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Les cloisons utérines doivent-elles être toutes sectionnées ?
Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 38 (2010) 553–556
Quinzie`mes Journe´es nationales de la Fe´de´ration franc¸aise d’e´tude de la reproduction (Paris, 6–8 octobre 2010)
Les cloisons ute´rines doivent-elles eˆtre toutes sectionne´es ? Septate uteri: Must we treat all of them? O. Garbin Service de gyne´cologie, SIHCUS-CMCO, poˆle de gyne´cologie et d’obste´trique des hoˆpitaux universitaires de Strasbourg, 19, rue Louis-Pasteur, 67300 Schiltigheim, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 27 juin 2010 Accepte´ le 15 juillet 2010 Disponible sur Internet le 15 septembre 2010
Les cloisons ute´rines sont les malformations ge´nitales les plus communes de la femme. Elles peuvent eˆtre responsables d’une maladie abortive et sont probablement de´le´te`res sur la fertilite´. La septoplastie hyste´roscopique est une intervention efficace. Elle pre´vient les avortements spontane´s induits par la cloison et ame´liore certainement la fertilite´. La section hyste´roscopique des cloisons, graˆce a` la miniaturisation des hyste´roscopes et a` l’utilisation d’e´lectrodes bipolaires, est devenue une technique simple, avec une morbidite´ re´duite dans des mains entraıˆne´es. C’est pour l’ensemble de ces raisons qu’elle peut eˆtre propose´e de`s le diagnostic chez les patientes qui ont un de´sir de grossesse. ß 2010 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Mots cle´s : Malformation ge´nitale Cloison ute´rine Septoplastie hyste´roscopique Fertilite´ Avortements spontane´s a` re´pe´tition
A B S T R A C T
Keywords: Genital malformation Septate uterus Hysteroscopic metroplasty Fertility Recurrent miscarriages
Septate uterus is the most common female genital malformation. It can be responsible for recurrent miscarriages and infertility. Hysteroscopic septoplasty is an effective procedure. It can prevent abortions and probably increase fertility. The hysteroscopic section of the septum has become a simple and safe technique, with the use of small hysteroscopes and that of bipolar energy with trained surgeons. These are the reasons why hysterocopic septoplasty can be proposed to women with septate uterus and a desire for pregnancy. ß 2010 Published by Elsevier Masson SAS.
La pre´valence des malformations ute´rines dans la population ge´ne´rale est ge´ne´ralement sous-estime´e ; on l’e´value entre 4,3 et 6,2 % [1,2,3]. L’ute´rus cloisonne´ est la plus fre´quente de ces malformations. Sa pre´valence est estime´e a` 35 % des malformations ute´rines et a` 1 % de la population fe´minine [1,4]. Elle est habituellement conside´re´e comme la malformation ayant le plus mauvais pronostic obste´trical [1,5]. Les septoplasties hyste´roscopiques ont de´troˆne´ la classique intervention de Brett-Palmer, efficace mais mene´e par laparotomie et qui laissait un ute´rus cicatriciel. C’est la raison pour laquelle elle e´tait re´serve´e aux patientes ayant pre´sente´ plusieurs accidents obste´tricaux. A` l’heure actuelle, la septoplastie hyste´roscopique a prouve´ son efficacite´ lorsque la cloison est associe´e a` une maladie abortive. La miniaturisation des hyste´roscopes, les nouvelles e´nergies ont encore facilite´ cette intervention. Il e´tait logique que la question de l’e´largissement de ses indications soit pose´e, de`s le diagnostic, sans
Adresse e-mail : [email protected]. 1297-9589/$ – see front matter ß 2010 Publie´ par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.gyobfe.2010.07.013
attendre la survenue d’un accident obste´trical. Nous allons e´tudier les arguments qui permettent de soutenir une telle attitude.
1. Impact des ute´rus cloisonne´s sur la fertilite´ Les ute´rus cloisonne´s pourraient avoir un impact sur la nidation et la placentation, et donc sur la fertilite´. Cette donne´e est discute´e. Pour certains auteurs, les taux d’ute´rus cloisonne´ sont identiques dans la population des femmes fertiles ou infertiles [4]. Pour d’autres, les cloisons ute´rines ne seraient pas responsables d’infertilite´ mais d’un allongement de la dure´e de conception [1]. Enfin, pour Saravelos et al., les ute´rus cloisonne´s seraient rencontre´s quatre fois plus souvent chez les femmes infertiles que chez les femmes fertiles (1,1 vs 3,9 %) [3]. Pour souligner l’impact des cloisons sur la fertilite´, ces auteurs s’appuient aussi sur la modification des ratios entre ute´rus cloisonne´s, ute´rus a` fond arque´ et ute´rus bicornes dans la population ge´ne´rale et chez les femmes infertiles (Tableau 1).
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Tableau 1 Ratio des diffe´rentes anomalies ute´rines dans diffe´rentes populations. D’apre`s Saravelos et al. [3]. Population
Fond arque´
Cloison
Bicorne
Ge´ne´rale/fertile Infertile Avortements a` re´pe´tition
17 2 12
7 4 5
1 1 1
2. Pronostic obste´trical des ute´rus cloisonne´s Le taux d’ute´rus cloisonne´ serait trois fois plus important chez les femmes souffrant d’avortements a` re´pe´tition que dans la population ge´ne´rale [4]. Le pronostic obste´trical de cette malformation est conside´re´ comme me´diocre, avec un taux de naissance vivante oscillant entre 6 a` 28 % et un taux e´leve´ d’avortement spontane´ (AVS), de plus de 60 % [4]. Ces chiffres sont a` prendre avec pre´caution car ils sont issus d’e´tudes avec un important biais de se´lection (population souffrant d’avortements a` re´pe´tition) ou` les patientes sont leurs propres te´moins, avant et apre`s septoplasties. Peu d’e´tudes se sont inte´resse´es a` l’impact des malformations mu¨lle´riennes non traite´es sur la reproduction. Nous n’avons trouve´ dans la litte´rature qu’une e´tude re´trospective ou` l’ute´rus a e´te´ e´value´ par hyste´rographie et cœlioscopie ou laparotomie chez plus de 3000 patientes [5]. Dans cette se´rie, la fre´quence des malformations ute´rines e´tait de 4 %. Les malformations e´taient plus fre´quentes chez les femmes pre´sentant des AVS a` re´pe´tition que chez les femmes infertiles (6,3 vs 2,3 %). Dans cette se´rie, les ute´rus cloisonne´s repre´sentaient un tiers des malformations (33,6 %). En cas de cloison ute´rine, le taux d’AVS pre´coces e´tait de 25,5 %, celui des avortements tardifs de 6,2 %, celui des accouchements pre´mature´s de 14,5 %, celui des accouchements a` terme de 51,7 % et le taux de taux de naissance vivante de 62 %. Le pronostic obste´trical e´tait donc meilleur qu’attendu, meˆme s’il e´tait en dec¸a` de celui de la population ge´ne´rale. Dans cette e´tude, l’ute´rus a` fond arque´ n’avait aucune incidence sur le pronostic obste´trical, ce qui est ge´ne´ralement admis. Cette notion est remise en cause par Saravelos et al. qui mettent en e´vidence une pre´valence e´leve´e d’ute´rus a` fond arque´ dans la population des patientes pre´sentant des fausses couches a` re´pe´tition versus la population ge´ne´rale (12,2 vs 3,8 %) [3]. Grimbizis et al. retrouvent e´galement une augmentation nette du taux de fausses couches en cas de fond arque´ [1].
3. Me´canismes susceptibles d’expliquer l’infertilite´ et les pertes fœtales Les me´canismes susceptibles d’expliquer les pertes fœtales en cas de cloisons ute´rines ne sont pas univoques : mauvaise vascularisation de la cloison et de l’endome`tre en regard, hyperpression intra-ute´rine, incompe´tence cervicale, troubles de la contractilite´ myome´triale, de´ficit de re´cepteurs hormonaux myome´triaux et/ou endome´triaux. Le facteur vasculaire semble cependant de´terminant [6]. 4. Impact positif de la septoplastie hyste´roscopique Chez les femmes pre´sentant des avortements a` re´pe´tition, la re´alisation d’une septoplastie ame´liore de manie`re significative le devenir des grossesses. Dans une me´ta-analyse re´alise´e en 2000, Homer et al. ont compile´ 1062 grossesses avant septoplastie chez des patientes pre´sentant un ute´rus cloisonne´ [4]. Le taux d’AVS e´tait de 88 %, celui d’accouchement pre´mature´ de 9 % et le taux d’accouchement a` terme de 3 %. Apre`s septoplastie, les taux e´taient, respectivement, de 14, 6 et 80 % (Tableau 2). Zabak et al., suivant la meˆme me´thodologie et sur 1397 grossesses, trouvent sensiblement les meˆmes taux [7]. Dans une e´tude personnelle non publie´e de 60 sections de cloisons au moyen d’une e´lectrode bipolaire, nous observons sensiblement les meˆmes re´sultats (Tableau 3). Dans cette se´rie, sur de petits effectifs, l’issue des grossesses des patientes ayant be´ne´ficie´ d’une septoplastie avant toute grossesse est excellente, identique a` celle de la population ge´ne´rale. Elle est meilleure que celle des femmes ayant pre´sente´ des AVS a` re´pe´tition, chez qui le taux d’AVS reste assez e´leve´, ce qui est retrouve´ dans toutes les e´tudes (Tableau 3). La section des cloisons ame´liore donc le pronostic obste´trical sans pour autant re´soudre l’inte´gralite´ des proble`mes, ce dont les patientes doivent eˆtre informe´es. Soulignons qu’aucune de ces e´tudes et me´ta-analyses ne sont randomise´es et que toutes souffrent du meˆme biais de se´lection que nous avons pre´alablement souligne´. Nous avons trouve´ seulement une e´tude comparative, mais non randomise´e et portant sur de faibles effectifs, qui a compare´ le taux et les re´sultats de grossesse chez des patientes traite´es (n = 23) et non traite´es (n = 15) [8]. Les deux groupes e´taient comparables pour l’aˆge, le nombre d’avortement (2,6 vs 2,8), l’aˆge gestationnel au moment des fausses couches, la parite´ (0,3 vs 0,2). Apre`s
Tableau 2 Comparaison des issues de grossesses avant et apre`s septoplastie dans les ute´rus cloisonne´s, d’apre`s Homer et al. [4]. Apre`s septoplastie
Avant septoplastie Auteurs
Patientes
Grossesses
Faussescouches (%)
Acc. pre´mat. (%)
Acc. a` terme (%)
Grossesses
Faussescouches (%)
Acc. pre´mat. (%)
Acc. a` terme (%)
Chevermak (1981) Daly (1983) De Cherney (1983) Israel (1984) De Cherney (1986) Valle (1986) Fayez (1986) March (1987) Perino (1987) Daly (1989) Chloe (1992) Fedele (1993) Cararach (1994) Pabuccu (1995) Valle (1996) Mencaglia(1996)
2 17 15 12 103 12 12 57 24 55 14 71 62 49 49 94
3 40 NR 28 NR 42 21 240 27 150 38 NR 176 108 299 NR
100 85 > 30 93 NR 71 90 88 89 87 82 NR 91 89 86 NR
0 12,5 NR 0 NR 29 10 9 11 9 16 NR 6 a 9 NR
0 2,5 NR 7 NR 0 0 3 0 4 2 NR 3 1 4 NR
2 9 11 2 NR 10 16 56 15 75 12 65 41 44 103 62
0 22 18 50 NR 20 13 14 7 20 8 16 29 4,5 12 6
0 11 0 0 1 20 0 7 0 7 8 16 0 4,5 7 0
100 67 82 50 NR 60 87 79 93 83 86 69,2 71 91 81 94
Total
658
1062
88
9
3
491
14
6
Acc. : accouchement ; pre´mat. : pre´mature´.
80
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Tableau 3 Donne´es personnelles. Pronostic obste´trical avant et apre`s section hyste´roscopique de cloison avec une e´lectrode bipolaire. Suivi moyen de 38,9 mois (6–88). Analyse en fonction de la gestite´. Patientes au moins un ante´ce´dent obste´trical
Nulligeste
Population globale apre`s septoplastie
Patientes avec uniquement ante´ce´dents AVS
Population globale Avant septoplastie
Apre`s septoplastie
Avant septoplastie
Apre`s septoplastie
Patientes Grossesses
35 81
31 38
30 69
27 31
25 18
56 56
AVS (%) < 13 SA 14–22 SA
59 (72,8) 49 10
10 (26) 9 1
55 (79,7) 45 10
6 (19) 6 0
2 (11) 2 0
12 (21,4) 11 1
GEU IVG Mort in utero
1 4 3
2 0 1
0 0 3
2 0 0
0 0 0
2 0 1
Avortement pre´mature´ (%) < 32 SA > 32 SA
6 (7,4) 4 2
2 (5,3) 2 0
6 (8,7) 4 2
2 (6,4) 2 0
2 (11) 2 0
4 (7,1) 4 0
Accouchement a` terme (%) Mort ne´onatale Naissance vivante (%)
11 (13,6) 2 12 (14,8)
22 (61,1) 2 22 (58)
8 (11,6) 2 9 (13)
20 (64,5) 2 20 (64,5)
13 (72) 0 15 (83)
35 (62,5) 2 37 (66,1)
AVS : avortements spontane´s ; GEU : grossesse extra-ute´rine ; IVG : interruption volontaire de grossesse ; SA : semaines d’ame´norrhe´e.
Tableau 4 Comparaison du devenir obste´trical entre des patientes traite´es (groupe septoplastie) et des patientes non traite´es (groupe controˆle) en cas d’ute´rus cloisonne´, d’apre`s Valli et al. [8]. Premie`re grossesse apre`s enroˆlement
Grossesse Acc. a` terme (%) Acc. pre´mat. (%) Fausse-couche (%)
Toutes grossesses apre`s enroˆlement
Septoplastie
Controˆle
Septoplastie
Controˆle
22 17 (77,3) 1 (4,5) 4 (18,2)
14 4 (28,5) 1 (7) 9 (64,3)
25 19 (76) 1 (4) 5 (20)
20 4 (20) 1 (5) 15 (75)
Acc. : accouchement ; pre´mat. : pre´mature´.
septoplastie, le pourcentage d’AVS e´tait de 20 %, alors qu’il e´tait de 75 % dans le groupe des patientes non traite´es (Tableau 4). Chez les femmes infertiles, il existe tre`s peu de donne´es permettant d’affirmer l’inte´reˆt des septoplasties hyste´roscopiques. Les auteurs soulignent avant tout l’inte´reˆt de la chirurgie pour limiter le risque de fausse couche dans cette population. Dans une compilation de la litte´rature portant sur sept e´tudes incluant 84 patientes infertiles, Homer et al. retrouvent un taux de grossesse apre`s septoplastie de 48 % [4]. Une e´tude s’est inte´resse´e au retentissement des malformations ute´rines sur la fe´condation in vitro (FIV). Il s’agit d’une e´tude multicentrique franc¸aise de´ja` ancienne [9]. Trente-huit patientes porteuses d’une malformation ute´rine et incluses en FIV e´taient compare´es a` la population te´moin. Dans cette se´rie, on notait 16 cloisons, neuf traite´es avant inclusion et sept non traite´es. Les patientes porteuses d’une malformation ute´rine avaient des taux de grossesse infe´rieurs aux te´moins (grossesse par ponction : 10,7 versus 19,1 % ; grossesse par transfert 13,6 versus 24,9 % ; p < 0,01). Le taux d’implantation par embryon e´tait de 5,8 % dans la population e´tudie´e versus 11,7 dans la population te´moin (p < 0,01). Dans le groupe des cloisons traite´es, le taux de grossesse par transfert e´tait de 20 % et le taux d’implantation de 10,5 % (NS par rapport aux te´moins), alors que ces meˆme taux e´taient de 13,5 (p < 0,05) et de 4,7 % (NS) pour les cloisons non traite´es. Les auteurs concluaient a` l’inte´reˆt de sectionner les cloisons ute´rines avant inclusion en FIV. Plus re´cemment, une e´tude prospective randomise´e, d’une stylique inte´ressante, de´montre l’inte´reˆt de la section des cloisons chez les femmes infertiles [10]. Dans cette e´tude sont compare´s
deux groupes : le groupe A dans lequel sont incluses 44 patientes avec un ute´rus cloisonne´ et une infertilite´ inexplique´e et le groupe B avec 132 patientes avec une infertilite´ inexplique´e mais sans cloison. Une septoplastie hyste´roscopique a e´te´ effectue´e dans le groupe A. La fe´condite´ est e´tudie´e dans les deux groupes a` un an, sans autre intervention. Les taux de grossesse et de naissances vivantes sont significativement augmente´s dans le groupe A par rapport au groupe B (respectivement, 38,6 vs 20,4 % et 34,1 vs 18,9 % ; p < 0,5), sans diffe´rence pour le taux de fausse couche ou d’avortement pre´mature´. La section des cloisons ame´liore donc la fertilite´ des patientes porteuses d’un ute´rus cloisonne´ et pre´sentant une infertilite´ inexplique´e. 5. Possibles effets iatroge`nes Les complications de la septoplastie hyste´roscopique sont rares. Le risque d’incompe´tence cervicale apre`s septoplastie existe. L’incompe´tence cervicale est, en effet, fre´quente, elle serait pre´sente dans 30–41 % des malformations ge´nitales [11,12]. Ce risque semble plus lie´ a` la malformation qu’au geste puisque nous pouvons de´sormais utiliser les petits hyste´roscopes ope´ratoires qui dispensent de toute dilatation, potentiellement de´le´te`re. En cas d’ute´rus cloisonne´ total, il e´tait classique de dire que la section de la cloison cervicale exposait a` des saignements perope´ratoires et a` la be´ance cervicale. Cependant, dans une se´rie de 14 patientes ayant be´ne´ficie´ d’une section d’une cloison comple`te, Parsanezhad et Alborzi obtiennent neuf grossesses avec 91 % d’accouchement a` terme sans aucun cerclage prophylactique [13]. Ces bons re´sultats ont e´te´ secondairement confirme´s par une e´tude randomise´e re´alise´e par la meˆme e´quipe qui prouve que le respect des cloisons cervicales, dans les ute´rus cloisonne´s totaux, allonge la dure´e de l’intervention et sa difficulte´, sans pour autant ame´liorer le pronostic obste´trical. Dans le groupe ou` la cloison cervicale est respecte´e, le taux de ce´sarienne est meˆme significativement augmente´ [14]. Le risque de rupture ute´rine est exceptionnel. Il existe lors de la grossesse et du travail, meˆme en l’absence de complication objective´e lors de la septoplastie [15,16,17]. Les malpositions fœtales, en particulier les pre´sentations du sie`ge restent e´galement plus fre´quentes [16]. Enfin, le risque d’anomalie de la placentation et d’he´morragie de la de´livrance existe, comme apre`s toute hyste´roscopie ope´ratoire.
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O. Garbin / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 38 (2010) 553–556
L’utilisation d’e´lectrodes a` type de pointe bipolaire avec des hyste´roscopes de faibles diame`tres (5 mm) repre´sente indiscutablement une avance´e dans les septoplasties. Ceci a e´te´ de´montre´ dans deux e´tudes randomise´es comparant re´sectoscope classique e´quipe´ d’un couteau monopolaire et pointe bipolaire avec un petit hyste´roscope de 5 mm [18,19]. Avec les petits hyste´roscopes et les pointes bipolaires, le taux de complication et la quantite´ de me´dia de distension absorbe´e sont moindres, le temps ope´ratoire re´duit. Cette approche permet, en effet, d’effectuer le geste sans dilatation cervicale, en limitant ainsi le risque de lace´ration cervicale et de perforation. L’absence de dilatation premie`re ame´liore la qualite´ de la vision. Les temps ope´ratoires sont diminue´s, les dangers du courrant monopolaire sont e´carte´s. Enfin, l’utilisation de se´rum physiologique et la diminution de liquide absorbe´e ame´liorent encore la se´curite´ du geste. Enfin, il e´tait classiquement admis qu’une cloison re´siduelle de moins de 1 cm apre`s septoplastie a` l’e´chographie de controˆle n’e´tait pas de´le´te`re. Une e´tude plus re´cente de´montre qu’un comple´ment de section pourrait avoir dans ces situations un inte´reˆt en ame´liorant le taux de naissance [20]. Il est donc fondamental de controˆler l’efficacite´ de la proce´dure a` distance de celle-ci (un a` deux mois) par une hyste´roscopie diagnostique ambulatoire qui a l’inconve´nient d’eˆtre subjective mais l’avantage de permettre la leve´e d’un re´accollement et/ou une e´chographie 3D en deuxie`me phase qui permet de s’assurer de la normalisation du fond ute´rin. 6. Indications des septoplasties hyste´roscopiques Il n’est pas exceptionnel de de´couvrir des cloisons chez des femmes qui ont eu un parcours obste´trical sans histoire. Cependant, le risque obste´trical lie´ a` un ute´rus cloisonne´ (comme pour les autres malformations) ne diminue pas avec la gestite´ [1]. Une premie`re grossesse normale (elles le sont rarement quand on les e´tudie de pre`s : menace d’accouchement pre´mature´, pre´sentation du sie`ge. . .) ne met donc pas a` l’abri d’un accident obste´trical secondaire. La septoplastie hyste´roscopique est une intervention efficace. Elle pre´vient les AVS induits par la cloison, ame´liore certainement la fertilite´. La septoplastie hyste´roscopique est devenue une technique simple, avec une morbidite´ re´duite dans des mains entraıˆne´es. Faut-il pour autant traiter les cloisons ute´rines de`s leur de´couverte ? Choe et Baggish ont sugge´re´ qu’une septoplastie devait eˆtre re´alise´e de`s le diagnostic chez les patientes de plus de 35 ans [21]. Il en est probablement de meˆme chez les patientes porteuses d’une cloison avant inclusion en AMP et chez les patientes devant eˆtre anesthe´sie´es pour une autre intervention gyne´cologique (cœlioscopie, en particulier). L’extension des indications pour la pre´vention des complications obste´tricales a e´te´ de´fendue par Patton et al. [22]. Nous les rejoignons sur ce point et nous la proposons depuis plusieurs anne´es, pour l’ensemble des raisons mentionne´es cidessus, aux patientes qui de´sirent une grossesse de`s le diagnostic pose´. Le proble`me de la section des fonds arque´s de´borde quelque peu le champ de cette revue. Cependant, comme nous l’avons vu cidessus, ils ne sont pas force´ment anodins et pourraient eˆtre responsables d’AVS. La question de leur section me´rite donc d’eˆtre aborde´e et nous renverrons le lecteur a` deux e´tudes re´centes : dans la premie`re, la section des fonds arque´s diminue les re´sistances vasculaires ute´rines [6] ; dans la seconde, la section des fonds
arque´s ame´liore, comme pour la section des cloisons, le pronostic obste´trical chez des patientes incluses en FIV et en ICSI [23]. Des e´tudes comple´mentaires doivent eˆtre re´alise´es pour confirmer ces donne´es troublantes. Conflit d’inte´reˆt Les auteurs ne de´clarent pas de conflits d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis JN, Devroey P. Clinical implications of uterine malformations and hysteroscopic treatment results. Hum Reprod Update 2001;7:161–74. [2] Nahum GG. Uterine anomalies. How common are they, and what is their distribution among subtypes? J Reprod Med 1998;43:877–87. [3] Saravelos SH, Cocksedge KA, Li T. Prevalence and diagnosis of congenital uterine anomalies in women with reproductive failure: a critical appraisal. Hum Reprod Update 2008;14:415–29. [4] Homer HA, Li TC, Cooke ID. The septate uterus: a review of management and reproductive outcome. Fertil Steril 2000;73:1–14. [5] Raga F, Bauset C, Remohi J, Bonilla-Musoles F, Simon C, Pellicer A. Reproductive impact of congenital Mu¨llerian anomalies. Hum Reprod 1997;12:277–81. [6] Pace S, Cerekja A, Stentella P, Frega A, Pace G, La torre R, et al. Improvement of uterine artery Doppler velocimetry indices after metroplasty in arcuate uteri. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007;131:81–4. [7] Zabak K, Be´nifla JL, Uzan S. Cloisons ute´rines et troubles de la reproduction : re´sultats actuels de la septoplastie hyste´roscopique. Gynecol Obstet Fertil 2001;29:829–40. [8] Valli E, Vaquero E, Lazzarin N, Caserta D, Marconi D, Zupi E. Hysteroscopic metroplasty improves gestational outcome in women with recurrent spontaneous abortion. J Am Gynecol Laparosc 2004;11:240–4. [9] Lavergne N, Aristazabal J, Zarka V, Erny R, Hedon B. Uterine abnormalities and in vitro fertilization: what are the results? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;68:29–34. [10] Mollo A, De Franciscis P, Colacurci N, Cobellis L, Perino A, Venezia R, et al. Hysteroscopic resection of the septum improves pregnancy rate of women with unexplained infertility: a prospective controlled trial. Fertil Steril 2009;91:2628–31. [11] Golan A, Langer R, Neuman M, Wexler S, Segev E, David MP. Obstetric outcome in women with congenital uterine malformations. J Reprod Med 1992;37:233–6. [12] Leibovitz Z, Levitan Z, Aharoni A, Sharf M. Cervical cerclage in uterine malformations. Int J Fertil 1992;37(4):214–7. [13] Parsanezhad ME, Alborzi S. Hysteroscopic metroplasty: section of the cervical septum does not impair reproductive outcome. Int J Gynaecol Obstet 2000;69:165–6. [14] Parsanezhad ME, Alborzi S, Zarei A, Dehbashi S, Shirazi LG, Rajaeefard A, et al. Hysteroscopic metroplasty of the complete uterine septum, duplicate cervix, and vaginal septum. Fertil Steril 2006;85:1473–7. [15] Ducarme G, Maitrot F, Robinet G, Gabriel R. Uterine rupture following hysteroscopic surgery. A case report. Gynecol Obstet Fertil 2004;32:140–2. [16] Garbin O, Ohl J, Bettahar-Lebugle K, Domine S, Dellenbach P. Transcervical hysteroplasty: indications, techniques and results. 125 cases. Contracept Fertil Sex 1997;25:843–5. [17] Angell NF, Tan Domingo J, Siddiqi N. Uterine rupture at term after uncomplicated hysteroscopic metroplasty. Obstet Gynecol 2002;100:1098–9. [18] Colcuci N, Mollo A, Litta P, Perino A, Cobellis L, De Placido G. Small-diameter hysteroscopy with Versapoint versus resectoscopy with a unipolar knife for the treatment of septate uterus: a prospective randomized study. J Minim Invasive Gynecol 2007;14:622–7. [19] Litta P, Spiller E, Saccardi C, Ambrosini G, Caserta D, Cosmi E. Resectoscope or Versapoint for hysteroscopic metroplasty. Int J Gynecol Obstet 2008;101:39– 42. [20] Kormanyos Z, Molnar BG, Pal A. Removal of a residua portion of a uterine septum in women of advanced reproduction age: obstetric outcome. Hum Reprod 2006;4:1047–51. [21] Choe JK, Baggish MS. Hysteroscopic treatment of septate uterus with neodymium-YAG laser. Fertil Steril 1992;57:81–4. [22] Patton PE, Novy MJ, Lee DM, Hickok LR. The diagnosis and reproductive outcome after surgical treatment of the complete septate uterus, duplicated cervix and vaginal septum. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1669–78. [23] Ban-Frangez, Tomzevic T, Vira-Klun I, Ribic-Pucelj, Vrtanik-Bokal E. The outcome of singleton pregnancies after IVF/ICSI in women before and after hysteroscopic resection of a uterine septum compared to normal controls. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;146:184–7.
Quinzie`mes Journe´es nationales de la Fe´de´ration franc¸aise d’e´tude de la reproduction (Paris, 6–8 octobre 2010)
Les cloisons ute´rines doivent-elles eˆtre toutes sectionne´es ? Septate uteri: Must we treat all of them? O. Garbin Service de gyne´cologie, SIHCUS-CMCO, poˆle de gyne´cologie et d’obste´trique des hoˆpitaux universitaires de Strasbourg, 19, rue Louis-Pasteur, 67300 Schiltigheim, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 27 juin 2010 Accepte´ le 15 juillet 2010 Disponible sur Internet le 15 septembre 2010
Les cloisons ute´rines sont les malformations ge´nitales les plus communes de la femme. Elles peuvent eˆtre responsables d’une maladie abortive et sont probablement de´le´te`res sur la fertilite´. La septoplastie hyste´roscopique est une intervention efficace. Elle pre´vient les avortements spontane´s induits par la cloison et ame´liore certainement la fertilite´. La section hyste´roscopique des cloisons, graˆce a` la miniaturisation des hyste´roscopes et a` l’utilisation d’e´lectrodes bipolaires, est devenue une technique simple, avec une morbidite´ re´duite dans des mains entraıˆne´es. C’est pour l’ensemble de ces raisons qu’elle peut eˆtre propose´e de`s le diagnostic chez les patientes qui ont un de´sir de grossesse. ß 2010 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Mots cle´s : Malformation ge´nitale Cloison ute´rine Septoplastie hyste´roscopique Fertilite´ Avortements spontane´s a` re´pe´tition
A B S T R A C T
Keywords: Genital malformation Septate uterus Hysteroscopic metroplasty Fertility Recurrent miscarriages
Septate uterus is the most common female genital malformation. It can be responsible for recurrent miscarriages and infertility. Hysteroscopic septoplasty is an effective procedure. It can prevent abortions and probably increase fertility. The hysteroscopic section of the septum has become a simple and safe technique, with the use of small hysteroscopes and that of bipolar energy with trained surgeons. These are the reasons why hysterocopic septoplasty can be proposed to women with septate uterus and a desire for pregnancy. ß 2010 Published by Elsevier Masson SAS.
La pre´valence des malformations ute´rines dans la population ge´ne´rale est ge´ne´ralement sous-estime´e ; on l’e´value entre 4,3 et 6,2 % [1,2,3]. L’ute´rus cloisonne´ est la plus fre´quente de ces malformations. Sa pre´valence est estime´e a` 35 % des malformations ute´rines et a` 1 % de la population fe´minine [1,4]. Elle est habituellement conside´re´e comme la malformation ayant le plus mauvais pronostic obste´trical [1,5]. Les septoplasties hyste´roscopiques ont de´troˆne´ la classique intervention de Brett-Palmer, efficace mais mene´e par laparotomie et qui laissait un ute´rus cicatriciel. C’est la raison pour laquelle elle e´tait re´serve´e aux patientes ayant pre´sente´ plusieurs accidents obste´tricaux. A` l’heure actuelle, la septoplastie hyste´roscopique a prouve´ son efficacite´ lorsque la cloison est associe´e a` une maladie abortive. La miniaturisation des hyste´roscopes, les nouvelles e´nergies ont encore facilite´ cette intervention. Il e´tait logique que la question de l’e´largissement de ses indications soit pose´e, de`s le diagnostic, sans
Adresse e-mail : [email protected]. 1297-9589/$ – see front matter ß 2010 Publie´ par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.gyobfe.2010.07.013
attendre la survenue d’un accident obste´trical. Nous allons e´tudier les arguments qui permettent de soutenir une telle attitude.
1. Impact des ute´rus cloisonne´s sur la fertilite´ Les ute´rus cloisonne´s pourraient avoir un impact sur la nidation et la placentation, et donc sur la fertilite´. Cette donne´e est discute´e. Pour certains auteurs, les taux d’ute´rus cloisonne´ sont identiques dans la population des femmes fertiles ou infertiles [4]. Pour d’autres, les cloisons ute´rines ne seraient pas responsables d’infertilite´ mais d’un allongement de la dure´e de conception [1]. Enfin, pour Saravelos et al., les ute´rus cloisonne´s seraient rencontre´s quatre fois plus souvent chez les femmes infertiles que chez les femmes fertiles (1,1 vs 3,9 %) [3]. Pour souligner l’impact des cloisons sur la fertilite´, ces auteurs s’appuient aussi sur la modification des ratios entre ute´rus cloisonne´s, ute´rus a` fond arque´ et ute´rus bicornes dans la population ge´ne´rale et chez les femmes infertiles (Tableau 1).
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Tableau 1 Ratio des diffe´rentes anomalies ute´rines dans diffe´rentes populations. D’apre`s Saravelos et al. [3]. Population
Fond arque´
Cloison
Bicorne
Ge´ne´rale/fertile Infertile Avortements a` re´pe´tition
17 2 12
7 4 5
1 1 1
2. Pronostic obste´trical des ute´rus cloisonne´s Le taux d’ute´rus cloisonne´ serait trois fois plus important chez les femmes souffrant d’avortements a` re´pe´tition que dans la population ge´ne´rale [4]. Le pronostic obste´trical de cette malformation est conside´re´ comme me´diocre, avec un taux de naissance vivante oscillant entre 6 a` 28 % et un taux e´leve´ d’avortement spontane´ (AVS), de plus de 60 % [4]. Ces chiffres sont a` prendre avec pre´caution car ils sont issus d’e´tudes avec un important biais de se´lection (population souffrant d’avortements a` re´pe´tition) ou` les patientes sont leurs propres te´moins, avant et apre`s septoplasties. Peu d’e´tudes se sont inte´resse´es a` l’impact des malformations mu¨lle´riennes non traite´es sur la reproduction. Nous n’avons trouve´ dans la litte´rature qu’une e´tude re´trospective ou` l’ute´rus a e´te´ e´value´ par hyste´rographie et cœlioscopie ou laparotomie chez plus de 3000 patientes [5]. Dans cette se´rie, la fre´quence des malformations ute´rines e´tait de 4 %. Les malformations e´taient plus fre´quentes chez les femmes pre´sentant des AVS a` re´pe´tition que chez les femmes infertiles (6,3 vs 2,3 %). Dans cette se´rie, les ute´rus cloisonne´s repre´sentaient un tiers des malformations (33,6 %). En cas de cloison ute´rine, le taux d’AVS pre´coces e´tait de 25,5 %, celui des avortements tardifs de 6,2 %, celui des accouchements pre´mature´s de 14,5 %, celui des accouchements a` terme de 51,7 % et le taux de taux de naissance vivante de 62 %. Le pronostic obste´trical e´tait donc meilleur qu’attendu, meˆme s’il e´tait en dec¸a` de celui de la population ge´ne´rale. Dans cette e´tude, l’ute´rus a` fond arque´ n’avait aucune incidence sur le pronostic obste´trical, ce qui est ge´ne´ralement admis. Cette notion est remise en cause par Saravelos et al. qui mettent en e´vidence une pre´valence e´leve´e d’ute´rus a` fond arque´ dans la population des patientes pre´sentant des fausses couches a` re´pe´tition versus la population ge´ne´rale (12,2 vs 3,8 %) [3]. Grimbizis et al. retrouvent e´galement une augmentation nette du taux de fausses couches en cas de fond arque´ [1].
3. Me´canismes susceptibles d’expliquer l’infertilite´ et les pertes fœtales Les me´canismes susceptibles d’expliquer les pertes fœtales en cas de cloisons ute´rines ne sont pas univoques : mauvaise vascularisation de la cloison et de l’endome`tre en regard, hyperpression intra-ute´rine, incompe´tence cervicale, troubles de la contractilite´ myome´triale, de´ficit de re´cepteurs hormonaux myome´triaux et/ou endome´triaux. Le facteur vasculaire semble cependant de´terminant [6]. 4. Impact positif de la septoplastie hyste´roscopique Chez les femmes pre´sentant des avortements a` re´pe´tition, la re´alisation d’une septoplastie ame´liore de manie`re significative le devenir des grossesses. Dans une me´ta-analyse re´alise´e en 2000, Homer et al. ont compile´ 1062 grossesses avant septoplastie chez des patientes pre´sentant un ute´rus cloisonne´ [4]. Le taux d’AVS e´tait de 88 %, celui d’accouchement pre´mature´ de 9 % et le taux d’accouchement a` terme de 3 %. Apre`s septoplastie, les taux e´taient, respectivement, de 14, 6 et 80 % (Tableau 2). Zabak et al., suivant la meˆme me´thodologie et sur 1397 grossesses, trouvent sensiblement les meˆmes taux [7]. Dans une e´tude personnelle non publie´e de 60 sections de cloisons au moyen d’une e´lectrode bipolaire, nous observons sensiblement les meˆmes re´sultats (Tableau 3). Dans cette se´rie, sur de petits effectifs, l’issue des grossesses des patientes ayant be´ne´ficie´ d’une septoplastie avant toute grossesse est excellente, identique a` celle de la population ge´ne´rale. Elle est meilleure que celle des femmes ayant pre´sente´ des AVS a` re´pe´tition, chez qui le taux d’AVS reste assez e´leve´, ce qui est retrouve´ dans toutes les e´tudes (Tableau 3). La section des cloisons ame´liore donc le pronostic obste´trical sans pour autant re´soudre l’inte´gralite´ des proble`mes, ce dont les patientes doivent eˆtre informe´es. Soulignons qu’aucune de ces e´tudes et me´ta-analyses ne sont randomise´es et que toutes souffrent du meˆme biais de se´lection que nous avons pre´alablement souligne´. Nous avons trouve´ seulement une e´tude comparative, mais non randomise´e et portant sur de faibles effectifs, qui a compare´ le taux et les re´sultats de grossesse chez des patientes traite´es (n = 23) et non traite´es (n = 15) [8]. Les deux groupes e´taient comparables pour l’aˆge, le nombre d’avortement (2,6 vs 2,8), l’aˆge gestationnel au moment des fausses couches, la parite´ (0,3 vs 0,2). Apre`s
Tableau 2 Comparaison des issues de grossesses avant et apre`s septoplastie dans les ute´rus cloisonne´s, d’apre`s Homer et al. [4]. Apre`s septoplastie
Avant septoplastie Auteurs
Patientes
Grossesses
Faussescouches (%)
Acc. pre´mat. (%)
Acc. a` terme (%)
Grossesses
Faussescouches (%)
Acc. pre´mat. (%)
Acc. a` terme (%)
Chevermak (1981) Daly (1983) De Cherney (1983) Israel (1984) De Cherney (1986) Valle (1986) Fayez (1986) March (1987) Perino (1987) Daly (1989) Chloe (1992) Fedele (1993) Cararach (1994) Pabuccu (1995) Valle (1996) Mencaglia(1996)
2 17 15 12 103 12 12 57 24 55 14 71 62 49 49 94
3 40 NR 28 NR 42 21 240 27 150 38 NR 176 108 299 NR
100 85 > 30 93 NR 71 90 88 89 87 82 NR 91 89 86 NR
0 12,5 NR 0 NR 29 10 9 11 9 16 NR 6 a 9 NR
0 2,5 NR 7 NR 0 0 3 0 4 2 NR 3 1 4 NR
2 9 11 2 NR 10 16 56 15 75 12 65 41 44 103 62
0 22 18 50 NR 20 13 14 7 20 8 16 29 4,5 12 6
0 11 0 0 1 20 0 7 0 7 8 16 0 4,5 7 0
100 67 82 50 NR 60 87 79 93 83 86 69,2 71 91 81 94
Total
658
1062
88
9
3
491
14
6
Acc. : accouchement ; pre´mat. : pre´mature´.
80
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Tableau 3 Donne´es personnelles. Pronostic obste´trical avant et apre`s section hyste´roscopique de cloison avec une e´lectrode bipolaire. Suivi moyen de 38,9 mois (6–88). Analyse en fonction de la gestite´. Patientes au moins un ante´ce´dent obste´trical
Nulligeste
Population globale apre`s septoplastie
Patientes avec uniquement ante´ce´dents AVS
Population globale Avant septoplastie
Apre`s septoplastie
Avant septoplastie
Apre`s septoplastie
Patientes Grossesses
35 81
31 38
30 69
27 31
25 18
56 56
AVS (%) < 13 SA 14–22 SA
59 (72,8) 49 10
10 (26) 9 1
55 (79,7) 45 10
6 (19) 6 0
2 (11) 2 0
12 (21,4) 11 1
GEU IVG Mort in utero
1 4 3
2 0 1
0 0 3
2 0 0
0 0 0
2 0 1
Avortement pre´mature´ (%) < 32 SA > 32 SA
6 (7,4) 4 2
2 (5,3) 2 0
6 (8,7) 4 2
2 (6,4) 2 0
2 (11) 2 0
4 (7,1) 4 0
Accouchement a` terme (%) Mort ne´onatale Naissance vivante (%)
11 (13,6) 2 12 (14,8)
22 (61,1) 2 22 (58)
8 (11,6) 2 9 (13)
20 (64,5) 2 20 (64,5)
13 (72) 0 15 (83)
35 (62,5) 2 37 (66,1)
AVS : avortements spontane´s ; GEU : grossesse extra-ute´rine ; IVG : interruption volontaire de grossesse ; SA : semaines d’ame´norrhe´e.
Tableau 4 Comparaison du devenir obste´trical entre des patientes traite´es (groupe septoplastie) et des patientes non traite´es (groupe controˆle) en cas d’ute´rus cloisonne´, d’apre`s Valli et al. [8]. Premie`re grossesse apre`s enroˆlement
Grossesse Acc. a` terme (%) Acc. pre´mat. (%) Fausse-couche (%)
Toutes grossesses apre`s enroˆlement
Septoplastie
Controˆle
Septoplastie
Controˆle
22 17 (77,3) 1 (4,5) 4 (18,2)
14 4 (28,5) 1 (7) 9 (64,3)
25 19 (76) 1 (4) 5 (20)
20 4 (20) 1 (5) 15 (75)
Acc. : accouchement ; pre´mat. : pre´mature´.
septoplastie, le pourcentage d’AVS e´tait de 20 %, alors qu’il e´tait de 75 % dans le groupe des patientes non traite´es (Tableau 4). Chez les femmes infertiles, il existe tre`s peu de donne´es permettant d’affirmer l’inte´reˆt des septoplasties hyste´roscopiques. Les auteurs soulignent avant tout l’inte´reˆt de la chirurgie pour limiter le risque de fausse couche dans cette population. Dans une compilation de la litte´rature portant sur sept e´tudes incluant 84 patientes infertiles, Homer et al. retrouvent un taux de grossesse apre`s septoplastie de 48 % [4]. Une e´tude s’est inte´resse´e au retentissement des malformations ute´rines sur la fe´condation in vitro (FIV). Il s’agit d’une e´tude multicentrique franc¸aise de´ja` ancienne [9]. Trente-huit patientes porteuses d’une malformation ute´rine et incluses en FIV e´taient compare´es a` la population te´moin. Dans cette se´rie, on notait 16 cloisons, neuf traite´es avant inclusion et sept non traite´es. Les patientes porteuses d’une malformation ute´rine avaient des taux de grossesse infe´rieurs aux te´moins (grossesse par ponction : 10,7 versus 19,1 % ; grossesse par transfert 13,6 versus 24,9 % ; p < 0,01). Le taux d’implantation par embryon e´tait de 5,8 % dans la population e´tudie´e versus 11,7 dans la population te´moin (p < 0,01). Dans le groupe des cloisons traite´es, le taux de grossesse par transfert e´tait de 20 % et le taux d’implantation de 10,5 % (NS par rapport aux te´moins), alors que ces meˆme taux e´taient de 13,5 (p < 0,05) et de 4,7 % (NS) pour les cloisons non traite´es. Les auteurs concluaient a` l’inte´reˆt de sectionner les cloisons ute´rines avant inclusion en FIV. Plus re´cemment, une e´tude prospective randomise´e, d’une stylique inte´ressante, de´montre l’inte´reˆt de la section des cloisons chez les femmes infertiles [10]. Dans cette e´tude sont compare´s
deux groupes : le groupe A dans lequel sont incluses 44 patientes avec un ute´rus cloisonne´ et une infertilite´ inexplique´e et le groupe B avec 132 patientes avec une infertilite´ inexplique´e mais sans cloison. Une septoplastie hyste´roscopique a e´te´ effectue´e dans le groupe A. La fe´condite´ est e´tudie´e dans les deux groupes a` un an, sans autre intervention. Les taux de grossesse et de naissances vivantes sont significativement augmente´s dans le groupe A par rapport au groupe B (respectivement, 38,6 vs 20,4 % et 34,1 vs 18,9 % ; p < 0,5), sans diffe´rence pour le taux de fausse couche ou d’avortement pre´mature´. La section des cloisons ame´liore donc la fertilite´ des patientes porteuses d’un ute´rus cloisonne´ et pre´sentant une infertilite´ inexplique´e. 5. Possibles effets iatroge`nes Les complications de la septoplastie hyste´roscopique sont rares. Le risque d’incompe´tence cervicale apre`s septoplastie existe. L’incompe´tence cervicale est, en effet, fre´quente, elle serait pre´sente dans 30–41 % des malformations ge´nitales [11,12]. Ce risque semble plus lie´ a` la malformation qu’au geste puisque nous pouvons de´sormais utiliser les petits hyste´roscopes ope´ratoires qui dispensent de toute dilatation, potentiellement de´le´te`re. En cas d’ute´rus cloisonne´ total, il e´tait classique de dire que la section de la cloison cervicale exposait a` des saignements perope´ratoires et a` la be´ance cervicale. Cependant, dans une se´rie de 14 patientes ayant be´ne´ficie´ d’une section d’une cloison comple`te, Parsanezhad et Alborzi obtiennent neuf grossesses avec 91 % d’accouchement a` terme sans aucun cerclage prophylactique [13]. Ces bons re´sultats ont e´te´ secondairement confirme´s par une e´tude randomise´e re´alise´e par la meˆme e´quipe qui prouve que le respect des cloisons cervicales, dans les ute´rus cloisonne´s totaux, allonge la dure´e de l’intervention et sa difficulte´, sans pour autant ame´liorer le pronostic obste´trical. Dans le groupe ou` la cloison cervicale est respecte´e, le taux de ce´sarienne est meˆme significativement augmente´ [14]. Le risque de rupture ute´rine est exceptionnel. Il existe lors de la grossesse et du travail, meˆme en l’absence de complication objective´e lors de la septoplastie [15,16,17]. Les malpositions fœtales, en particulier les pre´sentations du sie`ge restent e´galement plus fre´quentes [16]. Enfin, le risque d’anomalie de la placentation et d’he´morragie de la de´livrance existe, comme apre`s toute hyste´roscopie ope´ratoire.
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L’utilisation d’e´lectrodes a` type de pointe bipolaire avec des hyste´roscopes de faibles diame`tres (5 mm) repre´sente indiscutablement une avance´e dans les septoplasties. Ceci a e´te´ de´montre´ dans deux e´tudes randomise´es comparant re´sectoscope classique e´quipe´ d’un couteau monopolaire et pointe bipolaire avec un petit hyste´roscope de 5 mm [18,19]. Avec les petits hyste´roscopes et les pointes bipolaires, le taux de complication et la quantite´ de me´dia de distension absorbe´e sont moindres, le temps ope´ratoire re´duit. Cette approche permet, en effet, d’effectuer le geste sans dilatation cervicale, en limitant ainsi le risque de lace´ration cervicale et de perforation. L’absence de dilatation premie`re ame´liore la qualite´ de la vision. Les temps ope´ratoires sont diminue´s, les dangers du courrant monopolaire sont e´carte´s. Enfin, l’utilisation de se´rum physiologique et la diminution de liquide absorbe´e ame´liorent encore la se´curite´ du geste. Enfin, il e´tait classiquement admis qu’une cloison re´siduelle de moins de 1 cm apre`s septoplastie a` l’e´chographie de controˆle n’e´tait pas de´le´te`re. Une e´tude plus re´cente de´montre qu’un comple´ment de section pourrait avoir dans ces situations un inte´reˆt en ame´liorant le taux de naissance [20]. Il est donc fondamental de controˆler l’efficacite´ de la proce´dure a` distance de celle-ci (un a` deux mois) par une hyste´roscopie diagnostique ambulatoire qui a l’inconve´nient d’eˆtre subjective mais l’avantage de permettre la leve´e d’un re´accollement et/ou une e´chographie 3D en deuxie`me phase qui permet de s’assurer de la normalisation du fond ute´rin. 6. Indications des septoplasties hyste´roscopiques Il n’est pas exceptionnel de de´couvrir des cloisons chez des femmes qui ont eu un parcours obste´trical sans histoire. Cependant, le risque obste´trical lie´ a` un ute´rus cloisonne´ (comme pour les autres malformations) ne diminue pas avec la gestite´ [1]. Une premie`re grossesse normale (elles le sont rarement quand on les e´tudie de pre`s : menace d’accouchement pre´mature´, pre´sentation du sie`ge. . .) ne met donc pas a` l’abri d’un accident obste´trical secondaire. La septoplastie hyste´roscopique est une intervention efficace. Elle pre´vient les AVS induits par la cloison, ame´liore certainement la fertilite´. La septoplastie hyste´roscopique est devenue une technique simple, avec une morbidite´ re´duite dans des mains entraıˆne´es. Faut-il pour autant traiter les cloisons ute´rines de`s leur de´couverte ? Choe et Baggish ont sugge´re´ qu’une septoplastie devait eˆtre re´alise´e de`s le diagnostic chez les patientes de plus de 35 ans [21]. Il en est probablement de meˆme chez les patientes porteuses d’une cloison avant inclusion en AMP et chez les patientes devant eˆtre anesthe´sie´es pour une autre intervention gyne´cologique (cœlioscopie, en particulier). L’extension des indications pour la pre´vention des complications obste´tricales a e´te´ de´fendue par Patton et al. [22]. Nous les rejoignons sur ce point et nous la proposons depuis plusieurs anne´es, pour l’ensemble des raisons mentionne´es cidessus, aux patientes qui de´sirent une grossesse de`s le diagnostic pose´. Le proble`me de la section des fonds arque´s de´borde quelque peu le champ de cette revue. Cependant, comme nous l’avons vu cidessus, ils ne sont pas force´ment anodins et pourraient eˆtre responsables d’AVS. La question de leur section me´rite donc d’eˆtre aborde´e et nous renverrons le lecteur a` deux e´tudes re´centes : dans la premie`re, la section des fonds arque´s diminue les re´sistances vasculaires ute´rines [6] ; dans la seconde, la section des fonds
arque´s ame´liore, comme pour la section des cloisons, le pronostic obste´trical chez des patientes incluses en FIV et en ICSI [23]. Des e´tudes comple´mentaires doivent eˆtre re´alise´es pour confirmer ces donne´es troublantes. Conflit d’inte´reˆt Les auteurs ne de´clarent pas de conflits d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis JN, Devroey P. Clinical implications of uterine malformations and hysteroscopic treatment results. Hum Reprod Update 2001;7:161–74. [2] Nahum GG. Uterine anomalies. How common are they, and what is their distribution among subtypes? J Reprod Med 1998;43:877–87. [3] Saravelos SH, Cocksedge KA, Li T. Prevalence and diagnosis of congenital uterine anomalies in women with reproductive failure: a critical appraisal. Hum Reprod Update 2008;14:415–29. [4] Homer HA, Li TC, Cooke ID. The septate uterus: a review of management and reproductive outcome. Fertil Steril 2000;73:1–14. [5] Raga F, Bauset C, Remohi J, Bonilla-Musoles F, Simon C, Pellicer A. Reproductive impact of congenital Mu¨llerian anomalies. Hum Reprod 1997;12:277–81. [6] Pace S, Cerekja A, Stentella P, Frega A, Pace G, La torre R, et al. Improvement of uterine artery Doppler velocimetry indices after metroplasty in arcuate uteri. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007;131:81–4. [7] Zabak K, Be´nifla JL, Uzan S. Cloisons ute´rines et troubles de la reproduction : re´sultats actuels de la septoplastie hyste´roscopique. Gynecol Obstet Fertil 2001;29:829–40. [8] Valli E, Vaquero E, Lazzarin N, Caserta D, Marconi D, Zupi E. Hysteroscopic metroplasty improves gestational outcome in women with recurrent spontaneous abortion. J Am Gynecol Laparosc 2004;11:240–4. [9] Lavergne N, Aristazabal J, Zarka V, Erny R, Hedon B. Uterine abnormalities and in vitro fertilization: what are the results? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;68:29–34. [10] Mollo A, De Franciscis P, Colacurci N, Cobellis L, Perino A, Venezia R, et al. Hysteroscopic resection of the septum improves pregnancy rate of women with unexplained infertility: a prospective controlled trial. Fertil Steril 2009;91:2628–31. [11] Golan A, Langer R, Neuman M, Wexler S, Segev E, David MP. Obstetric outcome in women with congenital uterine malformations. J Reprod Med 1992;37:233–6. [12] Leibovitz Z, Levitan Z, Aharoni A, Sharf M. Cervical cerclage in uterine malformations. Int J Fertil 1992;37(4):214–7. [13] Parsanezhad ME, Alborzi S. Hysteroscopic metroplasty: section of the cervical septum does not impair reproductive outcome. Int J Gynaecol Obstet 2000;69:165–6. [14] Parsanezhad ME, Alborzi S, Zarei A, Dehbashi S, Shirazi LG, Rajaeefard A, et al. Hysteroscopic metroplasty of the complete uterine septum, duplicate cervix, and vaginal septum. Fertil Steril 2006;85:1473–7. [15] Ducarme G, Maitrot F, Robinet G, Gabriel R. Uterine rupture following hysteroscopic surgery. A case report. Gynecol Obstet Fertil 2004;32:140–2. [16] Garbin O, Ohl J, Bettahar-Lebugle K, Domine S, Dellenbach P. Transcervical hysteroplasty: indications, techniques and results. 125 cases. Contracept Fertil Sex 1997;25:843–5. [17] Angell NF, Tan Domingo J, Siddiqi N. Uterine rupture at term after uncomplicated hysteroscopic metroplasty. Obstet Gynecol 2002;100:1098–9. [18] Colcuci N, Mollo A, Litta P, Perino A, Cobellis L, De Placido G. Small-diameter hysteroscopy with Versapoint versus resectoscopy with a unipolar knife for the treatment of septate uterus: a prospective randomized study. J Minim Invasive Gynecol 2007;14:622–7. [19] Litta P, Spiller E, Saccardi C, Ambrosini G, Caserta D, Cosmi E. Resectoscope or Versapoint for hysteroscopic metroplasty. Int J Gynecol Obstet 2008;101:39– 42. [20] Kormanyos Z, Molnar BG, Pal A. Removal of a residua portion of a uterine septum in women of advanced reproduction age: obstetric outcome. Hum Reprod 2006;4:1047–51. [21] Choe JK, Baggish MS. Hysteroscopic treatment of septate uterus with neodymium-YAG laser. Fertil Steril 1992;57:81–4. [22] Patton PE, Novy MJ, Lee DM, Hickok LR. The diagnosis and reproductive outcome after surgical treatment of the complete septate uterus, duplicated cervix and vaginal septum. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1669–78. [23] Ban-Frangez, Tomzevic T, Vira-Klun I, Ribic-Pucelj, Vrtanik-Bokal E. The outcome of singleton pregnancies after IVF/ICSI in women before and after hysteroscopic resection of a uterine septum compared to normal controls. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;146:184–7.