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Les abdomens aigus d'étiologie parasitaire : analyse d'une série rétrospective de 135 cas
Annales de chirurgie 131 (2006) 194–197 http://france.elsevier.com/direct/ANNCHI/
Article original
Les abdomens aigus d’étiologie parasitaire : analyse d’une série rétrospective de 135 cas Acute abdomens of parasitic origin: retrospective analysis of 135 cases A. Essomba a, A. Chichom Mefire a,*, M. Fokou a, P. Ouassouo a, P. Masso Misse a A. Esiene b, L.M. Abolo a, E.E. Malonga a a b
Service de chirurgie digestive, hôpital central de Yaoundé, Yaoundé, Cameroun Service d’anesthésie et de réanimation, hôpital central de Yaoundé, Cameroun Disponible sur internet le 13 janvier 2006
Résumé Objectif. – Déterminer l’incidence des manifestations aiguës chirurgicales des parasitoses digestives à Yaoundé (Cameroun) et évaluer les modalités et les résultats de leur prise en charge. Matériel et méthodes. – Il s’agit d’une étude rétrospective de janvier 1973 à décembre 2002 incluant les patients présentant un abdomen aigu parasitaire traités dans le service des urgences chirurgicales de l’hôpital central de Yaoundé. Résultats. – Parmi 3464 abdomens aigus opérés, 135 patients (3,9 %) avaient une étiologie parasitaire. Il s’agissait pour 59 % d’entre eux (80 patients) d’enfants âgés de mois de 15 ans. Nous avons colligé 63 péritonites par rupture d’abcès amibien du foie (47 %), 24 occlusions par un ascaridiose (18 %), 21 appendicites d’origine parasitaire (15 %), 15 typhlites amibiennes (11 %), quatre angiocholites et/ou pancréatites aiguës par migration d’un ascaris adulte dans l’ampoule de Vater (3 %), quatre perforations ascaridiennes du grêle (3 %) et quatre invaginations intestinales aiguës (3 %). Quatre-vingt-dix-sept patients (79 %) ont été opérés avant 1990. La mortalité des péritonites par rupture d’abcès amibien du foie était de 41 %. Conclusions. – Les urgences chirurgicales abdominales d’origine parasitaire sont peu fréquentes mais pas rare au Cameroun. L’incidence de ces urgences diminue depuis quelques décennies. Cependant, la rupture intrapéritonéale d’abcès amibien du foie reste l’étiologie la plus fréquente et est toujours associée à un taux important de mortalité. Il reste encore difficile d’affirmer lors de l’exploration chirurgicale si le parasite objectivé est le responsable ou le témoin passif des lésions observées. Le diagnostic préopératoire des étiologies parasitaires pourrait permettre d’améliorer leur prise en charge en privilégiant les modalités thérapeutiques non opératoires. © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Objective. – To assess acute abdomens incidence of parasitic origin at Yaounde (Cameroon) and evaluate their different management modalities. Materials and methods. – Retrospective study from January 1973 to December 2002 of patients managed at Department of Surgery, Central Hospital, Yaounde (Cameroon). Results. – Among 3464 acute abdomens managed by laparotomy during this period, 135 patients (3.9%) had a parasitic origin. Ninety-seven patients (79%) were operated on before 1990. Among these 135 patients, 63 (47%) had peritonitis secondary to liver amoebic abscess intraperitoneal rupture, 24 (18%) had acute intestinal obstruction due to an ascaridioma, 21 (15%) had appendicitis of parasitic origin, 15 (11%) had amoebic typhlitis, 4 (3%) had pancreatitis and/or angiocholitis caused by the obstruction of ampulla of Vater by an adult ascaris worm, 4 (3%) had intestinal perforation by ascaris, and 4 (3%) had intussusception (tricocephalus).
* Auteur
correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Chichom Mefire).
0003-3944/$ - see front matter © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.anchir.2005.12.004
A. Essomba et al. / Annales de chirurgie 131 (2006) 194–197
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Conclusions. – Incidence of abdominal emergencies of parasitic origin is unfrequent but not rare at Central Hospital, Yaounde, Cameroon. This incidence is decreasing over time. However, liver amoebic abscess intraperitoneal rupture is the most common cause of peritonitis and is still associated with postoperative high mortality rate. Preoperative diagnosis could lead to non-operative management that may be associated with better prognosis. © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Péritonite ; Laparotomie ; Parasites ; Urgence ; Mortalité Keywords: Peritonitis; Laparotomy; Parasites; Emergency; Mortality
1. Introduction Les parasitoses constituent des affections courantes en milieu tropical. De nombreux travaux indiquent clairement que ces parasitoses peuvent se compliquer de manifestations aiguës nécessitant un abord chirurgical urgent [1–8,]. Si dans certains cas la responsabilité du parasite dans l’affection chirurgicale a été formellement établie, il n’est pas toujours aisé de dire si le parasite retrouvé est le responsable ou le témoin passif des lésions observées. Le rôle de l’amibe (Entamoeba histolitica) dans la survenue de certaines péritonites est indéniable [6,9– 12], mais d’autres parasites sont aussi fréquemment incriminés comme l’ascaris (Ascaris lumbricoides) [5,7,8,13], les schistosomes (Schitosoma sp.) [14–17], l’oxyure (Enterobius vermicularis) [18], le tricocéphale (Trichirus trichiura) [2,19] et l’anguillule (Strogyloïdes stercoralis) [1]. Les lésions les plus fréquemment décrites sont une occlusion intestinale [1,5,7,8, 20], un volvulus du grêle [13] et une invagination intestinale aiguë [3]. Les péritonites aiguës peuvent aussi survenir par rupture d’un abcès amibien du foie [6,9–12]. Certaines de ces lésions sont potentiellement mortelles et leur fréquence au Cameroun est encore mal connue. Toutefois, il semble que leur incidence soit en diminution depuis quelques décennies, en raison de l’amélioration de la prise en charge des parasitoses par un déparasitage massif et de la généralisation de l’utilisation du métronidazole. Ce travail se propose de préciser la nature des lésions retrouvées dans les abdomens aigus d’étiologie parasitaire, de décrire les modalités de leur prise en charge et d’évaluer leur pronostic immédiat. 2. Matériel et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée dans le service des urgences chirurgicales de l’hôpital central de Yaoundé sur une période de 30 ans (janvier 1973 à décembre 2002). Tous les patients opérés, pour une urgence abdominale pour lesquels une étiologie parasitaire était retenue ou suspectée étaient in-
clus. Pour chaque patient retenu, les données concernant l’âge, le sexe, les lésions découvertes lors de l’exploration chirurgicale, le type de parasite incriminé, les gestes chirurgicaux effectués et le devenir immédiat (30 jours) du patient étaient collectées et analysées. 3. Résultats Nous avons recensé 3464 dossiers de patients opérés en urgence pour abdomen aigu pendant la période d’étude. Une étiologie parasitaire était formellement retenue dans 135 cas (3,9 %). Le Tableau 1 montre la répartition des patients en fonction du parasite incriminé. Les parasites souvent incriminés étaient par ordre de fréquence : ● ● ● ● ●
l’amibe ; l’ascaris ; le trichocéphale ; les schistosomes ; l’anguillule.
Nous avons répertorié 67 péritonites aiguës généralisées, 24 occlusions intestinales du grêle, 21 appendicites aiguës, 15 typhlites, quatre angiocholites et/ou pancréatites aiguës et quatre invaginations intestinales aiguës (Tableau 1). La moyenne d’age de nos patients était de 17,4 ± 9,5 ans avec des extrêmes de 20 mois et 48 ans. Dans 59 % des cas (80 patients), il s’agissait d’enfants âgés de moins de 15 ans. Il s’agissait de 95 sujets de sexe masculin et de 40 sujets de sexe féminin (sexratio 2,37). La Fig. 1 montre la répartition des cas en fonction du temps. Cent sept patients (79,25 %) ont été pris en charge avant 1990. L’ascaris a été tenu pour responsable de quatre types de lésions identifiées chez 36 patients (Fig. 2). L’âge des patients était en moyenne de 13,5 ± 6,4 ans. Il y avait une prédominance masculine avec un sex-ratio de 1,57/1. Toutes les occlusions par ascaridiose bénéficiaient de l’ablation simple de l’as-
Tableau 1 Aspects cliniques des patients en fonction des parasites Péritonites aiguës généralisées Occlusions intestinales Invagination intestinale aiguë Angiocholite et/ou pancréatite Typhlite Appendicite aiguë Total
Amibes 63 (94 %) – – – 15 (100 %) 3 (14 %) 81
Ascaris 4 (6 %) 24 (100 %) – 4 (100 %) – 4 (19 %) 36
Anguillule – – – – – 1 (5 %) 1
Schistosomes – – – – – 8 (38 %) 8
Trichocéphale – – 4 (100 %) – – 5 (24 %) 9
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Fig. 1. Évolution de l’incidence des abdomens aigus d’origine parasitaire en fonction du temps.
Fig. 2. Aspects des lésions provoquées par l’ascaris.
caridiose par entérotomie. L’ablation des vers adultes enclavés dans l’ampoule de Vater était réalisée par une duodénotomie. Les péritonites par perforation du grêle étaient traitées par résection–anastomose, toilette et drainage de la cavité péritonéale. Les appendicites ascaridiennes étaient traitées par appendicectomie. Tous les patients ont bénéficiés en postopératoire d’un traitement antihelminthique classique par voie orale dès que l’alimentation orale était possible. La morbidité globale des infestions par ascaris était de 11 %. Il s’agissait de trois fistules postopératoires avec migration d’un vers adulte à travers la fistule et d’une suppuration de paroi. La mortalité était de 2,7 % (n = 1). Il s’agissait d’un nourrisson de 20 mois ayant présenté une péritonite aiguë généralisée par perforation ascaridienne. L’étiologie amibienne a été établie pour 63 péritonites aiguës généralisées par rupture d’abcès du foie, 15 typhlites et trois appendicites aiguës associées à des lésions anatomopathologiques évocatrices d’une amibiase (Tableau 1). L’âge des patients était en moyenne de 36,1 ± 7,6 ans. La prédominance masculine était nette avec 76 patients pour un sex-ratio de 15,2/1. Les ruptures d’abcès amibien du foie concernaient le plus souvent la face inférieure du foie (n = 43). Il s’agissait de rupture massive avec inondation de la cavité péritonéale et tableau péritonéal franc dans 11 cas (17 %). Dans les autres cas, il s’agissait d’une fissuration simple aboutissant à un tableau peu franc responsable de retard diagnostique et de la prise en charge. Toutes les péritonites amibiennes étaient traitées par drainage de l’abcès, toilette et drainage de la cavité péritonéale associé à traitement au métronidazole par voie parentérale à la dose de 500 mg toutes les huit heures pendant sept jours. La mortalité des péritonites aiguës par rupture d’abcès amibien du foie était de 41 %. La présence d’un ictère et la
rupture avec inondation massive de la cavité péritonéale étaient les deux facteurs majeurs de mauvais pronostic. Les typhlites amibiennes correspondaient généralement à un syndrome douloureux de la fosse iliaque droite faisant évoquer en premier une appendicite aiguë dans 13 cas (86 %). Chez ces patients, la découverte peropératoire de l’origine amibienne de la symptomatologie (typhlite amibienne) excluait tout geste chirurgical. L’évolution était alors favorable sous traitement antiamibien. Pour deux patients cependant, la typhlite avait un aspect pseudotumoral qui a imposé la réalisation d’une hémicolectomie droite. Le diagnostic de certitude était toujours confirmé par l’analyse anatomopathologique des pièces d’appendicectomie ou de colectomie droite. L’évolution était favorable pour les 13 patients. Le trichocéphale a été identifié sous la forme de vers adultes dans quatre cas d’invaginations intestinales aiguës associées à une infestation massive et dans cinq pièces d’appendicectomies. Tous les patients étaient âgés de moins de 15 ans. La désinvagination simple et le traitement antihelminthique aboutissaient à une évolution favorable dans tous les cas. Les appendicites aiguës secondaires, à la présence de trichocéphale, n’avaient aucun tableau clinique particulier et leur évolution était simple. Différentes espèces de schistosomes ont été identifiées dans huit pièces d’appendicectomies. Les tableaux cliniques étaient sans particularités et l’évolution favorable dans tous les cas. L’anguillule a été identifiée sous la forme d’un ver adulte dans une pièce d’appendicectomie. L’anatomopathologie permettait de noter la présence de nombreuses structures granulomateuses éosinophiles. Le patient a évolué favorablement après appendicectomie. 4. Discussion La dernière étude publiée à Yaoundé sur l’implication des parasites dans la survenue d’abdomens aigus chirurgicaux date de 18 ans [3]. Notre étude retrouve une forte similitude des parasites impliqués dans l’étiologie des urgences abdominales chirurgicales. De 1981 à 1990, Archibong et al. ont décrit l’implication de parasites intestinaux chez 25 % d’enfants présentant un syndrome occlusif [20]. La différence majeure avec l’incidence observée dans notre étude peut s’expliquer par le fait que nous avons inclus des patients de tous âges. Nous avons observé dans ce travail une baisse significative de l’incidence des abdomens aigus parasitaires dans le temps. L’incidence qui était de 5,2 % pendant la période de 1978 á 1982 [3] n’est plus que de 0,42 % pendant la période de 1997 à 2002. Cette baisse est compatible avec la baisse globale observée de l’incidence des parasitoses en raison de l’usage à grande échelle des antihelminthiques et des imidazolés. La rupture intrapéritonéale d’abcès amibien du foie reste l’étiologie la plus fréquente des abdomens aigus d’origine parasitaire et est toujours associée à un taux important de mortalité. La moyenne d’âge que nous avons observée chez les patients ayant une péritonite amibienne est compatible avec la majorité des études publiées [9,11,12]. La prédominance mas-
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culine que nous avons observé (sex-ratio 15/1) est cependant importante. D’après Meng et al., la rupture intrapéritonéale représente 10 % de l’ensemble des ruptures d’abcès amibiens du foie [11]. Nous n’avons pas retrouvé, dans notre série, d’arguments en faveur d’amibiase colique concomitante [21]. Le diagnostic préopératoire de l’amibiase hépatique pourrait permettre de proposer un traitement conservateur (avant la rupture intrapéritonéale) [12]. Ce traitement conservateur semble associé a un meilleur pronostic [6]. La prise en charge des patients de cette étude n’a pas permis de réaliser une échographie hépatique qui aurait pu permettre de faire le diagnostic d’un plus grand nombre d’abcès hépatiques non rompus et de les traiter avant rupture par drainage radiologique et métronidazole [6]. Le traitement des péritonites amibiennes par une laparotomie de nécessité est associé à une mortalité importante dans toutes les séries [9,11,12]. Le diagnostic préopératoire et le traitement non opératoire de la typhlite amibienne reste l’objet de controverses. Malonga et al. ont observé la régression de douleurs subaiguës de la fosse iliaque droite chez 77 % des patients après test thérapeutique au métronidazole. L’exploration de la fosse iliaque droite, chez les patients restant, retrouvait une appendicite associée à des lésions amibiennes à l’examen anatomopathologique [22]. L’usage du test au métronidazole pourrait donc permettre d’éviter des gestes inadaptés comme une hémicolectomie droite réalisée chez deux de nos patients. L’occlusion intestinale est reconnue comme étant la première complication de l’infestation massive par l’ascaris. Elle représente 38 a 87 % des complications de l’ascaridiose [23]. Les autres situations d’urgence décrites dans notre série ne sont pas rares [5,24]. L’âge moyen des patients est habituellement inférieur à celui observé dans notre étude [4,5,7,23], mais la plupart des études publiées portent sur des séries pédiatriques [4,5,7,23]. Le tableau occlusif ascaridien ne présente aucune spécificité en l’absence d’éléments d’orientation comme l’expulsion récente d’un ver adulte par la bouche ou l’anus [4]. Le diagnostic préopératoire fondé sur des critères cliniques et échographiques pourrait aussi permettre de proposer un traitement conservateur qui semble donner d’excellents résultats [4, 8,25]. Cependant, une entérotomie avec ablation de l’ascaridiose reste pour nous la modalité habituelle de traitement de l’occlusion ascaridienne [7,8]. Nous n’avons jamais eu recours à la résection intestinale qui semble nécessaire chez 26 á 31 % des patients d’autres séries [7,8]. Le résultat du traitement chirurgical est en règle générale favorable, mais la morbidité et la mortalité ne sont pas nulles [9,11,12]. L’implication du trichocéphale dans des situations d’invagination intestinale a été décrite [3], mais il peut aussi être à l’origine de volvulus dans le cas d’une infestation massive. Son implication dans les appendicites est cependant, plus rare. La présence de vers adultes (ascaris, trichocéphale, anguillule, oxyure, schistosome) dans la lumière appendiculaire ou de lésions anatomopathologiques suggérant leur présence peut être responsable de syndrome appendiculaire [14–19]. Le tableau clinique ne diffère alors en rien de celui d’une appendicite clas-
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sique et l’évolution est en règle générale favorable après appendicectomie. Références [1] Bannon JP, Fater M, Solit R. Intestinal ileus secondary to Strongyloides stercoralis infection: case report and review of the literature. Am Surg 1995;61:377–80. [2] Fishman JA, Perrone TL. Colonic obstruction and perforation due to Trichuris trichiura. Am J Med 1984;77:154–6. [3] Malonga E, Mbock AM, Edzoa T, Niat G. Role of parasitosis in nontraumatic abdominal emergencies in a tropical milieu. Chirurgie 1986; 112:274–81. [4] Mukhopadhyay B, Saha S, Maiti S, Mitra D, Banerjee TJ, Jha M, et al. Clinical appraisal of Ascaris lumbricoides, with special reference to surgical complications. Pediatr Surg Int 2001;17:403–5. [5] Pandit SK, Zarger HU. Surgical ascariasis in children in Kashmir. Trop Doct 1997;27:13–4. [6] Sarda AK, Bal S, Sharma AK, Kapur MM. Intraperitoneal rupture of amoebic liver abscess. Br J Surg 1989;76:202–3. [7] Villamizar E, Mendez M, Bonilla E, Varon H, de Onatra S. Ascaris lumbricoides infestation as a cause of intestinal obstruction in children: experience with 87 cases. J Pediatr Surg 1996;31:201–4. [8] Wasadikar PP, Kulkarni AB. Intestinal obstruction due to ascariasis. Br J Surg 1997;84:410–2. [9] Eggleston FC, Handa AK, Verghese M. Amebic peritonitis secondary to amebic liver abscess. Surgery 1982;91:46–8. [10] Greaney GC, Reynolds TB, Donovan AJ. Ruptured amebic liver abscess. Arch Surg 1985;120:555–61. [11] Meng XY, Wu JX. Perforated amebic liver abscess: clinical analysis of 110 cases. South Med J 1994;87:985–90. [12] Monga NK, Sood S, Kaushik SP, Sashdeva MS, Sood KC, Datta DV. Amebic peritonitis. Am J Gastroenterol 1976;66:366–73. [13] Sanchez Jarquin MR, Giron Romero R, de Agustin Asensio JC. Ascaris volvulus. Cir Pediatr 1995;8:130–1. [14] Adebamowo CA, Akang EE, Ladipo JK, Ajao OG. Schistosomiasis of the appendix. Br J Surg 1991;78:1219–21. [15] Doudier B, Parola P, Dales JP. Schistosomiasis as an unusual cause of appendicitis. Clin Microbiol Infect 2004;10:89–91. [16] Halkic N, Abdelmoumene A, Gintzburger D, Mosimann F. Schistosomal appendicitis in pregnancy. Swiss Surg 2002;8:121–2. [17] Zoguereh DD, Lemaitre X, Ikoli JF, Delmont J, Chamlian A, Mandaba JL, et al. Acute appendicitis at the national university hospital in Bangui, Central African Republic: epidemiologic, clinical, paraclinical and therapeutic aspects. Sante 2001;11:117–25. [18] Nackley AC, Nackley 2nd JJ, Yeko TR, Gunasekaran S. Appendiceal Enterobius vermicularis infestation associated with right-sided chronic pelvic pain. JSLS 2004;8:171–3. [19] Dorfman S, Cardozo J, Dorfman D, Del Villar A. The role of parasites in acute appendicitis of pediatric patients. Invest Clin 2003;44:337–40. [20] Archibong AE, Ndoma-Egba R, Asindi AA. Intestinal obstruction in southeastern Nigerian children. East Afr Med J 1994;71:286–9. [21] Njoya O, Ndam EC, Ngoue V, Sende CN. Amebic liver abscesses in Yaoundé. Sante 1999;9:119–22. [22] Malonga EE, Sosso A, Yao JG, Takongmo S. The value of metronidazole in the indications for appendicectomy in a tropical environment. A propos of 183 cases. Med Trop 1988;48:45–7. [23] de Silva NR, Guyatt HL, Bundy DA. Morbidity and mortality due to ascaris-induced intestinal obstruction. Trans R Soc Trop Med Hyg 1997;91:31–6. [24] Asrat T, Rogers N. Acute pancreatitis caused by biliary ascaris in pregnancy. J Perinatol 1995;15:330–2. [25] Soomro MA, Akhtar J. Non-operative management of intestinal obstruction due to Ascaris lumbricoides. J Coll Physicians Surg 2003;13:86–9.
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Les abdomens aigus d’étiologie parasitaire : analyse d’une série rétrospective de 135 cas Acute abdomens of parasitic origin: retrospective analysis of 135 cases A. Essomba a, A. Chichom Mefire a,*, M. Fokou a, P. Ouassouo a, P. Masso Misse a A. Esiene b, L.M. Abolo a, E.E. Malonga a a b
Service de chirurgie digestive, hôpital central de Yaoundé, Yaoundé, Cameroun Service d’anesthésie et de réanimation, hôpital central de Yaoundé, Cameroun Disponible sur internet le 13 janvier 2006
Résumé Objectif. – Déterminer l’incidence des manifestations aiguës chirurgicales des parasitoses digestives à Yaoundé (Cameroun) et évaluer les modalités et les résultats de leur prise en charge. Matériel et méthodes. – Il s’agit d’une étude rétrospective de janvier 1973 à décembre 2002 incluant les patients présentant un abdomen aigu parasitaire traités dans le service des urgences chirurgicales de l’hôpital central de Yaoundé. Résultats. – Parmi 3464 abdomens aigus opérés, 135 patients (3,9 %) avaient une étiologie parasitaire. Il s’agissait pour 59 % d’entre eux (80 patients) d’enfants âgés de mois de 15 ans. Nous avons colligé 63 péritonites par rupture d’abcès amibien du foie (47 %), 24 occlusions par un ascaridiose (18 %), 21 appendicites d’origine parasitaire (15 %), 15 typhlites amibiennes (11 %), quatre angiocholites et/ou pancréatites aiguës par migration d’un ascaris adulte dans l’ampoule de Vater (3 %), quatre perforations ascaridiennes du grêle (3 %) et quatre invaginations intestinales aiguës (3 %). Quatre-vingt-dix-sept patients (79 %) ont été opérés avant 1990. La mortalité des péritonites par rupture d’abcès amibien du foie était de 41 %. Conclusions. – Les urgences chirurgicales abdominales d’origine parasitaire sont peu fréquentes mais pas rare au Cameroun. L’incidence de ces urgences diminue depuis quelques décennies. Cependant, la rupture intrapéritonéale d’abcès amibien du foie reste l’étiologie la plus fréquente et est toujours associée à un taux important de mortalité. Il reste encore difficile d’affirmer lors de l’exploration chirurgicale si le parasite objectivé est le responsable ou le témoin passif des lésions observées. Le diagnostic préopératoire des étiologies parasitaires pourrait permettre d’améliorer leur prise en charge en privilégiant les modalités thérapeutiques non opératoires. © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Objective. – To assess acute abdomens incidence of parasitic origin at Yaounde (Cameroon) and evaluate their different management modalities. Materials and methods. – Retrospective study from January 1973 to December 2002 of patients managed at Department of Surgery, Central Hospital, Yaounde (Cameroon). Results. – Among 3464 acute abdomens managed by laparotomy during this period, 135 patients (3.9%) had a parasitic origin. Ninety-seven patients (79%) were operated on before 1990. Among these 135 patients, 63 (47%) had peritonitis secondary to liver amoebic abscess intraperitoneal rupture, 24 (18%) had acute intestinal obstruction due to an ascaridioma, 21 (15%) had appendicitis of parasitic origin, 15 (11%) had amoebic typhlitis, 4 (3%) had pancreatitis and/or angiocholitis caused by the obstruction of ampulla of Vater by an adult ascaris worm, 4 (3%) had intestinal perforation by ascaris, and 4 (3%) had intussusception (tricocephalus).
* Auteur
correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Chichom Mefire).
0003-3944/$ - see front matter © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.anchir.2005.12.004
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Conclusions. – Incidence of abdominal emergencies of parasitic origin is unfrequent but not rare at Central Hospital, Yaounde, Cameroon. This incidence is decreasing over time. However, liver amoebic abscess intraperitoneal rupture is the most common cause of peritonitis and is still associated with postoperative high mortality rate. Preoperative diagnosis could lead to non-operative management that may be associated with better prognosis. © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Péritonite ; Laparotomie ; Parasites ; Urgence ; Mortalité Keywords: Peritonitis; Laparotomy; Parasites; Emergency; Mortality
1. Introduction Les parasitoses constituent des affections courantes en milieu tropical. De nombreux travaux indiquent clairement que ces parasitoses peuvent se compliquer de manifestations aiguës nécessitant un abord chirurgical urgent [1–8,]. Si dans certains cas la responsabilité du parasite dans l’affection chirurgicale a été formellement établie, il n’est pas toujours aisé de dire si le parasite retrouvé est le responsable ou le témoin passif des lésions observées. Le rôle de l’amibe (Entamoeba histolitica) dans la survenue de certaines péritonites est indéniable [6,9– 12], mais d’autres parasites sont aussi fréquemment incriminés comme l’ascaris (Ascaris lumbricoides) [5,7,8,13], les schistosomes (Schitosoma sp.) [14–17], l’oxyure (Enterobius vermicularis) [18], le tricocéphale (Trichirus trichiura) [2,19] et l’anguillule (Strogyloïdes stercoralis) [1]. Les lésions les plus fréquemment décrites sont une occlusion intestinale [1,5,7,8, 20], un volvulus du grêle [13] et une invagination intestinale aiguë [3]. Les péritonites aiguës peuvent aussi survenir par rupture d’un abcès amibien du foie [6,9–12]. Certaines de ces lésions sont potentiellement mortelles et leur fréquence au Cameroun est encore mal connue. Toutefois, il semble que leur incidence soit en diminution depuis quelques décennies, en raison de l’amélioration de la prise en charge des parasitoses par un déparasitage massif et de la généralisation de l’utilisation du métronidazole. Ce travail se propose de préciser la nature des lésions retrouvées dans les abdomens aigus d’étiologie parasitaire, de décrire les modalités de leur prise en charge et d’évaluer leur pronostic immédiat. 2. Matériel et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée dans le service des urgences chirurgicales de l’hôpital central de Yaoundé sur une période de 30 ans (janvier 1973 à décembre 2002). Tous les patients opérés, pour une urgence abdominale pour lesquels une étiologie parasitaire était retenue ou suspectée étaient in-
clus. Pour chaque patient retenu, les données concernant l’âge, le sexe, les lésions découvertes lors de l’exploration chirurgicale, le type de parasite incriminé, les gestes chirurgicaux effectués et le devenir immédiat (30 jours) du patient étaient collectées et analysées. 3. Résultats Nous avons recensé 3464 dossiers de patients opérés en urgence pour abdomen aigu pendant la période d’étude. Une étiologie parasitaire était formellement retenue dans 135 cas (3,9 %). Le Tableau 1 montre la répartition des patients en fonction du parasite incriminé. Les parasites souvent incriminés étaient par ordre de fréquence : ● ● ● ● ●
l’amibe ; l’ascaris ; le trichocéphale ; les schistosomes ; l’anguillule.
Nous avons répertorié 67 péritonites aiguës généralisées, 24 occlusions intestinales du grêle, 21 appendicites aiguës, 15 typhlites, quatre angiocholites et/ou pancréatites aiguës et quatre invaginations intestinales aiguës (Tableau 1). La moyenne d’age de nos patients était de 17,4 ± 9,5 ans avec des extrêmes de 20 mois et 48 ans. Dans 59 % des cas (80 patients), il s’agissait d’enfants âgés de moins de 15 ans. Il s’agissait de 95 sujets de sexe masculin et de 40 sujets de sexe féminin (sexratio 2,37). La Fig. 1 montre la répartition des cas en fonction du temps. Cent sept patients (79,25 %) ont été pris en charge avant 1990. L’ascaris a été tenu pour responsable de quatre types de lésions identifiées chez 36 patients (Fig. 2). L’âge des patients était en moyenne de 13,5 ± 6,4 ans. Il y avait une prédominance masculine avec un sex-ratio de 1,57/1. Toutes les occlusions par ascaridiose bénéficiaient de l’ablation simple de l’as-
Tableau 1 Aspects cliniques des patients en fonction des parasites Péritonites aiguës généralisées Occlusions intestinales Invagination intestinale aiguë Angiocholite et/ou pancréatite Typhlite Appendicite aiguë Total
Amibes 63 (94 %) – – – 15 (100 %) 3 (14 %) 81
Ascaris 4 (6 %) 24 (100 %) – 4 (100 %) – 4 (19 %) 36
Anguillule – – – – – 1 (5 %) 1
Schistosomes – – – – – 8 (38 %) 8
Trichocéphale – – 4 (100 %) – – 5 (24 %) 9
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Fig. 1. Évolution de l’incidence des abdomens aigus d’origine parasitaire en fonction du temps.
Fig. 2. Aspects des lésions provoquées par l’ascaris.
caridiose par entérotomie. L’ablation des vers adultes enclavés dans l’ampoule de Vater était réalisée par une duodénotomie. Les péritonites par perforation du grêle étaient traitées par résection–anastomose, toilette et drainage de la cavité péritonéale. Les appendicites ascaridiennes étaient traitées par appendicectomie. Tous les patients ont bénéficiés en postopératoire d’un traitement antihelminthique classique par voie orale dès que l’alimentation orale était possible. La morbidité globale des infestions par ascaris était de 11 %. Il s’agissait de trois fistules postopératoires avec migration d’un vers adulte à travers la fistule et d’une suppuration de paroi. La mortalité était de 2,7 % (n = 1). Il s’agissait d’un nourrisson de 20 mois ayant présenté une péritonite aiguë généralisée par perforation ascaridienne. L’étiologie amibienne a été établie pour 63 péritonites aiguës généralisées par rupture d’abcès du foie, 15 typhlites et trois appendicites aiguës associées à des lésions anatomopathologiques évocatrices d’une amibiase (Tableau 1). L’âge des patients était en moyenne de 36,1 ± 7,6 ans. La prédominance masculine était nette avec 76 patients pour un sex-ratio de 15,2/1. Les ruptures d’abcès amibien du foie concernaient le plus souvent la face inférieure du foie (n = 43). Il s’agissait de rupture massive avec inondation de la cavité péritonéale et tableau péritonéal franc dans 11 cas (17 %). Dans les autres cas, il s’agissait d’une fissuration simple aboutissant à un tableau peu franc responsable de retard diagnostique et de la prise en charge. Toutes les péritonites amibiennes étaient traitées par drainage de l’abcès, toilette et drainage de la cavité péritonéale associé à traitement au métronidazole par voie parentérale à la dose de 500 mg toutes les huit heures pendant sept jours. La mortalité des péritonites aiguës par rupture d’abcès amibien du foie était de 41 %. La présence d’un ictère et la
rupture avec inondation massive de la cavité péritonéale étaient les deux facteurs majeurs de mauvais pronostic. Les typhlites amibiennes correspondaient généralement à un syndrome douloureux de la fosse iliaque droite faisant évoquer en premier une appendicite aiguë dans 13 cas (86 %). Chez ces patients, la découverte peropératoire de l’origine amibienne de la symptomatologie (typhlite amibienne) excluait tout geste chirurgical. L’évolution était alors favorable sous traitement antiamibien. Pour deux patients cependant, la typhlite avait un aspect pseudotumoral qui a imposé la réalisation d’une hémicolectomie droite. Le diagnostic de certitude était toujours confirmé par l’analyse anatomopathologique des pièces d’appendicectomie ou de colectomie droite. L’évolution était favorable pour les 13 patients. Le trichocéphale a été identifié sous la forme de vers adultes dans quatre cas d’invaginations intestinales aiguës associées à une infestation massive et dans cinq pièces d’appendicectomies. Tous les patients étaient âgés de moins de 15 ans. La désinvagination simple et le traitement antihelminthique aboutissaient à une évolution favorable dans tous les cas. Les appendicites aiguës secondaires, à la présence de trichocéphale, n’avaient aucun tableau clinique particulier et leur évolution était simple. Différentes espèces de schistosomes ont été identifiées dans huit pièces d’appendicectomies. Les tableaux cliniques étaient sans particularités et l’évolution favorable dans tous les cas. L’anguillule a été identifiée sous la forme d’un ver adulte dans une pièce d’appendicectomie. L’anatomopathologie permettait de noter la présence de nombreuses structures granulomateuses éosinophiles. Le patient a évolué favorablement après appendicectomie. 4. Discussion La dernière étude publiée à Yaoundé sur l’implication des parasites dans la survenue d’abdomens aigus chirurgicaux date de 18 ans [3]. Notre étude retrouve une forte similitude des parasites impliqués dans l’étiologie des urgences abdominales chirurgicales. De 1981 à 1990, Archibong et al. ont décrit l’implication de parasites intestinaux chez 25 % d’enfants présentant un syndrome occlusif [20]. La différence majeure avec l’incidence observée dans notre étude peut s’expliquer par le fait que nous avons inclus des patients de tous âges. Nous avons observé dans ce travail une baisse significative de l’incidence des abdomens aigus parasitaires dans le temps. L’incidence qui était de 5,2 % pendant la période de 1978 á 1982 [3] n’est plus que de 0,42 % pendant la période de 1997 à 2002. Cette baisse est compatible avec la baisse globale observée de l’incidence des parasitoses en raison de l’usage à grande échelle des antihelminthiques et des imidazolés. La rupture intrapéritonéale d’abcès amibien du foie reste l’étiologie la plus fréquente des abdomens aigus d’origine parasitaire et est toujours associée à un taux important de mortalité. La moyenne d’âge que nous avons observée chez les patients ayant une péritonite amibienne est compatible avec la majorité des études publiées [9,11,12]. La prédominance mas-
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culine que nous avons observé (sex-ratio 15/1) est cependant importante. D’après Meng et al., la rupture intrapéritonéale représente 10 % de l’ensemble des ruptures d’abcès amibiens du foie [11]. Nous n’avons pas retrouvé, dans notre série, d’arguments en faveur d’amibiase colique concomitante [21]. Le diagnostic préopératoire de l’amibiase hépatique pourrait permettre de proposer un traitement conservateur (avant la rupture intrapéritonéale) [12]. Ce traitement conservateur semble associé a un meilleur pronostic [6]. La prise en charge des patients de cette étude n’a pas permis de réaliser une échographie hépatique qui aurait pu permettre de faire le diagnostic d’un plus grand nombre d’abcès hépatiques non rompus et de les traiter avant rupture par drainage radiologique et métronidazole [6]. Le traitement des péritonites amibiennes par une laparotomie de nécessité est associé à une mortalité importante dans toutes les séries [9,11,12]. Le diagnostic préopératoire et le traitement non opératoire de la typhlite amibienne reste l’objet de controverses. Malonga et al. ont observé la régression de douleurs subaiguës de la fosse iliaque droite chez 77 % des patients après test thérapeutique au métronidazole. L’exploration de la fosse iliaque droite, chez les patients restant, retrouvait une appendicite associée à des lésions amibiennes à l’examen anatomopathologique [22]. L’usage du test au métronidazole pourrait donc permettre d’éviter des gestes inadaptés comme une hémicolectomie droite réalisée chez deux de nos patients. L’occlusion intestinale est reconnue comme étant la première complication de l’infestation massive par l’ascaris. Elle représente 38 a 87 % des complications de l’ascaridiose [23]. Les autres situations d’urgence décrites dans notre série ne sont pas rares [5,24]. L’âge moyen des patients est habituellement inférieur à celui observé dans notre étude [4,5,7,23], mais la plupart des études publiées portent sur des séries pédiatriques [4,5,7,23]. Le tableau occlusif ascaridien ne présente aucune spécificité en l’absence d’éléments d’orientation comme l’expulsion récente d’un ver adulte par la bouche ou l’anus [4]. Le diagnostic préopératoire fondé sur des critères cliniques et échographiques pourrait aussi permettre de proposer un traitement conservateur qui semble donner d’excellents résultats [4, 8,25]. Cependant, une entérotomie avec ablation de l’ascaridiose reste pour nous la modalité habituelle de traitement de l’occlusion ascaridienne [7,8]. Nous n’avons jamais eu recours à la résection intestinale qui semble nécessaire chez 26 á 31 % des patients d’autres séries [7,8]. Le résultat du traitement chirurgical est en règle générale favorable, mais la morbidité et la mortalité ne sont pas nulles [9,11,12]. L’implication du trichocéphale dans des situations d’invagination intestinale a été décrite [3], mais il peut aussi être à l’origine de volvulus dans le cas d’une infestation massive. Son implication dans les appendicites est cependant, plus rare. La présence de vers adultes (ascaris, trichocéphale, anguillule, oxyure, schistosome) dans la lumière appendiculaire ou de lésions anatomopathologiques suggérant leur présence peut être responsable de syndrome appendiculaire [14–19]. Le tableau clinique ne diffère alors en rien de celui d’une appendicite clas-
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sique et l’évolution est en règle générale favorable après appendicectomie. Références [1] Bannon JP, Fater M, Solit R. Intestinal ileus secondary to Strongyloides stercoralis infection: case report and review of the literature. Am Surg 1995;61:377–80. [2] Fishman JA, Perrone TL. Colonic obstruction and perforation due to Trichuris trichiura. Am J Med 1984;77:154–6. [3] Malonga E, Mbock AM, Edzoa T, Niat G. Role of parasitosis in nontraumatic abdominal emergencies in a tropical milieu. Chirurgie 1986; 112:274–81. [4] Mukhopadhyay B, Saha S, Maiti S, Mitra D, Banerjee TJ, Jha M, et al. Clinical appraisal of Ascaris lumbricoides, with special reference to surgical complications. Pediatr Surg Int 2001;17:403–5. [5] Pandit SK, Zarger HU. Surgical ascariasis in children in Kashmir. Trop Doct 1997;27:13–4. [6] Sarda AK, Bal S, Sharma AK, Kapur MM. Intraperitoneal rupture of amoebic liver abscess. Br J Surg 1989;76:202–3. [7] Villamizar E, Mendez M, Bonilla E, Varon H, de Onatra S. Ascaris lumbricoides infestation as a cause of intestinal obstruction in children: experience with 87 cases. J Pediatr Surg 1996;31:201–4. [8] Wasadikar PP, Kulkarni AB. Intestinal obstruction due to ascariasis. Br J Surg 1997;84:410–2. [9] Eggleston FC, Handa AK, Verghese M. Amebic peritonitis secondary to amebic liver abscess. Surgery 1982;91:46–8. [10] Greaney GC, Reynolds TB, Donovan AJ. Ruptured amebic liver abscess. Arch Surg 1985;120:555–61. [11] Meng XY, Wu JX. Perforated amebic liver abscess: clinical analysis of 110 cases. South Med J 1994;87:985–90. [12] Monga NK, Sood S, Kaushik SP, Sashdeva MS, Sood KC, Datta DV. Amebic peritonitis. Am J Gastroenterol 1976;66:366–73. [13] Sanchez Jarquin MR, Giron Romero R, de Agustin Asensio JC. Ascaris volvulus. Cir Pediatr 1995;8:130–1. [14] Adebamowo CA, Akang EE, Ladipo JK, Ajao OG. Schistosomiasis of the appendix. Br J Surg 1991;78:1219–21. [15] Doudier B, Parola P, Dales JP. Schistosomiasis as an unusual cause of appendicitis. Clin Microbiol Infect 2004;10:89–91. [16] Halkic N, Abdelmoumene A, Gintzburger D, Mosimann F. Schistosomal appendicitis in pregnancy. Swiss Surg 2002;8:121–2. [17] Zoguereh DD, Lemaitre X, Ikoli JF, Delmont J, Chamlian A, Mandaba JL, et al. Acute appendicitis at the national university hospital in Bangui, Central African Republic: epidemiologic, clinical, paraclinical and therapeutic aspects. Sante 2001;11:117–25. [18] Nackley AC, Nackley 2nd JJ, Yeko TR, Gunasekaran S. Appendiceal Enterobius vermicularis infestation associated with right-sided chronic pelvic pain. JSLS 2004;8:171–3. [19] Dorfman S, Cardozo J, Dorfman D, Del Villar A. The role of parasites in acute appendicitis of pediatric patients. Invest Clin 2003;44:337–40. [20] Archibong AE, Ndoma-Egba R, Asindi AA. Intestinal obstruction in southeastern Nigerian children. East Afr Med J 1994;71:286–9. [21] Njoya O, Ndam EC, Ngoue V, Sende CN. Amebic liver abscesses in Yaoundé. Sante 1999;9:119–22. [22] Malonga EE, Sosso A, Yao JG, Takongmo S. The value of metronidazole in the indications for appendicectomy in a tropical environment. A propos of 183 cases. Med Trop 1988;48:45–7. [23] de Silva NR, Guyatt HL, Bundy DA. Morbidity and mortality due to ascaris-induced intestinal obstruction. Trans R Soc Trop Med Hyg 1997;91:31–6. [24] Asrat T, Rogers N. Acute pancreatitis caused by biliary ascaris in pregnancy. J Perinatol 1995;15:330–2. [25] Soomro MA, Akhtar J. Non-operative management of intestinal obstruction due to Ascaris lumbricoides. J Coll Physicians Surg 2003;13:86–9.