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Hôpital de jour de dermatologie : entre circulaire frontière et réalité
A72 Résultats.— La population comportait 5 hommes et 4 femmes, d’âge moyen 49,3 ans (26—65). Les signes cutanés débutaient autour de 43 ans (33—54). Ils étaient présents chez 6 patients sur 9 et consistaient en des papules jaunâtres de nombre variable siégeant sur le visage et le cou. L’analyse de 6 lésions montrait toujours une hyperplasie sébacée sans instabilité des microsatellites dans 3 biopsies. Chez 8 patients, une polypose était présente avec un nombre de polypes variant de 5 à 150 et un âge de début de 40,6 ans. Un cancer colorectal était présent chez 6 patients. L’étude de MUTYH mettait en évidence une mutation homozygote chez 7 patients (p.Gln337Ter, p.Gly382Asp, p.Tyr165Cys, p.Glu396GlyfsX43) et une mutation hétérozygote composite chez 2 patients (p.Tyr165Cys et p.Glu466del ; p.Gly382Asp et p.Pro391Leu). Aucune corrélation phénotype—génotype n’apparaissait clairement. Un traitement par isotrétinoïne chez 3 patients induisait une régression complète des lésions cutanées. Discussion.— La prévalence des lésions sébacées était élevée (66 %) chez nos patients M—/—. Ces lésions correspondaient toujours à des hyperplasies sébacées tandis que dans la littérature, 8 adénomes, 4 hyperplasies et 2 carcinomes sébacés ont été décrits. Le tableau clinique de ces patients peut évoquer un syndrome de Muir-Torre ; cependant le syndrome de Muir-Torre est dominant et est caractérisé par des adénomes sébacés. Il ressemble également aux hyperplasies sébacées multiples des greffés d’organes sous immunosuppresseurs. Conclusion.— Nous rapportons une prévalence élevée d’hyperplasie sébacée chez les patients M—/—. Les dermatologues doivent savoir que la présence de papules jaunâtres multiples du visage chez un sujet jeune n’est pas spécifique du syndrome de Muir-Torre mais doit également faire rechercher une mutation biallélique de MUTYH et conseiller la réalisation d’une coloscopie. Déclaration d’intérêts.— Aucun. doi:10.1016/j.annder.2011.09.070
JDP 2011 anti-inflammatoires non stéroïdiens. La recherche de signes de gravité cliniques et biologiques était rarement effectuée. Un antihistaminique H1 était prescrit de manière systématique par 90 % des médecins et une corticothérapie systémique par 75 % d’entre eux, quel que soit le type de toxidermie. On note que 84 % des médecins considéraient qu’une éruption survenue sous antibiothérapie ne contre-indiquait pas la prescription ultérieure de la molécule incriminée ; 62 % des médecins demandaient la réalisation de tests cutanés, mais seuls 30 % d’entre eux étaient rassurés par la négativité des tests ; 15 % des médecins déclaraient l’événement en pharmacovigilance. Discussion.— Les types de toxidermies et les médicaments incriminés cités par les médecins de l’étude sont en accord avec les données de la littérature et l’expérience pratique de notre unité d’exploration des toxidermies. Néanmoins, les résultats obtenus englobent sans doute aussi bien des réactions d’intolérance que des allergies vraies, en particulier pour des molécules comme le paracétamol et les produits de contraste iodés. L’étude souligne le manque de sensibilisation des médecins interrogés à la recherche des signes de gravité des toxidermies, en particulier dans l’hypersensibilité retardée. Les praticiens sont nombreux à prescrire des antihistaminiques H1 et des corticoïdes systémiques, qui peuvent être utiles dans les manifestations d’hypersensibilité immédiate, mais dont l’intérêt est beaucoup plus discutable dans les réactions d’hypersensibilité retardée. Le manque d’étude évaluant l’intérêt des tests cutanés explique la perplexité des médecins quant à leur prescription et leur interprétation. Les médecins interrogés sont peu nombreux à déclarer les événements en pharmacovigilance. Selon certaines études, ils notifient toutefois davantage que leurs confrères hospitaliers. Conclusion.— Le manque de consensus quant à la prise en charge des toxidermies explique des pratiques davantage basées sur l’expérience personnelle. Déclaration d’intérêts.— Aucun. doi:10.1016/j.annder.2011.09.071
Épidémiologie I C37
Évaluation de l’expérience des médecins généralistes du département du Nord dans la prise en charge des réactions cutanées médicamenteuses M. Vonarx a,∗ , V. Leurele a , J. Béné b , E. Delaporte a , D. Staumont-Sallé a a Service de dermatologie, CHRU de Lille, Lille, France b Centre régional de pharmacovigilance, CHRU de Lille, Lille, France ∗ Auteur correspondant. Mots clés : Médecine générale ; Pharmacovigilance ; Tests cutanés ; Toxidermie Introduction.— Les médecins généralistes, en tant que praticiens de premier recours, sont directement impliqués dans la prise en charge des réactions cutanées médicamenteuses. Le but de notre étude était d’établir un état des lieux des pratiques en médecine générale dans la prise en charge des toxidermies. Matériel et méthodes.— 315 questionnaires comprenant 17 questions, subdivisées en un total de 35 sous-questions, ont été adressés à un échantillon de médecins généralistes exerc ¸ant en France dans le département du Nord. Résultats.— Le taux de réponse était de 34 %. Selon les médecins interrogés, les types de toxidermie les plus fréquemment rencontrés étaient l’urticaire et l’exanthème maculopapuleux. Les médicaments le plus souvent incriminés étaient les antibiotiques et les
C38
Hôpital de jour de dermatologie : entre circulaire frontière et réalité S. Oro a,∗ , I. Durand-Zaleski b , A. Cosnes a , L. Valeyrie-Allanore a , J.-C. Moreno a , O. Chosidow a , P. Wolkenstein a a Dermatologie, hôpital Henri-Mondor, Créteil, France b Santé publique, hôpital Henri-Mondor, Créteil, France ∗ Auteur correspondant. Mots clés : Consultation ; Hôpital de jour ; Tarification Introduction.— La circulaire frontière (CF) de 2006 a fixé les règles de la tarification en hôpital de jour (HDJ), entraînant une redistribution artificielle de l’activité entre consultation et HDJ. Certains patients avec pathologies « lourdes », ne respectant pas la CF, sont tarifés en consultation. Nous avons comparé les ressources mobilisées par patient, que celui-ci relève d’une tarification HDJ vrai (HJv) ou d’une consultation dite longue (CL). Patients et méthodes.— Entre le 10/01 et le 04/02/11, les données par patient étaient prospectivement recueillies : catégorie HJv ou CL, âge, sexe, pathologie, actes, avis d’expert extradermatologique, temps passé par les médecins (interne, senior) et les infirmières (IDE), recueilli par chronométrage. Le coût pour l’hôpital était la somme des actes paracliniques (nomenclature officielle), des avis d’experts (Cs 23 D), du salaire total employeur de l’IDE, de l’interne et du senior et les frais de structure (216 D). Le revenu pour l’hôpital était calculé pour les CL par la somme des actes remboursés, des Cs d’experts à 23 D et d’une C2 de senior à 44 D. En HJv, le revenu pour l’hôpital était le tarif du GHS de dermatologie (600 D). Les résultats étaient comparés par Chi2 et t test de Student (p ≤ 0,05).
Communications orales
A73
Résultats.— 127 patients, 67 HJv et 60 CL étaient inclus. Les motifs principaux d’HJv étaient : état général (nécessitant un lit) 46,5 %, examens ± avis 41,5 %, perfusion 10 %. Les résultats sont résumés dans le tableau 1. Discussion.— Notre activité se composait pour moitié d’HJv et de CL. Les patients d’HJv étaient significativement plus âgés (nombreuses PB). Le temps infirmier moyen était significativement supérieur en HJv : perfusions, soins de patients grabataires. Néanmoins, les IDE passaient 35 min/patient en CL. Le temps médical n’était pas différent entre HJv et CL. Le temps moyen du senior s’allongeait significativement sans l’aide de l’interne et dépassait ainsi largement le temps habituellement disponible en consultation « classique ». Le coût moyen pour l’hôpital par patient n’était pas différent entre l’HJv et la CL. L’hôpital était bénéficiaire pour les HJv et largement déficitaire pour les CL. Conclusion.— Les contrôles de la Sécurité Sociale nous ont conduits à requalifier les séjours ne respectant pas la CF (pratiquement pour moitié de notre activité) en CL. L’investissement des soignants montre bien qu’une structure de type HDJ est nécessaire pour ces pathologies « lourdes ». Les postes paramédicaux doivent être défendus. Une réflexion politique est nécessaire pour proposer une tarification intermédiaire tenant compte de la structure appendue à cette activité et permettre une prise en charge optimale de ces patients dans une unité de temps et de lieu. Tableau 1. Résultats comparés hôpital de jour vrai et consultation longue. HJv n = 67
CL n = 60
Sex-ratio
1,23
1,14
Âge moyen (ans)
63,7
55,4
Diagnostics les plus fréquents (n)
Dermatoses bulleuses, principalement PB (21)
Cancéromélanomes (11) NF (12)
Dermatoses bulleuses, PB, pemphigus (15) Maladies systémiques (17) Lymphomes (9) NF (7)
68,6 14,9 43,.3
68,3 26,7 26,7
52,2 24,2 (53 patients vus)
33,3 26,1 (45 patients vus
0,03 0,53
23,6
24,8
0,71
Maladies systémiques (10)
Biologie Biopsie cutanée Actes techniques Avis d’experts Temps moyen passé par l’interne (min) Temps moyen passé par le senior (min) Temps moyen passé par le senior selon que le patient a été vu ou non par l’interne (min) Temps passé par les IDE (min)
17/50
72,4
p
0,03
0,9 0,05
0,002
22/32
0,028
34,6
0,0007
HJv n = 67 Coût total pour 418 l’hôpital/patient (D) Revenu pour 600 l’hôpital/patient (D) Différentiel +182 revenu—coût par patient (D)
CL n = 60
p
413
0,87
169
—244
HJv : HDJ vrai ; CL : consultation longue ; PB : pemphiogoïde bulleuse ; NF : neurofibromatose. Déclaration d’intérêts.— Aucun. doi:10.1016/j.annder.2011.09.072 C39
Structuration et activité des hôpitaux de jour dermatologiques en France Y. Bruneu Avierinos a,∗ , S. Bastuji Garin b , M.A. Richard a , N. Dupin c , pour le CEDEF a Dermatologie, CHU Timone, Marseille, France b Épidémiologie, CHU Mondor, Créteil, France c Dermatologie, CHU Cochin, Paris, France ∗ Auteur correspondant. Mots clés : Activité ; Hôpital de jour ; Soins Introduction.— L’hôpital de jour (HDJ) permet de réaliser soins ou examens avec la proximité d’un plateau technique sur une journée. Patientsl et méthodes.— Étude prospective sur 2 semaines en 2009 à partir d’1 questionnaire standardisé afin d’évaluer la structuration et l’activité (1 questionnaire/patient pour la période concernée) des HDJ dermatologiques dans les CHU franc ¸ais. Résultats.— 28 centres sur 44 ont répondu (63 %). Structuration des HDJ.— 23 % d’HDJ mutualisés, les autres ont une structure individualisée spécifique à la dermatologie. L’unité d’HDJ est rattachée à un Centre national de référence dans 54 % des cas, 30 % ont 1 structure chirurgicale. Nombre médian de lits : 6,8 patients admis/jour en médiane, soit 1500 séances/an, rédaction de 57 documents administratifs hebdomadaires pour chaque service. Composition moyenne de l’équipe : 2 médecins temps plein (74 % titulaires d’une compétence en cancérologie), 2 IDE, 1,25 ASH, 1 secrétaire ; Activité des HDJ.— 793 passages individuels recensés ; 61 % d’HDJ bilan (n = 384) et 37 % d’HDJ soin (n = 231) ; 115 patients (15 %) admis pour des événements intercurrents sans programmation préalable. Le temps médical/patient était en moyenne de 25 minutes. L’activité de bilan était principalement représentée par une activité de suivi (70 %) surtout en cancérologie (43 %) avec 80 % de bilans biologiques, 67 % d’explorations radiologiques, 26 % de recours à des consultants non-dermatologues (13 % pour diététicienne, assistante sociale, psychologue). L’activité de soin (363 actes) concernait surtout le cancer (47 %), le psoriasis (12 %) et les plaies chroniques (11 %) avec des séances thérapeutiques itératives (> 60 %) pour chimiothérapies (106 actes), biothérapies (47 actes), PDT (19 actes), mais aussi 170 soins dermatologiques (dont 65 soins d’ulcères avec un temps IDE moyen de 30 minutes). Du temps était aussi dédié à l’éducation thérapeutique (8 % des patients en HDJ de soins). Discussion.— Les HDJ permettent la prise en charge de pathologies nécessitant des examens paracliniques divers et spécialisés dans une seule unité de lieu de temps. Le champ d’activité en dermatologie est représenté par des pathologies complexes, lourdes et chroniques qui demandent un temps médical et administratif conséquent comme les cancers cutanés, les dermatoses inflammatoires, les plaies chroniques. Il s’agit d’une structure bien adaptée
JDP 2011 anti-inflammatoires non stéroïdiens. La recherche de signes de gravité cliniques et biologiques était rarement effectuée. Un antihistaminique H1 était prescrit de manière systématique par 90 % des médecins et une corticothérapie systémique par 75 % d’entre eux, quel que soit le type de toxidermie. On note que 84 % des médecins considéraient qu’une éruption survenue sous antibiothérapie ne contre-indiquait pas la prescription ultérieure de la molécule incriminée ; 62 % des médecins demandaient la réalisation de tests cutanés, mais seuls 30 % d’entre eux étaient rassurés par la négativité des tests ; 15 % des médecins déclaraient l’événement en pharmacovigilance. Discussion.— Les types de toxidermies et les médicaments incriminés cités par les médecins de l’étude sont en accord avec les données de la littérature et l’expérience pratique de notre unité d’exploration des toxidermies. Néanmoins, les résultats obtenus englobent sans doute aussi bien des réactions d’intolérance que des allergies vraies, en particulier pour des molécules comme le paracétamol et les produits de contraste iodés. L’étude souligne le manque de sensibilisation des médecins interrogés à la recherche des signes de gravité des toxidermies, en particulier dans l’hypersensibilité retardée. Les praticiens sont nombreux à prescrire des antihistaminiques H1 et des corticoïdes systémiques, qui peuvent être utiles dans les manifestations d’hypersensibilité immédiate, mais dont l’intérêt est beaucoup plus discutable dans les réactions d’hypersensibilité retardée. Le manque d’étude évaluant l’intérêt des tests cutanés explique la perplexité des médecins quant à leur prescription et leur interprétation. Les médecins interrogés sont peu nombreux à déclarer les événements en pharmacovigilance. Selon certaines études, ils notifient toutefois davantage que leurs confrères hospitaliers. Conclusion.— Le manque de consensus quant à la prise en charge des toxidermies explique des pratiques davantage basées sur l’expérience personnelle. Déclaration d’intérêts.— Aucun. doi:10.1016/j.annder.2011.09.071
Épidémiologie I C37
Évaluation de l’expérience des médecins généralistes du département du Nord dans la prise en charge des réactions cutanées médicamenteuses M. Vonarx a,∗ , V. Leurele a , J. Béné b , E. Delaporte a , D. Staumont-Sallé a a Service de dermatologie, CHRU de Lille, Lille, France b Centre régional de pharmacovigilance, CHRU de Lille, Lille, France ∗ Auteur correspondant. Mots clés : Médecine générale ; Pharmacovigilance ; Tests cutanés ; Toxidermie Introduction.— Les médecins généralistes, en tant que praticiens de premier recours, sont directement impliqués dans la prise en charge des réactions cutanées médicamenteuses. Le but de notre étude était d’établir un état des lieux des pratiques en médecine générale dans la prise en charge des toxidermies. Matériel et méthodes.— 315 questionnaires comprenant 17 questions, subdivisées en un total de 35 sous-questions, ont été adressés à un échantillon de médecins généralistes exerc ¸ant en France dans le département du Nord. Résultats.— Le taux de réponse était de 34 %. Selon les médecins interrogés, les types de toxidermie les plus fréquemment rencontrés étaient l’urticaire et l’exanthème maculopapuleux. Les médicaments le plus souvent incriminés étaient les antibiotiques et les
C38
Hôpital de jour de dermatologie : entre circulaire frontière et réalité S. Oro a,∗ , I. Durand-Zaleski b , A. Cosnes a , L. Valeyrie-Allanore a , J.-C. Moreno a , O. Chosidow a , P. Wolkenstein a a Dermatologie, hôpital Henri-Mondor, Créteil, France b Santé publique, hôpital Henri-Mondor, Créteil, France ∗ Auteur correspondant. Mots clés : Consultation ; Hôpital de jour ; Tarification Introduction.— La circulaire frontière (CF) de 2006 a fixé les règles de la tarification en hôpital de jour (HDJ), entraînant une redistribution artificielle de l’activité entre consultation et HDJ. Certains patients avec pathologies « lourdes », ne respectant pas la CF, sont tarifés en consultation. Nous avons comparé les ressources mobilisées par patient, que celui-ci relève d’une tarification HDJ vrai (HJv) ou d’une consultation dite longue (CL). Patients et méthodes.— Entre le 10/01 et le 04/02/11, les données par patient étaient prospectivement recueillies : catégorie HJv ou CL, âge, sexe, pathologie, actes, avis d’expert extradermatologique, temps passé par les médecins (interne, senior) et les infirmières (IDE), recueilli par chronométrage. Le coût pour l’hôpital était la somme des actes paracliniques (nomenclature officielle), des avis d’experts (Cs 23 D), du salaire total employeur de l’IDE, de l’interne et du senior et les frais de structure (216 D). Le revenu pour l’hôpital était calculé pour les CL par la somme des actes remboursés, des Cs d’experts à 23 D et d’une C2 de senior à 44 D. En HJv, le revenu pour l’hôpital était le tarif du GHS de dermatologie (600 D). Les résultats étaient comparés par Chi2 et t test de Student (p ≤ 0,05).
Communications orales
A73
Résultats.— 127 patients, 67 HJv et 60 CL étaient inclus. Les motifs principaux d’HJv étaient : état général (nécessitant un lit) 46,5 %, examens ± avis 41,5 %, perfusion 10 %. Les résultats sont résumés dans le tableau 1. Discussion.— Notre activité se composait pour moitié d’HJv et de CL. Les patients d’HJv étaient significativement plus âgés (nombreuses PB). Le temps infirmier moyen était significativement supérieur en HJv : perfusions, soins de patients grabataires. Néanmoins, les IDE passaient 35 min/patient en CL. Le temps médical n’était pas différent entre HJv et CL. Le temps moyen du senior s’allongeait significativement sans l’aide de l’interne et dépassait ainsi largement le temps habituellement disponible en consultation « classique ». Le coût moyen pour l’hôpital par patient n’était pas différent entre l’HJv et la CL. L’hôpital était bénéficiaire pour les HJv et largement déficitaire pour les CL. Conclusion.— Les contrôles de la Sécurité Sociale nous ont conduits à requalifier les séjours ne respectant pas la CF (pratiquement pour moitié de notre activité) en CL. L’investissement des soignants montre bien qu’une structure de type HDJ est nécessaire pour ces pathologies « lourdes ». Les postes paramédicaux doivent être défendus. Une réflexion politique est nécessaire pour proposer une tarification intermédiaire tenant compte de la structure appendue à cette activité et permettre une prise en charge optimale de ces patients dans une unité de temps et de lieu. Tableau 1. Résultats comparés hôpital de jour vrai et consultation longue. HJv n = 67
CL n = 60
Sex-ratio
1,23
1,14
Âge moyen (ans)
63,7
55,4
Diagnostics les plus fréquents (n)
Dermatoses bulleuses, principalement PB (21)
Cancéromélanomes (11) NF (12)
Dermatoses bulleuses, PB, pemphigus (15) Maladies systémiques (17) Lymphomes (9) NF (7)
68,6 14,9 43,.3
68,3 26,7 26,7
52,2 24,2 (53 patients vus)
33,3 26,1 (45 patients vus
0,03 0,53
23,6
24,8
0,71
Maladies systémiques (10)
Biologie Biopsie cutanée Actes techniques Avis d’experts Temps moyen passé par l’interne (min) Temps moyen passé par le senior (min) Temps moyen passé par le senior selon que le patient a été vu ou non par l’interne (min) Temps passé par les IDE (min)
17/50
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0,03
0,9 0,05
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0,028
34,6
0,0007
HJv n = 67 Coût total pour 418 l’hôpital/patient (D) Revenu pour 600 l’hôpital/patient (D) Différentiel +182 revenu—coût par patient (D)
CL n = 60
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413
0,87
169
—244
HJv : HDJ vrai ; CL : consultation longue ; PB : pemphiogoïde bulleuse ; NF : neurofibromatose. Déclaration d’intérêts.— Aucun. doi:10.1016/j.annder.2011.09.072 C39
Structuration et activité des hôpitaux de jour dermatologiques en France Y. Bruneu Avierinos a,∗ , S. Bastuji Garin b , M.A. Richard a , N. Dupin c , pour le CEDEF a Dermatologie, CHU Timone, Marseille, France b Épidémiologie, CHU Mondor, Créteil, France c Dermatologie, CHU Cochin, Paris, France ∗ Auteur correspondant. Mots clés : Activité ; Hôpital de jour ; Soins Introduction.— L’hôpital de jour (HDJ) permet de réaliser soins ou examens avec la proximité d’un plateau technique sur une journée. Patientsl et méthodes.— Étude prospective sur 2 semaines en 2009 à partir d’1 questionnaire standardisé afin d’évaluer la structuration et l’activité (1 questionnaire/patient pour la période concernée) des HDJ dermatologiques dans les CHU franc ¸ais. Résultats.— 28 centres sur 44 ont répondu (63 %). Structuration des HDJ.— 23 % d’HDJ mutualisés, les autres ont une structure individualisée spécifique à la dermatologie. L’unité d’HDJ est rattachée à un Centre national de référence dans 54 % des cas, 30 % ont 1 structure chirurgicale. Nombre médian de lits : 6,8 patients admis/jour en médiane, soit 1500 séances/an, rédaction de 57 documents administratifs hebdomadaires pour chaque service. Composition moyenne de l’équipe : 2 médecins temps plein (74 % titulaires d’une compétence en cancérologie), 2 IDE, 1,25 ASH, 1 secrétaire ; Activité des HDJ.— 793 passages individuels recensés ; 61 % d’HDJ bilan (n = 384) et 37 % d’HDJ soin (n = 231) ; 115 patients (15 %) admis pour des événements intercurrents sans programmation préalable. Le temps médical/patient était en moyenne de 25 minutes. L’activité de bilan était principalement représentée par une activité de suivi (70 %) surtout en cancérologie (43 %) avec 80 % de bilans biologiques, 67 % d’explorations radiologiques, 26 % de recours à des consultants non-dermatologues (13 % pour diététicienne, assistante sociale, psychologue). L’activité de soin (363 actes) concernait surtout le cancer (47 %), le psoriasis (12 %) et les plaies chroniques (11 %) avec des séances thérapeutiques itératives (> 60 %) pour chimiothérapies (106 actes), biothérapies (47 actes), PDT (19 actes), mais aussi 170 soins dermatologiques (dont 65 soins d’ulcères avec un temps IDE moyen de 30 minutes). Du temps était aussi dédié à l’éducation thérapeutique (8 % des patients en HDJ de soins). Discussion.— Les HDJ permettent la prise en charge de pathologies nécessitant des examens paracliniques divers et spécialisés dans une seule unité de lieu de temps. Le champ d’activité en dermatologie est représenté par des pathologies complexes, lourdes et chroniques qui demandent un temps médical et administratif conséquent comme les cancers cutanés, les dermatoses inflammatoires, les plaies chroniques. Il s’agit d’une structure bien adaptée