Ictus isquémico. Infarto cerebral y ataque isquémico transitorio

ACTUALIZACIÓN

Ictus isquémico. Infarto cerebral y ataque isquémico transitorio R. Gutiérrez-Zúñiga, B. Fuentes y E. Díez-Tejedor* Unidad de Ictus. Servicio de Neurología y Centro de Ictus. Hospital Universitario La Paz. Instituto de investigación IdiPAZ. Madrid. España. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España.

Palabras Clave:

Resumen

- Infarto cerebral agudo

El infarto cerebral se produce porque un área de tejido cerebral está sometida a una isquemia focal durante un tiempo suficiente como para producirse una lesión irreversible. Si la isquemia es transitoria y, por tanto, los síntomas se recuperan espontáneamente y no hay lesiones isquémicas establecidas, entonces se define como ataque isquémico transitorio. Se distinguen cinco subtipos etiológicos de ictus isquémico: aterotrombótico, cardioembólico, lacunar, de causa inhabitual y de origen indeterminado. El diagnóstico debe establecerse en el menor tiempo posible para administrar el tratamiento y los cuidados adecuados en la fase aguda. El tratamiento en prevención secundaria se establecerá en función de la etiología del ictus, incluyendo siempre el adecuado control de los factores de riesgo cerebrovasculares.

- Ataque isquémico transitorio - Factores de riesgo cerebrovascular - Manejo diagnóstico

Keywords:

Abstract

- Acute cerebral infarction

Ischemic stroke. Cerebral infarction and transient ischemic attack

- Transient ischemic attack

Cerebral infarction is an irreversible lesion within brain tissue resulting from a focal blockage in the cerebral arteries long enough time to prevent blood flow restoration. On the contrary, when the ischemia is temporary, symptoms are recovered spontaneously and there are no ischemic lesions, then the ischemic attack is defined as transitory. According with the etiology, ischemic stroke are classified in: atherothrombotic, cardioembolic, lacunar, unusual causes and uncertain causes. Ischemic stroke is an emergency requiring early diagnosis. Treatment and hospital patient care have to be implemented as soon as possible in the acute phase. Secondary prevention treatment, depending on ictus etiology, must always include an adequate control of cerebrovascular risk factor.

- Cerebrovascular risk factor - Diagnosis management

Ictus isquémico y ataque isquémico transitorio: concepto y epidemiiología Concepto El término ictus isquémico hace referencia a la isquemia cerebral focal, que es aquella que ocurre en un territorio vascular delimitado al ocluirse la arteria que irriga dicho territorio.

*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]; [email protected]

Cuando se produce muerte celular se denomina infarto cerebral. El ataque isquémico transitorio (AIT) es un episodio de disfunción neurológica transitoria causado por una isquemia focal cerebral o retiniana sin evidencia de lesión isquémica permanente. En definiciones más antiguas (aunque algunas aún en vigor), la diferencia entre infarto cerebral y AIT se hacía en función de la duración de la clínica del paciente (menor o igual a 24 horas). Sin embargo, con el avance de las técnicas de neuroimagen, en la actualidad se considera que la diferencia entre infarto cerebral y AIT viene definida por la presencia o ausencia de una lesión isquémica en un territorio vascular definido, independientemente de la duración de la sintomatología. Medicine. 2019;12(70):4085-96

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Daño

Deplección de O2 Ca2++ Glutamato EROs

Minutos GABA Adenosina Activación kATP

Días

Horas IL-10 Proteínas BCL EPO

Semanas

Formación de cicatriz Vasculogénesis Neurogénesis Oligodendrogénesis

Antiinflamación Antiapoptosis

Protección Reparación

Fig. 1. Patogenia en la isquemia cerebral. Mecanismos fisiopatológicos y opciones terapéuticas en el infarto cerebral. Evolución temporal de los mecanismos y las terapias que potencian la protección endógena (desde minutos a días tras la isquemia) y los mecanismos reparadores (desde pocos minutos a horas tras la isquemia, hasta varias semanas tras el evento). Modificada de Gutiérrez M, et al44.

El ictus isquémico se produce por una disminución del flujo sanguíneo cerebral (FSC) en una arteria, cuya consecuencia primaria es la falta de oxígeno. Dependiendo de las características, de la duración y de la localización de la isquemia, se producirán las manifestaciones clínicas. Además, la reperfusión del tejido dañado puede desencadenar una respuesta inflamatoria e inmunológica aumentada que también es perniciosa, por lo que las alteraciones bioquímicas que producen el daño cerebral se denominan isquemia / reperfusión. La interrupción del FSC en un territorio vascular determinado produce un área de infarto donde hay muerte celular por necrosis (core del infarto), y otra área en riesgo de muerte celular, pero aún viable, denominada penumbra isquémica. En esta zona se conserva una actividad metabólica mínima que preserva la integridad estructural del tejido durante algún tiempo, hasta que la producción de adenosintrifosfato (ATP) cae por debajo del 50% de los niveles normales, desencadenándose la muerte celular por apoptosis3. Para evitar que la zona en penumbra se convierta en una zona de muerte celular, se debe recuperar el FSC en el menor tiempo posible, siendo este periodo la «ventana terapéutica». En este, la restitución del flujo y la inhibición de los mediadores de daño celular isquémico (cerebroprotección) evitarían la muerte de las neuronas, glía y elementos de la barrera hematoencefálica (BHE). Si este tiempo es Medicine. 2019;12(70):4085-96

IL-1 COX2 MMPs Caspasas

Hipometabolismo Antiexcitabilidad

Fisiopatología y patogenia de la isquemia cerebral

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Mecanismos patogénicos

El ictus isquémico es la segunda causa global de muerte en España y la primera entre las mujeres. En nuestro país, de todos los ictus, el 80% son isquémicos y el 16,4% son AIT. La incidencia anual cruda de ictus es de 187 / 100.000 personas / año; para el ictus isquémico es de 150 / 100.000  personas / año y 30 / 100.000  personas año en el caso del AIT. En general, la incidencia aumenta con la edad, con mayores tasas en varones en comparación con las mujeres, salvo entre el grupo de edad por encima de 85 años. Los AIT siguen la misma tendencia observada en el infarto cerebral2.

Protección/Reacción

Epidemiología

Inflamación Apoptosis

Fallo energético Excitabilidad

Opciones terapéuticas

En el caso de lesiones isquémicas visualizadas en pruebas de neuroimagen, que no se han traducido en manifestaciones clínicas, pero que reflejan alteraciones isquémicas cerebrales previas, se utiliza el término de infarto cerebral silente1.

sobrepasado, las medidas reperfusoras serían poco eficaces (fig. 1). La interrupción del aporte sanguíneo a una zona cerebral durante la isquemia tiene como resultado una deprivación de oxígeno-glucosa y, en consecuencia, una disminución de la energía disponible para las funciones celulares cerebrales. En particular, las neuronas pierden su capacidad para mantener el gradiente iónico transmembrana necesario para su función y homeostasis. La consecuencia es la despolarización neuronal excesiva, con un incremento en la liberación de neurotransmisores excitatorios, como el glutamato, y moléculas proinflamatorias; reducción en la recaptación de esos neurotransmisores desde el espacio extravascular en la región de penumbra y un desequilibrio GABAérgico y dopaminérgico en áreas circundantes4. En conjunto, todos estos mecanismos inducen una excesiva acumulación intracelular de iones tales como Ca2 + y Na + y, simultáneamente, la desregulación de múltiples vías de señalización, activándose procesos de catabolismo mediados por proteasas, lipasas y nucleasas, con la interrupción de la función neuronal y la inducción de la muerte celular5. Las concentraciones tóxicas de calcio intracitoplasmático durante la isquemia pueden producirse por la liberación de calcio desde sitios de almacenamiento interno, dañando la mitocondria y el retículo endoplasmático, o por la disfunción de receptores y canales presentes en las membranas. La acumulación de Ca2  +  intramitocondrial, que reduce la síntesis de ATP, así como el incremento de la demanda de este se han sugerido como la primera causa de muerte celular.

ICTUS ISQUÉMICO. INFARTO CEREBRAL Y ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

Las alteraciones previamente comentadas no se pueden contemplar de manera aislada, sino en el contexto amplio de interrelación que existe entre los elementos nerviosos. La neurona, el astrocito y el endotelio vascular representan una «unidad neurovascular» (UNV), existiendo una estrecha relación entre ellos, aunque también intervienen otros tipos celulares. La UNV es un concepto que intenta integrar los cambios que se producen en el tejido cerebral durante la isquemia, tales como la alteración de la BHE por efecto de la activación de las metaloproteasas de matriz y los efectos que, a su vez, esta disrupción causa en los elementos de la UNV. La BHE separa los componentes de la circulación cerebral de las neuronas. Su función es la de barrera para las sustancias tóxicas, a la vez que permite el paso de nutrientes y oxígeno al cerebro. Las células de la barrera poseen proteínas específicas que transportan de forma activa sustancias como la glucosa a través de la BHE5. La isquemia y la reperfusión cerebral desencadenan una secuencia de eventos que comienzan con inflamación perivascular y con un aumento de la permeabilidad de la BHE, la cual contribuye enormemente al daño cerebral. La liberación de oxidantes, enzimas proteolíticas y citocinas proinflamatorias altera la permeabilidad de la BHE, produciendo edema cerebral. Dependiendo de los diferentes mecanismos patogénicos, se han descrito dos tipos de edema, en función de la extensión, duración e intensidad de la isquemia cerebral: citotóxico y vasogénico. El primero se caracteriza por un aumento del líquido intracelular debido a alteraciones en la permeabilidad celular, como consecuencia del fallo energético que no mantiene las bombas de intercambio iónico y un aumento de la osmolaridad debido a la entrada de sodio al interior celular, con el consiguiente arrastre de agua. El segundo ocurre en el intersticio celular, inducido por mecanismos de inflamación, provocando la liberación de metaloproteasas que conducen a la alteración y disrupción de la BHE debido a una lesión del endotelio vascular.

Ictus isquémico y ataque isquémico transitorio: manifestaciones clínicas El ictus se caracteriza por un déficit neurológico focal de inicio brusco. Las manifestaciones clínicas dependerán del territorio cerebral afectado. Los síntomas correspondientes a las arterias más comúnmente afectadas se describen en la tabla 1. Estos síndromes que se describen pueden ser completos si se ocluye la arteria desde su origen o pueden aparecer incompletos si se ocluyen ramas secundarias o perforantes. En el caso de las enfermedades de pequeño vaso, se describen los siguientes síndromes lacunares típicos: síndrome motor puro (paresia facio-braquio-crural de un hemicuerpo, afectando como mínimo a 2 de estas 3 regiones); síndrome sensitivo puro (hipoestesia o parestesias facio-braquio-crurales, afectando a 2 de 3 regiones); síndrome sensitivo-motor (paresia con hipoestesia), disartria con mano torpe y hemiparesia con hemiataxia6.

TABLA 1

Manifestaciones clínicas según la topografía del infarto cerebral Manifestaciones clínicas Arteria cerebral anterior

Arteria cerebral media

Hemiparesia de predominio crural contralateral Afasia transcortical motora (hemisferio dominante) Apraxia ideocinética (hemisferio dominante) Hemiplejia contralateral Hemianestesia contralateral Hemianopsia homónima contralateral Desviación conjugada de la mirada hacia el lado de la lesión isquémica Afasia global (hemisferio dominante) Heminegligencia contralateral, extinción táctil y / o visual, anosognosia, apraxia, aprosodia (hemisferio no dominante)

Arteria vertebral Arteria espinal anterior

Lesión hemibulbar anterior. Síndrome de Dejerine, parálisis lingual ipsilateral, hemiparesia contralateral braquiocrural

Arteria cerebelosa posteroinferior

Lesión dorso-lateral bulbar. Síndrome de Wallenberg: náusea, vértigo, vómito, nistagmo, disartria, disfagia, disfonía, síndrome de Horner ipsilateral, hemihipoestesia algésica y térmica facial ipsilateral, hemihipoestesia corporal contralateral, ataxia ipsilateral

Arteria basilar Top de la arteria basilar

Lesión en mesencéfalo, tálamo, hipotálamo, diencéfalo, lóbulo temporal medial y lóbulo occipital: descenso del nivel de consciencia (desde somnolencia hasta coma), alteración de memoria, parálisis uni- o bilateral de la mirada conjugada horizontal o vertical, alteraciones campimétricas, déficit motor y sensitivo

Arteria cerebelosa anteroinferior

Lesión en protuberancia lateroinferior: parálisis facial ipsilateral, hipoestesia facial ipsilateral, parálisis mirada conjugada horizontal ipsilateral, sordera, tínnitus, ataxia ipsilateral, déficit de sensibilidad térmica y algésica contralateral, nistagmus, oscilopsia

Arteria cerebral posterior

Hemianopsia homónima contralateral, alucinaciones visuales, metamorfopsias, alteración en la percepción del movimiento, heminegligencia visual Lesión en hemisferio dominante: alexia pura, anomia visual, afasia transcortical sensitiva

Ictus isquémico y ataque isquémico transitorio: factores de riesgo Se han identificado numerosos factores de riesgo para el infarto cerebral. En general, pueden ser clasificados en dos grupos que enumeramos a continuación.

No modificables Edad Los ictus pueden ocurrir a cualquier edad, pero su incidencia aumenta a casi el doble con cada década a partir de los 55 años. Sexo Las mujeres en edad fértil presentan unos factores de riesgo asociados derivados de la influencia hormonal como el embarazo y el puerperio o el uso de anticonceptivos hormonales. Raza Estudios poblacionales han apuntado que la incidencia de ictus es mayor en afroamericanos que en caucásicos. Sin emMedicine. 2019;12(70):4085-96

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bargo, no está claro que se deba a una predisposición genética o a una mayor prevalencia de factores de riesgo no modificables, tales como la hipertensión arterial (HTA)7,8. Factores genéticos Dada la heterogeneidad de la etiología del ictus isquémico, es difícil saber la influencia que puede tener la herencia en el riesgo cerebrovascular. En general, algunos metaanálisis han apuntado que la influencia de los antecedentes familiares es baja, siendo mayor para el ictus en menores de 65 años. Los antecedentes familiares de ictus incrementan el riesgo en un 30%, teniendo en cuenta que muchos de los factores de riesgo modificables de ictus como la HTA, la diabetes mellitus (DM) o la hipercolesterolemia tienen un trasfondo genético y se han identificado diversos polimorfismos que incrementarían el riesgo de algunos subtipos de ictus, pero su valor predictor es bajo. Síndromes genéticos monogénicos Pueden cursar con ictus, como el CADASIL (arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía) o la forma autosómica recesiva CARASIL, o la enfermedad de Fabry. Además, ciertas enfermedades congénitas (discrasias sanguíneas hereditarias, talasemia, policitemia, trombocitosis, etc.) producen un estado de hipercoagulabilidad que contribuye a la aparición del infarto cerebral7.

Modificables Hipertensión arterial Aumenta el riesgo de infarto cerebral, con un riesgo atribuido de un 31%, existiendo una asociación lineal entre las cifras de presión arterial y el riesgo de ictus7,9. Diabetes mellitus y síndrome metabólico La DM aumenta el riesgo de sufrir un infarto cerebral en un 8%, estando la DM tipo 2 más relacionada con el daño macrovascular. Los pacientes con DM tipo 2  presentan entre 2 y 3 veces más probabilidades de sufrir un infarto cerebral respecto a la población general. Los pacientes con síndrome metabólico presentan dos veces más riesgo de sufrir un infarto cerebral9,10. Obesidad y dieta La obesidad incrementa el riesgo de sufrir un infarto cerebral. Sin embargo, no están claros los mecanismos que condicionan ese aumento de riesgo. La comorbilidad asociada a la obesidad como el síndrome metabólico, la HTA o el sedentarismo pueden estar condicionando estos hallazgos7. El estudio INTERSTROKE encontró que la relación entre el perímetro cintura-cadera (más asociado con la grasa abdominal) está relacionado con el aumento de riesgo de ictus isquémico, mientras que no lo está el índice de masa corporal. Una dieta basada en carne roja, huevos, aperitivos salados procesados y comida frita está asociada a un aumento del riesgo de padecer un ictus, mientras que la dieta rica en fruta y pescado, así como el ejercicio regular presentan un papel protector9. Un reciente 4088

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metaanálisis encontró que una alta adherencia a la dieta mediterránea (basada en cereales, frutas, verduras, pescado y aceite de oliva) es un factor protector para el ictus, reproducido en estudios de cohortes y casos control11. Dislipidemia Los niveles totales de colesterol se correlacionan de forma directa con el riesgo de ictus7. Niveles elevados de HDL y ApoA 1  se asocian con una reducción del riesgo de ictus, mientras que niveles elevados de ApoB se asocian con un aumento de riesgo9. Tabaco El tabaquismo aumenta el riesgo de ictus y este riesgo a su vez aumenta con el número de cigarrillos fumados por día. Los fumadores pasivos ven incrementado su riesgo de padecer un ictus en un 30% respecto a las personas no expuestas12. Alcohol El consumo moderado de alcohol (entre 1 y 30 unidades al mes) se relaciona con una reducción del riesgo de ictus, mientras que el consumo de más de 30 unidades al mes está relacionado con un aumento del riesgo. Estrés El estrés y la depresión aumentan el riesgo de padecer un infarto cerebral9. Síndrome de apnea obstructiva del sueño Se relaciona de forma independiente con el riesgo de padecer un infarto cerebral13. Contaminación ambiental La exposición a la contaminación ambiental, especialmente alta en ciudades de países en vías de desarrollo, está relacionada con un aumento de la incidencia de ictus entre un 4 y un 19%. Además, se ha observado que durante exposiciones cortas a contaminación intensa aumentan los ingresos hospitalarios por enfermedad cerebrovascular en torno a un 3,5%14. Cardiopatías Arritmias. La fibrilación auricular (FA) es uno de los principales factores de riesgo para el ictus, ya que favorecería la formación de trombos que pueden embolizar a vasos cerebrales. Además, otros tipos de arritmias auriculares, como la taquicardia supraventricular paroxística o la enfermedad auricular sin FA (alteración de la contractilidad auricular), pueden aumentar el riesgo de ictus7. Valvulopatías y prótesis valvulares. Los pacientes con valvulopatías cardíacas (estenosis mitral, calcificación del anillo, prolapso y regurgitación mitral) presentan mayor riesgo de ictus, aun en ausencia de FA. Todos los pacientes con prótesis valvulares metálicas presentan un alto riesgo de eventos tromboembólicos que debe reducirse mediante el uso de anticoagulantes. Las prótesis biológicas, aunque tienen menor riesgo que las metálicas, también aumentan el riesgo de ictus embólicos15.

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más del 50% de la luz; o por mecanismo embólico arterio-arterial por la presencia de placas de ateroma de alto contenido lipídico, con ulceraciones y de superficie irregular15,17. La presencia de placas de ateroma mayores de 4 mm en el cayado aórtico son un factor de riesgo independiente para ictus isquémico18. Estados de hipercoagulabilidad e hiperhomocisteinemia Las trombofilias hereditarias (déficit de proteína C y S, déficit de factor III, factor V Leyden, mutación G20210A de la protrombina y del gen C667T de la tetrahidrofolasa) o adquiridas (la existencia de neoplasias, síndrome antifosfolipídico, anticoagulante lúpico, síndromes mieloproliferativos) aumentan el riesgo de ictus isquémico, especialmente en la población pediátrica y en adultos jóvenes. Niveles elevados de homocisteína también aumentan el riesgo debido a varios mecanismos: trombosis, alteración de la trombolisis y disfunción endotelial15. Embarazo y puerperio Aunque poco frecuente, el ictus puede ocurrir durante el embarazo, el puerperio o el posparto, con una incidencia aproximada de entre 4 y 26 eventos por cada 100.000 partos15. Tratamientos hormonales y anticoncepción Tanto la terapia hormonal sustitutiva después de la menopausia como los anticonceptivos hormonales aumentan el riesgo de infarto cerebral. En el caso de estos últimos, la edad por encima de 40 años, el tabaquismo, la obesidad y la presencia de migraña con aura y de factores protrombóticos aumentan el riesgo19.

Fig. 2. Angio-TC en una oclusión de arteria cerebral media. En la imagen superior se muestra una reconstrucción 3D del polígono de Willis, en el plano axial. La flecha blanca señala una oclusión de la arteria cerebral media izquierda en su segmento M1 proximal. La imagen inferior muestra una reconstrucción en 3D del polígono de Willis en el plano sagital. La flecha blanca señala una oclusión de la arteria cerebral media derecha en su segmento M1 distal.

Cardiopatías congénitas. El papel de la persistencia de un foramen oval permeable (FOP) en la etiología del infarto cerebral ha sido controvertida, siendo considerada una causa cardioembólica menor en las diferentes clasificaciones. Sin embargo, recientemente han sido publicados varios ensayos clínicos positivos para el cierre del FOP frente a la antiagregación, por lo que esta anomalía congénita está tomando más relevancia como causa de ictus, sobre todo en personas jóvenes16. Ateromatosis y enfermedad arterioesclerótica La presencia de placas de ateroma en las arterias con flujo cefálico e intracraneales aumenta el riesgo de sufrir un infarto cerebral, bien sea por mecanismo hemodinámico al estenosar la luz del vaso afectado, como es el caso de estenosis de

Etiología del ictus isquémico y ataque isquémico transitorio: clasificación topográfica, clasificación etiológica y mecanismos de producción Tanto el infarto cerebral como el AIT pueden ser clasificados en función de la localización topográfica de los síntomas, de la etiología y del mecanismo de producción de la isquemia más probable.

Clasificación topográfica Como se ha expuesto previamente, el ictus isquémico se manifestará de forma diferente en función de las arterias cerebrales dañadas o de la topografía cerebral. La clasificación de la Oxforshire, propuesta en 1991 antes de la generalización de la realización de tomografía computarizada (TC) cerebral, divide al infarto cerebral en 4  tipos: infarto cerebral total de circulación anterior (TACI), que abarca los infartos cerebrales de arterias carótidas internas, arterias cerebrales medias y arterias cerebrales anteriores; infarto cerebral parcial de circulación anterior (PACI), que comprende infartos cerebrales de ramas de dichas arterias; infartos cerebrales de Medicine. 2019;12(70):4085-96

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circulación posterior (POCI), que son aquellos producidos en territorios cerebrales irrigados por arterias vertebrales, arteria basilar, arterias cerebrales posteriores y sus ramas, y los infartos cerebrales lacunares (LACI) (tabla 1)20. No obstante, su uso en la práctica clínica está en retroceso, pues ha demostrado que tiene poca fiabilidad en la localización topográfica cuando se utilizan técnicas de neuroimagen.

Mecanismo de producción Con respecto al mecanismo de producción que provoca la oclusión de la arteria afecta, se distinguen los tipos principales: 1. Ictus isquémico trombótico por aterotrombosis. Se produce una placa de ateroma en una arteria que crece y finalmente termina obstruyéndola. 2. Ictus isquémico embólico. Se produce una embolia originada en otro punto del sistema vascular (puede ser una embolia arteria-arteria desde una placa de ateroma ulcerada, corazón-arteria por fuentes cardioembólicas mayores, pulmonar o por embolia paradójica a través de un cortocircuito arteriovenoso como en el caso del FOP). 3. Ictus isquémico hemodinámico por bajo gasto cardíaco, por hipotensión arterial, o bien durante una inversión en la dirección del flujo sanguíneo por fenómeno de robo, como en el caso del síndrome del robo de arteria subclavia e ictus de territorio vertebrobasilar17.

TABLA 2

Clasificación etiológica del ictus. Guía de práctica clínica GEECV-SEN 2006 1. Infarto aterotrombótico. Aterosclerosis de arteria grande Infarto generalmente de tamaño medio o grande, de topografía cortical o subcortical y localización carotídea o vertebrobasilar, en el que se cumple alguno de los dos criterios siguientes A. Aterosclerosis con estenosis: estenosis ≥ 50% del diámetro luminal u oclusión de la arteria extracraneal correspondiente o de la arteria intracraneal de gran calibre (cerebral media, cerebral posterior o troncobasilar), en ausencia de otra etiología B. Aterosclerosis sin estenosis: presencia de placas o de estenosis < 50% en la arteria cerebral media, cerebral posterior o basilar, en ausencia de otra etiología y en presencia de más de dos de los siguientes factores de riesgo vascular cerebral: edad > 50 años, HTA, diabetes mellitus, tabaquismo o hipercolesterolemia 2. Infarto cardioembólico Infarto generalmente de tamaño medio o grande, de topografía habitualmente cortical, en el que se evidencia, en ausencia de otra etiología, alguna de las siguientes cardiopatías embolígenas: un trombo o tumor intracardíaco, estenosis mitral reumática, prótesis aórtica o mitral, endocarditis, fibrilación auricular, enfermedad del nodo sinusal, aneurisma ventricular izquierdo o acinesia después de un infarto agudo de miocardio, infarto agudo de miocardio (menos de tres meses) o hipocinesia cardíaca global o discinesia 3. Enfermedad oclusiva de pequeño vaso arterial. Infarto lacunar Infarto de pequeño tamaño (< 1,5 cm de diámetro) en el territorio de una arteria perforante cerebral que suele ocasionar clínicamente un síndrome lacunar (hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivo motriz, hemiparesia atáxica y disartria mano torpe) en un paciente con antecedente personal de HTA u otros factores de riesgo vascular cerebral, en ausencia de otra etiología* 4. Infarto cerebral de causa rara Infarto de tamaño pequeño, mediano o grande, de localización cortical o subcortical, en el territorio carotídeo o vertebrobasilar en un paciente en el que se ha descartado el origen aterotrombótico, cardioembólico o lacunar. Se suele producir por trastornos sistémicos (conectivopatía, infección, neoplasia, síndrome mieloproliferativo, alteraciones metabólicas, de la coagulación, etc.) o por otras enfermedades, como disección arterial, displasia fibromuscular, aneurisma sacular, malformación arteriovenosa, trombosis venosa cerebral, angeítis, migraña, etc. 5. Infarto cerebral de origen indeterminado

Clasificación etiológica Existen numerosas clasificaciones etiológicas para el ictus isquémico. En general, se basan en los resultados de las pruebas complementarias para encontrar la etiología más probable de infarto cerebral. La clasificación del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología (GEECVSEN) considera cinco tipos: infarto aterotrombótico, lacunar, de causa rara y de origen indeterminado o criptogénico (tabla 2)17.

Ictus isquémico y ataque isquémico transitorio: diagnóstico Los avances en el tratamiento en fase aguda del ictus isquémico han hecho de esta enfermedad una prioridad en la asistencia médica. Es imprescindible llegar al diagnóstico de ictus isquémico y conocer el estado del árbol vascular cerebral en el menor tiempo posible, para así poder establecer el mejor tratamiento en cada tipo de paciente17. El proceso diagnóstico en pacientes con sospecha de ictus incluye los siguientes apartados: historia clínica, exploración neurológica y general y pruebas complementarias.

Historia clínica Es fundamental documentar la hora del inicio de los síntomas. En aquellos casos en los que no se pueda establecer, 4090

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Infarto de tamaño medio o grande, de localización cortical o subcortical, en el territorio carotídeo o vertebrobasilar, en el cual, tras un exhaustivo estudio diagnóstico, han sido descartados los subtipos aterotrombótico, cardioembólico, lacunar y de causa rara, o bien coexistía más de una posible etiología. Dentro de esta etiología indeterminada se podrían plantear unas subdivisiones que aclararían mejor este apartado; estudio incompleto, más de una etiología y desconocida *Los infartos lacunares se supone que están producidos por la hialinización de la pared de los vasos pequeños, disfunción del endotelio y la barrera hematoencefálica y, en menor medida, por la presencia de ateromatosis en el origen de las arterias perforantes y, menos probable, por la presencia de microémbolos. Fuente: Díez-Tejedor E17 y Wardlaw JM, et al43.

como es el caso de ictus del despertar, se considerará la última vez en la que se vio al paciente asintomático como el momento del inicio de los síntomas. Además, se debe prestar una especial atención a los antecedentes vasculares, tanto familiares como personales, y a la detección de otros factores de riesgo cerebrovascular. Al igual que en el infarto cerebral, el paciente que ha sufrido un AIT debe ser evaluado de forma urgente, documentándose también en la historia clínica el comienzo y la duración de los síntomas, así como una descripción detallada de los mismos (en estos casos puede ser importante la información que ofrecen los testigos del episodio).

Exploración clínica Se realizará una exploración clínica de los diferentes territorios vasculares del organismo que incluirá examen oftalmoscópico, inspección, palpación y auscultación de las arterias accesibles, medición de la presión arterial (PA) en ambas extremidades superiores e índice tobillo / brazo. El examen de

ICTUS ISQUÉMICO. INFARTO CEREBRAL Y ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

la piel y extremidades puede aportar información adicional sobre la presencia de enfermedades sistémicas tales como disfunción hepática, coagulopatías o disfunción plaquetaria (por ejemplo, ictericia, púrpura, petequias, livedo reticularis) que pueden estar relacionadas con la etiología del ictus. La exploración neurológica debe ser completa y precisa. Para homogeneizar los hallazgos de la exploración se utilizará una escala clínica validada, como la escala NIHSS (del inglés National Institute of Health Stroke Scale), que cuantifica el déficit neurológico, es un factor pronóstico de evolución temprana y ayuda en la selección de tratamientos21.

Pruebas complementarias Las pruebas complementarias útiles para el estudio de pacientes con ictus son aquellas que permiten una evaluación sistémica, como el estudio de laboratorio y la radiografía de tórax; la neuroimagen, que nos permite estudiar el parénquima encefálico y los vasos que lo irrigan, y la evaluación cardíaca. En este momento no disponemos de biomarcadores útiles en la práctica clínica para establecer el diagnóstico de isquemia cerebral focal, aunque valores elevados de dímero D se han correlacionado con una causa tumoral y niveles elevados de pro-BNP con una causa cardioembólica22. A continuación, describiremos las técnicas diagnósticas recomendadas. La secuencia temporal de su utilización se detalla en el «Protocolo de diagnóstico y atención del ictus en urgencias», de esta unidad temática. Pruebas de laboratorio En la fase aguda del ictus se realizarán, lo antes posible, las siguientes pruebas: glucemia, electrolitos, recuento y formula, hemograma, plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activado, estudios de función renal y hepática. Según los datos de la historia clínica, se realizará investigación de tóxicos y prueba de embarazo. La gasometría arterial se hará solo si se sospecha hipoxemia. En casos en los que se sospeche una arteritis de células gigantes, se podrá solicitar la determinación urgente de la velocidad de sedimentación globular. Sin embargo, la extracción de estas pruebas no debe, en ningún caso, demorar el inicio del tratamiento recanalizador (si fuera preciso), siendo la glucemia el único parámetro imprescindible previo al tratamiento con fibrinolisis intravenosa, además del estudio de hemostasia en el caso de pacientes en tratamiento anticoagulante23  (ver en esta misma unidad temática «Protocolo de diagnóstico y atención al ictus en urgencias»). Los estudios histológicos están indicados en casos de sospecha de arteritis / vasculitis, enfermedad metabólica o hereditaria y algunas enfermedades hematológicas. Por ejemplo, la biopsia de piel se realizará en casos de síndrome de Sneddon (biopsia de vasos digitales) o en casos seleccionados de enfermedad de Fabry. Los estudios genéticos están indicados en casos de historia familiar altamente sugerente. Son ejemplos la cavernomatosis familiar, la enfermedad de CADASIL, los polimorfismos del factor von Willebrand, etc. El estudio de líquido cefalorraquídeo obtenido mediante punción lumbar tiene en el ictus dos indicaciones fundamen-

tales: sospecha de vasculitis, infecciosa o no, y la sospecha de hemorragia subaracnoidea en pacientes con TC cerebral normal. Neuroimagen Las técnicas de neuroimagen son esenciales en la fase aguda del infarto cerebral. Los principales objetivos son descartar la presencia de hemorragia intracraneal y otras enfermedades que puedan presentar manifestaciones clínicas similares (tumores cerebrales, etc.) así como seleccionar a los pacientes para realizar la mejor terapia recanalizadora en función de la extensión del infarto cerebral y de la presencia o no de oclusión de gran vaso (ver «Protocolo de tratamiento del ictus isquémico en fase aguda» en esta unidad temática)23. Las dos principales técnicas para el estudio del parénquima cerebral son la TC y la resonancia magnética (RM). Ambas están validadas para su uso en la fase aguda. Tomografía computarizada. Es una técnica accesible y rápida y de elección en la fase aguda del infarto cerebral por su alta disponibilidad y rapidez23,24, además de presentar una alta especificidad para la detección de hemorragias cerebrales. En poco tiempo permite evaluar el parénquima cerebral, con una alta especificidad para detectar hemorragias cerebrales e infartos cerebrales extensos. En las primeras seis horas ya pueden verse signos precoces de infarto cerebral en más de la mitad de los casos. Estos signos incluyen: hipoatenuación que afecta un tercio o más del territorio de la arteria cerebral media (ACM), oscurecimiento del núcleo lenticular, borramiento de surcos, hipoatenuación parenquimatosa focal, pérdida del ribete insular u oscurecimiento de la cisura de Silvio, signo de la ACM hiperdensa (hiperatenuación) y pérdida de la diferenciación sustancia gris-blanca en los núcleos de la base. Estos signos precoces se asocian con peor evolución, pero no deben considerarse para descartar a pacientes que puedan beneficiarse de un tratamiento recanalizador24. Los criterios ASPECTS (The Alberta stroke program early CT score) se han diseñado para estandarizar el reconocimiento de los signos de isquemia cerebral. Su valor se calcula a partir de dos cortes axiales estándar en la TC: uno a nivel del tálamo y núcleos de la base y otro justo rostral a los núcleos de la base. Se divide al territorio de la ACM en 10 regiones de interés y se resta un punto por cada región en la que se observe hipodensidad del parénquima cerebral. Una TC normal tendrá un ASPECT de 10 puntos, mientras que una hipodensidad difusa a lo largo de todo el territorio de la ACMD tendrá un valor de 025. Resonancia magnética. Presenta un uso más restringido (no es una técnica disponible en urgencias en todos los centros hospitalarios, la exploración es más larga y requiere una alta colaboración por parte del paciente), pero cada vez se utiliza más en los centros especializados, sobre todo en el ictus del despertar o de tiempo de inicio desconocido. En los últimos años se han realizado protocolos de adquisición de imagen con RM para el diagnóstico del ictus en fase aguda, incluyendo secuencias con poco tiempo de adquisición como serían las imágenes potenciadas en difusión (diffusion weighted images o DWI), secuencias T2 potenciadas con recuperación Medicine. 2019;12(70):4085-96

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de inversión atenuada de fluido (Fluid-attenuated inversion recovery o FLAIR) y secuencias de perfusión (perfusion weighted images o PWI), permitiendo identificar un ictus isquémico agudo con mayor sensibilidad que la TC (92% en las primeras 3  horas en RM frente al 71% en las primeras 3 horas en la TC)26. Gracias a estas técnicas se puede distinguir el núcleo del infarto de la penumbra isquémica. El avance de estas técnicas ha hecho posible ampliar la ventana de tratamiento hasta las 24  horas para aquellos pacientes que presenten un núcleo de infarto pequeño con una gran área de penumbra isquémica (ver «Protocolo de diagnóstico y atención del ictus en Urgencias»)27,28. Estudio neurovascular Estudio neurosonológico. El estudio Doppler y Doppler potenciado en color (dúplex) son métodos rápidos y no invasivos para el estudio de las arterias carótidas y vertebrales extracraneales, así como del polígono de Willis, y ocupan un lugar fundamental en el diagnóstico del ictus isquémico. Se pueden detectar estenosis vasculares mediante el análisis de la morfología de la onda y la velocidad: de manera indirecta se pueden observar cambios en la velocidad del flujo sistólico y diastólico, flujos turbulentos, pérdida del patrón de flujo laminar, etc. Pero el parámetro más fiable para determinar una estenosis es el aumento de la velocidad sistólica máxima que permite estimar el grado de estenosis en tramos porcentuales29,30. Además, esta técnica aporta datos sobre algunas características de la placa de ateroma como su morfología, la presencia de su cápsula fibrosa, ulceración y trombosis, que pueden ayudar en la toma de decisiones terapéuticas. El estudio transcraneal puede detectar estenosis en arterias intracraneales, complementa el estudio de estenosis de arterias cervicales, evaluando la presencia de vascularización colateral y estudios de reserva hemodinámica; se pueden hacer estudios para la detección de shunt arteriovenoso o incluso estudios de malformaciones vasculares cerebrales17,29. Angio-TC y angio-RM. Son técnicas no invasivas que permiten visualizar el árbol vascular cerebral. Ambas técnicas se obtienen mediante la inyección intravenosa de un bolo de contraste (contraste yodado en el caso de la TC y contraste paramagnético con gadolinio en el caso de la RM) (fig. 3 A y B) y pueden identificar con alta precisión anomalías vasculares causantes de infartos cerebrales: ateromatosis, disecciones u oclusiones vasculares, además de proporcionar información sobre la circulación colateral a través del polígono de Willis y de las arterias leptomeníngeas26. La angio-TC tiene una sensibilidad del 98% para detectar estenosis intracraneales y una sensibilidad del 100% para la detección de oclusiones arteriales, siendo la técnica de elección para el estudio neurovascular en la fase aguda del infarto cerebral por su rapidez, precisión y disponibilidad24,31. Estudios de perfusión cerebral. Con el uso de contraste en la TC y de secuencias específicas de perfusión en la RM, se pueden obtener mapas de volumen de sangre perfundida y 4092

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estimar el FSC, el volumen sanguíneo cerebral y el tiempo de tránsito medio que tarda la sangre en llegar al tejido. Estos mapas, junto con las imágenes sin contraste de la TC o imágenes potenciadas en T2FLAIR de la RM, pueden utilizarse para predecir si un territorio cerebral irrigado por una arteria ocluida se necrosará o sobrevivirá, ya que permite inferir el núcleo del infarto (core) y el tejido circundante hipoperfundido pero no necrosado (penumbra). Estas secuencias de imagen ya se usan en la actualidad para tomar decisiones terapéuticas (ver «Protocolo de diagnóstico y atención del ictus en urgencias»)24,26. Evaluación cardíaca El ictus isquémico de etiología cardioembólica presenta una prevalencia estimada en España del 20%2. Las alteraciones cardíacas con una relación más clara con la embolia cerebral son la FA, la presencia de trombos intracardíacos, el flutter auricular, el infarto agudo de miocardio reciente, la disfunción ventricular izquierda por debajo del 28%, la enfermedad valvular reumática y las prótesis valvulares cardíacas; además de la presencia del FOP32. Para la correcta evaluación del paciente, las guías de práctica clínica recomiendan la realización de electrocardiograma (ECG), ecocardiograma transtorácico (ETT), ecocardiograma transesofágico (especialmente indicado en el caso de pacientes jóvenes con ictus criptogénico y estudio ETT normal y con sospecha de ateromatosis del cayado aórtico) y un ECG-Holter no invasivo de 24  horas cuando se sospecha una arritmia cardíaca paroxística y el ECG no permite el diagnóstico17. La monitorización Holter mediante dispositivos de monitorización prolongada, implantables o no implantables, ha demostrado recientemente ser superior al ECG-Holter no invasivo en la detección de FA paroxística en pacientes con ictus criptogénico. Sin embargo, por su coste y rentabilidad, las guías de práctica clínica solo los recomiendan en los casos de pacientes con ictus criptogénicos, con alta sospecha de origen cardioembólico33.

Ictus isquémico y ataque isquémico transitorio: tratamiento en fase aguda y prevención secundaria Tratamiento en la fase aguda Para atender de forma correcta a los pacientes con un ictus en fase aguda, es fundamental una adecuada organización asistencial: el paciente debe ser atendido por los Servicios de Urgencias de forma rápida y ser traslado a un hospital donde se le pueda proporcionar el tratamiento y los cuidados adecuados. Los pacientes se benefician de una atención por neurólogos expertos en unidades de ictus. En el caso de los hospitales de área o aquellos que tienen equipos de ictus sin neurólogo de guardia las 24  horas del día, se recomienda disponer de un sistema de Teleictus con conexión a su unidad de ictus de referencia. El tratamiento de revascularización debe administrarse lo antes posible, en general en menos de 4,5 horas en el caso de la fibrinolisis intravenosa y en menos

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Fig. 3. Neuroimagen en un infarto cerebral isquémico. A. Se muestra, de izquierda a derecha, imagen de tomografía computarizada (TC) perfusión con cálculo de volumen sanguíneo cerebral (VSC), donde se aprecia disminución del VSC (flecha blanca); imagen de TC perfusión con cálculo de tiempo de tránsito medio (TTM), donde se aprecia reducción del tiempo en la región afectada indicando hipoperfusión y TC cerebral donde se aprecia hipodensidad en la zona de disminución de VSC. B. Se muestra, de izquierda a derecha, imagen T2FLAIR de resonancia magnética (RM) cerebral con lesión isquémica (flecha blanca) en territorio irrigado por arteria cerebral media izquierda; imágenes de difusión DWI y coeficiente aparente de difusión ADC donde se aprecia edema citotóxico (flecha blanca) indicando infarto cerebral de cronología reciente.

de 6 horas en el caso de la trombectomía mecánica. No obstante, en los últimos años se han desarrollado y publicado ensayos clínicos en los que, en pacientes seleccionados con hora de inicio de los síntomas desconocida, se puede administrar el tratamiento intravenoso o ampliar la ventana de tiempo hasta 16 y 24 horas para el caso de la trombectomía mecánica si la neuroimagen avanzada demuestra la existencia de tejido salvable24,27,34. En el caso del AIT, puede ser hospitalizado o atendido de manera ambulatoria en clínicas de AIT en función del riesgo de recurrencia estimado a partir de escalas clínicas de riesgo (como las que se describen en el apartado «Pronóstico») y de los resultados de las pruebas diagnósticas realizadas en urgencias. En cualquier caso, debe ser tratado como una enfermedad urgente y administrar los cuidados y tratamientos oportunos en función de la etiología para prevenir un ictus subsecuente.

El tratamiento del ictus isquémico agudo se detalla en esta misma unidad temática en el «Protocolo de tratamiento del ictus isquémico agudo».

Prevención secundaria El tratamiento preventivo de los pacientes que han sufrido un AIT o un infarto cerebral se basa en la actuación sobre el estilo de vida, sobre los factores de riesgo vascular, así como en medidas terapéuticas específicas según el subtipo etiológico de ictus. Como medidas generales se recomienda que los pacientes sigan una dieta basada en la dieta mediterránea, perder peso si existe sobrepeso u obesidad, realizar al menos 3-4 sesiones semanales de por lo menos 40 minutos de ejercicio aeróbico de intensidad modera-importante. En el caso de pacientes con discapacidad tras el ictus, se recomienda Medicine. 2019;12(70):4085-96

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iniciar un programa de ejercicio bajo la supervisión de un profesional de la salud. Actuación sobre los factores de riesgo cerebrovasculares Hipertensión arterial. Una vez transcurridos los primeros días tras un ictus, es necesario mantener cifras por debajo de 130 mm Hg y 80 mm Hg para la presión sistólica y diastólica, respectivamente. No existen recomendaciones específicas en cuanto al tipo de antihipertensivo, pero tanto perindopril como indapamida han demostrado su eficacia en la reducción de ictus recurrentes en pacientes con infarto cerebral35. Dislipidemia. En general, se recomienda el tratamiento intensivo con estatinas en aquellos pacientes con ictus isquémico de etiología no cardioembólica, con un objetivo de LDL por debajo de 70 mg/dl o al menos una reducción de los valores al 50% si las cifras están entre 70  y 135  mg / dl. En los casos en que no se consiguen estos niveles, puede ser útil añadir fenofibrato o un inhibidor de la PCSK9, especialmente indicado en la hipercolesterolemia familiar36. Diabetes mellitus e hiperglucemia. El buen control glucémico es importante en la reducción del riesgo de nuevos eventos cerebrovasculares. En los últimos años se han publicado ensayos clínicos con antidiabéticos orales que han demostrado una reducción del riesgo vascular global. De ellos, hasta el momento solo semaglutida (un análogo de GLP-1) y pioglitazona (un antidiabético oral que aumenta la sensibilidad a la insulina) han demostrado disminuir el riesgo de sufrir un nuevo ictus isquémico en prevención secundaria, además de reducir la tasa de conversión a DM tipo 2 a los pacientes con intolerancia hidrocarbonada37. Síndrome de apnea obstructiva del sueño. Se recomienda descartar su presencia y, en caso positivo, emplear terapia de presión positiva continua sobre la vía respiratoria15,17. Hábitos de vida saludables. En general, se recomienda la abstención del hábito tabáquico, alcohol y otros tóxicos. Está recomendada la realización de ejercicio físico aeróbico y una alimentación basada en la dieta mediterránea. Tratamiento etiológico del infarto cerebral El tratamiento farmacológico en prevención secundaria, además de las recomendaciones generales expuestas, incluye el tratamiento sobre la etiología que ha producido el infarto. Ictus aterotrombótico. En aquellos pacientes en los que la causa sea aterotrombótica, por estenosis de arterias extracraneales o intracraneales, debe recomendarse antiagregación con ácido acetilsalicílico (AAS) entre 100 y 300 mg o clopidogrel 75 mg. En el caso de arterias intracraneales se recomienda la doble antiagregación con AAS y clopidogrel durante 90  días, seguido de un antiplaquetario de forma indefinida, según los resultados del estudio SAMPRIS38. El tratamiento del ictus asociado a estenosis carotídea entre el 70 y el 99% incluye el tratamiento quirúrgico mediante endarterectomía o angioplastia y la colocación de stent (sien4094

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do el primero de elección)15. Aunque no existe consenso, estenosis asintomáticas mayores del 70% o estenosis sintomáticas menores del 70% pueden ser tratadas de forma quirúrgica en función de las características del paciente, gracias al avance de las técnicas de neuroimagen para la caracterización de la placa de ateroma y los estudios de reserva hemodinámica. En el caso de ictus asociados a ateromatosis del cayado aórtico, se recomienda el tratamiento con antiagregación15. Ictus lacunar. Está indicado el tratamiento con antiagregación (AAS y / o clopidogrel), además de un estricto control de la tensión arterial. Ictus cardioembólico. En aquellos pacientes en los que se detecte una causa cardioembólica mayor, el tratamiento de elección es la anticoagulación. Los anticoagulantes orales de acción directa son de elección en el tratamiento de la FA no valvular por su menor riesgo de hemorragia cerebral en comparación con los antivitamina K como acenocumarol o warfarina39. Para prótesis metálicas, trombos intracardíacos y otras causas cardioembólicas mayores, la anticoagulación debe hacerse con heparinas y fármacos antivitamina K. En pacientes con FOP, sin embargo, la antiagregación es no inferior a la anticoagulación, con menores tasas de eventos hemorrágicos. En aquellos pacientes en los que se encuentre la presencia de un FOP, habiéndose excluido otras causas de infarto cerebral y especialmente si este es de gran tamaño o asocia un aneurisma del septo interauricular, el cierre percutáneo del mismo es superior a la antiagregación en la prevención secundaria del ictus40. Etiología inhabitual. En estos pacientes, el tratamiento dependerá de la etiología: en el caso de vasculopatías se deberá tratar la causa de la misma (inflamatoria, infecciosa); en el caso de estados protrombóticos inducidos por tumores, deberá realizarse un tratamiento dirigido al mismo; al igual que sucede con síndromes mielodisplásicos o trombocitosis. En el caso de los pacientes con trastornos congénitos de la coagulación, en función de la alteración que presente el paciente y del mecanismo de ictus más probable, se decidirá anticoagulación o antiagregación. Si existe una hiperhomocisteinemia se recomienda el tratamiento con ácido fólico y vitamina B12 oral. En el caso de las disecciones arteriales, la antiagregación se recomienda por encima de la anticoagulación15,17. Origen indeterminado. Está recomendado realizar un estudio amplio y exhaustivo en todos aquellos pacientes en los que no se detecte la etiología. Si, tras esto, el estudio sigue siendo no concluyente, se recomienda antiagregación. En el caso de que se encuentren varias causas, se deberá tratar aquella con mayor riesgo de recurrencia.

Ictus isquémico y ataque isquémico transitorio: pronóstico Los ictus isquémicos, con la mejora en el proceso diagnóstico y el desarrollo de tratamientos recanalizadores, han de-

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paresia = 1; otros = 0), la duración de los síntomas en minutos (60 o más = 2; 10-59 = 1; < 10 = 0) y la presencia de diabetes (diagnóstico de diabetes = 1). En cohortes de validación combinada, el riesgo de ictus a los 2 días de sufrir un AIT fue del 0% para las puntuaciones totales de 0-1, del 1,3% para los de 2 o 3, del 4,1% para los de 4 o 5, y del 8,1% para las de 6 o 7 (la puntuación total es una suma de las puntuaciones de cada parámetro, y el riesgo es significativamente alto a partir de una suma total de 4 o más puntos). La puntuación en esta escala ha mostrado tener valor diagnóstico, confirmándose que aquellos pacientes con una puntuación baja con frecuencia se corresponden con eventos no vasculares. Además, la clínica de debilidad hemicorporal y las alteraciones del habla con mayor frecuencia corresponden a un AIT en relación con otro tipo de síntomas. Sin embargo, se ha visto que puntuaciones por encima de 4  en la escala tienen alta sensibilidad (86,7%) pero una baja especificidad (33,337,6%) para predecir un ictus en los siguientes 7 días42. Posteriormente, surgió la escala ABCD3, que además de la puntuación de la escala ABCD2 suma 2 puntos si el paciente ha tenido algún Fig. 4. Imagen de Doppler en estenosis de arteria carótida interna. En la imagen superior se muestra una fotograevento similar en los 7 días previos al fía de un estudio Doppler color, donde se aprecia el bulbo carotídeo y la división en las dos ramas: carótida interna y externa. En la imagen inferior se muestra una fotografía de un estudio Doppler color donde se identifica AIT por el que es valorado el pacienuna placa de ateroma en el bulbo carotídeo y arteria carótida interna, con estenosis de la luz del vaso y paso de te, y la escala ABCD3-I que suma dos flujo turbulento. puntos si el paciente tiene estenosis carotídeas mayores del 50% y 2 puntos si existe evidencia de lesión isquémica en las secuencias mostrado en estudios poblacionales una reducción de la de difusión de la RM23. mortalidad atribuida al ictus, con una tasa de mortalidad in2,8 trahospitalaria del 16% en nuestro país . Los principales factores predictores de mal pronóstico en el infarto cerebral son la edad (a mayor edad mayor riesgo de complicaciones) Responsabilidades éticas y la gravedad del ictus, medida por la escala NIHSS (a mayor puntuación mayor tasa de dependencia y mortalidad). AdeProtección de personas y animales. Los autores declaran más, infartos de mayor volumen, con afectación de un terrique para esta investigación no se han realizado experimentos torio de gran vaso (arteria carótida, cerebral media o basilar), en seres humanos ni en animales. el desarrollo de edema cerebral, de transformación hemorrágica sintomática y la existencia de una pobre circulación coConfidencialidad de los datos. Los autores declaran que en lateral también presentan peor pronóstico41. este artículo no aparecen datos de pacientes. Con respecto al AIT, lo más importante es llegar pronto Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los a un diagnóstico etiológico para poner el tratamiento adeautores declaran que en este artículo no aparecen datos de cuado en prevención secundaria y evitar un infarto cerebral. pacientes. Para conocer el riesgo estimado de sufrir un ictus tras un AIT, se han incorporado escalas clínicas de predicción de riesgo como la escala ABCD y la derivada ABCD2. La escala ABCD2 tiene un total de 7 puntos donde se valora la edad Conflicto de intereses (60 o más años = 1), la presión arterial (HTA > = 1), los síntomas clínicos (paresia unilateral = 2; alteración del habla sin Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Medicine. 2019;12(70):4085-96

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Bibliografía

r Importante rr Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ 1. Sacco RL, Kasner SE, Broderick JP, Caplan LR, Connors JJ, Culebras A, et al. An updated definition of stroke for the 21st century: A statement for healthcare professionals from the American heart association / American stroke association. Stroke. 2013;44(7):2064-89. 2. Díaz-Guzmán J, Egido JA, Gabriel-Sánchez R, Barberá-Comes G, Fuentes-Gimeno B, Fernández-Pérez C. Stroke and transient ischemic attack incidence rate in Spain: The IBERICTUS study. Cerebrovasc Dis. 2012;34(4):272-81. 3. Castillo J, Rodríguez I. Biochemical changes and inflammatory response as markers for brain ischaemia: Molecular markers of diagnostic utility and prognosis in human clinical practice. Cerebrovasc Dis. 2004;17Suppl1:7-18. 4. Sabogal AM, Arango CA, Cardona GP, Céspedes ÁE. Atorvastatin protects GABAergic and dopaminergic neurons in the nigrostriatal system in an experimental rat model of transient focal cerebral ischemia. Biomédica. 2014;34:207-17. 5. Posada-Duque RA, Barreto GE, Cardona-Gómez GP. Protection after stroke: cellular effectors of neurovascular unit integrity. Front Cell Neurosci. 2014;8:1-19. 6. Bogousslavsky J, Caplan LR. Stroke syndromes. 2ª ed. London: Cambridge University Press; 2001. p. 769. 7. Boehme AK, Esenwa C, Elkind MSV. Stroke risk factors, genetics and prevention. Circ Res. 2017;120(3):472-95. 8. Koton S, Schneider ALC, Rosamond WD, Shahar E, Sang Y, Gottesman RF, et al. Stroke incidence and mortality trends in US communities, 1987 to 2011. JAMA - J Am Med Assoc. 2014;312(3):259-68. 9. O’Donnell MJ, Denis X, Liu L, Zhang H, Chin SL, Rao-Melacini P, et al. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): A case-control study. Lancet. 2010;376(9735):112-23. 10. Rodríguez-Colon SM, Mo J, Duan Y, Liu J, Caulfield JE, Jin X, et al. Metabolic syndrome clusters and the risk of incident stroke: The atherosclerosis risk in communities (ARIC) study. Stroke. 2009;40(1):200-5. 11. Psaltopoulou T, Sergentanis T, Panagiotakos D, Sergentanis I, Kosti R, Scarmeas N. Mediterranean diet and stroke, cognitive impairment, depression: a meta-analysis. Ann Neurol. 2013;4(74):580-91. 12. Malek AM, Cushman M, Lackland DT, Howard G, McClure LA. Secondhand smoke exposure and stroke: the reasons for geographic and racial differences ini stroke (REGARDS) Study. Am J Prev Med. 2015;49(6): e89-97. 13. Yaggi HK, Concato J, Kernan WN, Lichtman JH, Brass LM, Mohsenin V. Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death. N Eng J Med. 2005;35319(19):2034-41. 14. Oudin A, Forsberg B, Jakobsson K. Air pollution and stroke. Epidemiology. 2012;23(3):505-6. 15. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, Bravata DM, Chimowitz MI, Ezekowitz MD, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association / American Stroke Association. Stroke. 2014;45(7): 2160-236. 16. Gutiérrez-Zúñiga R, Fuentes B, Díez-Tejedor E. Cryptogenic stroke. A non-diagnosis. Med Clin (Barc). 2018;151(3):116-22. 17. Díez-Tejedor E, en nombre del Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovascualres de la Sociedad Española de Neurología. Guía oficial para el diagnóstico y tratamiento del ictus. Díez-Tejedor E, editor. Barcelona: Prous Science; 2006. p. 260. 18. Vizzardi E, Gelsomino S, D’Aloia A, Lorusso R. Aortic atheromas and stroke: Review of literature. J Investig Med. 2013;61(6):956-66. 19. Howe MD, Mccullough LD. Prevention and management of stroke in women. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2015;13(4):403-15. 20. Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C. Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction. Lancet. 1991;337:1521-6. 21. Josephson SA, Hills NK, Johnston SC. NIH stroke scale reliability in ratings from a large sample of clinicians. Cerebrovasc Dis. 2006;22(5-6): 389-95.

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4096

Medicine. 2019;12(70):4085-96

22. Bang OY, Ovbiagele B, Kim JS. Evaluation of cryptogenic stroke with advance diagnostic techniques. Stroke. 2014;45:1186-94. 23. Mayer L, Ferrari J, Krebs S, Boehme C, Toell T, Matosevic B, et al. ABCD3-I score and the risk of early or 3-month stroke recurrence in tissueand time-based definitions of TIA and minor stroke. J Neurol. 2018;265(3):530-4. 24. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. 2018  Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association / American Stroke Association. Stroke. 2018;49:46-110. 25. Barber PA, Demchuk AM, Zhang J, Buchan AM. Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. Lancet. 2000;355(9216):1670-4. 26. Vilela P, Rowley HA. Brain ischemia: CT and MRI techniques in acute ischemic stroke. Eur J Radiol. 2017;96:162-72. 27. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, Bonafe A, Budzik RF, Bhuva P, et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. N Engl J Med. 2018;378(1):11-21. 28. Albers GW, Marks MP, Kemp S, Christensen S, Tsai JP, Ortega-Gutierrez S, et al. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging. N Engl J Med. 2018;378(8):708-18. 29. Irimia P, Segura T, Serena J, Moltó JM. Neurosonología. Aplicaciones diagnósticas para la práctica clínica. First. Madrid: Panamericana; 2011. p. 369. 30. Moneta GL, Edwards JM, Chitwood RW, Taylor LM, Lee RW, Cummings CA, et al. Correlation of North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) angiographic definition of 70% to 99% internal carotid artery stenosis with duplex scanning. J Vasc Surg. 1993;17(1):152-9. 31. Bash S, Villablanca JP, Jahan R, Duckwiler G, Tillis M, Kidwell C, et al. Intracranial vascular stenosis and occlusive disease: Evaluation with CT angiography, MR angiography, and digital subtraction angiography. Am J Neuroradiol. 2005;26(5):1012-21. 32. Ay H, Furie KL, Singhal A, Smith WS, Sorensen AG, Koroshetz WJ. An evidence-based causative classification system for acute ischemic stroke. Ann Neurol. 2005;58(5):688-97. 33. Arevalo-Manso JJ, Martínez-Sánchez P, Fuentes B, Ruiz-Ares G, Sanz-Cuesta BE, Prefasi D, et al. Can we improve the early detection of atrial fibrillation in a stroke unit? Detection rate of a monitor with integrated detection software. Eur J Cardiovasc Nurs. 2016;15(1):64-71. 34. Thomalla G, Simonsen CZ, Boutitie F, Andersen G, Berthezene Y, Cheng B, et al. MRI-guided thrombolysis for stroke with unknown time of onset. N Engl J Med. 2018;379(7):611-22. 35. Williams B, Mancia G, Spiering W, Rosei EA, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC / ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of. Eur Heart J. 2018;39:3021-104. 36. Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC / EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J. 2016;37(39):2999-3058l. 37. Fuentes B. Antidiabéticos en prevención de ictus en pacientes con diabetes tipo 2. El punto de vista del neurólogo. Med Clin (Barc). 2018;150(7):275-81. 38. Janis LS, Pride GL, Zaidat OO, Investigators ST. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. N Engl J Med. 2011;365:993-1003. 39. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, et al. 2016 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2017;70(1):50. 40. Saver JL, Carroll JD, Thaler DE, Smalling RW, MacDonald LA, Marks DS, et al. Long-term outcomes of patent foramen ovale closure or medical therapy after stroke. N Engl J Med. 2017;377(11):1022-32. 41. Battery TWK, Karki M, Singhal AB, Wu O, Sadaghiani A, Campbell BCV, et al. Brain edema predicts outcome after non-lacunar ischemic stroke. Stroke. 2014; 45(12): 3643-8. 42. Nguyen-Huynh MN, Johnston SC. Evaluation and management of transient ischemic attack: An important component of stroke prevention. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2007;4(6):310-8. 43. Wardlaw JM, Smith C, Dichgans M. Mechanisms underlying sporadic cerebral small vessel disease: insights from neuroimaging. Lancet Neurol. 2013;12(5):70060-7. 44. Gutiérrez M, Merino JJ, Alonso De Leciñana M, Díez-Tejedor E. Cerebral protection, brain repair, plasticity and cell therapy in ischemic stroke. Cerebrovasc Dis. 2009;27Suppl1:177-86.

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