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Influence du terme et de la position sur l’hémodynamique maternelle. Intérêt des mesures non invasives
Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 33S (2014) A321–A325
Obstétrique : pathologie, échographie, divers夽
R484
Maladie de Rendu Osler et grossesse
J. Martinez ∗ , A.-F. Dalmas , B. Vallet Clinique d’anesthésie. Maternité Jeanne de Flandre, CHRU, Lille, France ∗ Auteur correspondant. Introduction La maladie de Rendu-Osler (MRO) ou télangiectasies hémorragiques héréditaires est une dysplasie vasculaire constitutionnelle associant manifestations hémorragiques, télangiectasies cutanéomuqueuses, shunts viscéraux par malformations artérioveineuses (MAV). La grossesse favorise la prolifération et la croissance des MAV. Matériel et méthodes Étude des patientes enceintes atteintes de MRO ayant accouché dans notre maternité. Prise en charge obstétricale et anesthésique, morbidité maternelle. Étude rétrospective observationnelle de 2006 à 2013. Résultats Dix patientes atteintes de MRO âgées de 29 ans + 15 mois, ont été étudiées. Elles présentaient toutes des localisations multiples de MRO avec épistaxis chroniques et anémiants avec recours à l’embolisation pour 2 d’entre-elles. 8 patientes présentaient des télangiectasies cutanées ; 6 une MAV pulmonaire dont 5 embolisées ; 3 une MAV cérébrale ; 3 une MAV hépatique et 1 avec MAV splénique. 4 d’entre-elles présentaient un antécédent thromboembolique (THE) veineux des membres inférieurs survenu avant la grossesse. 5 patientes ont bénéficié d’un scanner pour surveillance de MAV pulmonaires. 7 d’entre-elles ont eu une échocardiographie à la recherche de signes indirects de shunt intra-pulmonaire à type d’hypertension artérielle pulmonaire en l’absence d’imagerie thoracique ou pour la recherche d’un hyper débit cardiaque. 4 ont bénéficié d’une IRM cérébrale : 3 pour surveillance de MAV, 1 devant la survenue de céphalées. Il n’a été retrouvé aucune MAV médullaire à l’IRM au cours du 3ème trimestre de la grossesse. Le terme moyen de l’accouchement était de 39 SA + 5j. Toutes les patientes ont bénéficié d’une analgésie péridurale. 9 patientes ont accouché par voie basse avec extraction instrumentale pour 3 d’ entre elles présentant des MAV cérébrales afin de limiter les efforts expulsifs et une patiente par césarienne pour anomalie du rythme cardiaque fœtal. Le saignement était estimé à 225 + 58 mL. Aucune patiente n’a présenté d’hémorragie de la délivrance. Une patiente a présenté un HELLP syndrome avec séjour en réanimation. Une patiente avec localisation d’une MAV
夽 Communications présentées lors du Congrès de la Société franc¸aise d’anesthésie et de réanimation, Paris, 18 au 20 septembre 2014.
pulmonaire est décédée d’une embolie pulmonaire massive avec mort fœtale à 30 SA sans antécédent THE connu. 5 patientes ont bénéficié d’une anti-coagulation préventive en post-partum pendant 6 semaines devant des antécédents THE personnels. Le poids moyen des nouveau-nés était de 3175 + 278 g avec un Apgar à 10/10. Discussion Un bilan clinique et paraclinique cérébral, cardiopulmonaire, médullaire à la recherche de localisation et pour évaluer le risque de rupture de la MAV est indispensable chez les patientes atteintes de MRO afin d’adapter la stratégie anesthésique et obstétricale. La MRO n’est pas une contre indication à l’analgésie péridurale en l’absence de MAV médullaire contrôlée par une IRM au cours de la grossesse. Il a été observé dans notre série, un risque THE élevé chez les patientes MRO, risque non évoqué dans la littérature. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. Pour en savoir plus Plauchu H. Maladie de Rendu-Osler. Orphanet 2009. Lomax S. Anesthetic implications for the parturient with hereditary hemorrhagic telangiectasia. Can J of Anesthesia 2009;56(5):374–384. El Shobary. Anaesthetic management of parturients with hereditary haemorrhagic telangiectasia for caesarean section. IJOA 2009;18(2):176–181. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.541 R485
Influence du terme et de la position sur l’hémodynamique maternelle. Intérêt des mesures non invasives B. Constans 1,∗ , S. Langlois 2 , B. Vallet 2 1 Maternité 2 CHRU Lille, Hopital Jeanne de Flandre, Lille, France ∗ Auteur correspondant. Introduction La compression de la veine cave inférieure peut retentir sur l’hémodynamique maternelle et fœtale. Cette étude a évalué son impact sur le débit cardiaque (Qc) maternel par un monitorage non invasif Nexfin© [1]. Matériel et méthodes Étude observationnelle, prospective, monocentrique. Après consentement éclairé, les modifications du Qc ont été mesurées dans 4 groupes de patients (témoins non enceintes et 3 groupes d’âges gestationnels) par alternance de positions : décubitus lateral gauche (DLG) à 15◦ , DLG strict et Décubitus
A322
Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 33S (2014) A321–A325
dorsal [2]. Un plan incliné type « Crawford Wedge » à 15◦ a été utilisé pour reproduire la position recommandée durant une césarienne. Le critère principal de jugement est le pourcentage de patientes présentant en DLG une augmentation de 15 % du Qc (test Chi2 ) [3]. Résultats Qutre-vingt quinze patientes ont été incluses en 1 an (2012–2013). Aucune patiente du groupe témoin (n = 27) et du groupe < 24 SA (n = 17) n’a présenté de variation du Qc. Trois patientes du groupe 24–32 SA (n = 24) ont présenté une variation > 15 % du Qc (p = 0,09). Au-delà de 32 SA (n = 25), 8 patientes (32 %) ont amélioré leur Qc en DLG (p = 0,001). Le poids fœtal et la présentation n’altèrent pas cette différence. Aucune patiente n’a montré de manifestations cliniques de compression cave ni de variation significative de la PA et de la FC. Discussion On ne retrouve pas de variation significative du Qc à la phase précoce de la grossesse (<24 SA) au changement de position. Ce phénomène apparaît après 24 SA dans notre étude sans être statistiquement significatif. La mesure non invasive du Qc a permis de mettre en évidence le retentissement hémodynamique secondaire à la compression de la veine cave inférieure, en DLG à 15◦ et/ou DLG strict par rapport au DD au-delà de 32 SA, chez 32 % des patientes. Les manifestations du syndrome, bien connues (nausées, vomissements, chute de pression artérielle), ne sont pas retrouvées dans notre étude même pour les patientes de plus de 32 SA. Pourtant considérées comme délétères, elles amènent le plus souvent à la mise en décubitus latéral gauche. Nous n’avons malheureusement pas pu corréler ces événements cliniques avec le monitorage non invasif, qui devrait retrouver une baisse de Qc. Les questions du traitement de ces baisses de Qc asymptomatique et du monitorage hémodynamique non invasif en pratique courante à partir de 32 SA restent ouvertes. Le retentissement fœtal, non envisagé dans ce travail, doit aussi être considéré dans une approche plus globale. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. Références [1] Hypertens Pregnancy 2009;28(2):230–42. [2] Anesth Analg 2003:256–8. [3] Reanimation 2004;13(4):311–5. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.542 R486
Évaluation par échographie du diamètre transverse sous glottique au 3e trimestre de grossesse chez la patiente prééclamptique O. Belin 1,∗ , M. Laffon 1 , F. Perrotin 2 , J. Fusciardi 1 Anesthésie-Réanimation 2 Gynécologie-obstétrique, CHRU, Tours, France ∗ Auteur correspondant.
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Introduction La partie la plus étroite des voies aériennes supérieures (VAS) est le diamètre transverse sous glottique cricoïdien [1], dont la mesure par échographie est une technique validée. Il a déjà été montré qu’il n’existe pas de différence significative du diamètre transverse sous glottique mesuré par échographie chez des femmes au 3ème trimestre avec une grossesse physiologique et des femmes non gestantes [2]. Chez les patientes pré-éclamptiques il a été montré qu’elles présentaient des VAS plus étroites au niveau du pharynx et de la jonction oropharyngée [3]. L’Objectif de notre étude est de comparer par échographie le diamètre transverse de la lumière sous glottique au niveau cricoïdienne des patientes prééclamptique à celui d’un groupe contrôle. Matériel et méthodes Il s’agit d’une étude observationnelle, ouverte, prospective et monocentrique. Les patientes étaient recrutées dans le service de grossesse pathologique. Les patientes incluses dans le groupe prééclampsie, présentaient les critères diagnostiques de la prééclampsie. L’inclusion des patientes dans le groupe contrôle, concernait les
femmes enceintes hospitalisées dans le même service, mais ne présentant pas de signes ou de facteurs de risques de prééclampsie. Elles bénéficiaient toutes d’une mesure du diamètre transverse sous glottique (DTSG) par échographie en mode B. Le test de Student’s était utilisé et une corrélation linéaire recherchée. Un p < 0,05 était retenu. Résultats 62 patientes ont été incluses (31 dans le groupe « contrôle » et 31 dans le groupe « prééclampsie »). 12 patientes ont été exclues pour mauvaise échogénicité. 27 dans le groupe « contrôle » et 23 dans le groupe « prééclampsie » ont finalement été analysées. Le DTSG au niveau cricoïdien était similaire dans le groupe contrôle (12 ± 1 mm) et prééclampsie (12 ± 1,2 mm) ; (p = 0,91). Discussion L’absence de modification du DTSG chez les patientes prééclamptiques vient confirmer l’étude précédente, qui n’avait pas mis en évidence de modification du DTSG au 3ème trimestre de la grossesse physiologique. Il semble donc que les modifications des VAS responsables de difficultés d’exposition glottique au cours de la grossesse soient essentiellement sus glottiques. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. Références [1] Seymour AH. A cadaver study to measure the adult glottis and subglottis: defining a problem associated with the use of double lumen tubes. J Cardiothorac Vasc Anesth 2002;16:196–8. [2] Bénardeau S, Guillon A, Tranquart F, Fusciardi J, ULaffon MU. Diamètre laryngé cricoïdien au terme de la grossesse : évaluation comparative par échographie. Ann Fr Anesth Reanim 2009;28(S125–S128):R271. [3] Bilgay I. The upper airway in pregnancy and pré-éclampsie. Am J Respir Crit Care Med 2003;137:137–40. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.543 R487
Évaluation échographique de la cinétique diaphragmatique couplée à la spirométrie en péripartum : voie basse versus césarienne O. Belin 1,∗ , J. Ayoub 2 , F. Perrotin 3 , M. Laffon 1 , J. Fusciardi 1 1 Anesthésie-Réanimation 2 Echographie, Explorations Fonctionnelles, Med. Nucl & Ultrasons 3 Gynécologie-obstétrique, CHRU, Tours, France ∗ Auteur correspondant. Introduction Le diaphragme, principal muscle inspiratoire [1] est exposé à des contraintes mécaniques en fin de grossesse [2]. Notre étude a pour objectif l’évaluation échographique de l’amplitude diaphragmatique couplée à la spirométrie en peripartum, selon la modalité d’accouchement (césarienne ou voie basse [VB]). Matériel et méthodes Dans cette étude, prospective, monocentrique, 25 patientes à terme (≥ 37 SA) devant bénéficier soit d’une césarienne programmée (n = 12) soit d’un déclenchement (n = 13) ont été incluses. Chez toutes les patientes, l’amplitude diaphragmatique était mesurée par échographie en mode TM (technique validée [3]) à la fois en ventilation de repos (DIAr) et en inspiration forcée (DIAmax) avec un pince-nez/embout buccal. Ces mesures échographiques étaient couplées à des mesures spirométriques (volume inspiratoire en ventilation de repos (Vt) et capacité inspiratoire (CI) en inspiration forcée). Ces mesures étaient effectuées à J-1(avant l’accouchement) et J + 1, avec pour les césariennes une mesure supplémentaire à J + 3. Les tests nonparamétriques de Wilcoxon et de Kruskall–Wallis ont été utilisés. Les résultats sont exprimés en médiane [extrêmes]. Un p < 0,05 était retenu. Résultats Quatorze patientes ont été étudiées, 7 dans le groupe voie basse (VB) et 7 dans le groupe césarienne. 11 ont étaient
Obstétrique : pathologie, échographie, divers夽
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Maladie de Rendu Osler et grossesse
J. Martinez ∗ , A.-F. Dalmas , B. Vallet Clinique d’anesthésie. Maternité Jeanne de Flandre, CHRU, Lille, France ∗ Auteur correspondant. Introduction La maladie de Rendu-Osler (MRO) ou télangiectasies hémorragiques héréditaires est une dysplasie vasculaire constitutionnelle associant manifestations hémorragiques, télangiectasies cutanéomuqueuses, shunts viscéraux par malformations artérioveineuses (MAV). La grossesse favorise la prolifération et la croissance des MAV. Matériel et méthodes Étude des patientes enceintes atteintes de MRO ayant accouché dans notre maternité. Prise en charge obstétricale et anesthésique, morbidité maternelle. Étude rétrospective observationnelle de 2006 à 2013. Résultats Dix patientes atteintes de MRO âgées de 29 ans + 15 mois, ont été étudiées. Elles présentaient toutes des localisations multiples de MRO avec épistaxis chroniques et anémiants avec recours à l’embolisation pour 2 d’entre-elles. 8 patientes présentaient des télangiectasies cutanées ; 6 une MAV pulmonaire dont 5 embolisées ; 3 une MAV cérébrale ; 3 une MAV hépatique et 1 avec MAV splénique. 4 d’entre-elles présentaient un antécédent thromboembolique (THE) veineux des membres inférieurs survenu avant la grossesse. 5 patientes ont bénéficié d’un scanner pour surveillance de MAV pulmonaires. 7 d’entre-elles ont eu une échocardiographie à la recherche de signes indirects de shunt intra-pulmonaire à type d’hypertension artérielle pulmonaire en l’absence d’imagerie thoracique ou pour la recherche d’un hyper débit cardiaque. 4 ont bénéficié d’une IRM cérébrale : 3 pour surveillance de MAV, 1 devant la survenue de céphalées. Il n’a été retrouvé aucune MAV médullaire à l’IRM au cours du 3ème trimestre de la grossesse. Le terme moyen de l’accouchement était de 39 SA + 5j. Toutes les patientes ont bénéficié d’une analgésie péridurale. 9 patientes ont accouché par voie basse avec extraction instrumentale pour 3 d’ entre elles présentant des MAV cérébrales afin de limiter les efforts expulsifs et une patiente par césarienne pour anomalie du rythme cardiaque fœtal. Le saignement était estimé à 225 + 58 mL. Aucune patiente n’a présenté d’hémorragie de la délivrance. Une patiente a présenté un HELLP syndrome avec séjour en réanimation. Une patiente avec localisation d’une MAV
夽 Communications présentées lors du Congrès de la Société franc¸aise d’anesthésie et de réanimation, Paris, 18 au 20 septembre 2014.
pulmonaire est décédée d’une embolie pulmonaire massive avec mort fœtale à 30 SA sans antécédent THE connu. 5 patientes ont bénéficié d’une anti-coagulation préventive en post-partum pendant 6 semaines devant des antécédents THE personnels. Le poids moyen des nouveau-nés était de 3175 + 278 g avec un Apgar à 10/10. Discussion Un bilan clinique et paraclinique cérébral, cardiopulmonaire, médullaire à la recherche de localisation et pour évaluer le risque de rupture de la MAV est indispensable chez les patientes atteintes de MRO afin d’adapter la stratégie anesthésique et obstétricale. La MRO n’est pas une contre indication à l’analgésie péridurale en l’absence de MAV médullaire contrôlée par une IRM au cours de la grossesse. Il a été observé dans notre série, un risque THE élevé chez les patientes MRO, risque non évoqué dans la littérature. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. Pour en savoir plus Plauchu H. Maladie de Rendu-Osler. Orphanet 2009. Lomax S. Anesthetic implications for the parturient with hereditary hemorrhagic telangiectasia. Can J of Anesthesia 2009;56(5):374–384. El Shobary. Anaesthetic management of parturients with hereditary haemorrhagic telangiectasia for caesarean section. IJOA 2009;18(2):176–181. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.541 R485
Influence du terme et de la position sur l’hémodynamique maternelle. Intérêt des mesures non invasives B. Constans 1,∗ , S. Langlois 2 , B. Vallet 2 1 Maternité 2 CHRU Lille, Hopital Jeanne de Flandre, Lille, France ∗ Auteur correspondant. Introduction La compression de la veine cave inférieure peut retentir sur l’hémodynamique maternelle et fœtale. Cette étude a évalué son impact sur le débit cardiaque (Qc) maternel par un monitorage non invasif Nexfin© [1]. Matériel et méthodes Étude observationnelle, prospective, monocentrique. Après consentement éclairé, les modifications du Qc ont été mesurées dans 4 groupes de patients (témoins non enceintes et 3 groupes d’âges gestationnels) par alternance de positions : décubitus lateral gauche (DLG) à 15◦ , DLG strict et Décubitus
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Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 33S (2014) A321–A325
dorsal [2]. Un plan incliné type « Crawford Wedge » à 15◦ a été utilisé pour reproduire la position recommandée durant une césarienne. Le critère principal de jugement est le pourcentage de patientes présentant en DLG une augmentation de 15 % du Qc (test Chi2 ) [3]. Résultats Qutre-vingt quinze patientes ont été incluses en 1 an (2012–2013). Aucune patiente du groupe témoin (n = 27) et du groupe < 24 SA (n = 17) n’a présenté de variation du Qc. Trois patientes du groupe 24–32 SA (n = 24) ont présenté une variation > 15 % du Qc (p = 0,09). Au-delà de 32 SA (n = 25), 8 patientes (32 %) ont amélioré leur Qc en DLG (p = 0,001). Le poids fœtal et la présentation n’altèrent pas cette différence. Aucune patiente n’a montré de manifestations cliniques de compression cave ni de variation significative de la PA et de la FC. Discussion On ne retrouve pas de variation significative du Qc à la phase précoce de la grossesse (<24 SA) au changement de position. Ce phénomène apparaît après 24 SA dans notre étude sans être statistiquement significatif. La mesure non invasive du Qc a permis de mettre en évidence le retentissement hémodynamique secondaire à la compression de la veine cave inférieure, en DLG à 15◦ et/ou DLG strict par rapport au DD au-delà de 32 SA, chez 32 % des patientes. Les manifestations du syndrome, bien connues (nausées, vomissements, chute de pression artérielle), ne sont pas retrouvées dans notre étude même pour les patientes de plus de 32 SA. Pourtant considérées comme délétères, elles amènent le plus souvent à la mise en décubitus latéral gauche. Nous n’avons malheureusement pas pu corréler ces événements cliniques avec le monitorage non invasif, qui devrait retrouver une baisse de Qc. Les questions du traitement de ces baisses de Qc asymptomatique et du monitorage hémodynamique non invasif en pratique courante à partir de 32 SA restent ouvertes. Le retentissement fœtal, non envisagé dans ce travail, doit aussi être considéré dans une approche plus globale. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. Références [1] Hypertens Pregnancy 2009;28(2):230–42. [2] Anesth Analg 2003:256–8. [3] Reanimation 2004;13(4):311–5. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.542 R486
Évaluation par échographie du diamètre transverse sous glottique au 3e trimestre de grossesse chez la patiente prééclamptique O. Belin 1,∗ , M. Laffon 1 , F. Perrotin 2 , J. Fusciardi 1 Anesthésie-Réanimation 2 Gynécologie-obstétrique, CHRU, Tours, France ∗ Auteur correspondant.
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Introduction La partie la plus étroite des voies aériennes supérieures (VAS) est le diamètre transverse sous glottique cricoïdien [1], dont la mesure par échographie est une technique validée. Il a déjà été montré qu’il n’existe pas de différence significative du diamètre transverse sous glottique mesuré par échographie chez des femmes au 3ème trimestre avec une grossesse physiologique et des femmes non gestantes [2]. Chez les patientes pré-éclamptiques il a été montré qu’elles présentaient des VAS plus étroites au niveau du pharynx et de la jonction oropharyngée [3]. L’Objectif de notre étude est de comparer par échographie le diamètre transverse de la lumière sous glottique au niveau cricoïdienne des patientes prééclamptique à celui d’un groupe contrôle. Matériel et méthodes Il s’agit d’une étude observationnelle, ouverte, prospective et monocentrique. Les patientes étaient recrutées dans le service de grossesse pathologique. Les patientes incluses dans le groupe prééclampsie, présentaient les critères diagnostiques de la prééclampsie. L’inclusion des patientes dans le groupe contrôle, concernait les
femmes enceintes hospitalisées dans le même service, mais ne présentant pas de signes ou de facteurs de risques de prééclampsie. Elles bénéficiaient toutes d’une mesure du diamètre transverse sous glottique (DTSG) par échographie en mode B. Le test de Student’s était utilisé et une corrélation linéaire recherchée. Un p < 0,05 était retenu. Résultats 62 patientes ont été incluses (31 dans le groupe « contrôle » et 31 dans le groupe « prééclampsie »). 12 patientes ont été exclues pour mauvaise échogénicité. 27 dans le groupe « contrôle » et 23 dans le groupe « prééclampsie » ont finalement été analysées. Le DTSG au niveau cricoïdien était similaire dans le groupe contrôle (12 ± 1 mm) et prééclampsie (12 ± 1,2 mm) ; (p = 0,91). Discussion L’absence de modification du DTSG chez les patientes prééclamptiques vient confirmer l’étude précédente, qui n’avait pas mis en évidence de modification du DTSG au 3ème trimestre de la grossesse physiologique. Il semble donc que les modifications des VAS responsables de difficultés d’exposition glottique au cours de la grossesse soient essentiellement sus glottiques. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. Références [1] Seymour AH. A cadaver study to measure the adult glottis and subglottis: defining a problem associated with the use of double lumen tubes. J Cardiothorac Vasc Anesth 2002;16:196–8. [2] Bénardeau S, Guillon A, Tranquart F, Fusciardi J, ULaffon MU. Diamètre laryngé cricoïdien au terme de la grossesse : évaluation comparative par échographie. Ann Fr Anesth Reanim 2009;28(S125–S128):R271. [3] Bilgay I. The upper airway in pregnancy and pré-éclampsie. Am J Respir Crit Care Med 2003;137:137–40. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.543 R487
Évaluation échographique de la cinétique diaphragmatique couplée à la spirométrie en péripartum : voie basse versus césarienne O. Belin 1,∗ , J. Ayoub 2 , F. Perrotin 3 , M. Laffon 1 , J. Fusciardi 1 1 Anesthésie-Réanimation 2 Echographie, Explorations Fonctionnelles, Med. Nucl & Ultrasons 3 Gynécologie-obstétrique, CHRU, Tours, France ∗ Auteur correspondant. Introduction Le diaphragme, principal muscle inspiratoire [1] est exposé à des contraintes mécaniques en fin de grossesse [2]. Notre étude a pour objectif l’évaluation échographique de l’amplitude diaphragmatique couplée à la spirométrie en peripartum, selon la modalité d’accouchement (césarienne ou voie basse [VB]). Matériel et méthodes Dans cette étude, prospective, monocentrique, 25 patientes à terme (≥ 37 SA) devant bénéficier soit d’une césarienne programmée (n = 12) soit d’un déclenchement (n = 13) ont été incluses. Chez toutes les patientes, l’amplitude diaphragmatique était mesurée par échographie en mode TM (technique validée [3]) à la fois en ventilation de repos (DIAr) et en inspiration forcée (DIAmax) avec un pince-nez/embout buccal. Ces mesures échographiques étaient couplées à des mesures spirométriques (volume inspiratoire en ventilation de repos (Vt) et capacité inspiratoire (CI) en inspiration forcée). Ces mesures étaient effectuées à J-1(avant l’accouchement) et J + 1, avec pour les césariennes une mesure supplémentaire à J + 3. Les tests nonparamétriques de Wilcoxon et de Kruskall–Wallis ont été utilisés. Les résultats sont exprimés en médiane [extrêmes]. Un p < 0,05 était retenu. Résultats Quatorze patientes ont été étudiées, 7 dans le groupe voie basse (VB) et 7 dans le groupe césarienne. 11 ont étaient