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Les mises au point en anesthésie régionale au congrès de la Sfar 2016 : des confirmations et des nouveautés !
Anesth Reanim. 2017; 3: 115–117
Éditorial
en ligne sur / on line on www.em-consulte.com/revue/anrea www.sciencedirect.com
Les mises au point en anesthésie régionale au congrès de la Sfar 2016 : des confirmations et des nouveautés ! Xavier Capdevila, Olivier Choquet
CHU Montpellier, hôpital Lapeyronie, département d'anesthésie et réanimation, 375, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34258 Montpellier cedex 5, France
Correspondance : Xavier Capdevila, CHU Montpellier, hôpital Lapeyronie, département d'anesthésie et réanimation, 375, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34258 Montpellier cedex 5, France. [email protected]
What's new in regional anesthesia at the 2016 Sfar congress?
L
tome 3 > n82 > March 2017 http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2017.03.001 © 2017 Publié par Elsevier Masson SAS au nom de Société française d'anesthésie et de réanimation (Sfar).
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e congrès de la Société française d'anesthésie et réanimation (Sfar) est le lieu privilégié pour les mises au point dans le cadre de notre spécialité. L'anesthésie régionale, pilier de notre discipline, n'échappe pas à la règle du jeu des confirmations cliniques et physiopharmacologiques, mais également au tableau d'honneur des nouveautés dans le cadre de sa pratique, de ses indications ou d'une diminution des complications qui peuvent y être rattachées. Le choix de la revue Anesthésie-Réanimation dans ce contexte s'est porté sur deux mises au point concernant l'anesthésie périmédullaire, deux centrées sur les blocs nerveux périphériques et une dans le cadre de la prise en charge de la toxicité des anesthésiques locaux. La rachianesthésie est une excellente technique anesthésique, utilisée chez plus de 700 000 patients par an en France, dans le cadre de la chirurgie pelvienne, gynécologique, des membres inférieurs ou de l'obstétrique, en ambulatoire ou en hospitalisation classique. La principale complication à redouter lors de la rachianesthésie est l'hypotension artérielle, relative au bloc sympathique et à la vasoplégie induite, dont la conséquence la plus grave peut être un arrêt cardiaque par déséquilibre sympatho-vagal au profit du système parasympathique ou par désamorçage de la pompe cardiaque, principalement chez le vieillard. Le contrôle de la pression artérielle dans toutes ses composantes lors d'une rachianesthésie est donc un vrai sujet de la pratique clinique quotidienne. Ferré et al. [1] font un tour d'horizon des possibilités techniques et pharmacologiques, reconnues ou en cours d'exploration, permettant d'assurer le contrôle le plus optimal possible de la pression artérielle du patient lors des rachianesthésies. Les auteurs évoquent à raison la fréquence de l'hypotension lors de la rachianesthésie et le fait qu'une bradycardie induite par la RA (en comparaison à la fréquence cardiaque de base) doit être
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Éditorial
X. Capdevila, O. Choquet
considérée comme un signe d'alerte évoquant un déséquilibre hémodynamique critique. Parmi les stratégies techniques possibles, l'utilisation de faibles doses d'anesthésique local (5 à 8 mg de bupivacaïne hyperbare par exemple), de rachianesthésie unilatérale ou de rachianesthésie titrée ou « fractionnée » est considérée comme efficace dans ce domaine. Le remplissage vasculaire doit être adapté au statut cardiovasculaire des patients. Le préremplissage (i.e. avant la RA) par cristalloïdes ou colloïdes n'a pas porté la preuve de son efficacité clinique sans risque. L'atropine et l'éphédrine sont très utilisées, mais la phényléphrine est le vasopresseur de choix. Son injection peut être symptomatique ou prophylactique (i.e. dès la fin de la procédure) en perfusion intraveineuse ou en bolus titrés et répétés permet de diminuer l'incidence de l'hypotension comme peut le faire la noradrénaline, sans supériorité démontrée de cette dernière. De nouvelles voies de recherche concernant l'utilisation préventive des antagonistes de la sérotonine comme l'ondansétron pour l'hypotension artérielle et la bradycardie lors de réflexes à médiation vagale amènent à des résultats assez probants, mais qui nécessitent confirmation. Sitbon [2] aborde la place actuelle de la péridurale analgésique non obstétricale dans notre pratique quotidienne. Il est notoire que la péridurale analgésique qui était un des fondements d'une bonne prise en charge du patient lors de chirurgies majeures est actuellement « challengée » par d'autres techniques analgésiques grevées de moins d'effets adverses pour le patient et qu'elle doit trouver sa place dans le cadre d'une réhabilitation accélérée après chirurgie qui se veut de moins en moins invasive. L'analgésie péridurale thoracique aux anesthésiques locaux (avec ou sans morphiniques) après chirurgie thoracique ou intra-abdominale majeure est toujours recommandée, même dans le cadre d'un séjour accéléré, afin d'améliorer l'analgésie postopératoire, de réduire la durée de l'iléus postopératoire et de raccourcir le délai d'extubation. Le mode PCEA permet au patient d'ajuster son analgésie en diminuant de 30 % les doses utilisées minimisant ainsi les effets indésirables. Les effets secondaires de la péridurale (hypotension, bloc moteur et risque d'hématome) peuvent plaider en faveur des infiltrations d'anesthésiques locaux, des blocs paravertébraux et/ou de l'utilisation de lidocaïne intraveineuse qui semblent donner des résultats comparables. Il est très important de préciser que l'APD analgésique permet d'autres bénéfices prouvés : protection de la fonction respiratoire, diminution du délai de reprise du transit et de l'incidence de chronicisation douloureuse essentiellement dans sa composante neuropathique lors de son utilisation per- et postopératoire. Son effet protecteur sur le pronostic carcinologique est une voie de recherche en devenir. Cuvillon et al. [3] abordent une intéressante mise au point concernant le bloc interscalénique. Les auteurs plaident en faveur du fait que malgré les techniques d'infiltration et les limitations actuelles dans les indications du cathétérisme, le bloc interscalénique est recommandé après chirurgie de
l'épaule et de l'extrémité supérieure du bras car il procure une qualité d'analgésie supérieure aux autres modalités. Le cathétérisme interscalénique postopératoire avec une perfusion en basal-bolus d'anesthésiques locaux prolonge la durée d'analgésie lors de prothèses d'épaule et de coiffe des rotateurs et peut être adapté à l'ambulatoire et/ou positionné idéalement dans le cadre d'une récupération rapide après chirurgie. Les nouveautés concernant le bloc interscalénique viennent principalement de l'approche échographique de l'aiguille qui se doit d'être prudente (l'extrémité de l'aiguille doit éviter d'être au sein du plexus, entre les racines) et plutôt vers les racines C6-C7, de la possibilité de réduire les volumes d'anesthésiques locaux utilisés et de limiter le risque d'injections vasculaires. Cependant, la diffusion des AL dans l'espace interscalénique n'élimine pas le risque de parésie diaphragmatique ipsilatérale. Le bloc du nerf sciatique connaît un développement extrêmement important depuis l'avènement de la pratique échographique en anesthésie régionale. Rontes [4] développe les arguments récents, procéduraux, anatomiques et cliniques en faveur de son utilisation. Sur un plan anatomique, l'enveloppe paraneurale (ou épineurium externe pour certains auteurs) recouvre l'ensemble du nerf sciatique et délimite un espace sous-paraneural d'injection des solutions d'anesthésiques locaux dans lequel cheminent le nerf tibial et le nerf fibulaire commun. L'injection à ce niveau augmente le taux de succès et diminue le délai d'installation du bloc pour un volume d'anesthésiques locaux plus faible qu'en extraneural (10 mL). Ceci est particulièrement mis à profit au niveau du bloc sciatique poplité. D'autre part, la précision de l'approche échographique permet l'utilisation d'anesthésique local dilué limitant ainsi la toxicité neurale des anesthésiques locaux sans dégrader la qualité du bloc anesthésique ou analgésique. Enfin, l'auteur plaide en faveur de l'utilisation de blocs combinés des branches terminales du nerf sciatique au niveau du pied qui assurent anesthésie et l'analgésie en préservant la motricité et permettant une déambulation immédiate du patient lorsque la proprioception est partiellement récupérée. Nouette-Gaulain et al. [5] nous précisent les données actuelles concernant la toxicité systémique et locale des anesthésiques locaux. L'utilisation de l'échographie permet de limiter à la portion congrue le risque d'injection vasculaire directe de la solution anesthésique lors des blocs nerveux ou des blocs de compartiment. Cependant, la toxicité systémique des anesthésiques locaux (AL) existe et revêt une expression clinique très polymorphe avec un début qui peut être très tardif (30 min après l'injection). Il n'y a plus aucun doute quant à l'utilisation d'une émulsion lipidique intraveineuse (ELI) qui fait aujourd'hui partie des recommandations à suivre lors d'un arrêt cardiorespiratoire (voire même des prodromes) induit par un surdosage systémique en anesthésique local. L'utilisation d'ELI ne doit donc pas se substituer aux autres moyens de réanimation (oxygénation, ventilation, MCE, faibles doses d'adrénaline. . .), mais
tome 3 > n82 > March 2017
apparaît comme un élément supplémentaire très efficace. De façon plus originale, les auteurs développent le risque toxique au plan local. Les anesthésiques locaux injectés sont cytotoxiques sur les cellules musculaires ou nerveuses. Cette toxicité, complexe sur le plan mécanistique, est concentration-, dose-, durée d'injection- et âge-dépendante. La prévention (choix de l'anesthésique local adapté, de la dose, l'utilisation de l'échographie, la surveillance rapprochée initiale) est la garantie de la diminution du risque toxique.
Ces mises au point, bien écrites et argumentées, vous apporteront une réelle actualisation dans votre pratique et vous conforteront sur le caractère indispensable, mais encadré de l'anesthésie régionale dans notre quotidien d'anesthésiste réanimateur.
Éditorial
Les mises au point en anesthésie régionale au congrès de la Sfar 2016 : des confirmations et des nouveautés !
Déclaration de liens d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.
Références
[2]
Ferré F, Martin C, Minville V. Contrôle de la pression artérielle en rachianesthésie. Anesth Reanim 2017;2 [http://dx.doi.org/10.1016. anrea.2017.01.010]. Sitbon P. Place de l'analgésie péridurale en 2016 (en dehors de l'obstétrique). Anesth Reanim 2017;2 [http://dx.doi.org/10.1016. anrea.2017.02.001].
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[3]
[4]
Cuvillon P, Buzancais G, Folcher C, Wira O. Le point sur le bloc interscalénique. Anesth Reanim 2017;2 [http://dx.doi.org/10.1016. anrea.2017.01.071]. Rontes O. Le point sur le bloc du nerf sciatique. Anesth Reanim 2017;2 [http://dx.doi. org/10.1016.anrea.2017.01.071].
[5]
Nouette-Gaulain K, Robin F. Toxicité des anesthésiques locaux. Anesth Reanim 2017;2 [http://dx.doi.org/10.1016. anrea.2017.01.013].
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Les mises au point en anesthésie régionale au congrès de la Sfar 2016 : des confirmations et des nouveautés ! Xavier Capdevila, Olivier Choquet
CHU Montpellier, hôpital Lapeyronie, département d'anesthésie et réanimation, 375, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34258 Montpellier cedex 5, France
Correspondance : Xavier Capdevila, CHU Montpellier, hôpital Lapeyronie, département d'anesthésie et réanimation, 375, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34258 Montpellier cedex 5, France. [email protected]
What's new in regional anesthesia at the 2016 Sfar congress?
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tome 3 > n82 > March 2017 http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2017.03.001 © 2017 Publié par Elsevier Masson SAS au nom de Société française d'anesthésie et de réanimation (Sfar).
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e congrès de la Société française d'anesthésie et réanimation (Sfar) est le lieu privilégié pour les mises au point dans le cadre de notre spécialité. L'anesthésie régionale, pilier de notre discipline, n'échappe pas à la règle du jeu des confirmations cliniques et physiopharmacologiques, mais également au tableau d'honneur des nouveautés dans le cadre de sa pratique, de ses indications ou d'une diminution des complications qui peuvent y être rattachées. Le choix de la revue Anesthésie-Réanimation dans ce contexte s'est porté sur deux mises au point concernant l'anesthésie périmédullaire, deux centrées sur les blocs nerveux périphériques et une dans le cadre de la prise en charge de la toxicité des anesthésiques locaux. La rachianesthésie est une excellente technique anesthésique, utilisée chez plus de 700 000 patients par an en France, dans le cadre de la chirurgie pelvienne, gynécologique, des membres inférieurs ou de l'obstétrique, en ambulatoire ou en hospitalisation classique. La principale complication à redouter lors de la rachianesthésie est l'hypotension artérielle, relative au bloc sympathique et à la vasoplégie induite, dont la conséquence la plus grave peut être un arrêt cardiaque par déséquilibre sympatho-vagal au profit du système parasympathique ou par désamorçage de la pompe cardiaque, principalement chez le vieillard. Le contrôle de la pression artérielle dans toutes ses composantes lors d'une rachianesthésie est donc un vrai sujet de la pratique clinique quotidienne. Ferré et al. [1] font un tour d'horizon des possibilités techniques et pharmacologiques, reconnues ou en cours d'exploration, permettant d'assurer le contrôle le plus optimal possible de la pression artérielle du patient lors des rachianesthésies. Les auteurs évoquent à raison la fréquence de l'hypotension lors de la rachianesthésie et le fait qu'une bradycardie induite par la RA (en comparaison à la fréquence cardiaque de base) doit être
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X. Capdevila, O. Choquet
considérée comme un signe d'alerte évoquant un déséquilibre hémodynamique critique. Parmi les stratégies techniques possibles, l'utilisation de faibles doses d'anesthésique local (5 à 8 mg de bupivacaïne hyperbare par exemple), de rachianesthésie unilatérale ou de rachianesthésie titrée ou « fractionnée » est considérée comme efficace dans ce domaine. Le remplissage vasculaire doit être adapté au statut cardiovasculaire des patients. Le préremplissage (i.e. avant la RA) par cristalloïdes ou colloïdes n'a pas porté la preuve de son efficacité clinique sans risque. L'atropine et l'éphédrine sont très utilisées, mais la phényléphrine est le vasopresseur de choix. Son injection peut être symptomatique ou prophylactique (i.e. dès la fin de la procédure) en perfusion intraveineuse ou en bolus titrés et répétés permet de diminuer l'incidence de l'hypotension comme peut le faire la noradrénaline, sans supériorité démontrée de cette dernière. De nouvelles voies de recherche concernant l'utilisation préventive des antagonistes de la sérotonine comme l'ondansétron pour l'hypotension artérielle et la bradycardie lors de réflexes à médiation vagale amènent à des résultats assez probants, mais qui nécessitent confirmation. Sitbon [2] aborde la place actuelle de la péridurale analgésique non obstétricale dans notre pratique quotidienne. Il est notoire que la péridurale analgésique qui était un des fondements d'une bonne prise en charge du patient lors de chirurgies majeures est actuellement « challengée » par d'autres techniques analgésiques grevées de moins d'effets adverses pour le patient et qu'elle doit trouver sa place dans le cadre d'une réhabilitation accélérée après chirurgie qui se veut de moins en moins invasive. L'analgésie péridurale thoracique aux anesthésiques locaux (avec ou sans morphiniques) après chirurgie thoracique ou intra-abdominale majeure est toujours recommandée, même dans le cadre d'un séjour accéléré, afin d'améliorer l'analgésie postopératoire, de réduire la durée de l'iléus postopératoire et de raccourcir le délai d'extubation. Le mode PCEA permet au patient d'ajuster son analgésie en diminuant de 30 % les doses utilisées minimisant ainsi les effets indésirables. Les effets secondaires de la péridurale (hypotension, bloc moteur et risque d'hématome) peuvent plaider en faveur des infiltrations d'anesthésiques locaux, des blocs paravertébraux et/ou de l'utilisation de lidocaïne intraveineuse qui semblent donner des résultats comparables. Il est très important de préciser que l'APD analgésique permet d'autres bénéfices prouvés : protection de la fonction respiratoire, diminution du délai de reprise du transit et de l'incidence de chronicisation douloureuse essentiellement dans sa composante neuropathique lors de son utilisation per- et postopératoire. Son effet protecteur sur le pronostic carcinologique est une voie de recherche en devenir. Cuvillon et al. [3] abordent une intéressante mise au point concernant le bloc interscalénique. Les auteurs plaident en faveur du fait que malgré les techniques d'infiltration et les limitations actuelles dans les indications du cathétérisme, le bloc interscalénique est recommandé après chirurgie de
l'épaule et de l'extrémité supérieure du bras car il procure une qualité d'analgésie supérieure aux autres modalités. Le cathétérisme interscalénique postopératoire avec une perfusion en basal-bolus d'anesthésiques locaux prolonge la durée d'analgésie lors de prothèses d'épaule et de coiffe des rotateurs et peut être adapté à l'ambulatoire et/ou positionné idéalement dans le cadre d'une récupération rapide après chirurgie. Les nouveautés concernant le bloc interscalénique viennent principalement de l'approche échographique de l'aiguille qui se doit d'être prudente (l'extrémité de l'aiguille doit éviter d'être au sein du plexus, entre les racines) et plutôt vers les racines C6-C7, de la possibilité de réduire les volumes d'anesthésiques locaux utilisés et de limiter le risque d'injections vasculaires. Cependant, la diffusion des AL dans l'espace interscalénique n'élimine pas le risque de parésie diaphragmatique ipsilatérale. Le bloc du nerf sciatique connaît un développement extrêmement important depuis l'avènement de la pratique échographique en anesthésie régionale. Rontes [4] développe les arguments récents, procéduraux, anatomiques et cliniques en faveur de son utilisation. Sur un plan anatomique, l'enveloppe paraneurale (ou épineurium externe pour certains auteurs) recouvre l'ensemble du nerf sciatique et délimite un espace sous-paraneural d'injection des solutions d'anesthésiques locaux dans lequel cheminent le nerf tibial et le nerf fibulaire commun. L'injection à ce niveau augmente le taux de succès et diminue le délai d'installation du bloc pour un volume d'anesthésiques locaux plus faible qu'en extraneural (10 mL). Ceci est particulièrement mis à profit au niveau du bloc sciatique poplité. D'autre part, la précision de l'approche échographique permet l'utilisation d'anesthésique local dilué limitant ainsi la toxicité neurale des anesthésiques locaux sans dégrader la qualité du bloc anesthésique ou analgésique. Enfin, l'auteur plaide en faveur de l'utilisation de blocs combinés des branches terminales du nerf sciatique au niveau du pied qui assurent anesthésie et l'analgésie en préservant la motricité et permettant une déambulation immédiate du patient lorsque la proprioception est partiellement récupérée. Nouette-Gaulain et al. [5] nous précisent les données actuelles concernant la toxicité systémique et locale des anesthésiques locaux. L'utilisation de l'échographie permet de limiter à la portion congrue le risque d'injection vasculaire directe de la solution anesthésique lors des blocs nerveux ou des blocs de compartiment. Cependant, la toxicité systémique des anesthésiques locaux (AL) existe et revêt une expression clinique très polymorphe avec un début qui peut être très tardif (30 min après l'injection). Il n'y a plus aucun doute quant à l'utilisation d'une émulsion lipidique intraveineuse (ELI) qui fait aujourd'hui partie des recommandations à suivre lors d'un arrêt cardiorespiratoire (voire même des prodromes) induit par un surdosage systémique en anesthésique local. L'utilisation d'ELI ne doit donc pas se substituer aux autres moyens de réanimation (oxygénation, ventilation, MCE, faibles doses d'adrénaline. . .), mais
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apparaît comme un élément supplémentaire très efficace. De façon plus originale, les auteurs développent le risque toxique au plan local. Les anesthésiques locaux injectés sont cytotoxiques sur les cellules musculaires ou nerveuses. Cette toxicité, complexe sur le plan mécanistique, est concentration-, dose-, durée d'injection- et âge-dépendante. La prévention (choix de l'anesthésique local adapté, de la dose, l'utilisation de l'échographie, la surveillance rapprochée initiale) est la garantie de la diminution du risque toxique.
Ces mises au point, bien écrites et argumentées, vous apporteront une réelle actualisation dans votre pratique et vous conforteront sur le caractère indispensable, mais encadré de l'anesthésie régionale dans notre quotidien d'anesthésiste réanimateur.
Éditorial
Les mises au point en anesthésie régionale au congrès de la Sfar 2016 : des confirmations et des nouveautés !
Déclaration de liens d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.
Références
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Ferré F, Martin C, Minville V. Contrôle de la pression artérielle en rachianesthésie. Anesth Reanim 2017;2 [http://dx.doi.org/10.1016. anrea.2017.01.010]. Sitbon P. Place de l'analgésie péridurale en 2016 (en dehors de l'obstétrique). Anesth Reanim 2017;2 [http://dx.doi.org/10.1016. anrea.2017.02.001].
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Cuvillon P, Buzancais G, Folcher C, Wira O. Le point sur le bloc interscalénique. Anesth Reanim 2017;2 [http://dx.doi.org/10.1016. anrea.2017.01.071]. Rontes O. Le point sur le bloc du nerf sciatique. Anesth Reanim 2017;2 [http://dx.doi. org/10.1016.anrea.2017.01.071].
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Nouette-Gaulain K, Robin F. Toxicité des anesthésiques locaux. Anesth Reanim 2017;2 [http://dx.doi.org/10.1016. anrea.2017.01.013].
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