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Konservative Sehnenbehandlung, was tut gut?
REVIEW / SPECIAL ISSUE
Orthopaedics Traumatology
Sports Orthop. Traumatol. 31, 278–281 (2015) ß Elsevier GmbH www.SOTjournal.com http://dx.doi.org/10.1016/j.orthtr.2015.09.004
and
REVIEW / SPECIAL ISSUE
Zusammenfassung Bei der Behandlung von Beschwerden im Bereich der Sehnen und Faszien stehen diverse konservative Therapiemaßnahmen zur Verf€ugung. Wissenschaftlich ist lediglich der Erfolg des exzentrischen Trainings, auch im Langzeitverlauf, best€atigt. F€ur die extrakorporale Stoßwellentherapie konnte je nach Lokalisation teilweise der Behandlungserfolg in der Literatur bewiesen werden. F€ur die meisten der anderen Therapiemaßnahmen ist zwar der Therapieerfolg in der t€aglichen Routine oftmals vorhanden, in der Literatur jedoch nicht best€atigt. Dies ist zumindest teilweise auf die schlechte Qualit€at der vorhandenen Studien zur€uckzuf€uhren. Das Erkennen von Risikofaktoren f€ur das Auftreten von Sehnenbeschwerden stellt somit einen wichtigen Punkt in der Betreuung von Sportlern dar. €rter €sselwo Schlu € Uberlastungssyndrom – Sehne – konservative Therapie
K. Pieber, R. Crevenna
Conservative treatment of tendinopathies – what helps? Summary Tendinopathies are common painful overuse disorders. Many different treatment options are available, but for most therapies the evidence concerning pain reduction and improvements in function is limited. Strong evidence was only found for the use of eccentric training in midportion achilles tendinopathy and patellar tendinopathy. For shockwave therapy different evidence depending on the location of tendinopathy is available. Preventive strategies and especially the evaluation of risk factors seem to be important in the support and care of athletes. Keywords Overuse syndrome – treatment
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tendon –
conservative
K. Pieber, R. Crevenna
Konservative Sehnenbehandlung, was tut gut? Karin Pieber, Richard Crevenna Universita¨tsklinik fu¨r Physikalische Medizin und Rehabilitation, AKH Wien Eingegangen/submitted: 24.08.2015; u¨berarbeitet/revised: 18.09.2015; akzeptiert/accepted: 22.09.2015 Online verfu¨gbar seit/Available online: 21.10.2015
Einleitung Bei Erkrankungen der Sehnen ist zwischen entzu¨ndlicher (meist rheumatische Grunderkrankung) und degenerativer Ursache zu unterscheiden. Dieser Artikel bezieht sich auf die Behandlung degenerativer Vera¨nderungen der Sehnen bzw. Sehnenansa¨tze – die Behandlung der Tendinosen und Tendinopathien. Akute traumatische Sehnenverletzungen und rheumatisch bedingte Sehnenvera¨nderungen werden nicht besprochen. Ebenso werden auch nicht die Diagnostik und das funktionelle Assessment genauer beleuchtet. Die meisten der erwa¨hnten Studien verwendeten zur Darstellung des Behandlungsergebnisses den Schmerz und zur Beurteilung des Therapieerfolges eine subjektive Likert-Skala. Die meisten Tendinosen und Tendinopathien sind U¨berlastungssyndrome, welche durch einseitige berufliche oder sportliche Ta¨tigkeiten entstehen ko¨nnen. Durch die U¨berlastung kann es zu Mikrotraumata in der Sehne und Faszie kommen. Oftmals ist eine muskula¨re Dysbalance (z. B. Verku¨rzung der Wadenmuskulatur im Vergleich zu einem abgeschwa¨chten M. tibialis posterior, Abschwa¨chung der Handgelenkextensoren im Vergleich zu verku¨rzten Handgelenkflexoren) der Auslo¨ser fu¨r die Beschwerdesymptomatik. Im Verlauf der Erkrankung entwickelt sich eine Fibrose mit vermin-
Konservative Sehnenbehandlung, was tut gut?
derter Sehnengleitfa¨higkeit, Minderdurchblutung und Einsprossen von nozizeptiven Nervenendigungen. Der Patient klagt u¨ber Schmerzen und Funktionseinschra¨nkungen. Im Bereich der oberen und unteren Extremita¨t ko¨nnen unterschiedlichste Lokalisationen, wie z. B. die Patellarsehne, die Achillessehne, die Plantarfaszie oder auch die Supraspinatussehne und die Urspru¨nge der Handgelenk- und Fingerflexoren und -extensoren am Ellenbogen betroffen sein.
Konservative Therapiemaßnahmen Aufgrund der oben genannten Genese und Pathogenese werden die nun aufgeza¨hlten Therapiemaßnahmen angewendet. Bei la¨nger bestehenden Beschwerden werden zumeist multimodale Therapieansa¨tze genutzt. Der Einsatz der jeweiligen Therapiemaßnahme richtet sich unter anderem nach der Phase der Gewebeheilung. In der Akutphase stehen die kurzfristige Entlastung und medikamento¨se Schmerzbehandlung (mit Antiphlogistika oral und lokal) im Vordergrund, wobei ein mo¨glicher Heilungseffekt in der Literatur bisher nicht besta¨tigt werden konnte [5]. Weiters kommen ku¨hlende Maßnahmen (z. B. Cool Packs, Topfenpackung), diverse Schuhadaptierungen (z. B. Empfehlung hoher Schuh) und
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Einlagen (z. B. Gelkissen) sowie die Beratung hinsichtlich einer mo¨glichen Sportausu¨bung (Adaptierung oder Pause) zum Einsatz. Fu¨r die Fersenerho¨hung bei Achillessehnenbeschwerden (midportion) konnte bisher nur eine limitierte Evidenz gefunden werden [31]. Grund dafu¨r ko¨nnte eventuell die Notwendigkeit einer exzentrischen Belastung der Sehne fu¨r ein Remodelling sein. Im weiteren Verlauf werden zur lokalen und vor allem symptomatischen Behandlung diverse physikalische Therapiemaßnahmen mit unterschiedlichen physikalischen Reizen (thermisch, mechanisch, elektrisch) angewendet. Die meisten dieser Therapien zielen v.a. auf eine Verbesserung der Durchblutung und Zunahme der Gleitfa¨higkeit der Faszien und Sehnen ab.
Thermische Reize Zur thermischen Reizsetzung wird in der Akutphase Ka¨lte in Form von Cool Packs oder Topfenanwendungen und in der chronischen Phase Wa¨rme mittels lokaler Salben, Packungen (Moor, Fango, Kirschkernkissen) Ultraschall oder auch Infrarotwa¨rme angewendet.
Mechanische Reize Bei den mechanischen Reizen werden unterschiedliche manuelle Therapien - mit und ohne Hilfsmittel - wie detonisierende Teilmassagen und Spezialmassagen wie Friktionsmassagen, Sta¨bchenmassagen, Triggerpunktmassagen angewendet [7]. Weiters kommt es zur Anwendung der Blackroll, Querfriktionen oder auch die Behandlung nach dem Fasziendistorsionsmodell. Mobilisationen (z. B. des Radiusko¨pfchens bei Epicondylopathien [1,2]) und die Behandlung der muskula¨ren Dysbalancen stellen ebenfalls Bestandteile der Therapie
dar [8]. Bei der Behandlung von Achillessehnenbeschwerden (midportion) konnte bisher keine Evidenz fu¨r den Therapieerfolg bei Anwendung von Mobilisationstechniken und Friktionsmassage gefunden werden [31]. Das wissenschaftlich am besten untersuchte 12-wo¨chige Trainingsprogramm von Alfredson [31,3,4,23] mit exzentrischen U¨bungen fu¨r Achillessehnenbeschwerden (midportion) und fu¨r Patellarsehnenbeschwerden [21] stellt den Schwerpunkt in der Behandlung dar. Es zeigte auch im Langzeitverlauf nach 5 Jahren positive Effekte auf Schmerz und Funktion bei Patienten mit chronischer Achillessehnenproblematik (midportion) [30]. Auch bei den Achillessehnenansatzbeschwerden wird exzentrisches Training erfolgreich eingesetzt, wobei die Evidenzlage deutlich schlechter ist im Vergleich zu midportion [20]. Fu¨r Patienten mit Degeneration der Rotatorenmanschette kann das exzentrische Training erga¨nzend zu Dehnungs- und Kra¨ftigungsu¨bungen gemeinsam mit manuellen Techniken angewendet werden [9]. Eine einheitliche Trainingsempfehlung außerhalb dieses exzentrischen Trainings mit Angaben hinsichtlich der Dauer, der Wiederholungen und Intensita¨t von Kra¨ftigungs- oder Dehnungsu¨bungen oder auch von sensomotorischen U¨bungen ist in der Literatur derzeit nicht vorhanden [21,10,22]. Das Ziel all dieser Therapiemaßnahmen ist vor allem die Erho¨hung der Belastbarkeit der behandelten Sehnen und Faszien. Der therapeutische Ultraschall wirkt je nach Applikationsart und Intensita¨t mehr u¨ber seine thermischen oder mechanischen Effekte. Eine hoch dosierte Applikation u¨ber 4-6 Minuten zeigte statistisch signifikant bessere Ergebnisse in der Schmerzreduktion als Placebo bei Tennisellbogen [28]. Zu den mechanischen Reizen za¨hlt auch die extrakorporale Stoßwellentherapie, welche vor allem bei therapieresistenten Beschwerden oder bei K. Pieber, R. Crevenna
u¨ber mehr als 3–6 Monate bestehenden Beschwerden eingesetzt wird. Meist wird die radiale ESTW mit 2-3 bar und 2000 Impulsen im Wochenabstand 3- bis 5-mal durchgefu¨hrt. Eine Mitbehandlung der Triggerpunkte in der Umgebung des Behandlungsareals ist fu¨r den Erfolg essenziell. Die Studienergebnisse sind unterschiedlich je nach Lokalisation, z. B. negativ fu¨r den Tennisellbogen [6] oder limitiert positiv bei Plantarfasziitis [21,22] und positiv bei Ansatz- und midportion Achillessehnenbeschwerden [31,23,27]. Bei der Behandlung der Patellarsehnenbeschwerden wurde bisher nur eine limitierte Evidenz gefunden [21]. Auch die fokussierte ESTW wird bei Ansatz- und midportion Achillessehnenbeschwerden erfolgreich eingesetzt, aber im Vergleich zur radialen ESTW deutlich seltener [31,20]. Im Rahmen der konservativen Behandlung kommt auch immer mehr das Kinesio-Tape zum Einsatz, eine Therapieart, welche ebenfalls u¨ber mechanische Reize wirkt. Beim Golferellbogen konnte eine Verbesserung des Schmerzes, aber nicht der Kraft gezeigt werden [11]. Bei Tendinopathien der Achillessehne konnte kein positiver Effekt auf den Schmerz und die Sprungdistanz gefunden werden [14].
Elektrische Reize Bei der Elektrotherapie werden bei Sehnenbeschwerden vor allem die Iontophorese und der Schwellstrom appliziert. In der ta¨glichen Praxis sind damit gute Erfolge hinsichtlich einer Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung zu erzielen, eine wissenschaftliche Besta¨tigung des Therapieerfolges mit Iontophorese bei Achillessehnenbeschwerden (midportion) konnte jedoch nur in einer randomisiert-kontrollierten Studie (RCT) besta¨tigt werden [23,24].
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Weitere konservative Therapiemaßnahmen Als weitere physikalische Therapiemaßnahmen konnte Softlaser bei Anwendung an der Schulter zu einer Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung, alleine und in Kombination mit einer Bewegungstherapie fu¨hren [16]. Bei der Anwendung von Magnetfeldtherapie konnten bislang keine einheitlichen Ergebnisse gefunden werden [26]. Weiters kann bei Therapieresistenz in der ta¨glichen Routine Ro¨ntgenschwachbestrahlung eingesetzt werden. Eine 3- bis 6-malige Behandlung im 1-Wochen-Abstand und einer Dosierung von 0,5–1 Gy wird beschrieben, wobei bisher keine Evidenz fu¨r Langzeiterfolge gefunden werden konnte [17].
Infiltrationen Im Rahmen der lokalen Behandlung wird unter anderem Botulinumtoxin an den Hauptschmerzpunkt und in die betroffene Muskulatur injiziert [19]. Des Weiteren wird die Behandlung mit Platelet-Rich-Plasma (PRP) und Injektionen mit sklerosierenden Mitteln in der Literatur beschrieben. PRP konnte bei Behandlung einer Achillessehnenproblematik (midportion) im Vergleich zu Placebo keine A¨nderung in der Sehnenstruktur oder Neovaskularisierung nach 6, 12 und 24 Wochen erreichen [13]. Auch bei la¨ngeren Nachuntersuchungen (1 Jahr) zeigte sich keine U¨berlegenheit von PRP gegenu¨ber Placebo bei der erga¨nzenden Anwendung zu exzentrischem Training bei chronischer Achillessehnenproblematik (midportion) [12]. Bei einer Nachuntersuchung 24 Monate nach Injektion mit sklerosierenden Mitteln konnte bei Patienten mit Patellarsehnenbeschwerden nur ein moderater Effekt hinsichtlich Schmerzreduktion und Kniefunktion
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nachgewiesen werden [18]. Bei der Behandlung von Patellarsehnenbeschwerden gibt es bei der Anwendung von sklerosierenden Mitteln bisher nur limitierte Evidenz [21]. Bei midportion Achillessehnenbeschwerden zeigten sich erfolgversprechende Ergebnisse bei sklerosierenden Infiltrationen [31]. Als Grund fu¨r die Schmerzreduktion wird die Destruktion von kleinen Neogefa¨ßen und deren begleitenden sensiblen Nerven angenommen. Infiltrationen mit Kortison sollten aufgrund der nur kurzfristigen Schmerzreduktion und des langfristigen schlechten Ergebnisses sowie des Risikos der Nekrose und Ruptur vermieden werden [15].
Orthop€ adietechnik Im Rahmen der Versorgung mit unterschiedlichen Bandagen und Orthesen wird unter anderem versucht, u¨ber eine Kompression die Muskelansa¨tze zu entlasten und u¨ber propriozeptive Wirkungsmechanismen eine Schmerzerleichterung zu erlangen. Eine eindeutige Wirkung konnte bisher nicht nachgewiesen werden [29]. Die Anwendung von Sprunggelenks-Orthesen in der Nacht zur Beibehaltung der Neutralstellung ergab in einem Review u¨ber Behandlungskonzepte bei Plantarfasziitis eine Grad B Empfehlung [22].
Ursachenforschung und Pr€ avention Das Wichtigste in der Behandlung von Sehnenbeschwerden ist jedoch das Erkennen von Risikofaktoren und gegebenenfalls Beseitigung von Auslo¨sern, wie Trainingsfehler oder Achsenfehlstellungen. Diesbezu¨glich sind eine exakte Anamnese inklusive einer Trainingsanamnese und sportmedizinische Untersuchung von immanenter Bedeutung. Oftmals sind Modifikationen im Sport
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oder auch im Beruf no¨tig. Bereits pra¨ventiv sollte auf die Auswahl des richtigen Sportgera¨tes (z. B. Laufschuh, Schla¨ger), der richtigen Trainingssta¨tte (Laufgela¨nde, Tennisplatz) und den korrekten individuell angepassten Trainingsaufbau geachtet werden. Gleichfo¨rmige U¨bungen sollten vermieden, Antagonisten trainiert, auf Muskeldysbalancen und den Laufstil geachtet werden. Im Rahmen der sportmedizinischen Untersuchung sollte vermehrt auf die Beinachse, muskula¨re Dysbalancen (z. B. Verha¨ltnis Agonist/Antagonist hinsichtlich Verku¨rzung und Abschwa¨chung), Skapulastabilisation, Beckenstabilisation, auf Instabilita¨ten, Hypermobilita¨ten und Blockierungen geachtet und daraus resultierend Trainingsempfehlungen gegeben werden. Ein rezenter Review-Artikel u¨ber pra¨ventive Interventionen bei Tendinopathien beschreibt eine limitierte Evidenz fu¨r Balance-Training fu¨r das Auftreten von Achillessehnen- und Patellarsehnenbeschwerden und fu¨r Schuhadaptierungen im Sinne von Da¨mpfung fu¨r das Auftreten von Achillessehnenbeschwerden [25]. Bei prophylaktischem exzentrischen Training und Dehnen konnte sogar eine Zunahme des Verletzungsrisikos bei asymptomatischen Spielern gezeigt werden [25].
€r die Praxis Fazit fu 1. Fu¨r midportion Achillessehnenbeschwerden besteht eine sehr gute Evidenz fu¨r das exzentrische Training und eine moderate Evidenz fu¨r die ESTW (radial und fokussiert). 2. Bei Achillessehnen-Ansatzbeschwerden werden ESTW (radial und fokussiert) und exzentrisches Training in der Literatur empfohlen. Das fru¨hzeitige Erkennen von Risikofaktoren, das Vermeiden von
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mo¨glichen Auslo¨sern und eine entsprechende sportmedizinische Beratung bzw. Betreuung ausschlaggebend fu¨r eine langfristige Beschwerdefreiheit.
Interessenkonflikt Es besteht kein Interessenkonflikt.
Literatur [1] J.H. Abbott, Mobilization with movement applied to the elbow affects shoulder range of movement in subjects with lateral epicondylalgia, Man Ther 6 (2001) 170–177. [2] J.H. Abbott, C.E. Patla, R.H. Jensen, The initial effects of an elbow mobilization with movement technique on grip strength in subjects with lateral epicondylalgia, Man Ther 6 (2001) 163–169. [3] H. Alfredson, J. Cook, A treatment algorithm for managing Achilles tendinopathy: new treatment options, Br J Sports Med 41 (2007) 211–216. [4] H. Alfredson, L. Ohberg, E. Zeisig, et al., Treatment of midportion Achilles tendinosis: similar clinical results with US and CD-guided surgery outside the tendon and sclerosing polidocanol injections, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 15 (2007) 1504–1509. [5] M. Astrom, N. Westlin, No effect of piroxicam on achilles tendinopathy. A randomized study of 70 patients, Acta Orthop Scand 63 (1992) 631–634. [6] L. Bisset, A. Paungmali, B. Vicenzino, et al., A systematic review and metaanalysis of clinical trials on physical interventions for lateral epicondylalgia, Br J Sports Med 39 (2005) 411– 422, discussion 411-422. [7] L. Brosseau, L. Casimiro, S. Milne, et al., Deep transverse friction massage for treating tendinitis, Cochrane Database Syst Rev (2002), CD003528. [8] R. Buchbinder, S.E. Green, P. Struijs, Tennis elbow, BMJ Clin Evid (2008) 2008. [9] P.R. Camargo, F. Alburquerque-Sendin, T.F. Salvini, Eccentric training as a new approach for rotator cuff tendinopathy: Review and perspectives, World J Orthop 5 (2014) 634–644.
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Korrespondenzadresse: Karin Pieber Tel.: +01/40400/23080; Fax: +01/40400/52810 E-Mail: [email protected]
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Sports Orthop. Traumatol. 31, 278–281 (2015) ß Elsevier GmbH www.SOTjournal.com http://dx.doi.org/10.1016/j.orthtr.2015.09.004
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Zusammenfassung Bei der Behandlung von Beschwerden im Bereich der Sehnen und Faszien stehen diverse konservative Therapiemaßnahmen zur Verf€ugung. Wissenschaftlich ist lediglich der Erfolg des exzentrischen Trainings, auch im Langzeitverlauf, best€atigt. F€ur die extrakorporale Stoßwellentherapie konnte je nach Lokalisation teilweise der Behandlungserfolg in der Literatur bewiesen werden. F€ur die meisten der anderen Therapiemaßnahmen ist zwar der Therapieerfolg in der t€aglichen Routine oftmals vorhanden, in der Literatur jedoch nicht best€atigt. Dies ist zumindest teilweise auf die schlechte Qualit€at der vorhandenen Studien zur€uckzuf€uhren. Das Erkennen von Risikofaktoren f€ur das Auftreten von Sehnenbeschwerden stellt somit einen wichtigen Punkt in der Betreuung von Sportlern dar. €rter €sselwo Schlu € Uberlastungssyndrom – Sehne – konservative Therapie
K. Pieber, R. Crevenna
Conservative treatment of tendinopathies – what helps? Summary Tendinopathies are common painful overuse disorders. Many different treatment options are available, but for most therapies the evidence concerning pain reduction and improvements in function is limited. Strong evidence was only found for the use of eccentric training in midportion achilles tendinopathy and patellar tendinopathy. For shockwave therapy different evidence depending on the location of tendinopathy is available. Preventive strategies and especially the evaluation of risk factors seem to be important in the support and care of athletes. Keywords Overuse syndrome – treatment
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conservative
K. Pieber, R. Crevenna
Konservative Sehnenbehandlung, was tut gut? Karin Pieber, Richard Crevenna Universita¨tsklinik fu¨r Physikalische Medizin und Rehabilitation, AKH Wien Eingegangen/submitted: 24.08.2015; u¨berarbeitet/revised: 18.09.2015; akzeptiert/accepted: 22.09.2015 Online verfu¨gbar seit/Available online: 21.10.2015
Einleitung Bei Erkrankungen der Sehnen ist zwischen entzu¨ndlicher (meist rheumatische Grunderkrankung) und degenerativer Ursache zu unterscheiden. Dieser Artikel bezieht sich auf die Behandlung degenerativer Vera¨nderungen der Sehnen bzw. Sehnenansa¨tze – die Behandlung der Tendinosen und Tendinopathien. Akute traumatische Sehnenverletzungen und rheumatisch bedingte Sehnenvera¨nderungen werden nicht besprochen. Ebenso werden auch nicht die Diagnostik und das funktionelle Assessment genauer beleuchtet. Die meisten der erwa¨hnten Studien verwendeten zur Darstellung des Behandlungsergebnisses den Schmerz und zur Beurteilung des Therapieerfolges eine subjektive Likert-Skala. Die meisten Tendinosen und Tendinopathien sind U¨berlastungssyndrome, welche durch einseitige berufliche oder sportliche Ta¨tigkeiten entstehen ko¨nnen. Durch die U¨berlastung kann es zu Mikrotraumata in der Sehne und Faszie kommen. Oftmals ist eine muskula¨re Dysbalance (z. B. Verku¨rzung der Wadenmuskulatur im Vergleich zu einem abgeschwa¨chten M. tibialis posterior, Abschwa¨chung der Handgelenkextensoren im Vergleich zu verku¨rzten Handgelenkflexoren) der Auslo¨ser fu¨r die Beschwerdesymptomatik. Im Verlauf der Erkrankung entwickelt sich eine Fibrose mit vermin-
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derter Sehnengleitfa¨higkeit, Minderdurchblutung und Einsprossen von nozizeptiven Nervenendigungen. Der Patient klagt u¨ber Schmerzen und Funktionseinschra¨nkungen. Im Bereich der oberen und unteren Extremita¨t ko¨nnen unterschiedlichste Lokalisationen, wie z. B. die Patellarsehne, die Achillessehne, die Plantarfaszie oder auch die Supraspinatussehne und die Urspru¨nge der Handgelenk- und Fingerflexoren und -extensoren am Ellenbogen betroffen sein.
Konservative Therapiemaßnahmen Aufgrund der oben genannten Genese und Pathogenese werden die nun aufgeza¨hlten Therapiemaßnahmen angewendet. Bei la¨nger bestehenden Beschwerden werden zumeist multimodale Therapieansa¨tze genutzt. Der Einsatz der jeweiligen Therapiemaßnahme richtet sich unter anderem nach der Phase der Gewebeheilung. In der Akutphase stehen die kurzfristige Entlastung und medikamento¨se Schmerzbehandlung (mit Antiphlogistika oral und lokal) im Vordergrund, wobei ein mo¨glicher Heilungseffekt in der Literatur bisher nicht besta¨tigt werden konnte [5]. Weiters kommen ku¨hlende Maßnahmen (z. B. Cool Packs, Topfenpackung), diverse Schuhadaptierungen (z. B. Empfehlung hoher Schuh) und
REVIEW / SPECIAL ISSUE Sports Orthop. Traumatol. 31, 278–281 (2015)
Einlagen (z. B. Gelkissen) sowie die Beratung hinsichtlich einer mo¨glichen Sportausu¨bung (Adaptierung oder Pause) zum Einsatz. Fu¨r die Fersenerho¨hung bei Achillessehnenbeschwerden (midportion) konnte bisher nur eine limitierte Evidenz gefunden werden [31]. Grund dafu¨r ko¨nnte eventuell die Notwendigkeit einer exzentrischen Belastung der Sehne fu¨r ein Remodelling sein. Im weiteren Verlauf werden zur lokalen und vor allem symptomatischen Behandlung diverse physikalische Therapiemaßnahmen mit unterschiedlichen physikalischen Reizen (thermisch, mechanisch, elektrisch) angewendet. Die meisten dieser Therapien zielen v.a. auf eine Verbesserung der Durchblutung und Zunahme der Gleitfa¨higkeit der Faszien und Sehnen ab.
Thermische Reize Zur thermischen Reizsetzung wird in der Akutphase Ka¨lte in Form von Cool Packs oder Topfenanwendungen und in der chronischen Phase Wa¨rme mittels lokaler Salben, Packungen (Moor, Fango, Kirschkernkissen) Ultraschall oder auch Infrarotwa¨rme angewendet.
Mechanische Reize Bei den mechanischen Reizen werden unterschiedliche manuelle Therapien - mit und ohne Hilfsmittel - wie detonisierende Teilmassagen und Spezialmassagen wie Friktionsmassagen, Sta¨bchenmassagen, Triggerpunktmassagen angewendet [7]. Weiters kommt es zur Anwendung der Blackroll, Querfriktionen oder auch die Behandlung nach dem Fasziendistorsionsmodell. Mobilisationen (z. B. des Radiusko¨pfchens bei Epicondylopathien [1,2]) und die Behandlung der muskula¨ren Dysbalancen stellen ebenfalls Bestandteile der Therapie
dar [8]. Bei der Behandlung von Achillessehnenbeschwerden (midportion) konnte bisher keine Evidenz fu¨r den Therapieerfolg bei Anwendung von Mobilisationstechniken und Friktionsmassage gefunden werden [31]. Das wissenschaftlich am besten untersuchte 12-wo¨chige Trainingsprogramm von Alfredson [31,3,4,23] mit exzentrischen U¨bungen fu¨r Achillessehnenbeschwerden (midportion) und fu¨r Patellarsehnenbeschwerden [21] stellt den Schwerpunkt in der Behandlung dar. Es zeigte auch im Langzeitverlauf nach 5 Jahren positive Effekte auf Schmerz und Funktion bei Patienten mit chronischer Achillessehnenproblematik (midportion) [30]. Auch bei den Achillessehnenansatzbeschwerden wird exzentrisches Training erfolgreich eingesetzt, wobei die Evidenzlage deutlich schlechter ist im Vergleich zu midportion [20]. Fu¨r Patienten mit Degeneration der Rotatorenmanschette kann das exzentrische Training erga¨nzend zu Dehnungs- und Kra¨ftigungsu¨bungen gemeinsam mit manuellen Techniken angewendet werden [9]. Eine einheitliche Trainingsempfehlung außerhalb dieses exzentrischen Trainings mit Angaben hinsichtlich der Dauer, der Wiederholungen und Intensita¨t von Kra¨ftigungs- oder Dehnungsu¨bungen oder auch von sensomotorischen U¨bungen ist in der Literatur derzeit nicht vorhanden [21,10,22]. Das Ziel all dieser Therapiemaßnahmen ist vor allem die Erho¨hung der Belastbarkeit der behandelten Sehnen und Faszien. Der therapeutische Ultraschall wirkt je nach Applikationsart und Intensita¨t mehr u¨ber seine thermischen oder mechanischen Effekte. Eine hoch dosierte Applikation u¨ber 4-6 Minuten zeigte statistisch signifikant bessere Ergebnisse in der Schmerzreduktion als Placebo bei Tennisellbogen [28]. Zu den mechanischen Reizen za¨hlt auch die extrakorporale Stoßwellentherapie, welche vor allem bei therapieresistenten Beschwerden oder bei K. Pieber, R. Crevenna
u¨ber mehr als 3–6 Monate bestehenden Beschwerden eingesetzt wird. Meist wird die radiale ESTW mit 2-3 bar und 2000 Impulsen im Wochenabstand 3- bis 5-mal durchgefu¨hrt. Eine Mitbehandlung der Triggerpunkte in der Umgebung des Behandlungsareals ist fu¨r den Erfolg essenziell. Die Studienergebnisse sind unterschiedlich je nach Lokalisation, z. B. negativ fu¨r den Tennisellbogen [6] oder limitiert positiv bei Plantarfasziitis [21,22] und positiv bei Ansatz- und midportion Achillessehnenbeschwerden [31,23,27]. Bei der Behandlung der Patellarsehnenbeschwerden wurde bisher nur eine limitierte Evidenz gefunden [21]. Auch die fokussierte ESTW wird bei Ansatz- und midportion Achillessehnenbeschwerden erfolgreich eingesetzt, aber im Vergleich zur radialen ESTW deutlich seltener [31,20]. Im Rahmen der konservativen Behandlung kommt auch immer mehr das Kinesio-Tape zum Einsatz, eine Therapieart, welche ebenfalls u¨ber mechanische Reize wirkt. Beim Golferellbogen konnte eine Verbesserung des Schmerzes, aber nicht der Kraft gezeigt werden [11]. Bei Tendinopathien der Achillessehne konnte kein positiver Effekt auf den Schmerz und die Sprungdistanz gefunden werden [14].
Elektrische Reize Bei der Elektrotherapie werden bei Sehnenbeschwerden vor allem die Iontophorese und der Schwellstrom appliziert. In der ta¨glichen Praxis sind damit gute Erfolge hinsichtlich einer Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung zu erzielen, eine wissenschaftliche Besta¨tigung des Therapieerfolges mit Iontophorese bei Achillessehnenbeschwerden (midportion) konnte jedoch nur in einer randomisiert-kontrollierten Studie (RCT) besta¨tigt werden [23,24].
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Weitere konservative Therapiemaßnahmen Als weitere physikalische Therapiemaßnahmen konnte Softlaser bei Anwendung an der Schulter zu einer Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung, alleine und in Kombination mit einer Bewegungstherapie fu¨hren [16]. Bei der Anwendung von Magnetfeldtherapie konnten bislang keine einheitlichen Ergebnisse gefunden werden [26]. Weiters kann bei Therapieresistenz in der ta¨glichen Routine Ro¨ntgenschwachbestrahlung eingesetzt werden. Eine 3- bis 6-malige Behandlung im 1-Wochen-Abstand und einer Dosierung von 0,5–1 Gy wird beschrieben, wobei bisher keine Evidenz fu¨r Langzeiterfolge gefunden werden konnte [17].
Infiltrationen Im Rahmen der lokalen Behandlung wird unter anderem Botulinumtoxin an den Hauptschmerzpunkt und in die betroffene Muskulatur injiziert [19]. Des Weiteren wird die Behandlung mit Platelet-Rich-Plasma (PRP) und Injektionen mit sklerosierenden Mitteln in der Literatur beschrieben. PRP konnte bei Behandlung einer Achillessehnenproblematik (midportion) im Vergleich zu Placebo keine A¨nderung in der Sehnenstruktur oder Neovaskularisierung nach 6, 12 und 24 Wochen erreichen [13]. Auch bei la¨ngeren Nachuntersuchungen (1 Jahr) zeigte sich keine U¨berlegenheit von PRP gegenu¨ber Placebo bei der erga¨nzenden Anwendung zu exzentrischem Training bei chronischer Achillessehnenproblematik (midportion) [12]. Bei einer Nachuntersuchung 24 Monate nach Injektion mit sklerosierenden Mitteln konnte bei Patienten mit Patellarsehnenbeschwerden nur ein moderater Effekt hinsichtlich Schmerzreduktion und Kniefunktion
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nachgewiesen werden [18]. Bei der Behandlung von Patellarsehnenbeschwerden gibt es bei der Anwendung von sklerosierenden Mitteln bisher nur limitierte Evidenz [21]. Bei midportion Achillessehnenbeschwerden zeigten sich erfolgversprechende Ergebnisse bei sklerosierenden Infiltrationen [31]. Als Grund fu¨r die Schmerzreduktion wird die Destruktion von kleinen Neogefa¨ßen und deren begleitenden sensiblen Nerven angenommen. Infiltrationen mit Kortison sollten aufgrund der nur kurzfristigen Schmerzreduktion und des langfristigen schlechten Ergebnisses sowie des Risikos der Nekrose und Ruptur vermieden werden [15].
Orthop€ adietechnik Im Rahmen der Versorgung mit unterschiedlichen Bandagen und Orthesen wird unter anderem versucht, u¨ber eine Kompression die Muskelansa¨tze zu entlasten und u¨ber propriozeptive Wirkungsmechanismen eine Schmerzerleichterung zu erlangen. Eine eindeutige Wirkung konnte bisher nicht nachgewiesen werden [29]. Die Anwendung von Sprunggelenks-Orthesen in der Nacht zur Beibehaltung der Neutralstellung ergab in einem Review u¨ber Behandlungskonzepte bei Plantarfasziitis eine Grad B Empfehlung [22].
Ursachenforschung und Pr€ avention Das Wichtigste in der Behandlung von Sehnenbeschwerden ist jedoch das Erkennen von Risikofaktoren und gegebenenfalls Beseitigung von Auslo¨sern, wie Trainingsfehler oder Achsenfehlstellungen. Diesbezu¨glich sind eine exakte Anamnese inklusive einer Trainingsanamnese und sportmedizinische Untersuchung von immanenter Bedeutung. Oftmals sind Modifikationen im Sport
Konservative Sehnenbehandlung, was tut gut?
oder auch im Beruf no¨tig. Bereits pra¨ventiv sollte auf die Auswahl des richtigen Sportgera¨tes (z. B. Laufschuh, Schla¨ger), der richtigen Trainingssta¨tte (Laufgela¨nde, Tennisplatz) und den korrekten individuell angepassten Trainingsaufbau geachtet werden. Gleichfo¨rmige U¨bungen sollten vermieden, Antagonisten trainiert, auf Muskeldysbalancen und den Laufstil geachtet werden. Im Rahmen der sportmedizinischen Untersuchung sollte vermehrt auf die Beinachse, muskula¨re Dysbalancen (z. B. Verha¨ltnis Agonist/Antagonist hinsichtlich Verku¨rzung und Abschwa¨chung), Skapulastabilisation, Beckenstabilisation, auf Instabilita¨ten, Hypermobilita¨ten und Blockierungen geachtet und daraus resultierend Trainingsempfehlungen gegeben werden. Ein rezenter Review-Artikel u¨ber pra¨ventive Interventionen bei Tendinopathien beschreibt eine limitierte Evidenz fu¨r Balance-Training fu¨r das Auftreten von Achillessehnen- und Patellarsehnenbeschwerden und fu¨r Schuhadaptierungen im Sinne von Da¨mpfung fu¨r das Auftreten von Achillessehnenbeschwerden [25]. Bei prophylaktischem exzentrischen Training und Dehnen konnte sogar eine Zunahme des Verletzungsrisikos bei asymptomatischen Spielern gezeigt werden [25].
€r die Praxis Fazit fu 1. Fu¨r midportion Achillessehnenbeschwerden besteht eine sehr gute Evidenz fu¨r das exzentrische Training und eine moderate Evidenz fu¨r die ESTW (radial und fokussiert). 2. Bei Achillessehnen-Ansatzbeschwerden werden ESTW (radial und fokussiert) und exzentrisches Training in der Literatur empfohlen. Das fru¨hzeitige Erkennen von Risikofaktoren, das Vermeiden von
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mo¨glichen Auslo¨sern und eine entsprechende sportmedizinische Beratung bzw. Betreuung ausschlaggebend fu¨r eine langfristige Beschwerdefreiheit.
Interessenkonflikt Es besteht kein Interessenkonflikt.
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Korrespondenzadresse: Karin Pieber Tel.: +01/40400/23080; Fax: +01/40400/52810 E-Mail: [email protected]
Konservative Sehnenbehandlung, was tut gut?
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