Fièvre, insuffisance antéhypophysaire partielle et syndrome interstitiel pulmonaire chez une femme de 35 ans

Rev Mid Interne 1996; 17 0 Elsevier, Paris

(Suppl2):241s-244s

Fi&vre, insuffisance antbhypophysaire partielle et syndrome interstitiel pulmonaire chez une femme de 35 ans J Cosseratl, S Baretel, AC Baglin*, H Durepaire3, E Bodiguelj, P Gepnerl, AM Piettel, 0 Bl&try’ ’ Srrvice

de medecine inter-m, ‘service d’anatomopathologie, hdpital Foch, 40, rue Worth, ‘service de mt?decine inteme, h6pital LCon-Binet, BP 212, 77488 Provins

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de mkdecine

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Une patiente de 35 ans, aide-soignante, ayant un tabagisme a cinq paquetslannee, est hospitalike pour une fievre fluctuante associte a des cephaltes bifrontales. Elle signale depuis 15 jours quelques episodes fugaces de diplopie. Lors de son admission, l’examen clinique est normal en dehors d’une fibvre oscillante entre 38 et 40 “C. L’Ctat general est conserve. L’htmogramme est normal, la vitesse de sedimentation a 35 mm, la CRP a 20 mg/L, et l’haptoglobine a 3,35 g/L. Les transaminasesTGO sont a 2 N et TGP a 1,5 N, et les phosphatases alcalines a 120 UI/L (normale $100 UI/L). La fonction r&ale, la caldmie, la phosphorernie et la glycemie sont normales. Les LDH sont a 307 UI/L(normale I300 UVL). Les gaz du sang sont normaux. L’ensemble des prelbvements bacteriologiques est negatif. La serologic VIH est negative. Le scanner cerebral est normal, ainsi que la ponction lombaire. En revanche, 1’IRM montre une prise de contraste htttrogene hypophysaire avec un developpement suprasellaire, sansdestruction osseuse.L’examen ophtalmologique et le champ visuel sont normaux. Le cliche de thorax et le scanner thoracique montrent un syndrome interstitiel mod&t diffus. Les biopsies bronchiques sont normales. La recherche de mycobacteries est nCgative. Le scanner abdominal montre des adenopathies lomboaortiques de petite taille. L’evolution est marquee par une hyponatremie (124 mmol/L). Les explorations hormonologiques montrent un hypopituitarisme partiel avec une atteinte corticotrope, thyreotrope et somatotrope. La prolactine est a 897 mu/L (N : 26 ?I520 mU/mL). 11apparait par ailleurs des stigmates de coagulation intravasculaire

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: J Barrier

H&e/ Dieu, G-NJ, 44035 Nantes

LES FAITS CLINIQUES

92150 Suresnes

cedex

disseminee avec des D-dim&es positifs, un taux de prothrombine (TP) a 60 %, le fibrinogene et les plaquettes restant normaux. Le traitement comporte une substitution thyro’idienne et surrtnalienne (30 mg x 3 d’hydrocortisone) et un traitement antituberculeux. La patiente est transferee dans notre service. I\ son arrivte, elle est apyretique, en bon Ctat general, et se plaint d’acces cephalalgiques intermittents couples a des douleurs des jambes et du rachis. La natremie est a 136 mmol/L, le TP a 68 %, les LDH a 1 200 UI/L, la ferritinemie a 72 pg/L (N 20-200 pg/L). La biopsie des glandes salivaires montre une fibrose interstitielle mod&e non specifique. L’hydrocortisone est ramenee de 90 a 30 mg/j, entrainant une degradation clinique et biologique rapide avec majoration des cephalees, reapparition d’une fievre a 39 “C, de I’hyponatremie ( 125 mmoliL) et des complexes solubles, elevation des D-dim&es. Le lavage bronchoalveolaire montre la presence de 652 000 ClCmentslmL avec 88 % de macrophages, 11 % de lymphocytes, 1 % de polynucleaires neutrophiles, 0 % de polynucleaires tosinophiles. Cette evolution fait interrompre le traitement antituberculeux en concluant a un Cchec. Le diagnostic est fait grace a deux examens complementaires.

II s’agit d’un cas clinique complexe d’&olution subaiguB puisque les premiers symptBmes semblent &re apparus une quinzaine de jours avant I’hospitalisation. La premiere Ctaps est I’analyse syndromique. On retient un syndrome g&&al essentiellement marqui! par une fkvre Blev6e pouvant atteindre 40 “C, mais sans amaigrissement et avec

242s

Les Printemps

de la mCdecine

un syndrome inflammatoire biologique mineur (CRP : 20 mg/L), ce qui rend improbable une bacteriose ou certaines maladies inflammatoires systemiques. II existe egalement un syndrome respiratoire sous la forme d’un syndrome interstitiel pulmonaire diffus, mod&e, qui n’a pas fait sa preuve etiologique infectieuse (absence de documentation bacteriologique, en particulier, recherche de mycobacteries negative et echec du traitement antituberculeux d’epreuve). Le troisieme syndrome est neurologique central avec a I’IRM une prise de contraste heterogene hypophysaire avec un developpement suprasellaire, ceci expliquant un retentissement endocrinien (veritable (c syndrome de section de tige a~, avec hyperprolactinemie de deconnexion). II n’y a pas d’insuffisance gonadique ni de diabete insipide tout au moins clinique. II existe un syndrome hematologique avec presence de petites adenopathies lomboaortiques retrouvees par le scanner avec une activation de la coagulation. On peut retenir egalement un syndrome algique avec des cephalalgies intermittentes, des douleurs des jambes et du rachis, syndrome algique dont on peut discuter I’origine osseuse, en sachant que des douleurs diffuses dans un contexte febrile non negligeable sont d’interpretation delicate. Enfin, il y a un syndrome hepatique biologique mixte tres discret. La deuxkme &ape est celle du raisonnement et la d6marche diagnostique inter&& se doit d’&tre uniciste. Le principe etant de relier tous les syndromes (et meme si possible les antecedents de la patiente) dans la besace d’une unique hypothese, il faut avouer que la multiplicite des symptomes chez cette patiente rend la chose difficile, tout au moins en ce qui concerne les pathologies dont la prevalence est importante dans nos regions. Cette complexite nous am&e a evoquer d’emblee les rares maladies systemiques, qu’elles soient dysimmunitaires, infectieuses, ou moins vraisemblablement neoplasiques. Un certain nombre d’infections peuvent etre diffuses et constituer des granulomes, seule hypothese valable dans le cas present si I’on considere les images retrouvees a I’IRM au niveau intrasellaire. Cela a ete la premiere hypothese de l’equipe de cliniciens ayant pris en charge la malade. Nous avons vu que la patiente a recu de facon systematique, et ceci etait de bonne guerre, un traitement antituberculeux. D’autres maladies infectieuses peuvent eventuellement donner des lesions granulomateuses mais surviennent soit dans un contexte epidemiologique t&s particulier, soit sur un terrain immunodeprime severe, ce qui nest pas le cas ici (absence de maladie preexistante ou de traitement immunodepresseur et serologic VIH negative). Un certain nombre de maladies dysimmunitaires systemiques peuvent avoir une localisation a la fois pituitaire et pulmonaire dans le contexte d’une fiovre elevee. Celle dont la prevalence est actuellement la plus importante, a notre epoque, c’est-adire la sarcoidose, est d’emblee ecartee si l’on considere les resultats du lavage alveolaire (absence de lymphocytose significative tout au moins en pourcentage) et les resultats ne-

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gatifs a la fois de la biopsie bronchique et du prelevement des glandes salivaires. II faut done envisager des pathologies plus rares. La premiere a considerer par ordre de frequence est la granulomatose langerhansienne (denomination actuelle de I’histiocytose X). Nous avons quelques arguments significatifs en faveur de cette hypothese : -on connait de longue date les formes cliniques febriles, parfois meme s&&es, surtout chez I’enfant. Lorsque cette maladie etait appelee histiocytose X, etaient d&rites des formes graves par leur diffusion et leur caractere aigu (maladie de LettererSiwe). A noter que les formes diffuses et multifocales peuvent egalement s’observer a un age plus avance. L’association d’une atteinte pulmonaire et d’une atteinte hypophysaire (essentiellement un diabete insipide) appartient aux formes multifocales, lesquelles peuvent, lorsqu’il existe des signes osseux, constituer le syndrome classique de Hand-Schuller-Christian ; - dans cette hypothese, il nous manque un examen paraclinique essentiel qui serait la pratique de cliches osseux orient& sur les zones oti les granulomatoses sont les plus frequentes, avec des lacunes au niveau du crane, des c&es, du pelvis ou de I’omoplate, voire lesvertebres et les regions proximales des OS longs. D’emblee, il faut preciser que I’hypopituitarisme observe chez cette patiente nest pas en rapport avec un eventuel granulome osseux avec extension compressive dans la selle turcique. On nous dit que le scanner cerebral est normal, mais le radiologue a-t-il eu la curiosite de faire quelques coupes supplementaires, en particulier osseuses, au niveau des rochers, localisation privilegiee au niveau cephalique, avec les mandibules ? C’est ce que nous Iui aurions demande de faire : - I’atteinte hypothalamohypophysaire sans diabete insipide (present dans 40 % des cas de granulomatose langerhansienne) est rare mais possible [l]. A noter la superiorite retrouvee par les auteurs de I’imagerie par resonance magnetique sur la tomodensitometrie, ce qui expliquerait la particularite de notre observation ; - I’atteinte respiratoire n’est pas absolument typique puisqu’il ne s’agit pas d’un infiltrat reticulomicronodulaire bilateral, mais d’images interstitielles diffuses et fines. Nous ne pouvons pas nous arreter a cette nuance semiologique. La formule retrouvee lors du lavage alveolaire se singularise par une grande cellularite a 600 000/mm3 (alors que la patiente a recu de I’hydrocortisone), ce qui est un argument en faveur dune granulomatose langerhansienne. II s’agit de macrophages, ce qui n’a rien de specifique. A priori, seule la biopsie pulmonaire permettrait de retrouver dans les septa les cellules de Langerhans caracteristiques (en etude immunophenotypique CD1 a positives). Maintenant, on ne recherche plus prioritairement les granules de Birbeck specifiques de lacellule de Langethanset de lacellule dendritique interdigitee. Ce sont les anciens corps X retrouves par etude ultrastructurale. Les cellules de Langerhans possedent aussi comme antigene de surface la proteine S 100. On decrit volontiers dans l’etude du lavage alveolaire une lymphocytose

Communicatmn~

moderee (elle est ici a 11 %, ce qui nest pas negligeable en valeur absolue, mais aspecifique) et une eosinophilie. L’eosinophilie est d’ordinaire discrete. Dans le cas present, cette eosinophilie est absente mais il ne faut pas oublier que cette patiente a re$u de I’hydrocortisone. Rappelons que les cortico’ides en general (( effacent )) I’hypereosinophilie dans les tissus et dans le sang. D’ordinaire, les formes pulmonaires de la granulomatose langerhansienne s’observent avec une tres nette predominance dans le sexe masculin. On peut se poser la question de savoir si les formes masculines de cette granulomatose ne sont pas en fait liees au tabagisme historiquement frequent chez I’homme et absent chez la femme. Ceci ne doit pas eliminer notre hypothese car il s’agit d’une femme ayant un tabagisme non negligeable, A cinq paquets/annee ; - les autres atteintes viscerales ont pu egalement etre d&rites dans cette maladie (les etudes autopsiques montrent la diffusion extreme de I’infiltration cellulaire). En particulier, I’atteinte ganglionnaire lomboaortique est tout 3 fait possible dans le cadre dune granulomatose langerhansienne. II a meme ete decrit des formes cliniques decouvet-tes a I’occasion d’adenopathies isolees. Ces formes tres localisees sont rares. La deuxit‘me hypofhbe est celle d’une maladie dErdheimChester. Elle doit toujours etre evoquee en tant que diagnostic differentiel dans les formes pulmonaires, endocriniennes et osseuses de la granulomatose langerhansienne (avec parfois des localisations neurologiques centrales) ; - on regrette d’autant plus fortement de ne pas avoir les cliches osseux de cette patiente, dont on rappelle qu’elle presente des douleurs des jambes. II existe une predominance de I’atteinte tibiale (90 % des cas). Les atteintes osseuses en dehors des OS longs sont beaucoup moins frequentes (les atteintes mandibulaires sont possibles). Nous aurions recherche des lesions condensantes et non pas lacunaires, typiquement bilaterales et symetriques touchant la metaphyse (la diaphyse peut etre atteinte mais l’epiphyse est respectee) ; - I’atteinte febrile prolongee est aussi compatible, d&rite chez un malade sur trois. Dans la maladie d’Erdheim-Chester, la predominance masculine est moins nette que dans notre premiere hypothese (1,47 selon Chetritt [2]). L’age est plus avance en moyenne ; - I’atteinte pulmonaire est loin d’etre rare et peut correspondre a I’observation presentee. Elle peut etre revelatrice [3]. II s’agit d’un syndrome interstitiel diffus. La dyspnee et la toux sont des points d’appel frequents. II existerait une predominance souspleurale des lesions d’apres les etudes tomodensitometriques faites sur la petite serie de la litterature recemment faite [2]. Le resultat du lavage alveolaire est ici compatible, mais nous rappelons qu’il nest pas specifique, done peu discriminant, au plan du diagnostic. Une biopsie pulmonaire, transbronchique ou, mieux, par thoracoscopie est indispensable pour caracteriser I’infiltration cellulaire du parenchyme. Dans les lesions tissulaires, il existe une infiltration cellulaire ayant les marqueurs macrophagiques caracteristiques qui sont differents de ceux de la granu-

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lomatose langerhansienne (CD68 positive et CDla negative). Enfin, I’absence d’eosinophilie est une donnee classique de la maladie d’Erdheim-Chester ; - dans 38 % des cas, il existe une atteinte cutanee, qui est manquante ici. Classiquement, I’atteinte viscerale est diffuse mais respecterait le tube digestif, la rate et les ganglions. Les adenopathies lomboaortiques, bien que minimes, nous posent done probleme, car elles peuvent difficilement etre integrees dans ce cadre. Pourtant, si la maladie est systemique, cette atteinte devrait etre possible. Sachons par ailleurs qu’il existe dans la maladie d’Erdheim-Chester la possibilite dune atteinte xanthogranulomateuse retroperitoneale. Ces images + ganglionnaires 1) sont done a discuter. Rappelons enfin le classique tropisme vasculaire (manchons perivasculaires, en particulier periaortiques, atheromatose). Dans cette maladie ou il existe une activation macrophagique, on peut evoquer enfin une induction de I’hemostase qui pourrait rendre compte des troubles biologiques observes ; - I’atteinte hypothalamohypophysaire a I’origine dun diabete insipide est d&rite (34 % des cas), e I’identique de la granulomatose langerhansienne. Nous ne reprendrons pas la discussion ace propos. D’autres deficits hormonaux hypophysaires ont ete decrits, mais sont exceptionnels. Des atteintes neurologiques focalisees sont assez frequentes avec une symptomatologie variee (on pourrait expliquer ainsi la diplopie presentee par cette patiente). Le resume d’observation qui nous a ete propose, et dont il est dit que deux examens paracliniques ont permis le diagnostic, nous a fait eliminer d’emblee une troisieme hypothese, qui est celle des lymphomes ou syndromes apparent& A expression systemique. II s’agit par exemple des exceptionnels lymphomes vasculaires, qui peuvent avoir une symptomatologie clinique tout A fait comparable, ou de la granulomatose lymphomato’ide. On ne peut faire de biopsie pituitaire, dans le premier cas, la biopsie pulmonaire serait suffisante dans le second. Dans ces maladies, il y a une atteinte vasculaire, qui pourrait expliquer I’activation de I’hemostase, outre l’elevation secondaire des LDH. Dans les hypotheses precedentes, maladies de la serie histiocytaire/monocytomacrophagique, I’activation de I’hemostase doit etre envisagee par le biais de la stimulation tissulaire de la coagulation a partir des macrophages. La troisieme &ape est dkisionnelle. Comme nous I’avons vu, nous aurions aime poser quelques questions ou faire quelques recommandations au radiologue qui a pratique les examens rapport& dans le descriptif de cette observation. Quoi qu’il en soit, les examens paracliniques susceptibles d’apporter rapidement le diagnostic sont au nombre de deux : - un bilan osseux radiographique, sans oublier d’explorer les tibias (region preferentiellement touchee par la maladie d’ErdheimChester). k notre sens, une scintigraphie osseuse ne s’impose pas en premiere intention ; - la recherche dune preuve histologique de I’atteinte pulmonaire interstitielle. II est probable que l’etude immunophenotypique

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par thoracoscopie).

1 Tabarin A, Corcuff JB, Dautheribes M et al. Histiocytosis hypothalamus. J Endocrinol invest 1991;14:139-45

2 Chetritt J. ThBse Mgdecine 3 MadroszikA, ,p,,j;

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de la medecine

WallaeriB.

Nantes,

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1996

RBmy M et al. RevMalResp1994:11:304-7 ,, .7 ‘, I

DkMARCHE

DIAGNOSTIQUE

L’ensemble des anomalies hypothalamohypophysaires, pulmonaires, hkpatiques, abdominales et htmatologiques fait rechercher, outre une sarco’idose ou une histiocytose X, une hkmopathie. Les adknopathies profondes sont difficilement ponctionnables. On effectue une biopsie mkdullaire qui montre la prksence de placards mdtastatiques d’adknocarcinome. La fibroscopie gastrique retrouve une ulckration gastrique sous-cardiale de nature adknocarcinomateuse. La scintigraphie osseuse montre de trks nombreux foyers d’hyperfixation Cvocateurs de l&ions secondaires. L’ACE et le CA19-9 sont Clew& DISCUSSION La coexistence de signes gtrkraux, d’un syndrome inflammatoire, d’une infiltration hypothalamohypophysaire, d’une atteinte pulmonaire interstitielle, d’adtnopathies rktropkritonkales, de perturbations hCpatiques et de douleurs osseuses,corticosensibles, peut faire discuter : - une cause infectieuse granulomateuse, en premier lieu la tuberculose, mais la ponction lombaire est normale et la recherche de bacilles de Koch est nkgative, les

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don&es du lavage bronchoalvtolaire ne sont pas non plus en cette faveur, et le traitement d’kpreuve est saris effet ; - un processus infiltratif et en particulier une sarcoi’dose. Les donnkes du lavage bronchoalvkolaire n’kliminent pas ce diagnostic, ni 1anormalitC de la biopsie des glandes salivaires. La scintigraphie au gallium Ctait normale. L’existence d’une coagulation intravasculaire diskminCe (CIVD) a&k rapport&e de fagon exceptionnelle au tours de la sarcoi’dose [ 11 ; - une histiocytose X ; - un lymphome T pour lequel il peut exister des localisations hypothalamohypophysaires, et qui peut s’associer g des anomalies de l’htmostase ; - des mktastases hypothalamohypophysaires. Elles sont rares (environ 1 % des tumeurs hypophysaires). Les symptbmes rkvtlateurs sont en ordre dkcroissant des cCphalCes, un hypopituitarisme, une baisse de l’acuitt visuelle, une paralysie des paires crsniennes, un diabkte insipide [2]. Les ttiologies sont principalement les cancers du sein (50 %), du poumon (20 %), du tube digestif (6 %) et de la prostate (6 %) [3]. L’existence d’une CIVD est ici bien expliquke par des localisations mktastatiques osseuses diffuses d’un adknocarcinome gastrique. RtiFkRENCES I Larcan A, Laprevote-Heully MC, Claude D, Maufizi M, Valentin G. Mart subite et sarcoidose avec CIVD. M&cine ef Armdes 1985;3:349-52 2 Branch CL, Laws ER. Metastatic tumors of the sella turcica masquerading as primary pituitary tumors. J Clin Endocrinol Metab 1987;65:469-73 3 McCormick PC, Post KD, Kandji AD, Hayes AP. Metastatic carcinoma to the pituitary gland. Br J Neurosurg 1989;3:71-9