, alopurinol, ketoconazol, itraconazol, con resultados varios, pero en la actualidad no se pueden considerar fármacos habituales en el tratamiento de la leishmaniasis visceral en el paciente infectado por VIH.
¿Cómo realizaría el seguimiento del paciente? Una peculiaridad de la leishmaniasis visceral asociada al sida es su tendencia a la recidiva, que se produce en el 25%-61% de los enfermos. El tratamiento utilizado en estos casos incluye la anfotericina B liposomal, los derivados antimoniales a dosis superiores, asociados a alopurinol o interferón-γ, anfotericina B, etc. Por otra parte, esta elevada tasa de recaídas ha condicionado el empleo de distintas terapias de profilaxis secundaria, aunque por el momento se desconoce cuál es la pauta de elección, y los fármacos que se han mostrado más útiles son la anfotericina B liposomal y los antimoniales. Se ha comunicado recientemente que la introducción de la TARGA permite suspender la profilaxis secundaria en aquellos pacientes que alcanzan un nivel de linfocitos CD4+ superior a 200 cel/mm3. Sin embargo, otros trabajos no han demostrado que este tratamiento consiga evitar las recidivas que aparecen en estos enfermos a pesar de una adecuada respuesta inmunológica y virológica.
BIBLIOGRAFÍA 1. Rosenthal E, Marthy P, del Giudice P, Pradier C, Ceppi C, Gastaut JA, et al. HIV and Leishmania coinfection: a review of 91 cases with focus on atypical locations of Leishmania. Clin Infect Dis 2000; 31(4): 1093-52. 2. Pintado V, Martín-Rabadán P, Rivera ML, Moreno S, Bouza E. Visceral leishmaniasis in human immunodeficiency virus (HIV)-infected and non-HIV-infected patients. A comparative study. Medicine (Baltimore) 2001;80(1): 54-73. 3. Pintado V, López-Vélez R. Leishmanisis visceral asociada a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Enferm Infecc Microbiol Clin 2001;19:353-7.