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Identificación de víctimas del desastre del tsunami en Tailandia
ARTÍCULO ESPECIAL
Identificación de víctimas del desastre del tsunami en Tailandia
110.628
Eneko Barbería Marcalain, Josep Arimany Manso, Claudina Vidal Gutiérrez, Narcís Bardalet Vinyals, Anna Hospital Ribas, Juan Francisco Ortigosa Ruiz, Eduard Aizpún de la Escosura y Josep Lluís Rodríguez Soto Institut de Medicina Legal de Catalunya (IMLC). Departament de Justícia. Generalitat de Catalunya. Barcelona. España.
El maremoto (tsunami) ocurrido en el océano Índico el 26 de diciembre de 2004 produjo una catástrofe natural de dimensiones prácticamente desconocidas en nuestros tiempos, tanto por el número de países afectados (11)1 como por el número de fallecidos y desaparecidos. Todo ello generó una movilización internacional de ayuda humanitaria, y también de colaboración en la identificación de fallecidos, sin precedentes. Tailandia fue el cuarto país en número de víctimas desaparecidas o fallecidas (entre 5.000 y 6.000 víctimas, con 5.395 muertos confirmados2, la mitad turistas extranjeros). El tsunami afectó la costa del mar de Andamán, al sur del país, e hizo estragos en 6 provincias: Krabi, Phang Nga, Phuket, Ranong, Satun y Trang3. La colaboración internacional en Tailandia para la identificación de víctimas del tsunami se canalizó a través de Interpol y sus equipos de identificación de víctimas de desastres –disaster victim identification (DVI)–. Se creó específicamente un grupo de apoyo para la gestión de la crisis cuyo objetivo era ayudar a las autoridades de los países afectados a gestionar las consecuencias de la catástrofe, en particular coordinando la labor internacional de identificación de las víctimas4. El objetivo del presente artículo es dar a conocer el trabajo desempeñado por el equipo DVI del Institut de Medicina Legal de Catalunya (DVI-IMLC), Departament de Justícia de la Generalitat de Catalunya, en la identificación de víctimas del tsunami en Tailandia, explicando la identificación de víctimas en grandes catástrofes, la organización y metodología concretas durante esta misión, así como los problemas y dificultades encontrados para, en el futuro, poder afrontar con mayor eficacia situaciones como la acontencida.
cuerpos, la compleja metodología y la variedad de informaciones que se reciben, plantea serios problemas en la identificación de las víctimas, identificación que debe ser prioritaria frente a otras circunstancias7. La falta de identificación de víctimas comporta graves problemas legales, además de una dramática situación emocional para los familiares. Estas circunstancias justifican la necesidad de contar con equipos multidisciplinarios de identificación de víctimas de desastres en los que, además de médicos forenses, puede prestar una valiosa colaboración otro tipo de profesionales (odontólogos, biólogos, antropólogos y técnicos de policía científica). En 1984 se publicó el primer manual de Interpol de identificación de víctimas de catástrofes. La experiencia adquirida y las novedades surgidas en las técnicas de identificación desde entonces (p. ej., la aplicación del ADN) recomendaron la revisión y modificación de ese manual en 1997 para convertirse en la Guía de identificación de víctimas de catástrofes8. Esta guía establece el protocolo de actuación a seguir y señala que el fin último de todas las operaciones de identificación (policiales, técnicas, médicas o de otro tipo) ha de ser, invariablemente, establecer la identidad de cada víctima por comparación y equiparación de unos datos ante mortem (DAM) y unos datos post mortem (DPM) exactos. La identificación de víctimas se lleva a cabo en tres etapas principales: a) la obtención de información ante mortem relativa a las posibles víctimas (DAM); b) el rescate y examen de los cadáveres para establecer unas pruebas post mortem fiables a partir de las personas fallecidas (DPM), y c) la comparación de los DAM y DPM para identificar cada cadáver.
Organización y metodología
Procedimiento de identificación de las víctimas del tsunami en Tailandia
Identificación de cadáveres en grandes catástrofes Para Wagner y Froede5, una catástrofe es un incidente que afecta, al menos, a 8 o más víctimas; Saukko et al6 consideran un desastre de masas todo acontecimiento en el que fallecen más de 12 personas. Según su origen, las catástrofes pueden clasificarse en 2 grandes grupos5: catástrofes naturales (terremotos, maremotos, erupciones volcánicas, tempestades, inundaciones, avalanchas) y catástrofes debidas a la acción humana (accidentes de transportes –aéreos, terrestres, marítimos–, accidentes industriales, derrumbamientos, incendios, actos de terrorismo y guerras). Una gran catástrofe, por el gran número de víctimas que genera, la variedad de nacionalidades, la desfiguración de los
Correspondencia: Dr. E. Barbería Marcalain. Institut de Medicina Legal de Catalunya. Departament de Justícia. Generalitat de Catalunya. Balmes, 6.a planta. 08007 Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 9-3-2005; aceptado para su publicación el 18-3-2005.
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El proceso de identificación en Tailandia siguió la Guía de identificación de víctimas de catástrofes de Interpol y sus etapas principales (fig. 1). La obtención de DAM fue una labor que correspondió a las policías y delegaciones diplomáticas de distintas embajadas de los países de procedencia de las personas desaparecidas o fallecidas. La obtención de DPM se llevó a cabo en los depósitos de cadáveres temporales mediante el trabajo de los equipos internacionales de DVI y los equipos tailandeses. El proceso de integración y comparación de los datos DAM y DPM se realizó en el Thai Tsunami Victim Identification-Information Management Centre, en Phuket. Las autoridades tailandesas eran las encargadas de iniciar el proceso y de su finalización mediante el certificado de defunción, en colaboración con las respectivas embajadas, a las que correspondían la notificación y entrega del cuerpo. Este proceso de identificación estuvo presidido por un gran número de acuerdos, entre los que destacamos: 1. Cualquier víctima recibirá el mismo trato y se asegurará de que no se produce ningún tipo de discriminación basada en la raza o etnia. Med Clin (Barc). 2005;124(19):737-41
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TTVI-IMC
DAM Embajadas
DPM Equipos DVI
Policías
Site 1 (Takua Pa- Phang Nga) Site 1a (Wat Yan Yao)
Site 1b (Bang Maung)
Site 2 (Phuket) Site 3 (Krabi) Fig. 1. Organigrama del proceso de identificación de víctimas en Tailandia. TTVI-IMC: Thai Tsunami Victim Identification-Identification Management Center; DAM: datos ante mortem; DPM: datos post mortem; DVI: identificación de víctimas de desastres.
2. Cualquier intervención utilizará el manual de directrices internacionales de DVI. 3. Se constituye un centro único para el tratamiento de la información encargado de manejar todos los DAM y DPM y constatarlos adecuadamente (Thai Tsunami Victim Identification-Information Management Centre en Phuket). 4. Se establecen 4 lugares operativos (sites) para los equipos internacionales de DVI: site 1a, en el templo Wat Yan Yao (provincia de Phang Nga); site 1b, en el templo Bang Maung (provincia de Phang Nga); site 2, en el cementerio Tha Cha Chai (provincia de Phuket), y site 3, en Krabi (provincia de Wattham). 5. Se crea un documento de cadena de custodia de todas las pruebas procesadas y las muestras recogidas. 6. La identificación se basará en un análisis comparativo que dé resultados positivos en, al menos, uno de los siguientes indicadores principales: huellas dactilares, ADN o fórmula dental. Cuando sea posible se presentarán pruebas secundarias, que pueden incluir el reconocimiento facial, las propiedades, las joyas, los documentos, los tatuajes o la evidencia de utilización de procedimientos médicos. Metodología en la obtención de datos post mortem El método de trabajo para la obtención de DPM (siguiendo estrictamente el protocolo marcado por las autoridades tailandesas e Interpol) se dividió en 4 etapas: obtención de huellas dactilares, examen médico-forense del cadáver (autopsia), examen odontológico y control de calidad. Los cuerpos eran traídos desde contenedores refrigerados por voluntarios y militares tailandeses. Para estas fases se establecieron recomendaciones respecto al número de personas y cualificación profesional; también se realizaron esti-
maciones tanto de tiempo por etapa (tabla 1) como de número de cadáveres por equipo y día (entre 20 y 25). Los datos obtenidos de cada cuerpo se registraron en el formulario post mortem (de color rosa) de Interpol (versión 2002)9, de acuerdo con las instrucciones específicamente consensuadas para esta catástrofe (standard operating procedures). Estas instrucciones afectaban a la obtención de huellas dactilares, la autopsia, el estudio odontológico, la realización de fotografías, la recogida de muestras para estudio de ADN y el reexamen del cuerpo. Las recomendaciones respecto a la autopsia fueron: – Búsqueda y estudio de joyas, ropas y objetos personales. – Examen externo detallado: sexo, longitud, edad aparente (bebé, niño, adulto, anciano), peso si era extremo, color de pelo y marcas particulares (tatuajes, cicatrices, piercings, anomalías congénitas, amputaciones, etc.). – Examen interno, limitado al estudio de la vesícula biliar, apéndice vermiforme, genitales internos en la mujer y piezas artificiales (marcapasos o prótesis). Respecto a la presencia de enfermedades, sólo se debía constatar la que fuera muy evidente (p. ej., grandes tumores). – Extracción de mandíbula por parte del técnico en patología forense. – Extracción de un fragmento de fémur para estudios de ADN si eran niños o adultos edéntulos. Entre las instrucciones específicas distintas del estudio médico-forense del cadáver destacamos las siguientes: – Todo el proceso y los hallazgos relevantes debían ser fotografiados con el número correspondiente a cada cadáver. – El examen odontológico forense se dividió a su vez en 5 etapas: a) limpieza dental (lavado con agua y cepillado); b)
TABLA 1 Etapas de la obtención de datos post mortem Etapa
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3 4
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Proceso
N.o de personas
Cualificación profesional
Tiempo estimado (min)
Obtención de huellas dactilares (necrodactilares) Examen médico forense del cadáver (autopsia)
4-6
Policía científica especializada en obtención de huellas dactilares
20-30
3-4
30-45
Examen dental Control de calidad
2-3 2
1 patólogo forense (médico forense) 1 técnico en patología forense 1 especialista en fotografía (policía científica) 1 redactor (patólogo o policía) Odontólogos forenses Odontólogos forenses
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fotografías generales con el mayor número posible de detalles dentales (oblicua de mandíbula, caudal de maxilar superior y frontal de ambos en oclusión); c) descripción y registro de la fórmula dental de acuerdo con la nomenclatura estandarizada concretamente para el caso, constatando dientes presentes y ausentes ante mortem y/o post mortem, obturaciones, prótesis y cualquier otra singularidad con valor identificativo; d) radiografías en aleta de mordida y pericapicales (al menos 2) de las zonas que los odontólogos consideraran de mayor relevancia identificativa, y e) extracción con fórceps de 2 piezas dentales para estudio de ADN por el siguiente orden: 2 caninos, 2 premolares o las 2 piezas que estuvieran en mejores condiciones. – En el control de calidad se revisaba toda la documentación (documento de cadena de custodia y formulario rosa de DPM), se comprobaban los objetos personales y las muestras recogidas para estudios de ADN y se comparaban los hallazgos radiológicos con la fórmula dental. Ante cualquier omisión, contradicción o duda, se consultaba al equipo que había estudiado el cadáver y, en su caso, se decidía su reexamen, completo o parcial. En cada uno de los sites había un responsable de la supervisión de todo el proceso y personal administrativo encargado del procesamiento de todo el material (formularios, objetos y muestras). Equipo DVI-IMLC Como respuesta a una necesidad expresada por diversos autores10, en diciembre de 2002, en colaboración con diversas administraciones, fuerzas y cuerpos de seguridad del Estado, el IMLC constituyó una comisión encargada de estudiar y coordinar la actuación ante una posible catástrofe en la Comunidad Autónoma de Cataluña. Su resultado fue la elaboración de un protocolo de actuación ante estas situaciones7 y la creación de un grupo especializado dentro del IMLC. Este grupo colaboró en las tareas de necroidentificación del atentado terrorista ocurrido el 11 de marzo de 2004 en Madrid. El equipo de DVI-IMLC que partió hacia Tailandia, previa solicitud de relevo del equipo DVI de Portugal, estaba formado por un responsable de la misión (director del IMLC), un responsable administrativo (secretario general del IMLC), 5 médicos forenses (2 de los cuales eran además odontólogos forenses), un técnico en patología forense y un Mosso d’Esquadra (policía autonómica de Cataluña). Llevó a cabo su misión del 13 al 24 de enero. Su destino inicial fue Krabi, donde se integró en el site 3, comandado por el DVI de Suiza y formado también por Italia y Chile. De Krabi se trasladó al site 2, en la isla de Phuket, desde donde se desplazó diariamente 200 km por carretera para trabajar en el site 1a. Fundamentalmente participó en la obtención de DPM mediante el reconocimiento de los cuerpos. Durante su trabajo se integró en los grupos de trabajo existentes y se adaptó al método de trabajo establecido. Puntualmente, prestó su asistencia técnica a los miembros del Cuerpo Nacional de Policía Española y de la delegación diplomática de la embajada de España en Tailandia, desplazados a Phuket, en la obtención, interpretación y traducción de los DAM de carácter médico y odontológico de los 2 ciudadanos españoles oficialmente desaparecidos. Discusión Se apreció una serie de circunstancias que dificultó la labor identificativa de los cuerpos (DPM): su alteración por el avanzado estado de putrefacción, la presencia de una capa 29
de lodo que cubría los cuerpos y obligaba a utilizar espátulas para la limpieza de la superficie corporal, y la escasa presencia de objetos personales, ya que la mayoría de cuerpos recuperados vestían trajes de baño. A pesar de permanecer refrigerados en contenedores, el estado de putrefacción en el momento del examen (fase 3 o colicuativa)11 se debió, entre otras razones, al tiempo que se tardó en la recuperación de gran parte de ellos (4-5 días) y al clima tropical (calor y humedad), que favorece la descomposición, por lo que cuando se rescataron ya estaban en avanzado estado de putrefacción. Probablemente hubo otras circunstancias que favorecieron esa descomposición, como la carencia inicial de un número suficiente de contenedores o la insuficiente aplicación de los estándares internacionales de identificación por parte de los equipos tailandeses, lo que obligó a reexaminar muchos cadáveres casi 21 días después de la catástrofe. La identificación como prioridad, el estado de putrefacción, el gran número de cuerpos a examinar y la presencia de numerosos equipos internacionales de DVI fueron las razones que llevaron a establecer las recomendaciones e instrucciones específicas de trabajo (standard operating procedures). Su finalidad fue lograr homogeneidad y eficacia en el trabajo sin que se vieran afectadas las pautas mínimas de calidad que debe cumplir toda investigación post mortem. El inconveniente de estas pautas es la pérdida de datos que pueden ser de interés para otras circunstancias distintas de la identificación (p. ej., causas de muerte o lesiones), especialmente relevantes en catástrofes debidas a la acción humana (estudio del piloto en un accidente de aviación o identificación del suicida en un atentado terrorista, entre otros). El equipo DVI-IMLC siguió estas instrucciones específicas y pudo comprobar que el tiempo de estudio por cadáver se situó en 75-90 min, por debajo de las estimaciones previstas (entre 110 y 140 min). Hubo una buena coordinación entre los diversos equipos de DVI internacionales. Se formaron equipos de trabajo mixtos que incluían a componentes de distintos DVI, lo cual fue necesario dada la numerosa presencia de miembros de policías y la relativa carencia de otros profesionales (fundamentalmente patólogos y odontólogos). Esta «asimetría» en cuanto a la composición de los equipos de DVI se debió, pensamos, a que la dirección de todo el proceso correspondía a Interpol (organización policial) y a la diferente organización de la medicina forense según los países. Esta desigualdad de equipos justifica la mencionada necesidad de equipos multidisciplinarios, cuya composición, cualitativa y cuantitativa, debe ser prevista y adecuada a las necesidades a cubrir. Nuestra valoración tras la intervención realizada en la zona afectada por el tsunami, es que un equipo de DVI debiera estar formado, además de por 1-2 responsables o jefes de equipo (patólogo forense o policía experto en catástrofes o necroidentificación), por 2 policías (especialistas en obtención de huellas dactilares), un fotógrafo, 2 médicos forenses, un técnico en patología forense y 2-3 odontólogos forenses; además, podrían ser de gran ayuda un técnico en ADN y un antropólogo forense. Este carácter multidisciplinario debe estar también presente en los puestos de dirección de la catástrofe; de ahí la importancia del personal directivo (en nuestro caso, el director y el secretario general del IMLC), cuyas funciones serán el enlace con los puestos de mando, la participación en las reuniones y en las decisiones operativas y organizativas, la coordinación con otros equipos, la dirección y atribución del trabajo, la transmisión de la información y de las instrucciones específicas al resto del equipo y la relación institucional (p.ej., con otras autoridades, embajada o prensa). Med Clin (Barc). 2005;124(19):737-41
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Además de estos profesionales, se debe tener presente la necesidad de personal en las labores de recuperación y traslado de cuerpos desde el lugar del siniestro hasta los depósios de cadáveres, y en las de traslado desde el depósito hasta el local de autopsias y viceversa. Su número dependerá de la magnitud de la catástrofe; no es preciso que sea personal especializado (voluntarios, ejército, empresas funerarias), aunque debe estar oficialmente reconocido. En Tailandia, la labor de traslado de los cuerpos hasta las salas de autopsia y viceversa correspondió a voluntarios y personal del ejército tailandés. Los equipos de DVI internacionales y los tailandeses trabajaron por separado en la obtención de DPM en el site 1a, en el templo de Wat Yan Yao; los equipos de DVI internacionales y los tailandeses trabajaron en zonas contiguas sin entrar en contacto entre ellos, mientras en el site 1b (templo de Bang Muang) trabajaron exclusivamente equipos tailandeses. El mando del proceso de identificación de víctimas del desastre correspondió a la policía real tailandesa y se constituyó un Estado Mayor que representaba tanto a Tailandia como a la comunidad internacional (Comité Internacional del DVI). En una misión internacional hay que tener en cuenta el contexto sociopolítico en el que se trabaja, así como las creencias religiosas del país. Tailandia es un país budista, los depósitos de cadáveres se organizaron en templos, por ser espacios muy amplios, pero respetando en todo momento los lugares sagrados. El país no presentaba como trasfondo sociopolítico ningún enfrentamiento civil (como en el caso de Sumatra o Sri-Lanka), pero se produjeron discrepancias entre la policía real tailandesa y el Instituto Central de Ciencias Forenses de Tailandia12-14 acerca del cumplimiento de los estándares internacionales de identificación por parte de los equipos tailandeses. Las consecuencias de estas discrepancias fueron la decisión de reexaminar centenares de cuerpos examinados previamente por los equipos tailandeses y la centralización de todos los cuerpos y su estudio en un depósito cerca del aeropuerto de Phuket. El nuevo examen de cuerpos permitió la comprobación de unos trabajos iniciales incompletos, limitados únicamente a la recogida de muestras para estudios genéticos. El traslado de los cuerpos generó una fuerte oposición de la población15, y también motivó la interrupción temporal de los exámenes de los cuerpos en tanto se construía el depósito de cadáveres; esta paralización indefinida de los exámenes creó un clima de incertidumbre que finalmente obligó a gran parte de los equipos DVI internacionales a regresar a sus países. Otros aspectos a considerar en este tipo de misiones son los medios materiales disponibles, los lugares de práctica de las autopsias, la logística y las condiciones climáticas. Aunque el equipo DVI-IMLC acudió con el material básico necesario para la práctica de autopsias (pijamas quirúrgicos, monos impermeables desechables, mascarillas, guantes, gorros, botas, bisturíes, tijeras, pinzas, etc.), este material y otro igualmente básico, como mesas de autopsias móviles y equipos radiológicos para odontología, suministraba la empresa encargada de la posterior repatriación de los cadáveres. Por tanto, en una gran catástrofe puede ser de gran interés contactar con empresas del sector médico y funerario para que proporcione el material técnico necesario. Se debe tener en cuenta la necesidad de material de oficina y de administración (ordenadores, fax, impresoras, formularios oficiales en número adecuado, así como medios de comunicación-telefonía, correo electrónico, etc.). En este sentido, uno de los mayores problemas de la misión fueron las comunicaciones, ya que los teléfonos
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móviles no permitían el contacto entre los distintos componentes del equipo ni la recepción de llamadas desde España. Por otra parte, es obligado estar oficial, adecuada y permanentemente identificado, y también es recomendable ser reconocibles con ropas adecuadas (p. ej., camisetas o chalecos con logotipos), por lo que este aspecto deberá preverse antes de la misión. Como ya hemos señalado, los locales de autopsias (sección mortuoria) se organizaron geográficamente en templos localizados en 3 zonas. En el templo de Yan Yao (site 1a) se instauró un primer control de acceso al interior por parte del ejército tailandés; en su interior, la zona de trabajo y la zona de descanso estaban separadas por un segundo control de acceso a la zona de trabajo a cargo de los equipos de DVI, lo que garantizaba tanto la privacidad como la seguridad. La zona de trabajo se dividía, a su vez, en una zona de estudio de cadáveres (zona «sucia») y un área donde se encontraban los vestuarios y servicios de los equipos de DVI (zona «limpia»); no se podía entrar en la zona sucia sin estar correctamente protegido y no se podía salir de ella sin desprenderse de los equipos de protección individuales (mono, guantes, mascarilla y gorros) y sin la desinfección de las botas, de forma que se cumplían los estándares de bioseguridad recomendados. Siguiendo lo recomendado por el Servicio de Medicina Tropical del Hospital Clínico de Barcelona y las Delegaciones de Sanidad Exterior de Tarragona y Gerona, los miembros del equipo DVI-IMLC adoptaron medidas profilácticas (vacunación y quimioprofilaxis) respecto a determinadas enfermedades transmisibles (hepatitis A y B, tétanos, gripe, fiebre tifoidea, polio, sarampión y paludismo). Los medios materiales en las zonas «sucias» eran adecuados, pero se evidenciaron carencias básicas (p. ej., agua corriente); la amplitud de los locales era suficiente y permitió dividir el espacio en 4 secciones según las etapas de estudio del cadáver. Las condiciones climatológicas deben tenerse en cuenta en cualquier catástrofe por su repercusión sobre la putrefacción y sobre las condiciones laborales. El clima tropical tailandés, con temperaturas medias en torno a 28 ºC y condiciones de humedad del 80%, supuso un factor adicional que, por una parte, precisó de un período mínimo de aclimatización tras la llegada al país (24 h en nuestro caso) y, por otra, debiera haber obligado a un mejor acondicionamiento de los lugares de trabajo. En el site 1a sólo una de las 3 zonas de trabajo estaba aislada del exterior y disponía de aire acondicionado; las otras 2 estaban situadas al aire libre, aunque protegidas de los rayos solares, por lo que eran necesarios descansos técnicos para hidratarse. Estas condiciones laborales se vieron agravadas por los equipos de protección para la realización de autopsias (monos no transpirables). Hasta donde pudimos conocer, la construcción del nuevo depósito de cadáveres junto al aeropuerto de Phuket estaba orientado a paliar el efecto de estas condiciones ambientales. Para finalizar, un aspecto capital en una misión internacional es la logística: transporte hasta el lugar de la catástrofe, enlaces, alojamientos, medios de desplazamiento y gestión del material. Es deseable que estas cuestiones se hayan solucionado con anterioridad, pero cabe la posibilidad de que cambien las condiciones o las necesidades, por lo que una persona o sección que se encargue exclusivamente de todo ello es de gran valor. En nuestro caso se produjo una modificación y fue necesario trasladar la base desde el site 3 al 2, lo que supuso dedicar exclusivamente un día al traslado. La inclusión en el site 3 que dirigía Suiza facilitó esta labor al existir una persona que se ocupaba exclusivamente de estas labores para todos los integrantes. 30
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De todo ello se pueden extraer las siguientes conclusiones: – La identificación de víctimas de una gran catástrofe requiere equipos de trabajo multidisciplinarios (equipos de DVI) donde deben estar integrados en número suficiente médicos forenses. – Es deseable que estos equipos sean estables y reconocidos territorial, nacional o internacionalmente. – Es fundamental la observación de los estándares internacionales de identificación. – En Tailandia el seguimiento de los protocolos de identificación internacionalmente aceptados ha sido desigual; cabe destacar su insuficiente aplicación por parte de los equipos tailandeses en la obtención de DPM. – Una misión internacional debe tener en cuenta la legislación del país, que deberá cumplirse antes de entregar el cuerpo. – También se deben tener presentes las condiciones sociopolíticas y las creencias religiosas del país. – Es de suma importancia conocer con antelación las características geográficas, las condiciones climáticas y los medios materiales disponibles. Agradecimientos A D. Ramón Llombart Mañic, técnico en patología forense (IMLA), por su inestimable colaboración técnica y logística. Y a D. Pere almeda Samaranch, jefe del gabinete de relaciones externas y asuntos parlamentarios del Departamento de Justicia de la Generalitat de Catalunya, por su coordinación institucional.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFÍCAS 1. VanRooyen M, Leaning J. After the tsunami-facing the public health challenges. N Engl J Med. 2005;352:435-8.
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El maremoto (tsunami) ocurrido en el océano Índico el 26 de diciembre de 2004 produjo una catástrofe natural de dimensiones prácticamente desconocidas en nuestros tiempos, tanto por el número de países afectados (11)1 como por el número de fallecidos y desaparecidos. Todo ello generó una movilización internacional de ayuda humanitaria, y también de colaboración en la identificación de fallecidos, sin precedentes. Tailandia fue el cuarto país en número de víctimas desaparecidas o fallecidas (entre 5.000 y 6.000 víctimas, con 5.395 muertos confirmados2, la mitad turistas extranjeros). El tsunami afectó la costa del mar de Andamán, al sur del país, e hizo estragos en 6 provincias: Krabi, Phang Nga, Phuket, Ranong, Satun y Trang3. La colaboración internacional en Tailandia para la identificación de víctimas del tsunami se canalizó a través de Interpol y sus equipos de identificación de víctimas de desastres –disaster victim identification (DVI)–. Se creó específicamente un grupo de apoyo para la gestión de la crisis cuyo objetivo era ayudar a las autoridades de los países afectados a gestionar las consecuencias de la catástrofe, en particular coordinando la labor internacional de identificación de las víctimas4. El objetivo del presente artículo es dar a conocer el trabajo desempeñado por el equipo DVI del Institut de Medicina Legal de Catalunya (DVI-IMLC), Departament de Justícia de la Generalitat de Catalunya, en la identificación de víctimas del tsunami en Tailandia, explicando la identificación de víctimas en grandes catástrofes, la organización y metodología concretas durante esta misión, así como los problemas y dificultades encontrados para, en el futuro, poder afrontar con mayor eficacia situaciones como la acontencida.
cuerpos, la compleja metodología y la variedad de informaciones que se reciben, plantea serios problemas en la identificación de las víctimas, identificación que debe ser prioritaria frente a otras circunstancias7. La falta de identificación de víctimas comporta graves problemas legales, además de una dramática situación emocional para los familiares. Estas circunstancias justifican la necesidad de contar con equipos multidisciplinarios de identificación de víctimas de desastres en los que, además de médicos forenses, puede prestar una valiosa colaboración otro tipo de profesionales (odontólogos, biólogos, antropólogos y técnicos de policía científica). En 1984 se publicó el primer manual de Interpol de identificación de víctimas de catástrofes. La experiencia adquirida y las novedades surgidas en las técnicas de identificación desde entonces (p. ej., la aplicación del ADN) recomendaron la revisión y modificación de ese manual en 1997 para convertirse en la Guía de identificación de víctimas de catástrofes8. Esta guía establece el protocolo de actuación a seguir y señala que el fin último de todas las operaciones de identificación (policiales, técnicas, médicas o de otro tipo) ha de ser, invariablemente, establecer la identidad de cada víctima por comparación y equiparación de unos datos ante mortem (DAM) y unos datos post mortem (DPM) exactos. La identificación de víctimas se lleva a cabo en tres etapas principales: a) la obtención de información ante mortem relativa a las posibles víctimas (DAM); b) el rescate y examen de los cadáveres para establecer unas pruebas post mortem fiables a partir de las personas fallecidas (DPM), y c) la comparación de los DAM y DPM para identificar cada cadáver.
Organización y metodología
Procedimiento de identificación de las víctimas del tsunami en Tailandia
Identificación de cadáveres en grandes catástrofes Para Wagner y Froede5, una catástrofe es un incidente que afecta, al menos, a 8 o más víctimas; Saukko et al6 consideran un desastre de masas todo acontecimiento en el que fallecen más de 12 personas. Según su origen, las catástrofes pueden clasificarse en 2 grandes grupos5: catástrofes naturales (terremotos, maremotos, erupciones volcánicas, tempestades, inundaciones, avalanchas) y catástrofes debidas a la acción humana (accidentes de transportes –aéreos, terrestres, marítimos–, accidentes industriales, derrumbamientos, incendios, actos de terrorismo y guerras). Una gran catástrofe, por el gran número de víctimas que genera, la variedad de nacionalidades, la desfiguración de los
Correspondencia: Dr. E. Barbería Marcalain. Institut de Medicina Legal de Catalunya. Departament de Justícia. Generalitat de Catalunya. Balmes, 6.a planta. 08007 Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 9-3-2005; aceptado para su publicación el 18-3-2005.
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El proceso de identificación en Tailandia siguió la Guía de identificación de víctimas de catástrofes de Interpol y sus etapas principales (fig. 1). La obtención de DAM fue una labor que correspondió a las policías y delegaciones diplomáticas de distintas embajadas de los países de procedencia de las personas desaparecidas o fallecidas. La obtención de DPM se llevó a cabo en los depósitos de cadáveres temporales mediante el trabajo de los equipos internacionales de DVI y los equipos tailandeses. El proceso de integración y comparación de los datos DAM y DPM se realizó en el Thai Tsunami Victim Identification-Information Management Centre, en Phuket. Las autoridades tailandesas eran las encargadas de iniciar el proceso y de su finalización mediante el certificado de defunción, en colaboración con las respectivas embajadas, a las que correspondían la notificación y entrega del cuerpo. Este proceso de identificación estuvo presidido por un gran número de acuerdos, entre los que destacamos: 1. Cualquier víctima recibirá el mismo trato y se asegurará de que no se produce ningún tipo de discriminación basada en la raza o etnia. Med Clin (Barc). 2005;124(19):737-41
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TTVI-IMC
DAM Embajadas
DPM Equipos DVI
Policías
Site 1 (Takua Pa- Phang Nga) Site 1a (Wat Yan Yao)
Site 1b (Bang Maung)
Site 2 (Phuket) Site 3 (Krabi) Fig. 1. Organigrama del proceso de identificación de víctimas en Tailandia. TTVI-IMC: Thai Tsunami Victim Identification-Identification Management Center; DAM: datos ante mortem; DPM: datos post mortem; DVI: identificación de víctimas de desastres.
2. Cualquier intervención utilizará el manual de directrices internacionales de DVI. 3. Se constituye un centro único para el tratamiento de la información encargado de manejar todos los DAM y DPM y constatarlos adecuadamente (Thai Tsunami Victim Identification-Information Management Centre en Phuket). 4. Se establecen 4 lugares operativos (sites) para los equipos internacionales de DVI: site 1a, en el templo Wat Yan Yao (provincia de Phang Nga); site 1b, en el templo Bang Maung (provincia de Phang Nga); site 2, en el cementerio Tha Cha Chai (provincia de Phuket), y site 3, en Krabi (provincia de Wattham). 5. Se crea un documento de cadena de custodia de todas las pruebas procesadas y las muestras recogidas. 6. La identificación se basará en un análisis comparativo que dé resultados positivos en, al menos, uno de los siguientes indicadores principales: huellas dactilares, ADN o fórmula dental. Cuando sea posible se presentarán pruebas secundarias, que pueden incluir el reconocimiento facial, las propiedades, las joyas, los documentos, los tatuajes o la evidencia de utilización de procedimientos médicos. Metodología en la obtención de datos post mortem El método de trabajo para la obtención de DPM (siguiendo estrictamente el protocolo marcado por las autoridades tailandesas e Interpol) se dividió en 4 etapas: obtención de huellas dactilares, examen médico-forense del cadáver (autopsia), examen odontológico y control de calidad. Los cuerpos eran traídos desde contenedores refrigerados por voluntarios y militares tailandeses. Para estas fases se establecieron recomendaciones respecto al número de personas y cualificación profesional; también se realizaron esti-
maciones tanto de tiempo por etapa (tabla 1) como de número de cadáveres por equipo y día (entre 20 y 25). Los datos obtenidos de cada cuerpo se registraron en el formulario post mortem (de color rosa) de Interpol (versión 2002)9, de acuerdo con las instrucciones específicamente consensuadas para esta catástrofe (standard operating procedures). Estas instrucciones afectaban a la obtención de huellas dactilares, la autopsia, el estudio odontológico, la realización de fotografías, la recogida de muestras para estudio de ADN y el reexamen del cuerpo. Las recomendaciones respecto a la autopsia fueron: – Búsqueda y estudio de joyas, ropas y objetos personales. – Examen externo detallado: sexo, longitud, edad aparente (bebé, niño, adulto, anciano), peso si era extremo, color de pelo y marcas particulares (tatuajes, cicatrices, piercings, anomalías congénitas, amputaciones, etc.). – Examen interno, limitado al estudio de la vesícula biliar, apéndice vermiforme, genitales internos en la mujer y piezas artificiales (marcapasos o prótesis). Respecto a la presencia de enfermedades, sólo se debía constatar la que fuera muy evidente (p. ej., grandes tumores). – Extracción de mandíbula por parte del técnico en patología forense. – Extracción de un fragmento de fémur para estudios de ADN si eran niños o adultos edéntulos. Entre las instrucciones específicas distintas del estudio médico-forense del cadáver destacamos las siguientes: – Todo el proceso y los hallazgos relevantes debían ser fotografiados con el número correspondiente a cada cadáver. – El examen odontológico forense se dividió a su vez en 5 etapas: a) limpieza dental (lavado con agua y cepillado); b)
TABLA 1 Etapas de la obtención de datos post mortem Etapa
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Proceso
N.o de personas
Cualificación profesional
Tiempo estimado (min)
Obtención de huellas dactilares (necrodactilares) Examen médico forense del cadáver (autopsia)
4-6
Policía científica especializada en obtención de huellas dactilares
20-30
3-4
30-45
Examen dental Control de calidad
2-3 2
1 patólogo forense (médico forense) 1 técnico en patología forense 1 especialista en fotografía (policía científica) 1 redactor (patólogo o policía) Odontólogos forenses Odontólogos forenses
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fotografías generales con el mayor número posible de detalles dentales (oblicua de mandíbula, caudal de maxilar superior y frontal de ambos en oclusión); c) descripción y registro de la fórmula dental de acuerdo con la nomenclatura estandarizada concretamente para el caso, constatando dientes presentes y ausentes ante mortem y/o post mortem, obturaciones, prótesis y cualquier otra singularidad con valor identificativo; d) radiografías en aleta de mordida y pericapicales (al menos 2) de las zonas que los odontólogos consideraran de mayor relevancia identificativa, y e) extracción con fórceps de 2 piezas dentales para estudio de ADN por el siguiente orden: 2 caninos, 2 premolares o las 2 piezas que estuvieran en mejores condiciones. – En el control de calidad se revisaba toda la documentación (documento de cadena de custodia y formulario rosa de DPM), se comprobaban los objetos personales y las muestras recogidas para estudios de ADN y se comparaban los hallazgos radiológicos con la fórmula dental. Ante cualquier omisión, contradicción o duda, se consultaba al equipo que había estudiado el cadáver y, en su caso, se decidía su reexamen, completo o parcial. En cada uno de los sites había un responsable de la supervisión de todo el proceso y personal administrativo encargado del procesamiento de todo el material (formularios, objetos y muestras). Equipo DVI-IMLC Como respuesta a una necesidad expresada por diversos autores10, en diciembre de 2002, en colaboración con diversas administraciones, fuerzas y cuerpos de seguridad del Estado, el IMLC constituyó una comisión encargada de estudiar y coordinar la actuación ante una posible catástrofe en la Comunidad Autónoma de Cataluña. Su resultado fue la elaboración de un protocolo de actuación ante estas situaciones7 y la creación de un grupo especializado dentro del IMLC. Este grupo colaboró en las tareas de necroidentificación del atentado terrorista ocurrido el 11 de marzo de 2004 en Madrid. El equipo de DVI-IMLC que partió hacia Tailandia, previa solicitud de relevo del equipo DVI de Portugal, estaba formado por un responsable de la misión (director del IMLC), un responsable administrativo (secretario general del IMLC), 5 médicos forenses (2 de los cuales eran además odontólogos forenses), un técnico en patología forense y un Mosso d’Esquadra (policía autonómica de Cataluña). Llevó a cabo su misión del 13 al 24 de enero. Su destino inicial fue Krabi, donde se integró en el site 3, comandado por el DVI de Suiza y formado también por Italia y Chile. De Krabi se trasladó al site 2, en la isla de Phuket, desde donde se desplazó diariamente 200 km por carretera para trabajar en el site 1a. Fundamentalmente participó en la obtención de DPM mediante el reconocimiento de los cuerpos. Durante su trabajo se integró en los grupos de trabajo existentes y se adaptó al método de trabajo establecido. Puntualmente, prestó su asistencia técnica a los miembros del Cuerpo Nacional de Policía Española y de la delegación diplomática de la embajada de España en Tailandia, desplazados a Phuket, en la obtención, interpretación y traducción de los DAM de carácter médico y odontológico de los 2 ciudadanos españoles oficialmente desaparecidos. Discusión Se apreció una serie de circunstancias que dificultó la labor identificativa de los cuerpos (DPM): su alteración por el avanzado estado de putrefacción, la presencia de una capa 29
de lodo que cubría los cuerpos y obligaba a utilizar espátulas para la limpieza de la superficie corporal, y la escasa presencia de objetos personales, ya que la mayoría de cuerpos recuperados vestían trajes de baño. A pesar de permanecer refrigerados en contenedores, el estado de putrefacción en el momento del examen (fase 3 o colicuativa)11 se debió, entre otras razones, al tiempo que se tardó en la recuperación de gran parte de ellos (4-5 días) y al clima tropical (calor y humedad), que favorece la descomposición, por lo que cuando se rescataron ya estaban en avanzado estado de putrefacción. Probablemente hubo otras circunstancias que favorecieron esa descomposición, como la carencia inicial de un número suficiente de contenedores o la insuficiente aplicación de los estándares internacionales de identificación por parte de los equipos tailandeses, lo que obligó a reexaminar muchos cadáveres casi 21 días después de la catástrofe. La identificación como prioridad, el estado de putrefacción, el gran número de cuerpos a examinar y la presencia de numerosos equipos internacionales de DVI fueron las razones que llevaron a establecer las recomendaciones e instrucciones específicas de trabajo (standard operating procedures). Su finalidad fue lograr homogeneidad y eficacia en el trabajo sin que se vieran afectadas las pautas mínimas de calidad que debe cumplir toda investigación post mortem. El inconveniente de estas pautas es la pérdida de datos que pueden ser de interés para otras circunstancias distintas de la identificación (p. ej., causas de muerte o lesiones), especialmente relevantes en catástrofes debidas a la acción humana (estudio del piloto en un accidente de aviación o identificación del suicida en un atentado terrorista, entre otros). El equipo DVI-IMLC siguió estas instrucciones específicas y pudo comprobar que el tiempo de estudio por cadáver se situó en 75-90 min, por debajo de las estimaciones previstas (entre 110 y 140 min). Hubo una buena coordinación entre los diversos equipos de DVI internacionales. Se formaron equipos de trabajo mixtos que incluían a componentes de distintos DVI, lo cual fue necesario dada la numerosa presencia de miembros de policías y la relativa carencia de otros profesionales (fundamentalmente patólogos y odontólogos). Esta «asimetría» en cuanto a la composición de los equipos de DVI se debió, pensamos, a que la dirección de todo el proceso correspondía a Interpol (organización policial) y a la diferente organización de la medicina forense según los países. Esta desigualdad de equipos justifica la mencionada necesidad de equipos multidisciplinarios, cuya composición, cualitativa y cuantitativa, debe ser prevista y adecuada a las necesidades a cubrir. Nuestra valoración tras la intervención realizada en la zona afectada por el tsunami, es que un equipo de DVI debiera estar formado, además de por 1-2 responsables o jefes de equipo (patólogo forense o policía experto en catástrofes o necroidentificación), por 2 policías (especialistas en obtención de huellas dactilares), un fotógrafo, 2 médicos forenses, un técnico en patología forense y 2-3 odontólogos forenses; además, podrían ser de gran ayuda un técnico en ADN y un antropólogo forense. Este carácter multidisciplinario debe estar también presente en los puestos de dirección de la catástrofe; de ahí la importancia del personal directivo (en nuestro caso, el director y el secretario general del IMLC), cuyas funciones serán el enlace con los puestos de mando, la participación en las reuniones y en las decisiones operativas y organizativas, la coordinación con otros equipos, la dirección y atribución del trabajo, la transmisión de la información y de las instrucciones específicas al resto del equipo y la relación institucional (p.ej., con otras autoridades, embajada o prensa). Med Clin (Barc). 2005;124(19):737-41
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Además de estos profesionales, se debe tener presente la necesidad de personal en las labores de recuperación y traslado de cuerpos desde el lugar del siniestro hasta los depósios de cadáveres, y en las de traslado desde el depósito hasta el local de autopsias y viceversa. Su número dependerá de la magnitud de la catástrofe; no es preciso que sea personal especializado (voluntarios, ejército, empresas funerarias), aunque debe estar oficialmente reconocido. En Tailandia, la labor de traslado de los cuerpos hasta las salas de autopsia y viceversa correspondió a voluntarios y personal del ejército tailandés. Los equipos de DVI internacionales y los tailandeses trabajaron por separado en la obtención de DPM en el site 1a, en el templo de Wat Yan Yao; los equipos de DVI internacionales y los tailandeses trabajaron en zonas contiguas sin entrar en contacto entre ellos, mientras en el site 1b (templo de Bang Muang) trabajaron exclusivamente equipos tailandeses. El mando del proceso de identificación de víctimas del desastre correspondió a la policía real tailandesa y se constituyó un Estado Mayor que representaba tanto a Tailandia como a la comunidad internacional (Comité Internacional del DVI). En una misión internacional hay que tener en cuenta el contexto sociopolítico en el que se trabaja, así como las creencias religiosas del país. Tailandia es un país budista, los depósitos de cadáveres se organizaron en templos, por ser espacios muy amplios, pero respetando en todo momento los lugares sagrados. El país no presentaba como trasfondo sociopolítico ningún enfrentamiento civil (como en el caso de Sumatra o Sri-Lanka), pero se produjeron discrepancias entre la policía real tailandesa y el Instituto Central de Ciencias Forenses de Tailandia12-14 acerca del cumplimiento de los estándares internacionales de identificación por parte de los equipos tailandeses. Las consecuencias de estas discrepancias fueron la decisión de reexaminar centenares de cuerpos examinados previamente por los equipos tailandeses y la centralización de todos los cuerpos y su estudio en un depósito cerca del aeropuerto de Phuket. El nuevo examen de cuerpos permitió la comprobación de unos trabajos iniciales incompletos, limitados únicamente a la recogida de muestras para estudios genéticos. El traslado de los cuerpos generó una fuerte oposición de la población15, y también motivó la interrupción temporal de los exámenes de los cuerpos en tanto se construía el depósito de cadáveres; esta paralización indefinida de los exámenes creó un clima de incertidumbre que finalmente obligó a gran parte de los equipos DVI internacionales a regresar a sus países. Otros aspectos a considerar en este tipo de misiones son los medios materiales disponibles, los lugares de práctica de las autopsias, la logística y las condiciones climáticas. Aunque el equipo DVI-IMLC acudió con el material básico necesario para la práctica de autopsias (pijamas quirúrgicos, monos impermeables desechables, mascarillas, guantes, gorros, botas, bisturíes, tijeras, pinzas, etc.), este material y otro igualmente básico, como mesas de autopsias móviles y equipos radiológicos para odontología, suministraba la empresa encargada de la posterior repatriación de los cadáveres. Por tanto, en una gran catástrofe puede ser de gran interés contactar con empresas del sector médico y funerario para que proporcione el material técnico necesario. Se debe tener en cuenta la necesidad de material de oficina y de administración (ordenadores, fax, impresoras, formularios oficiales en número adecuado, así como medios de comunicación-telefonía, correo electrónico, etc.). En este sentido, uno de los mayores problemas de la misión fueron las comunicaciones, ya que los teléfonos
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móviles no permitían el contacto entre los distintos componentes del equipo ni la recepción de llamadas desde España. Por otra parte, es obligado estar oficial, adecuada y permanentemente identificado, y también es recomendable ser reconocibles con ropas adecuadas (p. ej., camisetas o chalecos con logotipos), por lo que este aspecto deberá preverse antes de la misión. Como ya hemos señalado, los locales de autopsias (sección mortuoria) se organizaron geográficamente en templos localizados en 3 zonas. En el templo de Yan Yao (site 1a) se instauró un primer control de acceso al interior por parte del ejército tailandés; en su interior, la zona de trabajo y la zona de descanso estaban separadas por un segundo control de acceso a la zona de trabajo a cargo de los equipos de DVI, lo que garantizaba tanto la privacidad como la seguridad. La zona de trabajo se dividía, a su vez, en una zona de estudio de cadáveres (zona «sucia») y un área donde se encontraban los vestuarios y servicios de los equipos de DVI (zona «limpia»); no se podía entrar en la zona sucia sin estar correctamente protegido y no se podía salir de ella sin desprenderse de los equipos de protección individuales (mono, guantes, mascarilla y gorros) y sin la desinfección de las botas, de forma que se cumplían los estándares de bioseguridad recomendados. Siguiendo lo recomendado por el Servicio de Medicina Tropical del Hospital Clínico de Barcelona y las Delegaciones de Sanidad Exterior de Tarragona y Gerona, los miembros del equipo DVI-IMLC adoptaron medidas profilácticas (vacunación y quimioprofilaxis) respecto a determinadas enfermedades transmisibles (hepatitis A y B, tétanos, gripe, fiebre tifoidea, polio, sarampión y paludismo). Los medios materiales en las zonas «sucias» eran adecuados, pero se evidenciaron carencias básicas (p. ej., agua corriente); la amplitud de los locales era suficiente y permitió dividir el espacio en 4 secciones según las etapas de estudio del cadáver. Las condiciones climatológicas deben tenerse en cuenta en cualquier catástrofe por su repercusión sobre la putrefacción y sobre las condiciones laborales. El clima tropical tailandés, con temperaturas medias en torno a 28 ºC y condiciones de humedad del 80%, supuso un factor adicional que, por una parte, precisó de un período mínimo de aclimatización tras la llegada al país (24 h en nuestro caso) y, por otra, debiera haber obligado a un mejor acondicionamiento de los lugares de trabajo. En el site 1a sólo una de las 3 zonas de trabajo estaba aislada del exterior y disponía de aire acondicionado; las otras 2 estaban situadas al aire libre, aunque protegidas de los rayos solares, por lo que eran necesarios descansos técnicos para hidratarse. Estas condiciones laborales se vieron agravadas por los equipos de protección para la realización de autopsias (monos no transpirables). Hasta donde pudimos conocer, la construcción del nuevo depósito de cadáveres junto al aeropuerto de Phuket estaba orientado a paliar el efecto de estas condiciones ambientales. Para finalizar, un aspecto capital en una misión internacional es la logística: transporte hasta el lugar de la catástrofe, enlaces, alojamientos, medios de desplazamiento y gestión del material. Es deseable que estas cuestiones se hayan solucionado con anterioridad, pero cabe la posibilidad de que cambien las condiciones o las necesidades, por lo que una persona o sección que se encargue exclusivamente de todo ello es de gran valor. En nuestro caso se produjo una modificación y fue necesario trasladar la base desde el site 3 al 2, lo que supuso dedicar exclusivamente un día al traslado. La inclusión en el site 3 que dirigía Suiza facilitó esta labor al existir una persona que se ocupaba exclusivamente de estas labores para todos los integrantes. 30
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De todo ello se pueden extraer las siguientes conclusiones: – La identificación de víctimas de una gran catástrofe requiere equipos de trabajo multidisciplinarios (equipos de DVI) donde deben estar integrados en número suficiente médicos forenses. – Es deseable que estos equipos sean estables y reconocidos territorial, nacional o internacionalmente. – Es fundamental la observación de los estándares internacionales de identificación. – En Tailandia el seguimiento de los protocolos de identificación internacionalmente aceptados ha sido desigual; cabe destacar su insuficiente aplicación por parte de los equipos tailandeses en la obtención de DPM. – Una misión internacional debe tener en cuenta la legislación del país, que deberá cumplirse antes de entregar el cuerpo. – También se deben tener presentes las condiciones sociopolíticas y las creencias religiosas del país. – Es de suma importancia conocer con antelación las características geográficas, las condiciones climáticas y los medios materiales disponibles. Agradecimientos A D. Ramón Llombart Mañic, técnico en patología forense (IMLA), por su inestimable colaboración técnica y logística. Y a D. Pere almeda Samaranch, jefe del gabinete de relaciones externas y asuntos parlamentarios del Departamento de Justicia de la Generalitat de Catalunya, por su coordinación institucional.
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