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Le certificat de décès : comment le remplir et pourquoi ?
Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 26 (2007) 434–439 http://france.elsevier.com/direct/ANNFAR/
Mise au point
Le certificat de décès : comment le remplir et pourquoi ? The death certificate: how to draft and why? C. Manaouil*, M. Decourcelle, M. Gignon, D. Chatelain, O. Jardé Consultation de médecine légale, CHU de Nord Amiens, place Victor-Pauchet, 80054 Amiens cedex 01, France Reçu le 22 septembre 2006 ; accepté le 12 janvier 2007 Disponible sur internet le 02 mars 2007
Résumé Le certificat de décès doit être établi dans les 24 heures suivant le décès et remis dans son intégralité au maire de la commune où est survenu le décès. L’obligation de mise en bière immédiate est prévue par une liste définie de maladies contagieuses dans un cercueil hermétique ou un cercueil simple. La case « obstacle médicolégal » doit être cochée en cas de doute sur la cause du décès. Le corps est alors à la disposition de la justice et une autopsie médicolégale peut être ordonnée par le magistrat. Le médecin peut s’opposer au don du corps à une faculté de médecine, notamment en cas de risque infectieux. L’autopsie médicale est pratiquée par un anatomopathologiste en dehors d’une procédure judiciaire, par intérêt scientifique pour déterminer les causes de la mort. La case « prélèvement en vue de rechercher la cause du décès » doit être cochée, pour solliciter cette autopsie. La présence d’un pacemaker doit être précisée à la case « prothèse fonctionnant sur piles », afin qu’il soit retiré par un médecin ou un thanatopracteur avant la mise en bière. Le certificat de décès est transmis par la mairie à l’Insee, qui met à jour le répertoire national d’identification des personnes physiques. L’Inserm reçoit les données anonymes des causes de décès permettant ainsi d’établir les statistiques nationales de mortalité. Le décret du 27 juillet 2006, instaurant un nouveau certificat de décès électronique, vise à permettre aux autorités de suivre l’évolution quotidienne des décès pour mettre en place plus rapidement des mesures d’alerte et de protection sanitaire de la population. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract The death certificate must be established within 24 hours following the death and handed to the mayor. The obligation to place in the coffin immediately is planned by a defined list of contagious diseases. Medicolegal obstacle must be ticked if there is a doubt on the cause of death. In order to look into the causes of the death, swabs can be asked by the physician. It is a medical or scientific autopsy to look into the causes of the death apart from a juridical procedure. The presence of a battery prosthesis (pacemaker) must be specified, so that it can be removed by a physician or a thanatopractionner before the placing in the coffin. Death certificate is passed on by the city hall to Insee, which updates the identification national register of physical people. Inserm receives anonymous data of the causes of death allowing to establish the mortality national statistics. In the absence of medicolegal obstacle or obligation to place in the coffin immediately, funeral operations can begin: preservation care, body transport, placing in the coffin and finally burial or cremation. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Certificat de décès ; Autopsie ; Transport de corps ; Obstacle médicolégal Keywords: Death certificat; Autopsy; Body transport; Medicolegal obstacle
* Auteur
correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Manaouil).
0750-7658/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.annfar.2007.01.010
C. Manaouil et al. / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 26 (2007) 434–439
1. Introduction La responsabilité de constater la mort incombe cliniquement au médecin, et juridiquement à l’officier d’état civil. La rédaction du certificat de décès est un acte essentiel avant toutes opérations funéraires. En fonction des circonstances du décès, ce peut être le point de départ d’une enquête judiciaire. Le certificat de décès, établi par un médecin, est indispensable pour la déclaration du décès à la mairie, qui doit être faite dans les 24 heures suivant la constatation du décès (36 heures le week-end). Les réanimateurs et les urgentistes sont souvent amenés à rédiger des certificats de décès et il est important de connaître la signification de chaque case. 2. Formulaire de certificat de décès Bien qu’un décret en date du 27 juillet 2006 (décret no 2006-938 du 27 juillet 2006 relatif au certificat de décès et modifiant le code général des collectivités territoriales Journal Officiel du 29 juillet 2006), que nous étudierons en fin d’article, vienne modifier les modalités actuelles de rédaction du certificat de décès. Jusqu’à la mise en application de ce décret, il convient d’utiliser encore les deux modèles de certificats de décès établis par le ministère chargé de la Santé, conformément à l’arrêté du 24 décembre 1996 [1]. Actuellement, sont à la disposition des médecins, un certificat de couleur verte pour les décès survenant jusqu’à 27 jours de vie révolus, dès lors que l’âge gestationnel est de 22 semaines d’aménorrhée et/ou que le poids de l’enfant à la naissance est de plus de 500 g (à l’exception des mort-nés), et un certificat de couleur bleue pour les décès à partir de 28 jours de vie. Ces formulaires sont disponibles auprès des directions départementales des affaires sanitaires et sociales (DDASS). Quel que soit le certificat de décès, sa présentation est identique. Il est composé de deux parties, une partie supérieure nominative où sont notés les renseignements d’état civil, le lieu, la date et l’heure du décès, et le devenir du défunt ; et une partie inférieure anonyme et confidentielle renseignant les causes de la mort. 2.1. Partie supérieure du certificat de décès Commune aux deux types de certificat de décès [2], la partie supérieure contient les informations administratives. Le médecin y certifie que la mort est constante et réelle, et précise, s’il le peut, la date et l’heure du décès. Le médecin fait mention de la présence ou non d’un obstacle médicolégal, de l’obligation de mise en bière immédiate du corps, de l’existence ou non d’un obstacle au don du corps, de la nécessité ou non de pratiquer des prélèvements en vue de rechercher les causes de la mort, et de la présence éventuelle d’une prothèse fonctionnant par pile (pacemaker).
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2.1.1. Obstacle médicolégal L’article 81 du code civil prévoit que lorsqu’il existe des signes ou des indices de mort violente, l’inhumation ne peut se faire qu’après qu’un officier de police assisté d’un médecin ait dressé un procès-verbal de l’état du cadavre et des circonstances, ainsi que l’identité du décédé [3]. L’obstacle médicolégal doit être coché lorsque la mort survient de façon inattendue et inexpliquée ou en cas de mort violente ou suspecte (Annexe A). Le rôle du médecin ne s’arrête pas à la simple constatation du décès. Dans le cadre d’une activité de Smur, dès son arrivée sur place, l’urgentiste doit, dans un premier temps se renseigner sur les circonstances du décès ou de la découverte du cadavre, rechercher des signes de violence, de lutte ou de mort suspecte (désordre, arme à feu, médicaments, liens etc.). Si, a priori, le médecin n’envisage pas d’obstacle médicolégal, le corps doit être déshabillé entièrement et examiné de façon minutieuse. Le médecin doit réaliser un examen du corps approfondi : observation des creux axillaires, des bras et des avant-bras à la recherche de traces de prise, de lutte ou de violence (hématomes, ecchymoses, plaies, excoriations), palpation du crâne, examen du cou à la recherche de traces de strangulation, recherche de traces d’injection au pli du coude notamment… C’est seulement après cet examen complet du cadavre que le certificat sans obstacle médicolégal peut être rédigé par le médecin. Au cours de cet examen, la découverte de tout signe suspect peut entraîner un obstacle à l’inhumation. Quand le médecin coche la case « obstacle médicolégal », il lui est fortement recommandé de contacter les autorités compétentes (police ou gendarmerie par le 17 ou directement le procureur de la République qui tient une permanence 24 heures sur 24 au parquet du tribunal de grande instance du lieu de découverte du corps), non seulement pour ne pas laisser des familles avec le corps d’un proche pour lequel aucune opération funéraire ne peut commencer, mais aussi pour éviter qu’un homicide ne soit masqué par les proches dès le départ du médecin (disparition inopinée du certificat de décès, maquillage du corps et appel d’un autre médecin !). Dès qu’il existe un obstacle, le corps est à la disposition de la justice. Le procureur (parfois un officier de police judiciaire ou le juge d’instruction si une information a été ouverte) décide ou non de faire procéder à un examen externe du cadavre. La décision de réaliser ou non une autopsie revient au procureur au vu des premières conclusions des enquêteurs et de l’avis éventuel d’un médecin légiste [4]. Le procureur peut « lever l’obstacle » et autoriser l’inhumation. L’entourage de la personne décédée ne peut ni exiger ni s’opposer à une autopsie judiciaire. L’autopsie judiciaire est aussi appelée médicolégale. Des recommandations européennes établissent une liste des situations devant lesquelles une autopsie judiciaire est préconisée (Tableau 1) [5]. Ces recommandations n’ont pas de caractère obligatoire. À ce jour, ces recommandations d’autopsie systématique sont très éloignées des pratiques françaises. Lorsque le décès suspect survient dans un établissement de santé, le médecin notifie également l’obstacle médicolégal et doit prévenir la direction de l’établissement. La réglementation
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Tableau 1 Recommandations européennes sur les situations nécessitant une autopsie médicolégale Homicide ou suspicion d'homicide Mort subite inattendue (y compris la mort subite du nourrisson) Violation des droits de l'homme, telle que les suspicions de torture ou de toute forme de mauvais traitement Suicide ou suspicion de suicide Suspicion de faute médicale Accident de transport, de travail ou domestique Maladie professionnelle Catastrophe naturelle ou technologique Décès en détention ou associé à des actions de police ou militaires Corps non identifié ou restes squelettiques.
prévoit que le directeur de l’établissement informe le procureur de la République (art. R. 1112-73 du code de la santé publique, CSP). En cas d’autopsie judiciaire, le compte rendu ne peut pas être donné directement au médecin traitant ou à la famille par le médecin légiste. Pour obtenir les résultats des examens postmortem, les proches ou leurs avocats devront s’adresser directement au magistrat en charge du décès. C’est le magistrat qui décidera de ce qu’il communique aux parties [6]. En cas d’obstacle médicolégal, la crémation ne peut avoir lieu qu’après l’autorisation du parquet qui peut subordonner celle-ci à une autopsie préalable (article R. 2213-34 du Code général des collectivités territoriales, CGCT). L’autopsie judiciaire a lieu en présence des autorités qui prennent des photographies et mettent sous scellés tous les prélèvements réalisés, ce qui la différencie, notamment d’une autopsie médicale. Les frais d’autopsie médicolégale sont à la charge de la justice. Dans les cas prévus à l’article 81 du code civil (en cas de signes ou d’indices de mort violente) et à l’article 74 du code de procédure pénale (en cas de découverte d’un cadavre, qu’il s’agisse ou non d’une mort violente, mais si la cause en est inconnue ou suspecte), l’admission d’un corps en chambre funéraire est autorisée par le procureur de la République (article R. 2223-77 CGCT). Même en cas d’obstacle coché, le médecin doit remplir entièrement le certificat de décès, contrairement à certains praticiens qui se contentent de cocher l’obstacle. En principe, il ne sera pas refait de certificat par la suite, mais le procureur délivrera une autorisation d’inhumation. 2.1.2. Obligation de mise en bière immédiate Certaines maladies contagieuses rendent immédiatement obligatoire la mise en bière du corps (Annexe B). Les soins de conservation ne sont alors pas possibles. Les modalités indiquées au verso du modèle de certificat de décès utilisé actuellement, ne sont plus d’actualité puisqu’un arrêté du 20 juillet 1998 est venu modifier la liste des maladies dites contagieuses [7]. La peste justifie maintenant de la mise en cercueil hermétique. L’exception antérieurement formulée pour l’hépatite A n’est plus mentionnée. Le cercueil simple est valable pour toute infection à VIH et non plus pour le sida.
L’obligation de mise en bière immédiate peut se faire en cercueil hermétique ou en cercueil simple. Le corps doit être mis en cercueil hermétique, immédiatement après le décès en cas de décès à domicile, ou avant la sortie de l’établissement en cas de décès dans un établissement de santé en cas d’orthopoxviroses (variole), de choléra, de peste, de charbon ou de fièvre hémorragique virale. Il est alors procédé à une fermeture immédiate et définitive du cercueil, sans autorisation de réaliser des soins de conservation. De plus, le préfet peut décider qu’un corps soit placé dans un cercueil hermétique quel que soit le motif (article R. 2213-26 CGCT). Le cercueil hermétique est aussi utilisé en cas d’absence de mise en bière dans le délai de six jours après le décès. La mise en cercueil simple immédiate est nécessaire en cas d’hépatite virale, de rage, d’infection à VIH, de maladie de Creutzfeldt-Jakob, ou de tout état septique grave, sur prescription du médecin. S’il y a urgence, notamment en cas de décès survenu à la suite d’une maladie contagieuse ou épidémique, ou en cas de décomposition rapide, l’officier d’état civil peut prescrire, sur avis du médecin commis, la mise en bière immédiate, après la constatation officielle du décès (article R. 221318 CGCT). L’obligation de mise en bière immédiate n’est pas un obstacle à la pratique d’autopsies à visée scientifique, mais des précautions devront être prises pour éviter toute contamination du personnel ou de l’environnement. En revanche, les opérations funéraires (soins de conservation du corps, don du corps, transport avant mise en bière, admission avant mise en bière en chambre funéraire) sont impossibles. 2.1.3. Obstacle au don du corps Le don du corps est un don global et durable puisque le corps n’est pas restitué à la famille (après crémation, les cendres peuvent être rendues à la famille par certains centres de don et à distance du décès). Le don du corps nécessite une démarche volontaire du vivant de la personne. Un établissement de santé, de formation ou de recherche ne peut accepter de don de corps que si l’intéressé en a fait la déclaration écrite en entier, datée et signée de sa main. Cette déclaration peut mentionner l’établissement auquel le corps sera remis. Une copie de cette déclaration est adressée à l’établissement qui délivre en retour à l’intéressé une carte de donateur, que celui-ci s’engage à porter en permanence. L’exemplaire de la déclaration du défunt est remis à l’officier d’état civil lors de la déclaration de décès (article R. 221313 CGCT). Une opposition au don du corps doit être cochée en cas d’obstacle médicolégal ou de maladie contagieuse. La famille ou les proches ne peuvent pas, en principe, s’opposer au don si telle était la volonté du donneur.
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2.1.4. Prélèvements en vue de rechercher les causes de la mort Il s’agit de l’autopsie médicale aussi appelée autopsie scientifique. La case « prélèvement en vue de rechercher la cause du décès » doit être cochée. Pour solliciter cette autopsie ; il ne doit pas y avoir d’obstacle médicolégal. Ces autopsies sont pratiquées, en dehors du cadre judiciaire, dans le but d’obtenir un diagnostic sur les causes du décès (article L. 1211-2 CSP). Elles sont faites par des anatomopathologistes sans présence des autorités, ni mise sous scellés des prélèvements. La législation en matière d’autopsie scientifique est issue de la loi no 2004-800 du 06 août 2004. Elle est faite à la demande des médecins (sollicités parfois par l’entourage) et peut avoir lieu dès lors que la personne décédée ne s’y est pas opposée de son vivant (article L. 1232-1 CSP). Ce refus peut être exprimé par tout moyen, notamment par l’inscription sur un registre national automatisé, ce choix étant révocable à tout moment. Le registre national des refus doit être interrogé au préalable, avec si possible une photocopie d’une pièce d’identité du défunt, afin d’éviter des erreurs sur l’orthographe du nom notamment. En l’absence de connaissance de volonté du défunt, le médecin doit recueillir le témoignage de la famille ou des proches. À titre exceptionnel, ces autopsies médicales peuvent être réalisées malgré l’opposition de la personne décédée, et sans recueil du témoignage des proches, en cas de nécessité impérieuse de santé publique et en l’absence d’autres procédés permettant d’obtenir une certitude diagnostique sur les causes de la mort (article L. 1211-2 CSP). Le code général des collectivités territoriales (CGCT) prévoit également que lorsque le décès paraît résulter d’une maladie suspecte, dont la protection de la santé publique exige la vérification, le préfet peut, sur l’avis conforme, écrit et motivé de deux médecins, prescrire toutes les constatations et les prélèvements nécessaires en vue de rechercher les causes du décès (article R. 221319 CGCT). Le médecin informe les proches de la finalité des prélèvements envisagés. Les proches sont informés de leur droit à connaître les prélèvements effectués (article L. 1232-1 CSP). De plus, l’Agence de la biomédecine doit être avisée de toute autopsie médicale, préalablement à sa réalisation. Dès que le médecin demandeur de l’autopsie en reçoit le compte rendu, il doit rencontrer la famille et les informer des résultats de l’autopsie. Cet entretien avec la famille nécessite tact et empathie. Il faut savoir énoncer clairement ce qui a été retrouvé sans porter des accusations sur les soins dispensés. Si la personne décédée est un mineur ou un majeur sous tutelle, l’autopsie médicale ne peut avoir lieu qu’à la condition que chacun des titulaires de l’autorité parentale ou le tuteur y consente par écrit. En cas d’impossibilité de consulter l’un des parents, le prélèvement peut avoir lieu à condition que l’autre parent y consente par écrit (article L. 1232-2 CSP). Les frais d’autopsie ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale et les autopsies ne sont pas comptabilisées dans l’activité des services. Cela explique qu’il ne s’agisse pas d’une activité rentable et que certains directeurs de centres hospitaliers refusent que des corps de personnes décédées hors de
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leur établissement, soient ramenés pour être autopsiés dans leur établissement. 2.1.5. Présence d’une prothèse fonctionnant par pile Si la personne décédée était porteuse d’une prothèse fonctionnant au moyen d’une pile, un médecin ou un thanatopracteur doit attester de la récupération de l’appareil avant la mise en bière (article R. 2213-15 CGCT). Que le corps soit destiné à une crémation ou non, seuls les prothèses contenant des radioéléments doivent être retirés (les pacemakers par exemple). Les prothèses articulaires (par exemple prothèse de hanche) n’ont pas à être retirées. 2.2. Partie inférieure du certificat de décès Elle est anonyme et confidentielle. Elle contient les renseignements médicaux de façon non nominative, la commune et la date du décès, et diffère pour les deux modèles de certificat de décès. Le nom du médecin doit être lisible pour qu’il puisse être contacté pour d’éventuelles investigations épidémiologiques complémentaires. 3. Devenir du certificat de décès L’article L. 2223-42 du Code général des collectivités territoriales est issu de la loi du 09 août 2004 [8]. Il dispose que « L’autorisation de fermeture du cercueil ne peut être délivrée qu’au vu d’un certificat, établi par un médecin, attestant le décès.». Les informations médicales du certificat de décès ne peuvent être utilisées que pour des motifs de santé publique, c’est-à-dire à des fins de veille et d’alerte par l’État et par l’Institut de veille sanitaire et pour l’établissement de la statistique nationale des causes de décès et pour la recherche en santé publique par l’Inserm. Le certificat de décès est remis dans son intégralité à la mairie du lieu de décès, puis l’officier d’État civil sépare les deux volets du document. À partir de là, la mairie rédige deux documents : « l’avis 7 bis » comprenant des informations sur l’état civil de la personne décédée, et « le bulletin 7 » comprenant les mêmes informations de façon anonyme. La partie supérieure du certificat de décès est composée de trois feuillets, dont deux autocopiants. Le premier est destiné à la mairie de la chambre funéraire, le deuxième à la chambre funéraire et le troisième à la mairie du lieu de décès. Le bulletin 7 est agrafé à la partie inférieure du certificat de décès, anonyme et close par le médecin. Cela est adressé à la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS). Après avoir pris connaissance des causes du décès afin de repérer d’éventuels problèmes de santé publique au niveau départemental, le médecin de la DDASS retransmet le volet clos au centre d’épidémiologie sur les causes médicales
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de décès (CépiDc) de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm). Le CépiDc est chargé de gérer la base constituée de l’ensemble des informations figurant sur les volets médicaux des certificats de décès qui lui sont transmis, pour établir les statistiques nationales de mortalité. On peut consulter les données du CépiDc sur le site Internet http://www.cepidc.vesinet. Inserm.fr/. L’avis 7 bis, nominatif, est transmis à l’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee) pour permettre la mise à jour du répertoire national d’identification des personnes physiques (RNIPP). Ainsi, l’Insee reçoit les données nominatives sans les causes de décès et l’Inserm, les données anonymes des causes de décès [9]. Le ministère de la Santé et des Solidarités a récemment modifié le mode de transmission des informations. Le décret du 27 juillet 2006, relatif au certificat de décès et modifiant le Code général des collectivités territoriales, prévoit la mise en place d’un certificat de décès électronique. La date de mise en application effective est encore inconnue. Ce nouveau modèle de certificat permettra une transmission plus rapide des informations. La canicule de 2003 avait démontré le besoin d’un outil permettant de suivre les décès au jour le jour. Le médecin ayant constaté le décès devra se connecter sur un site Internet dédié à cet effet pour établir le certificat de décès. La partie supérieure du certificat de décès semble moins sujette à modification. Le document informatique rempli, il est ensuite imprimé et transmis par l’officier d’État civil à l’Insee de façon électronique ou par voie postale (article R. 2213-1-2 CGCT). Les nouveautés instaurées par le décret concernent essentiellement la partie inférieure du certificat relative aux renseignements médicaux. En effet, le décret prévoit que la partie médicale soit établie sur support électronique. Le médecin devra pour se faire, s’identifier à l’aide de sa carte de professionnel de santé ou d’un dispositif similaire (article R. 2213-1-2 CGCT). L’intérêt de ce support électronique est une transmission directe et plus rapide des renseignements médicaux, après cryptage, au CépiDc gérée par l’Inserm. L’Inserm doit mettre en œuvre des mesures de protection afin de préserver la sécurité du traitement et des informations. Les données à caractère personnel de la base CépiDc seront désormais accessibles aux agents de l’Institut de veille sanitaire, aux agents désignés des DRASS et DDASS pour la zone géographique qui les concerne et aux médecins responsables d’un registre de pathologie agréé (après demande adressée à l’Inserm) (article R. 2213-1-3 CGCT). À noter que le médecin aura la possibilité de modifier les informations du volet médical pendant les 48 heures suivant sa rédaction, donnant lieu à une nouvelle transmission d’information à l’Inserm. Actuellement le certificat de décès reste disponible sous forme papier. Sa transmission aux différents destinataires est longue. L’annonce, par le décret du 27 juillet 2006, d’un nouveau certificat de décès électronique semble vouloir lutter
contre cette lenteur de transmission afin de permettre aux autorités de suivre l’évolution quotidienne des décès et donc de mettre en place plus rapidement des mesures d’alerte et de protection sanitaire de la population, notamment pendant les périodes de canicule ou d’épidémies. Il reste que les résultats des autopsies, qu’elles soient médicolégales ou médicales, ne sont pas communiqués à l’Inserm. De ce fait, on ne dispose pas d’étude statistique sur ces décès, notamment violents ou inattendus, qui justement ont fait l’objet d’autopsies. Dans une démarche de santé publique, il serait souhaitable d’instaurer un système qui, tout en respectant le secret médical, permette que les rapports d’autopsies soient collectés et analysés. Annexe A. Les différentes formes de mort ● Mort naturelle ; ● mort violente : ○ mort accidentelle ; ○ mort délictuelle : accident de voiture mortel avec tiers responsable, homicide involontaire ; ○ mort suicidaire : nécessite une levée de corps minutieuse recherchant un homicide maquillé en suicide (si doute, cocher un obstacle médicolégal). L’hypothèse suicidaire ne peut être retenue qu’après avoir écarté une mort criminelle ; ○ mort criminelle évidente : une enquête et une autopsie judiciaire seront réalisées, pour éclairer sur les circonstances de la mort ; ● mort suspecte : ○ cause inconnue, le recours du médecin légiste s’impose. Annexe B. Obligation de mise en bière immédiate ● Obligation de mise en bière immédiate en cercueil hermétique : ○ certaines maladies contagieuses : orthopoxviroses (variole), choléra, charbon, fièvres hémorragiques virales, peste ; ○ sur prescription du préfet quel que soit le motif ; ○ en l’absence de mise en bière dans le délai de six jours ; ● obligation de mise en bière immédiate en cercueil simple : ○ hépatites virales ; ○ infection à VIH ; ○ maladie de Creutzfeldt-Jakob ; ○ rage ; ○ tout état septique grave sur prescription du médecin ; ○ en cas d’urgence et à la demande de l’officier d’État civil, sur avis d’un médecin commis : en cas de décès survenu à la suite d’une maladie contagieuse ou épidémique, ou en cas de décomposition rapide.
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Références [1] Arrêté du 24 décembre 1996 relatif aux deux modèles de certificats de décès. Journal Officiel no 30 du 5 février 1997, p. 1939. [2] Canas F, Lorin de la Grandmaison G, Guillou P-J, Jeunuhomme G, Durigon M, Bernard M-H. L’obstacle médicolégal dans le certificat de décès. Rev Prat 2005;55:587–94. [3] Manaouil C. La nouvelle législation concernant les prélèvements d’organes à visée thérapeutique et à visée scientifique. Petites affiches 18 février 2005;35:43–9. [4] Malicier D. Certificat de décès et diagnostic d’une mort violente. Rev Prat 2002;52:719–22.
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[5] Recommandations européennes en matière d’autopsie. Conseil de l’Europe, 2 février 1999. [6] Chatelain D, Manaouil C, Manaouil D, Regimbeau J-M. Autopsie et services de chirurgie. Ann Chir 2005;130:212–7. [7] Arrêté du 20 juillet 1998 fixant la liste des maladies contagieuses portant interdiction de certaines opérations funéraires prévues par le décret no 76-435 du 18 mai 1976 modifiant le décret du 31 décembre 1941. Journal Officiel no 192 du 21 août 1998, p. 12751. [8] Loi no 2004-806 du 9 août 2004 art. 25 Journal Officiel no 185 du 11 août 2004. [9] Jezequel N, Raymond J-L. « Risques et vigilances sanitaires ». Études hospitalières Bordeaux 2002, (p. 335).
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1. Introduction La responsabilité de constater la mort incombe cliniquement au médecin, et juridiquement à l’officier d’état civil. La rédaction du certificat de décès est un acte essentiel avant toutes opérations funéraires. En fonction des circonstances du décès, ce peut être le point de départ d’une enquête judiciaire. Le certificat de décès, établi par un médecin, est indispensable pour la déclaration du décès à la mairie, qui doit être faite dans les 24 heures suivant la constatation du décès (36 heures le week-end). Les réanimateurs et les urgentistes sont souvent amenés à rédiger des certificats de décès et il est important de connaître la signification de chaque case. 2. Formulaire de certificat de décès Bien qu’un décret en date du 27 juillet 2006 (décret no 2006-938 du 27 juillet 2006 relatif au certificat de décès et modifiant le code général des collectivités territoriales Journal Officiel du 29 juillet 2006), que nous étudierons en fin d’article, vienne modifier les modalités actuelles de rédaction du certificat de décès. Jusqu’à la mise en application de ce décret, il convient d’utiliser encore les deux modèles de certificats de décès établis par le ministère chargé de la Santé, conformément à l’arrêté du 24 décembre 1996 [1]. Actuellement, sont à la disposition des médecins, un certificat de couleur verte pour les décès survenant jusqu’à 27 jours de vie révolus, dès lors que l’âge gestationnel est de 22 semaines d’aménorrhée et/ou que le poids de l’enfant à la naissance est de plus de 500 g (à l’exception des mort-nés), et un certificat de couleur bleue pour les décès à partir de 28 jours de vie. Ces formulaires sont disponibles auprès des directions départementales des affaires sanitaires et sociales (DDASS). Quel que soit le certificat de décès, sa présentation est identique. Il est composé de deux parties, une partie supérieure nominative où sont notés les renseignements d’état civil, le lieu, la date et l’heure du décès, et le devenir du défunt ; et une partie inférieure anonyme et confidentielle renseignant les causes de la mort. 2.1. Partie supérieure du certificat de décès Commune aux deux types de certificat de décès [2], la partie supérieure contient les informations administratives. Le médecin y certifie que la mort est constante et réelle, et précise, s’il le peut, la date et l’heure du décès. Le médecin fait mention de la présence ou non d’un obstacle médicolégal, de l’obligation de mise en bière immédiate du corps, de l’existence ou non d’un obstacle au don du corps, de la nécessité ou non de pratiquer des prélèvements en vue de rechercher les causes de la mort, et de la présence éventuelle d’une prothèse fonctionnant par pile (pacemaker).
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2.1.1. Obstacle médicolégal L’article 81 du code civil prévoit que lorsqu’il existe des signes ou des indices de mort violente, l’inhumation ne peut se faire qu’après qu’un officier de police assisté d’un médecin ait dressé un procès-verbal de l’état du cadavre et des circonstances, ainsi que l’identité du décédé [3]. L’obstacle médicolégal doit être coché lorsque la mort survient de façon inattendue et inexpliquée ou en cas de mort violente ou suspecte (Annexe A). Le rôle du médecin ne s’arrête pas à la simple constatation du décès. Dans le cadre d’une activité de Smur, dès son arrivée sur place, l’urgentiste doit, dans un premier temps se renseigner sur les circonstances du décès ou de la découverte du cadavre, rechercher des signes de violence, de lutte ou de mort suspecte (désordre, arme à feu, médicaments, liens etc.). Si, a priori, le médecin n’envisage pas d’obstacle médicolégal, le corps doit être déshabillé entièrement et examiné de façon minutieuse. Le médecin doit réaliser un examen du corps approfondi : observation des creux axillaires, des bras et des avant-bras à la recherche de traces de prise, de lutte ou de violence (hématomes, ecchymoses, plaies, excoriations), palpation du crâne, examen du cou à la recherche de traces de strangulation, recherche de traces d’injection au pli du coude notamment… C’est seulement après cet examen complet du cadavre que le certificat sans obstacle médicolégal peut être rédigé par le médecin. Au cours de cet examen, la découverte de tout signe suspect peut entraîner un obstacle à l’inhumation. Quand le médecin coche la case « obstacle médicolégal », il lui est fortement recommandé de contacter les autorités compétentes (police ou gendarmerie par le 17 ou directement le procureur de la République qui tient une permanence 24 heures sur 24 au parquet du tribunal de grande instance du lieu de découverte du corps), non seulement pour ne pas laisser des familles avec le corps d’un proche pour lequel aucune opération funéraire ne peut commencer, mais aussi pour éviter qu’un homicide ne soit masqué par les proches dès le départ du médecin (disparition inopinée du certificat de décès, maquillage du corps et appel d’un autre médecin !). Dès qu’il existe un obstacle, le corps est à la disposition de la justice. Le procureur (parfois un officier de police judiciaire ou le juge d’instruction si une information a été ouverte) décide ou non de faire procéder à un examen externe du cadavre. La décision de réaliser ou non une autopsie revient au procureur au vu des premières conclusions des enquêteurs et de l’avis éventuel d’un médecin légiste [4]. Le procureur peut « lever l’obstacle » et autoriser l’inhumation. L’entourage de la personne décédée ne peut ni exiger ni s’opposer à une autopsie judiciaire. L’autopsie judiciaire est aussi appelée médicolégale. Des recommandations européennes établissent une liste des situations devant lesquelles une autopsie judiciaire est préconisée (Tableau 1) [5]. Ces recommandations n’ont pas de caractère obligatoire. À ce jour, ces recommandations d’autopsie systématique sont très éloignées des pratiques françaises. Lorsque le décès suspect survient dans un établissement de santé, le médecin notifie également l’obstacle médicolégal et doit prévenir la direction de l’établissement. La réglementation
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Tableau 1 Recommandations européennes sur les situations nécessitant une autopsie médicolégale Homicide ou suspicion d'homicide Mort subite inattendue (y compris la mort subite du nourrisson) Violation des droits de l'homme, telle que les suspicions de torture ou de toute forme de mauvais traitement Suicide ou suspicion de suicide Suspicion de faute médicale Accident de transport, de travail ou domestique Maladie professionnelle Catastrophe naturelle ou technologique Décès en détention ou associé à des actions de police ou militaires Corps non identifié ou restes squelettiques.
prévoit que le directeur de l’établissement informe le procureur de la République (art. R. 1112-73 du code de la santé publique, CSP). En cas d’autopsie judiciaire, le compte rendu ne peut pas être donné directement au médecin traitant ou à la famille par le médecin légiste. Pour obtenir les résultats des examens postmortem, les proches ou leurs avocats devront s’adresser directement au magistrat en charge du décès. C’est le magistrat qui décidera de ce qu’il communique aux parties [6]. En cas d’obstacle médicolégal, la crémation ne peut avoir lieu qu’après l’autorisation du parquet qui peut subordonner celle-ci à une autopsie préalable (article R. 2213-34 du Code général des collectivités territoriales, CGCT). L’autopsie judiciaire a lieu en présence des autorités qui prennent des photographies et mettent sous scellés tous les prélèvements réalisés, ce qui la différencie, notamment d’une autopsie médicale. Les frais d’autopsie médicolégale sont à la charge de la justice. Dans les cas prévus à l’article 81 du code civil (en cas de signes ou d’indices de mort violente) et à l’article 74 du code de procédure pénale (en cas de découverte d’un cadavre, qu’il s’agisse ou non d’une mort violente, mais si la cause en est inconnue ou suspecte), l’admission d’un corps en chambre funéraire est autorisée par le procureur de la République (article R. 2223-77 CGCT). Même en cas d’obstacle coché, le médecin doit remplir entièrement le certificat de décès, contrairement à certains praticiens qui se contentent de cocher l’obstacle. En principe, il ne sera pas refait de certificat par la suite, mais le procureur délivrera une autorisation d’inhumation. 2.1.2. Obligation de mise en bière immédiate Certaines maladies contagieuses rendent immédiatement obligatoire la mise en bière du corps (Annexe B). Les soins de conservation ne sont alors pas possibles. Les modalités indiquées au verso du modèle de certificat de décès utilisé actuellement, ne sont plus d’actualité puisqu’un arrêté du 20 juillet 1998 est venu modifier la liste des maladies dites contagieuses [7]. La peste justifie maintenant de la mise en cercueil hermétique. L’exception antérieurement formulée pour l’hépatite A n’est plus mentionnée. Le cercueil simple est valable pour toute infection à VIH et non plus pour le sida.
L’obligation de mise en bière immédiate peut se faire en cercueil hermétique ou en cercueil simple. Le corps doit être mis en cercueil hermétique, immédiatement après le décès en cas de décès à domicile, ou avant la sortie de l’établissement en cas de décès dans un établissement de santé en cas d’orthopoxviroses (variole), de choléra, de peste, de charbon ou de fièvre hémorragique virale. Il est alors procédé à une fermeture immédiate et définitive du cercueil, sans autorisation de réaliser des soins de conservation. De plus, le préfet peut décider qu’un corps soit placé dans un cercueil hermétique quel que soit le motif (article R. 2213-26 CGCT). Le cercueil hermétique est aussi utilisé en cas d’absence de mise en bière dans le délai de six jours après le décès. La mise en cercueil simple immédiate est nécessaire en cas d’hépatite virale, de rage, d’infection à VIH, de maladie de Creutzfeldt-Jakob, ou de tout état septique grave, sur prescription du médecin. S’il y a urgence, notamment en cas de décès survenu à la suite d’une maladie contagieuse ou épidémique, ou en cas de décomposition rapide, l’officier d’état civil peut prescrire, sur avis du médecin commis, la mise en bière immédiate, après la constatation officielle du décès (article R. 221318 CGCT). L’obligation de mise en bière immédiate n’est pas un obstacle à la pratique d’autopsies à visée scientifique, mais des précautions devront être prises pour éviter toute contamination du personnel ou de l’environnement. En revanche, les opérations funéraires (soins de conservation du corps, don du corps, transport avant mise en bière, admission avant mise en bière en chambre funéraire) sont impossibles. 2.1.3. Obstacle au don du corps Le don du corps est un don global et durable puisque le corps n’est pas restitué à la famille (après crémation, les cendres peuvent être rendues à la famille par certains centres de don et à distance du décès). Le don du corps nécessite une démarche volontaire du vivant de la personne. Un établissement de santé, de formation ou de recherche ne peut accepter de don de corps que si l’intéressé en a fait la déclaration écrite en entier, datée et signée de sa main. Cette déclaration peut mentionner l’établissement auquel le corps sera remis. Une copie de cette déclaration est adressée à l’établissement qui délivre en retour à l’intéressé une carte de donateur, que celui-ci s’engage à porter en permanence. L’exemplaire de la déclaration du défunt est remis à l’officier d’état civil lors de la déclaration de décès (article R. 221313 CGCT). Une opposition au don du corps doit être cochée en cas d’obstacle médicolégal ou de maladie contagieuse. La famille ou les proches ne peuvent pas, en principe, s’opposer au don si telle était la volonté du donneur.
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2.1.4. Prélèvements en vue de rechercher les causes de la mort Il s’agit de l’autopsie médicale aussi appelée autopsie scientifique. La case « prélèvement en vue de rechercher la cause du décès » doit être cochée. Pour solliciter cette autopsie ; il ne doit pas y avoir d’obstacle médicolégal. Ces autopsies sont pratiquées, en dehors du cadre judiciaire, dans le but d’obtenir un diagnostic sur les causes du décès (article L. 1211-2 CSP). Elles sont faites par des anatomopathologistes sans présence des autorités, ni mise sous scellés des prélèvements. La législation en matière d’autopsie scientifique est issue de la loi no 2004-800 du 06 août 2004. Elle est faite à la demande des médecins (sollicités parfois par l’entourage) et peut avoir lieu dès lors que la personne décédée ne s’y est pas opposée de son vivant (article L. 1232-1 CSP). Ce refus peut être exprimé par tout moyen, notamment par l’inscription sur un registre national automatisé, ce choix étant révocable à tout moment. Le registre national des refus doit être interrogé au préalable, avec si possible une photocopie d’une pièce d’identité du défunt, afin d’éviter des erreurs sur l’orthographe du nom notamment. En l’absence de connaissance de volonté du défunt, le médecin doit recueillir le témoignage de la famille ou des proches. À titre exceptionnel, ces autopsies médicales peuvent être réalisées malgré l’opposition de la personne décédée, et sans recueil du témoignage des proches, en cas de nécessité impérieuse de santé publique et en l’absence d’autres procédés permettant d’obtenir une certitude diagnostique sur les causes de la mort (article L. 1211-2 CSP). Le code général des collectivités territoriales (CGCT) prévoit également que lorsque le décès paraît résulter d’une maladie suspecte, dont la protection de la santé publique exige la vérification, le préfet peut, sur l’avis conforme, écrit et motivé de deux médecins, prescrire toutes les constatations et les prélèvements nécessaires en vue de rechercher les causes du décès (article R. 221319 CGCT). Le médecin informe les proches de la finalité des prélèvements envisagés. Les proches sont informés de leur droit à connaître les prélèvements effectués (article L. 1232-1 CSP). De plus, l’Agence de la biomédecine doit être avisée de toute autopsie médicale, préalablement à sa réalisation. Dès que le médecin demandeur de l’autopsie en reçoit le compte rendu, il doit rencontrer la famille et les informer des résultats de l’autopsie. Cet entretien avec la famille nécessite tact et empathie. Il faut savoir énoncer clairement ce qui a été retrouvé sans porter des accusations sur les soins dispensés. Si la personne décédée est un mineur ou un majeur sous tutelle, l’autopsie médicale ne peut avoir lieu qu’à la condition que chacun des titulaires de l’autorité parentale ou le tuteur y consente par écrit. En cas d’impossibilité de consulter l’un des parents, le prélèvement peut avoir lieu à condition que l’autre parent y consente par écrit (article L. 1232-2 CSP). Les frais d’autopsie ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale et les autopsies ne sont pas comptabilisées dans l’activité des services. Cela explique qu’il ne s’agisse pas d’une activité rentable et que certains directeurs de centres hospitaliers refusent que des corps de personnes décédées hors de
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leur établissement, soient ramenés pour être autopsiés dans leur établissement. 2.1.5. Présence d’une prothèse fonctionnant par pile Si la personne décédée était porteuse d’une prothèse fonctionnant au moyen d’une pile, un médecin ou un thanatopracteur doit attester de la récupération de l’appareil avant la mise en bière (article R. 2213-15 CGCT). Que le corps soit destiné à une crémation ou non, seuls les prothèses contenant des radioéléments doivent être retirés (les pacemakers par exemple). Les prothèses articulaires (par exemple prothèse de hanche) n’ont pas à être retirées. 2.2. Partie inférieure du certificat de décès Elle est anonyme et confidentielle. Elle contient les renseignements médicaux de façon non nominative, la commune et la date du décès, et diffère pour les deux modèles de certificat de décès. Le nom du médecin doit être lisible pour qu’il puisse être contacté pour d’éventuelles investigations épidémiologiques complémentaires. 3. Devenir du certificat de décès L’article L. 2223-42 du Code général des collectivités territoriales est issu de la loi du 09 août 2004 [8]. Il dispose que « L’autorisation de fermeture du cercueil ne peut être délivrée qu’au vu d’un certificat, établi par un médecin, attestant le décès.». Les informations médicales du certificat de décès ne peuvent être utilisées que pour des motifs de santé publique, c’est-à-dire à des fins de veille et d’alerte par l’État et par l’Institut de veille sanitaire et pour l’établissement de la statistique nationale des causes de décès et pour la recherche en santé publique par l’Inserm. Le certificat de décès est remis dans son intégralité à la mairie du lieu de décès, puis l’officier d’État civil sépare les deux volets du document. À partir de là, la mairie rédige deux documents : « l’avis 7 bis » comprenant des informations sur l’état civil de la personne décédée, et « le bulletin 7 » comprenant les mêmes informations de façon anonyme. La partie supérieure du certificat de décès est composée de trois feuillets, dont deux autocopiants. Le premier est destiné à la mairie de la chambre funéraire, le deuxième à la chambre funéraire et le troisième à la mairie du lieu de décès. Le bulletin 7 est agrafé à la partie inférieure du certificat de décès, anonyme et close par le médecin. Cela est adressé à la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS). Après avoir pris connaissance des causes du décès afin de repérer d’éventuels problèmes de santé publique au niveau départemental, le médecin de la DDASS retransmet le volet clos au centre d’épidémiologie sur les causes médicales
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de décès (CépiDc) de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm). Le CépiDc est chargé de gérer la base constituée de l’ensemble des informations figurant sur les volets médicaux des certificats de décès qui lui sont transmis, pour établir les statistiques nationales de mortalité. On peut consulter les données du CépiDc sur le site Internet http://www.cepidc.vesinet. Inserm.fr/. L’avis 7 bis, nominatif, est transmis à l’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee) pour permettre la mise à jour du répertoire national d’identification des personnes physiques (RNIPP). Ainsi, l’Insee reçoit les données nominatives sans les causes de décès et l’Inserm, les données anonymes des causes de décès [9]. Le ministère de la Santé et des Solidarités a récemment modifié le mode de transmission des informations. Le décret du 27 juillet 2006, relatif au certificat de décès et modifiant le Code général des collectivités territoriales, prévoit la mise en place d’un certificat de décès électronique. La date de mise en application effective est encore inconnue. Ce nouveau modèle de certificat permettra une transmission plus rapide des informations. La canicule de 2003 avait démontré le besoin d’un outil permettant de suivre les décès au jour le jour. Le médecin ayant constaté le décès devra se connecter sur un site Internet dédié à cet effet pour établir le certificat de décès. La partie supérieure du certificat de décès semble moins sujette à modification. Le document informatique rempli, il est ensuite imprimé et transmis par l’officier d’État civil à l’Insee de façon électronique ou par voie postale (article R. 2213-1-2 CGCT). Les nouveautés instaurées par le décret concernent essentiellement la partie inférieure du certificat relative aux renseignements médicaux. En effet, le décret prévoit que la partie médicale soit établie sur support électronique. Le médecin devra pour se faire, s’identifier à l’aide de sa carte de professionnel de santé ou d’un dispositif similaire (article R. 2213-1-2 CGCT). L’intérêt de ce support électronique est une transmission directe et plus rapide des renseignements médicaux, après cryptage, au CépiDc gérée par l’Inserm. L’Inserm doit mettre en œuvre des mesures de protection afin de préserver la sécurité du traitement et des informations. Les données à caractère personnel de la base CépiDc seront désormais accessibles aux agents de l’Institut de veille sanitaire, aux agents désignés des DRASS et DDASS pour la zone géographique qui les concerne et aux médecins responsables d’un registre de pathologie agréé (après demande adressée à l’Inserm) (article R. 2213-1-3 CGCT). À noter que le médecin aura la possibilité de modifier les informations du volet médical pendant les 48 heures suivant sa rédaction, donnant lieu à une nouvelle transmission d’information à l’Inserm. Actuellement le certificat de décès reste disponible sous forme papier. Sa transmission aux différents destinataires est longue. L’annonce, par le décret du 27 juillet 2006, d’un nouveau certificat de décès électronique semble vouloir lutter
contre cette lenteur de transmission afin de permettre aux autorités de suivre l’évolution quotidienne des décès et donc de mettre en place plus rapidement des mesures d’alerte et de protection sanitaire de la population, notamment pendant les périodes de canicule ou d’épidémies. Il reste que les résultats des autopsies, qu’elles soient médicolégales ou médicales, ne sont pas communiqués à l’Inserm. De ce fait, on ne dispose pas d’étude statistique sur ces décès, notamment violents ou inattendus, qui justement ont fait l’objet d’autopsies. Dans une démarche de santé publique, il serait souhaitable d’instaurer un système qui, tout en respectant le secret médical, permette que les rapports d’autopsies soient collectés et analysés. Annexe A. Les différentes formes de mort ● Mort naturelle ; ● mort violente : ○ mort accidentelle ; ○ mort délictuelle : accident de voiture mortel avec tiers responsable, homicide involontaire ; ○ mort suicidaire : nécessite une levée de corps minutieuse recherchant un homicide maquillé en suicide (si doute, cocher un obstacle médicolégal). L’hypothèse suicidaire ne peut être retenue qu’après avoir écarté une mort criminelle ; ○ mort criminelle évidente : une enquête et une autopsie judiciaire seront réalisées, pour éclairer sur les circonstances de la mort ; ● mort suspecte : ○ cause inconnue, le recours du médecin légiste s’impose. Annexe B. Obligation de mise en bière immédiate ● Obligation de mise en bière immédiate en cercueil hermétique : ○ certaines maladies contagieuses : orthopoxviroses (variole), choléra, charbon, fièvres hémorragiques virales, peste ; ○ sur prescription du préfet quel que soit le motif ; ○ en l’absence de mise en bière dans le délai de six jours ; ● obligation de mise en bière immédiate en cercueil simple : ○ hépatites virales ; ○ infection à VIH ; ○ maladie de Creutzfeldt-Jakob ; ○ rage ; ○ tout état septique grave sur prescription du médecin ; ○ en cas d’urgence et à la demande de l’officier d’État civil, sur avis d’un médecin commis : en cas de décès survenu à la suite d’une maladie contagieuse ou épidémique, ou en cas de décomposition rapide.
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Références [1] Arrêté du 24 décembre 1996 relatif aux deux modèles de certificats de décès. Journal Officiel no 30 du 5 février 1997, p. 1939. [2] Canas F, Lorin de la Grandmaison G, Guillou P-J, Jeunuhomme G, Durigon M, Bernard M-H. L’obstacle médicolégal dans le certificat de décès. Rev Prat 2005;55:587–94. [3] Manaouil C. La nouvelle législation concernant les prélèvements d’organes à visée thérapeutique et à visée scientifique. Petites affiches 18 février 2005;35:43–9. [4] Malicier D. Certificat de décès et diagnostic d’une mort violente. Rev Prat 2002;52:719–22.
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[5] Recommandations européennes en matière d’autopsie. Conseil de l’Europe, 2 février 1999. [6] Chatelain D, Manaouil C, Manaouil D, Regimbeau J-M. Autopsie et services de chirurgie. Ann Chir 2005;130:212–7. [7] Arrêté du 20 juillet 1998 fixant la liste des maladies contagieuses portant interdiction de certaines opérations funéraires prévues par le décret no 76-435 du 18 mai 1976 modifiant le décret du 31 décembre 1941. Journal Officiel no 192 du 21 août 1998, p. 12751. [8] Loi no 2004-806 du 9 août 2004 art. 25 Journal Officiel no 185 du 11 août 2004. [9] Jezequel N, Raymond J-L. « Risques et vigilances sanitaires ». Études hospitalières Bordeaux 2002, (p. 335).