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Caso Clínico mujer de 64 años con dolor agudo e impotencia funcional en hombro y fiebre
CASO CLÍNICO MUJER DE 64 AÑOS CON DOLOR AGUDO E IMPOTENCIA FUNCIONAL EN HOMBRO Y FIEBRE R. Veroz González y J. Mulero Mendoza Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Clínica Puerta de Hierro. Madrid.
Historia clínica Se trata de una paciente mujer de 64 años de edad, con antecedentes de carcinoma infiltrante de mama izquierda, diagnosticado en 1998 y tratado con mastectomía, radioterapia y hormonoterapia, con controles periódicos en el Servicio de Oncología Médica. Acude a Urgencias por dolor intenso con impotencia funcional de hombro izquierdo, sin antecedente traumático previo, y asociado a fiebre de hasta 38,5 ºC, sin otra sintomatología de focalidad infecciosa. A la exploración física la paciente presentaba buen estado general, eupneica, cicatriz de mastectomía izquierda, no se palpaban adenopatías en las cadenas ganglionares accesibles. La auscultación cardiopulmonar se encontraba dentro de la normalidad y a la palpación abdominal no se objetivaban masas, organomegalias o puntos dolorosos. La exploración del aparato locomotor evidenciaba tumefacción con aumento de temperatura local en hombro izquierdo, con limitación y dolor a la antepulsión, retropulsión, abducción y rotación interna y externa del mismo. El resto de las articulaciones se encontraban dentro de la normalidad. Se realizó un análisis de sangre: hemoglobina 11,2 g/dl, volumen corpuscular medio 90,2 µm3, leucocitos 9500/ µl, con 79,7% de granulocitos y 14,5% de linfocitos, plaquetas 210.000/µl. Los iones, glucosa, creatinina, urea y transaminasas se encontraban dentro de límites normales. En el sedimento de orina se detectó piuria y bacteriuria.
¿Cuál sería el planteamiento inicial ante esta situación? En primer lugar, una primera aproximación debe determinar si el problema está en el contexto de una enfermedad localizada, de un proceso sistémico o bien se trata de un dolor referido. Posteriormente tenemos que localizar el lugar de afectación: a nivel articular, óseo o de partes blandas (tabla 1). A través de la anamnesis y exploración puede determinarse la localización, pero existen casos en los que no está tan claro, y hay que utilizar las exploraciones complementarias como apoyo.
TABLA 1 Diagnóstico diferencial del hombro doloroso Alteraciones articulares Artritis Neuropática Inflamatoria Microcristalina Séptica Sinovitis vellonodular Traumatismos Capsulitis adhesiva Alteraciones periarticulares
Pruebas de imagen La radiología simple de la articulación afectada es el primer paso a dar. En esta paciente se realizó una radiografía de hombro izquierdo (fig. 1), en la que no se objetivaban hallazgos patológicos. La paciente fue ingresada en el hospital para estudio y tratamiento. Junto al estudio radiológico es conveniente realizar otras pruebas de imagen, bien sea ecografía o resonancia magnética, para poder valorar mejor partes blandas, hueso y articulación. Con frecuencia, los procesos del hombro asientan sobre el manguito de los rotadores, y aunque la exploración clínica y la radiología simple aportan, sin duda, valiosa información, no confirman la sospecha diagnóstica si no se apoyan en estos métodos de imagen más complejos. En la radiología simple hay que evaluar, siguiendo una sistemática: 1. Articulación y relaciones: distancia húmero-glenoides, espacio interarticular, espacio acromioclavicular, distancia húmero-clavicular. 2. Hueso: deformidades, geodas, erosiones, alteraciones de la densidad del hueso. 3. Calcificaciones del cartílago o periarticulares en el seno de los tendones o músculos del manguito.
Lesiones del manguito de los rotadores Tendinitis degenerativa Tendinitis calcificada Bursitis subacromial Rotura parcial o total del manguito Lesiones del tendón bicipital Distrofia simpática refleja (síndrome de dolor regional complejo tipo 2) Enfermedades endocrinas y metabólicas Alteraciones neurológicas Alteraciones neurovasculares Alteraciones óseas
Medicine 2001; 8(34): 1817-1818
Necrosis avascular Traumatismos Infecciones Neoplasias
Fig. 1. Radiografía anteroposterior de hombro izquierdo, sin visualizarse hallazgos patológicos valorables.
1817
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (X)
En la ecografía hay que visualizar estructura e integridad de los elementos del manguito, así como colecciones líquidas, ya sean de bolsas o en el espacio intraarticular. La resonancia ofrece mejores imágenes de todo el sistema articular del hombro, y permite valorar tejidos blandos, hueso, cartílago articular e integridad de los tendones.
¿Cuál sería el siguiente paso a realizar? En el caso en el que exista inflamación del hombro o de bolsas periarticulares, se hace necesaria la obtención de líquido sinovial para estudio al microscopio de luz polarizada y para descartar infección. En esta paciente, descartada la afectación ósea y presumiendo localización intra o periarticular, se realizó artrocentesis de la articulación del hombro sin poder obtenerse líquido sinovial, y se procedió entonces a una punción de la bursa subacromial, obteniéndose líquido de aspecto serohemático, que se procesó para cultivo microbiológico. No se objetivaron microcristales al microscopio de luz polarizada. Se obtuvieron hemocultivos, que resultaron negativos para gérmenes aerobios y anaerobios, y se realizó una gammagrafía ósea y una resonancia magnética del hombro izquierdo (fig. 2). La primera resultó normal, sin signos de metástasis óseas con reacción osteoblástica ni signos de infiltración ósea focal. La resonancia magnética informó de gran colección líquida en la bursa subacromialsubdeltoidea, con rotura parcial de la porción distal del tendón del músculo supraespinoso.
¿Qué proceso sufre la paciente? ¿Cuál es la etiología? Con los datos de que disponemos podemos afirmar que la paciente padecía una bursitis subacromial. A pesar de no visualizarse microorganismos en la tinción de Gram del líquido sinovial, habría que esperar el resultado definitivo del cultivo del mismo. Finalmente se aisló Staphilococcus aureus. Sin duda alguna la paciente padeció una bursitis séptica por Staphilococcus aureus. Se instauró tratamiento antibiótico según antibiograma y la paciente evolucionó favorablemente. 1818
Fig. 2. Resonancia magnética de hombro izquierdo: gran colección de líquido en bursa subacromial-subdeltoidea (señalada con flechas).
El hombro doloroso, una aproximación clínica El hombro doloroso es una de las consultas más frecuentes dentro de la patología del aparato locomotor. Una historia cuidadosa y una exploración clínica son fundamentales para determinar las posibles etiologías del mismo. La existencia de fiebre orientará hacia una etiología infecciosa; sin embargo, hay que señalar que su ausencia no la excluye y que hay procesos inflamatorios agudos no infecciosos que pueden acompañarse con aumento de temperatura. Es importante igualmente la forma de instauración, brusca o progresiva, el curso del proceso, el ritmo del dolor, mecánico o inflamatorio, antecedente traumático, sintomatología acompañante, afectación articular o extraarticular en otras localizaciones, así como la profesión u ocupación habitual. En la mayoría de los casos de dolor de hombro la patología asienta sobre el manguito de los rotadores: un sistema tendinoso alrededor del hombro que integra cuatro músculos rotadores (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular), el tendón largo del bíceps, y la bursa subacromial, todos ellos diana de patología y cuya afectación provoca este síndrome. La actividad laboral desempeña un papel etiológico importante y los microtraumatismos repetidos son una causa común. Las lesiones que afectan a los tendones varían desde la simple irritación, pasando por depósitos cálcicos en su interior, hasta roturas parciales o totales. Una exploración clínica minuciosa pondrá de manifiesto el tendón afecto. Las bursitis son procesos inflamatorios locales cuya etiología puede ser traumática, inflamatoria, infecciosa y por depósito de microcristales. Las de origen traumático
suelen estar causadas por microtraumatismos o macrotraumatismos repetidos y son comunes las asociadas a determinadas actividades o ejercicios habituales asociadas a determinadas profesiones o hábitos (prerrotulianas en religiosas, olecranianas en albañiles, en el muñón en los amputados). Como ejemplo de las inflamatorias destacan las de la artritis reumatoide. Las infecciosas suelen estar causadas por estreptococos y estafilococos, y cursan de forma aguda. La tuberculosis y sífilis provocan bursitis de evolución crónica. Las microcristalinas suelen verse en el contexto de gota o condrocalcinosis. La capsulitis adhesiva es un proceso que puede producirse después de inmovilizaciones prolongadas y se caracteriza por dolor a todos los movimientos activos o pasivos, con importante limitación de la movilidad.
Tratamiento Se realizará en función de la etiología o proceso subyacente. Para el caso de las bursitis de origen infeccioso, el indicado es el antibiótico de manera empírica en función del germen sospechado, hasta que se obtenga el resultado definitivo del cultivo microbiológico según el antibiograma. Para las de causa no infecciosa, en un primer paso se realizará tratamiento conservador con analgésicos o antinflamatorios, asociando en función del control o no de los síntomas la infiltración local con esteroides, continuando finalmente con tratamiento rehabilitador. En los casos de rotura total del manguito puede ser necesario en algunos casos el tratamiento quirúrgico con reconstrucción del tendón lesionado. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Andreu JL, Martín JM. Hombro doloroso. En: Martín F, eds. Medicina interna en el paciente geriátrico. Madrid: Ed Saned, 1989; XI/43-52. Casademont M, Figuls R. Dolor de hombro. Patología local o cervical. En: Pascual E, Rodríguez V, Carbonell J, GómezReino JJ. Tratado de Reumatología. Madrid: Aran Ed, S.A., 1998; 1.848-1.853. Rodriguez A. Hombro doloroso. En: Paulino J. Reumatología práctica en Atención Primaria. Madrid: I.M.&C., 1997; 119-125. Sánchez A, Pérez T, Villa L, Rico H. Dolor del hombro. En: Mulero J, Andreu JL, eds. Protocolos de estudios y tratamientos de las enfermedades reumáticas. Madrid: Acción Médica, 1995; A51-3. Úcar E, Aranburu JM. Hombro doloroso. En: Alonso A, Álvaro-Gracia JM, Andreu JL. Manual S.E.R. de las enfermedades reumáticas. Madrid: Med. Panamericana, 2000; 559604.
Historia clínica Se trata de una paciente mujer de 64 años de edad, con antecedentes de carcinoma infiltrante de mama izquierda, diagnosticado en 1998 y tratado con mastectomía, radioterapia y hormonoterapia, con controles periódicos en el Servicio de Oncología Médica. Acude a Urgencias por dolor intenso con impotencia funcional de hombro izquierdo, sin antecedente traumático previo, y asociado a fiebre de hasta 38,5 ºC, sin otra sintomatología de focalidad infecciosa. A la exploración física la paciente presentaba buen estado general, eupneica, cicatriz de mastectomía izquierda, no se palpaban adenopatías en las cadenas ganglionares accesibles. La auscultación cardiopulmonar se encontraba dentro de la normalidad y a la palpación abdominal no se objetivaban masas, organomegalias o puntos dolorosos. La exploración del aparato locomotor evidenciaba tumefacción con aumento de temperatura local en hombro izquierdo, con limitación y dolor a la antepulsión, retropulsión, abducción y rotación interna y externa del mismo. El resto de las articulaciones se encontraban dentro de la normalidad. Se realizó un análisis de sangre: hemoglobina 11,2 g/dl, volumen corpuscular medio 90,2 µm3, leucocitos 9500/ µl, con 79,7% de granulocitos y 14,5% de linfocitos, plaquetas 210.000/µl. Los iones, glucosa, creatinina, urea y transaminasas se encontraban dentro de límites normales. En el sedimento de orina se detectó piuria y bacteriuria.
¿Cuál sería el planteamiento inicial ante esta situación? En primer lugar, una primera aproximación debe determinar si el problema está en el contexto de una enfermedad localizada, de un proceso sistémico o bien se trata de un dolor referido. Posteriormente tenemos que localizar el lugar de afectación: a nivel articular, óseo o de partes blandas (tabla 1). A través de la anamnesis y exploración puede determinarse la localización, pero existen casos en los que no está tan claro, y hay que utilizar las exploraciones complementarias como apoyo.
TABLA 1 Diagnóstico diferencial del hombro doloroso Alteraciones articulares Artritis Neuropática Inflamatoria Microcristalina Séptica Sinovitis vellonodular Traumatismos Capsulitis adhesiva Alteraciones periarticulares
Pruebas de imagen La radiología simple de la articulación afectada es el primer paso a dar. En esta paciente se realizó una radiografía de hombro izquierdo (fig. 1), en la que no se objetivaban hallazgos patológicos. La paciente fue ingresada en el hospital para estudio y tratamiento. Junto al estudio radiológico es conveniente realizar otras pruebas de imagen, bien sea ecografía o resonancia magnética, para poder valorar mejor partes blandas, hueso y articulación. Con frecuencia, los procesos del hombro asientan sobre el manguito de los rotadores, y aunque la exploración clínica y la radiología simple aportan, sin duda, valiosa información, no confirman la sospecha diagnóstica si no se apoyan en estos métodos de imagen más complejos. En la radiología simple hay que evaluar, siguiendo una sistemática: 1. Articulación y relaciones: distancia húmero-glenoides, espacio interarticular, espacio acromioclavicular, distancia húmero-clavicular. 2. Hueso: deformidades, geodas, erosiones, alteraciones de la densidad del hueso. 3. Calcificaciones del cartílago o periarticulares en el seno de los tendones o músculos del manguito.
Lesiones del manguito de los rotadores Tendinitis degenerativa Tendinitis calcificada Bursitis subacromial Rotura parcial o total del manguito Lesiones del tendón bicipital Distrofia simpática refleja (síndrome de dolor regional complejo tipo 2) Enfermedades endocrinas y metabólicas Alteraciones neurológicas Alteraciones neurovasculares Alteraciones óseas
Medicine 2001; 8(34): 1817-1818
Necrosis avascular Traumatismos Infecciones Neoplasias
Fig. 1. Radiografía anteroposterior de hombro izquierdo, sin visualizarse hallazgos patológicos valorables.
1817
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (X)
En la ecografía hay que visualizar estructura e integridad de los elementos del manguito, así como colecciones líquidas, ya sean de bolsas o en el espacio intraarticular. La resonancia ofrece mejores imágenes de todo el sistema articular del hombro, y permite valorar tejidos blandos, hueso, cartílago articular e integridad de los tendones.
¿Cuál sería el siguiente paso a realizar? En el caso en el que exista inflamación del hombro o de bolsas periarticulares, se hace necesaria la obtención de líquido sinovial para estudio al microscopio de luz polarizada y para descartar infección. En esta paciente, descartada la afectación ósea y presumiendo localización intra o periarticular, se realizó artrocentesis de la articulación del hombro sin poder obtenerse líquido sinovial, y se procedió entonces a una punción de la bursa subacromial, obteniéndose líquido de aspecto serohemático, que se procesó para cultivo microbiológico. No se objetivaron microcristales al microscopio de luz polarizada. Se obtuvieron hemocultivos, que resultaron negativos para gérmenes aerobios y anaerobios, y se realizó una gammagrafía ósea y una resonancia magnética del hombro izquierdo (fig. 2). La primera resultó normal, sin signos de metástasis óseas con reacción osteoblástica ni signos de infiltración ósea focal. La resonancia magnética informó de gran colección líquida en la bursa subacromialsubdeltoidea, con rotura parcial de la porción distal del tendón del músculo supraespinoso.
¿Qué proceso sufre la paciente? ¿Cuál es la etiología? Con los datos de que disponemos podemos afirmar que la paciente padecía una bursitis subacromial. A pesar de no visualizarse microorganismos en la tinción de Gram del líquido sinovial, habría que esperar el resultado definitivo del cultivo del mismo. Finalmente se aisló Staphilococcus aureus. Sin duda alguna la paciente padeció una bursitis séptica por Staphilococcus aureus. Se instauró tratamiento antibiótico según antibiograma y la paciente evolucionó favorablemente. 1818
Fig. 2. Resonancia magnética de hombro izquierdo: gran colección de líquido en bursa subacromial-subdeltoidea (señalada con flechas).
El hombro doloroso, una aproximación clínica El hombro doloroso es una de las consultas más frecuentes dentro de la patología del aparato locomotor. Una historia cuidadosa y una exploración clínica son fundamentales para determinar las posibles etiologías del mismo. La existencia de fiebre orientará hacia una etiología infecciosa; sin embargo, hay que señalar que su ausencia no la excluye y que hay procesos inflamatorios agudos no infecciosos que pueden acompañarse con aumento de temperatura. Es importante igualmente la forma de instauración, brusca o progresiva, el curso del proceso, el ritmo del dolor, mecánico o inflamatorio, antecedente traumático, sintomatología acompañante, afectación articular o extraarticular en otras localizaciones, así como la profesión u ocupación habitual. En la mayoría de los casos de dolor de hombro la patología asienta sobre el manguito de los rotadores: un sistema tendinoso alrededor del hombro que integra cuatro músculos rotadores (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular), el tendón largo del bíceps, y la bursa subacromial, todos ellos diana de patología y cuya afectación provoca este síndrome. La actividad laboral desempeña un papel etiológico importante y los microtraumatismos repetidos son una causa común. Las lesiones que afectan a los tendones varían desde la simple irritación, pasando por depósitos cálcicos en su interior, hasta roturas parciales o totales. Una exploración clínica minuciosa pondrá de manifiesto el tendón afecto. Las bursitis son procesos inflamatorios locales cuya etiología puede ser traumática, inflamatoria, infecciosa y por depósito de microcristales. Las de origen traumático
suelen estar causadas por microtraumatismos o macrotraumatismos repetidos y son comunes las asociadas a determinadas actividades o ejercicios habituales asociadas a determinadas profesiones o hábitos (prerrotulianas en religiosas, olecranianas en albañiles, en el muñón en los amputados). Como ejemplo de las inflamatorias destacan las de la artritis reumatoide. Las infecciosas suelen estar causadas por estreptococos y estafilococos, y cursan de forma aguda. La tuberculosis y sífilis provocan bursitis de evolución crónica. Las microcristalinas suelen verse en el contexto de gota o condrocalcinosis. La capsulitis adhesiva es un proceso que puede producirse después de inmovilizaciones prolongadas y se caracteriza por dolor a todos los movimientos activos o pasivos, con importante limitación de la movilidad.
Tratamiento Se realizará en función de la etiología o proceso subyacente. Para el caso de las bursitis de origen infeccioso, el indicado es el antibiótico de manera empírica en función del germen sospechado, hasta que se obtenga el resultado definitivo del cultivo microbiológico según el antibiograma. Para las de causa no infecciosa, en un primer paso se realizará tratamiento conservador con analgésicos o antinflamatorios, asociando en función del control o no de los síntomas la infiltración local con esteroides, continuando finalmente con tratamiento rehabilitador. En los casos de rotura total del manguito puede ser necesario en algunos casos el tratamiento quirúrgico con reconstrucción del tendón lesionado. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Andreu JL, Martín JM. Hombro doloroso. En: Martín F, eds. Medicina interna en el paciente geriátrico. Madrid: Ed Saned, 1989; XI/43-52. Casademont M, Figuls R. Dolor de hombro. Patología local o cervical. En: Pascual E, Rodríguez V, Carbonell J, GómezReino JJ. Tratado de Reumatología. Madrid: Aran Ed, S.A., 1998; 1.848-1.853. Rodriguez A. Hombro doloroso. En: Paulino J. Reumatología práctica en Atención Primaria. Madrid: I.M.&C., 1997; 119-125. Sánchez A, Pérez T, Villa L, Rico H. Dolor del hombro. En: Mulero J, Andreu JL, eds. Protocolos de estudios y tratamientos de las enfermedades reumáticas. Madrid: Acción Médica, 1995; A51-3. Úcar E, Aranburu JM. Hombro doloroso. En: Alonso A, Álvaro-Gracia JM, Andreu JL. Manual S.E.R. de las enfermedades reumáticas. Madrid: Med. Panamericana, 2000; 559604.