Varón de 27 años con fiebre de 10 días de evolución y adenopatías mesentéricas y retroperitoneales

CONFERENCIA CLINICOPATOLÓGICA Editor: F. Cardellach Caso: 143-2003

90.760

Varón de 27 años con fiebre de 10 días de evolución y adenopatías mesentéricas y retroperitoneales Vicenç Falcóa, Lluís Colomob y J. Ramón Ayusoc a

Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Clínic. Barcelona. c Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínic. Barcelona. España. b

Encontrándose previamente bien, 10 días antes el paciente presentó fiebre de 38 °C, continua, con astenia acusada y artromialgias. Dos días más tarde la temperatura ascendió hasta los 40 °C, sin escalofríos, con sudación profusa, predominantemente nocturna, y cefalea inespecífica; fue tratado con amoxicilina (500 mg/8 h) y paracetamol, sin observar mejoría, salvo disminución transitoria de la fiebre. El paciente no refería ningún otro síntoma acompañante. El enfermo acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Clínic de Barcelona, desde donde ingresó para estudio. El paciente era fumador de 10 cigarrillos/día, no refería hábito enólico ni tóxico de otro tipo, tampoco existían conductas de riesgo para la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), no convivía con animales domésticos y no había viajado fuera de Europa. A los 18 años había sido intervenido de una torsión del testículo izquierdo. La exploración física puso de manifiesto: presión arterial de 110/60 mmHg, frecuencia cardíaca de 90 lat/min y temperatura axilar de 40 °C. El estado general estaba conservado, no había lesiones cutáneas y no se palpaban adenopatías. La exploración de los aparatos respiratorio y cardiocirculatorio, sistema nervioso y del abdomen era normal. En los análisis practicados destacaban: VSG, 47 mm/h; hematíes, 4,5 × 1012/l, hemoglobina, 140 g/l; hematocrito, 0,41 l/l; VCM, 90 fl; HCM, 31 pg; leucocitos, 6,9 × 109/l (S68, 1% eosinófilos, 24% linfocitos y 7% monocitos); plaquetas, 288 × 109/l; actividad de protrombina del 92%; glucemia, 93 mg/dl (5 mmol/l), BUN, 11 mg/dl (1,8 mmol/l); creatinina, 1,1 mg/dl (97 µmol/l); sodio, 135 mmol/l; potasio, 4,7 mmol/l; calcio 9,3 mg/dl (2,3 mmol/l); fósforo, 3,4 mg/dl (1 mmol/l); sideremia, 31 µg/dl (5,5 µmol/l); ferritina, 1.244 ng/ml; ASAT, 78 U/l; ALAT, 76 U/l; lactatodeshidrogenasa, 1.062 U/l (250-450); gammaglutamiltranspeptidasa, 50 U/l; fosfatasa alcalina, 169 U/l; bilirrubina total, 0,3 mg/dl (5 µmol/l); colesterol, 108 mg/dl (2,8 mmol/l); triglicéridos, 107 mg/dl (1,2 mmol/l); creatincinasa, 89 U/l; proteínas totales, 71 g/l (albúmina, 36; alfa1, 4,5; alfa2, 10,5, beta 9 gammaglobulina, 11 g/l). El sedimento de orina era normal. La radiografía posteroanterior de tórax y el electrocardiograma (ECG) eran también normales. La prueba de la tuberculina con PPD fue positiva, con una induración de 15 mm. Se practicaron 4 hemocultivos y un urinocultivo, que fueron negativos. La serología frente a Salmonella typhi, paratyphi, Brucella, lúes, citomegalovirus y virus de Epstein-Barr fue negativa. La determinación de anticuerpos frente al VIH y el virus de la hepatitis C, así como la determinación del antíge-

Conferencia celebrada el 10-4-2003 en el Hospital Clínic de Barcelona.

270

Med Clin (Barc) 2003;121(7):270-5

no de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg), fue negativa. La determinación de anticuerpos antinucleares y anti-ADN fue negativa. Se llevó a cabo una ecografía abdominal que puso de manifiesto un hígado homogéneo, de tamaño normal, con una pequeña imagen nodular hiperecogénica indicativa de hemangioma; había una esplenomegalia homogénea de 15 cm y adenopatías paracelíacas y mesentéricas de entre 1 y 2 cm de diámetro. En una tomografía computarizada (TC) toracoabdominal se evidenció un tórax normal. En el abdomen el hígado era normal, el bazo estaba aumentado de tamaño y se apreciaban nódulos ganglionares hipodensos que se localizaban en el área celíaca, espacio retrocrural, cadenas retroperitoneales periaórticas y pericavales y mesenterio; no se identificaban adenopatías íliacas ni inguinales. Durante su ingreso, el paciente presentó fiebre diaria hasta 40 °C, a pesar de la administración de antitérmicos. A los 10 días del ingreso se practicó una exploración diagnóstica. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Dr. Vicenç Falcó. En resumen, se trata de un varón de 27 años sin antecedentes patológicos ni epidemiológicos de interés, que presenta un cuadro de fiebre de 10 días de evolución sin focalidad aparente. Todos los cultivos y estudios serológicos practicados fueron negativos, y las exploraciones radiológicas pusieron de manifiesto la presencia de esplenomegalia y de adenopatías mesentéricas y retroperitoneales. A continuación rogaría que el radiólogo comentara con mayor detalle estos hallazgos radiológicos. Dr. J. Ramón Ayuso. La radiografía posteroanterior del tórax no mostró hallazgos relevantes. Se realizó una TC dinámica del tórax y del abdomen. En el tórax no se hallaron datos patológicos relevantes, y sólo destacaba un nódulo parenquimatoso en el lóbulo superior derecho, sin calcificaciones ni cavitación, menor de 1 cm de tamaño, inespecífico. En el abdomen (fig. 1) se observaba un aumento del tamaño del bazo, de contornos lisos, sin que se apreciaran lesiones focales; el hígado era normal. Las glándulas suprarrenales, así como el resto de las vísceras abdominales, tampoco mostraron lesiones. Destacaba la presencia de lesiones ganglionares en el ligamento gastrohepático, en el área celíaca y peripancreática, cadenas periaórticas y pericavales, así como en el mesenterio. Las lesiones de mayor tamaño se localizaban en esta topografía, donde se observaban nódulos de hasta 2 cm de tamaño. Estas lesiones eran de baja densidad en el estudio contrastado, lo que apuntaba a la existencia de necrosis. 36

FALCÓ V, ET AL. VARÓN DE 27 AÑOS CON FIEBRE DE 10 DÍAS DE EVOLUCIÓN Y ADENOPATÍAS MESENTÉRICAS Y RETROPERITONEALES

* *

Fig. 1. Tomografía computarizada abdominal dinámica. Se observan múltiples adenopatías de tamaño variable en el mesenterio, con centro hipodenso (asteriscos).

Dr. V. Falcó. Si bien la duración del cuadro febril antes del ingreso hospitalario era de 10 días, teniendo en cuenta que el paciente permaneció febril durante los primeros 10 días de dicho ingreso sin que se consiguiera llegar al diagnóstico, creo que puede considerarse que se trata de un cuadro característico de fiebre de origen desconocido (FOD). La FOD es uno de los problemas diagnósticos clásicos de la medicina, cuya complejidad está determinada por el gran número de procesos etiológicos de la misma y por la enorme diversidad de procedimientos diagnósticos que pueden aplicarse para su estudio1-3. Actualmente, debido al progreso en las técnicas diagnósticas, en la mayor parte de las ocasiones la FOD suele deberse a enfermedades que nos resultan familiares con presentaciones atípicas más que a enfermedades raras. Desde un punto de vista práctico, las causas de la FOD pueden clasificarse en 4 grandes grupos etiológicos: infecciones, neoplasias, el grupo de las colagenosis y vasculitis, y un último grupo de enfermedades muy diversas. Es importante recordar que en todas las series alrededor de un 20-25% de los casos quedan sin diagnosticar. Si bien la frecuencia de los distintos grupos es variable en función de la región geográfica, edad del paciente, centro donde se ha realizado el estudio o los procedimientos diagnósticos utilizados, las enfermedades infecciosas siguen representando la primera causa de FOD4-6. Las exploraciones practicadas y la falta de otros datos clínicos permiten descartar en este caso la mayor parte de enfermedades que causan FOD, especialmente las pertenecientes al grupo de las enfermedades sistémicas y a las englobadas dentro del grupo miscelánea. Por otra parte, la ecografía y la TC toracoabdominal no muestran evidencias de ninguna enfermedad neoplásica, con la excepción de los linfomas, que sin duda constituyen, dentro del grupo de las enfermedades neoplásicas, la principal causa de FOD y de los cuales hablaré más adelante. Por último, un gran número de enfermedades infecciosas ya han sido descartadas con los estudios microbiológicos y serológicos practicados. En este paciente, el principal hallazgo para llegar al diagnóstico es, sin duda alguna, la existencia de adenopatías mesentéricas y retroperitoneales. La presencia de fiebre, adenopatías y esplenomegalia en un paciente joven debe hacer pensar, en primer lugar, en la posibilidad de un síndrome mononucleósico causado por citomegalovirus, virus de Epstein-Barr o VIH. Llama la atención en este caso la ausencia de otros datos clínicos como adenopatías periféricas o faringitis, así como la ausencia de linfocitosis reactiva en 37

el hemograma. Todo ello, junto a la negatividad de las serologías, permite descartar razonablemente las infecciones por citomegalovirus y virus de Epstein-Barr. Si bien la primoinfección por el VIH no puedo excluirla con rotundidad, puesto que la seroconversión de los anticuerpos frente al VIH puede demorarse varias semanas y no dispongo de la antigenemia p24 o de la determinación de la carga viral, la ausencia de conductas de riesgo la hacen poco probable. Por otra parte, es común que, aunque la serología no pueda informarse como positiva, aparezca en estos casos alguna banda positiva al realizar la técnica de Western blot que permita sospechar esta infección. Otras enfermedades infecciosas que pueden cursar con adenopatías intraabdominales y esplenomegalia son la brucelosis, la fiebre tifoidea e incluso la lúes secundaria. Estas enfermedades generalmente se acompañan de otras manifestaciones clínicas que no están presentes en este paciente, lo que, junto con la ausencia de antecedentes epidemiológicos y la negatividad de los hemocultivos y serologías, permite descartarlas. Si bien la presencia de adenopatías mesentéricas y retroperitoneales no es un dato característico, pueden encontrarse en el curso de la leishmaniasis. Sin embargo, de las tres manifestaciones clínicas más relevantes de esta enfermedad, el paciente sólo presenta una discreta esplenomegalia y, en mi opinión, la ausencia de hipergammaglobulinemia y especialmente de pancitopenia la hacen altamente improbable. Un cuadro de fiebre y adenopatías mesentéricas en un paciente joven puede estar causado por una adenitis mesentérica por Yersinia enterocolitica y, con menor frecuencia, por Yersinia pseudotuberculosis, pero la ausencia de dolor abdominal, que puede llegar a confundirse con una apendicitis aguda, a mi entender me permite excluir esta posibilidad. Por último, tan sólo quisiera citar muy rápidamente otras infecciones que, si bien desde un punto de vista teórico podrían incluirse en el diagnóstico diferencial de este paciente, puesto que pueden cursar con cuadros febriles y presencia de adenopatías mesentéricas o retroperitoneales, su infrecuencia y especialmente la ausencia de un contexto clínico y epidemiológico adecuado hacen que no deban ser consideradas en este caso. Entre ellas cabe mencionar la infección por Bartonella henselae7, la actinomicosis8 en su forma abdominal o la enfermedad de Whipple, cuya presentación con adenopatías intraabdominales en ausencia de otras manifestaciones es excepcional9. Una vez realizadas las anteriores consideraciones, abordaré la discusión de las dos enfermedades que puede presentar este paciente: el linfoma y la tuberculosis. Por una parte, el paciente presenta un cuadro de fiebre vespertina, con sudación, astenia y adenopatías mesentéricas y retroperitoneales de tamaño significativo. Junto a ello, tiene una concentración sérica elevada de lactatodeshidrogenasa, lo cual, si bien es un dato muy inespecífico, aparece con frecuencia en los linfomas. Teniendo en cuenta que aproximadamente el 50% de los casos de FOD de origen neoplásico son causadas por linfomas, tanto de tipo Hodgkin como no hodgkinianos, creo que esta enfermedad en absoluto puede ser descartada. Por otra parte, la tuberculosis es sin duda alguna la causa más frecuente de FOD en nuestro medio4. La tuberculosis abdominal puede afectar al tubo digestivo, peritoneo, ganglios linfáticos, hígado y glándulas suprarrenales10. Si bien probablemente la peritonitis tuberculosa es la manifestación más común de la tuberculosis abdominal, la presencia de adenopatías no es un hallazgo infrecuente y, en algunos pacientes, puede ser la única evidencia de afección intraabdominal. En estos casos el diagnóstico diferencial con los linfomas resulta difícil, puesto que la presentación clínica y radiológica puede ser muy similar en ambas Med Clin (Barc) 2003;121(7):270-5

271

FALCÓ V, ET AL. VARÓN DE 27 AÑOS CON FIEBRE DE 10 DÍAS DE EVOLUCIÓN Y ADENOPATÍAS MESENTÉRICAS Y RETROPERITONEALES

enfermedades11. Si bien la tuberculosis abdominal es una forma muy infrecuente de tuberculosis en la actualidad, en este paciente el cuadro clínico de fiebre con sudación de predominio vespertino es perfectamente compatible con este diagnóstico. Me gustaría destacar en este momento un dato que me llama la atención, y que es la presencia de una bradicardia relativa, ya que el paciente tenía una frecuencia cardíaca de 90 lat/min cuando la temperatura axilar era de 40 °C. Este signo, descrito clásicamente en otras infecciones de curso subagudo como la psitacosis o la fiebre tifoidea, bien podría estar en relación con otra infección de curso subagudo como la tuberculosis. Con respecto a las alteraciones analíticas, en la tuberculosis diseminada las enzimas hepáticas de colestasis suelen estar elevadas en mayor proporción que las transaminasas, hecho que no se observa en este paciente; sin embargo, creo que éste no debe ser un dato importante en este caso. Llegados a este punto entra en escena un aspecto a tener muy en cuenta en el diagnóstico diferencial, que es la positividad de la prueba de la tuberculina. La reacción tuberculínica se utiliza para el diagnóstico de la infección tuberculosa y también puede tener interés en algunos casos para apoyar el diagnóstico de enfermedad tuberculosa. La interpretación de la prueba de la tuberculina depende de la situación de riesgo de padecer enfermedad tuberculosa que tiene cada individuo. Así, en los pacientes profundamente inmunodeprimidos o en los que han tenido un contacto reciente con un paciente bacilífero, se considera positiva12 cuando el diámetro es igual o superior a 5 mm. En las personas sin factores de riesgo, como sucede aparentemente en este caso, se considera positiva cuando el valor es igual o superior a 15 mm. Los falsos positivos producidos por infecciones por micobacterias ambientales no suelen sobrepasar los 10 mm de diámetro. La posibilidad de que un paciente con la prueba de la tuberculina positiva desarrolle enfermedad tuberculosa es máxima en los individuos que se han infectado recientemente, entendiendo por ello el último año. Cabría hipotetizar en este caso que, al tratarse de un paciente joven y sin factores de riesgo aparentes, la posibilidad de que la infección tuberculosa se haya producido recientemente es elevada y, por ello, el riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa también lo es. Por último, únicamente mencionar que existe una serie de procesos que hacen que la prueba de la tuberculina pueda ser negativa a pesar de que el paciente tenga una infección tuberculosa. Una de estas situaciones de anergia se produce en los enfermos con linfomas por el estado de depresión de las respuestas inmunitarias celulares que padecen. En mi opinión, en este paciente la positividad de la prueba de la tuberculina apoyaría claramente el diagnóstico de tuberculosis. Como ya he mencionado al principio de la discusión, el hallazgo más llamativo en el caso que nos ocupa es la presencia de adenopatías intraabdominales. Analizando con detalle, desde el punto de vista radiológico, las características de las adenopatías visualizadas en la TC, es posible realizar una aproximación al diagnóstico de este paciente. Yang et al13, en un estudio comparativo entre 26 pacientes con tuberculosis abdominal y 43 pacientes con linfoma que se presentaron con adenopatías intraabdominales exclusivamente, concluyeron que su localización y patrón de captación de contraste permitían diferenciar entre tuberculosis y linfoma con un alto grado de fiabilidad. Concretamente, atendiendo a estos dos criterios, el 83% de los pacientes de este estudio fueron correctamente diagnosticados de acuerdo con los hallazgos de la TC. Los ganglios afectados en los pacientes con tuberculosis intraabdominal se localizaban en la zona del epiplón menor, regiones mesentérica, peripancreática y periaórtica superior. La afección de los ganglios

272

Med Clin (Barc) 2003;121(7):270-5

paraaórticos inferiores fue muy infrecuente, en especial en los pacientes que tenían exclusivamente una localización intraabdominal de la tuberculosis. Por el contrario, los ganglios mesentéricos se afectaron únicamente en 8 de los 27 pacientes con linfoma de Hodgkin y en uno de los 16 pacientes con linfoma no hodgkiniano. La explicación de la mayor afección de los ganglios mesentéricos en la tuberculosis intraabdominal se basa en la ruta por la que se produce la infección tuberculosa. Cuando la infección se produce por vía digestiva, que es probablemente la vía más común en la tuberculosis abdominal no diseminada, los bacilos invaden la submucosa intestinal y de allí drenan a los ganglios linfáticos regionales. Este proceso se produce principalmente en la región ileocecal y, en menor medida, yeyuno e íleon, y los ganglios de drenaje de dichas regiones corresponden a los mesentéricos y paraaórticos superiores. Dado que el colon izquierdo rara vez se afecta en la tuberculosis, no suelen observarse adenopatías aumentadas de tamaño en la región paraaórtica inferior. Sin embargo, creo que aún es más interesante en este caso el patrón de captación de contraste de las adenopatías. En la tuberculosis, la captación de contraste es periférica y deja una región central más hipodensa que correspondería a la zona de licuefacción y caseosis central del ganglio, la cual estaría menos irrigada. Este patrón de captación periférica y multilocular del contraste, con afección de varios ganglios contiguos, se observó en 20 de 21 pacientes con tuberculosis y únicamente en uno de los pacientes con linfoma en el estudio de Yang et al13. En los pacientes con linfoma, la forma más común de captación del contraste fue homogénea13,14. Esta tendencia a la localización peripancreática y mesentérica de los ganglios en la tuberculosis abdominal, así como la hipodensidad central, se ha observado también en otros estudios11,15-17. En este paciente, los ganglios mesentéricos son los que están más afectados y en cambio apenas se observan adenopatías retroperitoneales inferiores. Ello, junto al hecho de que en varios de estos ganglios se observa una captación periférica del contraste, apoya el diagnóstico de tuberculosis. Hay que recordar, de todos modos, que puede observarse hipocaptación central de contraste en otros procesos, como en las adenopatías metastásicas, cuando éstas están necrosadas, en la enfermedad de Whipple y en otras infecciones bacterianas, enfermedades que previamente ya he descartado. Si el diagnóstico de este paciente es de una tuberculosis, se trata de una tuberculosis extrapulmonar y, por tanto, ello obliga a valorar la posibilidad de que pueda tener alguna enfermedad de base que curse con inmunodepresión. En muchos de los estudios publicados, la mayor parte de los pacientes con tuberculosis abdominal tienen antecedentes de adicción a drogas por vía parenteral, alcoholismo, cirrosis o infección por el VIH11. La mayor parte de las series de pacientes con tuberculosis abdominal, fuera del contexto de la infección por el VIH, pertenecen a países con menor desarrollo, lo cual traduce que esta forma de tuberculosis, que actualmente es muy infrecuente en nuestro medio, se produce probablemente en condiciones higiénicas y sociales más precarias13,18,19. Como he comentado anteriormente, en la historia clínica de este paciente no se recogen factores de riesgo y, por otra parte, los anticuerpos frente al VIH son negativos, lo cual descarta una infección crónica o avanzada por el VIH. La única posibilidad, que creo remota, sería que el paciente se encontrara en una fase inicial de la infección por el VIH durante el «período ventana», en el que los anticuerpos todavía no se han positivizado. Durante la infección primaria por el VIH, y coincidiendo con la fase de viremia, se produce un descenso acusado en el número y en la funcionalidad de los linfocitos CD4+, junto con una expansión en los linfocitos CD8+20,21. Quisiera llamar la 38

FALCÓ V, ET AL. VARÓN DE 27 AÑOS CON FIEBRE DE 10 DÍAS DE EVOLUCIÓN Y ADENOPATÍAS MESENTÉRICAS Y RETROPERITONEALES

atención sobre el hecho de que durante esta fase de inmunodepresión transitoria se ha descrito la aparición de candidiasis orofaríngea y de auténticas infecciones oportunistas como candidiasis esofágica y criptosporidiasis; sin embargo, no he encontrado en la bibliografía casos de reactivación de una tuberculosis en el curso de la primoinfección por el VIH22. En un estudio que comparaba la tuberculosis abdominal en pacientes con y sin infección por el VIH, se observó que en el 93% de los pacientes con infección por este virus la afección abdominal se producía en el contexto de una tuberculosis diseminada, lo cual traducía un mecanismo de diseminación hematógena de la infección23. En cambio, en los pacientes sin infección por el VIH, únicamente en el 31% de los casos la tuberculosis abdominal formaba parte de una forma diseminada, por lo que cabe conjeturar que en estos casos la ruta más probable de la infección fuera la vía digestiva. La ausencia en este caso de manifestaciones que hagan sospechar una forma diseminada de tuberculosis también abogaría en contra de que el paciente tuviera una infección por el VIH. Otra enfermedad inmunodepresora es el propio linfoma y, de hecho, se han descrito casos de reactivación de tuberculosis pulmonar en el curso de enfermedades neoplásicas, linfomas o leucemias24. Sin embargo, me parece extremadamente improbable la coincidencia de una tuberculosis y un linfoma que afecte a las mismas regiones ganglionares. Por otra parte, se han descrito recientemente en España casos bien documentados de tuberculosis abdominal en pacientes inmunocompetentes25-27. En definitiva, creo que en este paciente el diagnóstico más probable es el de tuberculosis abdominal. Si bien este diagnóstico obligaría a la búsqueda de una enfermedad subyacente, no encuentro datos en este caso que lo indiquen. Únicamente cabría considerar la remota posibilidad de asociación de tuberculosis abdominal en un paciente con un linfoma. Para llegar al diagnóstico deben abordarse las adenopatías con el fin de obtener material para el estudio microbiológico y anatomopatológico. Una posibilidad sería la realización de una punción-aspiración con aguja fina dirigida por ecografía o TC, la cual tiene una elevada rentabilidad para el diagnóstico de tuberculosis28. De todos modos, la punción puede no obtener material suficiente para descartar el diagnóstico de linfoma y en este caso podrían plantearse dificultades técnicas debido a la profundidad de los ganglios. Por ello, posiblemente sea necesario practicar una biopsia de las adenopatías mediante laparoscopia o laparotomía.

39

Dr. V. Falcó. La lactatodeshidrogenasa suele aumentar en procesos linfoproliferativos, pero en realidad es una enzima muy inespecífica que también puede elevarse en muchos procesos que cursan con necrosis de cualquier causa. Respecto a la ferritina, es una proteína que suele aumentar en muchos procesos de tipo inflamatorio, por lo que su alteración tampoco representa una ayuda para tomar una decisión diagnóstica. Dr. Josep M. Grau. Aunque se trata de una cuestión puramente semántica, ¿puede hacer algún comentario respecto a si el paciente estaba afectado de una FOD o de una fiebre prolongada? Dr. V. Falcó. Puesto que el paciente llevaba ya 20 días con fiebre y se habían practicado diversas exploraciones sin haberse llegado al diagnóstico, creo que puede definirse como una FOD. Sin embargo, desde el punto de vista del procedimiento no creo que pudiera haber cambiado mi razonamiento diagnóstico. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Síndrome linfoproliferativo. DIAGNÓSTICO DEL DR. V. FALCÓ Tuberculosis abdominal. DISCUSIÓN ANATOMOPATOLÓGICA

Prof. Ciril Rozman. ¿Podría comentar el aumento de la lactatodeshidrogenasa y de la ferritina?

Dr. Lluís Colomo. Ante la sospecha de los clínicos de que pudiera tratarse de un linfoma, se procedió a la biopsia de una adenopatía mesentérica por laparoscopia. En el mismo acto quirúrgico se observaron unas lesiones blanquecinas distribuidas por la superficie del hígado, por lo que se llevó a cabo una biopsia hepática. También se realizó una biopsia de medula ósea. En el ganglio mesentérico (fig. 2) no se reconocía estructura ganglionar preservada. Correspondía a un fragmento irregular de tejido, de 1 cm de diámetro, en el que microscópicamente se observaba un extenso componente de necrosis, y en las áreas más periféricas se apreciaban tejido adiposo englobado y una seudocápsula fibrosa. En las áreas necróticas se observaba la presencia de numerosos restos nucleares entremezclados con abundantes material fibrinoide y formación de seudogranulomas, en los cuales se reconocía una discreta corona linfocitaria y ocasionales células epitelioides (fig. 3). Ocasionalmente se observaban granulomas

Fig. 2. Biopsia ganglionar: necrosis extensa, sin reconocerse estructura ganglionar residual (hematoxilina-eosina, ×20).

Fig. 3. Biopsia ganglionar: presencia de ocasionales granulomas epitelioides con necrosis central (hematoxilina-eosina, ×200). Med Clin (Barc) 2003;121(7):270-5

273

FALCÓ V, ET AL. VARÓN DE 27 AÑOS CON FIEBRE DE 10 DÍAS DE EVOLUCIÓN Y ADENOPATÍAS MESENTÉRICAS Y RETROPERITONEALES

Fig. 4. Biopsia ganglionar: tinción para bacilos ácido-alcohol resistentes positiva (flechas) (×1.000).

Fig. 6. Biopsia de médula ósea: inflamación granulomatosa (HE, ×200).

bien formados, con células epitelioides y aisladas células gigantes multinucleadas de tipo Langhans en la periferia, además de necrosis central (fig. 3). Las tinciones para bacilos ácido-alcohol resistentes (fig. 4) demostraron la presencia de estructuras baciliformes de 4-5 µm de longitud, de color rojo, con rasgos morfológicos indicativos de un proceso infeccioso por micobacterias. Las tinciones de PAS y plata metenamina fueron negativas. La biopsia hepática (fig. 5) correspondía a una cuña de tejido hepático de 0,9 × 0,6 × 0,5 cm. Presentaba una arquitectura globalmente preservada y con pequeño aumento se identificaban varios agregados nodulares de localización subcapsular e intraparenquimatosa rodeados por una corona linfocitaria, así como algunos focos de esteatosis. Con mayor aumento, los agregados se reconocían como granulomas necrosantes de pequeño tamaño, en los cuales se identificaban células gigantes multinucleadas de tipo Langhans y células epitelioides. Las tinciones complementarias fueron negativas. La biopsia de médula ósea (fig. 6) presentaba también una arquitectura globalmente preservada. No se observaban alteraciones en las trabéculas óseas y se conservaba la relación entre los tejidos adiposo y hematopoyético, sin evidenciarse hiperplasia de ninguna de las tres series o un incremento en el número de blastos. Sin embargo, tanto en localización centromedular como paratrabecular se detectaban algunos granulomas de pequeño tamaño con necrosis central. Las tinciones complementarias de PAS, plata metenamina y bacilos ácido-alcohol resistentes también fueron negativas.

274

Med Clin (Barc) 2003;121(7):270-5

Fig. 5. Biopsia hepática: hepatitis granulomatosa (HE, ×200).

Simultáneamente a la recepción de las biopsias se entregó material en fresco de la muestra identificada como biopsia ganglionar al Servicio de Microbiología para estudio de micobacterias y cultivos bacterianos y de hongos. El examen microscópico directo con tinción para bacilos ácido-alcohol resistentes y la técnica de reacción en cadena de la polimerasa para la detección de Mycobacterium tuberculosis demostraron positividad. El cultivo de Löwenstein-Jensen demostró crecimiento de M. tuberculosis. La presencia de microorganismos ácido-alcohol resistentes junto a los rasgos morfológicos de las lesiones (inflamación granulomatosa necrosante) es característica de la tuberculosis, aunque no exclusiva de esta enfermedad, dado que siempre debe considerarse la infección por micobacterias atípicas. Desde el punto de vista morfológico debe plantearse el diagnóstico diferencial frente a otros procesos inflamatorios granulomatosos. La brucelosis y la enfermedad por arañazo de gato, al igual que las infecciones bacterianas, infecciones micóticas profundas (criptococosis, histoplasmosis, blastomicosis), infecciones por clamidias y las reacciones a cuerpo extraño, son procesos que pueden cursar con formación de granulomas con necrosis. La sarcoidosis y la sífilis son procesos granulomatosos no necrosantes que también deben incluirse en el diagnóstico diferencial. Sin embargo, en ninguna de estas enfermedades se demuestra la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes intralesionales, y los rasgos morfológicos, junto a la realización de tinciones complementarias e información clínica y microbiológica, permiten descartarlas29. La forma miliar de la tuberculosis implica la diseminación hematógena de la infección a partir de un foco primario establecido. Generalmente éste se encuentra en el pulmón, si bien en alrededor de un 10% de los casos la radiografía de tórax es normal, sobre todo en las dos primeras semanas del proceso30. La afección hepática y de la médula ósea es muy frecuente en la tuberculosis miliar, mientras que la forma más frecuente de afección extrapulmonar en la tuberculosis es la ganglionar. La edad media de presentación es de 60 años, y en las dos terceras partes de los pacientes existen factores predisponentes, como inmunodeficiencia, neoplasias, diabetes y alcoholismo crónico31. La diseminación de la infección depende de varios factores que se interrelacionan entre sí, dependiendo de la virulencia del microorganismo, la carga bacteriana y la inmunidad celular del huésped. En este último aspecto, el perfil de producción de citocinas entre las diferentes subpoblaciones de linfocitos T CD4+ es importante para la formación de los granulomas y el control de la infección32-34. 40

FALCÓ V, ET AL. VARÓN DE 27 AÑOS CON FIEBRE DE 10 DÍAS DE EVOLUCIÓN Y ADENOPATÍAS MESENTÉRICAS Y RETROPERITONEALES

Prof. C. Rozman. ¿Se preguntó específicamente por la existencia de algún dato epidemiológico que pudiera indicar contacto con el bacilo tuberculoso? Dr. J.M. Grau. Se insistió en este aspecto, pero no se identificó ningún dato orientativo. Prof. Josep Terés. ¿No le extraña que el peritoneo estuviera libre de enfermedad? Dr. J.R. Ayuso. La sensibilidad de la TC en la detección de lesiones de un tamaño inferior a 4-5 mm es muy baja, por lo que no debe extrañar que no se visualizaran lesiones en el peritoneo, del mismo modo que no se evidenciaran las hepáticas. DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO Inflamación granulomatosa necrosante con afectación ganglionar, hepática y de médula ósea (infección por Mycobacterium tuberculosis). Agradecimiento A J.M. Grau, del Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínic de Barcelona, por la aportación del caso clínico y su colaboración en su prepraración. A Julià González, del Servicio de Microbiología del Hospital Clínic de Barcelona, por la realización de los estudios microbiológicos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. De Kleijn EMHA, Vandenbroucke JP, Van der Meer JMW, and the Netherlands FUO study group. A prospective multicenter study of 167 patients with FUO, using fixed epidemiologic criteria. Medicine (Baltimore) 1997;76:392-9. 2. De Kleijn EMHA, Van Lier HJJ, Van der Meer JWM, and the Netherlands FUO study group. Diagnostic procedures in a prospective multicenter study of 167 patients. Medicine (Baltimore) 1997;76:401-14. 3. Arnow PM, Flaherty JP. Fiebre de origen desconocido. Lancet (ed. esp.) 1998;32:48-54. 4. Ramos JM, Ramos R, Herrero F. Fiebre de origen desconocido en Medicina Interna. Experiencia de autores españoles durante 20 años. An Med Intern (Madrid) 1997;14:585-92. 5. Kazanjian PH. Fever of unknown origin: review of 86 patients treated in community hospitals. Clin Infect Dis 1992;15:968-73. 6. Mourad O, Palda V, Detsky AS. A comprehensive evidence-based approach to fever of unknown origin. Arch Intern Med 2003;163:545-51. 7. Gilad J, Wolak A, Borer A, Benharroch D, Avidor B, Giladi M, et al. Isolated splenic cat scratch disease in an immunocompetent adult woman. Clin Infect Dis 2003;36:e10-3. 8. Chan YL, Cheng CS, Ng PW. Mesenteric actinomycosis. Abdom Imaging 1993;18:286-7. 9. Alkan S, Beals TF, Schnitzer B. Primary diagnosis of Whipple disease manifesting as lymphadenopathy: use of polymerase chain reaction for detection of Tropheryma whippelii. Am J Clin Pathol 2001;116:898-904.

41

10. Jadvar H, Mindelzun RE, Olcott EW, Lewitt DB. Still the great mimicker: abdominal tuberculosis. AJR 1997;168:1455-60. 11. Hulinick DH, Megibow AJ, Naidich DP, Hilton S, Cho KC, Balthazar EJ. Abdominal tuberculosis: CT evaluation. Radiology 1985;157:199-204. 12. Curley C. New guidelines: what to do about an unexpected positive tuberculin skin test. Clev Clin J Med 2003;70:49-55. 13. Yang ZG, Min PQ, Sone S, He ZY, Liao ZY, Zhou XP, et al. Tuberculosis versus lymphomas in the abdominal lymph nodes: evaluation with contrast-enhanced CT. AJR Am J Roentgenol 1999;172:619-23. 14. Pombo F, Rodríguez E, Caruncho MV, Villalva C, Crespo C. CT attenuation values and enhancing characteristics of thoracoabdominal lymphomatous adenopathies. J Comput Assist Tomogr 1994;18:59-62. 15. Epstein BM, Mann JH. CT of abdominal tuberculosis. AJR Am J Roentgenol 1982;139:861-6. 16. Koh DM, Burn PR, Mathews G, Nelson M, Healy JC. Abdominal computed tomographic findings of Mycobacterium tuberculosis and Mycobacterium avium intracellulare infection in HIV seropositive patients. Can Assoc Radiol J 2003;54:45-50. 17. Pombo F, Rodríguez E, Mato J, Pérez-Fontán J, Rivera E, Valbuena L. Patterns of contrast enhancement of tuberculous lymph nodes demonstrated by computed tomography. Clin Radiol 1992;46:13-7. 18. Yilmaz T, Sever A, Gur S, Killi RM, Elmas N. CT findings of abdominal tuberculosis in 12 patients. Comput Med Imaging Graph 2002;26: 321-5. 19. Machado M, Grant CS, Scrimgeour E. Abdominal tuberculosis –experience of a University hospital in Oman. Acta Trop 2001;80:187-90. 20. Kahn JO, Walter BD. Acute human immunodeficiency virus type I infection. N Engl J Med 1998;339:33-8. 21. Zaunders J, Carr A, McNally L, Penny R, Cooper DA. Effects of primary HIV-1 infection on subsets of CD4+ and CD8+ T lymphocytes. AIDS 1995;9:561-6. 22. Taiwo BO, Hicks CB. Primary human immunodeficiency virus. South Med J 2002;95:1312-7. 23. Fee MJ, Oo MM, Gabayan AE, Radin DR, Barnes PF. Abdominal tuberculosis in patients infected with the human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 1995;20:938-44. 24. Karnak D, Kayacan O, Beder S. Reactivation of pulmonary tuberculosis in malignancy. Tumori 2002;88:251-4. 25. Dones JJ, Lea MC, Camacho MA, Gutiérrez G, Fernández JL, García JM. Fiebre de origen desconocido y adenopatías retroperitoneales en mujer inmunocompetente. Enferm Infecc Microbiol Clin 2001;19:179-80. 26. Sudberry JJ, Choi J. Fever and abnormal abdominal computed tomography scan. Diagnosis: tuberculous adenitis. Cancer Control 2001; 8:56,59-61. 27. Balian A, De Pinieux I, Belloula D, Barthelemy P, Montembault S, Girard T, et al. Abdominal tuberculosis: deceptive and still encountered. Presse Med 2000;29:994-6. 28. Nahar Saikia U, Khirdwadkar N, Saikia B, Sood B, Goldsmith R, Dey P, et al. Image-guided fine-needle aspiration cytology of deep-seated enlarged lymph nodes. Acta Radiol 2002;43:230-4. 29. Cotran RS, Kumar V, Robbins SL. Patología estructural y funcional. 4.ª ed. Madrid: Interamericana McGraw-Hill, 1990. 30. Vidal R, Vilaplana M, Richart C, Morell F, Ruiz-Manzano J, Morera J. Presentación clínica y métodos diagnósticos en 113 casos de tuberculosis miliar. Med Clin (Barc) 1982;78:173-8. 31. Inchaurraga I, Herrejón A, Plaza P, Blanquer R. Tuberculosis miliar, ganglionar, pancreática y costal. Presentación clínica y revisión bibliográfica. An Med Interna 2001;18:483-5. 32. Hartmann P, Plum G. Immunological defense mechanisms in tuberculosis and MAC-infection. Diagn Microbiol Infect Dis 1999;34:147-52. 33. Arriaga A, Orozco E, Aguilar L, Rook A, Hernández R. Immunological and pathological comparative analysis between experimental latent tuberculous infection and progressive pulmonary tuberculosis. Clin Exp Immunol 2002;128:229-37. 34. Roach D, Bean A, Demangel C, France M, Briscoe H, Britton W. TNF regulates chemokine induction essential for cell recruitment, granuloma formation, and clearance of mycobacterial infection. J Immunol 2002; 168:4620-7.

Med Clin (Barc) 2003;121(7):270-5

275