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La détermination de l’incapacité totale de travail des victimes d’infractions pénales : intérêt de l’évaluation psychiatrique standardisée
G Model
AMEPSY-1777; No. of Pages 6 Annales Me´dico-Psychologiques xxx (2013) xxx–xxx
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
Me´moire
La de´termination de l’incapacite´ totale de travail des victimes d’infractions pe´nales : inte´reˆt de l’e´valuation psychiatrique standardise´e Total work incapacity for victims of criminal offences: Interest of standardized psychiatric assessment Anne-Isabelle Bouyer-Richard a,*, Clotilde Rouge-Maillart b,c,d, Jean-Paul Lhuillier e, Arnaud Gaudin b, Nathalie Jousset b,c a
Institut Philippe-Pinel de Montre´al, 10905, boulevard Henri-Bourassa-Est, Montre´al (Que´bec) H1C 1H1, Canada Service de me´decine le´gale et pe´nitentiaire, centre hospitalo-universitaire d’Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers cedex 9, France LUNAM universite´, 49000 Angers, France d Upres EA no 4337, centre de recherche juridique et politique Jean-Bodin, universite´ d’Angers, 49000 Angers, France e Poˆle 7, centre de sante´ mentale Angevin, 27, route de Bouchemaine, 49130 Sainte-Gemmes-sur-Loire, France b c
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 5 juin 2013 ˆ t 2013 Accepte´ le 21 aou
Rationnel. – Le maniement de l’outil me´dico-le´gal qu’est l’incapacite´ totale de travail (ITT) pour quantifier le retentissement psychologique des victimes d’infractions pe´nales pose des difficulte´s souvent souligne´es par les professionnels du champ me´dico-judiciaire. Pourtant, une e´valuation me´dicole´gale rigoureuse impose la prise en compte des e´le´ments psychotraumatiques. Objectif. – L’objectif principal de ce travail e´tait d’e´valuer la pertinence de la pratique formalise´e d’une e´valuation psychiatrique standardise´e dans la de´termination de l’ITT chez des sujets victimes de faits infractionnels. Me´thode. – Quinze victimes pre´sentant des e´le´ments psychotraumatiques ont e´te´ examine´es sur le plan psychiatrique (entretien semi-dirige´, e´chelles psychome´triques) apre`s de´termination de l’ITT par le me´decin le´giste. Une comparaison des dure´es d’ITT avant et apre`s l’avis du psychiatre a e´te´ effectue´e. D’autre part, les corre´lations entre les dure´es d’ITT fixe´es et les scores psychome´triques ont e´te´ e´tudie´es. Re´sultats. – L’examen psychiatrique a entraıˆne´ une majoration de sept jours en moyenne de l’ITT fixe´e initialement par le le´giste. Pour un quart des victimes incluses, cela a entraıˆne´ une modification de la qualification judiciaire des faits (ITT > 8 jours). Le score a` l’IES-R e´tait corre´le´ positivement a` la dure´e de l’ITT fixe´e. Conclusion. – Cette e´tude exploratoire permet d’objectiver l’inte´reˆt de la pratique formalise´e d’une e´valuation centre´e sur le psychotraumatisme. Les difficulte´s inhe´rentes a` la de´termination du retentissement psychologique sont aussi de´veloppe´es, et comple´te´es de re´flexions concernant les aspects organisationnels de l’e´valuation (moment, modalite´s), notamment dans des situations spe´cifiques complexes courantes telles que les violences re´cidivantes. ß 2013 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Mots cle´s : E´tat de stress aigu E´tat de stress post-traumatique Incapacite´ totale de travail (ITT) Retentissement psychologique Violences conjugales Violences psychologiques
A B S T R A C T
Keywords: Acute stress disorder Personal inability Post-traumatic stress disorder Psychological aggression Psychological impact Spouse abuse
Background. – Professionals in forensic field are not always able to determine personal inability for victims of criminal offences. Psychological impact assessment is one of the main reasons. However, this specific evaluation is essential for a full, fair and overall forensic assessment. Objectives. – This study aimed at showing whether formalized practice of psychiatric assessment could change the duration of personal inability for victims of criminal offences. Method. – After a first forensic assessment, fifteen victims who had psychological impact of criminal offences were recruited for a psychiatric assessment (classic psychiatric interview and standardized
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A.-I. Bouyer-Richard). 0003-4487/$ – see front matter ß 2013 Publie´ par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2013.08.015
Pour citer cet article : Bouyer-Richard A-I, et al. La de´termination de l’incapacite´ totale de travail des victimes d’infractions pe´nales : inte´reˆt de l’e´valuation psychiatrique standardise´e. Ann Med Psychol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2013.08.015
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psychometric scales). The duration of personal inability-related post-traumatic stress, determined by the psychiatrist, was compared to the duration of the first personal inability, determined at the first forensic assessment. The relationship between psychometric scores and personal inability’s duration were measured. Results. – An increase by seven days of personal inability was observed between the standardized psychiatric assessment and the initially set by the forensic examiner. A change in category of the offence was shown for quarter of victims of the study (personal inability > 8 days). A positive correlation between psychometric scores and duration of personal inability was found. Conclusion. – This exploratory research showed a benefit effect of standardized psychiatric assessment focused on psychological impact among victims of criminal offenses. Difficulties in personal inability determination are also described, along with organizational aspects of this specific assessment, notably in common and complex situations such as chronic violence. ß 2013 Published by Elsevier Masson SAS.
1. Introduction Apre`s la sous-estimation du phe´nome`ne d’« eˆtre victime », les connaissances de la discipline victimologique ont pu progresser vers une reconnaissance me´dicale, judiciaire et plus globale d’un ve´ritable statut de victime. Sa parole devient un enjeu re´el, passionne l’opinion publique qui ne peut que s’e´mouvoir de certaines destine´es tragiques, et se rassurer de lois visant a` faire valoir les le´gitimes revendications victimaires, ou` la dimension de la blessure psychique est de plus en plus conside´re´e. Ce sont ces dole´ances invisibles qu’on nous exhorte d’authentifier et de jauger, de`s lors que l’on accepte la mission de conside´rer l’e´tat psychique des plaignants que les autorite´s nous confient pour un temps e´valuatif. La place croissante des formes verbales, psychologiques, insidieuses de la violence, et des le´sions psychiques de faits infractionnels de nature diverse, exige en effet de nous concentrer sur notre pratique de l’e´valuation du psychotraumatisme : il en va de la justesse de l’appre´ciation de l’e´tat somato-psychique du patient plaignant, soubassement de l’e´chafaudage judiciaire ulte´rieur. Les proble`mes majeurs pose´s par le maniement de l’incapacite´ totale de travail pour quantifier un retentissement psychologique semblent avoir pour conse´quence, dans l’exercice quotidien des services d’urgence et de me´decine le´gale, un certain e´vitement de la question par les professionnels concerne´s. La litte´rature me´dicale a` ce propos est plutoˆt re´serve´e : les e´tudes et publications abordant cette the´matique sont rares [8–18], les propositions de bare`mes d’e´valuation de l’incapacite´ totale de travail e´vacuent ou re´duisent a minima le plus souvent cette encombrante question [6–16] et les recommandations de pratiques jusqu’a` ce jour peu prolixes a` ce sujet. Dans la plupart des articles consacre´s a` l’e´valuation de l’incapacite´ totale de travail, seulement quelques lignes sont re´serve´es au retentissement psychologique, simplement cite´, meˆme s’il est reconnu de fac¸on consensuelle que son e´valuation soit incontournable, capitale [7]. Nous proposons d’objectiver les re´percussions d’une e´valuation spe´cialise´e du psychotraumatisme dans la de´termination des dure´es d’ITT. L’objectif principal de cette e´tude pilote est d’e´valuer la pertinence de la pratique d’une e´valuation psychiatrique dans la de´termination de l’ITT. Cette dernie`re est re´alise´e en collaboration et sur indication du me´decin le´giste consulte´ en premie`re intention par des sujets victimes de faits infractionnels pre´sentant des e´le´ments psychotraumatiques. Il s’agit de quantifier la diffe´rence des valeurs d’incapacite´ totale de travail attribue´es par le me´decin le´giste a` une population de sujets victimes de coups et blessures volontaires et pre´sentant un retentissement psychologique, sans puis avec les re´sultats d’un examen psychiatrique formalise´, constitue´ d’un examen clinique standard et d’e´chelles psychome´triques (auto-questionnaires). Nous formulons comme hypothe`ses que la prise en compte des e´le´ments cliniques et psychome´triques
fournis par l’examen psychiatrique des victimes de coups et blessures volontaires permet d’ajuster la premie`re de´termination de l’incapacite´ totale de travail faite par le me´decin le´giste seul, et que l’ITT de´termine´e est corre´le´e aux scores des auto-questionnaires. 2. Patients et me´thode 2.1. Population Entre novembre 2010 et mars 2011, 15 patients (73,3 % de femmes, M = 40,8 14,3 ans) ont e´te´ examine´s sur le plan psychiatrique dans cette e´tude exploratoire dans le service de me´decine le´gale au centre hospitalier universitaire d’Angers. Les patients inclus dans le protocole e´taient des victimes d’infraction pe´nale dont la plainte, de´pose´e aupre`s des autorite´s compe´tentes, concernait des coups et blessures volontaires, hors agression a` caracte`re sexuel. Les patients e´taient capables majeurs, et ont e´te´ identifie´s par le me´decin le´giste exerc¸ant dans le service hospitalier comme pre´sentant des e´le´ments de la ligne´e psychotraumatique, associe´s ou non a` des le´sions physiques. Les patients e´taient non inclus s’ils refusaient d’eˆtre examine´s par un psychiatre, ou pre´sentaient une pathologie psychotique non stabilise´e. 2.2. Proce´dure La premie`re de´termination d’ITT e´tait re´alise´e par le le´giste requis, prenant compte du retentissement psychologique selon sa me´thode d’examen habituelle. S’il mettait en e´vidence une symptomatologie de ce type, l’e´valuation spe´cialise´e comple´mentaire e´tait propose´e. Elle comprenait une observation clinique psychiatrique classique comple´te´e de tests psychome´triques centre´s sur le psychotraumatisme. L’examen psychiatrique a e´te´ re´alise´ par le meˆme praticien pour l’ensemble de l’e´chantillon. A` l’issue de cet examen, une proposition de dure´e d’ITT chiffre´e – au titre du retentissement psychologique – e´tait formule´e. Elle pouvait eˆtre comple´te´e d’une pre´conisation quant a` l’opportunite´ d’un suivi spe´cialise´, d’une consultation en me´decine ge´ne´rale (indication de traitement), et/ou d’une nouvelle e´valuation a` distance. La restitution des re´sultats de l’examen psychiatrique e´tait re´alise´e sous forme de compte rendu et faisait l’objet d’une discussion avec le le´giste ayant de´termine´ l’ITT. A` l’issue de cette mise en commun des e´le´ments cliniques, une deuxie`me ITT e´tait de´termine´e par le me´decin le´giste, et le diffe´rentiel e´ventuel avec la premie`re appre´ciation (effectue´e avant l’examen psychiatrique) e´tait releve´. 2.3. Outils de mesure La consultation psychiatrique d’e´valuation de la symptomatologie psychotraumatique se composait d’un entretien semi-dirige´
Pour citer cet article : Bouyer-Richard A-I, et al. La de´termination de l’incapacite´ totale de travail des victimes d’infractions pe´nales : inte´reˆt de l’e´valuation psychiatrique standardise´e. Ann Med Psychol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2013.08.015
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et d’un recueil pre´cis de la description par le plaignant des faits infractionnels, leur contexte, leur chronicite´, le nombre et le lien a` (aux) l’auteur(s). Ce temps d’e´change sur les faits visait aussi a` repe´rer la fluidite´ du discours, sa cohe´rence globale et chronologique, l’existence ou non de versions variables des faits rapporte´s. L’examinateur s’attachait a` observer les e´le´ments non verbaux tels que la pre´sentation ge´ne´rale, la capacite´ d’ajustement aux circonstances de l’e´change, l’expression e´motionnelle et son e´ventuelle discordance avec le propos. Cette observation clinique psychiatrique comportait les investigations classiques sur la pathobiographie, les ante´ce´dents psychiatriques, la qualite´ de l’environnement socio-familial, l’e´ventuelle consommation de substances psycho-actives. Cet ensemble d’informations visait entre autres a` identifier des facteurs de risque potentiels de survenue de complications psychotraumatiques tardives. L’examen psychiatrique se concentrait sur les aspects psychopathologiques ge´ne´raux, la recherche d’une pathologie psychiatrique caracte´rise´e, et, tre`s pre´cise´ment, les e´le´ments symptomatiques psychotraumatiques sur la base des crite`res diagnostiques pathologiques du DSM IV-R [1]. Des exemples concrets pour chaque symptoˆme rapporte´ e´taient de´crits et date´s. Une e´valuation standardise´e a` l’aide d’e´chelles psychome´triques e´tait e´galement re´alise´e a` la fin de la consultation et comprenait deux auto-questionnaires : l’e´chelle re´vise´e d’impact des e´ve´nements de vie (Impact of Event Scale-Revised – « IES-R ») [22] et le questionnaire sur les expe´riences de dissociation pe´ritraumatique (« QEDP ») [18]. L’e´chelle IES-R est valide´e pour e´valuer les conse´quences pe´ritraumatiques (e´tat de stress aigu) et diffe´re´es (e´tat de stress post-traumatique) d’un e´ve´nement. Elle se focalise sur trois dimensions (e´vitement, re´pe´tition, hyperactivite´ neurove´ge´tative) et comprend 22 items, dont le sujet quantifie l’intensite´ sur une e´chelle gradue´e. Le questionnaire sur les expe´riences de dissociation pe´ritraumatiques mesure l’intensite´ de l’e´tat dissociatif au cours de l’e´ve´nement traumatique, constituant un outil de repe´rage du stress aigu et du risque de passage a` un e´tat de stress posttraumatique. Le trouble dissociatif pe´ri-traumatique survenant a` la suite d’un e´ve´nement exceptionnel regroupe l’ensemble des ve´cus de distorsion de la re´alite´ (de´personnalisation, de´re´alisation. . .) et leurs conse´quences. Le questionnaire propose donc une liste de dix commentaires, que le patient cote de 1 a` 5 en fonction de l’importance ou de la fre´quence du phe´nome`ne subjectif de´crit [2]. Il existe un seuil clinique admis en pre´sence d’une dissociation pe´ri-traumatique cliniquement significative. Les scores des auto-questionnaires valide´s IES-R et QEDP n’e´taient pas connus de l’examinateur au moment ou` il de´terminait l’ITT au titre du retentissement psychologique, qui n’e´tait donc re´alise´ que sur des crite`res cliniques. Ces re´sultats psychome´triques n’e´taient utilise´s qu’au moment de l’analyse d’une e´ventuelle corre´lation entre dure´e d’ITT et scores me´triques. Ceux-ci e´taient consigne´s et interpre´te´s dans le rapport remis au me´decin le´giste ayant adresse´ le patient. 2.4. Analyse statistique Les variables cliniques et comportementales ont e´te´ analyse´es sur SPSS Statistics 17,0. Le p a e´te´ fixe´ a priori a` 0,05. Dans un premier temps, les caracte´ristiques cliniques des patients et les re´sultats psychome´triques ont e´te´ de´crits. La distribution des variables a e´te´ e´tudie´e, notamment les moyennes des dure´es d’incapacite´ totale de travail. Les variables qualitatives ont e´te´ de´crites par les effectifs et les pourcentages correspondants. La de´termination du coefficient de corre´lation entre les re´sultats des auto-questionnaires et le score final de l’ITT fixe´ par le praticien en l’absence de connaissance du re´sultat psychome´trique (corre´lation entre le score IES-R et dure´e
3
50 40 % de patients
30 20 10 0
0 à 10 j
11 à 20 j
21 à 30 j
> 31 j
Délai entre les faits et l'examen psychiatrique en jours
Fig. 1. Pourcentage de patients non venus a` l’e´valuation spe´cialise´e.
d’ITT, corre´lation entre le score QEDP et dure´e d’ITT) ont e´te´ effectue´s. 3. Re´sultats 3.1. Caracte´ristiques de l’e´chantillon Les sujets inclus, majoritairement des femmes (73,3 %), e´taient aˆge´s en moyenne de 40,8 14,3 ans. Plus de la moitie´ (53 %) des victimes e´taient des salarie´s qualifie´s, deux patients e´taient retraite´s, et deux autres e´tudiants. La majorite´ (73,3 %) des patients plaignants examine´s sur le plan psychiatrique ne pre´sentaient aucun ante´ce´dent psychiatrique, de suivi ou d’hospitalisation en milieu spe´cialise´. Lorsque l’on retrouvait une notion d’ante´ce´dent de soin psychiatrique, il s’agissait le plus souvent d’un suivi psychologique ou psychiatrique de courte dure´e, notamment a` l’adolescence. Les violences inflige´es e´taient le fait d’une seule personne pour 80 % des victimes examine´es, connue des plaignants dans pre`s de trois quarts des cas (73,3 %). L’auteur de´signe´ e´tait le conjoint ou l’ex-conjoint de la patiente dans 40 % des situations de violence. Les violences ont e´te´ des faits re´pe´te´s dans pre`s de la moitie´ des situations (47 % des cas). Dans deux cas, les violences rapporte´es se sont de´roule´es dans un contexte professionnel, donnant lieu a` une de´claration d’accident de travail. L’examen psychiatrique a e´te´ indique´ par le me´decin le´giste de premie`re intention pour 20 victimes pendant la pe´riode de recrutement des patients. Un quart des plaignants ne se sont donc pas pre´sente´s au rendez-vous fixe´ pour cet examen psychiatrique (Fig. 1). 3.2. De´termination de l’incapacite´ totale de travail La moyenne des dure´es d’ITT fixe´e avant l’examen psychiatrique e´tait de 2,2 1,7 jours, et de 10,4 5,8 jours apre`s l’examen psychiatrique (Tableau 1). Dans deux cas, une dure´e d’ITT en valeur absolue n’a pu eˆtre de´termine´e. Ces situations e´taient celles de violences chroniques, conjugales, avec des tableaux cliniques psychotraumatiques e´voluant depuis plusieurs mois. Lorsqu’une conclusion chiffre´e, en termes de jours d’ITT au titre du retentissement psychologique n’e´tait pas pertinente, le le´giste reprenait dans son rapport les termes de la conclusion de l’e´valuation psychiatrique, et maintenait la dure´e d’ITT qu’il avait fixe´e ante´rieurement.
Tableau 1 Moyennes d’incapacite´ totale de travail avant (ITT 1) et apre`s (ITT 2) e´valuation psychiatrique spe´cialise´e.
Moyenne e´cart-type Minimum Maximum
ITT 1
ITT 2
Valeur de p
2,2 1,7 0 6
10,4 5,8 3 21
p < 0,001
ITT : incapacite´ totale de travail.
Pour citer cet article : Bouyer-Richard A-I, et al. La de´termination de l’incapacite´ totale de travail des victimes d’infractions pe´nales : inte´reˆt de l’e´valuation psychiatrique standardise´e. Ann Med Psychol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2013.08.015
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3.3. Scores psychome´triques et dure´e d’incapacite´ totale de travail
4.2. Place et inte´reˆt des tests psychome´triques
Les re´sultats obtenus a` l’IES-R e´taient corre´le´s positivement au score de l’ITT finale (rs = 0,72, p = 0,009). Le score au test QEDP n’e´tait pas corre´le´ significativement a` la dure´e de l’incapacite´ totale de travail (0,53, p = 0,11).
Les e´chelles IES-R et QEDP sont celles qui ont semble´ les plus pertinentes pour e´tayer les constatations cliniques par un re´sultat objectif chiffre´. Ces scores psychome´triques ne sont pas connus par le psychiatre au moment de l’appre´ciation de l’ITT, qui ne s’appuie que sur les e´le´ments cliniques recueillis pendant l’entretien spe´cialise´. Ceci permet tester l’hypothe`se d’une corre´lation positive entre les re´sultats des auto-questionnaires et les valeurs d’ITT. Il existe une corre´lation positive entre le score de l’e´chelle IES-R et la valeur de l’ITT au titre du retentissement psychologique, mais l’interpre´tation de ce re´sultat impose une grande prudence. D’abord, la faiblesse du coefficient de corre´lation entre les se´ries de donne´es (score psychome´trique et valeur d’ITT) et la taille limite´e de l’e´chantillon interdisent en effet l’extrapolation du re´sultat, qui devrait eˆtre reproduite sur un plus grand nombre de sujets. D’autre part, il persiste une part de subjectivite´ irre´ductible lors de la passation des e´chelles (me´canismes de´fensifs divers avec tentative de minimisation des manifestations cliniques psychotraumatiques, ou au contraire majoration symptomatique, compre´hension variable des items. . .). Ceci rappelle le caracte`re incontournable et premier de l’examen clinique base´ sur l’entretien psychiatrique. Cependant, dans un objectif de pre´sentation sous une forme didactique de donne´es cliniques me´dicales aux autorite´s judiciaires, la mise a` disposition d’une donne´e chiffre´e e´manant d’un dispositif d’e´valuation standardise´e n’est pas a` ne´gliger. C’est une « valeur ajoute´e », au meˆme titre qu’en matie`re somatique, apre`s avoir e´nonce´ par exemple l’existence d’une le´sion ecchymotique, on en pre´cise la situation anatomique, les caracte´ristiques ou les mesures. . . On peut aussi proposer l’utilisation par les me´decins le´gistes de ce type d’e´chelles en pratique courante (mode de passation et interpre´tation simple, examen bref et accessible), constituant une simple base pour l’investigation des e´le´ments psychotraumatiques, et l’argumentation des conclusions me´dicole´gales, au-dela` de l’utilisation du score.
4. Discussion 4.1. Impact de l’e´valuation psychiatrique et modification des dure´es d’incapacite´ totale de travail Nous avons montre´ que l’ITT fixe´e a` l’issue de l’e´valuation spe´cialise´e e´tait donc significativement supe´rieure a` l’ITT fixe´e lors de l’examen de premie`re intention re´alise´ par le le´giste. Les valeurs d’ITT de´termine´es a` l’issue de la consultation psychiatrique sont globalement plus e´leve´es et he´te´roge`nes que l’ITT de´termine´e par le me´decin le´giste. Ceci vient refle´ter le caracte`re invalidant des symptomatologies psychotraumatiques (e´le´ments phobiques avec claustration, troubles du sommeil, troubles attentionnels. . .), leur e´volution tre`s progressive et/ou discontinue, et leur distribution sur une palette tre`s large d’intensite´ (de l’absence de symptoˆmes a` la side´ration psychique avec prostration par exemple). On peut cependant repe´rer une re´partition grossie`rement gaussienne des re´sultats, avec une majorite´ de situation pour lesquelles cette incapacite´ est comprise entre cinq et dix jours. Ces situations, les plus couramment rencontre´es, correspondent cliniquement aux « e´tats de stress aigu », qui, dans les formes non complique´es les plus fre´quentes, sont re´solutifs en quelques jours a` quelques semaines. L’incapacite´ figurant sur le rapport final du le´giste tenant compte du rapport psychiatrique est dans tous les cas conforme a` la pre´conisation a` l’issue de l’e´valuation spe´cialise´e. Les le´gistes ont donc toujours « suivi » la de´termination d’ITT chiffre´e par le psychiatre, qui dans chacun des cas e´tait d’une dure´e significativement supe´rieure a` l’ITT initiale, sans « re´ticence » ou crainte de « sure´valuer » les dure´es d’incapacite´ qu’ils avaient fixe´es sans e´valuation spe´cialise´e. Ces ITT avant l’e´valuation psychiatrique e´taient en effet plutoˆt courtes (2,2 1,7 jours) et semblaient ne pas refle´ter de fac¸on syste´matique la geˆne fonctionnelle d’origine psychotraumatique. La diffe´rence des moyennes entre les ITT avant et apre`s e´valuation spe´cialise´e est de 8,2 jours, conforme´ment aux donne´es e´parses de la litte´rature [8]. L’e´valuation spe´cialise´e a donc entraıˆne´ une modification de la cate´gorie infractionnelle dans 26,7 % des cas, en prolongeant l’ITT au-dela` du « seuil » requis des huit jours. Dans 20 % supple´mentaires des cas, ce seuil e´tait de´passe´ suite a` l’e´valuation spe´cialise´e, mais il s’agissait de violences entre conjoints, affaire correctionnelle par la nature meˆme du lien entre la victime et l’auteur. En d’autres termes, dans pre`s de la moitie´ des cas, la prise en conside´ration du retentissement psychologique a entraıˆne´ une de´termination d’incapacite´ totale de travail de plus de huit jours, ce qui est conforme aux re´sultats d’une e´tude similaire [3]. Ces re´sultats interrogent sur les raisons d’une augmentation de l’ITT entre deux e´valuations par des professionnels (le´giste et psychiatre). Meˆme si le caracte`re spe´cialise´ de l’e´valuation permet un meilleur repe´rage d’une symptomatologie psychotraumatique spe´cifique, on peut aussi supposer que le fait de pratiquer un examen plus a` distance des faits est en lui-meˆme un de´terminant de l’augmentation de la dure´e d’ITT. Pour notre e´chantillon, l’ITT e´tait fixe´e par le le´giste dans les 6,5 jours suivant les faits alors que l’e´valuation spe´cialise´e se de´roulait environ a` 18 jours des violences. Ce recul supple´mentaire participe probablement aussi a` une meilleure prise en compte du retentissement fonctionnel, d’e´volution particulie`rement progressive en matie`re psychotraumatique.
4.3. De´lai entre les faits et l’e´valuation spe´cialise´e Les re´sultats recueillis concernant les patients qui ne se sont pas pre´sente´s a` l’e´valuation spe´cialise´e programme´e montrent globalement un lien entre « absente´isme » et temps e´coule´ depuis les faits traumatoge`nes. Ceci introduit un biais, avec sous-e´valuation des moyennes d’ITT fixe´es par le psychiatre, si l’on postule que la victime ne s’est pas pre´sente´e a` la consultation pour e´valuation de la symptomatologie psychotraumatique pour cause de symptoˆmes particulie`rement intenses (symptomatologie phobique avec retentissement majeur sur la vie de relation, repli au domicile, refus de l’examen et e´vitement des souvenirs lie´s au traumatique). S’installe aussi parfois chez le plaignant une certaine lassitude d’avoir a` mener des de´marches, se de´placer, honorer les rendezvous et convocations, alors qu’il est lui-meˆme victime d’un fait infractionnel. Il peut alors a` son de´triment se de´tourner des de´marches ne´cessaires a` ajuster son ITT. L’accompagnement dans ce parcours complexe de la victime semble la` aussi essentiel. Quels de´lais entre les faits et l’examen spe´cialise´ faut-il respecter ? Faut-il examiner le patient au plus pre`s des faits traumatiques pour saisir toute l’intensite´ de la symptomatologie [5] et formuler e´ventuellement des pre´conisations the´rapeutiques de premie`re intention [14,21] ou respecter un temps de recul ne´cessaire permettant de caracte´riser les troubles dans nos classifications nosographiques psychiatriques ? Il paraıˆt aussi pertinent de pouvoir statuer au cours de l’e´valuation sur le de´passement ou non du seuil des huit jours, avec ses implications en termes de compe´tence juridictionnelle. Enfin, il semble qu’une
Pour citer cet article : Bouyer-Richard A-I, et al. La de´termination de l’incapacite´ totale de travail des victimes d’infractions pe´nales : inte´reˆt de l’e´valuation psychiatrique standardise´e. Ann Med Psychol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2013.08.015
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rencontre sans de´lai excessif limite le nombre de patients absente´istes. Dans notre e´tude, on observe en effet un doublement du pourcentage de patients non venus (de 20 a` 40 %) lorsque le de´lai entre les faits et l’e´valuation spe´cialise´e de´passe dix jours (Fig. 1). Ceci indiquerait-il qu’un de´lai d’une dizaine de jours ne doit eˆtre de´passe´, en respectant le recul suffisant pour de´terminer une modification de cate´gorie infractionnelle (a` plus ou moins huit jours) et pour caracte´riser le trouble psychiatrique, tout en pre´servant la file active de ces patients pour lequel l’e´valuation spe´cialise´e est indique´e ? Les recommandations the´rapeutiques seraient dans ce cas confie´es aux services de soins de premier recours, pre´servant le caracte`re e´valuatif pre´valent de l’entretien psychiatrique me´dico-le´gal. 4.4. Situations de violences re´cidivantes et de leur conversion chiffre´e en dure´e d’incapacite´ totale de travail : impasses et perspectives Cette e´tude pre´liminaire met a` nouveau en e´vidence les difficulte´s majeures de de´termination de l’ITT dans les situations de violences re´cidivantes. L’examinateur se trouve en effet confronte´ a` l’e´valuation d’une symptomatologie psychotraumatique marque´e, aux conse´quences fonctionnelles souvent majeures, perdurant depuis des mois, voire des anne´es, mais ne s’accompagnant que de le´sions physiques minimes [8]. Nos re´sultats mettent en e´vidence que, dans ces cas, l’examinateur semble ne pas se prononcer sur la question du retentissement psychologique, tre`s re´duite dans son appre´ciation de l’incapacite´ : les dure´es d’ITT e´value´es par le le´giste ont en effet e´te´ fixe´es entre 0 et 1 jour pour ces situations donne´es, alors meˆme que le tableau psychotraumatique e´tait intense, ce qui a de´ja` e´te´ souligne´ dans la litte´rature [8]. Les e´tudes s’inte´ressant aux caracte´ristiques cliniques des victimes de violences conjugales (psychologiques notamment) rele`vent pourtant une pre´valence extreˆmement e´leve´e des e´tats de stress post-traumatiques, syndromes de´pressifs, ou autres syndromes anxieux, ce qui confe`re aux complications psychotraumatiques un caracte`re presque ine´luctable dans ces cas particuliers [10,20,21]. Il existe donc un hiatus important entre les valeurs d’ITT et l’intensite´ de la geˆne fonctionnelle constate´e en clinique, te´moignant du caracte`re peu pertinent et ope´rant de la mesure du retentissement fonctionnel par l’ITT dans les cas de violences chroniques complexes (violences physiques et/ou sexuelles et/ou psychologiques et/ou verbales). Peut-on trouver une solution, entre « l’e´vitement » de la proble´matique par l’absence de prise en compte des le´sions psychotraumatiques d’une part, et, d’autre part, le non-sens d’une dure´e d’ITT de plusieurs mois ou plusieurs anne´es, peu acceptable pour le juriste mais me´dicalement justifie´e par des violences re´pe´te´s ? Par ces deux attitudes extreˆmes – faute d’outil de formulation me´dico-le´gal satisfaisant – le me´decin ne peut transmettre aux autorite´s judiciaires qu’un re´sultat partiel de son constat me´dical. Dans notre protocole, afin de contourner cette difficulte´, il a e´te´ propose´ de souligner la symptomatologie psychotraumatique, en laissant une large place a` sa description clinique, et la geˆne fonctionnelle qui en de´coule, repe´re´e dans le temps le plus pre´cise´ment possible (anciennete´, fre´quence des symptoˆmes, e´volution de leur intensite´). Cette description, au plus pre`s de la re´alite´ du quotidien de la victime, approche accessible pour tout praticien, peut donner lieu a` une conclusion en degre´ d’intensite´ (« retentissement mode´re´ », « intense », « tre`s intense »), pre´cisions sur les facteurs de risques de complications et type de soins pre´conise´s. C’est en quelque sorte une re´ponse « semiquantitative », compromis entre l’absence d’e´valuation et un nombre de jours en valeur absolue inexploitable, plus adapte´e a` la
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clinique psychotraumatique chronique, d’e´volution continue et lentement progressive. Des auteurs ont propose´ de ne pas prendre en compte la totalite´ de la dure´e de la geˆne dans la vie quotidienne, mais un repe´rage chronologique des acutisations symptomatiques, pouvant eˆtre de´termine´ par des faits transgressifs saillants dans l’exposition a` des violences re´cidivantes [4]. 5. Conclusion L’e´tude d’une quinzaine de patients consultant dans le service de me´decine le´gale du CHU d’Angers apre`s de´poˆt de plainte pour coups et blessures volontaires permet de poser a` nouveau les bases du proble`me de la de´termination de l’ITT au titre du retentissement psychologique, et de formuler quelques e´bauches d’issues aux multiples difficulte´s repe´re´es. Malgre´ sa faiblesse nume´rique, ce qui constitue inde´niablement une limite franche a` l’extrapolation des donne´es recueillies, l’e´valuation spe´cialise´e re´alise´e a mis en e´vidence une majoration syste´matique et significative de plus de huit jours en moyenne de l’ITT fixe´e en premie`re intention par le le´giste. Pre`s de la moitie´ des patients victimes ont donc vu leur ITT de´passer la valeur seuil de huit jours, et pour un quart de l’e´chantillon, cela a eu pour conse´quence une modification de compe´tence juridictionnelle. Dans le souci d’objectivation de la le´sion psychique afin de faciliter sa graduation, notons le roˆle des e´chelles psychome´triques d’usage courant (IES-R, QEDP) qui constituent un support a` l’investigation de la sphe`re symptomatique psychotraumatique, pour tous me´decins. Cependant, seul le score a` l’e´chelle IES-R est corre´le´ aux valeurs d’ITT fixe´es, ce qui impose une pre´caution quant a` l’utilisation de tels instruments. A` la lumie`re des re´sultats pre´sente´s, l’examen spe´cialise´ a` vise´e e´valuative propose´ dans un de´lai d’une dizaine de jours de l’e´ve´nement traumatoge`ne permet de re´pondre a` une double exigence : disposer d’un recul suffisant ne´cessaire au repe´rage se´miologique, et limiter l’absente´isme des patients disperse´s par une consultation trop lointaine des faits infractionnels initiaux. Ce qui n’e´vacue ni ne contredit la ne´cessite´ des soins imme´diats et post-imme´diats, a` vise´e the´rapeutique et d’orientation des victimes. Dans les cas particuliers de violences re´ite´re´es et de symptomatologie psychotraumatique chronique, sur des dure´es peu quantifiables en nombre de jours, la de´termination de l’ITT semble se concentrer sur les aspects physiques, esquivant la proble´matique psychologique. Des propositions de mode`les e´valuatifs autres (conclusions semi-quantitatives, utilisation d’e´chelles gradue´es) peuvent peut-eˆtre alors prendre place. Ce serait la` proposer des e´volutions majeures du maniement de la notion d’ITT, mutation s’ope´rant lentement, ne´cessitant une confrontation aux exigences de la pratique tant me´dicale que judiciaire, et des concertations renouvele´es des diffe´rents professionnels concerne´s. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] American Psychiatric Association (APA). DSM-IV-TR, Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4e Ed., Paris: Masson; 2003 [texte re´vise´ (Washington DC, 2000). Trad fr JD. Guelfi et al.]. [2] Birmes P, Brunet A, Benoit M, et al. Validation of the peritraumatic dissociative experiences questionnaire self-report version in two samples of French-speaking individuals exposed to trauma. Eur Psychiatry 2005;20:145–51. [3] Cantin D, Rey C, Kierzek G, Pourriat JL. La prolongation de l’incapacite´ totale de travail dans une unite´ me´dico-judiciaire. JEUR 2008;21:155. [4] Chariot P, Tedlaoui M, Debout M. L’incapacite´ totale de travail et la victime de violence.
Pour citer cet article : Bouyer-Richard A-I, et al. La de´termination de l’incapacite´ totale de travail des victimes d’infractions pe´nales : inte´reˆt de l’e´valuation psychiatrique standardise´e. Ann Med Psychol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2013.08.015
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[5] Doriat F, Peton P, Coudane H, et al. L’incapacite´ totale de travail en matie`re pe´nale : pour une approche me´dico-le´gale. Med Droit 2004;27–30. [6] Durigon M. Pratique me´dico-le´gale, 2e Ed., Paris: Masson; 2007. [7] Epain D. Certificats me´dicaux et urgence, certificats de coups et blessures. In: EMC Me´decine d’urgence. Paris: Elsevier Masson SAS; 2007 [25-210-A-10]. [8] Ferroul D, Gaulon S, Ducrocq F, Vaiva G, et al. Violences conjugales. ESPT et comorbidite´s psychiatriques. E´tude portant sur 50 patients. Rev Fr Stress Trauma 2003;3:207–14. [9] Ferroul D, Ducrocq F, Vaiva G, et al. Violences conjugales : e´valuation me´dicole´gale du retentissement psychologique. Rev Fr Stress Trauma 2005;5:87–95. [10] Golding JM. Intimate partner violence as a risk factor for mental disorders: a meta-analysis. J Fam Violence 1999;14:99–132. [11] Grill S, Oustric S, Contis M, et al. Incapacite´ totale de travail. Rev Prat Med Gen 2008;22(809):906–7. [12] Lamy C, Dubois F, Jaafari N, et al. Profil clinique et psychopathologique des femmes victimes de violences conjugales psychologiques. Rev Epidemiol Sante Publique 2009;57:267–74. [13] Lasseuguette K, Lorin de la Grandmaison G, Bourokba N, et al. Inte´reˆts et limites d’un bare`me indicatif de l’incapacite´ totale de travail (ITT). J Med Leg Droit Med 2004;47:123–8.
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Pour citer cet article : Bouyer-Richard A-I, et al. La de´termination de l’incapacite´ totale de travail des victimes d’infractions pe´nales : inte´reˆt de l’e´valuation psychiatrique standardise´e. Ann Med Psychol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2013.08.015
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Me´moire
La de´termination de l’incapacite´ totale de travail des victimes d’infractions pe´nales : inte´reˆt de l’e´valuation psychiatrique standardise´e Total work incapacity for victims of criminal offences: Interest of standardized psychiatric assessment Anne-Isabelle Bouyer-Richard a,*, Clotilde Rouge-Maillart b,c,d, Jean-Paul Lhuillier e, Arnaud Gaudin b, Nathalie Jousset b,c a
Institut Philippe-Pinel de Montre´al, 10905, boulevard Henri-Bourassa-Est, Montre´al (Que´bec) H1C 1H1, Canada Service de me´decine le´gale et pe´nitentiaire, centre hospitalo-universitaire d’Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers cedex 9, France LUNAM universite´, 49000 Angers, France d Upres EA no 4337, centre de recherche juridique et politique Jean-Bodin, universite´ d’Angers, 49000 Angers, France e Poˆle 7, centre de sante´ mentale Angevin, 27, route de Bouchemaine, 49130 Sainte-Gemmes-sur-Loire, France b c
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 5 juin 2013 ˆ t 2013 Accepte´ le 21 aou
Rationnel. – Le maniement de l’outil me´dico-le´gal qu’est l’incapacite´ totale de travail (ITT) pour quantifier le retentissement psychologique des victimes d’infractions pe´nales pose des difficulte´s souvent souligne´es par les professionnels du champ me´dico-judiciaire. Pourtant, une e´valuation me´dicole´gale rigoureuse impose la prise en compte des e´le´ments psychotraumatiques. Objectif. – L’objectif principal de ce travail e´tait d’e´valuer la pertinence de la pratique formalise´e d’une e´valuation psychiatrique standardise´e dans la de´termination de l’ITT chez des sujets victimes de faits infractionnels. Me´thode. – Quinze victimes pre´sentant des e´le´ments psychotraumatiques ont e´te´ examine´es sur le plan psychiatrique (entretien semi-dirige´, e´chelles psychome´triques) apre`s de´termination de l’ITT par le me´decin le´giste. Une comparaison des dure´es d’ITT avant et apre`s l’avis du psychiatre a e´te´ effectue´e. D’autre part, les corre´lations entre les dure´es d’ITT fixe´es et les scores psychome´triques ont e´te´ e´tudie´es. Re´sultats. – L’examen psychiatrique a entraıˆne´ une majoration de sept jours en moyenne de l’ITT fixe´e initialement par le le´giste. Pour un quart des victimes incluses, cela a entraıˆne´ une modification de la qualification judiciaire des faits (ITT > 8 jours). Le score a` l’IES-R e´tait corre´le´ positivement a` la dure´e de l’ITT fixe´e. Conclusion. – Cette e´tude exploratoire permet d’objectiver l’inte´reˆt de la pratique formalise´e d’une e´valuation centre´e sur le psychotraumatisme. Les difficulte´s inhe´rentes a` la de´termination du retentissement psychologique sont aussi de´veloppe´es, et comple´te´es de re´flexions concernant les aspects organisationnels de l’e´valuation (moment, modalite´s), notamment dans des situations spe´cifiques complexes courantes telles que les violences re´cidivantes. ß 2013 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Mots cle´s : E´tat de stress aigu E´tat de stress post-traumatique Incapacite´ totale de travail (ITT) Retentissement psychologique Violences conjugales Violences psychologiques
A B S T R A C T
Keywords: Acute stress disorder Personal inability Post-traumatic stress disorder Psychological aggression Psychological impact Spouse abuse
Background. – Professionals in forensic field are not always able to determine personal inability for victims of criminal offences. Psychological impact assessment is one of the main reasons. However, this specific evaluation is essential for a full, fair and overall forensic assessment. Objectives. – This study aimed at showing whether formalized practice of psychiatric assessment could change the duration of personal inability for victims of criminal offences. Method. – After a first forensic assessment, fifteen victims who had psychological impact of criminal offences were recruited for a psychiatric assessment (classic psychiatric interview and standardized
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A.-I. Bouyer-Richard). 0003-4487/$ – see front matter ß 2013 Publie´ par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2013.08.015
Pour citer cet article : Bouyer-Richard A-I, et al. La de´termination de l’incapacite´ totale de travail des victimes d’infractions pe´nales : inte´reˆt de l’e´valuation psychiatrique standardise´e. Ann Med Psychol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2013.08.015
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psychometric scales). The duration of personal inability-related post-traumatic stress, determined by the psychiatrist, was compared to the duration of the first personal inability, determined at the first forensic assessment. The relationship between psychometric scores and personal inability’s duration were measured. Results. – An increase by seven days of personal inability was observed between the standardized psychiatric assessment and the initially set by the forensic examiner. A change in category of the offence was shown for quarter of victims of the study (personal inability > 8 days). A positive correlation between psychometric scores and duration of personal inability was found. Conclusion. – This exploratory research showed a benefit effect of standardized psychiatric assessment focused on psychological impact among victims of criminal offenses. Difficulties in personal inability determination are also described, along with organizational aspects of this specific assessment, notably in common and complex situations such as chronic violence. ß 2013 Published by Elsevier Masson SAS.
1. Introduction Apre`s la sous-estimation du phe´nome`ne d’« eˆtre victime », les connaissances de la discipline victimologique ont pu progresser vers une reconnaissance me´dicale, judiciaire et plus globale d’un ve´ritable statut de victime. Sa parole devient un enjeu re´el, passionne l’opinion publique qui ne peut que s’e´mouvoir de certaines destine´es tragiques, et se rassurer de lois visant a` faire valoir les le´gitimes revendications victimaires, ou` la dimension de la blessure psychique est de plus en plus conside´re´e. Ce sont ces dole´ances invisibles qu’on nous exhorte d’authentifier et de jauger, de`s lors que l’on accepte la mission de conside´rer l’e´tat psychique des plaignants que les autorite´s nous confient pour un temps e´valuatif. La place croissante des formes verbales, psychologiques, insidieuses de la violence, et des le´sions psychiques de faits infractionnels de nature diverse, exige en effet de nous concentrer sur notre pratique de l’e´valuation du psychotraumatisme : il en va de la justesse de l’appre´ciation de l’e´tat somato-psychique du patient plaignant, soubassement de l’e´chafaudage judiciaire ulte´rieur. Les proble`mes majeurs pose´s par le maniement de l’incapacite´ totale de travail pour quantifier un retentissement psychologique semblent avoir pour conse´quence, dans l’exercice quotidien des services d’urgence et de me´decine le´gale, un certain e´vitement de la question par les professionnels concerne´s. La litte´rature me´dicale a` ce propos est plutoˆt re´serve´e : les e´tudes et publications abordant cette the´matique sont rares [8–18], les propositions de bare`mes d’e´valuation de l’incapacite´ totale de travail e´vacuent ou re´duisent a minima le plus souvent cette encombrante question [6–16] et les recommandations de pratiques jusqu’a` ce jour peu prolixes a` ce sujet. Dans la plupart des articles consacre´s a` l’e´valuation de l’incapacite´ totale de travail, seulement quelques lignes sont re´serve´es au retentissement psychologique, simplement cite´, meˆme s’il est reconnu de fac¸on consensuelle que son e´valuation soit incontournable, capitale [7]. Nous proposons d’objectiver les re´percussions d’une e´valuation spe´cialise´e du psychotraumatisme dans la de´termination des dure´es d’ITT. L’objectif principal de cette e´tude pilote est d’e´valuer la pertinence de la pratique d’une e´valuation psychiatrique dans la de´termination de l’ITT. Cette dernie`re est re´alise´e en collaboration et sur indication du me´decin le´giste consulte´ en premie`re intention par des sujets victimes de faits infractionnels pre´sentant des e´le´ments psychotraumatiques. Il s’agit de quantifier la diffe´rence des valeurs d’incapacite´ totale de travail attribue´es par le me´decin le´giste a` une population de sujets victimes de coups et blessures volontaires et pre´sentant un retentissement psychologique, sans puis avec les re´sultats d’un examen psychiatrique formalise´, constitue´ d’un examen clinique standard et d’e´chelles psychome´triques (auto-questionnaires). Nous formulons comme hypothe`ses que la prise en compte des e´le´ments cliniques et psychome´triques
fournis par l’examen psychiatrique des victimes de coups et blessures volontaires permet d’ajuster la premie`re de´termination de l’incapacite´ totale de travail faite par le me´decin le´giste seul, et que l’ITT de´termine´e est corre´le´e aux scores des auto-questionnaires. 2. Patients et me´thode 2.1. Population Entre novembre 2010 et mars 2011, 15 patients (73,3 % de femmes, M = 40,8 14,3 ans) ont e´te´ examine´s sur le plan psychiatrique dans cette e´tude exploratoire dans le service de me´decine le´gale au centre hospitalier universitaire d’Angers. Les patients inclus dans le protocole e´taient des victimes d’infraction pe´nale dont la plainte, de´pose´e aupre`s des autorite´s compe´tentes, concernait des coups et blessures volontaires, hors agression a` caracte`re sexuel. Les patients e´taient capables majeurs, et ont e´te´ identifie´s par le me´decin le´giste exerc¸ant dans le service hospitalier comme pre´sentant des e´le´ments de la ligne´e psychotraumatique, associe´s ou non a` des le´sions physiques. Les patients e´taient non inclus s’ils refusaient d’eˆtre examine´s par un psychiatre, ou pre´sentaient une pathologie psychotique non stabilise´e. 2.2. Proce´dure La premie`re de´termination d’ITT e´tait re´alise´e par le le´giste requis, prenant compte du retentissement psychologique selon sa me´thode d’examen habituelle. S’il mettait en e´vidence une symptomatologie de ce type, l’e´valuation spe´cialise´e comple´mentaire e´tait propose´e. Elle comprenait une observation clinique psychiatrique classique comple´te´e de tests psychome´triques centre´s sur le psychotraumatisme. L’examen psychiatrique a e´te´ re´alise´ par le meˆme praticien pour l’ensemble de l’e´chantillon. A` l’issue de cet examen, une proposition de dure´e d’ITT chiffre´e – au titre du retentissement psychologique – e´tait formule´e. Elle pouvait eˆtre comple´te´e d’une pre´conisation quant a` l’opportunite´ d’un suivi spe´cialise´, d’une consultation en me´decine ge´ne´rale (indication de traitement), et/ou d’une nouvelle e´valuation a` distance. La restitution des re´sultats de l’examen psychiatrique e´tait re´alise´e sous forme de compte rendu et faisait l’objet d’une discussion avec le le´giste ayant de´termine´ l’ITT. A` l’issue de cette mise en commun des e´le´ments cliniques, une deuxie`me ITT e´tait de´termine´e par le me´decin le´giste, et le diffe´rentiel e´ventuel avec la premie`re appre´ciation (effectue´e avant l’examen psychiatrique) e´tait releve´. 2.3. Outils de mesure La consultation psychiatrique d’e´valuation de la symptomatologie psychotraumatique se composait d’un entretien semi-dirige´
Pour citer cet article : Bouyer-Richard A-I, et al. La de´termination de l’incapacite´ totale de travail des victimes d’infractions pe´nales : inte´reˆt de l’e´valuation psychiatrique standardise´e. Ann Med Psychol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2013.08.015
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et d’un recueil pre´cis de la description par le plaignant des faits infractionnels, leur contexte, leur chronicite´, le nombre et le lien a` (aux) l’auteur(s). Ce temps d’e´change sur les faits visait aussi a` repe´rer la fluidite´ du discours, sa cohe´rence globale et chronologique, l’existence ou non de versions variables des faits rapporte´s. L’examinateur s’attachait a` observer les e´le´ments non verbaux tels que la pre´sentation ge´ne´rale, la capacite´ d’ajustement aux circonstances de l’e´change, l’expression e´motionnelle et son e´ventuelle discordance avec le propos. Cette observation clinique psychiatrique comportait les investigations classiques sur la pathobiographie, les ante´ce´dents psychiatriques, la qualite´ de l’environnement socio-familial, l’e´ventuelle consommation de substances psycho-actives. Cet ensemble d’informations visait entre autres a` identifier des facteurs de risque potentiels de survenue de complications psychotraumatiques tardives. L’examen psychiatrique se concentrait sur les aspects psychopathologiques ge´ne´raux, la recherche d’une pathologie psychiatrique caracte´rise´e, et, tre`s pre´cise´ment, les e´le´ments symptomatiques psychotraumatiques sur la base des crite`res diagnostiques pathologiques du DSM IV-R [1]. Des exemples concrets pour chaque symptoˆme rapporte´ e´taient de´crits et date´s. Une e´valuation standardise´e a` l’aide d’e´chelles psychome´triques e´tait e´galement re´alise´e a` la fin de la consultation et comprenait deux auto-questionnaires : l’e´chelle re´vise´e d’impact des e´ve´nements de vie (Impact of Event Scale-Revised – « IES-R ») [22] et le questionnaire sur les expe´riences de dissociation pe´ritraumatique (« QEDP ») [18]. L’e´chelle IES-R est valide´e pour e´valuer les conse´quences pe´ritraumatiques (e´tat de stress aigu) et diffe´re´es (e´tat de stress post-traumatique) d’un e´ve´nement. Elle se focalise sur trois dimensions (e´vitement, re´pe´tition, hyperactivite´ neurove´ge´tative) et comprend 22 items, dont le sujet quantifie l’intensite´ sur une e´chelle gradue´e. Le questionnaire sur les expe´riences de dissociation pe´ritraumatiques mesure l’intensite´ de l’e´tat dissociatif au cours de l’e´ve´nement traumatique, constituant un outil de repe´rage du stress aigu et du risque de passage a` un e´tat de stress posttraumatique. Le trouble dissociatif pe´ri-traumatique survenant a` la suite d’un e´ve´nement exceptionnel regroupe l’ensemble des ve´cus de distorsion de la re´alite´ (de´personnalisation, de´re´alisation. . .) et leurs conse´quences. Le questionnaire propose donc une liste de dix commentaires, que le patient cote de 1 a` 5 en fonction de l’importance ou de la fre´quence du phe´nome`ne subjectif de´crit [2]. Il existe un seuil clinique admis en pre´sence d’une dissociation pe´ri-traumatique cliniquement significative. Les scores des auto-questionnaires valide´s IES-R et QEDP n’e´taient pas connus de l’examinateur au moment ou` il de´terminait l’ITT au titre du retentissement psychologique, qui n’e´tait donc re´alise´ que sur des crite`res cliniques. Ces re´sultats psychome´triques n’e´taient utilise´s qu’au moment de l’analyse d’une e´ventuelle corre´lation entre dure´e d’ITT et scores me´triques. Ceux-ci e´taient consigne´s et interpre´te´s dans le rapport remis au me´decin le´giste ayant adresse´ le patient. 2.4. Analyse statistique Les variables cliniques et comportementales ont e´te´ analyse´es sur SPSS Statistics 17,0. Le p a e´te´ fixe´ a priori a` 0,05. Dans un premier temps, les caracte´ristiques cliniques des patients et les re´sultats psychome´triques ont e´te´ de´crits. La distribution des variables a e´te´ e´tudie´e, notamment les moyennes des dure´es d’incapacite´ totale de travail. Les variables qualitatives ont e´te´ de´crites par les effectifs et les pourcentages correspondants. La de´termination du coefficient de corre´lation entre les re´sultats des auto-questionnaires et le score final de l’ITT fixe´ par le praticien en l’absence de connaissance du re´sultat psychome´trique (corre´lation entre le score IES-R et dure´e
3
50 40 % de patients
30 20 10 0
0 à 10 j
11 à 20 j
21 à 30 j
> 31 j
Délai entre les faits et l'examen psychiatrique en jours
Fig. 1. Pourcentage de patients non venus a` l’e´valuation spe´cialise´e.
d’ITT, corre´lation entre le score QEDP et dure´e d’ITT) ont e´te´ effectue´s. 3. Re´sultats 3.1. Caracte´ristiques de l’e´chantillon Les sujets inclus, majoritairement des femmes (73,3 %), e´taient aˆge´s en moyenne de 40,8 14,3 ans. Plus de la moitie´ (53 %) des victimes e´taient des salarie´s qualifie´s, deux patients e´taient retraite´s, et deux autres e´tudiants. La majorite´ (73,3 %) des patients plaignants examine´s sur le plan psychiatrique ne pre´sentaient aucun ante´ce´dent psychiatrique, de suivi ou d’hospitalisation en milieu spe´cialise´. Lorsque l’on retrouvait une notion d’ante´ce´dent de soin psychiatrique, il s’agissait le plus souvent d’un suivi psychologique ou psychiatrique de courte dure´e, notamment a` l’adolescence. Les violences inflige´es e´taient le fait d’une seule personne pour 80 % des victimes examine´es, connue des plaignants dans pre`s de trois quarts des cas (73,3 %). L’auteur de´signe´ e´tait le conjoint ou l’ex-conjoint de la patiente dans 40 % des situations de violence. Les violences ont e´te´ des faits re´pe´te´s dans pre`s de la moitie´ des situations (47 % des cas). Dans deux cas, les violences rapporte´es se sont de´roule´es dans un contexte professionnel, donnant lieu a` une de´claration d’accident de travail. L’examen psychiatrique a e´te´ indique´ par le me´decin le´giste de premie`re intention pour 20 victimes pendant la pe´riode de recrutement des patients. Un quart des plaignants ne se sont donc pas pre´sente´s au rendez-vous fixe´ pour cet examen psychiatrique (Fig. 1). 3.2. De´termination de l’incapacite´ totale de travail La moyenne des dure´es d’ITT fixe´e avant l’examen psychiatrique e´tait de 2,2 1,7 jours, et de 10,4 5,8 jours apre`s l’examen psychiatrique (Tableau 1). Dans deux cas, une dure´e d’ITT en valeur absolue n’a pu eˆtre de´termine´e. Ces situations e´taient celles de violences chroniques, conjugales, avec des tableaux cliniques psychotraumatiques e´voluant depuis plusieurs mois. Lorsqu’une conclusion chiffre´e, en termes de jours d’ITT au titre du retentissement psychologique n’e´tait pas pertinente, le le´giste reprenait dans son rapport les termes de la conclusion de l’e´valuation psychiatrique, et maintenait la dure´e d’ITT qu’il avait fixe´e ante´rieurement.
Tableau 1 Moyennes d’incapacite´ totale de travail avant (ITT 1) et apre`s (ITT 2) e´valuation psychiatrique spe´cialise´e.
Moyenne e´cart-type Minimum Maximum
ITT 1
ITT 2
Valeur de p
2,2 1,7 0 6
10,4 5,8 3 21
p < 0,001
ITT : incapacite´ totale de travail.
Pour citer cet article : Bouyer-Richard A-I, et al. La de´termination de l’incapacite´ totale de travail des victimes d’infractions pe´nales : inte´reˆt de l’e´valuation psychiatrique standardise´e. Ann Med Psychol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2013.08.015
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3.3. Scores psychome´triques et dure´e d’incapacite´ totale de travail
4.2. Place et inte´reˆt des tests psychome´triques
Les re´sultats obtenus a` l’IES-R e´taient corre´le´s positivement au score de l’ITT finale (rs = 0,72, p = 0,009). Le score au test QEDP n’e´tait pas corre´le´ significativement a` la dure´e de l’incapacite´ totale de travail (0,53, p = 0,11).
Les e´chelles IES-R et QEDP sont celles qui ont semble´ les plus pertinentes pour e´tayer les constatations cliniques par un re´sultat objectif chiffre´. Ces scores psychome´triques ne sont pas connus par le psychiatre au moment de l’appre´ciation de l’ITT, qui ne s’appuie que sur les e´le´ments cliniques recueillis pendant l’entretien spe´cialise´. Ceci permet tester l’hypothe`se d’une corre´lation positive entre les re´sultats des auto-questionnaires et les valeurs d’ITT. Il existe une corre´lation positive entre le score de l’e´chelle IES-R et la valeur de l’ITT au titre du retentissement psychologique, mais l’interpre´tation de ce re´sultat impose une grande prudence. D’abord, la faiblesse du coefficient de corre´lation entre les se´ries de donne´es (score psychome´trique et valeur d’ITT) et la taille limite´e de l’e´chantillon interdisent en effet l’extrapolation du re´sultat, qui devrait eˆtre reproduite sur un plus grand nombre de sujets. D’autre part, il persiste une part de subjectivite´ irre´ductible lors de la passation des e´chelles (me´canismes de´fensifs divers avec tentative de minimisation des manifestations cliniques psychotraumatiques, ou au contraire majoration symptomatique, compre´hension variable des items. . .). Ceci rappelle le caracte`re incontournable et premier de l’examen clinique base´ sur l’entretien psychiatrique. Cependant, dans un objectif de pre´sentation sous une forme didactique de donne´es cliniques me´dicales aux autorite´s judiciaires, la mise a` disposition d’une donne´e chiffre´e e´manant d’un dispositif d’e´valuation standardise´e n’est pas a` ne´gliger. C’est une « valeur ajoute´e », au meˆme titre qu’en matie`re somatique, apre`s avoir e´nonce´ par exemple l’existence d’une le´sion ecchymotique, on en pre´cise la situation anatomique, les caracte´ristiques ou les mesures. . . On peut aussi proposer l’utilisation par les me´decins le´gistes de ce type d’e´chelles en pratique courante (mode de passation et interpre´tation simple, examen bref et accessible), constituant une simple base pour l’investigation des e´le´ments psychotraumatiques, et l’argumentation des conclusions me´dicole´gales, au-dela` de l’utilisation du score.
4. Discussion 4.1. Impact de l’e´valuation psychiatrique et modification des dure´es d’incapacite´ totale de travail Nous avons montre´ que l’ITT fixe´e a` l’issue de l’e´valuation spe´cialise´e e´tait donc significativement supe´rieure a` l’ITT fixe´e lors de l’examen de premie`re intention re´alise´ par le le´giste. Les valeurs d’ITT de´termine´es a` l’issue de la consultation psychiatrique sont globalement plus e´leve´es et he´te´roge`nes que l’ITT de´termine´e par le me´decin le´giste. Ceci vient refle´ter le caracte`re invalidant des symptomatologies psychotraumatiques (e´le´ments phobiques avec claustration, troubles du sommeil, troubles attentionnels. . .), leur e´volution tre`s progressive et/ou discontinue, et leur distribution sur une palette tre`s large d’intensite´ (de l’absence de symptoˆmes a` la side´ration psychique avec prostration par exemple). On peut cependant repe´rer une re´partition grossie`rement gaussienne des re´sultats, avec une majorite´ de situation pour lesquelles cette incapacite´ est comprise entre cinq et dix jours. Ces situations, les plus couramment rencontre´es, correspondent cliniquement aux « e´tats de stress aigu », qui, dans les formes non complique´es les plus fre´quentes, sont re´solutifs en quelques jours a` quelques semaines. L’incapacite´ figurant sur le rapport final du le´giste tenant compte du rapport psychiatrique est dans tous les cas conforme a` la pre´conisation a` l’issue de l’e´valuation spe´cialise´e. Les le´gistes ont donc toujours « suivi » la de´termination d’ITT chiffre´e par le psychiatre, qui dans chacun des cas e´tait d’une dure´e significativement supe´rieure a` l’ITT initiale, sans « re´ticence » ou crainte de « sure´valuer » les dure´es d’incapacite´ qu’ils avaient fixe´es sans e´valuation spe´cialise´e. Ces ITT avant l’e´valuation psychiatrique e´taient en effet plutoˆt courtes (2,2 1,7 jours) et semblaient ne pas refle´ter de fac¸on syste´matique la geˆne fonctionnelle d’origine psychotraumatique. La diffe´rence des moyennes entre les ITT avant et apre`s e´valuation spe´cialise´e est de 8,2 jours, conforme´ment aux donne´es e´parses de la litte´rature [8]. L’e´valuation spe´cialise´e a donc entraıˆne´ une modification de la cate´gorie infractionnelle dans 26,7 % des cas, en prolongeant l’ITT au-dela` du « seuil » requis des huit jours. Dans 20 % supple´mentaires des cas, ce seuil e´tait de´passe´ suite a` l’e´valuation spe´cialise´e, mais il s’agissait de violences entre conjoints, affaire correctionnelle par la nature meˆme du lien entre la victime et l’auteur. En d’autres termes, dans pre`s de la moitie´ des cas, la prise en conside´ration du retentissement psychologique a entraıˆne´ une de´termination d’incapacite´ totale de travail de plus de huit jours, ce qui est conforme aux re´sultats d’une e´tude similaire [3]. Ces re´sultats interrogent sur les raisons d’une augmentation de l’ITT entre deux e´valuations par des professionnels (le´giste et psychiatre). Meˆme si le caracte`re spe´cialise´ de l’e´valuation permet un meilleur repe´rage d’une symptomatologie psychotraumatique spe´cifique, on peut aussi supposer que le fait de pratiquer un examen plus a` distance des faits est en lui-meˆme un de´terminant de l’augmentation de la dure´e d’ITT. Pour notre e´chantillon, l’ITT e´tait fixe´e par le le´giste dans les 6,5 jours suivant les faits alors que l’e´valuation spe´cialise´e se de´roulait environ a` 18 jours des violences. Ce recul supple´mentaire participe probablement aussi a` une meilleure prise en compte du retentissement fonctionnel, d’e´volution particulie`rement progressive en matie`re psychotraumatique.
4.3. De´lai entre les faits et l’e´valuation spe´cialise´e Les re´sultats recueillis concernant les patients qui ne se sont pas pre´sente´s a` l’e´valuation spe´cialise´e programme´e montrent globalement un lien entre « absente´isme » et temps e´coule´ depuis les faits traumatoge`nes. Ceci introduit un biais, avec sous-e´valuation des moyennes d’ITT fixe´es par le psychiatre, si l’on postule que la victime ne s’est pas pre´sente´e a` la consultation pour e´valuation de la symptomatologie psychotraumatique pour cause de symptoˆmes particulie`rement intenses (symptomatologie phobique avec retentissement majeur sur la vie de relation, repli au domicile, refus de l’examen et e´vitement des souvenirs lie´s au traumatique). S’installe aussi parfois chez le plaignant une certaine lassitude d’avoir a` mener des de´marches, se de´placer, honorer les rendezvous et convocations, alors qu’il est lui-meˆme victime d’un fait infractionnel. Il peut alors a` son de´triment se de´tourner des de´marches ne´cessaires a` ajuster son ITT. L’accompagnement dans ce parcours complexe de la victime semble la` aussi essentiel. Quels de´lais entre les faits et l’examen spe´cialise´ faut-il respecter ? Faut-il examiner le patient au plus pre`s des faits traumatiques pour saisir toute l’intensite´ de la symptomatologie [5] et formuler e´ventuellement des pre´conisations the´rapeutiques de premie`re intention [14,21] ou respecter un temps de recul ne´cessaire permettant de caracte´riser les troubles dans nos classifications nosographiques psychiatriques ? Il paraıˆt aussi pertinent de pouvoir statuer au cours de l’e´valuation sur le de´passement ou non du seuil des huit jours, avec ses implications en termes de compe´tence juridictionnelle. Enfin, il semble qu’une
Pour citer cet article : Bouyer-Richard A-I, et al. La de´termination de l’incapacite´ totale de travail des victimes d’infractions pe´nales : inte´reˆt de l’e´valuation psychiatrique standardise´e. Ann Med Psychol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2013.08.015
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rencontre sans de´lai excessif limite le nombre de patients absente´istes. Dans notre e´tude, on observe en effet un doublement du pourcentage de patients non venus (de 20 a` 40 %) lorsque le de´lai entre les faits et l’e´valuation spe´cialise´e de´passe dix jours (Fig. 1). Ceci indiquerait-il qu’un de´lai d’une dizaine de jours ne doit eˆtre de´passe´, en respectant le recul suffisant pour de´terminer une modification de cate´gorie infractionnelle (a` plus ou moins huit jours) et pour caracte´riser le trouble psychiatrique, tout en pre´servant la file active de ces patients pour lequel l’e´valuation spe´cialise´e est indique´e ? Les recommandations the´rapeutiques seraient dans ce cas confie´es aux services de soins de premier recours, pre´servant le caracte`re e´valuatif pre´valent de l’entretien psychiatrique me´dico-le´gal. 4.4. Situations de violences re´cidivantes et de leur conversion chiffre´e en dure´e d’incapacite´ totale de travail : impasses et perspectives Cette e´tude pre´liminaire met a` nouveau en e´vidence les difficulte´s majeures de de´termination de l’ITT dans les situations de violences re´cidivantes. L’examinateur se trouve en effet confronte´ a` l’e´valuation d’une symptomatologie psychotraumatique marque´e, aux conse´quences fonctionnelles souvent majeures, perdurant depuis des mois, voire des anne´es, mais ne s’accompagnant que de le´sions physiques minimes [8]. Nos re´sultats mettent en e´vidence que, dans ces cas, l’examinateur semble ne pas se prononcer sur la question du retentissement psychologique, tre`s re´duite dans son appre´ciation de l’incapacite´ : les dure´es d’ITT e´value´es par le le´giste ont en effet e´te´ fixe´es entre 0 et 1 jour pour ces situations donne´es, alors meˆme que le tableau psychotraumatique e´tait intense, ce qui a de´ja` e´te´ souligne´ dans la litte´rature [8]. Les e´tudes s’inte´ressant aux caracte´ristiques cliniques des victimes de violences conjugales (psychologiques notamment) rele`vent pourtant une pre´valence extreˆmement e´leve´e des e´tats de stress post-traumatiques, syndromes de´pressifs, ou autres syndromes anxieux, ce qui confe`re aux complications psychotraumatiques un caracte`re presque ine´luctable dans ces cas particuliers [10,20,21]. Il existe donc un hiatus important entre les valeurs d’ITT et l’intensite´ de la geˆne fonctionnelle constate´e en clinique, te´moignant du caracte`re peu pertinent et ope´rant de la mesure du retentissement fonctionnel par l’ITT dans les cas de violences chroniques complexes (violences physiques et/ou sexuelles et/ou psychologiques et/ou verbales). Peut-on trouver une solution, entre « l’e´vitement » de la proble´matique par l’absence de prise en compte des le´sions psychotraumatiques d’une part, et, d’autre part, le non-sens d’une dure´e d’ITT de plusieurs mois ou plusieurs anne´es, peu acceptable pour le juriste mais me´dicalement justifie´e par des violences re´pe´te´s ? Par ces deux attitudes extreˆmes – faute d’outil de formulation me´dico-le´gal satisfaisant – le me´decin ne peut transmettre aux autorite´s judiciaires qu’un re´sultat partiel de son constat me´dical. Dans notre protocole, afin de contourner cette difficulte´, il a e´te´ propose´ de souligner la symptomatologie psychotraumatique, en laissant une large place a` sa description clinique, et la geˆne fonctionnelle qui en de´coule, repe´re´e dans le temps le plus pre´cise´ment possible (anciennete´, fre´quence des symptoˆmes, e´volution de leur intensite´). Cette description, au plus pre`s de la re´alite´ du quotidien de la victime, approche accessible pour tout praticien, peut donner lieu a` une conclusion en degre´ d’intensite´ (« retentissement mode´re´ », « intense », « tre`s intense »), pre´cisions sur les facteurs de risques de complications et type de soins pre´conise´s. C’est en quelque sorte une re´ponse « semiquantitative », compromis entre l’absence d’e´valuation et un nombre de jours en valeur absolue inexploitable, plus adapte´e a` la
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clinique psychotraumatique chronique, d’e´volution continue et lentement progressive. Des auteurs ont propose´ de ne pas prendre en compte la totalite´ de la dure´e de la geˆne dans la vie quotidienne, mais un repe´rage chronologique des acutisations symptomatiques, pouvant eˆtre de´termine´ par des faits transgressifs saillants dans l’exposition a` des violences re´cidivantes [4]. 5. Conclusion L’e´tude d’une quinzaine de patients consultant dans le service de me´decine le´gale du CHU d’Angers apre`s de´poˆt de plainte pour coups et blessures volontaires permet de poser a` nouveau les bases du proble`me de la de´termination de l’ITT au titre du retentissement psychologique, et de formuler quelques e´bauches d’issues aux multiples difficulte´s repe´re´es. Malgre´ sa faiblesse nume´rique, ce qui constitue inde´niablement une limite franche a` l’extrapolation des donne´es recueillies, l’e´valuation spe´cialise´e re´alise´e a mis en e´vidence une majoration syste´matique et significative de plus de huit jours en moyenne de l’ITT fixe´e en premie`re intention par le le´giste. Pre`s de la moitie´ des patients victimes ont donc vu leur ITT de´passer la valeur seuil de huit jours, et pour un quart de l’e´chantillon, cela a eu pour conse´quence une modification de compe´tence juridictionnelle. Dans le souci d’objectivation de la le´sion psychique afin de faciliter sa graduation, notons le roˆle des e´chelles psychome´triques d’usage courant (IES-R, QEDP) qui constituent un support a` l’investigation de la sphe`re symptomatique psychotraumatique, pour tous me´decins. Cependant, seul le score a` l’e´chelle IES-R est corre´le´ aux valeurs d’ITT fixe´es, ce qui impose une pre´caution quant a` l’utilisation de tels instruments. A` la lumie`re des re´sultats pre´sente´s, l’examen spe´cialise´ a` vise´e e´valuative propose´ dans un de´lai d’une dizaine de jours de l’e´ve´nement traumatoge`ne permet de re´pondre a` une double exigence : disposer d’un recul suffisant ne´cessaire au repe´rage se´miologique, et limiter l’absente´isme des patients disperse´s par une consultation trop lointaine des faits infractionnels initiaux. Ce qui n’e´vacue ni ne contredit la ne´cessite´ des soins imme´diats et post-imme´diats, a` vise´e the´rapeutique et d’orientation des victimes. Dans les cas particuliers de violences re´ite´re´es et de symptomatologie psychotraumatique chronique, sur des dure´es peu quantifiables en nombre de jours, la de´termination de l’ITT semble se concentrer sur les aspects physiques, esquivant la proble´matique psychologique. Des propositions de mode`les e´valuatifs autres (conclusions semi-quantitatives, utilisation d’e´chelles gradue´es) peuvent peut-eˆtre alors prendre place. Ce serait la` proposer des e´volutions majeures du maniement de la notion d’ITT, mutation s’ope´rant lentement, ne´cessitant une confrontation aux exigences de la pratique tant me´dicale que judiciaire, et des concertations renouvele´es des diffe´rents professionnels concerne´s. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] American Psychiatric Association (APA). DSM-IV-TR, Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4e Ed., Paris: Masson; 2003 [texte re´vise´ (Washington DC, 2000). Trad fr JD. Guelfi et al.]. [2] Birmes P, Brunet A, Benoit M, et al. Validation of the peritraumatic dissociative experiences questionnaire self-report version in two samples of French-speaking individuals exposed to trauma. Eur Psychiatry 2005;20:145–51. [3] Cantin D, Rey C, Kierzek G, Pourriat JL. La prolongation de l’incapacite´ totale de travail dans une unite´ me´dico-judiciaire. JEUR 2008;21:155. [4] Chariot P, Tedlaoui M, Debout M. L’incapacite´ totale de travail et la victime de violence.
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