Le coût socio-économique des replantations digitales. A propos de quarante replantations du pouce

Medecine du Travail

Le Cofit Socio-Economique des Replantations Digitales A propos de Quarante Replantations du Pouce F. DAP, Ch. B O U R , H. BRUGII~RE, G. F O U C H E R , M. M E R L E

D A P F., B O U R Ch., BRUGII~RE H., F O U C H E R G., M E R L E M. - - Le cofit socio-6conomique des replantations digitales. A propos de quarante replantations du pouce. Ann Clair Main, 1989, 8, n ° 1, 78-83.

D A P F., B O U R C., BRUGII~RE H., F O U C H E R G., M E R L E M. - - The socio-economic cost of digital reimplantations based on a series of 40 thumb reimplantations. (In French). Ann Chir Main, 1989, 8, n ° 1, 78-83.

RI~SUMI~ • Les techniques micro-chirurgicales prennent de plus en plus d'importance dans le traitement des traumatismes de la main en urgence et dans la chirurgie secondaire reconstructive. Alors que l'on parle davantage de rentabilit6 financi~re, il nous a sembl6 important de savoir si cette chirurgie, parfois qualifi6e ~ tort de chirurgie de luxe, 6tait 6conomiquement rentable. Le cofit de 40 replantations et revascularisations du pouce entrant dans le cadre d'accidents de travail a 6t6 6tudi6. I1 apparait que si le prix de revient h court terme d'une replantation est sup6rieur h l'6chec de la replantation correspondante, par contre, h long terme la replantation r6ussie perrnet de r6aliser une 6conomie certaine /t la soci6t6, justifiant cette chirurgie de sp6cialiste.

S U M M A R Y : Microsurgical techniques are becoming increasingly important in the emergency treatment of hand trauma and in secondary reconstructive surgery. In the light of the current concern with financial feasibility, we thought it important to determine whether this surgery, sometimes wrongly described as being luxury surgery, is economically feasible. The cost of 40 reimplantations and revascularisations of the thumb treated in the context of work accidents was studied. Although the shortterm cost of reimplantation is higher than that of amputation, in the long-term, a successful reimplantation constitutes a definite economy for society and justifies this type of specialist surgery.

MOTS-CLI~S : Replantation. - - Mains. - - Cofit. - - Accidents de travail.

K E Y - W O R D S : Replantation. - - Hands. - - Cost. - - Accidents at Work.

Les traumatismes de la main constituent une lourde charge financi~re pour la soci6t6 et un problame 6conomique et social majeur [4, 5]. Le d6veloppement des techniques microchirurgicales a transform6 les possibilit6s de r6paration des traumatismes complexes de la main. Diff6rents auteurs ont cherch6 ~ connaltre le prix des traumatismes de la main [2, 6]. Si certaines indications de replantations de doigts longs sont discutables en consid6rant le r6sultat fonctionnel du patient, en revan-

che, la replantation du pouce est une indication de choix. Nous avons pu chiffrer le coot de telles interventions grace ~ la Caisse R6gionale d'Assurance Maladie (CRAM) du Nord-Est.

Service Assistance Main, HOpital Jeanne d'Arc, 54201 DOMMARTIN-LES-TOUL. Manuscrit re~u ~ la Redaction le 24 f~vrier 1987.

VOLUME 8 No 1 - - t 9 8 9

REPL AN T AT IO N S DIGITALES

79

MI~THODOLOGIE

RI~SULTATS

Le coot socio-6conomique des replantations digitales a 6t6 6tabli en cherchant ~ 6valuer la diff6rence de coot entre une replantation r6ussie du pouce et l'amputation correspondante. Nos patients sont extraits d'une s6rie de 125 replantations et revascularisations du pouce, effectu6es entre 1977 et 1983 dans les services <~Assistance Main >>de Nancy et ~ SOS Mains >~ de Strasbourg. Les r6sultats techniques et fonctionnels de cette s6rie ont 6t6 publi6s par ailleurs [3]. Nous avons retenu quatre crit6res pour s6lectionner 40 patients.

L'6valuation des r6sultats prend en compte les param~tres 6tudi6s par Bares et Vilain [1], qui envisageaient successivement le coot m6dical et social des replantations. Nous y avons ajout6 l'6valuation des coots &court terme et ~ long terme (tableau II).

Amputation isolee du pouce

Nous avons exclu les traumatismes pluridigitaux qui rendent impossible l'6valuation isol6e du coot de chaque doigt replant& De plus, les probl6mes de replantation des doigts longs sont diff6rents de ceux du pouce.

Le

coot medical

(tableau t11)

Co~t de fonctionnement de l'unitd de replantation Le coot de fonctionnement de services comme <> Strasbourg et ~> Nancy, est impossible/l chiffrer avec exactitude car il fait intervenir /L la fois le ou les chirurgiens, les anesth6sistes, tes infirmi~res, le mat6riel de microchirurgie, etc. Cependant, l'6tude du budget global du C H U de Nancy 6value ~ 15 millions de francs le coot de fonctionnement du service <>. A raison de 4 600 op6r6s par an, chaque patient cot~te en moyenne 3 000 F ~ l'h6pital.

Tentative de replantation

L'indication de replantation d'un pouce est imp6rative et tous nos patients ont b6n6fici6 d'une tentative de replantation quels que soient le m6canisme 16sionnel et les conditions de transport. Dans cette s6rie, l'amputation du pouce correspond ~ l'6ehec de la replantation. Accident de travail

T o u s l e s patients s61ectionn6s rentrent dans le cadre 16gislatif des accidents de travail.

Interventions chirurgicales Le K op6ratoire d'une r6gularisation du pouce varie de K10 ~ K30 ; celui d'une replantation isol6e de pouce atteint K250 ~ 350. Dans notre s6rie, l'amputation faisant toujours suite ~ une tentative de replantation, les K op6ratoires s'additionnent. Par ailleurs, pour chaque patient, il convient d'ajouter les K op6ratoires des 6ventuelles r6interventions.

Patients dependant de la CRAM du Nord-Est

Ces accidents de travail 6taient tous pris en charge par la CRAM du Nord-Est qui couvre les r6gions de Champagne Ardennes, ainsi que les d6partements de Meuse, Vosges et Meurthe-et-Moselle. Les 40 patients qui composent la s6rie 6tudi6e r6pondent & ces quatre crit6res ; 24 d'entre eux ont eu une replantation r6ussie contre 16 6checs de replantation, ce qui rejoint le taux global de succ6s de replantation de pouce dans notre s6rie de 125 patients (63,2 %). La r6partition des niveaux d'6chec de replantation initiale est proche pour les deux populations 6tudi6es (tableau I).

TABLEAU c o o t medical

Court terme

I. - -

Long tarme

P2

3

3

IP

9

5

P1 MP, M Total

9 3 24 patients

7 1 16 patients

social

. incapacitetotale temporaire . incapacit~ permanente partielle • reinsertion professionnelle

Repartition des patients.

Niveau d'amputation Replantation reussie f:chec de replantation

CoOt

. fonctionnement de I'unite de replantation • operation • hospitalisation • reeducation

TABLEAU TABLEAU

II

K operatoire

III. - -

COOt m e d i c a l .

Replantation

I~chec de rdirnplantation

KC 250 & 350

KC 10 a 30

Pourcentage de reinterventions

40 %

50 %

Dur6e d'hospitalisation

8 jours

6 jours

43 000 F

35 000 F

Total des prescriptions en nature

80

R E P L A N T A TIONS D I G I T A L E S

ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN

la

2a

lb

2b

Fig. 1. - - Echec de replantation d'un pouce droit avulse chez un droitier. I1-1" : 12 mois. IPP : 46 %. a) Etat pre-operatoire. b) Le moignon a 1 mois.

Fig. 2. - - Echec de replantation d'un pouce gauche chez un droitier. ITT: 6 mois. IPP: 10 %. a) Etat pre-op(~ratoire. b) Resultat a 4 mois.

Fig. 1. - - Failed reimplantation of an avulsed right thumb in a r i g h t - h a n d e d s u b j e c t : ITT : 12 m o n t h s . IPP : 46 %. a) Preoperative appearance, b) The stump at 1 month.

Fig. 2. - - Failed reimplantation of a left thumb in a right-handed subject: ITT: 6 months. IPP: 10 %. a) Preoperative appearance, b) Result at 4 months.

Apr6s replantation r6ussle du pouce, 40 % des. patients ont dfi ~tre r6op6rds de 1 ~ 4 fois (plasties cutandes, arthrod6ses, greffes nerveuses, transfert tendineux). L'6chec de la replantation a 6t6 suivi dans 50 % des cas d'une chirurgie reconstructive (creusement de la premi6re commissure, allongement du premier m6tacarpien, lambeau en flot de Littler, etc.). Notons qu'aucun des 40 patients de cette s6rie n'a b6n6fici6 de reconstruction secondaire du pouce par lambeau chinois composite ou transfert d'orteil.

amput6s (1 909 F/j). I1 s'agit des chiffres e d 1986apour P t i ele nservice t s ~ Assistance M a i n , de Nancy.

Hospitalisation La dur6e d'hospitalisation apr6s 6chec de replantation est en moyenne de 6 jours contre 8 lours pour une replantation r6ussie. Si la dur6e d'hospitalisation apr6s 6chec de replantation peut para~tre longue, c'est que celle-ci correspond g l'amputation, 2/t 5 jours plus tard. De plus, le cofit de journ6e est double en rdanimation pour la surveillance des replantations digitales (3 909 F/j) par rapport aux secteurs d'hospitalisation normale pour les

A cette hospitalisation initiale s'ajoutent de nouveaux s6jours, soit pour r6intervention, soit pour r66ducation. Ce calcul est en fait th6orique depuis l'instauration du principe du budget global ~ l'h6pital.

R##ducation La r66ducation est le plus, souvent longue, aussi bien apr6s replantation qu apr6s amputation de pouce ; elle se d6roule soit chez un kin6sith6rapeute lib6ral, soit dans un service sp6cialis6, comme celui qui est coupl6 au service ~ Assistance M a i n , ~i Nancy. I1 faut insister sur l'int6r6t de la r66ducation de la sensibilit6 apr6s replantation, de la d6sensibilisation des moignons apr6s amputation, de l'ergoth6rapie et du r6entra]nement au travail de force. La S6curit6 Sociale regroupe l'ensemble de ces d6penses m6dicales sous le titre de ~ Prestations en

VOLUME 8 No 1 - - 1989

81

REPLANTATIONS D1GITALES

4a

3a

4b

3b

Fig. 3. - - Replantation d'un pouce gauche sectionn~ par scle circulaire; couverture par un lambeau cerf-volant porteveine. ITT: 7 mois. IPP: 25 %, a) Etat pre-op6ratoire. b) R(~sultat a 8 mois.

Fig. 4, - - Replantation d'un pouce gauche chez un droitler. ITT : 2 mois, IPP : 8 %, a) Etat pr6-op(~ratoire, b) R(~sultat 1 an.

Fig. 3. - - Reimplantation of a left thumb sectioned by a circular saw; cover with a portal vein kite flap. I F r : 7 months, IPP: 25 %. a) Preoperative appearance, b) Result at 8 months,

Fig. 4. - - Reimplantation of a left thumb in a right-handed subject. I'I-T: 2 months. IPP: 8 %. a) Preoperative appearance. b) Result at 1 year.

nature ~,. La CRAM du Nord-Est 6value une repiantation r6ussie de pouce ~ 43 000 F de prestations en nature contre 35 000 F pour une amputation de pouce. En r6sum6, une replantation r6ussie de pouce entraine un surcroh de 20 % des prestations en nature par rapport h une amputation qui suit l'6chec de replantation.

TABLEAU IV. - - Incapacite totale temporaire.

Le coot social

lncapacit~ temporaire totale (ITT) L'ITT correspond aux journ6es de travail perdues et comporte des indemnit6s journali6res vers6es par la S6curit6 Sociale h l'accident6 du travail. Un pouce replant6 avec succ6s est suivi d'une ITT moyenne de 8 mois alors qu'une amputation apr~s 6chec de replantation de pouce limite I'ITT ~ 6 mois. Cependant, ces valeurs doivent 6tre nuanc6es en fonction du niveau et du m6canisme d'6chec de replantation (tableau IV).

replantaUon

Replantation

E~chec de replantation

ITT moyenne

8 mois

6 mois

Lesion distale isolee du pouce

2 mois

1 & 2 mois

Lesion proximale isol~e du pouce

6 rnois

> & 12 rnois

> 9 mois

> & 12 mois

Avulsion, ecrasement, atteintes pluridigitales

Ainsi les 6checs de replantations distales du pouce (au-del~i de l'interphalangienne) autorisent une reprise de travail rapide entre 1 et 2 mois car la g~ne fonctionnelle est faible : la replantation ~l ce niveau permet une reprise de travail en deux mois environ.

82

R E P L A N T A TIONS DIGITALES

En revanche, un 6chec de replantation proximale du pouce entraine un handicap fonctionnel important, n6cessitant une chirurgie secondaire et une r66ducation de longue dur6e. La reprise de travail ne peut 6tre envisag6e avant un an alors que la r6ussite de la replantation h ce niveau permet en moyenne la reprise du travail en 6 h 9 mois. Les m6canismes d'avulsion et d'6crasement, tout autant que l'atteinte pluridigitale, sont des facteurs p6joratifs qui accroissent la dur6e de I'ITT. Les indemnit6s journali6res moyennes pay6es par la CRAM pendant la dur6e de l'arr6t de travail sont de 3 450 F/mois, soit au total 27 600 F pour une replantation r6ussie du pouce et 20 700 F apr6s amputation de pouce ; cette diff6rence traduit la reprise du travail plus rapide apr6s amputation. Reprise du travail (tableau V)

La reprise du travail est un probl~me toujours d6licat h r6soudre dont le coot est impossible h chiffrer. Apr~s replantation, 50 % des patients reprennent leur travail initial, 24 % b6n6ficient d'un travail am6nag6, 18 % ont besoin d'un reclassement professionnel et 8 % sont ch6meurs. Les cons6quences sociales sont encore aggrav6es apr6s 6chec de replantation du pouce puisque seulement 37 % reprennent leur travail initial, 18 % ont un poste am6nag6, 25 % n6cessitent un reclassement professionnel et 20 % sont ch6meurs. Les probl~mes de reclassement sont d'autant plus difficiles qu'il s'agit en majorit6 de travailleurs manuels. Incapacit~ p e r m a n e n t e partielle (IPP) - - les taux d ' I P P : les taux th6oriques d'IPP attribu6s apr~s amputation du pouce varient de 12 % /~ 35 % en fonction du niveau d'amputation et du c6t6 atteint, dominant ou non (tableau VI).

TABLEAU V --

Reprise du travail.

Replantation

Echec de replantation

Travail initial

50 %

37 %

Travail arnenag6

24 %

t8 %

18 %

25 %

8%

20 %

Reclassernent

professionnel Chbmage

Taux theoriques d'incapaeite permanente parUelle apr~e echec de replantation.

T A B L E A U VI. - -

• I~chec de replantation , I~chec de replantation des 2 phalanges • g:chec de replantation de P2

30 ~ 35 % 24 a 28 % 12 & 14 %

ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN

Dans notre s6rie, le taux m o y e n d ' I P P attribud apr~s ~chec de replantation du p o u c e est de 26 %, variant de 10 ~ 46 %. Le taux moyen d'IPP attribu6 apr6s replantation r6ussie du pouce est de 11% variant de 0 h 25 %. Apr~s section isol6e du pouce, la diff6rence moyenne des taux s6quellaires entre l'6chec de replantation et la replantation r6ussie est donc de 15 % au b6n6fice de cette derni~re. Afin de rendre plus concrets ces pourcentages d'IPP nous les transformerons en rentes annuelles et en capital. - - La rente annuelle : la rente attribu6e d6pend de l'importance de la r6duction de la capacit6 de travail du fait de l'accident et du niveau de revenus du patient avant l'accident. Le point de d6part de la rente se situe au lendemain de la date de consolidation. Le montant annuel de la rente est obtenu en multipliant le salaire utile (r6mun6ration brute sur les 12 derniers mois pr6c6dant l'arr~t de travail) par le taux utile. Ce taux utile est 6gal au taux d'IPP fix6 par la Caisse, r6duit de moiti6 pour la partie inf6rieure 50 % et augment6 de moiti6 pour la partie sup& rieure h 50 %. Ainsi, le taux moyen de 26 % attribu6 apr6s amputation, ou les 11% attribu6s apr~s replantation r6ussie seront transform6s successivement en taux utile de 13 % et 5,5 % : • Dans notre 6tude, la valeur moyenne de la rente attribu6e pour une replantation de pouce est de 4 000 F/an. Cette rente correspond h u n taux utile d'IPP de 5,5 % (11% : 2) pour un salaire utile de 70 000 F/an. • La rente moyenne apr6s amputation de pouce est de 9 000 F/an, ce qui correspond h u n taux utile d'IPP de 13 % (26 % : 2) pour un salaire utile de 70 000 F/an. La Sdcurit6 Sociale 6conomise quant au paiement des rentes d'accident de travail 5 000 F/an et par patient par rapport h l'amputation du m~me doigt. - - L e capital. La rente 6tant pay6e tout au long de la vie de l'assur6, il nous a sembl6 intdressant d'6valuer son cofit total. Pour cela, nous avons utilis6 le bar6me de conversion des rentes annuelles en capital; les assur6s ont en effet la possibilit6 de transformer, sous certaines conditions, leur rente annuelle en capital. Cette transformation qui ob6it des r~gles tr6s prdcises, est totale ou partiellc, obligatoire ou non. Le bar6me d6terminant le capital reprdsentatif des rentes d'accident de travail (tableau VII) varie en fonction de l'fige du patient• I1 indique le prix d'une rente de un franc en fonction de l'~ge du sujet. Le montant du capital est 6gal au montant de la rente annuelle multipli6 par le prix du franc de rente. Prenons l'exemple d'un patient de 30 ans (il s'agit de l'~ge moyen de notre s6rie) ; la valeur du franc de rente ~ 30 ans est de 16,639 ; sa rente annuelle est de 4 000 F apr~s replantation du pouce ; il

VOLUME 8 No 1 - - 1 9 8 9 T A B L E A U VII. - -

De,termination du capital.

Valeur du franc de rente 17,582

Replantation

I~chec de treplantation

(4 000 F/an)

(9 000 F/an) 158 238 F 149 751 F 135 261 F 114 786 F 90 423 F

20 ans 30 ans 40 ans

16,639 15,029

70 328 F 66 556 F 60 116 F

50 ans 60 ans

12,754 10,047

51 016 F 40 188 F

pourra d6tenir un capital de 66 556 F (4 000 F x 16,639), la rente cessant d'etre vers6e. De m6me, le patient peut demander ?a la place d'une rente de 9 000 F apr~s amputation, un capital de 149 751 F (9 000 F x 16,639). Plus le patient est fig6, plus le capital obtenu est faible. Ainsi, le patient type de notre s6rie, ayant 30 ans et recevant 70 000 F de salaire brut par an, touchera de la S6curit6 Sociale un capital de 150 000 F comme s6quelles apr~s 6chec de replantation du pouce et 66 000 F apr6s replantation r6ussie du pouce, soit plus de 80 000 F d'6conomie au profit de la replantation r6ussie. DISCUSSION Le bilan global des replantations de pouces dans notre s6rie (tableau VIII) montre que, tous chiffres additionnds, la S6curit6 Sociale fait une 6conomie d'environ 70 000 F e n cas de replantation r6ussie de pouce par rapport ~t l'6chec de replantation correspondante. A court terme, c'est-h-dire jusqu'~ la reprise du travail, la replantation r6ussie cofite plus cher que l'6chec de replantation, ce qui correspond ~ des prestations en nature (cofit m6dical) e t ~ des indemnit6s journali6res (dur6e de l'arr~t de travail) plus importantes. Rappelons que nous n'avons pas introduit dans cette s6rie des reconstructions secondaires de pouce par transferts d'orteils ou lambeau chinois composite sensibilis6 par lambeau de Littler. II est certain que cette chirurgie secondaire, en particulier les transferts d'orteils, va augmenter encore le cofit m6dical apr~s amputation de pouce. De plus, la fixation du taux d'IPP T A B L E A U VIII. - -

Echec de reimplantation

Court terme Prestations en nature 70 600 F

55 700 F

Indemnites journalieres

Long terme IPP

11%

Total

d6pend alors non seulement de l'6tat fonctionnel et esth6tique du pouce reconstruit, mais 6galement des s6quelles au niveau du site donneur. A long terrne, l'6chec de replantati0n du pouce est nettement plus cher que la replantation pour la S6curit6 Sociale, car le taux d'IPP accord6 apr6s replantation est inf6rieur ~ celui d'un 6thee de replantation au m6me niveau. Ce faible taux d'IPP s'explique par la qualit6 du r6sultat fonctionnel d'une replantation de pouce [3]. Pour 6tre utile, le pouce doit 6tre sensible, stable et avoir une longueur satisfaisante, c'est ce qu'apporte la replantation. Un pouce replant6 est rapidement utile, m6me si les articulations m6tacarpophalangiennes ou interphalangiennes sont enraidies ou arthrod6s6es. Le probl~me est diff6rent au niveau des doigts longs, car le doigt replant6 doit non seulement 6tre sensible mais surtout 6tre mobile, ce qui est difficile h obtenir. I1 n'est pas stir qu'apr6s replantation de doigts longs, on retrouve la m6me diminution de taux s6quellaires par rapport h l'6chec de replantation 6quivalent, telle qu'elle existe pour le pouce, sauf en cas de graves traumatismes pluridigitaux. Ainsi, le bilan global du cofit des replantations de pouces montre que le cofit initial des soins est largement amorti ~ long terme, grace/~ la baisse importante du taux d'IPP qu'entratne une replantation r6ussie du pouce par rapport ~ l'6chec de r6implantation 6quivalent. Le surcroit que repr6sente a court terme la replantation est compens6 apr6s 3 ann6es de paiement de rentes. CONCLUSION L'6tude de cette s6rie de 40 6checs de replantations traumatiques isol6es du pouce, entrant dans le cadre d'accidents de travail et ayant tous b6n6fici6s d'une tentative de replantation, d6montre que la replantation r6ussie du pouce permet de faire une 6conomie certaine h la soci6t6, justifiant cette chirurgie. A c6t6 de cet aspect purement financier, il faut y ajouter l'int6r6t pour la soci6t6 de remettre a son poste de travail le bless6 qui a b6n6fici6 d'une replantation, sans oublier l'aspect esth6tique et psychologique d'une main sans moignon d'amputation

Bilan d'une replantation de pouce. Replantation

Capital

83

REPLANTA TIONS DIGITALES

26 %

66 000 F

150 000 F

136 600 F

205 700 F

Gain replantation/amputation : 69 100 F.

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