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Ataque isquémico transitorio: el fin justifica los medios
Med Clin (Barc). 2010;135(8):360–361
www.elsevier.es/medicinaclinica
Editorial
Ataque isque´mico transitorio: el fin justifica los medios Transient ischemic attack: The end justifies the means Natalia Pe´rez de La Ossa y Antoni Da´valos ˜a Unidad de Ictus, Departamento Neurociencias, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espan
El ataque isque´mico transitorio (AIT) se define como un episodio transitorio de disfuncio´n neurolo´gica causado por isquemia focal cerebral, espinal o retiniana, sin infarto cerebral. Los pacientes que presentan un AIT tienen un alto riesgo de presentar posteriormente algu´n episodio vascular, ya sea cerebral, cardı´aco o siste´mico, por lo que indudablemente debe considerarse una urgencia me´dica y deben iniciarse los esfuerzos diagno´sticos y terape´uticos adecuados para evitar, en la medida de lo posible, futuras recurrencias. Su incidencia se estima en 60–80 casos nuevos anuales/100.000 habitantes, aproximada˜ a, y podrı´a ser en mente 2.000 casos nuevos cada mes en Espan realidad aun mayor dado que muchos pacientes no consultan a un profesional me´dico tras la aparicio´n de unos sı´ntomas que son de naturaleza transitorios y con frecuencia no reconocidos como importantes y potencialmente graves. Mu´ltiples estudios coinciden en que, tras un AIT, el 10–20% de los pacientes tendra´ un ictus durante los 3 meses siguientes, la mayorı´a de ellos durante la primera semana. Adema´s, el riesgo de presentar un episodio vascular mayor a largo plazo es sustancial, con un riesgo de ictus, infarto cardı´aco o muerte vascular a los 10 ˜ os del 42,8%1. El papel )alarmante* de un AIT queda reflejado an tambie´n en la evidencia de que el 25% de los pacientes que ingresan por un ictus ha tenido un AIT en la u´ltima semana2. Cuantificar el riesgo individual tras un episodio de AIT puede ser difı´cil en la pra´ctica clı´nica. Se han propuesto varias escalas simples basadas en datos clı´nicos que permiten predecir el riesgo de ictus tras un AIT, como la escala ABCD, que valora la edad, tensio´n arterial, tipo de sı´ntomas neurolo´gicos (motores o de´ficit ˜ ade de lenguaje) y duracio´n del episodio, o la escala ABCD2, que an el antecedente de diabetes a la escala anterior. Idealmente, estas escalas permitiren detectar aquellos pacientes en los que existe una alta probabilidad de tener un ictus posterior, e incluso actuar de un modo ma´s urgente o decidir un ingreso hospitalario en los pacientes de mayor riesgo. Pero su validacio´n en diferentes poblaciones ha mostrado resultados variables, no siempre ˜ oles coinciden en la falta de satisfactorios; varios grupos espan poder predictivo de la escala ABCD3,4. Ası´, el uso de estas escalas, aunque se esta´ extendiendo cada vez ma´s en la pra´ctica clı´nica
Ve´ase contenido relacionado en DOI: 10.1016/j.medcli.2009.10.054
Autor para correspondencia.
´nico: [email protected] (A. Da´valos). Correo electro
diaria, parece tener una efectividad limitada para detectar los pacientes con mayor riesgo de recurrencias. El estudio REGITELL publicado por Purroy et al en este nu´mero de Medicina Clı´nica5 demuestra en una amplia cohorte de 310 pacientes con AIT una alta tasa de recurrencias precoces (el 5,8% en la primera semana). Los resultados de este interesante estudio ˜ aden demuestran una vez ma´s que las escalas clı´nicas, aun si se an ı´tems basados en la neuroimagen basal, carecen de poder para predecir el riesgo de recurrencias vasculares en los pacientes que tienen un AIT. Analizando los datos descritos en este estudio, se observa que ni la puntuacio´n en las escalas ABCD y ABCD2, o sus ˜ ade un ı´tem segu´n la presencia de lesiones modificaciones si se an isque´micas cro´nicas en la tomografı´a computarizada (TC), son buenos ı´ndices predictivos. Curiosamente, los factores clı´nicos que se tienen en cuenta en estas escalas analizados individualmente tampoco se muestran como factores predictivos. En cambio, otros factores como la repeticio´n de varios AIT y la presencia de enfermedad ateromatosa extracraneal o intracraneal como etiologı´a del episodio sı´ se asocian de forma independiente con un mayor riesgo de recurrencia tras un AIT. La etiologı´a ateromatosa es un factor universalmente reconocido como de alto riesgo de recurrencia tras un AIT, con un riesgo 3 veces mayor respecto a los pacientes con otras etiologı´as segu´n el presente estudio de Purroy et al5. El riesgo de recurrencia de ictus en los siguientes 3 meses tras un AIT en pacientes con estenosis carotı´dea importante es del 30–40%6,7, sustancialmente mayor que el riesgo de recurrencia de los pacientes con puntuaciones altas en la escala ABCD. La alta tasa de recurrencia de ictus tras un AIT en pacientes con estenosis de grandes arterias cerebrales es aun ma´s relevante si se tiene en cuenta que esta etiologı´a se detecta en el 15–30% de los pacientes con AIT. Adema´s, la sospecha de una causa cardioembo´lica del AIT, susceptible de tratamiento preventivo anticoagulante, presente en el 10% de los pacientes, es tambie´n uno de los objetivos del estudio precoz de estos pacientes. ˜ ade, adema´s, informaEl presente estudio de Purroy et al5 an cio´n sobre la capacidad predictiva de la neuroimagen. Segu´n los resultados del estudio REGITELL, los datos obtenidos en la TC craneal inicial, en los que se puede valorar la existencia de lesiones isque´micas cro´nicas (infartos corticales, lacunares o leucoaraiosis), son de gran importancia. Aunque no aportan mayor poder predictivo de recurrencias a las escalas clı´nicas ni
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ - see front matter & 2010 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2010.04.017
´valos / Med Clin (Barc). 2010;135(8):360–361 N. Pe´rez De La Ossa, A. Da
son en sı´ mismos factores predictivos, sı´ indican la existencia de enfermedad aterotrombo´tica subyacente, especialmente cuando el tipo de lesio´n en la TC corresponde a leucoaraiosis. Otras modalidades de neuroimagen como las secuencias de difusio´n (DWI) en resonancia magne´tica ofrecen mayor informacio´n, ya que confirma en muchas ocasiones la etiologı´a vascular del episodio y ofrece informacio´n prono´stica, ya que la presencia de lesiones agudas en DWI se asocia a un riesgo hasta 10 veces mayor de recurrencias vasculares y discapacidad segu´n varios estudios8. De hecho, la presencia de lesiones en DWI se asocia tambie´n a la existencia de enfermedad ateromatosa de grandes arterias9. De todos modos, su disponibilidad durante las siguientes horas tras un episodio de AIT es muy limitada. A modo de reflexio´n, los datos del artı´culo de Purroy et al5 apoyan nuestra impresio´n de que el estudio de todos los pacientes con sospecha de AIT con el objetivo de detectar precozmente la etiologı´a del cuadro isque´mico parece ma´s sensato que basar la prediccio´n del riesgo de recurrencia en funcio´n de escalas clı´nicas. Esta aproximacio´n permite iniciar el tratamiento preventivo adecuado en cada caso y organizar lo antes posible un tratamiento de revascularizacio´n definitivo cuando sea necesario, ya sea mediante endarterectomı´a o tratamiento endovascular con colocacio´n de un stent. El tratamiento revascularizador esta´ indicado en pacientes con estenosis carotı´dea superior al 70% y en casos seleccionados de estenosis intracraneales con clı´nica recurrente a pesar de tratamiento me´dico adecuado. Permite reducir la tasa de recurrencia de ictus, pero hay que tener en cuenta que su beneficio se ha demostrado especialmente si se realiza en los siguientes 15 dı´as tras el AIT10. Considerando datos previos y segu´n nuestro punto de vista, el enorme gasto sanitario que se deriva de la enfermedad cerebrovascular justifica la organizacio´n de sistemas que permitan la evaluacio´n especializada y completa de todos los pacientes que sufren un AIT. Segu´n las recomendaciones de la American Heart Association (AHA), la evaluacio´n debe realizarse lo antes posible, en las primeras 24–48 h, y debe incluir valoracio´n clı´nica especializada, estudio de neuroimagen, estudio cerebrovascular (mediante du´plex de troncos supraao´rticos e intracraneal, angioTC o angiorresonancia), estudio cardiolo´gico ba´sico con electrocardiograma y analı´tica ba´sica. Pueden ser va´lidos diferentes modelos organizativos en funcio´n de los recursos y caracterı´sticas geogra´ficas. Los estudios SOS-TIA11 y EXPRESS12 demostraron una reduccio´n a la mitad (del 8,5 al 4,1% a los 3 meses) de las recurrencias vasculares despue´s de un AIT tras implementar un sistema de derivacio´n inmediata de los pacientes a un centro especializado en la atencio´n del AIT, abierto 24/365, donde se realiza el estudio etiolo´gico y se inicia el tratamiento preventivo de forma precoz. La ampliacio´n de los recursos necesarios para su estudio completo en los centros que carezcan de ellos o la derivacio´n de los pacientes a otros centros especializados son otras alternativas. Las escalas clı´nicas disponibles son herramientas prometedoras y deseables para facilitar las decisiones de derivacio´n y tratamiento, pero no han demostrado hasta ahora su utilidad predictiva en el AIT. A pesar de esto, las recomendaciones de la AHA indican la necesidad de ingreso o estudio urgente de todos los pacientes
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con una puntuacio´n superior a 2 en la escala ABCD. De hecho, se ha indicado que una puntuacio´n superior a 2 en esta escala permite, en realidad, diferenciar los pacientes con mayor probabilidad de tratarse de un verdadero AIT en oposicio´n a otras entidades que ˜a u otros episodios no pueden simularlo, como crisis, migran vasculares13. Por otra parte, las recomendaciones de la AHA concluyen tambie´n que la evaluacio´n y la intervencio´n ra´pida esta´ emergiendo como el esta´ndar de buena pra´ctica clı´nica en el AIT. Los datos derivados del estudio REGITELL indican una vez ma´s que el uso de escalas clı´nicas para seleccionar los pacientes de mayor riesgo tras un AIT no esta´ suficientemente demostrado y que detectar cuanto antes la existencia de enfermedad ateromatosa puede reducir el riesgo de recurrencias vasculares. Probablemente, dirigir los recursos econo´micos y humanos a una atencio´n me´dica precoz y especializada en todos los pacientes con alta sospecha de AIT, y asegurar el inicio del tratamiento preventivo lo antes posible, puede significar una reduccio´n del gasto derivado de la alta incidencia de ictus en nuestro medio. El fin justifica los medios. Bibliografı´a 1. van Wijk I, Kappelle LJ, van Gijn J, Koudstaal PJ, Franke CL, Vermeulen M, et al. Long-term survival and vascular event risk after transient ischaemic attack or minor ischaemic stroke: A cohort study. Lancet. 2005;365:2098–140. 2. Rothwell PM, Warlow CP. Timing of TIAs preceding stroke: Time window for prevention is very short. Neurology. 2005;64:817–20. 3. Purroy F, Molina C, Montaner J, Delgado P, Santamarina E, Toledo M, et al. Ausencia de utilidad de la escala clı´nica ABCD en el riesgo de infarto cerebral precoz en pacientes con accidente isque´mico transitorio. Med Clin (Barc). 2007;128:201–3. 4. Ois A, Gomis M, Rodrı´guez-Campello A, Cuadrado-Godia E, Jime´nez-Conde J, Pont-Sunyer C, et al. Factors associated with a high risk of recurrence in patients with transient ischemic attack or minor stroke. Stroke. 2008;39:1717–21. ˜ ol-Ripoll G, Quı´lez A, Sanahuja J, Brieva L, Idalmis Sua´rez L. 5. Purroy F, Pin Validacio´n de la escala ABCDI y ABCD2I en el registro de pacientes con ataque isque´mico transitorio de Lleida (REGITELL). Med Clin (Barc). 2010. DOI: 10.1016/j.medcli.2009.10.054. 6. Fiarhead JF, Mehta Z, Rothwell PM. Population-based study of delays in carotid imaging and surgery and the risk of recurrent stroke. Neurology. 2005;65: 371–5. 7. Purroy F, Montaner J, Delgado P, Arenillas JF, Molina CA, Santamarina E, et al. Efectividad del estudio ultrasonogra´fico precoz en el prono´stico a corto plazo de los pacientes con un accidente cerebral isque´mico transitorio. Med Clin (Barc). 2006;126:647–50. 8. Purroy F, Montaner J, Rovira A, Delgado P, Quintana M, A´lvarez-Sabin J. Higher risk of further vascular events among transient ischemic attack patients with diffusion-weighted imaging acute ischemic lesions. Stroke. 2004;35: 2313–9. 9. Calvet D, Touze E, Oppenheim C, Turc G, Meder JF, Mas JL. DWI lesions and TIA etiology improve the prediction of stroke after TIA. Stroke. 2009;40:187–92. 10. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Warlow CP, Barnett HJ, Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration. Effect of endarterectomy for sympromatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and to the timing of surgery. Lancet. 2004;363:915–24. 11. Lavalle´e P, Meseguer E, Abboud H, Cabrejo L, Olivot JM, Simon O, et al. A transient ischaemic attack clinic with round-the-clock Access (SOS-TIA): Feasibility and effects. Lancet Neurol. 2007;6:953–60. 12. Rothwell P, Giles M, Chandratheva A, Marquardt L, Geraghty O, Redgrave J, et al. Effect of urgent treatment of transient ischaemich attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): A prospective populationbased sequential comparison. Lancet. 2007;370:1432–42. 13. Josephson SA, Sidney S, Pham TN, Bernstein AL, Johnston SC. Higher ABCD2 score predicts patients most likely to have true transient ischemic attack. Stroke. 2008;39:3096–8.
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Editorial
Ataque isque´mico transitorio: el fin justifica los medios Transient ischemic attack: The end justifies the means Natalia Pe´rez de La Ossa y Antoni Da´valos ˜a Unidad de Ictus, Departamento Neurociencias, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espan
El ataque isque´mico transitorio (AIT) se define como un episodio transitorio de disfuncio´n neurolo´gica causado por isquemia focal cerebral, espinal o retiniana, sin infarto cerebral. Los pacientes que presentan un AIT tienen un alto riesgo de presentar posteriormente algu´n episodio vascular, ya sea cerebral, cardı´aco o siste´mico, por lo que indudablemente debe considerarse una urgencia me´dica y deben iniciarse los esfuerzos diagno´sticos y terape´uticos adecuados para evitar, en la medida de lo posible, futuras recurrencias. Su incidencia se estima en 60–80 casos nuevos anuales/100.000 habitantes, aproximada˜ a, y podrı´a ser en mente 2.000 casos nuevos cada mes en Espan realidad aun mayor dado que muchos pacientes no consultan a un profesional me´dico tras la aparicio´n de unos sı´ntomas que son de naturaleza transitorios y con frecuencia no reconocidos como importantes y potencialmente graves. Mu´ltiples estudios coinciden en que, tras un AIT, el 10–20% de los pacientes tendra´ un ictus durante los 3 meses siguientes, la mayorı´a de ellos durante la primera semana. Adema´s, el riesgo de presentar un episodio vascular mayor a largo plazo es sustancial, con un riesgo de ictus, infarto cardı´aco o muerte vascular a los 10 ˜ os del 42,8%1. El papel )alarmante* de un AIT queda reflejado an tambie´n en la evidencia de que el 25% de los pacientes que ingresan por un ictus ha tenido un AIT en la u´ltima semana2. Cuantificar el riesgo individual tras un episodio de AIT puede ser difı´cil en la pra´ctica clı´nica. Se han propuesto varias escalas simples basadas en datos clı´nicos que permiten predecir el riesgo de ictus tras un AIT, como la escala ABCD, que valora la edad, tensio´n arterial, tipo de sı´ntomas neurolo´gicos (motores o de´ficit ˜ ade de lenguaje) y duracio´n del episodio, o la escala ABCD2, que an el antecedente de diabetes a la escala anterior. Idealmente, estas escalas permitiren detectar aquellos pacientes en los que existe una alta probabilidad de tener un ictus posterior, e incluso actuar de un modo ma´s urgente o decidir un ingreso hospitalario en los pacientes de mayor riesgo. Pero su validacio´n en diferentes poblaciones ha mostrado resultados variables, no siempre ˜ oles coinciden en la falta de satisfactorios; varios grupos espan poder predictivo de la escala ABCD3,4. Ası´, el uso de estas escalas, aunque se esta´ extendiendo cada vez ma´s en la pra´ctica clı´nica
Ve´ase contenido relacionado en DOI: 10.1016/j.medcli.2009.10.054
Autor para correspondencia.
´nico: [email protected] (A. Da´valos). Correo electro
diaria, parece tener una efectividad limitada para detectar los pacientes con mayor riesgo de recurrencias. El estudio REGITELL publicado por Purroy et al en este nu´mero de Medicina Clı´nica5 demuestra en una amplia cohorte de 310 pacientes con AIT una alta tasa de recurrencias precoces (el 5,8% en la primera semana). Los resultados de este interesante estudio ˜ aden demuestran una vez ma´s que las escalas clı´nicas, aun si se an ı´tems basados en la neuroimagen basal, carecen de poder para predecir el riesgo de recurrencias vasculares en los pacientes que tienen un AIT. Analizando los datos descritos en este estudio, se observa que ni la puntuacio´n en las escalas ABCD y ABCD2, o sus ˜ ade un ı´tem segu´n la presencia de lesiones modificaciones si se an isque´micas cro´nicas en la tomografı´a computarizada (TC), son buenos ı´ndices predictivos. Curiosamente, los factores clı´nicos que se tienen en cuenta en estas escalas analizados individualmente tampoco se muestran como factores predictivos. En cambio, otros factores como la repeticio´n de varios AIT y la presencia de enfermedad ateromatosa extracraneal o intracraneal como etiologı´a del episodio sı´ se asocian de forma independiente con un mayor riesgo de recurrencia tras un AIT. La etiologı´a ateromatosa es un factor universalmente reconocido como de alto riesgo de recurrencia tras un AIT, con un riesgo 3 veces mayor respecto a los pacientes con otras etiologı´as segu´n el presente estudio de Purroy et al5. El riesgo de recurrencia de ictus en los siguientes 3 meses tras un AIT en pacientes con estenosis carotı´dea importante es del 30–40%6,7, sustancialmente mayor que el riesgo de recurrencia de los pacientes con puntuaciones altas en la escala ABCD. La alta tasa de recurrencia de ictus tras un AIT en pacientes con estenosis de grandes arterias cerebrales es aun ma´s relevante si se tiene en cuenta que esta etiologı´a se detecta en el 15–30% de los pacientes con AIT. Adema´s, la sospecha de una causa cardioembo´lica del AIT, susceptible de tratamiento preventivo anticoagulante, presente en el 10% de los pacientes, es tambie´n uno de los objetivos del estudio precoz de estos pacientes. ˜ ade, adema´s, informaEl presente estudio de Purroy et al5 an cio´n sobre la capacidad predictiva de la neuroimagen. Segu´n los resultados del estudio REGITELL, los datos obtenidos en la TC craneal inicial, en los que se puede valorar la existencia de lesiones isque´micas cro´nicas (infartos corticales, lacunares o leucoaraiosis), son de gran importancia. Aunque no aportan mayor poder predictivo de recurrencias a las escalas clı´nicas ni
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ - see front matter & 2010 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2010.04.017
´valos / Med Clin (Barc). 2010;135(8):360–361 N. Pe´rez De La Ossa, A. Da
son en sı´ mismos factores predictivos, sı´ indican la existencia de enfermedad aterotrombo´tica subyacente, especialmente cuando el tipo de lesio´n en la TC corresponde a leucoaraiosis. Otras modalidades de neuroimagen como las secuencias de difusio´n (DWI) en resonancia magne´tica ofrecen mayor informacio´n, ya que confirma en muchas ocasiones la etiologı´a vascular del episodio y ofrece informacio´n prono´stica, ya que la presencia de lesiones agudas en DWI se asocia a un riesgo hasta 10 veces mayor de recurrencias vasculares y discapacidad segu´n varios estudios8. De hecho, la presencia de lesiones en DWI se asocia tambie´n a la existencia de enfermedad ateromatosa de grandes arterias9. De todos modos, su disponibilidad durante las siguientes horas tras un episodio de AIT es muy limitada. A modo de reflexio´n, los datos del artı´culo de Purroy et al5 apoyan nuestra impresio´n de que el estudio de todos los pacientes con sospecha de AIT con el objetivo de detectar precozmente la etiologı´a del cuadro isque´mico parece ma´s sensato que basar la prediccio´n del riesgo de recurrencia en funcio´n de escalas clı´nicas. Esta aproximacio´n permite iniciar el tratamiento preventivo adecuado en cada caso y organizar lo antes posible un tratamiento de revascularizacio´n definitivo cuando sea necesario, ya sea mediante endarterectomı´a o tratamiento endovascular con colocacio´n de un stent. El tratamiento revascularizador esta´ indicado en pacientes con estenosis carotı´dea superior al 70% y en casos seleccionados de estenosis intracraneales con clı´nica recurrente a pesar de tratamiento me´dico adecuado. Permite reducir la tasa de recurrencia de ictus, pero hay que tener en cuenta que su beneficio se ha demostrado especialmente si se realiza en los siguientes 15 dı´as tras el AIT10. Considerando datos previos y segu´n nuestro punto de vista, el enorme gasto sanitario que se deriva de la enfermedad cerebrovascular justifica la organizacio´n de sistemas que permitan la evaluacio´n especializada y completa de todos los pacientes que sufren un AIT. Segu´n las recomendaciones de la American Heart Association (AHA), la evaluacio´n debe realizarse lo antes posible, en las primeras 24–48 h, y debe incluir valoracio´n clı´nica especializada, estudio de neuroimagen, estudio cerebrovascular (mediante du´plex de troncos supraao´rticos e intracraneal, angioTC o angiorresonancia), estudio cardiolo´gico ba´sico con electrocardiograma y analı´tica ba´sica. Pueden ser va´lidos diferentes modelos organizativos en funcio´n de los recursos y caracterı´sticas geogra´ficas. Los estudios SOS-TIA11 y EXPRESS12 demostraron una reduccio´n a la mitad (del 8,5 al 4,1% a los 3 meses) de las recurrencias vasculares despue´s de un AIT tras implementar un sistema de derivacio´n inmediata de los pacientes a un centro especializado en la atencio´n del AIT, abierto 24/365, donde se realiza el estudio etiolo´gico y se inicia el tratamiento preventivo de forma precoz. La ampliacio´n de los recursos necesarios para su estudio completo en los centros que carezcan de ellos o la derivacio´n de los pacientes a otros centros especializados son otras alternativas. Las escalas clı´nicas disponibles son herramientas prometedoras y deseables para facilitar las decisiones de derivacio´n y tratamiento, pero no han demostrado hasta ahora su utilidad predictiva en el AIT. A pesar de esto, las recomendaciones de la AHA indican la necesidad de ingreso o estudio urgente de todos los pacientes
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con una puntuacio´n superior a 2 en la escala ABCD. De hecho, se ha indicado que una puntuacio´n superior a 2 en esta escala permite, en realidad, diferenciar los pacientes con mayor probabilidad de tratarse de un verdadero AIT en oposicio´n a otras entidades que ˜a u otros episodios no pueden simularlo, como crisis, migran vasculares13. Por otra parte, las recomendaciones de la AHA concluyen tambie´n que la evaluacio´n y la intervencio´n ra´pida esta´ emergiendo como el esta´ndar de buena pra´ctica clı´nica en el AIT. Los datos derivados del estudio REGITELL indican una vez ma´s que el uso de escalas clı´nicas para seleccionar los pacientes de mayor riesgo tras un AIT no esta´ suficientemente demostrado y que detectar cuanto antes la existencia de enfermedad ateromatosa puede reducir el riesgo de recurrencias vasculares. Probablemente, dirigir los recursos econo´micos y humanos a una atencio´n me´dica precoz y especializada en todos los pacientes con alta sospecha de AIT, y asegurar el inicio del tratamiento preventivo lo antes posible, puede significar una reduccio´n del gasto derivado de la alta incidencia de ictus en nuestro medio. El fin justifica los medios. Bibliografı´a 1. van Wijk I, Kappelle LJ, van Gijn J, Koudstaal PJ, Franke CL, Vermeulen M, et al. Long-term survival and vascular event risk after transient ischaemic attack or minor ischaemic stroke: A cohort study. Lancet. 2005;365:2098–140. 2. Rothwell PM, Warlow CP. Timing of TIAs preceding stroke: Time window for prevention is very short. Neurology. 2005;64:817–20. 3. Purroy F, Molina C, Montaner J, Delgado P, Santamarina E, Toledo M, et al. Ausencia de utilidad de la escala clı´nica ABCD en el riesgo de infarto cerebral precoz en pacientes con accidente isque´mico transitorio. Med Clin (Barc). 2007;128:201–3. 4. Ois A, Gomis M, Rodrı´guez-Campello A, Cuadrado-Godia E, Jime´nez-Conde J, Pont-Sunyer C, et al. Factors associated with a high risk of recurrence in patients with transient ischemic attack or minor stroke. Stroke. 2008;39:1717–21. ˜ ol-Ripoll G, Quı´lez A, Sanahuja J, Brieva L, Idalmis Sua´rez L. 5. Purroy F, Pin Validacio´n de la escala ABCDI y ABCD2I en el registro de pacientes con ataque isque´mico transitorio de Lleida (REGITELL). Med Clin (Barc). 2010. DOI: 10.1016/j.medcli.2009.10.054. 6. Fiarhead JF, Mehta Z, Rothwell PM. Population-based study of delays in carotid imaging and surgery and the risk of recurrent stroke. Neurology. 2005;65: 371–5. 7. Purroy F, Montaner J, Delgado P, Arenillas JF, Molina CA, Santamarina E, et al. Efectividad del estudio ultrasonogra´fico precoz en el prono´stico a corto plazo de los pacientes con un accidente cerebral isque´mico transitorio. Med Clin (Barc). 2006;126:647–50. 8. Purroy F, Montaner J, Rovira A, Delgado P, Quintana M, A´lvarez-Sabin J. Higher risk of further vascular events among transient ischemic attack patients with diffusion-weighted imaging acute ischemic lesions. Stroke. 2004;35: 2313–9. 9. Calvet D, Touze E, Oppenheim C, Turc G, Meder JF, Mas JL. DWI lesions and TIA etiology improve the prediction of stroke after TIA. Stroke. 2009;40:187–92. 10. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Warlow CP, Barnett HJ, Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration. Effect of endarterectomy for sympromatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and to the timing of surgery. Lancet. 2004;363:915–24. 11. Lavalle´e P, Meseguer E, Abboud H, Cabrejo L, Olivot JM, Simon O, et al. A transient ischaemic attack clinic with round-the-clock Access (SOS-TIA): Feasibility and effects. Lancet Neurol. 2007;6:953–60. 12. Rothwell P, Giles M, Chandratheva A, Marquardt L, Geraghty O, Redgrave J, et al. Effect of urgent treatment of transient ischaemich attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): A prospective populationbased sequential comparison. Lancet. 2007;370:1432–42. 13. Josephson SA, Sidney S, Pham TN, Bernstein AL, Johnston SC. Higher ABCD2 score predicts patients most likely to have true transient ischemic attack. Stroke. 2008;39:3096–8.