Incontinencia urinaria: Resolver un problema secreto

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Incontinencia Resolver un problema secreto La paciente puede sentirse avergonzada de confesar que tiene problemas de eliminación. Descubra cómo ganársela y ayudarla. JEAN M. SCHULTZ, RN, CWOCN, BSN

MÁS QUE UN PEQUEÑO INCONVENIENTE, la incontinencia urinaria puede resultar tan embarazosa para una persona que la lleva a modificar su estilo de vida y a evitar situaciones sociales. Aunque puede afectar a personas de cualquier edad, los ancianos son especialmente vulnerables a sufrirla, aunque, contrariamente a la creencia popular, no es un signo normal del envejecimiento. Por suerte, tiene tratamiento. En este artículo se describen la valoración de un paciente con incontinencia urinaria y el plan de tratamiento que le ayudará a reanudar su vida social sin temor a sufrir un “accidente”. Descubrir el secreto

Una valoración completa, incluidos los antecedentes, es la clave para determinar el tipo de incontinencia urinaria y establecer el plan de tratamiento. (Para más información sobre los 4 tipos de incontinencia, véase el anexo Diferenciar los distintos tipos de incontinencia urinaria.) Pregunte habitualmente a todos los pacientes si tienen problemas urinarios o de control vesical, como urgencia, pérdidas al toser o al estornudar o si necesitan levantarse por la noche a orinar. Recuerde que el paciente puede sentirse avergonzado de confesar estos problemas; explíquele que son preguntas normales de la valoración, de forma que se abran vías de comunicación entre ambos. Si refiere dificultad en el control vesical, realice una valoración focalizada. Registre el tipo y la cantidad de líquido que ingiere diariamente y las horas en que lo toma. Pregúntele si tiene problemas durante el día o por la noche, y cuántas veces necesita ir al baño en 24 h. Pídale también que calcule aproximadamente la cantidad de orina y que describa la fuerza de emisión: normal, intermitente, goteo o explosión. Pregúntele cuándo empezó el problema y si hace alguna cosa que lo agrave o lo mejore. Pregúntele de qué forma la incontinencia ha afectado su vida cotidiana y sus actividades. Si utiliza dispositivos de contención, como, por ejemplo, protectores de braguita o salvaslips, puede estimar la gravedad del problema preguntando el tipo de protector que usa y cuántos gasta en un día y por la noche. Pregunte también si ha seguido anteriormente algún tratamiento para la incontinencia. Averigüe si existen dificultades de acceso al baño y las características generales de la vivienda para 42 Nursing 2003, Volumen 21, Número 5

determinar si existen factores ambientales o sociales que dificulten su capacidad para acceder al baño a tiempo. Como parte de los antecedentes de salud, pregunte al paciente si ha sufrido alguno de estos factores de riesgo de incontinencia: • Infección del tracto urinario o cirugía vesical. • Antecedentes de partos vaginales múltiples. • Tratamiento hormonal sustitutivo. • Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual. • Incontinencia fecal o estreñimiento frecuente. • Trastornos endocrinos, como diabetes. • Problemas musculoesqueléticos, como artritis. • Problemas neurológicos, como lesión de la médula espinal o enfermedad de Alzheimer. Revise la medicación que está tomando el paciente (por prescripción, sin prescripción y preparados naturales) para determinar posibles causas o factores agravantes de la incontinencia. Los fármacos que pueden provocar o agravar la incontinencia incluyen sedantes, diuréticos, anticolinérgicos, bloqueadores alfaadrenérgicos, bloqueadores de los canales del calcio, antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos, antiparkinsonianos, opiáceos, vincristina e inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina. Realizar una valoración física

Al realizar la valoración física céntrese en la zona abdominal, los genitales, la pelvis y el sistema nervioso. Palpe el abdomen en busca de masas, plenitud o sensibilidad (podría indicar una distensión vesical). En varones, descarte anormalidades en el pene o en la piel perineal. En mujeres, valore la piel perineal y el tono muscular. (Pida al paciente que realice una contracción del músculo pélvico de forma que pueda determinarse la fuerza y duración de la contracción y el desplazamiento de su dedo.) Descarte la presencia de atrofia genital y masas. Valore la presencia de edema (el desplazamiento del edema periférico puede provocar incontinencia nocturna), trastornos neurológicos, de la movilidad y de la destreza manual, así como problemas cognitivos. Los resultados del examen rectal pueden indicarle el tono del esfínter y la presencia o ausencia de impactación fecal, masas o (en varones) enfermedad prostática. Para obtener información más precisa sobre el patrón de eliminación urinaria del paciente, pídale que realice un registro de eliminación durante 2 a 7 días.

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urinaria Evidencias adicionales

Plan de tratamiento

Las siguientes pruebas diagnósticas pueden contribuir a esclarecer el problema del paciente: • El análisis de orina puede ayudar a determinar si el paciente presenta una infección urinaria o diabetes. • Los valores de urea nitrogenada en sangre y de creatinina pueden contribuir a identificar un trastorno de la función renal o deshidratación. • La determinación de la glucemia puede descartar la existencia de diabetes; compruebe la presencia de trastornos electrolíticos. • Las pruebas de diagnóstico por la imagen pueden revelar trastornos estructurales o funcionales. Para determinar la orina residual puede prescribirse la colocación de una sonda vesical o la realización de una ecografía. Para explorar a fondo la anatomía y la movilidad uretral deberá realizarse una cistoscopia y un cistouretrograma de vaciado. La dinámica del tracto uretral por vídeo puede indicar si la función uretral es normal, con un sellado adecuado. El cistograma de llenado permite valorar si la función vesical es normal.

El tratamiento dependerá del tipo de incontinencia urinaria que sea. La incontinencia de estrés puede tratarse generalmente con intervenciones conductuales y farmacológicas, aunque en algunos casos puede estar indicada la cirugía. El abordaje conductual incluye: • La retracción vesical, aguantando la urgencia de orinar y posponiéndolo para establecer una rutina de eliminación urinaria cada 2-3 h durante el día. • La adquisición de nuevos hábitos, que implica programar la eliminación coincidiendo con el patrón temporal de urgencia del paciente, con el objetivo de mantenerse seco. • El vaciado programado, que implica que la paciente pide ayuda para desplazarse al baño de forma anticipada a un episodio de incontinencia. • Los ejercicios de la musculatura pélvica, como los ejercicios de Kegel (estiramiento y relajación de los músculos del suelo pélvico) para fortalecer la

Diferenciar los distintos tipos de incontinencia urinaria Tipo

Causa

Signos y síntomas

Otras consideraciones

Estrés

Hipermovilidad uretral secundaria al envejecimiento, déficit de estrógenos, cirugía pélvica, parto vaginal traumático, incompetencia del esfínter urinario por radioterapia o traumatismo, cirugía antiincontinencia previa, trastornos neurológicos que provocan denervación de la uretra

• Pérdidas de orina con el ejercicio físico, la risa o los estornudos • Acudir con frecuencia al baño para evitar "accidentes"

• Más frecuente en mujeres • Patrón de vaciado normal

Urgencia

Contracciones involuntarias del músculo detrusor (músculo liso de la pared vesical). Generalmente es idiopática, pero puede asociarse a cistitis bacteriana,tumor vesical, vejiga neurógena u obstrucción del conducto vesical

• Pérdida de orina simultánea a la sensación de urgencia • Incapacidad para llegar al baño con la suficiente rapidez como para evitar el "accidente"

• Inestabilidad vesical • Función sensitiva normal del

Alteraciones funcionales del músculo detrusor u obstrucción del conducto vesical por un tumor, cálculo o hiperplasia benigna prostática. La esclerosis múltiple y la neuropatía diabética pueden producir acontractilidad vesical, y los medicamentos anticolinérgicos pueden provocar relajación excesiva de la musculatura lisa. La retención también puede ser psicógena

• Sensación de vaciado incompleto • Pequeñas pérdidas de orina durante

Rebosamiento

Funcional

Tres tipos:

• Problemas de acceso y movilidad, como estar confinado en una silla de ruedas o necesitar un andador para deambular • Problemas de destreza, como la debilidad asociada al ictus o a la neuropatía • Alteraciones del estado mental y la motivación, como incomprensión de la necesidad de ir al baño o negarse a dejar el lugar donde se encuentra para desplazarse al baño

tracto urinario bajo • Puede darse simultáneamente con incontinencia de estrés

• Más frecuente en varones

el día y por la noche • Dificultades de eliminación como goteo o chorro débil • Urgencia frecuente incluso por la noche

• Eliminación urinaria inoportuna con problemas funcionales

• Los medicamentos (p. ej., para el insomnio o la ansiedad) pueden ser una causa si afectan el estado mental o la destreza • La incontinencia funcional a corto plazo puede ser una consecuencia de la inmovilidad posquirúrgica Nursing 2003, Mayo 43

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Incontinencia urinaria musculatura pélvica y periuretral. Estos ejercicios deben efectuarse de 30 a 80 veces al día durante un mínimo de 6 semanas; debido a esta exigencia, este tratamiento suele ser más útil en mujeres jóvenes. • La estimulación eléctrica, en la que los impulsos eléctricos estimulan las vísceras, los músculos y los nervios pélvicos. El tratamiento farmacológico incluye simpaticomiméticos con agonistas alfaadrenérgicos como la seudoadrenalina, para incrementar la contracción y la resistencia vesical. La imipramina, un antidepresivo tricíclico con efecto agonista alfaadrenérgico, puede ser útil si además el paciente presenta depresión. Los suplementos de estrógenos pueden ser útiles para incrementar la estimulación adrenérgica de la musculatura lisa de la uretra. La cirugía se reserva para los casos en los que esté indicado un tratamiento de un trastorno estructural o funcional subyacente. El tratamiento de la incontinencia de urgencia se centra en reducir la inestabilidad vesical y en fortalecer la capacidad de contracción de la vejiga. El abordaje conductual incluye: • Tratar o reducir los irritantes vesicales, como infecciones urinarias, cálculos vesicales, baños con hidromasaje y bebidas cítricas o con cafeína. • La terapia de vaciado vesical o vaciado programado, diseñada para aumentar en 3 o 4 h el tiempo en que el paciente puede mantenerse seco. Para que funcione el paciente debe mantener la integridad neurológica y tener buena movilidad y predisposición. • El control de líquidos o la limitación del aporte diario de líquidos de 1 a 2,5 l. La paciente no debería beber más de 250 ml en cada comida ni beber las 2 h antes de acostarse. Este abordaje debe utilizarse con precaución en ancianos debido al riesgo de deshidratación. Otras opciones son el vaciado programado y la estimulación eléctrica, tal como se han descrito anteriormente. El tratamiento farmacológico incluye medicamentos anticolinérgicos, como la propantelina, para inhibir la contractilidad del detrusor y retrasar las contracciones involuntarias incrementando la capacidad funcional de la vejiga. Los fármacos con acción relajante de la musculatura lisa, como la diciclomina y la imipramina, y los bloqueadores de los canales del calcio también reducen la contractilidad vesical. La oxibutinina de liberación retardada es un espasmolítico que puede aumentar la capacidad de la vejiga. La tolterodina, un antagonista competitivo de los receptores muscarínicos, puede ayudar al paciente con incontinencia de urgencia al disminuir las contracciones vesicales. Cuando el resto de los tratamientos fallan, deben considerarse las opciones quirúrgicas. El tratamiento de la incontinencia por rebosamiento, o retención urinaria, tiene como objetivo eliminar la estasis de orina (que contribuye al desarrollo de infecciones urinarias) y corregir la incontinencia. Las opciones terapéuticas conductuales son: • El doble vaciado u orinar en dos veces (con una diferencia de unos minutos) cada vez que se acude al baño. 44 Nursing 2003, Volumen 21, Número 5

• El sondaje limpio intermitente, que puede contribuir a un vaciado regular de la vejiga; evita infecciones urinarias y obstrucciones por aumento de la presión vesical. • El sondaje vesical permanente, que debe considerarse una medida temporal. La restricción de líquidos también puede utilizarse con precaución. El tratamiento farmacológico incluye medicación colinérgica, como el betanecol, o los bloqueadores alfaadrenérgicos, como la fenoxibenzamina y la prazosina, para fortalecer las contracciones vesicales y facilitar el vaciado. La cirugía puede estar indicada en la corrección de la obstrucción del conducto vesical. La incontinencia funcional puede tener causas diferentes que harán variar el tratamiento. Para un paciente con problemas de movilidad o de acceso, el tratamiento incluye fisioterapia y mejora de la accesibilidad al cuarto de baño, por ejemplo, abriendo un pasillo amplio y cómodo y colocando una barandilla. El tratamiento también puede incluir la suspensión o el ajuste de la dosis de sedantes, o bien la ayuda en la comunicación en pacientes con lesiones neurológicas, como un ictus. La ropa de vestir debe ser sencilla (p. ej., braguitas elásticas y cremalleras en lugar de botones). En pacientes con incontinencia secundaria a déficit cognitivos, el tratamiento implica la identificación de la causa específica y el abordaje del problema, habitualmente mediante vaciado programado. Si la paciente necesita productos de contención, ayúdele a escoger los que más se adaptan a sus necesidades, a la cantidad de orina, al patrón de eliminación (nocturno y diurno), al precio y la disponibilidad del producto y a sus preferencias. Enséñele a prevenir la alteración de la integridad cutánea mediante unos cuidados higiénicos meticulosos. Para más información sobre cómo mantener la zona perineal íntegra y seca véase “Cuidados delicados: proporcione cuidados cutáneos a un paciente incontinente” (NURSING 2003, febrero). Tomar el control

Comprender las causas y conocer los tratamientos puede ayudar al paciente a afrontar este embarazoso problema, a controlarlo y a reanudar sus actividades sociales normales. N BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA DeRossi, P.: “Clinical Outcome of Fascial Slings for Female Stress Incontinence,” Medscape Women’s Health eJournal. 7(3):1, May-June 2002, http://www.medscape.com. Fritel, X., and Pigne, A.: “Anterior Repair Using Bologna Procedure: LongTerm Results on Stress Urinary Continence,” International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction. 13(3):176-181, June 2002. Locher, J., et al.: “Effects of Age and Causal Attribution to Aging on Healthrelated Behaviors Associated with Urinary Incontinence in Older Women,” Gerontologist. 42(4):515-521, August 1, 2002. Wagg, A., and Cohen, M.: “Medical Therapy for the Overactive Bladder in the Elderly,” Age and Ageing. 31(4):241-246, July 2002.

Jean M. Shultz is nursing supervisor at The Green Home, a skilled-nursing and rehabilitation facility in Wellsboro, Pa.