- Email: [email protected]
Varón de 25 años con fiebre, adenopatías y lesiones cutáneas
MEDICINA EN IMÁGENES
Varón de 25 años con fiebre, adenopatías y lesiones cutáneas P. Tutor-Ureta, M. Yebra-Bango, M. Villarreal García-Lomas y P. Durán del Campo Servicio de Medicina Interna I. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.
Caso clínico Varón de 25 años que ingresa para estudio de un cuadro de 5 meses de evolución de adenopatías inguinales bilaterales, nódulos subcutáneos en el brazo izquierdo y lesiones cutáneas no pruriginosas en la rodilla izquierda y muslo derecho. En la exploración destaca febrícula, lesiones eritematovioláceas en las regiones descritas, adenopatías inguinales y axilar derecha. Exploraciones complementarias: hematometría: leucocitos, 7.800/mm (72% neutrófilos); Hb: 14,5 g/dl, plaquetas 248.000/mm. Bioquímica: calcio 12,5 g/dl, resto de parámetros proteínas, albúmina, alanina aminotransferasa (ALT), aspartato transaminasa (AST), bilirrubina, gamma-glutamil transpeptidasa (GGT), fosfatasa alcalina, lactato deshidrogenasa (LDH), sodio, potasio, urea creatinina, cloro, colesterol, ácido úrico normales. Sedimento urinario y estudio de coagulación normales. Calciuria: 778 mg/día. Radiografía (Rx) de tórax: engrosamiento de la línea paratraqueal derecha e infiltrados parcheados bilaterales. Mantoux, Ziehl y Lowenstein de esputo negativos. Estudio inmunológico (estudio electrofisiológico [EF]; cuantificación de inmunoglobulinas, anticuerpos antinucleares [ANA], anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos [ANCA], factor reumatoide [FR]) normales o negativos. Serología a virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), citomegalovirus (CMV) y virus de Epstein-Barr (VEB) negativa. Tomografía computarizada (TC) tórax-abdomen-pelvis: adenopatías en mediastino anterior, paratraqueal derecha, subcarinal e hiliares bilaterales. Afectación pulmonar intersticio-alveolar bilateral. Hepatoesplenomegalia homogénea. Adenopatías retroperitoneales y pélvicas. Pruebas de función respiratoria con difusión de monóxido de carbono (CO) normales. Rastreo con galio-67 (fig. 1), extensa distribución de la actividad del radiofármaco en mediastino, axilas, cadenas ilíacas e inguinales bilaterales y partes blandas de extremidades superiores e inferiores. Se realizó una prueba diagnóstica.
Fig. 1. Rastreo con galio-67 que muestra múltiples captaciones en distintas cadenas ganglionares y en partes blandas.
00
Rev Clin Esp. 2006;206(2):107-8
107
TUTOR-URETA P, ET AL. VARÓN DE 25 AÑOS CON FIEBRE, ADENOPATÍAS Y LESIONES CUTÁNEAS
Evolución Biopsia de ganglio inguinal y cutánea: granulomatosis epitelioide con tinción de Ziehl negativa. Se inició tratamiento con esteroides (prednisona a dosis de 1 mg/ kg/d), así como tratamiento corrector de los niveles de calcio con evolución favorable. Diagnóstico Sarcoidosis con afectación pulmonar, ganglionar y cutánea. Comentarios La sarcoidosis 1,2 es una enfermedad sistémica de etiología desconocida en la que se han implicado agentes infecciosos, polvos inorgánicos o sustancias orgánicas, caracterizada por la presencia de una inflamación granulomatosa no necrotizante en los tejidos afectados. Se presenta con más frecuencia en adultos jóvenes (20-34 años), con un leve predominio en mujeres. La sarcoidosis tiene una distribución mundial, aunque existen diferencias entre grupos étnicos y áreas geográficas. Su incidencia en España se calcula en 1,36 casos/100.000 hab/año, con casi el 50% de los casos entre los meses de abril y junio 3. Desde el punto de vista clínico podemos distinguir diferentes formas de presentación 4-6. La afectación más típica es la pulmonar, en la que se pueden diferenciar cinco tipos según su presentación radiológica: a) tipo 0: entre un 5-10% de los casos con radiografía de tórax normal; b) tipo I (40-50%): con adenopatías hiliares bilaterales sin afectación del parénquima pulmonar; c) tipo II (25-50%): presenta adenopatías hiliares bilaterales y afectación intersticial pulmonar; d) tipo III (10-15%): presenta afectación intersticial pulmonar sin adenopatías hiliares, y e) tipo IV: estadio residual con fibrosis pulmonar. Es frecuente la resolución espontánea de la enfermedad, especialmente en los tipos radiológicos I y II. Existen formas extrapulmonares que pueden afectar al corazón, hígado y sistema nervioso central, entre otros, y formas agudas, siendo en España la más común el síndrome de Löfgren, caracterizado por artritis o artralgias, que afectan más frecuentemente a los tobillos, eritema nudoso, fiebre y presencia de adenopatías hiliares bilaterales en la Rx de tórax con o sin afectación del parénquima pulmonar. El diagnóstico de la sarcoidosis se basa en el hallazgo en la biopsia de una inflamación granulomatosa no caseificante con tinciones y cultivo para micobacterias y hongos negativos en un contexto clínico-radiológico compatible, excluyendo otras enfermedades granulomatosas. Sin embargo, algunas presentaciones como el síndrome de Löfgren o la presencia de adenopatías hiliares bilaterales en un paciente asintomático son tan características de la sarcoidosis y su evolución tan favorable que puede presumirse su diagnóstico sin estudio histológico, siempre que se haga un correcto seguimiento durante al menos 2 años. Otros estudios que pueden contribuir al diagnóstico son: la enzima convertidora de la angiotensina (ECA), 108
que se halla elevada en el 60-90% de los casos, no es suficientemente específica ni sensible. La TC de tórax puede ayudar a detectar focos de alveolitis en casos de fibrosis pulmonar avanzada susceptibles aún de tratamiento; en los demás casos no suele aportar más a una correcta Rx de tórax. La gammagrafía con galio-67 se aconseja en casos de diagnóstico dudoso por la Rx de tórax o en caso de sospecha de sarcoidosis extratorácica; el hallazgo de captación «lambda» (adenopatías hiliares bilaterales y paratraqueal derecha) y «panda» (glándulas parótidas, submaxilares y lagrimales) es muy sugestivo de sarcoidosis. El estudio de las poblaciones leucocitarias y subpoblaciones linfocitarias en el lavado broncoalveolar (LBA) 7-9 se debe realizar cuando se indica una biopsia transbronquial en el estudio del paciente. En diferentes estudios se ha encontrado en el LBA un aumento del porcentaje de linfocitos y que el cociente CD4/CD8 > 3,5 tiene una sensibilidad del 58% y una especificidad del 86% en el diagnóstico. Hay un acuerdo general en que el tratamiento más satisfactorio para el médico y el paciente es no tratar y hacer un seguimiento adecuado 10. Sin embargo, el tratamiento debería ofrecerse a aquellos pacientes con afectación neurológica, cardíaca, ocular que amenace la vista, hipercalcemia o deterioro progresivo de la función respiratoria. En estos casos el tratamiento más empleado son los esteroides 11, a pesar de la falta de estudios que apoyen un beneficio a largo plazo. Dados los efectos secundarios de éstos y que no es raro tener que mantenerlos de manera prolongada, se han ensayado diversos fármacos ahorradores de corticoides: antimaláricos como la cloroquina e hidroxicloroquina, especialmente útiles en las manifestaciones cutáneas, y el metotrexato, el más ampliamente estudiado. Recientemente se ha estudiado el papel del factor de necrosis tumoral (TNF) alfa en la formación y mantenimiento del granuloma y con esta base se han empleado fármacos que lo bloqueen: pentoxifilina, talidomida y últimamente etanercept 12 e infliximab 13 con resultados diversos. BIBLIOGRAFÍA 1. Moller DR, Chen SE. What causes sarcoidosis? Curr Opin Pulm Med. 2002;8: 429-34. 2. Du Bois RM, Goh N, McGrath D, Cullinan P. Is there a role for microorganisms in the pathogenesis of sarcoidosis? J Intern Med. 2003;253:4-17. 3. Muñoz RM, Yebra M, López E, Vargas JA. Sarcoidosis. Medicine. 1997; 7:2446-52. 4. Baughman RP, Lower EE, du Bois RM. Sarcoidosis. Lancet. 2003; 361:1111-8. 5. Mañá J. Sarcoidosis. Med Clin. 2001;116:307-11. 6. Newman LS, Rose CS, Maier LA. Sarcoidosis. N Engl J Med. 1997; 336:1224-34. 7. Ziegenhagen MW, Rothe ME, Schlaak M, Müller-Quernheim J. Bronchoalveolar and serological parameters reflecting the severity of sarcoidosis. Eur Respir J. 2003;21:407-13. 8. Kantrow SP, Meyer KC, Kidd P, Raghu G. The CD4/CD8 ratio in BAL fluid is highly variable in sarcoidosis. Eur Respir J. 1997;10:2716-21. 9. Costabel U. CD4/CD8 ratios in bronchoalveolar lavage fluid: of value for diagnosing sarcoidosis? Eur Respir J. 1997;10:2699-700. 10. Moller DR. Treatment of sarcoidosis- from a basic science point of view. J Intern Med. 2003;253:31-40. 11. Paramothayan S, Jones PW. Corticosteroid therapy in pulmonary sarcoidosis. JAMA. 2002;287:1301-7. 12. Utz JP, Limper AH, Kalra S, Specks U, Scott JP, Vuk-Pavlovic Z, et al. Etanercept for the treatment of stage II and III progressive pulmonary sarcoidosis. Chest. 2003;124:177-85. 13. Roberts SD, Wilkes DS, Burgett RA, Knox KS. Refractary sarcoidosis responding to infliximab. Chest. 2003;124:2028-31.
Rev Clin Esp. 2006;206(2):107-8
00
Varón de 25 años con fiebre, adenopatías y lesiones cutáneas P. Tutor-Ureta, M. Yebra-Bango, M. Villarreal García-Lomas y P. Durán del Campo Servicio de Medicina Interna I. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.
Caso clínico Varón de 25 años que ingresa para estudio de un cuadro de 5 meses de evolución de adenopatías inguinales bilaterales, nódulos subcutáneos en el brazo izquierdo y lesiones cutáneas no pruriginosas en la rodilla izquierda y muslo derecho. En la exploración destaca febrícula, lesiones eritematovioláceas en las regiones descritas, adenopatías inguinales y axilar derecha. Exploraciones complementarias: hematometría: leucocitos, 7.800/mm (72% neutrófilos); Hb: 14,5 g/dl, plaquetas 248.000/mm. Bioquímica: calcio 12,5 g/dl, resto de parámetros proteínas, albúmina, alanina aminotransferasa (ALT), aspartato transaminasa (AST), bilirrubina, gamma-glutamil transpeptidasa (GGT), fosfatasa alcalina, lactato deshidrogenasa (LDH), sodio, potasio, urea creatinina, cloro, colesterol, ácido úrico normales. Sedimento urinario y estudio de coagulación normales. Calciuria: 778 mg/día. Radiografía (Rx) de tórax: engrosamiento de la línea paratraqueal derecha e infiltrados parcheados bilaterales. Mantoux, Ziehl y Lowenstein de esputo negativos. Estudio inmunológico (estudio electrofisiológico [EF]; cuantificación de inmunoglobulinas, anticuerpos antinucleares [ANA], anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos [ANCA], factor reumatoide [FR]) normales o negativos. Serología a virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), citomegalovirus (CMV) y virus de Epstein-Barr (VEB) negativa. Tomografía computarizada (TC) tórax-abdomen-pelvis: adenopatías en mediastino anterior, paratraqueal derecha, subcarinal e hiliares bilaterales. Afectación pulmonar intersticio-alveolar bilateral. Hepatoesplenomegalia homogénea. Adenopatías retroperitoneales y pélvicas. Pruebas de función respiratoria con difusión de monóxido de carbono (CO) normales. Rastreo con galio-67 (fig. 1), extensa distribución de la actividad del radiofármaco en mediastino, axilas, cadenas ilíacas e inguinales bilaterales y partes blandas de extremidades superiores e inferiores. Se realizó una prueba diagnóstica.
Fig. 1. Rastreo con galio-67 que muestra múltiples captaciones en distintas cadenas ganglionares y en partes blandas.
00
Rev Clin Esp. 2006;206(2):107-8
107
TUTOR-URETA P, ET AL. VARÓN DE 25 AÑOS CON FIEBRE, ADENOPATÍAS Y LESIONES CUTÁNEAS
Evolución Biopsia de ganglio inguinal y cutánea: granulomatosis epitelioide con tinción de Ziehl negativa. Se inició tratamiento con esteroides (prednisona a dosis de 1 mg/ kg/d), así como tratamiento corrector de los niveles de calcio con evolución favorable. Diagnóstico Sarcoidosis con afectación pulmonar, ganglionar y cutánea. Comentarios La sarcoidosis 1,2 es una enfermedad sistémica de etiología desconocida en la que se han implicado agentes infecciosos, polvos inorgánicos o sustancias orgánicas, caracterizada por la presencia de una inflamación granulomatosa no necrotizante en los tejidos afectados. Se presenta con más frecuencia en adultos jóvenes (20-34 años), con un leve predominio en mujeres. La sarcoidosis tiene una distribución mundial, aunque existen diferencias entre grupos étnicos y áreas geográficas. Su incidencia en España se calcula en 1,36 casos/100.000 hab/año, con casi el 50% de los casos entre los meses de abril y junio 3. Desde el punto de vista clínico podemos distinguir diferentes formas de presentación 4-6. La afectación más típica es la pulmonar, en la que se pueden diferenciar cinco tipos según su presentación radiológica: a) tipo 0: entre un 5-10% de los casos con radiografía de tórax normal; b) tipo I (40-50%): con adenopatías hiliares bilaterales sin afectación del parénquima pulmonar; c) tipo II (25-50%): presenta adenopatías hiliares bilaterales y afectación intersticial pulmonar; d) tipo III (10-15%): presenta afectación intersticial pulmonar sin adenopatías hiliares, y e) tipo IV: estadio residual con fibrosis pulmonar. Es frecuente la resolución espontánea de la enfermedad, especialmente en los tipos radiológicos I y II. Existen formas extrapulmonares que pueden afectar al corazón, hígado y sistema nervioso central, entre otros, y formas agudas, siendo en España la más común el síndrome de Löfgren, caracterizado por artritis o artralgias, que afectan más frecuentemente a los tobillos, eritema nudoso, fiebre y presencia de adenopatías hiliares bilaterales en la Rx de tórax con o sin afectación del parénquima pulmonar. El diagnóstico de la sarcoidosis se basa en el hallazgo en la biopsia de una inflamación granulomatosa no caseificante con tinciones y cultivo para micobacterias y hongos negativos en un contexto clínico-radiológico compatible, excluyendo otras enfermedades granulomatosas. Sin embargo, algunas presentaciones como el síndrome de Löfgren o la presencia de adenopatías hiliares bilaterales en un paciente asintomático son tan características de la sarcoidosis y su evolución tan favorable que puede presumirse su diagnóstico sin estudio histológico, siempre que se haga un correcto seguimiento durante al menos 2 años. Otros estudios que pueden contribuir al diagnóstico son: la enzima convertidora de la angiotensina (ECA), 108
que se halla elevada en el 60-90% de los casos, no es suficientemente específica ni sensible. La TC de tórax puede ayudar a detectar focos de alveolitis en casos de fibrosis pulmonar avanzada susceptibles aún de tratamiento; en los demás casos no suele aportar más a una correcta Rx de tórax. La gammagrafía con galio-67 se aconseja en casos de diagnóstico dudoso por la Rx de tórax o en caso de sospecha de sarcoidosis extratorácica; el hallazgo de captación «lambda» (adenopatías hiliares bilaterales y paratraqueal derecha) y «panda» (glándulas parótidas, submaxilares y lagrimales) es muy sugestivo de sarcoidosis. El estudio de las poblaciones leucocitarias y subpoblaciones linfocitarias en el lavado broncoalveolar (LBA) 7-9 se debe realizar cuando se indica una biopsia transbronquial en el estudio del paciente. En diferentes estudios se ha encontrado en el LBA un aumento del porcentaje de linfocitos y que el cociente CD4/CD8 > 3,5 tiene una sensibilidad del 58% y una especificidad del 86% en el diagnóstico. Hay un acuerdo general en que el tratamiento más satisfactorio para el médico y el paciente es no tratar y hacer un seguimiento adecuado 10. Sin embargo, el tratamiento debería ofrecerse a aquellos pacientes con afectación neurológica, cardíaca, ocular que amenace la vista, hipercalcemia o deterioro progresivo de la función respiratoria. En estos casos el tratamiento más empleado son los esteroides 11, a pesar de la falta de estudios que apoyen un beneficio a largo plazo. Dados los efectos secundarios de éstos y que no es raro tener que mantenerlos de manera prolongada, se han ensayado diversos fármacos ahorradores de corticoides: antimaláricos como la cloroquina e hidroxicloroquina, especialmente útiles en las manifestaciones cutáneas, y el metotrexato, el más ampliamente estudiado. Recientemente se ha estudiado el papel del factor de necrosis tumoral (TNF) alfa en la formación y mantenimiento del granuloma y con esta base se han empleado fármacos que lo bloqueen: pentoxifilina, talidomida y últimamente etanercept 12 e infliximab 13 con resultados diversos. BIBLIOGRAFÍA 1. Moller DR, Chen SE. What causes sarcoidosis? Curr Opin Pulm Med. 2002;8: 429-34. 2. Du Bois RM, Goh N, McGrath D, Cullinan P. Is there a role for microorganisms in the pathogenesis of sarcoidosis? J Intern Med. 2003;253:4-17. 3. Muñoz RM, Yebra M, López E, Vargas JA. Sarcoidosis. Medicine. 1997; 7:2446-52. 4. Baughman RP, Lower EE, du Bois RM. Sarcoidosis. Lancet. 2003; 361:1111-8. 5. Mañá J. Sarcoidosis. Med Clin. 2001;116:307-11. 6. Newman LS, Rose CS, Maier LA. Sarcoidosis. N Engl J Med. 1997; 336:1224-34. 7. Ziegenhagen MW, Rothe ME, Schlaak M, Müller-Quernheim J. Bronchoalveolar and serological parameters reflecting the severity of sarcoidosis. Eur Respir J. 2003;21:407-13. 8. Kantrow SP, Meyer KC, Kidd P, Raghu G. The CD4/CD8 ratio in BAL fluid is highly variable in sarcoidosis. Eur Respir J. 1997;10:2716-21. 9. Costabel U. CD4/CD8 ratios in bronchoalveolar lavage fluid: of value for diagnosing sarcoidosis? Eur Respir J. 1997;10:2699-700. 10. Moller DR. Treatment of sarcoidosis- from a basic science point of view. J Intern Med. 2003;253:31-40. 11. Paramothayan S, Jones PW. Corticosteroid therapy in pulmonary sarcoidosis. JAMA. 2002;287:1301-7. 12. Utz JP, Limper AH, Kalra S, Specks U, Scott JP, Vuk-Pavlovic Z, et al. Etanercept for the treatment of stage II and III progressive pulmonary sarcoidosis. Chest. 2003;124:177-85. 13. Roberts SD, Wilkes DS, Burgett RA, Knox KS. Refractary sarcoidosis responding to infliximab. Chest. 2003;124:2028-31.
Rev Clin Esp. 2006;206(2):107-8
00