Infection à VIH et tuberculose, à propos de 32 cas

I N F E C T I O N A VIH

M6d Mal Infect. 1995 ; 25,830-834

Infection a VIH et tuberculose,

propos de 32 cas*

C. LOPES**, H. ALVES**, E. RABAD/~O**, J. OLIVEIRA**, V. POMBO**, J.G. SARAIVA DA CUNHA**, R. CORTE-REAL** et A. MELI~O-SILVESTRE**

RESUME

Pendant une p6riode de 5 ans, 160 patients infect6s par le VIH ont 6t6 hospitalis6s dans notre Service, 32 (20 %) pr6sentaient simultan6ment une tuberculose (TB). Parmi ces derniers cas la majorit6 6tait des Caucasiens (96,87 %) de sexe masculin (75 %) avec un ~ge moyen de 33,03 +_ 11,34 arts. L'infection par le VIH 1 6tait pr6sente darts 31 cas, un seul 6tant infect6 par le VIII 2. Parmi les facteurs de risque pour l'infection a VIH, la toxicomanie intra veineuse pr6domine (65,62 %). Presque la moiti6 des patients (46,87 %) avait une localisation thoracique de la TB, tandis que 25 % des cas pr6sentaient une atteinte extra-thoraciqne et chez 9 sujets (28,12 %) la TB se manifestait sous fornae diss6minde. L'examen direct a 6t6 positif dans 20 cas et chez 17 patients Mycobacterium tuberculosis 6tait isol6 sur milieu de Lowenstein. Les sch6mas th6rapeutiques ont 6t6 trbs variables, mais comprenant toujours l'isoniazide et la rifampicine. La tuberculose a 6t6 la forme de pr6sentation du Syndrome d'Immunod6ficience Acquise de 40 % des cas. Mots-cl6s : Tuberculose - Infection VIH.

Le d6ficit immunitaire cellulaire r6sultant de la d6pl6tion des lymphocytes CD4+ chez les patients infect6s par le Virus de l'Immunoddficience Humaine (VIH), rend ceux-ci plus susceptibles ?~ plusieurs maladies infectieuses, y compris la tuberculose (TB). En effet, l'infection par le VIH augmente le risque, non seulement de r6cidive d'une TB latente, mais aussi de maladie rapidement progressive ~t partir d ' u n e infection r6cente (1, 2, 3). Le Portugal 6tant un pays d'enddmie tuberculeuse il 6tait prdvisible de retrouver une incidence 61ev6e de tuberculose chez les sujets V I H positifs.

MATERIEL ET METHODES P e n d a n t la p6riode comprise entre j a n v i e r 1988 et d6cembre 1992, 160 patients infect6s par le VIH ont 6t6 hospitalis6s dans le Service de Maladies Infectieuses de l'H6pital Universitaire de Coimbra. Nous avons revu les dossiers des 32 sujets qui pr6sentaient simultan6ment une tuberculose active. Chez deux patients, le diagnostic de tuberculose a 6t6 6tabli dans un autre h6pital.

* Requ le 18.5.94. Acceptation d6finitive le 29.8.94. ** Serviqo de Doen~as Infecciosas, Hospitais da Universidade, 3049 Coimbra Cedex, Portugal.

La s61ection des autres a 6t6 faite selon les crit6res suivants : - Clinique et 6pid6miologie suggestives. - Recherche de B A A R positive stir le liquide de lavage broncho-alv6olaire, les urines, le liquide de drainage d'abc6s, le mat6riel de biopsie ganglionnaire et le liquide c6phalo-rachidien. - Isolement de M. tuberculosis en culture. - Aspects radiologiques compatibles. - Anatomo-pathologie suggestive. - Epreuve th6rapeutiq/ae positive. A l'exception du troisi~me crit~re, permettant ~ lui seul le diagnostic, on a consid6r6 qu'il y avait une TB lorsqu'au moins trois crit6res 6taient pr6sents. Nous avons classd la maladie selon la localisation : thoracique et extra-thoracique, la premibre comprenait la TB pulmonaire, l'6panchement pleural et les ad6nophaties hilaires et m6diastinales, la demi6re les autres localisations (4). Tous les patients ont 6t6 suivis pendant une p6riode m i n i m u m de six mois aprbs la fin du traitement, h l'exception de ceux qui sont d6cdd6s ou qui ont dO abandonner la consultation. I1 a 6t6 impossible de pr6ciser le statut de vaccination par le B C G dans tous les cas. L'intradermor6action ~ la tuberculine a 6t6 considdrde positive d~s qu'il y avait une induration 6gale ou sup6rieure ?~5 mm.

830

RESULTATS

Facteurs associrs

Nous avons trouv6 une incidence de 20 % de la tuberculose, soit 32 patients sur le total des 160 sujets VIH+. La majorit6 des patients 6tait des Caucasiens (96,87 %) et de sexe masculin (75 %). L'infection par le VIH 1 6tait prdsente dans 31 cas, le dernier patient &ant infect6 par le VIH 2. L'~ge moyen 6tait de 33,03 __. ll,34 ans, les extremes variant entre 17 et 60 ans. La plupart des patients 6tait Portugais (n = 24) et beaucoup d'entre eux avaient voyag6 ou habit6 l'6tranger, notamment l'Europe (n = 17) et l'Afrique (n = 6); un seul patient avait habit6 le Brrsil et les autres n'avaient jamais quitt6 le Portugal. Parmi les facteurs de risque pour l'infection VIH, la toxicomanie par voie intra-veineuse est largement ressortie, puisque 21 sujets 6taient des toxicomanes tandis que les autres avaient eu des comportements sexuels ~t risque (4 homosexuels et 7 hrtrrosexuels ~t plusieurs partenaires). Quatre patients (12,5 %) avaient des antrcrdents de tuberculose. Les facteurs de risque pour la tuberculose sont rrprrsentds sur la figure 1. Au moment du diagnostic de la tuberculose, vingt et un des malades appartenaient au Groupe IV-A de la classification du CDC pour l'infection V I H et seuls sept prenaient de la zidovudine. Pour 13/32 patients (40 %) la tuberculose 6tait la manifestation inaugurale du SIDA. Le chiffre moyen des lymphocytes CD4+ 6tait de 209 __. 194/mm 3 (4-825) et il n'a pas 6t6 statistiquement diffrrent entre les localisations thoraciques [149 ___ 133/ram 3 (4-460)] et extra-thoraciques [269 _ 2 2 9 / m m 3 (18-825)] de la maladie. Presque la moiti6 des patients avait une localisation thoracique de la TB (46,87 %), chez 9 la tuberculose se prEsentait sous forme de maladie dissrminde (28,12 %), 6 avaient une atteinte ganglioimaire (18,75 %), les deux autres prrsentant une atteinte osseuse et rrnale, respectivement. Les aspects radiologiques sont reprrsentrs sur la figure 2, tandis que les aspects cliniques et radiologiques selon la localisation 6taient les suivants : Localisation thoracique (n = 15) : fi~vre - 10, toux 13, expectoration - 11, amaigrissement - 8, sueurs nocturnes - 5. Radiographie du thorax : normale - 4, images atypiques - 6, images suggestives - 5. - Localisation extra-thoracique (y compris les formes dissrminrs) (n = 17) : firvre - 12, amaigrissement - 10, adrnopathies - 6, sueurs nocturnes - 5, toux et expectoration - 4, douleur osseuse - 1. Radiographie du thorax : normale - 8, aspect miliaire - 1, images atypiques - 8. L'intradermorraction ~tla tuberculine a 6t~ positive chez dix ( 3 1 % ) des 26 patients testrs. Parmi ceux qui prrsentaient une IDR positive, il y e n avait 8 chez lesquels le chiffre des lymphocytes CD4+ 6tait suprrieur 831

Antrcrdents de TB Sans facteurs retrouvrs Emprisonnement Drnutrition N O 2 ............

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Contact avec un sujet tubercul 3 ...................................i ...................................................:.......

Alcool Toxicomanie

~ w

1

3

0

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10 Nombre de patients

Fig. 1 : Tuberculose et infection ?~VIH. Facteurs de risque Aspects radiologiques Excavation ~ 1 ..................................................................i ADEN+Infilt.interstitM ~ Miliaire

a ........................................................................i...............................................

~ - 2 ....................'i.........................................................................................

Infiltrat suprrieur ~ a

!i

Addnopathie hilaire ~ Non sprcifique ' Normale ~ b-

5

.................................[...............................................

~ ,

,

8 ,

0

" ,

k-

,

,

,

5

.............i................................................ 12................ , . . . . . v 10

Nombre de patients Fig. 2 : Tuberculose et infection VIH. Aspects radiologiques pulmonaires

Drainage d'abcbs LBA LCR Ganglion Expectoration

0

2

4

6

8

10 12 14 16 Nombre de patients

Fig. 3 : Tuberculose et infection VIH. Examen direct : coloration de Ziehl-Nielsen 200/mm 3 (80 %) et dans 5 cas la TB avait une localisation extra-thoracique (50 %). Les donnres concernant la recherche du BK ~t l'examen direct et par culture sur milieu de Lowenstein sont representres sur les figures 3 et 4. En aucun cas la sensibilit6 au BK n'a 6t6 effectu6e. L'examen direct n'a pas 6t6 effectu6 chez 4 patients;

il 6tait positif dans 20 cas (71,4 %) et n6gatif sur les 8 derniers cas (28,6 %).

:

Urines [] NEG

En ce qui conceme la culture, elle n'a pas 6t6 effectu6e sur 10 patients, 6tant positive darts 17 cas (77,27 %) et ndgative dans les 5 autres (22,72 %). Six patients ont subi une biopsie : dans 5 cas l'anatomo-pathologie a 6t6 compatible avec une ad6nite tuberculeuse et le dernier pr6sentait une tuberculose vert6brale (BK identifi6 par culture du liquide de drainage d' abc6s). La r6partition des patients selon les diff6rents crit~res utilis6s pour 6tablir le diagnostic de TB ont 6t6 les suivants : culture de BK positive - 17/32; examen direct positif, tableau compatible et rdponse th6rapeutique 5/32; tableau compatible, anatomo-pathologie suggestive, r6ponse th6rapeutique - 4/32; aspects cliniques et radiologiques compatibles, rdponse th6rapeutique 4/32; dans 2 cas le diagnostic de TB a 6t6 6tabli dans un autre h6pital. Les sch6mas et dur6e th6rapeutiques sont r6pr6sent6s sur la figure 5; ils comportaient toujours I'INH et la RMP d6s le d6but. Les deux sujets qui ont pris seulement ces deux anti-tuberculeux sont des patients qui nous ont 6t6 adress6s par un autre h6pital ob avait 6t6 ddbut6 le traitement. Nous avons observ6 un cas de toxicit6 m6dicamenteuse ~t I'INH sous forme d'une h6patite cytolytique r6versible ~tl'arrat du m6dicament. Celui-ci a 6t6 progressivement r6introduit sans aucun probl~me. Un autre de nos patients a pr6sent6 une toxidermie au PZA; il a 6t6 remplac6 par de la ciprofloxacine. La dur6e du traitement a 6t6, elle aussi, variable, bien que 15 sujets ont eu au moins 9 mois de traitement; les patients qui n'ont pas b6n6fici6 de 9 mois de traitement sont soit d6c6d6s avant, soit ils l'avaient d6but6 avant d'etre hospitalis6s chez nous, soit ont refus6 de le continuer. Dans 6 cas il a 6t6 impossible de d6terminer la dur6e totale du traitement une lois que ces individus ont abandonn6 leur prise en charge. Presque la moiti6 des patients (n = 15) a eu une 6volution satisfaisante sous traitement (46,87 %). Parma les dix patients d6c6d6s, seulement dans 5 cas (15,63 %) le d6c~s a 6t6 directement imputable ~t la tuberculose, les autres 6tant d6c6d6s par d' autres causes. DISCUSSION Nous rapportons donc dans cet article une s6rie de patients tuberculeux infectds par le VIH. Une premiere particularit6 tient en l'incidence de la tuberculose darts la population infect6e par le VIH (20 %), taux relativement faible pour le pays de forte enddmie tuberculeuse qu'est le n6tre. En effet dans certains pays comme 832

Drainage d'abcbs Ganglion LBA Expectoration 0

2

4

6

8

10

12

14

Nombre de patients Fig. 4 : Tuberculose et infection VIH. R6sultats des cultures de BK

Associations th6rapeutiques INH+RMP ~

i

INH+RMP+STM INIt+RMP+EMB+CIPR0

1

Dur6e de traitement < 9 mois : 11 (43,37 %) = 9 mois : 5 (15,63 %) > 9 mois : 10 (31,25 %) Inconnue : 6 (18,75 %)

INH+RMP+EMB INH+RMP+PZA

11

INH+RMP+PZA+EMB 0

13 10

Nombre de patients INH : isoniazide; RMP : rifampicine; PZA : priazinamide; ETM : 6thambutol; STM : streptomycine; CIPRO : ciprotloxacine. Fig. 5 : Tuberculose et infection VIH. Donn6es th6rapeutiques

l'Espagne, ob est moindre la pr6valence de tuberculose dans la population en gdn6ral, elle est plus 61ev6e chez les patients infect6s par le VIH (5). Un pourcentage 61ev6 de nos patients avait des antdc6dents de toxicomanie intra-veineuse, ce qui est tout ~t fait en accord avec les r6sultats de la litt6rature (6, 7, 8, 9) et ce qui met en 6vidence une certaine superposition 6pid6miologique entre la tuberculose et l'infection VIH. Malgrd l'absence d'isolement du BK sur culture darts un nombre important de patients, nous pensons que les crit6res utilis6s pour sdlectionner nos patients nous ont permi d'6tablir avec certitude le diagnostic de tuberculose sur l'ensemble des cas. Au vu de la haute frdquence de cette pathologie dans l'infection par le VIH, le diagnostic pr6somptif, souvent utilis6 par d'autres auteurs, sera toujours pr6f6rable au retard

thtrapeutique, traitement d'ailleurs aussi efficace que chez les patients non infectts par le VIH (3, 10, 11, 12). L'anatomo-pathologie, ne donnant pas une certitude sur l'ttiologie des 16sions constitue cependant un argument important en faveur de la TB, l'aspect des 16sions 6rant assez difftrent de celui qui se trouve dans d'autres mycobacttrioses : l'infection par MAI se caracttrise par une histiocytose avec nombreux bacilles intracellulaires et un minimum de n6crose tandis que M. tuberculosis entraine une ntcrose plus marqute, avec rtaction macrophagique minime et de nombreux bacilles extra-cellulaires (13). Parmi les microorganismes pathog~nes opportunistes li6s ~t l'infection par le VIH, M. tuberculosis survient assez pr6cocement, donn6e que notre strie confirme; au moment du diagnostic de tuberculose, plus de 65 % des malades appartenaient au stade IV-A de la classification du CDC sur l'infection par VIH et le chiffre des lymphocytes CD4+ 6tait sup6rieur ?~ 200/mm 3 (7, 9, 12). Par ailleurs, les chiffres des cellules CD4+, 6taient identiques dans les localisations extra-thoraciques et thoraciques de la tuberculose; il faut rappeler que les patients ayant des adtnopathies hilaires o ) mtdiastinales 6taient inclus dans ce dernier groupe : effectivement, Sharer et coll. ont trouv6 des chiffres plus faibles de lymphocytes CD4+ parmi les malades qui avaient cette caract6ristique par rapport h ceux qui avaient des 16sions pulmonaires sans adtnopathie associte (7). L'dtude de l'antibiosensibilit6 des souches isoltes n'a pas 6t6 effectute; cependant les donn6s actuelles disponibles an Portugal montrent un faible taux de rtsistances du BK : Rodrigues et coll. (14) en effectuant un travail sur 2.451 souches de M. tuberculosis recueillies parmi des patients prtsentant des rtcidives de tuberculose, ont trouv6 un taux de rtsistance respectivement de 7,2 et 10,6 % pour l'isoniazide et la streptomycine. Elles sont presque nulles pour d'autres anti-bacillaires utilis6s en premiere intention. Le fort pourcentage de toxicomanes faisant partie de notre 6tude explique le SUMMARY

taux 61ev6 d'abandon de traitement et de prise en charge (8, 15). Par constquent en tenant compte de l'extension de l'infection par le VIH, m~me pour les pays dans lesquels les rtsistances du BK aux anti-bacillaires ne constituent pas encore une prtoccupation importante, ~t moyen et ~ longue terme, des graves probl~mes risquent de se poser. I1 faut donc 6tablir le plus ttt possible des programmes de surveillance du suivi th6rapeutique, en particulier la prise m6dicamenteuse, mesure qui est dtj~t d'ailleurs conseill6e par le CDC (16). Un fait assez curieux : nous n'avons pas observ6 de r6action ~ la rifampicine alors que cela est souvent rapport6 chez ces patients (1, 8). I1 faut noter un fait trts particulier dans notre 6tude : la tuberculose a 6t6 la forme de prtsentation du Syndrome d'Immunodtficience Acquise dans 40 % des cas, ce qui, une fois de plus, r6v~le la liaison existant entre les deux pathologies et son importance dans les pays forte end6mie (12). Donc, cette association doit &re toujours prise en consid6ration par les mtdecins pour prendre les mesures ntcessaires ~ dttecter la tuberculose et, d~s que ntcessaire, soumettre leurs patients an traitement adapt6 le plus prtcocement possible (11, 12). En ce qui concerne ce dernier point, il sera m~me parfois utile d' avoir recours au test thtrapeutique qui, bien que contest6 par quelques auteurs, sera trbs utile chez des patients pr6sentant des manifestations cliniques et radiologiques souvent tr~s atypiques (7, 9, 11, 18, 19). La prophylaxie par I'INH chez les sujets rtactifs ~t la tuberculine, largement conseill6e anx Etats-Unis, reste contestte chez les europtens, car ceux-ci, dans les tranches d'~tge les plus atteinttes par l'infection ~tVIH, ont presque tous 6t6 vaccin6s par le BCG ~t la naissance, rendant ainsi difficile l'interpr6tation d'une positivit6 de I'IDR ~t la tuberculine (20). R e m e r c i e m e n t : Les auteurs remercient vivement le

Dr. O. Patey (Service de Maladies Infectieuses, Centre Hospitalier Intercommunal de Villeneuve-Saint-Georges) pour son excellente rdvision et correction du texte.

TUBERCULOSIS AND HIV INFECTION, REPORT OF 32 CASES

160 HIV infected patients have been admitted to this Infectious Diseases Clinic during a five years period (19881992), 32 of them simultaneously suffering from tuberculosis (TB). We reviewed these 32 cases (20 %) : the large majority were caucasian (96,87 %), there was 24 males (75 %) and eight females (25 %), the mean age being 33,03 + 11,34 years. The risk factors for retroviral infection were drug addiction (65,62 %), multiple heterosexual partners (21,88 %) and homo/bisexual behaviour (12,50 %). TB thoracic involvment was present in 15 patients (46,87 %), extra-thoracic in 8 (25 %) and disseminated disease in 9 (28,12 %). Ziehl-Nielsen disclosed acid-fast bacilli in 20 cases, and in 17 the M. tuberculosis grew on culture. Antituberculous therapy schemes were quite variable but they always included isoniazid and rifampin. In 13 patients (40,63 %), tuberculosis was the presenting criterion for AIDS. Key-words : Tuberculosis - HIV infection. 833

REFERENCES 1.

BARNES P.F, BLOCH A.B., D A V I D S O N P.T. et coll. - Tuberculosis in patients with Human Immunodeficiency Virus Infection. N Eng J Med. 1991 ; 324 : 1644-50. 2. B E R M E J O A.,VEEKEN H., B E R R A A. - Tuberculosis incidence in developing conntries with h i g h prevalence of HIV infection. AIDS. 1992 ; 6 : 1203-6. 3. M I L E S B R A U N M , BYERS R.H., H E Y W A R D W.L. et coll. - Acquired Immunodeficiency Syndrome and extrapulmonary tuberculosis in the United States. Arch Intern Med. 1990 ; 150 : 1913-6. 4. PESTRE P., SELLIER P., B O N N E T E. et coll. - Tuberculose au cours de l'infection par le virus de l'immunod6ficience humaine - 22 cas. Press Mtd, 1991 ; 20 : 1416-20. 5. CDC - Tuberculosis. Western Europe, 1974-1991. MMWR. 1993 ; 42 : 628-31. 6. C A N E S S A A., FASANO L., L A V E C C H I A M.A. et coll. - Tuberculin skin test in asymptomatic HIV seropositive carriers. Chest. 1989 ; 96 : 1215-6. 7. S H A F E R R.W., C H I R G W I N K.D., G L A T T A.E. et coll. - HIV prevalence, immunosuppression and drug resistance in patients with tuberculosis in an area endemic for AIDS. AIDS. 1991 ; 5 : 399-405. 8. S M A L L P.M., SCHECTER G.F., G O O D M A N P.C. et coll. - Treatment of tuberculosis in patients with advanced Human Immunodeficiency Virus infection. N Eng J Med. 1991 ; 324 : 289-94. 9. T H E U E R C.P., H O P E W E L L C.P., ELIAS D. et coll. - H u m a n hnmunodeficiency Virus infection in tuberculosis patients. J Infect Dis. 1990 ; 162 : 8-12. 10. B A R B E R T.W., C R A V E N D.A., M c C A B E W.R. - Bacteremia due to Mycobacterium tuberculosis in patients with Human Inmaunodeficieucy Virus infection. A report of 9 cases mad a review of the literature. Medicine. 1990 ; 69 : 375-83.

11. F L O R A G.S., M O D I L E V S K Y T., ANTONISKIS D. et coll. - Undiagnosed tuberculosis in patients with Immunodeficiency Virus Infection. Chest. 1990 ; 98 : 1056-9. 12. G A C H O T B., W O L F F M., C L A I R B. et coll. - Severe tuberculosis in patients with i m m u n o d e f i c i e n c y virus infection. Intens Care Med. 1990 ; 16 : 491-3. 13. L U C A S S.B. - Tnberculosis, lymphadenopathy and HIV (reply). Lancet. 1991 ; 337 : 427-8. 14. RODRIGUES M.F., P E R E I R A F. et coll. - Resist~ncia do M. Tuberculosis "as drogas utilizadas no esquema dos tratamentos curtos da tuberculose e m Portugal. R e s u l t a d o s ap6s l l a n o s . X X V I Congreso de SEPAR ; II Hispano-Luso de Neumologia, Sevilla 1992. 15. D R O N D A F., C H A V E S F., L O P E Z A.G. et coll. - Baeteriemia por Mycobacterium tuberculosis en pacientes coinfectados por el vires de la immunodeficiencia humana. Med Clin (Barc). t993 ; 101 : 534-7. 16. CDC - Initial therapy for tuberculosis in the era of multidrug resistance. Recommendations of the advisory council for the elimination of tuberculosis. IVIMWR. 1993 ; 42 : 1-8. 17. KRITSKI A., B A R R O S O E. W., B R A V O DE SOUSA R. et coll. Tuberculosis and HIV infection in Rio de Janeiro, Brazil. AIDS. 1991 ; 5 : 107-8. 18. DERRE1RA M.L., B E R N A R D O L., BOTAS J. et coll. - Tuberculose, Experiencia recente do Servigo de Doengas Infecto-Contagiosas do Hospital de Santa Maria. Rev Portug Doen~ Infec. 1989 ; 12 : 63-74. 19. LONG R., M A Y C H E R B., SCALCINI M. et coll. - The chest roentnogram in pulmonary tuberculosis patients seropositive for Human Immunodeficiency Virus type 1. Chest. 1991 ; 99 : 123-7. 20. G I R A R D P.M., P O C I D A L O J.J., M U R R A Y J.F. - Primary prophylaxis against common infectious diseases in persons with Human Immunodeficiency Virus infection. A m Rev Respir Dis. 1991 ; t43 : 447-50.

LIVRE

M 6 d M a l Infect. 1995 ; 2 5 , 8 3 4

Pr6cis de terminologie m6dicale J. Chevallier

J, Chevallier

] PP£CIS I DE TERMINOLOGIE [ MEDICCE "

I

6~ ~dition

[

MALO~NE

Ce prtcis est un outil p6dagogique destin6 ~tfaciliter l'apprentissage rapide des tennes mddicaux (signification et orthographe). I1 est propos6 aux 616ves en biologie humaine, aux secrttaires mddicales, documentalistes, 6tudiants en m6decine et en pharmacie. Cette sixitme 6dition perfectionne 1'application de la mtthodologie d6veloppte par l'auteur : - d'une part, s'appuyer sur les racines, prtfixes et suffixes pour comprendre le sens des mot, - d'autre part, replacer les termes darts le contexte oh ils sont utilis6s : moyens du diagnostic mtdical, techniques thtrapeutiques, pathologie appliqude chaque organe et rdgion du corps humain. Une pr6sentation anatomique simple illustr6e de nombreuses figures contribue ~t 1'assimilation du langage m6dical, et l'index alphab6tique final rend l'utilisation de cet ouvrage encore plus simple. Pr E. Bouvet

320 pages, format 15 x 22, prix public 7TC 135 FF. Editions Maloine, 27 rue de l'Ecole de MFdecine - F-75006 Paris - TFI. : (1) 43 25 60 45.

834