Ictus isquémico de causa inhabitual. Trombosis venosa cerebral. Infarto cerebral silente

ACTUALIZACIÓN

Ictus isquémico de causa inhabitual. Trombosis venosa cerebral. Infarto cerebral silente E. Martínez-Vilaa,c,*, P. Domínguez Echávarrib, C. Toledano Illána y P. Irimia Sieiraa a

Departamento de Neurología. bUnidad de Neurorradiología del Departamento de Radiología. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. España. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona. España.

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Palabras Clave:

Resumen

- Ictus de causa inhabitual

El ictus isquémico de causa inhabitual representa el 8% de los infartos y el 30% en los adultos jóvenes. Se caracteriza por su heterogeneidad etiológica y puede ser la primera manifestación de la enfermedad de base o una complicación evolutiva más. Los síntomas / signos asociados a la enfermedad subyacente suelen orientar el diagnóstico. El tratamiento es el de la enfermedad de base, si resulta posible, y los fármacos antitrombóticos. La oclusión trombótica de las venas encefálicas y senos durales es más frecuente en adultos jóvenes y predomina en las mujeres (3:1). Las trombofilias hereditarias, embarazo y puerperio, anticonceptivos orales, neoplasias, arteriopatías inflamatorias e infecciones son los principales factores de riesgo. El síntoma más frecuente es la cefalea. Los principales síndromes de presentación son: hipertensión intracraneal aislada, encefalopatía subaguda y cuadro focal. Se trata con anticoagulantes y su pronóstico es generalmente bueno.

- Ictus en adulto joven - Trombosis venosa cerebral - Infarto cerebral silente

Keywords:

Abstract

- Ischemic stroke of unusual causes

Ischemic stroke of unusual causes. Cerebral venous thrombosis. Silent cerebral infarction

- Stroke in young adult

Ischemic stroke of unusual causes accounts the 8% and 30% of the strokes among young adults. Etiologic heterogeneity is its main feature; it might be the first manifestation of the underlying disease or an evolutionary complication. Underlying disease-related symptoms / sings can guide the diagnosis. Treatment relies on the management of underlying disease, if possible, and antithrombotic drugs. Cerebral sinus or venous thrombotic occlusion affects mainly young adults with predominance in women (3:1). The most common risk factors are hereditary thrombophilia, pregnancy and puerperium, oral contraceptives, neoplasms, inflammatory arteriopathies and infections. Headache is the most frequent symptom. Isolated intracranial hypertension, subacute encephalopathy and focal disturbances are the main presentation syndromes. Antithrombotic treatment is required. In the most cases, prognosis is good.

- Cerebral venous thrombosis - Silent cerebral infarction

Ictus isquémico de causa inhabitual Concepto

ducido por aterosclerosis de arteria grande, cardioembólico o por enfermedad de pequeño vaso. Representan alrededor del 5-8% de todos los infartos cerebrales, aunque si se consideran solo los menores de 50 años, su frecuencia se incrementa hasta el 30%1-3.

Se considera que un ictus isquémico es de causa inhabitual (ICI) o poco frecuente cuando su origen es diferente al pro-

Etiología *Correspondencia Correo electrónico: [email protected]

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El subgrupo de ICI se caracteriza por una amplia y variada heterogeneidad etiológica (tabla 1)1,3-6. La escasa incidencia

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de muchas de las posibles causas puede, en ocasiones, dificultar un diagnóstico más precoz, especialmente cuando el ictus es la forma de presentación de la enfermedad subyacente. Otras veces, el ictus representa una complicación evolutiva inesperada, en una enfermedad ya diagnosticada. El conocimiento de las principales etiologías del ICI, además de reducir los diagnósticos de ictus criptogénicos, puede contribuir a mejorar la orientación terapéutica y a establecer un pronóstico más adecuado. Se describen brevemente algunas de las principales causas de ICI. La trombosis venosa cerebral (TVC), una causa también poco frecuente de ictus isquémico, se trata aparte, dadas sus características diferenciales. Vasculopatías inflamatorias e infecciosas Arteritis temporal. Enfermedad de Takayasu. Ambas arteritis son más frecuentes en la mujer y tienen en común el que afectan arterias de tamaño grande y, sobre todo, extracraneales. Los pacientes presentan cefalea, fatiga, febrícula, malestar general y pérdida de peso, y en los análisis de sangre hay un aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y de la proteína C reactiva, leucocitosis y a menudo anemia. Sin embargo, en la arteritis temporal se afectan principalmente las ramas de la carótida externa, en especial la arteria temporal superficial y la oftálmica y, con menos frecuencia, otras arterias de gran calibre extracraneal. Los pacientes suelen tener una edad media mayor de 60 años, la cefalea es más intensa y persistente, puede haber claudicación mandibular y son frecuentes las alteraciones visuales (20%), de las cuales la ceguera producida por neuritis óptica isquémica es la complicación más grave. La arteria temporal se palpa indurada, prominente, dolorosa y sin pulso. Los ictus isquémicos se presentan en el 7% de los pacientes con arteritis temporal, a partir de estenosis con trombosis en la arteria carótida interna o la vertebral extracraneal, por embolismo arterio-arterial. Los infartos suelen ser multifocales y se localizan más a menudo en el territorio vertebrobasilar. La ecografía (dúplex-color) de la arteria temporal suele mostrar el característico «signo del halo» hipoecoico, por edema de la pared vascular. La biopsia de la arteria temporal pone de manifiesto el típico infiltrado inflamatorio con células gigantes multinucleadas, aunque en ocasiones puede ser normal, ya que la inflamación suele ser segmentaria. Por el contrario, la enfermedad de Takayasu es más frecuente en el adulto joven, y se afecta sobre todo el cayado aórtico y el origen de los troncos arteriales supraaórticos, con estenosis de las arterias subclavias y carótidas primitivas. A menudo hay parestesias en miembros superiores por isquemia periférica, anisosfigmia y soplos en los huecos supraclaviculares, teniendo más de la mitad de los pacientes hipertensión arterial (HTA). Los déficits neurológicos focales suelen deberse a un «síndrome de robo de la subclavia», siendo los infartos hemisféricos menos comunes. En los pacientes con arteritis de Takayasu, se desarrollan, con alguna frecuencia, colaterales y anastomosis arteriovenosas intracraneales, así como aneurismas. La tomografía por emisión de positrones (PET) con 18-fluorodesoxiglucosa (FDG) demuestra un marcado hipermetabolismo en la aorta, femorales y troncos

TABLA 1

Causas inhabituales de ictus isquémico Vasculopatías inflamatorias e infecciosas Angeítis aislada del sistema nervioso central Arteritis temporal (arteritis de células gigantes) Enfermedad de Takayasu Infecciones (cisticercosis, sífilis, micosis, VIH, VHZ, tuberculosis) Vasculopatías no inflamatorias Disección arterial cervical Displasia fibromuscular Enfermedad de moyamoya Angiopatía amiloide Síndrome de Sneddon Dolicoectasia Enfermedad carotídea inducida por radiación Enfermedades genéticas y hereditarias CADASIL Síndrome MELAS Enfermedad de Marfan Enfermedad de Fabry Seudoxantoma elástico Síndrome de Ehlers-Danlos Enfermedad de Rendu-Osler Neurofibromatosis tipo I Homocistinemia Enfermedades hematológicas Síndrome antifosfolípido Coagulación intravascular diseminada Mutación factor V de Leiden Mutación 20210 del gen de la protrombina Déficits de proteína C, proteína S y antitrombina III Púrpura trombótica trombocitopénica Trombocitemia esencial Hemoglobinuria paroxística nocturna Anemia de células falciformes Policitemia vera Enfermedades de carácter sistémico Panarteritis nodosa Poliangeítis microscópica Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis Lupus eritematoso sistémico Enfermedad inflamatoria intestinal Síndrome nefrótico Enfermedades reumatológicas Enfermedad de Behçet Consumo de drogas (cocaína, heroína, anfetaminas, crack, etc.) Cáncer. Ictus paraneoplásico Hiperviscosidad Otras causas Vasculopatía de ojos, oídos y cerebro (síndrome de Susac, síndrome de Cogan, epiteliopatía placoide multifocal aguda, síndrome HERNS, enfermedad de Eales) Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible Migraña Eclampsia. Embarazo y puerperio CADASIL: cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy; HERNS: hereditary endoteliopathy, retinopathy, nephropathy and stroke; MELAS: mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis and stroke-like episodes; VHZ: virus del herpes zoster; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VVZ: virus de la varicela zoster Adaptada de Caplan LR, et al1, García J, et al4  y Trejo JM, et al5. Medicine. 2019;12(70):4108-19

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arteriales supraaórticos y en la angio-RM o angio-TC se pueden apreciar estenosis en el origen de las arterias subclavias y las carótidas primitivas. En la arteritis temporal, el tratamiento se inicia con altas dosis de prednisona y se mantiene al menos durante un año. En la enfermedad de Takayasu puede asociarse azatioprina, ciclofosfamida, etc., y en ocasiones angioplastia para las estenosis arteriales extracraneales6,7. Vasculitis aislada del sistema nervioso central. Es una vasculopatía primaria inflamatoria, segmentaria y multifocal que afecta, sobre todo, a vasos leptomeníngeos y corticales. Los síntomas pueden desarrollarse en semanas o pocos meses, dando lugar a un cuadro de encefalopatía difusa o multifocal. La cefalea, los déficits focales hemisféricos, crisis epilépticas, alteraciones conductuales y síntomas de disfunción cognitiva son las alteraciones más frecuentes. Puede cursar como ataque isquémico transitorio (AIT), y en la resonancia magnética (RM) se aprecian pequeños infartos o hemorragias y captación de contraste en las leptomeninges. La VSG está elevada en un 30-50% de los casos, y en el líquido cefalorraquídeo (LCR) hay pleocitosis e hiperproteinorraquia moderadas. En la angiografía cerebral se encuentran estenosis segmentarias y multifocales en la mitad de los casos. Es importante excluir causas tóxicas, infecciones crónicas del sistema nervioso central (SNC), etc. El diagnóstico definitivo requiere la biopsia meningocortical. El tratamiento con corticoides y ciclofosfamida debe establecerse precozmente6,7. Vasculopatías infecciosas. En las infecciones del SNC, las arterias intracraneales pueden ser lesionadas de forma directa por el microorganismo o por la reacción inflamatoria inducida en el cerebro, produciendo una vasculitis multifocal o difusa, con estenosis segmentarias, oclusiones y microaneurismas. La ruptura de aneurismas micóticos puede causar hemorragias parenquimatosas o una hemorragia subaracnoidea (HSA). Los procesos infecciosos de localización extracerebral también pueden producir infartos cerebrales por estados de hipercoagulabilidad o por mecanismo embólico al condicionar una cardiopatía embolígena. El 5-20% de los pacientes con sífilis meningovascular pueden presentar ictus isquémicos, a menudo múltiples y sobre todo en territorio silviano. Los aneurismas luéticos de aorta ascendente pueden dar lugar a un infarto cerebral por mecanismo tromboembólico o si se extienden hacia las carótidas primitivas. El 15-20% de los pacientes con meningitis tuberculosas presentan infartos a menudo bilaterales y subcorticales por vascultis de las arterias lenticuloestriadas, aunque se afectan a menudo la arteria cerebral media y la anterior. En pacientes inmunodeprimidos, se han descrito ictus isquémicos asociados a infecciones fúngicas del SNC, ya sea debido a vasculitis por daño arterial directo o por embolias. En la micosis cerebral por Aspergillus se produce una vasculitis de grandes vasos de elevada mortalidad, mientras que, en la mucormicosis, la complicación más importante es la trombosis del seno cavernoso. El infarto cerebral en la enfermedad de Chagas (Trypanosoma cruzi) es generalmente de origen cardioembólico y puede ser la pri4110

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mera manifestación del proceso infeccioso. En la forma subracnoidea de la neurocisticercosis, la presencia de quistes en cisternas basales, cisuras silvianas, etc. pueden condicionar infartos por vasculitis de arteriolas perforantes y ramas de las arterias cerebral media y anterior, y lesiones hemorrágicas por ruptura de aneurismas micóticos. En ocasiones, la destrucción de quistes por el tratamiento con praziquantel o albendazol puede desencadenar una respuesta inflamatoria y precipitar un infarto. Las infecciones por virus de la varicela zoster y por virus del herpes zoster pueden producir una vasculits cerebral por infiltración directa de la pared arterial, depósito de inmunocomplejos, etc. Los infartos pueden acontecer durante el cuadro  de varicela, después de un herpes zóster oftálmico o en pacientes inmunodeprimidos por reactivación vírica. En pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, el riesgo de ictus isquémico parece centrarse en las fases de mayor inmunodepresión o en fases avanzadas, en posible relación con una arteriopatía difusa con intervención de otros microorganismos asociados y estados de hipercoagulabilidad, pudiendo haber complicaciones hemorrágicas por trombopenia asociada a vasculitis8. Vasculopatías no inflamatorias Disección arterial cervical. La disección arterial cervicocerebral (DAC) es la causa del 1-2% de todos los ictus iqsuémicos y del 10-25% en los adultos jóvenes9. Se caracteriza por el desarrollo de un hematoma en la capa media de la pared (hematoma intramural) debido a un desgarro de la íntima, con paso de la sangre hacia la capa media. El hematoma puede extenderse hacia la íntima (disección subintimal), causando una estenosis de la luz arterial o hacia la adventicia (disección subadventicial), formando una dilatación o seudoaneurisma disecante. La DAC puede ser traumática o espontánea, aunque en ambos casos se sospecha una posible vasculopatía primaria subyacente o predisposición genética. Las traumáticas se han relacionado con manipulaciones quiroprácticas, traumatismos cervicales, giros cefálicos bruscos, etc. Los factores de riesgo predisponentes en la DAC espontánea son la HTA, la hiperhomocisteinemia, la migraña con aura y algunas vasculopatías (displasia fibromuscular — DFM— , déficit de α-1-antitripsina, enfermedad de Ehlers-Danlos, seudoxantoma elástico, enfermedad de Marfan, etc.), siendo factores precipitantes la historia reciente de un proceso infeccioso o un traumatismo cervical. Las manifestaciones clínicas varían según la localización de la disección (intra o extracraneal), la arteria afectada (carótida, vertebral) o el tipo de disección (subintimal, subadventicial). La DAC más frecuente es la de la carótida interna extracraneal, que se asocia en un 20% de los casos a una DFM. El síntoma inicial en la disección carotídea es el dolor laterocervical o hemicraneal (65-90%) intenso y continuo, que puede seguirse en horas o pocos días de un déficit neurológico focal contralateral por infarto y menos a menudo un AIT, generalmente en el territorio silviano. También aparece un síndrome de Horner del mismo lado, acúfeno pulsátil y, en ocasiones, paresia por compresión de pares craneales bajos (IX, X, XI y XII). La disección de la arteria vertebral produce dolor occi-

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pito-cervical (85%), apareciendo luego síntomas variados de isquemia en el territorio vertebrobasilar (disartria, diplopía, ataxia, vértigo, déficit campimétrico, etc.) en forma de AIT (15-20% de los casos) o más a menudo debido a infarto (65-85%) cerebeloso o laterobulbar. En el 75-90% de los casos, el infarto se produce por embolismo arterio-arterial, pudiendo originarse también infartos en territorio frontera cerebral por un mecanismo hemodinámico9. La sospecha de DAC debe confirmarse con estudios de RM o tomografía computarizada (TC). La angio-RM muestra, en proyección sagital, un estrechamiento irregular y progresivo de la arteria en «cola de ratón», mientras que las secciones axiales de RM (secuencias T1  con saturación grasa) revelan la típica imagen de la arteria en «media luna» por el trombo mural (fig. 1). El tratamiento de la DAC es con antiagregantes plaquetares (clopidogrel o ácido acetilsalicílico —AAS—). En el ensayo aleatorizado CADISS (Cervical Artery Dissection in Stroke Study) no se apreciaron diferencias de eficacia al comparar el tratamiento antiagregante con la anticoagulación oral10. La DAC no contraindica el poder realizar trombolisis con rt-PA endovenoso en la fase aguda del ictus. El pronóstico del ictus por DAC extracraneal es bueno, consiguiéndose en la mayoría de los casos una independiente funcional.

Fig. 1. A. Angiografía por resonancia magnética (proyección coronal). Disección de arteria carótida interna bilateral. Estenosis progresiva de la luz en «cola de ratón» (puntas de flecha) de la arteria carótida interna derecha y oclusión (cierre abrupto) de la luz (flecha) de la arteria carótida interna contralateral, con repermeabilización distal(*). B. Resonancia magnética craneal (proyección axial, secuencia T1 sin contraste). Lesión hiperintensa en media luna (hematoma mural) en la pared de la arteria carótida (puntas de flecha), rodeando la luz arterial real que aparece hipointensa (flechas).

Displasia fibromuscular. Es una vasculopatía segmentaria multifocal y estenosante que afecta a las arterias renales con mayor frecuencia y después a las carótidas internas (bilateral en el 80%) y a las vertebrales. Se presenta en el adulto joven, y tiene un marcado predominio en la mujer. En la DFM, se producen constricciones segmentarias por fibrosis y proliferación de la musculatura lisa en la capa media, alternanFig. 2. A. Angiografía por resonancia magnética (proyección coronal). Displasia fibromuscular. Estenosis en el do con pequeñas dilataciones saculares origen de ambas arterias carótidas internas (flechas) con irregularidad distal de la luz «en pila de monedas» con rotura de la membrana elástica. (puntas de flecha). B. Angiografía por resonancia magnética (proyección coronal). Displasia fibromuscular. EsLos pacientes suelen tener HTA, aneutenosis segmentarias alternando con dilataciones, con aspecto «arrosariado» o de «collar de perlas» del trayecto arterial (flechas). rismas intra- y extracraneales y predisposición para la DAC. La DFM puede dar lugar a AIT e infartos de pequeño «arrosariado» de las arterias displásicas (fig. 2). El tratamiento tamaño por disección carotídea o embolismo arterio-arterial, es con antiagregantes plaquetares. En estenosis carotídeas, se y en ocasiones a infartos por un mecanismo hemodinámico ha utilizado también la angioplastia, pero no hay estudios conpor vasoconstricción en los segmentos estenóticos. La antrolados sobre su eficacia6. gio-RM o la angio-TC ponen de manifiesto el típico aspecto Medicine. 2019;12(70):4108-19

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Enfermedad de moyamoya. El término japonés «moyamoya» (nube de humo) hace referencia a la apariencia angiográfica de una red de pequeños vasos anastomóticos y telangiectasias que se desarrollan desde el polígono de Willis, con estenosis segmentarias u oclusiones de los segmentos terminales intracraneales de las arterias carótidas internas. Es más frecuente en la mujer, y puede presentarse en la infancia o en el adulto joven (30-40 años). Los pacientes presentan cefaleas de tipo migrañoso, crisis epilépticas y déficits neurológicos hemisféricos. Los AIT o infartos suelen ser de origen hemodinámico, siendo los ictus hemorrágicos por rotura aneurismática más frecuentes en el adulto. Los pacientes con enfermedad de Takayasu, síndrome de Down, neurofibromatosis tipo I, etc. pueden presentar el «síndrome de moyamoya» con las características alteraciones angiográficas intracraneales. El tratamiento es con antiagregantes plaquetares (excepto en ictus hemorrágicos) y se emplean técnicas de bypass extraintracraneal para revascularización y mejora del flujo cerebral6,11. Angiopatía amiloide cerebral. Se produce por el depósito de amiloide en las capas media y adventicia de vasos leptomeníngeos y córtex cerebral. Son frecuentes las hemorragias múltiples corticales y subcorticales, de predomino parietooccipital y sangrados subaracnoideos. Los pacientes presentan síntomas focales, crisis epilépticas y disfunción cognitiva que progresa, a veces, hasta la demencia. En la RM hay signos de leucoencefalopatía, microinfartos y múltiples microsangrados lobares, respetando el tálamo, ganglios basales y troncoencéfalo. El diagnóstico se realiza por biopsia meningocortical que demuestra el material congófilo birrefringente a la luz polarizada6. Síndrome de Sneddon. Asocia lesiones cutáneas tipo livedo racemosa, infartos recidivantes de predominio cortical (sobre todo en territorio silviano) y con frecuencia títulos elevados de anticuerpos anticardiolipina. Algunos infartos pueden ser cardioembólicos. Se presenta hacia los 40 años y el 80% de los pacientes son mujeres. La angiografía cerebral y digital muestra múltiples oclusiones, estenosis y dilataciones. Se distinguen formas idiopáticas, autoinmunes y tromboembólicas. Es frecuente la HTA, crisis de migraña, valvulopatía mitral y aórtica, y trombosis periféricas venosas y arteriales. El tratamiento es con anticoagulantes orales4-6.

acrónimo de CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy), se produce por una mutación en el gen Notch3  (cromosoma 19). Afecta sobre todo a las arterias penetrantes y leptomeníngeas, con engrosamiento de la pared, depósitos granulares de material osmiofílico en las capas media y adventicia y alteraciones morfológicas en la musculatura lisa. La enfermedad suele manifestarse entre los 30  y 45  años. Las crisis de migraña con aura son el primer síntoma, apareciendo en el 30% de los casos. Hacia los 45-50 años, el 80% de los pacientes presentan AIT e ictus isquémicos a menudo de tipo lacunar, para luego ir asociándose depresión, apatía, crisis epilépticas y síntomas de disfunción cognitiva. Los ictus son recurrentes y los déficits neurológicos siguen un curso progresivo con trastornos de la marcha, parálisis seudobulbar, incontinencia y, en el 35% de los casos, demencia subcortical. La RM muestra signos de leucoencefalopatía simétrica periventricular y en centros semiovales, con lesiones hiperintensas en T2 en cuerpo calloso, cápsula externa y parte anterior de los lóbulos temporales, así como en ganglios de la base y tálamos (fig.  3). Hay infartos lacunares múltiples en sustancia blanca, ganglios basales y tronco. El estudio genético molecular para la mutación en el gen Notch3 confirma el diagnóstico de sospecha. Como preventivo de las crisis de migraña se puede emplear topiramato, amitriptilina o bloqueadores beta-adrenérgicos, no estando indicados como analgésicos los triptanes. En caso de episodios isquémicos, se utilizan antiagregantes plaquetares y estatinas6,12. MELAS. El síndrome que asocia encefalomiopatía, acidosis láctica y episodios similares a ictus es conocido por el acrónimo MELAS (mitocondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis and stroke-like episodes). Se presenta en adolescentes y adultos jóvenes y cursa con crisis de migraña, crisis epilépticas y «episodios similares a ictus» en forma de cuadros  de

Enfermedades hereditarias CADASIL. Es la forma hereditaria más frecuente de ictus y de demencia vascular. La arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía, conocida con el 4112

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Fig. 3. A. Resonancia magnética craneal (proyección axial, secuencias T2 FLAIR). CADASIL. Extensa hiperintensidad de señal en sustancia blanca (puntas de flecha), ganglios basales y tálamos. B. Resonancia magnética craneal (proyección axial, secuencias T2  FLAIR). CADASIL. Lesión hiperintensa característica en la punta de ambos lóbulos temporales (flechas) y en protuberancia (punta de flecha). FLAIR: fluid attenuated inversion recovery; CADASIL: cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy.

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hemiparesia, ataxia, hemianopsia, afasia, etc. Hay intolerancia al ejercicio y mialgias. Los niveles en sangre de piruvato y lactato están elevados y los de creatincinasa son normales. La RM cerebral muestra calcificaciones en ganglios basales, atrofia cerebelosa y lesiones hiperintensas (secuencias FLAIR y difusión) multifocales en lóbulos parietales, temporales y occipitales. En la biopsia muscular hay fibras «rojo rasgadas», positivas para la tinción de ciclooxigenasa. La mutación más frecuente es la transición de A por G en la posición 3243 del ADN mitocondrial6. Enfermedad de Fabry. Se caracteriza por la deficiencia de la enzima lisosomal α-galactosidasa-A y el acúmulo de glucoesfingolípidos en el endotelio vascular. Los pacientes suelen tener HTA, cardiopatía y prolapso mitral y, entre los 30-40  años, pueden presentar infartos de tipo lacunar de predominio vertebrobasilar. En el 5% de los pacientes con ictus criptogénicos, se han detectado mutaciones en el gen de la α-galactosidasa. El tratamiento es con antiagregantes plaquetares. Puede realizarse tratamiento sustitutivo con enzima recombinante humana α-galactosidasa-A12. Homocistinemia. La hiperhomocistinemia predispone al desarrollo de complicaciones trombóticas, dados los efectos deletéreos que ejerce sobre el endotelio vascular. En la mutación en homocigosis del gen de la cistationina β-sintetasa, los niveles plasmáticos de homocisteína están muy elevados. Los pacientes desarrollan una marcada aterosclerosis precoz, pudiendo presentar cuadros de isquemia cerebral o coronaria antes de los 40 años. En las formas heterocigotas, el incremento de homocisteína y el riesgo vascular asociado es significativamente menor. Los fumadores y personas con una dieta muy deficiente en folato y vitaminas del complejo B tienen aumentadas las concentraciones de homocisteína. Aunque el tratamiento con ácido fólico reduce los niveles, su posible eficacia preventiva sobre el riesgo de ictus es cuestionada13. Enfermedad de Rendu-Osler (telangiectasia hemorrágica hereditaria). Puede haber ictus hemorrágicos por rotura de alguna de las malformaciones vasculares cerebrales (telangiectasias, angiomas cavernosos, malformaciones arteriovenosas y aneurismas). Los infartos son muy raros, y se deben a embolismo paradójico a través de las fístulas arteriovenosas pulmonares. Suele haber un estado de hiperviscosidad por policitemia. Neurofibromatosis tipo I. Los pacientes pueden tener ictus isquémicos por una angiopatía que condiciona en los segmentos distales de la arteria carótida interna y la vertebral, estenosis, pseudoaneurismas o fístulas arteriovenosas. Síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV y pseudoxantoma elástico. La frecuencia de ictus es muy escasa y suelen deberse a DAC. En el síndrome de Marfan pueden producirse también infartos cerebrales por disección de la aorta ascendente o embolismo secundario a una valvulopatía cardíaca. Además en el síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV y en el seudoxantoma elástico puede haber ictus

hemorrágicos por rotura aneurismática o desarrollarse estenosis prematuras en arterias carótidas6. Alteraciones hematológicas Trombofilias. La mayoría de las coagulopatías son consecuencia de mutaciones heterocigotas en genes que codifican proteínas de la cascada de la coagulación (antitrombina III, proteína C y proteína S, resistencia a la proteína C activada, factor V de Leiden, mutaciones en el gen de la protrombina o exceso de factor VIII). La alteración protrombótica más importante es el factor V se Leiden. En pacientes jóvenes con ictus isquémicos de causa indeterminada, y sobre todo en caso de TVC, debe realizarse un estudio completo de trombofilia. Los anticonceptivos orales (AO), la terapia hormonal sustitutiva, la obesidad o el tabaquismo incrementan el riesgo de ictus en pacientes con estados trombofílicos hereditarios. Tras un ictus, los niveles de proteína C, proteína S y antitrombina-III disminuyen de forma transitoria, siendo preciso confirmar los resultados a los dos meses, en ausencia de fármacos anticoagulantes14,15. Coagulación intravascular diseminada. Es un trastorno de la coagulación, caracterizado por un estado de hipercoagulabilidad y síntomas hemorrágicos. Las causas más frecuentes son la sepsis, los traumatismos y los grandes quemados, pero también las neoplasias, la eclampsia y las reacciones inmunológicas o por tóxicos. Es un cuadro grave, en el que se producen trombosis microvasculares, con infartos múltiples de pequeño tamaño que dan lugar a un cuadro de encefalopatía. Los déficits focales son menos frecuentes. Pueden producirse también lesiones hemorrágicas cerebrales en el contexto amplio de una diátesis hemorrágica, siendo rara la TVC14. Púrpura trombótica trombocitopénica. Los pacientes presentan fiebre, anemia, microangiopatía, trombocitopenia grave, alteraciones renales y hepáticas. En el 10% de los pacientes hay infartos cerebrales por trombos plaquetares que obstruyen la microcirculación o lesiones hemorrágicas múltiples, de pequeño tamaño y predominio córtico-subcortical, aunque también pueden afectarse arterias de mayor calibre14,16. Trombocitemia esencial. Policitemia vera. Son trastornos mieloproliferativos crónicos que producen un aumento de la viscosidad sanguínea y alteraciones en la microcirculación. Pueden dar lugar a AIT e infartos por oclusión de arterias de pequeño y mediano calibre, además de TVC y raramente ictus hemorrágicos14,16. En la trombocitemia, los fenómenos trombóticos parecen estar en relación con alteraciones estructurales y funcionales de las plaquetas. En la policitemia, los síntomas isquémicos pueden preceder con cierta frecuencia el diagnóstico hematológico. Síndrome antifosfolípido. Los principales anticuerpos antifosfolípido son los anticuerpos anticardiolipina y el anticoagulante lúpico, habiéndose relacionado el riesgo de trombosis con el mayor incremento en el título de anticuerpos. Se Medicine. 2019;12(70):4108-19

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asocia a un mayor riesgo de infarto cerebral en adultos jóvenes que aumenta, a su vez, si además concurren otros factores como tabaquismo, embarazo, empleo de AO, terapia hormonal substitutiva, etc. Los ictus isquémicos o AIT pueden ser la primera manifestación del síndrome antifosfolípido en el 20% de los pacientes. Los infartos son de tamaño medio y se suelen localizar en ramas de las arterias silvianas. Puede haber, aunque con escasa frecuencia, TVC y es rara la vasculitis. En su producción se considera la participación de estados de hipercoagulabilidad, la lesión del endotelio vascular y mecanismos cardioembólicos. También pueden encontrarse títulos elevados de anticuerpos antifosfolípido en diferentes procesos (infecciones, algunos fármacos, drogas, enfermedades del tejido conectivo, etc.) y no solo en el síndrome antifosfolípido primario14,17. Enfermedades de carácter sistémico Panarteritis nodosa, poliangeítis microscópica y otras angeítis. Son vascultis necrotizantes sistémicas con afectación del SNC. En la panarteritis nodosa (PAN), la afectación neurovascular es tardía, pudiendo tener el 5-10% de los pacientes ictus isquémicos, de los que el 75% son lacunares y, con escasa frecuencia, pequeñas hemorragias por ruptura de microaneurisma o HSA. Hay vasculitis renal, pero no existe afectación pulmonar, y los ANCA (antineutrophil cytoplasmatic antibody) son negativos. En la poliangeítis microscópica, los ictus son menos frecuentes y, cuando se producen, es en forma de hemorragias múltiples. Hay glomerulonefritis y afectación pulmonar y los ANCA son positivos. Otras vasculitis asociadas a anticuerpos ANCA son la granulomatosis con poliangeítis de Wegener y la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis de Churg-Strauss. En el síndrome de Churg-Strauss, los infartos son de pequeño tamaño, múltiples y diseminados, dando lugar a un cuadro de leucoencefalopatía difusa, y puede haber TVC por un estado protrombótico. Los antecedentes de asma, rinosinusitis, neuropatía periférica e intensa eosinofilia, orientan el diagnóstico. En la granulomatosis de Wegener, los ictus isquémicos son muy infrecuentes. El tratamiento es con corticoides, que en ocasiones se complementa con ciclofosfamida u otros inmunomoduladores. En los casos de PAN asociada a hepatitis B se utilizan también antivíricos6,7. Lupus eritematoso sistémico, enfermedad inflamatoria intestinal. El ictus es la complicación neurológica más grave del lupus eritematoso sistémico y la causa del 3% de los ictus en adultos jóvenes. Puede cursar con infartos de predominio cortical y recurrentes, y con TVC. Los microinfartos se han relacionado con la endocarditis no bacteriana de Libman-Sacks, y la TVC con un estado de hipercoagulabilidad. El tratamiento es con anticoagulantes orales. Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal pueden presentar ictus isquémicos, en relación con estados protrombóticos18. Enfermedad de Behçet. En casi el 20% de los neuro-Behçet, la afectación es neurovascular. La complicación cerebrovascular más frecuente es la TVC, aunque puede haber ictus isquémicos (vasculitis, embolismo cardíaco) y hemorragias 4114

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cerebrales (rotura de aneurismas saculares) en el 2% de los casos. En la fase aguda, la pleocitosis e hiperproteinorraquia en el LCR implica un peor pronóstico. Se trata con corticoides e inmunosupresores convencionales (ciclofosfamida, ciclosporina, azatioprina, etc.). En caso de TVC están indicados los anticoagulantes6,18. Abuso de sustancias ilícitas. Las drogas ilícitas que pueden dar lugar a un infarto cerebral son variadas. Los síntomas pueden aparecer ya desde la administración y hasta varias horas después. Los síntomas de presentación incluyen déficits neurológicos focales, crisis epilépticas y coma. consumidores de heroína, los ictus pueden ser tanto isquémicos como hemorrágicos, en relación con la ruptura de aneurismas micóticos o por vasculitis infecciosa. El empleo de la vía parenteral se asocia con un alto riesgo de endocarditis infecciosa, especialmente por S. aureus y Candida, siendo los émbolos cerebrales relativamente frecuentes. La sobredosis de anfetaminas puede producir delirio, HTA, arritmias, hipertermia maligna, vasoespasmo cerebral, edema cerebral y muerte. El consumo de anfetaminas puede producir ictus hemorrágicos e isquémicos debido a una vasculitis cerebral. El consumo de cocaína puede producir ictus hemorrágicos, pero sobre todo isquémicos, que suelen ocurrir durante su consumo o muy poco después. La forma intravenosa suele causar hemorragia cerebral o intraventricular por HTA aguda. El consumo de cocaína en forma de crack puede producir infartos en territorio de grandes vasos y microinfartos por vasculitis cerebral19. Los mecanismos por los que el uso / abuso de drogas ilícitas produce un ictus isquémico es heterogéneo. Otras causas infrecuentes de ictus Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible. Se presenta con cefalea súbita, intensa, a veces «en estallido», recurrente, con náuseas y vómitos y recurrente, pudiendo aparecer crisis epilépticas y déficits focales, en especial alteraciones visuales. Hay vasoconstricción arterial segmentaria de predominio en la circulación posterior, que puede dar lugar a infartos, hemorragia y edema cerebral. Como factores de riesgo del síndrome de vasoconstricción cerebral reversible idiopático se han señalado la eclampsia y la preeclampsia, fármacos (inhibidores de la recaptación de serotonina, AO, anfetamina, lisuride, simpaticomiméticos, en general, etc.). La vasoconstricción se recupera en semanas o pocos meses y el pronóstico es generalmente bueno, quedando secuelas en un 10% de los casos20. Vasculopatías primarias, no sistémicas, que afectan ojos, oídos y cerebro. El síndrome de Susac es una microangiopatía de retina, cóclea y cerebro que cursa con infartos corticales y subcorticales, afectando siempre el cuerpo calloso, tálamo y ganglios de la base. Más frecuente en mujeres jóvenes. Puede plantear el diagnóstico diferencial con la esclerosis múltiple. El síndrome de Cogan cursa con episodios de escleritis, síntomas vestibulares y muy raramente infarto cerebral. La enfermedad de Eales es una vasculopatía de predomio venoso y, sobre todo, retiniano, con excepcional repercusión cerebral20.

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Trombosis venosa cerebral Concepto La trombosis de venas encefálicas y senos durales (TVC) es una importante, aunque infrecuente, causa de ictus, con relevantes características diferenciales, en comparación con el ictus isquémico por oclusión arterial21-24. Las repercusiones sobre el encéfalo pueden ser variadas (edema cerebral, hipertensión intracraneal — HIC— , infarto venoso, lesiones hemorrágicas). Su incidencia se estima en 1 / 100.000 / año, con una edad media de presentación sobre los 35-40 años, siendo más frecuente en la mujer en una proporción de 2-3 / 1.

TABLA 2

Factores etiológicos y predisponentes de la trombosis venosa cerebral Factores transitorios

Factores permanentes

Infecciones

Enfermedades inflamatorias

Locales

Lupus eritematoso sistémico

Intracraneal (meningitis, abscesos)

Enfermedad de Behçet

Regional (oído, cuello, cara, senos, cavidad oral)

Granulomatosis de Wegener

Sistémicas Bacterias, parásitos, hongos, virus Embarazo y puerperio Causas mecánicas Traumatismos craneoencefálicos Punción lumbar Procedimientos neuroquirúrgicos Oclusión catéter yugular Electrocución Marcapasos permanente Fármacos Anticonceptivos orales Tratamiento hormonal sustitutivo Andrógenos

Etiopatogenia

L-asparaginasa Heparina / heparinoides

Tromboangeítis obliterante Enfermedad inflamatoria intestinal Sarcoidosis Síndrome de Sjögren Panarteritis nodosa Neoplasias malignas Tumores del SNC: primarios, metástasis, carcinomatosis Tumores sólidos fuera del SNC: mama, pulmón, próstata, carcinoide Hematológicas: leucemia, linfoma, síndromes mieloproliferativos Alteraciones hematológicas Estados protrombóticos genéticos o adquiridos Deficiencia de proteína C Deficiencia de proteína S Deficiencia de antitrombina Mutación factor V de Leiden Mutación G20210A del gen de la protrombina Hiperhomocisteinemia

Ciclosporina

Síndrome antifosfolípido La oclusión trombótica de senos Tamoxifeno Síndrome nefrótico durales y venas cerebrales al dificultar Corticoides Hemoglobinuria paroxística nocturna el drenaje sanguíneo local da lugar a Ácido épsilon aminocaproico Coagulación intravascular diseminada un aumento de la presión intravenosa. Otras alteraciones Policitemia Cuando esta se incrementa lo suficienDeshidratación grave Trombocitemia esencial te como para que la presión de perfuCetoacidosis diabética Alteraciones vasculares del SNC sión arterial se reduzca por debajo del Anemia grave Malformaciones arteriovenosas durales umbral isquémico, se producirá un inOtras alteraciones farto venoso y edema citotóxico. El Cardiopatía congénita aumento de la presión venosa puede Enfermedad tiroidea condicionar también la rotura de la baEnfermedad tromboembólica venosa rrera hematoencefálica y la formación Idiopático de edema vasogénico y, por otra parte, SNC: sistema nervioso central. Adaptada de Agnelli V, et al21, Canhao P, et al22, Ferro JM, et al31, de Freitas GR, et al29. dar lugar a lesiones hemorrágicas al romperse venas y capilares. Asimismo, el aumento de la presión venosa y la trombosis de senos durales, en especial el sagital superior, va timos apenas representan como factor etiológico un 10%. a provocar una disminución de la reabsorción del LCR en las En el adulto, predominan las etiológicas relacionadas con granulaciones aracnoideas, con el consiguiente incremento estados de hipercoagulabilidad por enfermedades hemade la presión intracraneal22,25-28. tológicas, las neoplasias malignas, algunos fármacos y las enfermedades inflamatorias (lupus eritematoso, enfermedad de Crohn, enfermedad de Behçet, etc.). En las mujeEtiologías res, la presencia de factores de riesgo específicos (embarazo, puerperio, AO y tratamiento hormonal sustitutivo) Las principales causas y factores de riesgo para la explica una elevada frecuencia de las TVC. Los AO son la TVC se señalan en la tabla 221,22,24,28-31 y también según su única causa en el 10% de los casos de TVC, encontrándoconsideración como factores presdisponentes (permanense como factor asociado en casi el 50%. En las mujeres tes) y precipitantes (transitorios)31. Destacan por su frejóvenes, los AO constituyen el factor desencadenante más cuencia los estados protrombóticos genéticos y adquirifrecuente de TVC, incrementándose el riesgo de forma dos, los AO, el tratamiento hormonal sustitutivo, el significativa, si además son portadoras de una trombofilia embarazo y el puerperio, los procesos infecciosos y las genética. Los estados trombofílicos adquiridos o heredaneoplasias malignas. La etiología es desconocida en el dos (mutaciones en el gen de la protrombina y el factor V 15-20% de los casos, incrementándose al doble en la pode Leiden, deficiencia de las proteínas C y S y de antiblación mayor de 65 años24. En neonatos y en la infancia, trombina), se encuentran en algo más de la tercera parte son más frecuentes los cuadros de deshidratación grave y de los pacientes. los procesos infecciosos, aunque en la actualidad estos úlMedicine. 2019;12(70):4108-19

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Manifestaciones clínicas

TABLA 3

La TVC suele cursar con síntomas variados e inespecíficos, lo que puede llevar a retrasos en el diagnóstico. A ello también contribuye el que la instauración del cuadro clínico se efectúe de forma subaguda (entre 2 y 30 días) en el 50% de los casos y de forma crónica (más de 30 días) en el 25%. Las manifestaciones clínicas dependen, sobre todo, de la localización, extensión y rapidez con que se instaure la trombosis, de la presencia de lesiones focales, de la etiología y de la edad del paciente22,24,26,31-37. La localización más frecuente de la TVC se da en los senos venosos, afectándose en el 25% de los casos también las venas corticales. La trombosis aislada de venas corticales, los infartos venosos y las lesiones hemorrágicas pueden dar lugar a crisis epilépticas y / o síntomas focales (hemianopsia, hemiparesia o afasia) según la localización. La rotura de venas y capilares da lugar generalmente a lesiones hemorrágicas parenquimatosas, aunque si el sangrado se produce en el espacio subaracnoideo puede simular una HSA arterial. En la tabla 3 se señalan las principales manifestaciones clínicas de la TVC. La cefalea es el síntoma más frecuente y precoz, apareciendo en el 90% de los casos. El dolor suele ser holocraneal, persistente e intenso, que aumenta con las maniobras de Valsalva, pudiendo asociar episodios de obscurecimiento visual y sugerir a veces una migraña con aura. Otros síntomas como: alteraciones visuales, afasia, hemiparesia, hemianopsia, disminución del nivel de conciencia o crisis epilépticas pueden aparecer a lo largo de la evolución en casi la mitad de los pacientes. La trombosis de la vena yugular interna puede dar lugar a un síndrome del foramen yugular al afectar los pares craneales IX y X. La trombosis del seno sagital superior (SSS) da lugar a un cuadro de HIC que a menudo asocia déficits focales y / o crisis epilépticas y, en ocasiones, parálisis alternantes por infarto paramediano bilateral. La trombosis del seno lateral suele manifestarse también por un síndrome de HIC aislada. La trombosis de las venas cerebelosas produce infartos hemorrágicos con importante edema, hidrocefalia y síntomas por compresión del tronco cerebral. La trombosis del sistema venoso profundo es de muy mal pronóstico, y suele cursar con coma de inicio agudo, signos de HIC, hipertonía generalizada y alteraciones pupilares. Según las manifestaciones clínicas que presente el paciente con TVC, se han establecido los siguientes síndromes (tabla 3): 1. Síndrome de déficit focal y / o crisis epilépticas (puede asociar cefalea la hemiparesia / monoparesia es el síntoma más frecuente, encontrándose en el 50% de los casos). 2. Síndrome de encefalopatía subaguda (deterioro del nivel de conciencia, a veces crisis epilépticas, déficits multifocales, apatía, alteraciones cognitivas y sin signos de localización) que es el cuadro más grave. 3. Síndrome de trombosis del seno cavernoso (exoftalmos, quemosis conjuntival, edema palpebral, dolor ocular y paresia de III, IV y VI pares craneales). 4. Síndrome de HIC aislada, (edema de papila, cefalea, náuseas, borrosidad visual, paresia del VI par) que es el más frecuente y de mejor pronóstico.

Síntomas y signos

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Manifestaciones clínicas más frecuentes en la trombosis venosa cerebral %

Muy frecuentes Cefalea

90

Edema de papila

45

Déficit motor

42

Crisis epiléptica

39

Frecuentes Confusión, delirio

25

Afasia

16

Menos frecuentes

(7–15)

Déficit sensitivo Estupor / coma Paresia nervios craneales Déficit visual Infrecuentes

(2-6)

Signos meníngeos Hemianopsia Signos cerebelosos Otros síntomas / signos

(< 2)

Síndromes de presentación

Síntomas / signos más frecuentes

Síndrome de HIC aislada

Cefalea, papiledema, alteración visual

Síndrome focal

Hemiparesia, crisis epiléptica focal

Síndrome de encefalopatía

Estupor, coma, delirio, déficit multifocal

Síndrome del seno cavernoso

Proptosis, quemosis, oftalmoparesia

HIC: hipertensión intracraneal; HSA: hemorragia subaracnoidea. Adaptada de Ferro JM, et al24,31, Bousser MG32, Paciaroni M, et al33.

Diagnóstico Exceptuando el típico síndrome de la trombosis del seno cavernoso, las manifestaciones clínicas de la TVC son, en general, inespecíficas. El diagnóstico de sospecha debe plantearse en adultos jóvenes, portadores de factores de riesgo (hipercoagulabilidad, neoplasia maligna, proceso infeccioso cráneo-facial, tratamiento hormonal sustitutivo, AO, embarazo y puerperio, enfermedad inflamatoria, etc.) que presenta cefalea persistente y, sobre todo, si asocia alguno de los síndromes clínicos de la TVC. Son también datos sugestivos de TVC la presencia en los estudios de RM o TC cerebral de edema, infartos hemorrágicos, hemorragias yuxtacorticales, infartos múltiples o que desbordan un territorio arterial. El diagnóstico de TVC requiere poner de manifiesto la oclusión del seno dural y/o vena cerebral o la presencia del trombo en su interior. La técnica diagnóstica de elección es la RM cerebral, complementada con venografía, lo que permite demostrar la presencia de la trombosis venosa, de lesiones parenquimatosas y efectos de masa. En su ausencia, la alternativa es la TC cerebral complementada con venografía22,28,31,32,34,38. Tomografía computarizada y venografía por tomografía computarizada La TC puede poner de manifiesto distintos signos de TVC y detectar lesiones relacionadas etiopatogénicamente con la trombosis como tumores o procesos infecciosos de la vecindad (sinusitis, mastoiditis o abscesos). Sin embargo, el estudio suele ser normal en un elevado porcentaje de pacientes, sobre todo si se realiza precozmente. La TC debe completarse con

ICTUS ISQUÉMICO DE CAUSA INHABITUAL. TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL. INFARTO CEREBRAL SILENTE

Fig. 4. A. Tomografía computarizada cerebral sin contraste (proyección axial). Infarto venoso hemorrágico (flechas) y trombosis del seno sagital superior adyacente (punta de flecha). B. Resonancia magnética (proyección coronal, secuencias 2D TOF). Trombosis del seno sagital superior (flecha), con flujo conservado en seno recto y ambos senos transversos (puntas de flecha); C. Resonancia magnética (proyección coronal, secuencia T1 tras contraste intravenoso). Signo del «delta vacío» (flecha) por realce de la pared del seno sagital superior y ausencia de contraste en la luz del seno trombosado. D. Resonancia magnética (proyección sagital, secuencia T1 tras contraste intravenoso). Presencia del trombo en el interior del seno sagital superior.

la administración de contraste si existe la sospecha firme de TVC y realizar una venografía. La venografía por TC parece ser equivalente a la venografía por RM en el diagnóstico de TVC, y es una alternativa si el paciente lleva marcapasos28,31. Signos directos de trombosis venosa. En un tercio de los casos, la TC pone de manifiesto signos directos de la TVC (presencia de trombo), como son el «signo de la cuerda» (línea hiperdensa por trombosis de una vena cortical) y el «signo del delta lleno» (imagen hiperdensa en el SSS trombosado) en la TC sin contraste, y el «signo del delta vacío» (zona hipodensa en el SSS, rodeada de una hiperdensidad triangular producida por las venas colaterales dilatadas) en la TC con contraste (fig. 4). Signos indirectos de trombosis venosa. El realce de la hoz y el tentorio (venas colaterales durales ingurgitadas y dilatadas), la presencia de ventrículos de pequeño tamaño, la hipodensidad de la sustancia blanca, o la desaparición de surcos (edema cerebral bilateral), los infartos de predominio subcortical a menudo de características hemorrágicas, infartos bilaterales o múltiples, hemorragias yuxtacorticales, etc. Resonancia magnética y venografía por resonancia magnética La RM cerebral complementada con venografía por RM es el método de elección para el estudio de los pacientes con sospecha de TVC. Permite revelar la ausencia de flujo en la vena y / o seno venoso trombosado, visualizar el trombo intraluminal, las lesiones isquémicas o hemorrágicas y el edema cerebral, así como posibles alteraciones responsables de la trombosis (abscesos, otitis, etc.)22,28,31 (fig. 4). En el estadio agudo las secuencias T1  y T2  tienen una sensibilidad muy baja en la demostración de la trombosis venosa. Con las secuencias T2* se alcanza una sensibilidad del 90%, apareciendo la trombosis como una señal hipointensa asociada al fenómeno de susceptibilidad magnética. Posteriormente, las alteraciones de señal en los senos y venas cerebrales trombosadas se hacen más evidentes (hiperintensidad en secuencias T1 y T2). Aproximadamente al mes, la trombosis vuelve a ser difícil de visualizar en la RM. En la detección

de lesiones parenquimatosas, la RM muestra alteraciones en el 50-75% de los pacientes. El edema e infarto aparecen como lesiones hiperintensas en T2, típicamente subcorticales (con zonas hemorrágicas), que no siguen un territorio de distribución arterial, y que tienden a localizarse en la proximidad del seno ocluido. La venografía con técnica TOF (time of flight) demuestra la ausencia de flujo en el seno trombosado, pudiendo ser necesaria en ocasiones la administración de contraste paramagnético Angiografía convencional Está indicada si la RM o la TC no son diagnósticas y persiste una sospecha clínica fundada de TVC, o cuando se quiere detectar una posible fístula arteriovenosa dural31. Otras exploraciones complementarias En la fase aguda, los niveles elevados de dímero D apoyan el diagnóstico de TVC. Sin embargo, la normalidad del dímero D no excluye el diagnóstico, en especial cuando cursa con síntomas aislados, la trombosis se limita a un seno dural o está en una fase crónica. Una vez demostrada la TVC, los exámenes complementarios deben orientarse hacia la investigación de los posibles factores precipitantes y predisponentes (tabla 2).

Tratamiento Tiene como objetivos intentar recanalizar el seno / vena obstruido, evitar la progresión de la trombosis cerebral, prevenir el desarrollo de trombosis en otros territorios y reducir el riesgo de recurrencia de la TVC, además de tratar las eventuales complicaciones de la fase aguda (sobre todo la HIC y las crisis epilépticas)22,28,31,39-41. Tratamiento antitrombótico Anticoagulantes en fase aguda. En la TVC sintomática, con o sin infarto venoso hemorrágico asociado, el tratamiento es la anticoagulación precoz, con heparina de bajo peso molecular (HBPM) subcutánea o con heparina no fraccionaMedicine. 2019;12(70):4108-19

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da (HNF) intravenosa, en dosis de anticoagulación plena22,28,39,40. La European Stroke Organization y la European Academy of Neurology recomiendan utilizar HBPM en lugar de HNF por su mayor eficacia y mejor perfil de seguridad41. Anticoagulantes tras la fase aguda. Acenocumarol para mantener un INR entre 2 y 3, durante al menos 3 meses. Si la TVC estuvo condicionada por un factor de riesgo transitorio, el tratamiento se mantiene durante 3 a 6 meses, continuándose en los demás casos de 6 a 12 meses, excepto en los siguientes casos: pacientes con TVC asociada a trombofilia grave, TVC recurrente o que presenta tromboembolismo venoso tras la TVC, en el que se mantiene de forma indefinida. No se recomienda sustituir acenocumarol por AAS o clopidogrel y tampoco hay evidencia para emplear anticoagulantes orales directos en su lugar31,41. Trombolisis. Trombectomía La trombolisis endovascular y la trombectomía mecánica podrían ser una alternativa, en algunos pacientes que presentan deterioro neurológico progresivo a pesar de una adecuada anticoagulación, aunque limitada a centros de referencia experimentados. No hay estudios que hayan demostrado su eficacia. Complicaciones en la fase aguda Hipertensión intracraneal. En pacientes con HIC aislada, la punción lumbar terapéutica mejora la cefalea y el edema de papila. Debe mantenerse discreta restricción hídrica, la cabecera de la cama elevada 30$ y tratamiento con acetazolamida (500  mg cada 12  horas). Los corticoides no están indicados. Los pacientes con HIC aguda y signos de alto riesgo de hernia cerebral deben ingresar en la Unidad de Cuidados Intensivos para control y tratamiento (sedación, hiperventilación, manitol en bolus y monitorización de la presión intracraneal), siendo la hemicraniectomía descompresiva una alternativa a tener en consideración, ya que mejora el pronóstico. Crisis epilépticas. Los pacientes con crisis en la fase aguda y que tienen lesiones supratentoriales en la RM / TC al ingreso deben recibir tratamiento antiepiléptico (levetiracetam o ácido valproico, mejor que fenitoína). El tratamiento debe mantenerse hasta permanecer un año libre de crisis. Situaciones especiales de riesgo tras la fase aguda Embarazo. Empleo de anticonceptivos orales. El antecedente de TVC no es contraindicación para una futura gestación, aunque la paciente debe recibir tratamiento con HBPM durante el embarazo y el puerperio. Se recomienda no utilizar anticonceptivos hormonales, salvo que solo contengan progestágenos41.

tantes. La mortalidad en fase aguda es del 5% y en relación con complicaciones por el edema cerebral y lesiones hemorrágicas, mientras que, a largo plazo, se asocia, en general, con la enfermedad subyacente (procesos inflamatorios o infecciosos, cáncer, etc.). La trombosis de venas cerebelosas y del sistema venoso profundo implican un peor pronóstico, mientras que la trombosis aislada de senos venosos tiene excelente evolución. La disminución del nivel de conciencia, la hemorragia intracerebral, la infección del SNC, la neoplasia maligna o la edad avanzada se asocian con mal pronóstico. La presentación en forma de un síndrome de HIC aislado, es predictor de buena evolución. El riesgo de recurrencia se sitúa sobre el 3%. Las secuelas permanentes más frecuentes son la disminución de la agudeza visual, la cefalea, los déficits neurológicos focales, la depresión y las alteraciones cognitivas. En casi el 50% de los pacientes persisten alteraciones psiquiátricas (ansiedad, depresión, etc.) y déficits cognitivos generalmente leves22,24,31,42.

Infarto cerebral silente Los infartos cerebrales silentes (ICS) solo pueden diagnosticarse por TC o RM cerebral, ya que, por definición, cursan asintomáticos. Son más frecuentes en pacientes que presentan síntomas de isquemia cerebral, pero también suelen encontrarse como hallazgo incidental en la población general, al realizar estudios de neuroimagen por otras causas. La prevalencia de ICS en la población general se estima en un 12%, aumentando hasta un 20-75% en los pacientes con historia de AIT o ictus isquémicos, sobre todo infartos lacunares. La frecuencia de los ICS aumenta de forma significativa con la edad y la presencia de HTA43. En el 80% de los casos, los ICS son únicos, de pequeño tamaño (menores de 20 mm) y localización subcortical. La identificación de ICS en RM o TC no constituye un hallazgo inocuo o irrelevante, ya que se asocian con un mayor riesgo de presentar, en el futuro, trastornos de la marcha, deterioro de funciones cognitivas, infarto cerebral o demencia. La identificación y el estricto control de los factores de riesgo vascular, en especial de la HTA, parecen ser de una importancia esencial en la prevención de los ICS.

Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Pronóstico El pronóstico de la TVC es generalmente bueno, alcanzando el 75-80% de los pacientes una recuperación casi completa, mientras que un 15% fallece o queda con secuelas incapaci4118

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Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

ICTUS ISQUÉMICO DE CAUSA INHABITUAL. TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL. INFARTO CEREBRAL SILENTE

Bibliografía

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