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Comment utiliser le Diallertest® ?
Journal de pédiatrie et de puériculture 19 (2006) 149–152
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j o u r n a l h o m e p a g e : h t t p : / / f r a n c e . e l s e v i e r. c o m / d i r e c t / P E D P U E /
ARTICLE ORIGINAL
Comment utiliser le Diallertest® ? How to use the Diallertest®? D. de Boissieu Service de médecine néonatale, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 82, avenue Denfert-Rochereau, 75674 Paris cedex 14, France
MOTS CLÉS Allergie au lait ; Enfant ; Patch-test
Résumé L’allergie aux protéines du lait de vache (APLV) chez l’enfant fait intervenir différents mécanismes immunologiques : les mécanismes IgE-dépendants responsables de réactions de type immédiat et les mécanismes non IgE-dépendants responsables de réactions de type retardé ou semi-retardé. La symptomatologie clinique de l’APLV chez le nourrisson est largement dominée par la dermatite atopique et les symptômes digestifs, le plus souvent secondaires à des mécanismes non IgE-dépendants. Ainsi, les examens allergologiques classiques, pricktests et dosage des IgE spécifiques, sont souvent négatifs. Le diagnostic de ces formes retardées ou semi-retardées de l’APLV repose sur les patch-tests, comme le Diallertest®, patchtest au lait prêt à l’emploi.
© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Cow’s milk allergy; Children; Atopy patch test
Abstract Cow’s milk allergy in children may involve several immunological mechanisms, IgEmediated, responsible for immediate reactions, and non IgE-mediated, responsible for delayed or semi-delayed reactions. Clinical symptoms in children are largely dominated by atopic dermatitis and digestive manifestations, most of the time related to non IgE-mediated reactions, so that classical allergologic investigations, prick tests and measurement of serum specific IgE, are often negative. In these situations dominated by delayed or semi-delayed manifestations of milk allergy, atopy patch tests such as Diallertest®, a ready-to-use one, may facilitate the diagnosis.
© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Introduction Le Diallertest® est un test de dépistage de l’allergie au lait de vache, mis à la disposition des pédiatres et des médecins généralistes. Il vient s’ajouter aux autres moyens diagnostiques déjà présents : les prick-tests et le dosage des IgE spécifiques au lait de vache. Afin de mieux comprendre l’inté-
Adresse e-mail : [email protected] (D. de Boissieu).
rêt et les indications de ce test, il convient de connaître les différents mécanismes immunologiques impliqués dans l’allergie aux protéines du lait de vache (APLV). L’APLV est la plus fréquente des allergies alimentaires dans la première année de vie [1]. L’évolution est favorable dans la plupart des cas, avec 85 à 90 % de guérison à trois ans. L’APLV est responsable d’une variété de symptômes considérables, impliquant la peau, le tractus digestif et, rarement, le tractus respiratoire. Il existe différents mécanismes d’allergie : les mécanismes IgE-dépendants, ou IgEmédiés, responsables de réactions de type immédiat, fai-
0987-7983/$ - see front matter © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jpp.2006.05.006
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sant intervenir les anticorps de type IgE, et les mécanismes non IgE-dépendants, à médiation cellulaire, responsables de réactions de type retardé ou semi-retardé. Il existe également des pathologies mixtes pouvant faire intervenir à la fois des mécanismes IgE- et non IgE-dépendants.
Symptômes de l’allergie aux protéines de lait de vache, classification selon leurs mécanismes immunologiques La symptomatologie de l’APLV est, chez le nourrisson, largement dominée par la dermatite atopique et les symptômes digestifs chroniques (Tableau 1) qui sont le plus souvent secondaires à des mécanismes non IgE-dépendants [2]. Ils ne sont, en aucun cas, spécifiques de l’APLV, mais doivent y faire penser lorsqu’ils sont résistants aux traitements classiques, ou diversement associés entre eux. Ces dernières années, une classification des manifestations de l’APLV selon les mécanismes immunologiques impliqués a été faite (Tableau 2) [3]. Cette classification n’inclut pas tous les tableaux cliniques de l’APLV, mais a l’avantage de mieux cerner l’indication des différents examens. En effet, en présence d’une pathologie mixte ou non IgETableau 1 Symptômes de l’allergie aux protéines du lait de vache chez le nourrisson et l’enfant Urticaire, œdème de Quincke, choc anaphylactique Eczéma Rectorragies Nausées, vomissements Reflux gastro-œsophagien (RGO) Œsophagite Hématémèse Anorexie, refus d'alimentation Douleurs abdominales, coliques du nourrisson Irritabilité, troubles du sommeil Ballonnements, gaz Diarrhée Constipation Cassure de la courbe de poids Otite séreuse précoce résistant au traitement Otites moyennes aiguës récidivantes
Tableau 2 Classification des manifestations cliniques de l’APLV selon des mécanismes immunologiques IgE-dépendantes Urticaire Œdème de Quincke Anaphylaxie digestive Choc anaphylactique, bronchospasme Mixte : IgE et non IgE-dépendantes Dermatite atopique Œsophagite à éosinophile Gastroentérite à éosinophile Colite à éosinophile Coliques du nourrisson Non IgE-dépendantes Entérocolite allergique Entéropathie Rectocolite allergique
D. de Boissieu
dépendante (autrefois appelée intolérance au lait), la négativité des IgE spécifiques ne peut en aucun cas éliminer le diagnostic.
Moyens diagnostiques de l’allergie aux protéines de lait de vache Les prick-tests, ou tests cutanés à lecture immédiate, sont pratiqués généralement par des allergologues et étudient essentiellement les mécanismes liés aux IgE. Le dosage des IgE spécifiques ne peut être utile que si ceux-ci sont impliqués dans le mécanisme immunologique en cause. Les tests épicutanés, ou patch tests, étudient essentiellement les réactions à médiation cellulaire. Le principe des tests épicutanés consiste à mettre l’aliment au contact de la peau pendant 48 heures ; la lecture se faisant à 72 heures par rapport à un témoin. Un patch test prêt à l’emploi pour le lait de vache a récemment été commercialisé sous le nom de Diallertest® [4]. Il a bien été démontré ces dernières années une complémentarité des prick tests et des patch tests chez les enfants ayant une dermatite atopique (pathologie mixte) et une allergie au lait [5–7]. Les enfants présentant une réaction de type immédiat au lait avaient plus souvent un prick test positif, alors que ceux ayant une réaction retardée avaient un patch test positif. Devant une symptomatologie digestive chronique, les patch tests sont beaucoup plus sensibles que les prick tests ou les IgE spécifiques, avec une positivité chez 80 % des enfants ayant une APLV [8,9]. L’utilisation en première intention de l’un ou l’autre test dépendra donc de la symptomatologie présentée par l’enfant (Tableau 3). En cas de réaction de type immédiat (ex. urticaire ou vomissement immédiat lors de l’introduction du lait chez un enfant allaité), il faut faire un prick test ou un dosage des IgE spécifiques. Chez un enfant ayant un régime normal avec du lait de vache et présentant une symptomatologie chronique (digestive ou cutanée), le Diallertest® est indiqué en première intention. Ces symptômes ne sont, en aucun cas, spécifiques de l’APLV, mais il faut l’envisager lorsqu’ils sont résistants aux traitements usuels, récidivants à l’arrêt des traitements, ou si plusieurs symptômes sont diversement associés entre eux. L’interprétation doit se faire en fonction de l’âge car plus l’enfant est jeune, plus il existe de faux négatifs, quel que soit le test utilisé. En cas de doute, le Diallertest® peut être fait à nouveau quelques semaines ou mois plus tard.
Comment utiliser le Diallertest® ? Comme pour tout test allergique, l’enfant ne doit pas recevoir d’antihistaminiques ou de corticoïdes pendant la semaine précédant le test, ni pendant la durée du test. Le Diallertest® contient un patch témoin et un autre avec les protéines du lait de vache. Ces deux patchs se posent en même temps, dans le haut du dos de l’enfant, au niveau des omoplates, sur une peau saine (Fig. 1).
Comment utiliser le Diallertest® ?
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Tableau 3 Arbre décisionnel de l’utilisation des moyens diagnostiques de l’APLV
Figure 2 témoin).
Lecture du Diallertest® à 72 heures (L : lait ; T :
certains enfants, un léger érythème peut être noté sur le patch du témoin. Le patch au lait ne sera alors positif que si les lésions au niveau du patch au lait sont franchement plus importantes.
Conclusion Le Diallertest® est un nouvel outil à destination des médecins permettant, devant une pathologie digestive chronique ou une dermatite atopique résistant au traitement chez un nourrisson recevant du lait de vache, de poser le diagnostic d’APLV. Il y a très peu de faux positifs de ce test. En revanche, lorsqu’il est utilisé chez le très jeune nourrisson, il existe des faux négatifs et, en cas de forte suspicion, un régime d’exclusion du lait d’épreuve doit tout de même être envisagé. Il est également un outil intéressant pour répondre à la demande des parents qui ont lu, dans différents magazines, que le lait de vache « est mauvais » pour l’enfant, et qui imposent à leur enfant un régime d’exclusion avec des substituts non adaptés à ses besoins nutritionnels. Ce test permet de répondre clairement à la question des parents : le lait de vache « est-il (ou n’est-il pas) mauvais ? » pour leur enfant car il y est allergique (ou non), et de surveiller ainsi l’équilibre nutritionnel d’un régime d’exclusion si celui-ci est nécessaire.
Références
Figure 1 Diallertest lait ; T : témoin).
®
posé sur le dos d’un nourrisson (L :
Après 48 heures, ils sont retirés et le médecin fait la lecture 24 heures après le retrait, en comparant la peau au niveau du patch au lait et celle du témoin (Fig. 2). Un test positif donne une plaque érythémateuse, souvent rugueuse, parfois avec des vésicules, telle une lésion d’eczéma. Chez
[1] Gerrard JW, MacKenzie JW, Goluboff N, Garson JZ, Maningas CS. Cow’s milk allergy: prevalence and manifestations in an unselected series of newborns. Acta Paediatr Scand Suppl 1973;234:1–21. [2] Hill DJ, Hosking CS. The cow milk allergy complex: overlapping disease profiles in infancy. Eur J Clin Nutr 1995;49(Suppl. 1):S1–S12. [3] Sampson HA. Food allergy: when mucosal immunity goes wrong. J Allergy Clin Immunol 2005;115:139–41. [4] Kalach N, Soulaines P, de Boissieu D, Dupont C. A pilot study of the usefulness and safety of a ready-to-use atopy patch test (Diallertest®) vs a comparator (Finn Chamber) during
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cow’s milk allergy in children. J Allergy Clin Immunol 2005; 116:1321–6. [5] Isolauri E, Turjanmaa K. Combined skin prick and patch testing enhances identification of food allergy in infants with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1996;97:9–15. [6] Niggemann B, Reibel S, Wahn U. The atopy patch test (APT) a useful tool for the diagnosis of food allergy in children with atopic dermatitis. Allergy 2000;55:281–5. [7] Roehr CC, Reibel S, Ziegert M, Sommerfeld C, Wahn U, Niggemann B. Atopy patch test, together with determination of
D. de Boissieu
specific IgE levels, reduce the need for oral food challenges in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2001;107:548–53. [8] Majamaa H, Moisio P, Holm K, Kautiainen H, Turjanmaa K. Cow’s milk allergy: diagnostic accuracy of skin prick and patch tests and specific IgE. Allergy 1999;54:346–51. [9] De Boissieu D, Waguet JC, Dupont C. The atopy patch test for detection of cow’s milk allergy with digestive symptoms. J Pediatr 2003;142:203–5.
a v a i l a b l e a t w w w. s c i e n c e d i r e c t . c o m
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Comment utiliser le Diallertest® ? How to use the Diallertest®? D. de Boissieu Service de médecine néonatale, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 82, avenue Denfert-Rochereau, 75674 Paris cedex 14, France
MOTS CLÉS Allergie au lait ; Enfant ; Patch-test
Résumé L’allergie aux protéines du lait de vache (APLV) chez l’enfant fait intervenir différents mécanismes immunologiques : les mécanismes IgE-dépendants responsables de réactions de type immédiat et les mécanismes non IgE-dépendants responsables de réactions de type retardé ou semi-retardé. La symptomatologie clinique de l’APLV chez le nourrisson est largement dominée par la dermatite atopique et les symptômes digestifs, le plus souvent secondaires à des mécanismes non IgE-dépendants. Ainsi, les examens allergologiques classiques, pricktests et dosage des IgE spécifiques, sont souvent négatifs. Le diagnostic de ces formes retardées ou semi-retardées de l’APLV repose sur les patch-tests, comme le Diallertest®, patchtest au lait prêt à l’emploi.
© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Cow’s milk allergy; Children; Atopy patch test
Abstract Cow’s milk allergy in children may involve several immunological mechanisms, IgEmediated, responsible for immediate reactions, and non IgE-mediated, responsible for delayed or semi-delayed reactions. Clinical symptoms in children are largely dominated by atopic dermatitis and digestive manifestations, most of the time related to non IgE-mediated reactions, so that classical allergologic investigations, prick tests and measurement of serum specific IgE, are often negative. In these situations dominated by delayed or semi-delayed manifestations of milk allergy, atopy patch tests such as Diallertest®, a ready-to-use one, may facilitate the diagnosis.
© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Introduction Le Diallertest® est un test de dépistage de l’allergie au lait de vache, mis à la disposition des pédiatres et des médecins généralistes. Il vient s’ajouter aux autres moyens diagnostiques déjà présents : les prick-tests et le dosage des IgE spécifiques au lait de vache. Afin de mieux comprendre l’inté-
Adresse e-mail : [email protected] (D. de Boissieu).
rêt et les indications de ce test, il convient de connaître les différents mécanismes immunologiques impliqués dans l’allergie aux protéines du lait de vache (APLV). L’APLV est la plus fréquente des allergies alimentaires dans la première année de vie [1]. L’évolution est favorable dans la plupart des cas, avec 85 à 90 % de guérison à trois ans. L’APLV est responsable d’une variété de symptômes considérables, impliquant la peau, le tractus digestif et, rarement, le tractus respiratoire. Il existe différents mécanismes d’allergie : les mécanismes IgE-dépendants, ou IgEmédiés, responsables de réactions de type immédiat, fai-
0987-7983/$ - see front matter © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jpp.2006.05.006
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sant intervenir les anticorps de type IgE, et les mécanismes non IgE-dépendants, à médiation cellulaire, responsables de réactions de type retardé ou semi-retardé. Il existe également des pathologies mixtes pouvant faire intervenir à la fois des mécanismes IgE- et non IgE-dépendants.
Symptômes de l’allergie aux protéines de lait de vache, classification selon leurs mécanismes immunologiques La symptomatologie de l’APLV est, chez le nourrisson, largement dominée par la dermatite atopique et les symptômes digestifs chroniques (Tableau 1) qui sont le plus souvent secondaires à des mécanismes non IgE-dépendants [2]. Ils ne sont, en aucun cas, spécifiques de l’APLV, mais doivent y faire penser lorsqu’ils sont résistants aux traitements classiques, ou diversement associés entre eux. Ces dernières années, une classification des manifestations de l’APLV selon les mécanismes immunologiques impliqués a été faite (Tableau 2) [3]. Cette classification n’inclut pas tous les tableaux cliniques de l’APLV, mais a l’avantage de mieux cerner l’indication des différents examens. En effet, en présence d’une pathologie mixte ou non IgETableau 1 Symptômes de l’allergie aux protéines du lait de vache chez le nourrisson et l’enfant Urticaire, œdème de Quincke, choc anaphylactique Eczéma Rectorragies Nausées, vomissements Reflux gastro-œsophagien (RGO) Œsophagite Hématémèse Anorexie, refus d'alimentation Douleurs abdominales, coliques du nourrisson Irritabilité, troubles du sommeil Ballonnements, gaz Diarrhée Constipation Cassure de la courbe de poids Otite séreuse précoce résistant au traitement Otites moyennes aiguës récidivantes
Tableau 2 Classification des manifestations cliniques de l’APLV selon des mécanismes immunologiques IgE-dépendantes Urticaire Œdème de Quincke Anaphylaxie digestive Choc anaphylactique, bronchospasme Mixte : IgE et non IgE-dépendantes Dermatite atopique Œsophagite à éosinophile Gastroentérite à éosinophile Colite à éosinophile Coliques du nourrisson Non IgE-dépendantes Entérocolite allergique Entéropathie Rectocolite allergique
D. de Boissieu
dépendante (autrefois appelée intolérance au lait), la négativité des IgE spécifiques ne peut en aucun cas éliminer le diagnostic.
Moyens diagnostiques de l’allergie aux protéines de lait de vache Les prick-tests, ou tests cutanés à lecture immédiate, sont pratiqués généralement par des allergologues et étudient essentiellement les mécanismes liés aux IgE. Le dosage des IgE spécifiques ne peut être utile que si ceux-ci sont impliqués dans le mécanisme immunologique en cause. Les tests épicutanés, ou patch tests, étudient essentiellement les réactions à médiation cellulaire. Le principe des tests épicutanés consiste à mettre l’aliment au contact de la peau pendant 48 heures ; la lecture se faisant à 72 heures par rapport à un témoin. Un patch test prêt à l’emploi pour le lait de vache a récemment été commercialisé sous le nom de Diallertest® [4]. Il a bien été démontré ces dernières années une complémentarité des prick tests et des patch tests chez les enfants ayant une dermatite atopique (pathologie mixte) et une allergie au lait [5–7]. Les enfants présentant une réaction de type immédiat au lait avaient plus souvent un prick test positif, alors que ceux ayant une réaction retardée avaient un patch test positif. Devant une symptomatologie digestive chronique, les patch tests sont beaucoup plus sensibles que les prick tests ou les IgE spécifiques, avec une positivité chez 80 % des enfants ayant une APLV [8,9]. L’utilisation en première intention de l’un ou l’autre test dépendra donc de la symptomatologie présentée par l’enfant (Tableau 3). En cas de réaction de type immédiat (ex. urticaire ou vomissement immédiat lors de l’introduction du lait chez un enfant allaité), il faut faire un prick test ou un dosage des IgE spécifiques. Chez un enfant ayant un régime normal avec du lait de vache et présentant une symptomatologie chronique (digestive ou cutanée), le Diallertest® est indiqué en première intention. Ces symptômes ne sont, en aucun cas, spécifiques de l’APLV, mais il faut l’envisager lorsqu’ils sont résistants aux traitements usuels, récidivants à l’arrêt des traitements, ou si plusieurs symptômes sont diversement associés entre eux. L’interprétation doit se faire en fonction de l’âge car plus l’enfant est jeune, plus il existe de faux négatifs, quel que soit le test utilisé. En cas de doute, le Diallertest® peut être fait à nouveau quelques semaines ou mois plus tard.
Comment utiliser le Diallertest® ? Comme pour tout test allergique, l’enfant ne doit pas recevoir d’antihistaminiques ou de corticoïdes pendant la semaine précédant le test, ni pendant la durée du test. Le Diallertest® contient un patch témoin et un autre avec les protéines du lait de vache. Ces deux patchs se posent en même temps, dans le haut du dos de l’enfant, au niveau des omoplates, sur une peau saine (Fig. 1).
Comment utiliser le Diallertest® ?
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Tableau 3 Arbre décisionnel de l’utilisation des moyens diagnostiques de l’APLV
Figure 2 témoin).
Lecture du Diallertest® à 72 heures (L : lait ; T :
certains enfants, un léger érythème peut être noté sur le patch du témoin. Le patch au lait ne sera alors positif que si les lésions au niveau du patch au lait sont franchement plus importantes.
Conclusion Le Diallertest® est un nouvel outil à destination des médecins permettant, devant une pathologie digestive chronique ou une dermatite atopique résistant au traitement chez un nourrisson recevant du lait de vache, de poser le diagnostic d’APLV. Il y a très peu de faux positifs de ce test. En revanche, lorsqu’il est utilisé chez le très jeune nourrisson, il existe des faux négatifs et, en cas de forte suspicion, un régime d’exclusion du lait d’épreuve doit tout de même être envisagé. Il est également un outil intéressant pour répondre à la demande des parents qui ont lu, dans différents magazines, que le lait de vache « est mauvais » pour l’enfant, et qui imposent à leur enfant un régime d’exclusion avec des substituts non adaptés à ses besoins nutritionnels. Ce test permet de répondre clairement à la question des parents : le lait de vache « est-il (ou n’est-il pas) mauvais ? » pour leur enfant car il y est allergique (ou non), et de surveiller ainsi l’équilibre nutritionnel d’un régime d’exclusion si celui-ci est nécessaire.
Références
Figure 1 Diallertest lait ; T : témoin).
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posé sur le dos d’un nourrisson (L :
Après 48 heures, ils sont retirés et le médecin fait la lecture 24 heures après le retrait, en comparant la peau au niveau du patch au lait et celle du témoin (Fig. 2). Un test positif donne une plaque érythémateuse, souvent rugueuse, parfois avec des vésicules, telle une lésion d’eczéma. Chez
[1] Gerrard JW, MacKenzie JW, Goluboff N, Garson JZ, Maningas CS. Cow’s milk allergy: prevalence and manifestations in an unselected series of newborns. Acta Paediatr Scand Suppl 1973;234:1–21. [2] Hill DJ, Hosking CS. The cow milk allergy complex: overlapping disease profiles in infancy. Eur J Clin Nutr 1995;49(Suppl. 1):S1–S12. [3] Sampson HA. Food allergy: when mucosal immunity goes wrong. J Allergy Clin Immunol 2005;115:139–41. [4] Kalach N, Soulaines P, de Boissieu D, Dupont C. A pilot study of the usefulness and safety of a ready-to-use atopy patch test (Diallertest®) vs a comparator (Finn Chamber) during
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cow’s milk allergy in children. J Allergy Clin Immunol 2005; 116:1321–6. [5] Isolauri E, Turjanmaa K. Combined skin prick and patch testing enhances identification of food allergy in infants with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1996;97:9–15. [6] Niggemann B, Reibel S, Wahn U. The atopy patch test (APT) a useful tool for the diagnosis of food allergy in children with atopic dermatitis. Allergy 2000;55:281–5. [7] Roehr CC, Reibel S, Ziegert M, Sommerfeld C, Wahn U, Niggemann B. Atopy patch test, together with determination of
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specific IgE levels, reduce the need for oral food challenges in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2001;107:548–53. [8] Majamaa H, Moisio P, Holm K, Kautiainen H, Turjanmaa K. Cow’s milk allergy: diagnostic accuracy of skin prick and patch tests and specific IgE. Allergy 1999;54:346–51. [9] De Boissieu D, Waguet JC, Dupont C. The atopy patch test for detection of cow’s milk allergy with digestive symptoms. J Pediatr 2003;142:203–5.