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Herpès et lésions cutanées : quoi de neuf ?
Pathologie Biologie 50 (2002) 440–444 www.elsevier.com/locate/patbio
Article original
Herpès et lésions cutanées : quoi de neuf ? Herpes and clinical lesions: what’s new? F. Ramel * 57, bis rue Rivay, 92300 Levallois-Perret, France
Résumé Le spectre des lésions cliniques d’herpès s’est élargi, depuis que la recherche des virus par PCR a permis de rattacher à leur étiologie des lésions atypiques, très discrètes, voire de mettre en évidence des périodes d’excrétion virale pure, asymptomatique. Ces aspects cliniques très variables dépendent de l’équilibre des forces entre la virulence tant quantitative que qualitative du virus d’une part, et de la qualité des défenses immunitaires, à médiation cellulaire en particulier, du sujet atteint d’autre part. Ainsi, « primo-infection herpétique » et « récurrences herpétiques » sont des définitions sérologiques ; les tableaux cliniques à ces divers stades peuvent être interchangeables. Cultures ou PCR et sérologies discriminatives de type ont également montré la relative fréquence de HSV1 au niveau génital dont l’augmentation serait expliquée par des pratiques sexuelles oro-génitales plus courantes depuis l’arrivée du SIDA. © 2002 E´ditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract The spectrum of clinical lesions of herpes has grown, since the research of viruses by PCR permitted to bind to their etiology discrete or atypic lesions, and even, to display periods of asymptomatic viral excretion. These variable clinical aspects depend on the balance between, on the one hand, the qualitative and quantitative virulence of HSV and, on the other hand, the quality of the immunological defenses of the patient. So, “herpetic primo-infection” and “herpetic recurrences” are serological definitions; the clinical aspects of the different stages can be interchangeable. Cultures or PCR and type-specific serologies also showed the increased frequency of HSV1 in genitals, explained by the increased oro-genital sex, since the beginning of SIDA. © 2002 E´ditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved. Mots clés: Herpès asymptomatique; Aspects cliniques interchangeables Keywords: Asymptomatic herpes; Interchangeable clinical aspects
1. Introduction Évidemment, les aspects cliniques à proprement parler liés à la présence de l’herpès simplex virus (HSV) sont les mêmes depuis probablement des siècles. Par contre, la façon de les appréhender, de les rapporter à leur étiologie, de les
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Ramel). © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. PII: S 0 3 6 9 - 8 1 1 4 ( 0 2 ) 0 0 3 2 9 - 2
classer par rapport au cycle de l’herpès a été modifiée ces dernières années : en effet, de nouvelles connaissances virologiques, sérologiques et physio-pathologiques ont fait évoluer nos perspectives cliniques et épidémiologiques. Ainsi, la grande sensibilité de la PCR a permis de détecter de l’HSV dans des lésions non « classiquement » typiques d’herpès [1], alors qu’une meilleure approche du statut sérologique du patient semble chambouler notre traditionnelle classification clinique des aspects attribués à la primo-infection et à la récurrence.
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2. Le spectre des aspects cliniques La possibilité de connaître précisément le statut sérologique d’un individu par rapport à HSV1 ou à HSV2 permet de constater que les aspects cliniques sont multiples et interchangeables aux divers stades sérologiques rencontrés. Multiples, car pouvant aller de l’invisibilité totale de la poussée jusqu’à un aspect aigu, inflammatoire, envahissant, très bruyant, et ce, que le patient soit vierge de toute infection ou soit en phase de récurrence. Interchangeables, car la présentation clinique est identique tant avec l’HSV1 qu’avec l’HSV2. En fait, sont en permanence mises en équilibre deux forces qui s’opposent : • d’une part, la plus ou moins forte virulence d’un agent infectieux et, probablement, sa charge plus ou moins importante lors de la contamination ; • d’autre part, les défenses de l’organisme envahi, plus ou moins vulnérables au moment de l’infection [2]. Ainsi, la prédominance de l’une ou l’autre de ces deux forces d’intervention va expliquer le type d’aspect clinique rencontré.
3. Virus fort – organisme très vulnérable : aspect clinique bruyant C’est l’aspect que l’on verra dans environ 10 % des primo-infections herpétiques (PIH), définies par la pénétration du virus dans un organisme totalement vierge vis-à-vis de l’herpès (sérologie négative, aussi bien vis-à-vis de HSV1 que de HSV2). De même, alors que la sérologie herpétique est positive, peut-on rencontrer un tableau similaire, en cas de fragilité de l’organisme : immunodépression congénitale ou acquise, traitement immunosuppresseur, SIDA, cas particuliers de la femme enceinte et du nouveau-né, autres cas particuliers du sujet à réactivité singulière se compliquant d’érythème polymorphe ou du sujet souffrant d’eczéma. La lésion élémentaire est une vésicule, petite cavité intra-épidermique résultant de l’inflammation des cellules épithéliales par des particules virales herpétiques en réplication dans l’épiderme. Elle apparaît sur une base érythémateuse plus ou moins œdématiée, 2 à 26 jours (en moyenne 6 à 10 jours) après un contact avec le virus ; elle est d’abord translucide, puis purulente, souvent ombiliquée ; très superficielle, elle est fragile et s’excorie rapidement, pour laisser place à un suintement, puis à une croûte. Le regroupement de plusieurs de ces vésicules réalise le « bouquet herpétique » aux contours polycycliques très évocateur. La guérison sans cicatrice (sauf complication, surinfection par exemple) se fait spontanément en quelques jours (10 à 15 en cas de PIH) [3].
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Des signes généraux à type de fièvre à 39–40 °C, de malaise général, des signes accompagnateurs de souffrance neurologique correspondant au territoire atteint et une adénopathie satellite, ferme et sensible seront cliniquement recherchés. Selon la porte d’entrée du virus, divers tableaux topographiques peuvent être observés : • La gingivo-stomatite : elle succède en général à un baiser donné par un sujet porteur, parfois à un contact avec un herpès digital ou génital. C’est le plus souvent le très petit enfant qui est touché : les signes généraux (fièvre à 38–40 °C, abattement, dysphagie) précèdent l’apparition des vésicules disséminées dans toute la cavité buccale et, aidant au diagnostic, sur la zone péri-buccale également. Des adénopathies sousmentales et sous-maxillaires sensibles sont palpables. En l’absence de traitement, la douleur persiste 7 à 10 jours, si intense qu’elle empêche toute alimentation ; l’excrétion virale peut durer de 11 à 18 jours ; la guérison se fait en 2 semaines. • La PIH multifocale : dans 40 % des cas de gingivostomatite, les lésions sont disséminées au visage, au cou, voire à la partie supérieure du corps. Elles résultent d’une auto-inoculation précoce, différente des formes de dissémination progressive vues chez l’immuno-déprimé ou l’eczémateux. • La localisation oculaire : elle est le plus souvent le fait d’une auto-inoculation ; la contamination directe est toutefois possible (postillonnage, du dentiste par exemple). Blépharite, conjonctivite, kératite, sclérite, uvéite unilatérales entraînent peu de séquelles, contrairement aux atteintes récurentielles. • Le panaris herpétique : conséquence d’une autoinoculation (enfant suçant son pouce) ou d’un contact direct (professions de santé, dentistes), il n’est pas toujours facile à diagnostiquer : les vésicules peuvent être invisibles, noyées dans un œdème douloureux et inflammatoire ou, au contraire, confluer en une grosse bulle trouble. Fièvre, malaise, adénopathie, voire lymphangite, possible surinfection staphylococcique et croûtes nécrotiques achèvent de semer la confusion ; il est pourtant impératif de poser le diagnostic d’herpès afin de limiter les risques de contamination. • L’encéphalite herpétique : c’est une forme gravissime et heureusement rare d’infection herpétique, par dissémination du virus au tissu nerveux, peu accessible et peu sensible aux défenses immunitaires. Chez l’adulte, le début est souvent annoncé par des troubles psychiatriques : modifications du caractère, hallucinations olfactives et gustatives ; fièvre élevée et convulsions précèdent l’entrée dans un coma plus ou moins profond ; les signes cutanés manquent souvent, rendant le
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diagnostic longtemps errant. Chez le nouveau-né, les signes neurologiques sont moins évocateurs, mais les signes cutanés très souvent présents. Des progrès considérables dans l’approche du diagnostic grâce à la détection d’ADN viral après amplification (PCR-ADN) [4] et grâce aux nouvelles techniques d’imagerie (RMI cérébrale) [5] donnent l’espoir de mieux et plus rapidement établir le diagnostic étiologique, afin de traiter efficacement au plus vite : en dépendront un taux de survie accru et un taux de séquelles neurologiques plus bas. • La cervico-vulvo-vaginite : longtemps considérée comme le fief de l’HSV2, il semblerait que l’HSV1 lui dispute le territoire dans 20 à 40 % des cas selon les diverses études épidémiologiques [6,7], résultat du changement intervenu dans les pratiques sexuelles (rapports oro-génitaux plus fréquents) ; l’HSV1 est surtout retrouvé dans les PIH, récidivant beaucoup moins volontiers au niveau génital que l’HSV2 (alors qu’il a une aptitude importante à récidiver au niveau buccal : il existe probablement une « facilitation topographique » de récidive [8]). Les symptômes apparaissent 6 à 10 jours après le contact avec un partenaire porteur d’herpès génital, digital ou labial, symptomatique ou non. L’examen clinique difficile chez une patiente fébrile, fatiguée, refusant de s’asseoir à cause des douleurs engendrées par l’herpès montre un considérable œdème vulvaire, parsemé de vésicules rapidement érodées, recouvertes d’un enduit blanc-jaunâtre sale ; elles s’étendent jusqu’au col (mais la pose d’un spéculum est en général impossible) et jusqu’à l’anus. Leucorrhées abondantes et jaunâtres et adénopathies inguinales sensibles sont généralement présentes. Syndrome méningé et signes de radiculite (dysurie voire rétention d’urines, paresthésies voire hypoesthésies dans le territoire neurologique atteint) peuvent accompagner ou même précéder l’éruption de quelques jours et être alors d’un diagnostic difficile. Une pharyngite est présente dans 10 % des cas. En l’absence de traitement, 2 à 3 semaines sont nécessaires à la cicatrisation sans séquelles (rarement, synéchies des petites lèvres). • La balano-posthite : là aussi, la présence d’HSV1 a augmenté récemment. Si les signes cliniques sont analogues (œdème, vésicules, douleurs, asthénie, fébricule, adénopathies, pharyngite, irritation radiculaire, syndrome méningé moins fréquemment), ils prennent rarement un caractère de désolation aussi intense que chez la femme. L’évolution se fait en 2 à 3 semaines ; des synéchies balano-préputiales sont possibles. • L’anite : chez l’homosexuel, s’accompagne d’une anorectite ulcéreuse aigüe. On imagine aisément que ces plaies représentent une porte d’entrée facile pour l’HIV ; à l’inverse, la séropositivité pour l’HIV favorise l’infection par l’herpès.
Sur certains terrains, diverses particularités peuvent être observées : • Chez la femme enceinte : assez souvent le tableau se complique de fièvre, de céphalées, de myalgies, de photophobie ; parfois, une endométriose, une salpingite sont observées ; rarement, mais particulièrement en cours de grossesse, peuvent survenir une hépatite fulminante et/ou une encéphalite, par dissémination viscérale [9]. • Chez le nouveau-né : l’infection est quasiment toujours symptomatique. L’atteinte cutanéo-muqueuse est la plus caractéristique, siégeant sur les zones traumatisées lors de l’accouchement ; sont souvent associées des lésions buccales et oculaires (parfois isolées) ; lorsqu’il n’y a pas de dissémination ultérieure, le pronostic est dominé par le risque de récurrences, notamment oculaires. Tout comme l’atteinte cutanéo-muqueuse, les formes disséminées se manisfestent dès la première semaine, au début par des symptômes peu spécifiques (refus de boire, apnée, pétéchies, ictère, hypoglycémie, acidose), puis l’évolution se fait vers une atteinte du système nerveux central (50 %), vers une hépatite avec risque de CIVD, vers une pneumonie rapidement évolutive. Le pronostic est catastrophique : 80 % de décès, et séquelles lourdes chez plus de la moitié des survivants, quels que soient l’âge gestationnel, le type du virus, et qu’il y ait ou non une atteinte cérébrale. La mise en route d’un traitement rapide et efficace a permis, ces dernières années, de voir régresser ces formes et leurs séquelles. Les formes localisées au système nerveux central apparaissent plus tardivement, au cours de la 2e semaine, parfois jusqu’à la 8e (contamination post-partum ?). C’est une méningo-encéphalite à début progressif avec fièvre, irritabilité, convulsions, parfois tension de la fontanelle antérieure, opisthotonos, signes pyramidaux. En quelques jours, le coma s’installe. L’évolution est très néfaste : plus de 70 % de décès, 90 à 95 % de séquelles majeures chez les survivants. Là également, la mise en route d’un traitement adapté a beaucoup amélioré le pronostic. • Chez l’immuno-déprimé : dans ce contexte, les vésicules ont tendance à faire place à des ulcérations nécrotiques, très douloureuses et profondes, ne guérissant pas spontanément, parfois même sous traitement (rares résistances aux anti-viraux habituels vues dans ces circonstances) et souvent extensives. Des manifestations viscérales surviennent, par extension de proche en proche (pharyngite, œsophagite, pneumopathie ; anorectite ; généralisation à tout le tégument) ou par voie hématogène (pneumopathie aigüe diffuse interstitielle, colite, hépatite subaigüe, insuffisance surrénalienne, rarement atteinte du système nerveux central).
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• Chez le sujet souffrant d’une dermatose préexistante : en particulier, le plus fréquemment, d’eczéma. L’aspect est alors celui du syndrome de Kaposi-Juliusberg, au cours duquel les vésicules deviennent nécrotiques, sources de séquelles inesthétiques, et hémorragiques ; la fièvre est élevée et l’état général très altéré. Une encéphalite est possible, entre autres atteintes viscérales. • Chez le sujet à réactivité particulière se manifestant par l’apparition, au décours de l’excrétion d’herpès (visible ou non), de lésions en cocardes, bulleuses, sur les faces d’extension des membres, de façon symétrique. Les poussées invalidantes, parfois subintrantes, guérissent spontanément en 2 à 3 semaines. Récemment, des particules du génome viral ont été mises en évidence par PCR dans ces lésions d’érythème polymorphe [10].
4. Virus fort – organisme peu vulnérable : aspects cliniques discrets Dans cette configuration, le tableau clinique est beaucoup plus discret parce que l’organisme connaît déjà le virus et a déjà fabriqué un réseau de défenses vis-à-vis de lui, qu’il y ait eu ou non une phase de PIH symptomatique. Le virus, latent dans sa cachette, le ganglion neuronal de son territoire de pénétration, peut se réveiller sous l’effet de diverses stimulations, souvent les mêmes pour un même patient. Ces divers facteurs déclenchants sont la fièvre (surtout si elle accompagne une pneumococcie, une grippe, un coryza), la fatigue et tout état sub-dépressif, le soleil, le chaud, le froid, les règles, les stress, les traumatismes locaux (frottements, mouchages, intervention chirurgicale, extraction dentaire), les immuno-dépressions spontanées ou acquises [11,12]. Cela aboutit à l’apparition de lésions, dans les cas de forte réactivation, qui miment en tous points mais de façon miniaturisée les poussées décrites ci-dessus : la lésion élémentaire est bien une vésicule ; leur nombre est bien moindre, la durée de cicatrisation est raccourcie, l’extension est limitée à un bouquet vésiculaire ; la topographie de ces herpès de récurrence correspond à la zone de pénétration initiale du virus dans l’organisme, et reste quasiment toujours la même. Un cas particulier à considérer est celui de l’épisode initial non primaire (EINP) : l’organisme a déjà été en contact avec l’un des deux types d’HSV, en général avec l’HSV1 rencontré le plus souvent dans l’enfance, même s’il semble que ces dernières années, son incidence recule un peu (rendant ainsi l’herpès génital d’autant plus menaçant lorsqu’il est contracté un peu plus tard dans la vie sur un terrain vierge vis-à-vis de l’herpès) ; la contamination par l’autre type d’herpès peut se traduire par des lésions d’intensité variable, parfois aussi bruyantes que la PIH,
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mais parfois aussi, peu symptomatiques, car atténuées par une relative séro-protection croisée [13]. On pense actuellement qu’une situation analogue est possible dans certains cas d’encéphalites de l’adulte : peut-être s’agirait-il de recontamination par une souche d’herpès différente de celle ayant conféré la séro-positivité, plus agressive. Lorsque la réactivation est moins puissante ou que l’organisme du sujet infecté est moins vulnérable, les lésions engendrées n’aboutissent pas à la formation de réelles vésicules typiques [14,15], mais avortent au stade de simple érythème, plus ou moins prurigineux au niveau génital, qui, souvent, passe inaperçu, tant il est discret ; au niveau buccal, de petites plaies plus ou moins aphtoïdes sans lésion sur le versant cutané peuvent également tromper le patient ou le clinicien ; c’est alors le fait de la récurrence et de la localisation identique à chaque poussée qui permet d’évoquer le diagnostic. Parfois même, seuls les prodromes, correspondant aux signes fonctionnels perceptibles par le patient au moment où une poussée se prépare (picotements, démangeaisons, brûlures…) sont ressentis, sans qu’aucune lésion n’apparaisse (avortement de la poussée, lié ou non à la prise d’un traitement anti-viral qu’il est conseillé de démarrer dès la perception de ces prodromes). On peut imaginer aisément qu’un panachage de ces divers aspects est possible dans le temps, avec des périodes de poussées cliniquement visibles, alternant avec des périodes de latence ou de lésions plus discrètes, voire des périodes d’excrétion pure, asymptomatique, comme cela a été bien mis en évidence ces dernières années [14], expliquant ainsi l’augmentation de la prévalence de l’HSV, en particulier génital [16], alors que la plupart des MST reculent.
5. Virus faible – organisme peu vulnérable : lésions ? On sait maintenant que toutes les souches virales herpétiques n’ont pas la même virulence ; par ailleurs, au moment de la contamination, la quantité de particules virales transmises peut être plus ou moins importante. Ainsi, il est des conditions où un virus « faible » pénètre l’organisme sans qu’aucune conséquence clinique ne soit perceptible, alors que sérologiquement, ce virus va induire la formation d’anticorps détectables et, probablement, protecteurs, réalisant ainsi une sorte de vaccination. Si aucune lésion n’apparaît jamais, on peut se demander si le virus, incapable d’aboutir à la formation de réelles vésicules, n’est pas la cause de petites gênes, de petites irritations non rapportées à leur étiologie car négligées par le patient ou non reconnues par le médecin car pratiquement invisibles. On peut se demander également, en l’absence totale de manifestations cutanéo-muqueuses, si l’excrétion asymptomatique existe et, au cas où, si elle est suffisamment
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puissante pour engendrer un risque de contagiosité. Des études sont en cours depuis quelques années afin de répondre à ces questions.
[3]
Ramel F. Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur l’herpès en 33 questions. Ed. scientifiques L & C, 1997.
[4]
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[5]
Cakmakci H, Kovanlikaya A, Obuz F, Kovalikaya I, Pirnar T. Herpes encephalitis in children. MRI assessment. Turkish. Journal of Pediatrics 1998;40(4):559–66.
[6]
Gonzalez-Escalada A, Prieto C, Maldonado S, Babiano MJ, Otero JR. Frecuencia de la infeccion genital por virus herpes simple tipo 1 en mujeres. Enfermedades Infecciosas y Microbiologia Clinica 1999;17(8):424.
[7]
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[8]
Lafferty WE, Coombs RW, Benedetti J, et al. Recurrences after oral and genital herpes simplex virus infections ; influence of site infections and viral type. N. Engl. J. Med. 1987;316:1444–9.
[9]
Young EJ, Chafizadeh E, Oliveira VL, Genta RM. Disseminated herpes virus infection during pregnancy. Clinical Infectious Diseases 1996;22(1):51–8 (Review) (71 refs).
6. Conclusion Les progrès réalisés en matière de détection du virus, notamment grâce à la PCR, ont permis de rapporter à leur étiologie des lésions discrètes car non typiques, mais néanmoins source de possibles contaminations pour l’entourage et de prendre conscience de la réalité du portage asymptomatique, menace épidémiologique évidente, car invisible et trop méconnue. Il semble indispensable que les cliniciens se familiarisent avec ces nouvelles données de la contagiosité du virus, de façon à le diagnostiquer soit cliniquement, soit en s’aidant des nouvelles techniques virologiques mises à leur disposition, afin de pouvoir conseiller au mieux leurs patients. De même, la possibilité de connaître sérologiquement le type du virus infestant l’organisme a permis de mettre en évidence le chassé-croisé HSV1-HSV2, avec une augmentation de l’incidence d’HSV1 au niveau génital, explicable probablement par des changements dans les pratiques sexuelles, les rapports oro-génitaux étant davantage exercés depuis l’arrivée du sida et l’utilisation du préservatif ; les patients souffrant d’herpès labial, « bouton de fièvre », ignorent en général le risque potentiel de cette petite lésion banale. Là encore, le médecin peut jouer un rôle d’information important auprès de ses patients. Peut-être dans un avenir proche les femmes enceintes ou en âge de procréer seront-elles systématiquement explorées sur un plan sérologique, afin de connaître leur statut vis-à-vis de l’herpès et d’être conseillées, surveillées, voire vaccinées lorsque cela sera possible.
Références [1]
[2]
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[10] Imafuku S, Kokuba H, Aurelian L, Burnett J. Expression of herpes simplex virus DNA fragments located in epidermal keratinocytes and germinative cells is associated with the development of erythema multiforme lesions. Journal of Investigative Dermatology 1997;109(4):550–6. [11]
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Herpès et lésions cutanées : quoi de neuf ? Herpes and clinical lesions: what’s new? F. Ramel * 57, bis rue Rivay, 92300 Levallois-Perret, France
Résumé Le spectre des lésions cliniques d’herpès s’est élargi, depuis que la recherche des virus par PCR a permis de rattacher à leur étiologie des lésions atypiques, très discrètes, voire de mettre en évidence des périodes d’excrétion virale pure, asymptomatique. Ces aspects cliniques très variables dépendent de l’équilibre des forces entre la virulence tant quantitative que qualitative du virus d’une part, et de la qualité des défenses immunitaires, à médiation cellulaire en particulier, du sujet atteint d’autre part. Ainsi, « primo-infection herpétique » et « récurrences herpétiques » sont des définitions sérologiques ; les tableaux cliniques à ces divers stades peuvent être interchangeables. Cultures ou PCR et sérologies discriminatives de type ont également montré la relative fréquence de HSV1 au niveau génital dont l’augmentation serait expliquée par des pratiques sexuelles oro-génitales plus courantes depuis l’arrivée du SIDA. © 2002 E´ditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract The spectrum of clinical lesions of herpes has grown, since the research of viruses by PCR permitted to bind to their etiology discrete or atypic lesions, and even, to display periods of asymptomatic viral excretion. These variable clinical aspects depend on the balance between, on the one hand, the qualitative and quantitative virulence of HSV and, on the other hand, the quality of the immunological defenses of the patient. So, “herpetic primo-infection” and “herpetic recurrences” are serological definitions; the clinical aspects of the different stages can be interchangeable. Cultures or PCR and type-specific serologies also showed the increased frequency of HSV1 in genitals, explained by the increased oro-genital sex, since the beginning of SIDA. © 2002 E´ditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved. Mots clés: Herpès asymptomatique; Aspects cliniques interchangeables Keywords: Asymptomatic herpes; Interchangeable clinical aspects
1. Introduction Évidemment, les aspects cliniques à proprement parler liés à la présence de l’herpès simplex virus (HSV) sont les mêmes depuis probablement des siècles. Par contre, la façon de les appréhender, de les rapporter à leur étiologie, de les
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Ramel). © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. PII: S 0 3 6 9 - 8 1 1 4 ( 0 2 ) 0 0 3 2 9 - 2
classer par rapport au cycle de l’herpès a été modifiée ces dernières années : en effet, de nouvelles connaissances virologiques, sérologiques et physio-pathologiques ont fait évoluer nos perspectives cliniques et épidémiologiques. Ainsi, la grande sensibilité de la PCR a permis de détecter de l’HSV dans des lésions non « classiquement » typiques d’herpès [1], alors qu’une meilleure approche du statut sérologique du patient semble chambouler notre traditionnelle classification clinique des aspects attribués à la primo-infection et à la récurrence.
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2. Le spectre des aspects cliniques La possibilité de connaître précisément le statut sérologique d’un individu par rapport à HSV1 ou à HSV2 permet de constater que les aspects cliniques sont multiples et interchangeables aux divers stades sérologiques rencontrés. Multiples, car pouvant aller de l’invisibilité totale de la poussée jusqu’à un aspect aigu, inflammatoire, envahissant, très bruyant, et ce, que le patient soit vierge de toute infection ou soit en phase de récurrence. Interchangeables, car la présentation clinique est identique tant avec l’HSV1 qu’avec l’HSV2. En fait, sont en permanence mises en équilibre deux forces qui s’opposent : • d’une part, la plus ou moins forte virulence d’un agent infectieux et, probablement, sa charge plus ou moins importante lors de la contamination ; • d’autre part, les défenses de l’organisme envahi, plus ou moins vulnérables au moment de l’infection [2]. Ainsi, la prédominance de l’une ou l’autre de ces deux forces d’intervention va expliquer le type d’aspect clinique rencontré.
3. Virus fort – organisme très vulnérable : aspect clinique bruyant C’est l’aspect que l’on verra dans environ 10 % des primo-infections herpétiques (PIH), définies par la pénétration du virus dans un organisme totalement vierge vis-à-vis de l’herpès (sérologie négative, aussi bien vis-à-vis de HSV1 que de HSV2). De même, alors que la sérologie herpétique est positive, peut-on rencontrer un tableau similaire, en cas de fragilité de l’organisme : immunodépression congénitale ou acquise, traitement immunosuppresseur, SIDA, cas particuliers de la femme enceinte et du nouveau-né, autres cas particuliers du sujet à réactivité singulière se compliquant d’érythème polymorphe ou du sujet souffrant d’eczéma. La lésion élémentaire est une vésicule, petite cavité intra-épidermique résultant de l’inflammation des cellules épithéliales par des particules virales herpétiques en réplication dans l’épiderme. Elle apparaît sur une base érythémateuse plus ou moins œdématiée, 2 à 26 jours (en moyenne 6 à 10 jours) après un contact avec le virus ; elle est d’abord translucide, puis purulente, souvent ombiliquée ; très superficielle, elle est fragile et s’excorie rapidement, pour laisser place à un suintement, puis à une croûte. Le regroupement de plusieurs de ces vésicules réalise le « bouquet herpétique » aux contours polycycliques très évocateur. La guérison sans cicatrice (sauf complication, surinfection par exemple) se fait spontanément en quelques jours (10 à 15 en cas de PIH) [3].
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Des signes généraux à type de fièvre à 39–40 °C, de malaise général, des signes accompagnateurs de souffrance neurologique correspondant au territoire atteint et une adénopathie satellite, ferme et sensible seront cliniquement recherchés. Selon la porte d’entrée du virus, divers tableaux topographiques peuvent être observés : • La gingivo-stomatite : elle succède en général à un baiser donné par un sujet porteur, parfois à un contact avec un herpès digital ou génital. C’est le plus souvent le très petit enfant qui est touché : les signes généraux (fièvre à 38–40 °C, abattement, dysphagie) précèdent l’apparition des vésicules disséminées dans toute la cavité buccale et, aidant au diagnostic, sur la zone péri-buccale également. Des adénopathies sousmentales et sous-maxillaires sensibles sont palpables. En l’absence de traitement, la douleur persiste 7 à 10 jours, si intense qu’elle empêche toute alimentation ; l’excrétion virale peut durer de 11 à 18 jours ; la guérison se fait en 2 semaines. • La PIH multifocale : dans 40 % des cas de gingivostomatite, les lésions sont disséminées au visage, au cou, voire à la partie supérieure du corps. Elles résultent d’une auto-inoculation précoce, différente des formes de dissémination progressive vues chez l’immuno-déprimé ou l’eczémateux. • La localisation oculaire : elle est le plus souvent le fait d’une auto-inoculation ; la contamination directe est toutefois possible (postillonnage, du dentiste par exemple). Blépharite, conjonctivite, kératite, sclérite, uvéite unilatérales entraînent peu de séquelles, contrairement aux atteintes récurentielles. • Le panaris herpétique : conséquence d’une autoinoculation (enfant suçant son pouce) ou d’un contact direct (professions de santé, dentistes), il n’est pas toujours facile à diagnostiquer : les vésicules peuvent être invisibles, noyées dans un œdème douloureux et inflammatoire ou, au contraire, confluer en une grosse bulle trouble. Fièvre, malaise, adénopathie, voire lymphangite, possible surinfection staphylococcique et croûtes nécrotiques achèvent de semer la confusion ; il est pourtant impératif de poser le diagnostic d’herpès afin de limiter les risques de contamination. • L’encéphalite herpétique : c’est une forme gravissime et heureusement rare d’infection herpétique, par dissémination du virus au tissu nerveux, peu accessible et peu sensible aux défenses immunitaires. Chez l’adulte, le début est souvent annoncé par des troubles psychiatriques : modifications du caractère, hallucinations olfactives et gustatives ; fièvre élevée et convulsions précèdent l’entrée dans un coma plus ou moins profond ; les signes cutanés manquent souvent, rendant le
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diagnostic longtemps errant. Chez le nouveau-né, les signes neurologiques sont moins évocateurs, mais les signes cutanés très souvent présents. Des progrès considérables dans l’approche du diagnostic grâce à la détection d’ADN viral après amplification (PCR-ADN) [4] et grâce aux nouvelles techniques d’imagerie (RMI cérébrale) [5] donnent l’espoir de mieux et plus rapidement établir le diagnostic étiologique, afin de traiter efficacement au plus vite : en dépendront un taux de survie accru et un taux de séquelles neurologiques plus bas. • La cervico-vulvo-vaginite : longtemps considérée comme le fief de l’HSV2, il semblerait que l’HSV1 lui dispute le territoire dans 20 à 40 % des cas selon les diverses études épidémiologiques [6,7], résultat du changement intervenu dans les pratiques sexuelles (rapports oro-génitaux plus fréquents) ; l’HSV1 est surtout retrouvé dans les PIH, récidivant beaucoup moins volontiers au niveau génital que l’HSV2 (alors qu’il a une aptitude importante à récidiver au niveau buccal : il existe probablement une « facilitation topographique » de récidive [8]). Les symptômes apparaissent 6 à 10 jours après le contact avec un partenaire porteur d’herpès génital, digital ou labial, symptomatique ou non. L’examen clinique difficile chez une patiente fébrile, fatiguée, refusant de s’asseoir à cause des douleurs engendrées par l’herpès montre un considérable œdème vulvaire, parsemé de vésicules rapidement érodées, recouvertes d’un enduit blanc-jaunâtre sale ; elles s’étendent jusqu’au col (mais la pose d’un spéculum est en général impossible) et jusqu’à l’anus. Leucorrhées abondantes et jaunâtres et adénopathies inguinales sensibles sont généralement présentes. Syndrome méningé et signes de radiculite (dysurie voire rétention d’urines, paresthésies voire hypoesthésies dans le territoire neurologique atteint) peuvent accompagner ou même précéder l’éruption de quelques jours et être alors d’un diagnostic difficile. Une pharyngite est présente dans 10 % des cas. En l’absence de traitement, 2 à 3 semaines sont nécessaires à la cicatrisation sans séquelles (rarement, synéchies des petites lèvres). • La balano-posthite : là aussi, la présence d’HSV1 a augmenté récemment. Si les signes cliniques sont analogues (œdème, vésicules, douleurs, asthénie, fébricule, adénopathies, pharyngite, irritation radiculaire, syndrome méningé moins fréquemment), ils prennent rarement un caractère de désolation aussi intense que chez la femme. L’évolution se fait en 2 à 3 semaines ; des synéchies balano-préputiales sont possibles. • L’anite : chez l’homosexuel, s’accompagne d’une anorectite ulcéreuse aigüe. On imagine aisément que ces plaies représentent une porte d’entrée facile pour l’HIV ; à l’inverse, la séropositivité pour l’HIV favorise l’infection par l’herpès.
Sur certains terrains, diverses particularités peuvent être observées : • Chez la femme enceinte : assez souvent le tableau se complique de fièvre, de céphalées, de myalgies, de photophobie ; parfois, une endométriose, une salpingite sont observées ; rarement, mais particulièrement en cours de grossesse, peuvent survenir une hépatite fulminante et/ou une encéphalite, par dissémination viscérale [9]. • Chez le nouveau-né : l’infection est quasiment toujours symptomatique. L’atteinte cutanéo-muqueuse est la plus caractéristique, siégeant sur les zones traumatisées lors de l’accouchement ; sont souvent associées des lésions buccales et oculaires (parfois isolées) ; lorsqu’il n’y a pas de dissémination ultérieure, le pronostic est dominé par le risque de récurrences, notamment oculaires. Tout comme l’atteinte cutanéo-muqueuse, les formes disséminées se manisfestent dès la première semaine, au début par des symptômes peu spécifiques (refus de boire, apnée, pétéchies, ictère, hypoglycémie, acidose), puis l’évolution se fait vers une atteinte du système nerveux central (50 %), vers une hépatite avec risque de CIVD, vers une pneumonie rapidement évolutive. Le pronostic est catastrophique : 80 % de décès, et séquelles lourdes chez plus de la moitié des survivants, quels que soient l’âge gestationnel, le type du virus, et qu’il y ait ou non une atteinte cérébrale. La mise en route d’un traitement rapide et efficace a permis, ces dernières années, de voir régresser ces formes et leurs séquelles. Les formes localisées au système nerveux central apparaissent plus tardivement, au cours de la 2e semaine, parfois jusqu’à la 8e (contamination post-partum ?). C’est une méningo-encéphalite à début progressif avec fièvre, irritabilité, convulsions, parfois tension de la fontanelle antérieure, opisthotonos, signes pyramidaux. En quelques jours, le coma s’installe. L’évolution est très néfaste : plus de 70 % de décès, 90 à 95 % de séquelles majeures chez les survivants. Là également, la mise en route d’un traitement adapté a beaucoup amélioré le pronostic. • Chez l’immuno-déprimé : dans ce contexte, les vésicules ont tendance à faire place à des ulcérations nécrotiques, très douloureuses et profondes, ne guérissant pas spontanément, parfois même sous traitement (rares résistances aux anti-viraux habituels vues dans ces circonstances) et souvent extensives. Des manifestations viscérales surviennent, par extension de proche en proche (pharyngite, œsophagite, pneumopathie ; anorectite ; généralisation à tout le tégument) ou par voie hématogène (pneumopathie aigüe diffuse interstitielle, colite, hépatite subaigüe, insuffisance surrénalienne, rarement atteinte du système nerveux central).
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• Chez le sujet souffrant d’une dermatose préexistante : en particulier, le plus fréquemment, d’eczéma. L’aspect est alors celui du syndrome de Kaposi-Juliusberg, au cours duquel les vésicules deviennent nécrotiques, sources de séquelles inesthétiques, et hémorragiques ; la fièvre est élevée et l’état général très altéré. Une encéphalite est possible, entre autres atteintes viscérales. • Chez le sujet à réactivité particulière se manifestant par l’apparition, au décours de l’excrétion d’herpès (visible ou non), de lésions en cocardes, bulleuses, sur les faces d’extension des membres, de façon symétrique. Les poussées invalidantes, parfois subintrantes, guérissent spontanément en 2 à 3 semaines. Récemment, des particules du génome viral ont été mises en évidence par PCR dans ces lésions d’érythème polymorphe [10].
4. Virus fort – organisme peu vulnérable : aspects cliniques discrets Dans cette configuration, le tableau clinique est beaucoup plus discret parce que l’organisme connaît déjà le virus et a déjà fabriqué un réseau de défenses vis-à-vis de lui, qu’il y ait eu ou non une phase de PIH symptomatique. Le virus, latent dans sa cachette, le ganglion neuronal de son territoire de pénétration, peut se réveiller sous l’effet de diverses stimulations, souvent les mêmes pour un même patient. Ces divers facteurs déclenchants sont la fièvre (surtout si elle accompagne une pneumococcie, une grippe, un coryza), la fatigue et tout état sub-dépressif, le soleil, le chaud, le froid, les règles, les stress, les traumatismes locaux (frottements, mouchages, intervention chirurgicale, extraction dentaire), les immuno-dépressions spontanées ou acquises [11,12]. Cela aboutit à l’apparition de lésions, dans les cas de forte réactivation, qui miment en tous points mais de façon miniaturisée les poussées décrites ci-dessus : la lésion élémentaire est bien une vésicule ; leur nombre est bien moindre, la durée de cicatrisation est raccourcie, l’extension est limitée à un bouquet vésiculaire ; la topographie de ces herpès de récurrence correspond à la zone de pénétration initiale du virus dans l’organisme, et reste quasiment toujours la même. Un cas particulier à considérer est celui de l’épisode initial non primaire (EINP) : l’organisme a déjà été en contact avec l’un des deux types d’HSV, en général avec l’HSV1 rencontré le plus souvent dans l’enfance, même s’il semble que ces dernières années, son incidence recule un peu (rendant ainsi l’herpès génital d’autant plus menaçant lorsqu’il est contracté un peu plus tard dans la vie sur un terrain vierge vis-à-vis de l’herpès) ; la contamination par l’autre type d’herpès peut se traduire par des lésions d’intensité variable, parfois aussi bruyantes que la PIH,
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mais parfois aussi, peu symptomatiques, car atténuées par une relative séro-protection croisée [13]. On pense actuellement qu’une situation analogue est possible dans certains cas d’encéphalites de l’adulte : peut-être s’agirait-il de recontamination par une souche d’herpès différente de celle ayant conféré la séro-positivité, plus agressive. Lorsque la réactivation est moins puissante ou que l’organisme du sujet infecté est moins vulnérable, les lésions engendrées n’aboutissent pas à la formation de réelles vésicules typiques [14,15], mais avortent au stade de simple érythème, plus ou moins prurigineux au niveau génital, qui, souvent, passe inaperçu, tant il est discret ; au niveau buccal, de petites plaies plus ou moins aphtoïdes sans lésion sur le versant cutané peuvent également tromper le patient ou le clinicien ; c’est alors le fait de la récurrence et de la localisation identique à chaque poussée qui permet d’évoquer le diagnostic. Parfois même, seuls les prodromes, correspondant aux signes fonctionnels perceptibles par le patient au moment où une poussée se prépare (picotements, démangeaisons, brûlures…) sont ressentis, sans qu’aucune lésion n’apparaisse (avortement de la poussée, lié ou non à la prise d’un traitement anti-viral qu’il est conseillé de démarrer dès la perception de ces prodromes). On peut imaginer aisément qu’un panachage de ces divers aspects est possible dans le temps, avec des périodes de poussées cliniquement visibles, alternant avec des périodes de latence ou de lésions plus discrètes, voire des périodes d’excrétion pure, asymptomatique, comme cela a été bien mis en évidence ces dernières années [14], expliquant ainsi l’augmentation de la prévalence de l’HSV, en particulier génital [16], alors que la plupart des MST reculent.
5. Virus faible – organisme peu vulnérable : lésions ? On sait maintenant que toutes les souches virales herpétiques n’ont pas la même virulence ; par ailleurs, au moment de la contamination, la quantité de particules virales transmises peut être plus ou moins importante. Ainsi, il est des conditions où un virus « faible » pénètre l’organisme sans qu’aucune conséquence clinique ne soit perceptible, alors que sérologiquement, ce virus va induire la formation d’anticorps détectables et, probablement, protecteurs, réalisant ainsi une sorte de vaccination. Si aucune lésion n’apparaît jamais, on peut se demander si le virus, incapable d’aboutir à la formation de réelles vésicules, n’est pas la cause de petites gênes, de petites irritations non rapportées à leur étiologie car négligées par le patient ou non reconnues par le médecin car pratiquement invisibles. On peut se demander également, en l’absence totale de manifestations cutanéo-muqueuses, si l’excrétion asymptomatique existe et, au cas où, si elle est suffisamment
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puissante pour engendrer un risque de contagiosité. Des études sont en cours depuis quelques années afin de répondre à ces questions.
[3]
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6. Conclusion Les progrès réalisés en matière de détection du virus, notamment grâce à la PCR, ont permis de rapporter à leur étiologie des lésions discrètes car non typiques, mais néanmoins source de possibles contaminations pour l’entourage et de prendre conscience de la réalité du portage asymptomatique, menace épidémiologique évidente, car invisible et trop méconnue. Il semble indispensable que les cliniciens se familiarisent avec ces nouvelles données de la contagiosité du virus, de façon à le diagnostiquer soit cliniquement, soit en s’aidant des nouvelles techniques virologiques mises à leur disposition, afin de pouvoir conseiller au mieux leurs patients. De même, la possibilité de connaître sérologiquement le type du virus infestant l’organisme a permis de mettre en évidence le chassé-croisé HSV1-HSV2, avec une augmentation de l’incidence d’HSV1 au niveau génital, explicable probablement par des changements dans les pratiques sexuelles, les rapports oro-génitaux étant davantage exercés depuis l’arrivée du sida et l’utilisation du préservatif ; les patients souffrant d’herpès labial, « bouton de fièvre », ignorent en général le risque potentiel de cette petite lésion banale. Là encore, le médecin peut jouer un rôle d’information important auprès de ses patients. Peut-être dans un avenir proche les femmes enceintes ou en âge de procréer seront-elles systématiquement explorées sur un plan sérologique, afin de connaître leur statut vis-à-vis de l’herpès et d’être conseillées, surveillées, voire vaccinées lorsque cela sera possible.
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