- Email: [email protected]
La valeur de la conduction sensitive du nerf médian l'intérêt de sa mesure dans le diagnostic du syndrome du canal carpien
Rev. E.E.G. Neurophysiol., 1978, 8, 3, 309-314.
309
LA VALEUR D E LA C O N D U C T I O N SENSITIVE D U NERF MI~DIAN r ^ L'INTERET DE SA M E S U R E D A N S LE DIAGNOSTIC D U S Y N D R O M E D U CANAL CARPIEN L. A R B U S , J. P. C A U S S A N E L , J. L A G A R R I G U E , Service
d'Explorations fonctionnelles
neurologiques.
G. GIERAUD~ J. P. C A R I L L O
C.H.U. Rangueil,
31000 Toulouse.
SUMMARY
The measurement o f sensory conduction in the median nerve and its diagnostic value in the carpal canal syndrome. The authors studied the rate of sensory conduction of the median nerve in three groups of subjects : a group including subjects of different ages in order to determine the variations in conduction and the evoked response as a function of age ; a group of patients with the carpal canal syndrome ; a group treated by median nerve infiltration in the carpal canal. It was confirmed that there is a slowing of the rate of sensory conduction and spreading of the evoked response in the elderly subjects. The electromyographic data in the carpal canal syndrome is defined, as well as the difficulty of diagnosis which sometimes necessitates specific measurement of the conduction rate between the carpal canal limits.
INTRODUCTION. L a m e s u r e de la vitesse de c o n d u c t i o n sensitive d u n e r f m 6 d i a n devient m a i n t e n a n t u n p a r a m 6 t r e c o m m u n 6 m e n t utilis6 d a n s l ' a p p r & i a t i o n et le diagnostic d ' u n s y n d r o m e d u canal carpien. N o u s t e n t e r o n s ici de d6finir l'int6r& q u e rev~t cette m e s u r e d a n s ce s y n d r o m e , et les difficult6s d ' i n t e r p r 6 t a t i o n des r6sultats. N o u s a v o n s d ' a b o r d c o m p a r 6 la v a r i a t i o n des p a r a m 6 t r e s de la latence proximale sensitive chez le j e u n e et chez la p e r s o n n e gtg6e ; h partir de ces bases n o u s a v o n s 6valu6 la vitesse de c o n d u c t i o n d u n e r f m 6 d i a n chez des sujets s u s p e c t s de s y n d r o m e d u canal carpien. Ces r6sultats n o u s p e r m e t t e n t de d6finir l'utilit6 de cette m e s u r e d a n s le diagnostic et les indications t h 6 r a p e u t i q u e s du s y n d r o m e du canal carpien.
MATERIEL ET MI~THODE. A.-
Les sujets dtudids :
1) 45 sujets d6pourvus &affection susceptible de retentir sur le neff m6dian : 30 6talent lig6s de 70 /t 92 a n s ; 15 autres de 17/t 34 ans. 2) 47 sujets, adress6s pour suspicion de syndrome du canal carpien permettant 81 mesures servant ~t 6tablir les bases E.M.G. du syndrome du canal carpien.
Texte pr6sent6 h la Socidtd d'E.E.G, et de Neurophysiologie clinique de langue fran~aise le 1-3-1978, remis le 17-5-1978, d6finitivement accept6 le 7-9-1968. Tirds ~ part : L. ARBtrS A l'adresse ci-dessus. Rev. d'E.E.G. Neurophysiol., 1978, t. 8, n ° 3. 20
310
L. ARBUS, J. P. CAUSSANEL, J. LAGARRIGUE, G. GI~RAUD ET J. P. CARILLO
3) 12 malades suivis pendant 2 ans et porteurs d ' u u syndrome du canal carpien trait6 m6dicalement. B. - - M~thode.
Les enregistrements ont 6t6 effectu6s ~.l'aide d ' u n 61ectromyographe (DISA) et d ' u n moyenneur (MOPEV II ALVAR), poss6dant un arr~t automatique avant saturation ; le hombre de passages n6cessaires pour obtenir une r6ponse 6voqu6e 6taut tr6s variable. U n stimulateur fournissait des impulsions rectangulaires avec une tension variable de 1 ~t 500 millivolts. La m6thode a 6t6 expos6e darts u n pr6c6dent travail (ARBuS et coil). Nous rappellerons simplement que nous effectuons les mesures entre l'index, (61ectrodes cntan6es de stimulation) et le pli sup6rieur du poignet (61ectrodes de recueil). I1 s'agit d ' u n e mesure orthodromique et nous 6valuons done une latence proximale. L'61ectrode de contact est utilis6 pour le recueil de la r6ponse 6voqu6e, saul lorsque le potentiel d'action sensitif n'appara~t pas ; dans ce cas, nous contr6lons ce r6sultat ~ ['aide d'61ectrodes aiguilles. Pour mesurer la conduction sensitive durant la travers6e du canal carpien, le potentiel est recueilli ~t l'aide d'61ectrodes aiguilles an niveau du ligament ant6rieur du carpe, et au niveau du pli sup6rieur de flexion du poignet. Les diff6rents param6tres 6tudi6s out 6t6 : le scull d'intensit6 de stimulation, - - la latence proximale qui correspond ~ l'intervalle, apprgci6 en ms, s6parant le choc de stimulation du d6but du potentiel &action, la dur6e du potentiel dont la fin est mesur6e au sol~ameil de la derni6re dgflexion (n6gative ou positive), le choix de ce deuxibme point 6taut parfois difficile, l'amplitude du potentiel, valeur variable soumis ~t de nombreux facteurs, mais qui garde une signification relative en fonction du c6t6 oppos6, de l'~tge, de l'empatement du poignet. Tous ces malades ont 6galement 6t6 6tudi6s en 61ectromyographie de d6tection et de stimulo-d6tection mortice selon les techniques habituelles. -
-
-
-
-
-
LES RESULTAT$. A. La conduction.
D a n s n o t r e exp6rience les donn6es n o r m a t i v e s s o n t les suivantes : - - latence proximale sensitive (mesur6e d u s t i m u l u s a u d6but d u potentiel) : 2 h 3,5 m s en f o n c t i o n de l'~ge ; --- 6talement d u potentiel : 1,2 h 2 m s e n f o n c t i o n de l'~ge ; - - amplitude a u x a l e n t o u r s de 15 micro-volts. Malgr6 la connaissance des valeurs n o r m a l e s u n e g r a n d e p r u d e n c e s ' i m p o s e , lorsque la c o n d u c t i o n sensitive est la seule f o n c t i o n modifi6e, p o u r porter le diagnostic de s y n d r o m e d u canal carpien. En effet, c o m m e n o u s l ' a v o n s m o n t r 6 dans u n article ant6rieur, chez le sujet ~g6, la t e n s i o n n6cessaire p o u r 6voquer u n potentiel & a c t i o n sensitif est significativement plus 61ev6e ; la latence proximale est plus longue et la vitesse de c o n d u c t i o n des fibres sensitives lentes est r e l a t i v e m e n t plus ralentie que celles des fibres rapides : ces 2 types de fibres a y a n t u n e c o n d u c t i o n ralentie de fa~on significative chez le sujet gtg6 p a r r a p p o r t h l'adulte j e u n e ; e n f i a la dur6e d u potentiei & a c t i o n est significativement plus longue que chez le j e u n e et s o n a m p l i t u d e m o i n d r e . B. Le syndrome du canal carpien.
81 m e s u r e s d u t e m p s de latenee distale (motrice) et proximale sensitive o n t 6t6 effectu6es. - - d a n s 27 cas a u c u n e m o d i f i c a t i o n des t e m p s de c o n d u c t i o n m o t e u r s et sensitifs n ' a 6t6 observ6e ; d a n s 37 cas, la seule m e s u r e de la vitesse de c o n d u c t i o n m o t r i c e a 6tabli le diagnostic ; dans t o u s ces cas s a u f u n , le potentiel & a c t i o n sensitif n ' a pas 6t6 o b t e n u quelle q u e soit la t e n s i o n du s t i m u l u s sensitif ; -
-
311
V1TESSE DE CONDUCTION SENSITIVE ET SYNDROME D U CANAL CARPIEN
d a n s 17 cas la m e s u r e de la c o n d u c t i o n motrice d o n n a i t des r6sultats variables m a i s insuffisants p o u r 6tablir le diagnostic : - - soit u n t e m p s de latence n o r m a l ( < 5 ms), - - soit une r6ponse 6voqu6e mortice modifi6e d a n s sa dur6e, sa forme, s o n amplitude, soit u n e alt6ration du p r e m i e r s t a d e de la r6ponse 6voqu6e p o u r u n e intensit6 seuil (selon PRESWICK) (20), Darts ces 17 cas la m e s u r e de la vitesse de c o n d u c t i o n sensitive n o u s a p e r m i s de faile le diagnostic : -
-
-
-
d a n s 7 cas le potentiel d ' a c t i o n s e n s i t i f d t a i t a b s e n t o u s u f f i s a m m e n t m0difi6 dans t o u s ses p a r a m6tres ; -
-
- - dans les 10 cas restants, existait u n r a l e n t i s s e m e n t de Àa c o n d u c t i o n sensitive d a n s la travers6e d u canal carpien tandis que la dur6e du potentiel d ' a c t i o n 6tait allong6e b~la sortie d u canal (Tableau I) TABLEAU I. - - Temps de conduction sensitive dans le canal carpien. Sensory conduction time in the carpal canal. Cas
Latence (ms)
Dur6e (ms)
Deb
Fin
Deb
Fin
Dif. Pas. ms
V. Cond. M/S
17
1,8
3,5
1,2
2,6
1,7
17
18
2,1
4,8
1,3
2,9
2,7
11
20
3,5
6
1,5
3,8
2,5
12
41
1,8
4
1,5
3,2
2,2
13
42
3
4,5
1,4
3,2
1,5
30
42
1,9
4
1,3
3,4
2,1
19
43
2
4,5
1,2
4,1
2,5
18
46
4,5
6,5
1,2
4,6
2
15
45
2,2
3,9
1,8
3,2
1,7
18
48
3,2
6,2
1,3
2,2
3
10
C. Evolution des vitesses de conduction motrices et sensitives chez les malades traitds mddicalement : Les 12 m a l a d e s avec p o u r seul signe des dysesth6sies o n t 6t6 suivis p e n d a n t 2 ans et trait6s p a r des infiltrations du canal carpien. L e u r s vitesses de c o n d u c t i o n motrices 6taient normales. 8 p a r m i eux, avaient u n e c o n d u c t i o n sensitive n o n mesurable, p a r d6faut d ' o b t e n t i o n d u potentiel d ' a c t i o n sensitif lors de la s t i m u l a t i o n . P a r m i ces 8 malades, infiltr6s p e n d a n t 2 ans, 7 a v a i e n t au b o u t de ce laps de t e m p s u u e alt6ration de la vitesse de c o n d u c t i o n m o t r i c e m a i s la vitesse de c o n d u c t i o n sensitive restait n o n mesurable. DISCUSSION. A . L a rite sse de conduction chez le zu]et dgd : C h e z le sujet gtg6 la d i m i n u t i o n de la vitesse de c o n d u c t i o n est plus perceptible p o u r les fibres sensitives q u e p o u r les fibres motrices (WAGMAN et LESSE, 1952~ DESMEDT et coll., 1973). Cette d i m i n u t i o n c o m m e n c e r a i t apr6s 35 a n s (HOERNER et coll., 1957) p o u r a t t e i n d r e 10 p. 100 ~t 60 a n s
312
L. ARBUS, J. P. CAUSSANEL, J. LAGARR[GUE, G. GERAUD ET J. P. CAR[LLO
(MUDLERet coll., 1961) et 15 p. 100 k 70 ans (BUCHTALet ROSENFALCK,1966). De m~me le potentiel d'action s'6tale (ARBuS et coll., 1975) et son amplitude diminue (CASEYet LE QUESN~, 1972) tandis que la sensation 61ectlique s'dmousse (BucHTAL et ROSrNrALCr:, 1966) et l'intensit6 de stimulation * n6cessaire taut au coude qu'au poiguet est significativement plus 61evde que pour le sujet jeune (AaBuS et coll., 1975). Ces modifications seraient en rapport avec un raccourcissement des segments internodaux devenus 6galement plus irr6guliers (LAsc~LLESet TrtOMAS, 1966) et un appauvrissement du nerf en fibres de gros calibres. B. Le syndrome du canal carpien. Un diagnostic de syndrome de canal carpien suppose l'61imination d'autres affections telles paresth6sies fonctionnelles ou vasculaires, atteintes radiculaires, compressions tronculaires plus haut situ~es, neuropathies p6riph6riques diverses. La mesure de la vitesse de conduction sensitive y contribue ~tcondition de conserver les bases strictes d6finies par KA~SnR(1970) et qui d6crivit les anomalies obtenues apr6s stimulation des nerfs collat6raux des doigts : augmentation de la latence et diminution de la vitesse de conduction ; absence de potentiel &action ; amplitude faible du potentiel d'action. Ces anomalies appeUent quelques r6serves : le potentiel d'action sensitif peut ~tre absent, 6ta16, de faible amplitude, difficilement isol6 du bruit de fond : affirmer une 16sion en 61iminant une difficult6 technique sera le point d61icat. L'absence de potentiel d'action sensitif lors de la stimulation des collat6rales des doigts est en gdn6ral significatif de syndrome du canal carpien mais il faut 61iminer quelques causes d'erreur : ced~me de la face ant~rieure du poignet ; sujets figds au potentiel d'action tr6s 6ta16, absence lide ~tune autre neuropathie p6riph6rique. Celle-ci peut d'ailleurs favoriser beaucoup les eons6quences de la compression. D ' o g la n~cessit6 d'une technique d'examen pr6cise et compl6te comportant outre l'exploration des muscles habituels et la mesure de conduction motrice b. droite et 5. gauche, la mesure de la latence sensitive sur les nerfs m6dians et cubitaux droits et gauches. Le potentiel d'action sensitif pent ~tre seulement 6ta16, t6moignant ainsi d'une dispersion temporelle des fibres conductrices et la comparaison avec le c8t6 saint permettra le diagnostic. La mesure de la vitesse de conduction des fibres sensitives ~t la paume et au poignet ont permis /t Buchthal et Rosenfalck (1971) de comparer la vitesse distale et proximale du neff nl6dian au canal carpien. Chez le sujet normal la vitesse sensitive doigt-paume et paume-poignet est identique. Dans le syndrome du canal carpien une s6vbre diminution de cette vitesse de conduction est not0e alors que la vitesse doigt-paume est peu abaiss6e. La d6signation <>correspondant au bord inffirieur du ligament annulaire ant6rieur du carpe. Nous avons nous-m6mes observ6 un ralentissement tr~s net de la conduction sur ce segment (tableau I) mais un des 616ments int6ressants est 6videmment constitu6 par l'important 6talement du potentiel &action sensitif ~t la sortie du tunnel (c6t6 poignet) montrant bien l'extr~me dispersion des fibres sensitives cortductrices. Quelques inconv6nients s'attachent cependant ~ cette technique : l'obtention du potentiel d'action ~t la paume est difficile et la raise en place cl'une 61ectrode aiguille peut ~tre n6cessaiie : ce qui est douloureux et dolt faire r~server la m6thode aux cos douteux ; la mesure int6resse des distances petites (3-4 cm) et les variations sont donc grandes, introduisant des causes d'erreur. En ce qui concerne les corr61ations cliniques et 61ectro-physiologiques GILLIAT et S~ARS (1958), GOODMAN et WILLISON (1961) ont 6voqu6 la possibilit6 d'une relation entre la gravit6 des atteintes cliniques et le retard de conduction des latences distales motrices an ¢ours du syndrome du canal * En fait l'intensite n'est pas le terme exact, mais tension devrait ~tre utilis6 ; elle est exprim6e en rnillivolts.
V1TESSE DE CONDUCTION SENSITIVE ET SYNDROME DU CANAL CARPIEN
313
¢arpien. KEMBLE (1968) montra que les malades ayant des signes objectifs de syndrome du canal carpien avaient des latences sensitives et motrices significativement plus 61ev6esque ceux qui n'avaient que des signes subjectifs. Nous n'avons pas pu 6tablir de corr61ations exactes entre signes cliniques et signes 61ectromyographiques car d6s que les signes moteurs et l'amyotrophie apparaissent les troubles de la sensibilit6 sont tels qu'il est bien difficile d'obtenir alors un potentiel d'action sensitif, c'est-h-dire de l'isoler du bruit de fond. Nos rdsultats 6tablissent cependant une relation entre les sympt6mes cliniques et les signes 61ectromyographies (tableau I1). C'est dans les cas o~a paresth6sies et dysesthdsies sont les seuls signes cliniques du syndrome du canal carpien que la mesure de la vitesse de conduction sensitive s'av6re la plus utile, Dans ce cas en effet la vitesse de conduction motrice n'est pas alt6r6e. TABLEAU 1I. - - Correspondance entre signes cliniques et E.M.G. Relation between clinical signs and E.M.G. recordings. S. Cliniques
A. Paresth6sies
B. Par6sie + Tr. Sensibilit6
C. Atteinte motrice ÷ amyotrophie + Tr. Sensibilit6
S. E.M.G.
Trac6 -~: normal. Latence motrice =1_ normale. R6p. 6voqu6e Mot. H6t6rog6ne. Latence sensitive alt6r6e. Trac6 neurog6ne. Latence distale mot. allong6e qR6p. 6voqu6e h6t6rog~ne Conduction sensitive ~ 0. Trac6 simple acc616r6. Lat. Dist. Mot. Allong6e ÷ ÷ ÷ Potentiel bas-volt6.., ou absent. Pas de Pot. d'A. sensitif.
Enfin nous n'avons suivi que 12 malades trait6s pendant 2 ans par des infiltrations du canal carpien de frdquence variable. Ces sujets n'avaient que des paresthdsies et leur vitesse de conduction motrice 6tait normale. Malgr6 la faiblesse de l'effectif ces r6sultats constat6s apr6s 2 ans d'6volution montrent que l'intervention doit 8tre propos6e d6s que les signes subjectifs sensitifs s'accompagnent d'une disparition du potentiel d'action sensitif.
CONCLUSION. La mesure de la vitesse de conduction sensitive du neff m6dian a u n int6rSt indiscutable dans le diagnostic du syndrome du canal carpien. Cet int6rSt apparait essentiellement chez les sujets qui, cliniquement, ne se plaignent que de troubles subjectifs de la sensibilit~ ~t un moment o2 la conduction motrice n'est pas encore modifide. Cependant certaines pr6cautions sont n6cessaires dans Finterpr6tation des r6sultats : le potentiel d'action peut 8tre absent et il importe d'6liminer une erreur technique ; le potentiel d'action peut ~tre seulement modifi6 et il faut tenir compte de l'~ge du sujet, mais aussi mesurer la vitesse de conduction dans le segment limits du canal carpien ; les indications th6rapeutiques, et en particulier l'indication chirurgicale doivent b6n6ficier des rdsultats obtenus lors de la mesure de la conduction sensitive.
314
L. ARBUS~ J, P. CAUSSANEL~ J. LAGARRIGUE~ G. GI~RAUD ET J, P. CARILLO BIBLIOGRAPHIE
ARBus (L.), CAUSSANEL(A. M.), CAT3SSANEL(J. P.) et CAR~LLO(J. P.). La vitesse de conduction nerveuse sensitive, son irtt6rSt en pathologie nerveuse p6riph6rique. Rev. M3d., Toulouse, 1975, X[, 775-780. BUC~TAL (F.) and ROSENFALCK(A.). Evoked action potentials and conduction velocity in h u m a n sensory nerves. Brain Res., 1966, 3, 1-122. BtrCHTAL (F.) and ROS~NFALCK (A,). Sensory conduction from digit to palm and from palm to wrist in the carpal tunnel syndrome. J. NeuroL Neurosurg. Psychiat., 1971, 34, 243-252. CASEV (E. B.) and LE QUESNE (P. M.). Digital nerve action potentials in healthy subjects, and in carpal tunnel and diabetic patients. J. NeuroL Neurosurg. Psychiat., 1972, 35, 612-623. DESMEOT (J. E.), NOEL (P.), DEBECKER (33 and NATECrtE (J.). Maturation of afferent conduction velocity as studied by sensory nerve potentials and by cerebral evoked potentials. In new developments in Electromyography and Clinical Neurophysiology. Edited by J. E. DESMEDT, VO1. 2, 52-63 (Karger, Basel, 1973). GILUA'rT (R. W,) and SEARS (T. A.). Sensory nerve action potentials in patients with peripheral nerve lesions, J. Neurol. Neurosurg. Psychiat., 1958, 21, 109-118. GOODMAN (Y.) and WILLXSON(R. G.). The recording of lateral popliteal nerve action potentials in man, J. NeuroL Neurosurg. Psychiat., 1961, 24, 305-318. HOERNER (E. F.), HOWARt) (1. R.), SV~RLING (I. L.) abd SUFFEL (B.), Sensory nerve con*.tuction in patients with rumatoid arthritis and control. Abstract. Int. E.M.G. Meeting, Copenhague, 1967, 106. KAESER (I-l. E.). Nerve conduction velocity mesurements. In Vinken and Bruyn Handbook of clinical Nettrology, 7, 116-196 (North. Holland. Amsterdam, 1970). KEMBLE (F,). Clinical and electrophysiological improvement from the carpal tunnel syndrome, Electromyography, 1968, 8, 27-38. KEMBLe (F.). Clinical manifestations related to electrophysiological measurements in the carpal tunnel syndrome. Electromyography, 1968, 8, 19-26. LASCELLES(R. G.) and TUOMAS(P. K.). Changes due to age in internodal lenght in the sural nerve in man. dr. Neurosurg. Psychiat., 1966, 29, 40-44. MUDLER (D. W.), LAMBERT(F~. G.), BASTRON (J. A.) and SPRAGUE (R. G.), The neuropathies associated with diabetes mellitus. A clinical and eleztromyographie study of 103 unselected diabetic patients. Neurology (Minueap), 1961, 11,275-284. PESWlCK (G.), The effect of stimulus intensity on motor latency in the carpal tunnel syndrome. J. Neurol. Neurosurgery Psychiat., 1963, 26, 398. WAaNER (I. H.) and LESSE (H.). M a x i m u m conduction velocity of motor fibres of ulnar nerve in h u m a n subjects of various ages and sizes. Neurophysiol., 1952, 15, 235-244.
309
LA VALEUR D E LA C O N D U C T I O N SENSITIVE D U NERF MI~DIAN r ^ L'INTERET DE SA M E S U R E D A N S LE DIAGNOSTIC D U S Y N D R O M E D U CANAL CARPIEN L. A R B U S , J. P. C A U S S A N E L , J. L A G A R R I G U E , Service
d'Explorations fonctionnelles
neurologiques.
G. GIERAUD~ J. P. C A R I L L O
C.H.U. Rangueil,
31000 Toulouse.
SUMMARY
The measurement o f sensory conduction in the median nerve and its diagnostic value in the carpal canal syndrome. The authors studied the rate of sensory conduction of the median nerve in three groups of subjects : a group including subjects of different ages in order to determine the variations in conduction and the evoked response as a function of age ; a group of patients with the carpal canal syndrome ; a group treated by median nerve infiltration in the carpal canal. It was confirmed that there is a slowing of the rate of sensory conduction and spreading of the evoked response in the elderly subjects. The electromyographic data in the carpal canal syndrome is defined, as well as the difficulty of diagnosis which sometimes necessitates specific measurement of the conduction rate between the carpal canal limits.
INTRODUCTION. L a m e s u r e de la vitesse de c o n d u c t i o n sensitive d u n e r f m 6 d i a n devient m a i n t e n a n t u n p a r a m 6 t r e c o m m u n 6 m e n t utilis6 d a n s l ' a p p r & i a t i o n et le diagnostic d ' u n s y n d r o m e d u canal carpien. N o u s t e n t e r o n s ici de d6finir l'int6r& q u e rev~t cette m e s u r e d a n s ce s y n d r o m e , et les difficult6s d ' i n t e r p r 6 t a t i o n des r6sultats. N o u s a v o n s d ' a b o r d c o m p a r 6 la v a r i a t i o n des p a r a m 6 t r e s de la latence proximale sensitive chez le j e u n e et chez la p e r s o n n e gtg6e ; h partir de ces bases n o u s a v o n s 6valu6 la vitesse de c o n d u c t i o n d u n e r f m 6 d i a n chez des sujets s u s p e c t s de s y n d r o m e d u canal carpien. Ces r6sultats n o u s p e r m e t t e n t de d6finir l'utilit6 de cette m e s u r e d a n s le diagnostic et les indications t h 6 r a p e u t i q u e s du s y n d r o m e du canal carpien.
MATERIEL ET MI~THODE. A.-
Les sujets dtudids :
1) 45 sujets d6pourvus &affection susceptible de retentir sur le neff m6dian : 30 6talent lig6s de 70 /t 92 a n s ; 15 autres de 17/t 34 ans. 2) 47 sujets, adress6s pour suspicion de syndrome du canal carpien permettant 81 mesures servant ~t 6tablir les bases E.M.G. du syndrome du canal carpien.
Texte pr6sent6 h la Socidtd d'E.E.G, et de Neurophysiologie clinique de langue fran~aise le 1-3-1978, remis le 17-5-1978, d6finitivement accept6 le 7-9-1968. Tirds ~ part : L. ARBtrS A l'adresse ci-dessus. Rev. d'E.E.G. Neurophysiol., 1978, t. 8, n ° 3. 20
310
L. ARBUS, J. P. CAUSSANEL, J. LAGARRIGUE, G. GI~RAUD ET J. P. CARILLO
3) 12 malades suivis pendant 2 ans et porteurs d ' u u syndrome du canal carpien trait6 m6dicalement. B. - - M~thode.
Les enregistrements ont 6t6 effectu6s ~.l'aide d ' u n 61ectromyographe (DISA) et d ' u n moyenneur (MOPEV II ALVAR), poss6dant un arr~t automatique avant saturation ; le hombre de passages n6cessaires pour obtenir une r6ponse 6voqu6e 6taut tr6s variable. U n stimulateur fournissait des impulsions rectangulaires avec une tension variable de 1 ~t 500 millivolts. La m6thode a 6t6 expos6e darts u n pr6c6dent travail (ARBuS et coil). Nous rappellerons simplement que nous effectuons les mesures entre l'index, (61ectrodes cntan6es de stimulation) et le pli sup6rieur du poignet (61ectrodes de recueil). I1 s'agit d ' u n e mesure orthodromique et nous 6valuons done une latence proximale. L'61ectrode de contact est utilis6 pour le recueil de la r6ponse 6voqu6e, saul lorsque le potentiel d'action sensitif n'appara~t pas ; dans ce cas, nous contr6lons ce r6sultat ~ ['aide d'61ectrodes aiguilles. Pour mesurer la conduction sensitive durant la travers6e du canal carpien, le potentiel est recueilli ~t l'aide d'61ectrodes aiguilles an niveau du ligament ant6rieur du carpe, et au niveau du pli sup6rieur de flexion du poignet. Les diff6rents param6tres 6tudi6s out 6t6 : le scull d'intensit6 de stimulation, - - la latence proximale qui correspond ~ l'intervalle, apprgci6 en ms, s6parant le choc de stimulation du d6but du potentiel &action, la dur6e du potentiel dont la fin est mesur6e au sol~ameil de la derni6re dgflexion (n6gative ou positive), le choix de ce deuxibme point 6taut parfois difficile, l'amplitude du potentiel, valeur variable soumis ~t de nombreux facteurs, mais qui garde une signification relative en fonction du c6t6 oppos6, de l'~tge, de l'empatement du poignet. Tous ces malades ont 6galement 6t6 6tudi6s en 61ectromyographie de d6tection et de stimulo-d6tection mortice selon les techniques habituelles. -
-
-
-
-
-
LES RESULTAT$. A. La conduction.
D a n s n o t r e exp6rience les donn6es n o r m a t i v e s s o n t les suivantes : - - latence proximale sensitive (mesur6e d u s t i m u l u s a u d6but d u potentiel) : 2 h 3,5 m s en f o n c t i o n de l'~ge ; --- 6talement d u potentiel : 1,2 h 2 m s e n f o n c t i o n de l'~ge ; - - amplitude a u x a l e n t o u r s de 15 micro-volts. Malgr6 la connaissance des valeurs n o r m a l e s u n e g r a n d e p r u d e n c e s ' i m p o s e , lorsque la c o n d u c t i o n sensitive est la seule f o n c t i o n modifi6e, p o u r porter le diagnostic de s y n d r o m e d u canal carpien. En effet, c o m m e n o u s l ' a v o n s m o n t r 6 dans u n article ant6rieur, chez le sujet ~g6, la t e n s i o n n6cessaire p o u r 6voquer u n potentiel & a c t i o n sensitif est significativement plus 61ev6e ; la latence proximale est plus longue et la vitesse de c o n d u c t i o n des fibres sensitives lentes est r e l a t i v e m e n t plus ralentie que celles des fibres rapides : ces 2 types de fibres a y a n t u n e c o n d u c t i o n ralentie de fa~on significative chez le sujet gtg6 p a r r a p p o r t h l'adulte j e u n e ; e n f i a la dur6e d u potentiei & a c t i o n est significativement plus longue que chez le j e u n e et s o n a m p l i t u d e m o i n d r e . B. Le syndrome du canal carpien.
81 m e s u r e s d u t e m p s de latenee distale (motrice) et proximale sensitive o n t 6t6 effectu6es. - - d a n s 27 cas a u c u n e m o d i f i c a t i o n des t e m p s de c o n d u c t i o n m o t e u r s et sensitifs n ' a 6t6 observ6e ; d a n s 37 cas, la seule m e s u r e de la vitesse de c o n d u c t i o n m o t r i c e a 6tabli le diagnostic ; dans t o u s ces cas s a u f u n , le potentiel & a c t i o n sensitif n ' a pas 6t6 o b t e n u quelle q u e soit la t e n s i o n du s t i m u l u s sensitif ; -
-
311
V1TESSE DE CONDUCTION SENSITIVE ET SYNDROME D U CANAL CARPIEN
d a n s 17 cas la m e s u r e de la c o n d u c t i o n motrice d o n n a i t des r6sultats variables m a i s insuffisants p o u r 6tablir le diagnostic : - - soit u n t e m p s de latence n o r m a l ( < 5 ms), - - soit une r6ponse 6voqu6e mortice modifi6e d a n s sa dur6e, sa forme, s o n amplitude, soit u n e alt6ration du p r e m i e r s t a d e de la r6ponse 6voqu6e p o u r u n e intensit6 seuil (selon PRESWICK) (20), Darts ces 17 cas la m e s u r e de la vitesse de c o n d u c t i o n sensitive n o u s a p e r m i s de faile le diagnostic : -
-
-
-
d a n s 7 cas le potentiel d ' a c t i o n s e n s i t i f d t a i t a b s e n t o u s u f f i s a m m e n t m0difi6 dans t o u s ses p a r a m6tres ; -
-
- - dans les 10 cas restants, existait u n r a l e n t i s s e m e n t de Àa c o n d u c t i o n sensitive d a n s la travers6e d u canal carpien tandis que la dur6e du potentiel d ' a c t i o n 6tait allong6e b~la sortie d u canal (Tableau I) TABLEAU I. - - Temps de conduction sensitive dans le canal carpien. Sensory conduction time in the carpal canal. Cas
Latence (ms)
Dur6e (ms)
Deb
Fin
Deb
Fin
Dif. Pas. ms
V. Cond. M/S
17
1,8
3,5
1,2
2,6
1,7
17
18
2,1
4,8
1,3
2,9
2,7
11
20
3,5
6
1,5
3,8
2,5
12
41
1,8
4
1,5
3,2
2,2
13
42
3
4,5
1,4
3,2
1,5
30
42
1,9
4
1,3
3,4
2,1
19
43
2
4,5
1,2
4,1
2,5
18
46
4,5
6,5
1,2
4,6
2
15
45
2,2
3,9
1,8
3,2
1,7
18
48
3,2
6,2
1,3
2,2
3
10
C. Evolution des vitesses de conduction motrices et sensitives chez les malades traitds mddicalement : Les 12 m a l a d e s avec p o u r seul signe des dysesth6sies o n t 6t6 suivis p e n d a n t 2 ans et trait6s p a r des infiltrations du canal carpien. L e u r s vitesses de c o n d u c t i o n motrices 6taient normales. 8 p a r m i eux, avaient u n e c o n d u c t i o n sensitive n o n mesurable, p a r d6faut d ' o b t e n t i o n d u potentiel d ' a c t i o n sensitif lors de la s t i m u l a t i o n . P a r m i ces 8 malades, infiltr6s p e n d a n t 2 ans, 7 a v a i e n t au b o u t de ce laps de t e m p s u u e alt6ration de la vitesse de c o n d u c t i o n m o t r i c e m a i s la vitesse de c o n d u c t i o n sensitive restait n o n mesurable. DISCUSSION. A . L a rite sse de conduction chez le zu]et dgd : C h e z le sujet gtg6 la d i m i n u t i o n de la vitesse de c o n d u c t i o n est plus perceptible p o u r les fibres sensitives q u e p o u r les fibres motrices (WAGMAN et LESSE, 1952~ DESMEDT et coll., 1973). Cette d i m i n u t i o n c o m m e n c e r a i t apr6s 35 a n s (HOERNER et coll., 1957) p o u r a t t e i n d r e 10 p. 100 ~t 60 a n s
312
L. ARBUS, J. P. CAUSSANEL, J. LAGARR[GUE, G. GERAUD ET J. P. CAR[LLO
(MUDLERet coll., 1961) et 15 p. 100 k 70 ans (BUCHTALet ROSENFALCK,1966). De m~me le potentiel d'action s'6tale (ARBuS et coll., 1975) et son amplitude diminue (CASEYet LE QUESN~, 1972) tandis que la sensation 61ectlique s'dmousse (BucHTAL et ROSrNrALCr:, 1966) et l'intensit6 de stimulation * n6cessaire taut au coude qu'au poiguet est significativement plus 61evde que pour le sujet jeune (AaBuS et coll., 1975). Ces modifications seraient en rapport avec un raccourcissement des segments internodaux devenus 6galement plus irr6guliers (LAsc~LLESet TrtOMAS, 1966) et un appauvrissement du nerf en fibres de gros calibres. B. Le syndrome du canal carpien. Un diagnostic de syndrome de canal carpien suppose l'61imination d'autres affections telles paresth6sies fonctionnelles ou vasculaires, atteintes radiculaires, compressions tronculaires plus haut situ~es, neuropathies p6riph6riques diverses. La mesure de la vitesse de conduction sensitive y contribue ~tcondition de conserver les bases strictes d6finies par KA~SnR(1970) et qui d6crivit les anomalies obtenues apr6s stimulation des nerfs collat6raux des doigts : augmentation de la latence et diminution de la vitesse de conduction ; absence de potentiel &action ; amplitude faible du potentiel d'action. Ces anomalies appeUent quelques r6serves : le potentiel d'action sensitif peut ~tre absent, 6ta16, de faible amplitude, difficilement isol6 du bruit de fond : affirmer une 16sion en 61iminant une difficult6 technique sera le point d61icat. L'absence de potentiel d'action sensitif lors de la stimulation des collat6rales des doigts est en gdn6ral significatif de syndrome du canal carpien mais il faut 61iminer quelques causes d'erreur : ced~me de la face ant~rieure du poignet ; sujets figds au potentiel d'action tr6s 6ta16, absence lide ~tune autre neuropathie p6riph6rique. Celle-ci peut d'ailleurs favoriser beaucoup les eons6quences de la compression. D ' o g la n~cessit6 d'une technique d'examen pr6cise et compl6te comportant outre l'exploration des muscles habituels et la mesure de conduction motrice b. droite et 5. gauche, la mesure de la latence sensitive sur les nerfs m6dians et cubitaux droits et gauches. Le potentiel d'action sensitif pent ~tre seulement 6ta16, t6moignant ainsi d'une dispersion temporelle des fibres conductrices et la comparaison avec le c8t6 saint permettra le diagnostic. La mesure de la vitesse de conduction des fibres sensitives ~t la paume et au poignet ont permis /t Buchthal et Rosenfalck (1971) de comparer la vitesse distale et proximale du neff nl6dian au canal carpien. Chez le sujet normal la vitesse sensitive doigt-paume et paume-poignet est identique. Dans le syndrome du canal carpien une s6vbre diminution de cette vitesse de conduction est not0e alors que la vitesse doigt-paume est peu abaiss6e. La d6signation <
V1TESSE DE CONDUCTION SENSITIVE ET SYNDROME DU CANAL CARPIEN
313
¢arpien. KEMBLE (1968) montra que les malades ayant des signes objectifs de syndrome du canal carpien avaient des latences sensitives et motrices significativement plus 61ev6esque ceux qui n'avaient que des signes subjectifs. Nous n'avons pas pu 6tablir de corr61ations exactes entre signes cliniques et signes 61ectromyographiques car d6s que les signes moteurs et l'amyotrophie apparaissent les troubles de la sensibilit6 sont tels qu'il est bien difficile d'obtenir alors un potentiel d'action sensitif, c'est-h-dire de l'isoler du bruit de fond. Nos rdsultats 6tablissent cependant une relation entre les sympt6mes cliniques et les signes 61ectromyographies (tableau I1). C'est dans les cas o~a paresth6sies et dysesthdsies sont les seuls signes cliniques du syndrome du canal carpien que la mesure de la vitesse de conduction sensitive s'av6re la plus utile, Dans ce cas en effet la vitesse de conduction motrice n'est pas alt6r6e. TABLEAU 1I. - - Correspondance entre signes cliniques et E.M.G. Relation between clinical signs and E.M.G. recordings. S. Cliniques
A. Paresth6sies
B. Par6sie + Tr. Sensibilit6
C. Atteinte motrice ÷ amyotrophie + Tr. Sensibilit6
S. E.M.G.
Trac6 -~: normal. Latence motrice =1_ normale. R6p. 6voqu6e Mot. H6t6rog6ne. Latence sensitive alt6r6e. Trac6 neurog6ne. Latence distale mot. allong6e qR6p. 6voqu6e h6t6rog~ne Conduction sensitive ~ 0. Trac6 simple acc616r6. Lat. Dist. Mot. Allong6e ÷ ÷ ÷ Potentiel bas-volt6.., ou absent. Pas de Pot. d'A. sensitif.
Enfin nous n'avons suivi que 12 malades trait6s pendant 2 ans par des infiltrations du canal carpien de frdquence variable. Ces sujets n'avaient que des paresthdsies et leur vitesse de conduction motrice 6tait normale. Malgr6 la faiblesse de l'effectif ces r6sultats constat6s apr6s 2 ans d'6volution montrent que l'intervention doit 8tre propos6e d6s que les signes subjectifs sensitifs s'accompagnent d'une disparition du potentiel d'action sensitif.
CONCLUSION. La mesure de la vitesse de conduction sensitive du neff m6dian a u n int6rSt indiscutable dans le diagnostic du syndrome du canal carpien. Cet int6rSt apparait essentiellement chez les sujets qui, cliniquement, ne se plaignent que de troubles subjectifs de la sensibilit~ ~t un moment o2 la conduction motrice n'est pas encore modifide. Cependant certaines pr6cautions sont n6cessaires dans Finterpr6tation des r6sultats : le potentiel d'action peut 8tre absent et il importe d'6liminer une erreur technique ; le potentiel d'action peut ~tre seulement modifi6 et il faut tenir compte de l'~ge du sujet, mais aussi mesurer la vitesse de conduction dans le segment limits du canal carpien ; les indications th6rapeutiques, et en particulier l'indication chirurgicale doivent b6n6ficier des rdsultats obtenus lors de la mesure de la conduction sensitive.
314
L. ARBUS~ J, P. CAUSSANEL~ J. LAGARRIGUE~ G. GI~RAUD ET J, P. CARILLO BIBLIOGRAPHIE
ARBus (L.), CAUSSANEL(A. M.), CAT3SSANEL(J. P.) et CAR~LLO(J. P.). La vitesse de conduction nerveuse sensitive, son irtt6rSt en pathologie nerveuse p6riph6rique. Rev. M3d., Toulouse, 1975, X[, 775-780. BUC~TAL (F.) and ROSENFALCK(A.). Evoked action potentials and conduction velocity in h u m a n sensory nerves. Brain Res., 1966, 3, 1-122. BtrCHTAL (F.) and ROS~NFALCK (A,). Sensory conduction from digit to palm and from palm to wrist in the carpal tunnel syndrome. J. NeuroL Neurosurg. Psychiat., 1971, 34, 243-252. CASEV (E. B.) and LE QUESNE (P. M.). Digital nerve action potentials in healthy subjects, and in carpal tunnel and diabetic patients. J. NeuroL Neurosurg. Psychiat., 1972, 35, 612-623. DESMEOT (J. E.), NOEL (P.), DEBECKER (33 and NATECrtE (J.). Maturation of afferent conduction velocity as studied by sensory nerve potentials and by cerebral evoked potentials. In new developments in Electromyography and Clinical Neurophysiology. Edited by J. E. DESMEDT, VO1. 2, 52-63 (Karger, Basel, 1973). GILUA'rT (R. W,) and SEARS (T. A.). Sensory nerve action potentials in patients with peripheral nerve lesions, J. Neurol. Neurosurg. Psychiat., 1958, 21, 109-118. GOODMAN (Y.) and WILLXSON(R. G.). The recording of lateral popliteal nerve action potentials in man, J. NeuroL Neurosurg. Psychiat., 1961, 24, 305-318. HOERNER (E. F.), HOWARt) (1. R.), SV~RLING (I. L.) abd SUFFEL (B.), Sensory nerve con*.tuction in patients with rumatoid arthritis and control. Abstract. Int. E.M.G. Meeting, Copenhague, 1967, 106. KAESER (I-l. E.). Nerve conduction velocity mesurements. In Vinken and Bruyn Handbook of clinical Nettrology, 7, 116-196 (North. Holland. Amsterdam, 1970). KEMBLE (F,). Clinical and electrophysiological improvement from the carpal tunnel syndrome, Electromyography, 1968, 8, 27-38. KEMBLe (F.). Clinical manifestations related to electrophysiological measurements in the carpal tunnel syndrome. Electromyography, 1968, 8, 19-26. LASCELLES(R. G.) and TUOMAS(P. K.). Changes due to age in internodal lenght in the sural nerve in man. dr. Neurosurg. Psychiat., 1966, 29, 40-44. MUDLER (D. W.), LAMBERT(F~. G.), BASTRON (J. A.) and SPRAGUE (R. G.), The neuropathies associated with diabetes mellitus. A clinical and eleztromyographie study of 103 unselected diabetic patients. Neurology (Minueap), 1961, 11,275-284. PESWlCK (G.), The effect of stimulus intensity on motor latency in the carpal tunnel syndrome. J. Neurol. Neurosurgery Psychiat., 1963, 26, 398. WAaNER (I. H.) and LESSE (H.). M a x i m u m conduction velocity of motor fibres of ulnar nerve in h u m a n subjects of various ages and sizes. Neurophysiol., 1952, 15, 235-244.