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Les révisions de prothèse totale de hanche pour complications aseptiques
Journal Pre-proof ´ Les revisions de proth`ese totale de hanche pour complications aseptiques Denis Huten Jean-Christophe Lambotte Pierre Bertho Eloi Vignon
PII:
S1878-6227(19)30105-5
DOI:
https://doi.org/doi:10.1016/j.monrhu.2019.11.004
Reference:
MONRHU 540
To appear in:
Revue du Rhumatisme monographies
Received Date:
28 June 2019
Accepted Date:
26 November 2019
´ Please cite this article as: Huten D, Lambotte J-Christophe, Bertho P, Vignon E, Les revisions de proth`ese totale de hanche pour complications aseptiques, Revue du Rhumatisme monographies (2019), doi: https://doi.org/10.1016/j.monrhu.2019.11.004
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Les révisions de prothèse totale de hanche pour complications aseptiques Revision total hip arthroplasty for aseptic complications Denis Huten, Jean-Christophe Lambotte, Pierre Bertho, Eloi Vignon *Service d’Orthopédie-Traumatologie de Hôpital Universitaire de Rennes, 2 rue Henri Le Guilloux 35000 Rennes Correspondance : Denis Huten
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Résumé
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Les complications aseptiques des prothèses totales de hanche (PTH) peuvent remettre en cause leur résultat et nécessiter un changement de prothèse (ou révision) partiel ou total. Les plus fréquentes sont le descellement habituellement associé à une ostéolyse périprothétique, l’ostéolyse isolée, l’instabilité (luxations) et les fractures péri-prothétiques. Les douleurs inexpliquées ne sont pas, en principe, une cause de révision. Ces révisions sont techniquement difficiles et nécessitent un matériel plus complexe et une plus grande expertise que les primo-implantations de sorte qu’il semble préférable qu’elles soient pratiquées dans des centres de référence. Il s’agit souvent d’une chirurgie lourde avec un nombre croissant de patients âgés, ayant de multiples comorbidités, ce qui justifie une prise en charge d’anesthésie-réanimation adaptée. Ceci explique que la morbi-mortalité soit plus élevée que celle des primo-implantations. Elle est dominée par l’infection, la plus redoutable de toutes, par les complications mécaniques liées à l’extraction des pièces en place et l’implantation de nouvelles pièces, l’hématome favorisé par l’anticoagulation, la maladie thrombo-embolique et la décompensation des comorbidités pour l’essentiel. Les patients et leur entourage doivent en être soigneusement informés. Les résultats de ces révisions sont en règle gratifiants mais la récupération fonctionnelle est parfois imparfaite en termes de force musculaire (boiterie résiduelle) surtout dans les révisions itératives, de plus en plus nombreuses. Des progrès récents (systèmes de révision acétabulaire en matériaux poreux métalliques réhabitables, tiges de révision sans ciment de mieux en mieux adaptées aux pertes de substance osseuse fémorale) laissent espérer une diminution du taux de reprises itératives. Le recours à des pièces dites « sur mesure » qui a bénéficié des progrès de l’impression 3D reste exceptionnel.
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Mots clés : prothèse totale de hanche, révision de prothèse totale de hanche, complications de prothèse totale de hanche, descellement aseptique, ostéolyse péri-prothétique, luxation, instabilité, fractures péri-prothétiques, double mobilité.
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Abstract
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Aseptic complications can compromise the results of total hip arthroplasty (THA) and require partial or total revision. The most frequent are loosening, usually combined with periprosthetic osteolysis, isolated osteolysis, instability and peri-prosthetic fractures. Unexplained pain is not, in principle, an indication for revision. Revisions are technically demanding. They require more complex instrumentation and revision components and greater surgical expertise than primary implantations. For these reasons, they should be performed in reference centers. The number of elderly patients with comorbidities is increasing, which requires experienced anesthesiologists. Morbidity and mortality rates are higher than after primary implantations. The most devastating complications of revision surgery are infection, followed by mechanical complications due to removal of well-fixed components and implantation of the new components, hematoma due to surgical bleeding and anticoagulation therapy, thrombo-embolism disease and comorbidities decompensation. Patients and their relatives should be carefully informed of these risks. Results of revision surgery are satisfactory but residual muscle weakness in not unfrequent and explains persistent limp, especially in re-revisions. Recent improvements include modular metallic acetabular revision augments and well –designed revision stems which permit to face extensive bone loss. They could improve revision THA survivorship. Customized components, designed with the help of 3D printing, are very rarely indicated.
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Key-words : total hip arthroplasty, revision total hip arthroplasty, total hip arthroplasty complications, aseptic loosening, dislocation, instability, periprosthetic osteolysis, periprosthétic fractures ; dual mobility.
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Introduction Les complications des prothèses totales de hanche (PTH) peuvent remettre en cause leur résultat et nécessiter un changement de prothèse (ou révision) partiel ou total. La plus dévastatrice est l’infection qui est exclue du cadre de cette étude [1,2] Il existe plusieurs études cherchant à préciser la fréquence des diverses causes de révision [3-7] Les plus fréquentes sont le descellement habituellement associé à une ostéolyse péri-prothétique, l’ostéolyse sans descellement plus rarement, l’instabilité (luxations) et les fractures périprothétiques. Les ruptures de prothèse (tige, pièces en céramique), les importantes inégalités de longueur sont plus rares. Les douleurs inexpliquées ne sont pas, en principe, une cause de révision.
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Ces révisions sont techniquement plus difficiles que les prothèses de première intention, à des degrés divers, et elles nécessitent un matériel plus complexe et une plus grande expertise de toute l’équipe chirurgicale, de sorte qu’il semble préférable qu’elles soient pratiquées, au moins les plus complexes, dans des centres de référence.
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Il s’agit souvent d’une chirurgie lourde avec un nombre croissant de patients âgés, ayant de multiples comorbidités, ce qui justifie une prise en charge d’anesthésie-réanimation adaptée.
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Ceci explique que sa morbidité soit plus élevée que celle des prothèses de première intention. Elle est dominée par l’infection, la plus redoutable de toutes, par les complications mécaniques liées à l’extraction des pièces en place et l’implantation de nouvelles pièces, l’hématome favorisé par l’anticoagulation, la maladie thrombo-embolique et la décompensation des comorbidités pour l’essentiel. Les patients et leur entourage doivent en être soigneusement informés. Les résultats de ces révisions sont en règle gratifiants mais la récupération fonctionnelle est parfois imparfaite en termes de force musculaire (boiterie résiduelle) surtout dans les révisions itératives, de plus en plus nombreuses, du fait des altérations de la musculature péri-articulaire par les interventions successives. Leur survie, bien que moins étudiée, est vraisemblablement inférieure à celle des prothèses de première intention. Néanmoins, des progrès récents, tels que les systèmes de révision acétabulaire en matériaux poreux métalliques réhabitables et des tiges de révision sans ciment de mieux en mieux adaptées aux pertes de substance osseuse fémorale laissent espérer une diminution du taux de reprises itératives. Tous ces systèmes de révision bénéficient d’une modularité permettant en per-opératoire de s’adapter aux conditions locales. Le recours à des pièces dites « sur mesure » qui a bénéficié des progrès de l’impression 3D reste exceptionnel. Nous nous efforcerons dans cette étude de répondre aux questions suivantes : 1. Quelle est la fréquence des révisions de PTH et quelles sont les complications aseptiques nécessitant une révision ? 2. L’indication d’une révision est-elle toujours impérative ?
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Quelles sont les caractéristiques de la patientèle ? Comment appréhender les difficultés d’une révision ? Quels sont les principes techniques des révisions ? Quelles sont la morbidité et la mortalité des révisions ? Que peut-on espérer comme résultat fonctionnel ? Quelles sont les perspectives d’avenir ? Quelle est la fréquence des révisions de PTH et quelles sont les complications aseptiques nécessitant une révision ?
Le rapport de l’ANSM de 2015 [8] sur les facteurs associés aux révisions de prothèse totale de hanche apportait à cet égard des renseignements intéressants provenant de l’analyse de la littérature internationale :
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le nombre de révisions de PTH augmente en raison du nombre croissant de PTH implantées chaque année (augmentation de 10 % entre 2011 et 2015) et du vieillissement de la population. le taux de révision (incluant les révisions pour infection) est en moyenne de 1 % par an chez les patients âgés de plus de 75 ans lors de l’implantation ; il est d’environ 1,5 % chez les patients de moins de 55 ans. La survie prothétique à 10 ans est ainsi de l’ordre de 90 % pour les sujets opérés au-delà de 75 ans, et de 85 % pour ceux de moins de 55 ans. Cet écart s’explique par une activité physique plus importante des patients plus jeunes. L’âge et le sexe sont ainsi associés au risque de révision. D’autres facteurs sont associés à un risque de révision plus élevé : les comorbidités et les prises médicamenteuses, le type de prothèse et le volume d’activité de PTH effectuées dans un centre donné. le motif principal de révision d’une PTH est le descellement aseptique, conséquence d’une résorption osseuse autour de la prothèse, elle-même due à l’ostéolyse réactionnelle aux particules d’usure, notamment du polyéthylène. Une fracture du fémur peut également être la cause de la révision d’une PTH, complication qui touche surtout les sujets âgés ostéoporotiques.
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Dans l’étude de l’ANSM de 2015, une population de 100 191 sujets ayant eu une PTH entre le 01/04/2010 et le 31/12/2011 avait été identifiée à partir des données PMSI hospitalières. Les sujets inclus avaient été suivis jusqu’au 31/12/2013 (suivi médian de 33 mois). Durant le suivi, 3 142 (3.1 %) révisions prothétiques avaient été observées, dont 43 % de révisions bipolaires et 67 % de révisions partielles. Cette étude montrait : - la supériorité du cimentage avec antibiotique pour la survie prothétique à court terme, alors que cimentage sans antibiotique et sans ciment étaient équivalents. Ce rôle bénéfique du ciment avec antibiotique s’explique par un moindre taux d’infection, complication exclue de notre étude. - une moindre survie des PTH à couple de frottement métal-métal. - l’influence du terrain : sexe masculin et jeune âge étaient associés à un risque de révision accru.
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l’absence d’influence de l’obésité morbide. - l’influence néfaste de la prise de benzodiazépines par le biais de la somnolence, de vertiges ou de syndromes confusionnels sources de chutes ou accidents. - le meilleur pronostic des prothèses pratiquées dans des centres réalisant un grand nombre d’arthroplasties. Cette étude a l’inconvénient de ne renseigner que sur les révisions précoces (suivi médian de 33 mois). La SoFCOT [3] a fait réaliser une étude prospective sur les causes de révision des premières révisions de PTH en France en 2010 et 2011. Elle comportait 2107 révisions provenant de 30 centres. Ces révisions représentaient environ 12 % de l’activité de révision totale en France pendant la même période. Les causes de révision étaient le descellement mécanique (42 %), les fractures péri-prothétiques (12 %), l’infection (11 %), l’usure avec ostéolyse (11 %), l’instabilité (c’est-à-dire les luxations) (10 %), les erreurs techniques (6 %), et les fractures d’implant (3 %). La révision était le plus souvent complète (49 %). Dans cette étude, l’instabilité était nettement moins représentée que dans plusieurs registres [4-6]. Dans l’étude rétrospective nord-américaine de Bozic et al [7] de plus de 50 000 révisions, l’instabilité était même la première cause de révision. Ceci s’explique par l’utilisation en France d’une cupule à double mobilité dans 62 % des révisions dans la série de Delaunay et al [3], pourcentage qui a vraisemblablement augmenté depuis cette étude. Le délai médian entre l’implantation de la PTH et la révision était de 11 ans (SD +/-8 ans, 1 jour à 42 ans). Les causes de révision dépendaient du délai entre la PTH et la révision et étaient les suivantes, de la plus précoce (2,8 ans ; 0-25 ans) à la plus tardive (16 ans ; 3,7-32 ans) : les erreurs techniques, l’infection, les luxations, les fractures d’implant, les fractures péri-prothétiques, le descellement, l’usure/ostéolyse [3]. En dehors de l’infection, les révisions précoces (avant 10 ans) sont surtout le fait de l’instabilité, de l’absence d’ostéo-intégration de pièces sans ciment et de rares faillites mécaniques (ruptures de tige et de pièces de frottement en céramique). Compte tenu de l’augmentation du nombre de PTH de première intention et du vieillissement de la population, une importante augmentation des révisions est attendue. Elle serait de 137 % entre 2005 et 2030 aux Etats-Unis [9]. 2. L’indication d’une révision est-elle toujours impérative ? La symptomatologie varie selon la complication : - pour le descellement, elle est dominée par les douleurs essentiellement mécaniques et la limitation de l’activité physique qui en résulte. C’est surtout à cause de leur importance que la décision est prise, comme pour une prothèse de première intention. Néanmoins, il faut aussi prendre en compte l’ostéolyse associée car celle-ci est évolutive et rend la révision de plus en plus difficile. On peut donc être amené à discuter une révision devant un descellement peu invalidant mais avec une ostéolyse de plus en plus importante, surtout chez les patients ayant un espoir de survie prolongé. - l’ostéolyse fait le lit du descellement et elle lui est associée mais elle est longtemps asymptomatique ce qui explique qu’elle ne soit souvent découverte que tardivement.
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Chez les patients suivis régulièrement, on la voit apparaître et s’aggraver progressivement. En face d’une ostéolyse asymptomatique (figure 1), le choix entre une surveillance régulière et la révision peut être difficile. La révision fait courir un risque de complications. L’aggravation progressive de l’ostéolyse rend la révision de plus en plus difficile et son résultat incertain. Une soigneuse évaluation de la balance bénéfice/ risques est indispensable dans de tels cas. - l’instabilité se présente très différemment. De nombreux patients sont asymptomatiques en dehors des épisodes de luxation qu’ils redoutent. Une luxation précoce n’est pas une indication opératoire. Au-delà de 2 ou 3 luxations, les patients vivent dans la crainte permanente d’une nouvelle luxation. La révision doit donc être discutée, d’autant plus qu’il existe une malposition prothétique exposant à la récidive. - les fractures péri-prothétiques, beaucoup plus fréquentes chez les patients les plus âgés, sont comme les fractures du fémur proximal des urgences. Les rares ruptures de tige s’en rapprochent. Les ruptures des pièces de frottement en céramique (tête fémorale ou insert acétabulaire) peuvent entraîner une invalidité aiguë ou se traduire par une sensation de « dérangement interne ». Elles peuvent passer inaperçues avec pour conséquence des altérations rapides et majeures des pièces métalliques (col et cône de la tige, surface intérieure de la cupule) par les particules de céramique. Dans ces cas, le changement de la totalité de la prothèse est nécessaire. 3. Quelles sont les caractéristiques de la patientèle ? La patientèle des révisions diffère de celle des PTH de première intention par un âge plus élevé et des comorbidités plus fréquentes et plus sévères [10,11], ce qui doit rendre prudent pour l’indication opératoire et justifie une information soigneuse des patients et de leur entourage. Dans l’étude de Lui et al. [9], l’âge médian était de 73.5 ans et 46 % avaient plus de 75 ans ; ces patients présentaient des comorbidités cardiaques dans 28,4 % des cas, respiratoires dans 4 % et un diabète dans 6,8 %. Dans celle de Delaunay et al. [3], il était de 70 ans (17-104) et le taux de scores ASA 2 et 3 était de 30 % Ce sont les causes de révision les plus tardives qui sont en toute logique les plus fréquentes dans la patientèle la plus âgée et la plus à risque. Il s’agit de l’usure/ostéolyse, du descellement aseptique et des fractures péri-prothétiques. Celles-ci frappent tout particulièrement les sujets âgés ostéoporotiques qui tombent fréquemment. Il s’agit d’une population proche de celle des fractures de l’extrémité haute du fémur avec un enjeu vital dans un contexte d’urgence chez des patients mal connus et non préparés à une intervention lourde. Le descellement et l’usure/ostéolyse, souvent associés, s’observent aussi chez des patients souvent âgés ayant des comorbidités, cardio-vasculaires notamment. La prise d’antiagrégants et anticoagulants est fréquente et pose de difficiles problèmes d’anticoagulation péri-opératoire. Une anticoagulation trop forte expose au saignement post-opératoire, à l’hématome et son corollaire l’infection. Une anticoagulation insuffisante expose aux complications thrombo-emboliques veineuses et artérielles. Un bilan complet et une évaluation cardio-vasculaire et anesthésique pré-opératoires sont indispensables et peuvent conduire à l’abstention, difficile à accepter par des patients certes
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âgés mais désirant rester actifs. La décision est d’autant plus difficile que l’intervention est plus lourde et dans ces causes de révision, elle l’est volontiers car le descellement bipolaire est fréquent et il existe souvent une perte de substance osseuse importante posant de difficiles problèmes de fixation prothétique et de reconstruction osseuse. 4. Comment appréhender les difficultés d’une révision ?
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La révision est une opération en règle plus difficile et plus longue qu’une première implantation de PTH car elle nécessite d’abord de retirer tout ou partie du matériel, puis de fixer de nouvelles pièces dans des conditions mécaniquement satisfaisantes et éventuellement de reconstruire une perte de substance osseuse. Le bilan pré-opératoire doit éliminer une infection (bilan biologique inflammatoire, ponction éventuelle), déterminer avec certitude la complication (descellement, ostéolyse, instabilité,…) nécessitant la révision, si possible ses causes et rechercher une perte de substance osseuse associée. Les radiographies standard (face, profil, ¾ alaire et obturateur) et la tomodensitométrie avec élimination des artéfacts métalliques sont en règle suffisantes. Néanmoins, il ne faut jamais oublier que la perte de substance osseuse est toujours plus importante en TDM qu’en radiographie standard et toujours plus importante en peropératoire qu’en TDM. Les modalités de l’intervention doivent être précisées au mieux avant l’intervention (changement d’une ou des deux pièces), sachant qu’il arrive que l’on soit obligé de changer la totalité de la prothèse alors que l’on pensait faire un changement partiel. Il faut donc prévoir cette éventualité et disposer du matériel nécessaire pour l’extraction de la prothèse en place et la réimplantation. Lorsque l’on ne change qu’un composant de la prothèse, il faut s’assurer que l’on dispose des pièces nécessaires à la conservation de l’autre. Une situation fréquente est un changement de la cupule avec conservation de la tige, sous réserve que l’on puisse changer la tête prothétique (altérée dans de nombreuses révisions) ce qui suppose que l’on dispose des têtes d’essai et définitives adaptées à la tige en place. Il faut donc l’avoir identifiée avec certitude et s’être procuré ce matériel auprès du fabricant (sous réserve qu’il existe encore). Ce peut être difficile lorsque l’intervention est très ancienne et que l’on ne dispose pas du compte-rendu de l’intervention. Celui-ci peut être incomplet ou inexact et en fait seule la traçabilité compte. Elle n’est obligatoire que depuis 2007. Aujourd’hui, cette traçabilité est remise aux patients lors de leur sortie et elle est conservée dans le dossier patient. Un matériel particulier dont tous les blocs opératoires ne disposent pas peut être nécessaire : matériel d’extraction du ciment (instruments spécifiques, sonde à ultra-sons éventuellement), armatures métalliques de renforcement du cotyle, cupules particulières (à double mobilité, très largement utilisées dans les révisions, voire cupule rétentive), tiges fémorales plus longues que la prothèse en place bien souvent et aujourd’hui sans ciment dans la majorité des cas. Les modalités d’une reconstruction osseuse associée doivent également être prévues : greffons osseux homologues (têtes fémorales de banque, greffons osseux massifs rarement), matériaux métalliques modulaires réhabitables [12] pour la reconstruction acétabulaire.
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Ces révisions nécessitent donc une importante préparation et il faut prévoir toutes les éventualités, ce qui fait parfois commander plusieurs types de prothèse (dites « de révision » ou « de reconstruction ») et divers matériaux de reconstruction (greffes osseuses de banque, matériaux métalliques réhabitables), dont une partie ne sera pas utilisée. Tout ceci explique que ces révisions sont au mieux pratiquées dans des centres spécialisés où on dispose de beaucoup de matériel sur place et par des équipes expérimentées. Il est de la responsabilité du chirurgien d’entreprendre ou non ce type d’intervention en fonction de la difficulté prévisible de la révision, de son expérience personnelle et de l’environnement dans lequel il exerce. Certaines révisions sont relativement simples (changement de cupule ou de tige sans perte de substance osseuse associée) et d’autres plus complexes (changements des deux pièces avec perte de substance osseuse étendue, situation fréquente dans les révisions itératives). 5. Quels sont les principes techniques des révisions ?
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Le premier temps est l’abord articulaire qui doit impérativement procurer une exposition suffisante. Ce peut être difficile et il arrive que l’on soit obligé de retirer la pièce fémorale pour pouvoir accéder au cotyle et le reconstruire de manière satisfaisante. C’est au chirurgien de savoir choisir l’abord le mieux adapté. En cas d’abord extensif, il faut prendre garde aux éléments vasculo-nerveux (nerfs sciatiques, nerf fessier supérieur en particulier). Le deuxième temps est le retrait de(des) implant(s). Une règle impérative est de ne pas aggraver la perte de substance osseuse ou d’en créer une lors de ce temps d’extraction. L’extraction des pièces bien fixées (avec ou sans ciment) peut être difficile et dangereuse en particulier sur le versant fémoral, avec des risques de fausse route, voire de fracture, qui compliquent singulièrement la révision et altèrent son pronostic. La réalisation de prélèvements à visée bactériologique est discutée lorsqu’il n’existe aucun signe évocateur d’infection, pré ou per-opératoire. Personnellement, nous effectuons toujours 5 prélèvements à visée bactériologique (liquide articulaire, synoviale, tissu de granulation, membranes d’interposition, os, …) et un prélèvement capsulo-synovial à visée histologique pour déceler une éventuelle infection à germes peu virulents (staphylocoques cutanés, cutibactérium acnès, …) que rien ne laissait suspecter. Il arrive, rarement, que ces prélèvements révèlent une infection (au moins 3 prélèvements positifs au même germe). Une antibiothérapie adaptée est alors indiquée mais avec une perte de chance car elle débute avec retard. Ce n’est qu’en cas de doute (histoire clinique et/ou imagerie, voire découverte per-opératoire d’un liquide et/ou de tissus faisant suspecter une infection) que l’on peut être amené à prescrire une antibiothérapie probabiliste (Tazocilline et Linézolide par exemple) en attendant le résultat de ces prélèvements. S’ils sont négatifs, ce traitement sera arrêté et si 3 sur 5 sont positifs au même germe, il sera adapté en fonction du résultat de l’antibiogramme. De tels cas seront présentés et discutés au plus tôt dans une RCP d’un Centre de Référence des Infections Ostéo-Articulaires (CRIOAC). Mais qu’une infection soit suspectée ou non, l’intervention doit toujours être précédée d’une antibioprophylaxie adaptée (Céfazoline le plus souvent). Elle ne négative pas les prélèvements
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qui seront faits au cours de l’intervention, elle réduit le risque d’infection post-opératoire et s’il s’agit d’une révision pour infection avérée (ce qui sort du cadre de cette étude), elle réduit le risque d’infection post-opératoire à un nouveau germe. La/les pièce(s) retirée(s), commence le temps de réimplantation et éventuellement de reconstruction osseuse. Ses modalités dépendent de la cause de la révision et d’une éventuelle perte de substance osseuse associée. La règle est de réimplanter les nouvelles pièces prothétiques dans des conditions mécaniquement satisfaisantes, ce qui peut amener à rechercher des appuis osseux étendus. 5.1 Révisions par descellement et/ou ostéolyse Dans les révisions pour descellement et/ou ostéolyse, révisions les plus fréquentes, les difficultés sont liées à l’importance de la perte de substance osseuse associée. Lorsqu’elle est absente ou minime, des prothèses standard ou presque, le plus souvent sans ciment, peuvent suffire. Lorsqu’elle est importante, au contraire, le recours à des techniques spécifiques est indispensable. Au cotyle, on a le choix entre : - les reconstructions par allogreffe osseuse (morcelée ou sous forme de fragments osseux taillés) combinées à diverses armatures métalliques de renforcement vissées à la périphérie du cotyle (figure 2). Ces greffes sur lesquelles s’appuie la nouvelle cupule et l’armature peuvent consolider avec le support osseux mais elles ne sont jamais incorporées et sont menacées de résorption macrophagique, fractures de fatigue qui expliquent des descellements itératifs (figure 3) souvent à partir de 7 ou 8 ans. - les matériaux métalliques à haute porosité réhabitables [12], progrès récent dont le recul dépasse 10 ans pour le plus ancien (Trabecular Metal) et qui laissent espérer une reconstruction plus durable. Ces matériaux modulaires de forme et taille variables permettent de combler les pertes de substance osseuse (figures 2 et 3). Ils sont fixés par des vis et solidarisés par du ciment à une cupule sans ciment réhabitable elle aussi et fixée par des vis elle aussi. - la place de ces deux grands types de technique n’est pas encore parfaitement précisée mais dans les cas avec destruction sévère du toit du cotyle et en cas d’échec des reconstructions par allogreffe-armature, ces matériaux réhabitables sont de plus en plus utilisés. Le recours des cupules sur mesure fabriquées à l’aide de l’impression 3D est exceptionnel. Elles doivent être réservées aux destructions osseuses les plus sévères (figure 4). Au fémur, la place des greffes osseuses est beaucoup plus réduite. La préférence est en règle donnée à des tiges sans ciment réhabitables s’appuyant à frottement dur en os sain (plus ou moins distalement dans la diaphyse) sur une longueur de 5 cm au moins. Elles peuvent être cylindriques et verrouillées dans l’os par des clavettes qui la solidarisent aux corticales ou être coniques et enfoncées « à force ». Les longues tiges cimentées sont de moins en moins utilisées voire abandonnées par de nombreux chirurgiens.
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Qu’il s’agisse du cotyle ou du fémur, le chirurgien doit obtenir une excellente fixation permettant d’obtenir l’ostéo-intégration secondaire des pièces sans ciment et/ou la consolidation des greffes osseuses. 5.2 Révisions pour instabilité Elles nécessitent la correction des malpositions de la cupule (insuffisance ou excès d’antéversion, verticalité ou plus rarement excès d’horizontalité) et/ou de la tige (insuffisance ou excès d’antéversion, médialisation, tige implantée trop distalement,…). L’extraction des pièces habituellement bien fixées doit être prudente. C’est le plus souvent la cupule qui est en cause. Elle sera en règle remplacée par une cupule à double mobilité [renvoi à l’article dans le même numéro de Fessy MH, Viste A, Chaudier P. Qu’entend-on par « cupule à double mobilité » ? Avantages et limites.] qui a transformé le pronostic des luxations prothétiques récidivantes [13]. Elle est également utilisée à visée préventive des luxations post-opératoires [14] dans la majorité des révisions même si elle ne garantit pas contre toutes les luxations post-opératoires [15]. 5.3 Révisions pour fractures péri-prothétiques Les révisions pour fractures péri-prothétiques sont particulières du fait du terrain souvent fragile (âge moyen de 77,6 ans versus 69,2 ans ; score ASA de 2,4 versus 2,1 dans la série de Delaunay et al [1]) et de la nécessité d’une intervention urgente. La solution de continuité fémorale est habituellement située au niveau de la tige lorsque celle-ci est descellée (types B2 et B3 de la classification de Vancouver [16]). Il faut associer une révision fémorale au traitement de la fracture. Les tiges longues cimentées ou surtout sans ciment, verrouillées ou non permettent de régler les deux problèmes en même temps. Une ostéosynthèse complémentaire du fémur proximal surtout (cerclages, crochet trochantérien) peut être nécessaire. Signalons que dans les fractures sans descellement fémoral associé un traitement conservateur (fracture peu ou pas déplacée du petit ou du grand trochanter) ou une ostéosynthèse (fracture trochantérienne déplacée et surtout fracture en aval de la tige) est indiqué. 6. Quelles sont la morbidité et la mortalité des révisions ? Il s’agit d’interventions à risque de complications locales qui sont les mêmes que celles des PTH de première intention mais elles sont plus fréquentes et plus graves et de complications générales dues à la décompensation des comorbidités d’une patientèle souvent âgée. 6.1 morbidité La morbidité des révisions est relativement élevée. Le risque hémorragique des révisions est deux fois plus élevé que celui des PTH de première intention [17]. Les risques d’hématome favorisé par les traitements anticoagulants et de maladie thromboembolique sont majorés. La fréquence des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires était de 0.7 % et 0.4 % respectivement dans l’étude nord-américaine à grande échelle de Warren et al. [18] et elle n’avait pas diminué de 2008 à 2016. La complication la plus redoutable est l’infection favorisée par un terrain parfois débilité (obésité, diabète, immunosuppression,…), la mauvaise vascularisation tissulaire, le caractère
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extensif de l’intervention, sa longue durée et les transfusions homologues nécessitées par les pertes sanguines. Elle frappait l’évolution de 3 % des premières révisions dans la série de la SoFCOT [3] Elle nécessite toujours une réintervention (excision-lavage, révision itérative en un ou deux temps, ablation de prothèse) associée à une antibiothérapie prolongée. Son issue est toujours incertaine. Les complications mécaniques liées à l’extraction des pièces et la mise en place de nouvelles pièces sont majoritairement fémorales (fausse route et fracture). On les retrouve dans toutes les séries avec un taux de 2,1 % de fractures et de 2 % de fausses routes dans la série multicentrique française [3]. Elles nécessitent une tige plus longue pontant la solution de continuité et/ou une fixation par plaque. Elles augmentent les risques d’infection, de descellement itératif et exposent à une pseudarthrose en cas de fracture. Le risque de luxation post-opératoire est le plus élevé de tous (figure 5). Il est de 15 % en moyenne [15] et grève toutes les séries de révision. L’utilisation très fréquente d’une cupule à double mobilité, systématique pour certains, réduit beaucoup ce risque. En cas d’instabilité chronique, une nouvelle révision est nécessaire. A 3 mois la morbidité globale était de 12 % dans la série multicentrique de la SoFCOT [3] avec 4 principales complications : luxations (4 %), infection profonde (3 %), hématome repris (1 %) et lésion du nerf sciatique (0.6 %). Ce taux de luxations est faible et s’explique par l’utilisation fréquente de la double mobilité comme montré dans de multiples études [15]. C’est dans les révisions pour fracture péri-prothétique que la morbidité est la plus élevée : - 5.9 % de complications per-opératoires et 12 % de complications post–opératoires [19] - un taux de réadmission à 90 jours de 27,3 % pour 3254 révisions dans le registre national des réadmissions nord-américain de 2013 [20]. L’âge et les comorbidités étaient des facteurs de risque de réadmission. 6.2 Mortalité La mortalité varie selon les séries et la cause de la révision. Dans l’étude de Delaunay et al. [3], elle était de 1,6 % à 3 mois. L’âge moyen de ces patients était de 80 ans (43–97) versus 70 (16– 103) pour les patients encore en vie. Les complications générales étaient surtout cardiovasculaires (27 %) pulmonaires (10 %) et neurologiques (10 %). Dans l’étude nord-américaine de Wolf et al. [21], le taux de mortalité s’élevait à 5 % dans la population du Medicare incluant toutes les révisions (premières et itératives), ce qui augmente l’âge moyen et le taux de comorbidités. La mortalité après fracture péri-prothétique, population proche de celle des fractures du fémur proximal, était de 4,8 % à 3 mois dans l’étude de Delaunay et al [3] et de 11,6 % à un an dans l’étude de Finlayson et al. [22]. Dans cette dernière, les facteurs de risque étaient le grand âge, les comorbidités multiples et une pathologie maligne. 7. Que peut-on espérer comme résultat fonctionnel ? En l’absence de complication, le résultat d’une révision simple peut être le même que celui d’une prothèse de première intention. Son principal bénéfice, en particulier dans le descellement, est la sédation des douleurs et la reprise des activités de la vie courante après un délai qui atteint fréquemment 6 mois, d’autant plus long que la révision a été plus importante et que les patients sont plus âgés.
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Les interventions successives ont pour inconvénient de fragiliser les muscles péri-articulaires et notamment les muscles moyen et petit glutéal ce qui explique des boiteries résiduelles plus ou moins marquées chez les patients multi-opérés. Dans l’ostéolyse asymptomatique, il ne peut y avoir de bénéfice fonctionnel, le patient ayant été opéré pour éviter une révision plus tardive dans de moins bonnes conditions. Dans les révisions pour instabilité, le bénéfice escompté est avant tout l’absence de nouvelle luxation, ce que les cupules à double mobilité permettent d’obtenir dans la grande majorité des cas. Néanmoins, les facteurs de risque suivants exposent à la récidive : obésité, nombre élevé d’interventions antérieures, antécédents de luxation, défaillance de l’appareil d’abduction surtout [15]. Cette dernière peut faire discuter une cupule rétentive telle que celle de Lefèvre qui est également une option en cas d’échec. Néanmoins, les résultats de cette cupule sont encore insuffisamment étudiés [15]. Dans les fractures péri-prothétiques, le terrain souvent débilité, la nécessité fréquente d’attendre la consolidation avant d’autoriser l’appui expliquent de moins bons résultats. Turnbull et al. [21] ont étudié la qualité du résultat des révisions de PTH : elles permettaient le retour à long-terme des niveaux pré-opératoires d’activité de la majorité des patients bien que le niveau d’activité n’augmentait que chez un tiers d’entre eux. Trois quarts des patients étaient satisfaits de leur résultat. Les révisions pour fracture péri-prothétique ou luxations étaient associées aux moins bons résultats et à la moindre satisfaction. 8. Quelles sont les perspectives d’avenir ? Il faut d’abord réduire le taux de complications des PTH de première intention et donc des révisions. L’utilisation des cupules sans ciment, de plus en plus performantes permet d’espérer un moindre taux de descellement acétabulaire. Au fémur, la fixation cimentée reste compétitive, même si la fixation sans ciment est la plus pratiquée. Les plus grands progrès sont ceux des couples de frottement. Le couple céramique-céramique a le grand mérite de ne pas s’user ou presque et de libérer des particules d’usure bien tolérées. Il expose à deux complications rares mais problématiques : la rupture dont la fréquence a été réduite (pour les têtes fémorales, pas pour les inserts acétabulaires) par l’utilisation de la céramique Delta et les grincements (« squeaking »). Ces derniers ne nécessitent pas une révision systématique. Le couple céramique ou métal – polyéthylène a bénéficié de l’irradiation à fortes doses du polyéthylène dit hautement réticulé qui s’use très peu et a déjà permis de réduire la fréquence de l’ostéolyse et du descellement qui en résulte. Néanmoins, il n’a pas fait disparaître l’usure et l’ostéolyse. Avec l’augmentation du nombre de primo-implantations et le vieillissement de la population, le nombre de révisions va néanmoins augmenter [9]. On ne peut recommander que ces révisions soient faites dans des centres de référence par des équipes expérimentées pour en réduire la morbi-mortalité, plus importante que celle des primo-implantations. Il existe encore de nombreuses options dans le choix des matériaux et de la technique. Au cotyle, la reconstruction par allogreffe osseuse combinée à une armature métallique a montré ses limites notamment dans les cas avec perte de substance osseuse supérieure étendue. L’utilisation plus large des matériaux métalliques réhabitables permet d’espérer une fixation
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plus durable mais ils posent encore des problèmes de coût et d’extraction de pièces bien fixées si celle-ci s’avérait nécessaire (infection, malposition). Au fémur, les tiges sans ciment, verrouillées ou non et sans reconstruction associée sont de plus en plus utilisées, au détriment des tiges longues cimentées dont la survie est insuffisante. Il faut s’efforcer de ne pas utiliser des tiges trop longues pour permettre d’éventuelles révisions itératives. La luxation postopératoire était la principale complication des révisions et la large utilisation des cupules à double mobilité en a largement réduit la fréquence [13-15]. Elles ont été un progrès considérable et on ne saurait plus s’en passer aujourd’hui, surtout dans une population vieillissante présentant des comorbidités. La survie de la double mobilité est menacée par la Luxation Intra-Prothétique (LIP) complication rare mais qui n’a pas disparu et dont la fréquence augmente avec le recul. L’amélioration du dessin de ces cupules a presque supprimé les LIP précoces. Les progrès des biomatériaux devraient permettre d’en réduire la fréquence à long terme. Conclusion Le nombre de premières révisions et de révisions itératives de PTH va continuer à augmenter. L’âge des patients, leurs comorbidités de plus en plus nombreuses et la complexité des révisions, surtout due à la perte de substance osseuse associée expliquent des taux de complications per et post-opératoires, de réadmissions et de mortalité élevés [23] qui justifient que ces révisions, en tout cas les plus complexes, soient pratiquées dans des centres de référence.
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Références
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Légendes des figures Figure 1 : Ostéolyse asymptomatique découverte à 13 ans à l’occasion d’une imagerie lombaire chez une patiente de 60 ans. Ostéolyse mieux vue en TDM (noter la tuméfaction des parties molles endopelviennes). Révision programmée Figure 2 : Reconstruction acétabulaire par allogreffe osseuse et armature métallique de Kerboull : recul à 12 ans Figure 3 : Echec à 4 ans d’une révision avec reconstruction par allogreffe et croix de Kerboull. Révision itérative avec reconstruction acétabulaire à l’aide d’un matériel métallique modulaire réhabitable (Trabecular metal) ; recul à 13 ans
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Figure 4 : Descellement d’une 7ème prothèse avec destruction osseuse massive chez un homme de 69 ans. Cupule en matériau métallique réhabitable sur mesure à triple appui alaire, ischiatique et pubien (cupule « Triflange) »
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Figure 5 : Luxation post-opératoire précoce (2 mois) après révision avec reconstruction à l’aide d’un matériel métallique réhabitable (Trabecular Metal) ; luxation restée unique après réduction par manœuvres externes.
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Figures article D Huten Article Les révisions des complications aseptiques des Prothèses Totales de Hanche (PTH)
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Figure 1: ostéolyse asymptomatique découverte à 13 ans à l’occasion d’une imagerie lombaire chez une patiente de 60 ans. Ostéolyse mieux vue en TDM (noter la tuméfaction des parties molles endopelviennes)Révision programmée
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Figure 2: reconstruction acétabulaire par allogreffe osseuse et armature métallique de Kerboull; recul à 12 ans
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Figure 3: Echec à 4 ans d’une révision avec reconstruction par allogreffe et croix de Kerboull. Révision itérative avec reconstruction acétabulaire à l’aide d’un matériel métallique modulaire réhabitable (Trabecular metal); recul à 13 ans
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Figure 4: Descellement d’une 7ème prothèse avec destruction osseuse massive chez un homme de 69 ans. Cupule en matériau métallique réhabitable sur mesure à triple appui alaire, ischiatique et pubien (cupule « Triflange) »
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Figure 5 :Luxation post- opératoire précoce (2 mois) après révision avec reconstruction à l’aide d’un matériel métallique réhabitable (Trabecular Metal); luxation restée unique après réduction)
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PII:
S1878-6227(19)30105-5
DOI:
https://doi.org/doi:10.1016/j.monrhu.2019.11.004
Reference:
MONRHU 540
To appear in:
Revue du Rhumatisme monographies
Received Date:
28 June 2019
Accepted Date:
26 November 2019
´ Please cite this article as: Huten D, Lambotte J-Christophe, Bertho P, Vignon E, Les revisions de proth`ese totale de hanche pour complications aseptiques, Revue du Rhumatisme monographies (2019), doi: https://doi.org/10.1016/j.monrhu.2019.11.004
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Les révisions de prothèse totale de hanche pour complications aseptiques Revision total hip arthroplasty for aseptic complications Denis Huten, Jean-Christophe Lambotte, Pierre Bertho, Eloi Vignon *Service d’Orthopédie-Traumatologie de Hôpital Universitaire de Rennes, 2 rue Henri Le Guilloux 35000 Rennes Correspondance : Denis Huten
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Résumé
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Les complications aseptiques des prothèses totales de hanche (PTH) peuvent remettre en cause leur résultat et nécessiter un changement de prothèse (ou révision) partiel ou total. Les plus fréquentes sont le descellement habituellement associé à une ostéolyse périprothétique, l’ostéolyse isolée, l’instabilité (luxations) et les fractures péri-prothétiques. Les douleurs inexpliquées ne sont pas, en principe, une cause de révision. Ces révisions sont techniquement difficiles et nécessitent un matériel plus complexe et une plus grande expertise que les primo-implantations de sorte qu’il semble préférable qu’elles soient pratiquées dans des centres de référence. Il s’agit souvent d’une chirurgie lourde avec un nombre croissant de patients âgés, ayant de multiples comorbidités, ce qui justifie une prise en charge d’anesthésie-réanimation adaptée. Ceci explique que la morbi-mortalité soit plus élevée que celle des primo-implantations. Elle est dominée par l’infection, la plus redoutable de toutes, par les complications mécaniques liées à l’extraction des pièces en place et l’implantation de nouvelles pièces, l’hématome favorisé par l’anticoagulation, la maladie thrombo-embolique et la décompensation des comorbidités pour l’essentiel. Les patients et leur entourage doivent en être soigneusement informés. Les résultats de ces révisions sont en règle gratifiants mais la récupération fonctionnelle est parfois imparfaite en termes de force musculaire (boiterie résiduelle) surtout dans les révisions itératives, de plus en plus nombreuses. Des progrès récents (systèmes de révision acétabulaire en matériaux poreux métalliques réhabitables, tiges de révision sans ciment de mieux en mieux adaptées aux pertes de substance osseuse fémorale) laissent espérer une diminution du taux de reprises itératives. Le recours à des pièces dites « sur mesure » qui a bénéficié des progrès de l’impression 3D reste exceptionnel.
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Mots clés : prothèse totale de hanche, révision de prothèse totale de hanche, complications de prothèse totale de hanche, descellement aseptique, ostéolyse péri-prothétique, luxation, instabilité, fractures péri-prothétiques, double mobilité.
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Abstract
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Aseptic complications can compromise the results of total hip arthroplasty (THA) and require partial or total revision. The most frequent are loosening, usually combined with periprosthetic osteolysis, isolated osteolysis, instability and peri-prosthetic fractures. Unexplained pain is not, in principle, an indication for revision. Revisions are technically demanding. They require more complex instrumentation and revision components and greater surgical expertise than primary implantations. For these reasons, they should be performed in reference centers. The number of elderly patients with comorbidities is increasing, which requires experienced anesthesiologists. Morbidity and mortality rates are higher than after primary implantations. The most devastating complications of revision surgery are infection, followed by mechanical complications due to removal of well-fixed components and implantation of the new components, hematoma due to surgical bleeding and anticoagulation therapy, thrombo-embolism disease and comorbidities decompensation. Patients and their relatives should be carefully informed of these risks. Results of revision surgery are satisfactory but residual muscle weakness in not unfrequent and explains persistent limp, especially in re-revisions. Recent improvements include modular metallic acetabular revision augments and well –designed revision stems which permit to face extensive bone loss. They could improve revision THA survivorship. Customized components, designed with the help of 3D printing, are very rarely indicated.
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Key-words : total hip arthroplasty, revision total hip arthroplasty, total hip arthroplasty complications, aseptic loosening, dislocation, instability, periprosthetic osteolysis, periprosthétic fractures ; dual mobility.
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Introduction Les complications des prothèses totales de hanche (PTH) peuvent remettre en cause leur résultat et nécessiter un changement de prothèse (ou révision) partiel ou total. La plus dévastatrice est l’infection qui est exclue du cadre de cette étude [1,2] Il existe plusieurs études cherchant à préciser la fréquence des diverses causes de révision [3-7] Les plus fréquentes sont le descellement habituellement associé à une ostéolyse péri-prothétique, l’ostéolyse sans descellement plus rarement, l’instabilité (luxations) et les fractures périprothétiques. Les ruptures de prothèse (tige, pièces en céramique), les importantes inégalités de longueur sont plus rares. Les douleurs inexpliquées ne sont pas, en principe, une cause de révision.
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Ces révisions sont techniquement plus difficiles que les prothèses de première intention, à des degrés divers, et elles nécessitent un matériel plus complexe et une plus grande expertise de toute l’équipe chirurgicale, de sorte qu’il semble préférable qu’elles soient pratiquées, au moins les plus complexes, dans des centres de référence.
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Il s’agit souvent d’une chirurgie lourde avec un nombre croissant de patients âgés, ayant de multiples comorbidités, ce qui justifie une prise en charge d’anesthésie-réanimation adaptée.
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Ceci explique que sa morbidité soit plus élevée que celle des prothèses de première intention. Elle est dominée par l’infection, la plus redoutable de toutes, par les complications mécaniques liées à l’extraction des pièces en place et l’implantation de nouvelles pièces, l’hématome favorisé par l’anticoagulation, la maladie thrombo-embolique et la décompensation des comorbidités pour l’essentiel. Les patients et leur entourage doivent en être soigneusement informés. Les résultats de ces révisions sont en règle gratifiants mais la récupération fonctionnelle est parfois imparfaite en termes de force musculaire (boiterie résiduelle) surtout dans les révisions itératives, de plus en plus nombreuses, du fait des altérations de la musculature péri-articulaire par les interventions successives. Leur survie, bien que moins étudiée, est vraisemblablement inférieure à celle des prothèses de première intention. Néanmoins, des progrès récents, tels que les systèmes de révision acétabulaire en matériaux poreux métalliques réhabitables et des tiges de révision sans ciment de mieux en mieux adaptées aux pertes de substance osseuse fémorale laissent espérer une diminution du taux de reprises itératives. Tous ces systèmes de révision bénéficient d’une modularité permettant en per-opératoire de s’adapter aux conditions locales. Le recours à des pièces dites « sur mesure » qui a bénéficié des progrès de l’impression 3D reste exceptionnel. Nous nous efforcerons dans cette étude de répondre aux questions suivantes : 1. Quelle est la fréquence des révisions de PTH et quelles sont les complications aseptiques nécessitant une révision ? 2. L’indication d’une révision est-elle toujours impérative ?
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Quelles sont les caractéristiques de la patientèle ? Comment appréhender les difficultés d’une révision ? Quels sont les principes techniques des révisions ? Quelles sont la morbidité et la mortalité des révisions ? Que peut-on espérer comme résultat fonctionnel ? Quelles sont les perspectives d’avenir ? Quelle est la fréquence des révisions de PTH et quelles sont les complications aseptiques nécessitant une révision ?
Le rapport de l’ANSM de 2015 [8] sur les facteurs associés aux révisions de prothèse totale de hanche apportait à cet égard des renseignements intéressants provenant de l’analyse de la littérature internationale :
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le nombre de révisions de PTH augmente en raison du nombre croissant de PTH implantées chaque année (augmentation de 10 % entre 2011 et 2015) et du vieillissement de la population. le taux de révision (incluant les révisions pour infection) est en moyenne de 1 % par an chez les patients âgés de plus de 75 ans lors de l’implantation ; il est d’environ 1,5 % chez les patients de moins de 55 ans. La survie prothétique à 10 ans est ainsi de l’ordre de 90 % pour les sujets opérés au-delà de 75 ans, et de 85 % pour ceux de moins de 55 ans. Cet écart s’explique par une activité physique plus importante des patients plus jeunes. L’âge et le sexe sont ainsi associés au risque de révision. D’autres facteurs sont associés à un risque de révision plus élevé : les comorbidités et les prises médicamenteuses, le type de prothèse et le volume d’activité de PTH effectuées dans un centre donné. le motif principal de révision d’une PTH est le descellement aseptique, conséquence d’une résorption osseuse autour de la prothèse, elle-même due à l’ostéolyse réactionnelle aux particules d’usure, notamment du polyéthylène. Une fracture du fémur peut également être la cause de la révision d’une PTH, complication qui touche surtout les sujets âgés ostéoporotiques.
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Dans l’étude de l’ANSM de 2015, une population de 100 191 sujets ayant eu une PTH entre le 01/04/2010 et le 31/12/2011 avait été identifiée à partir des données PMSI hospitalières. Les sujets inclus avaient été suivis jusqu’au 31/12/2013 (suivi médian de 33 mois). Durant le suivi, 3 142 (3.1 %) révisions prothétiques avaient été observées, dont 43 % de révisions bipolaires et 67 % de révisions partielles. Cette étude montrait : - la supériorité du cimentage avec antibiotique pour la survie prothétique à court terme, alors que cimentage sans antibiotique et sans ciment étaient équivalents. Ce rôle bénéfique du ciment avec antibiotique s’explique par un moindre taux d’infection, complication exclue de notre étude. - une moindre survie des PTH à couple de frottement métal-métal. - l’influence du terrain : sexe masculin et jeune âge étaient associés à un risque de révision accru.
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l’absence d’influence de l’obésité morbide. - l’influence néfaste de la prise de benzodiazépines par le biais de la somnolence, de vertiges ou de syndromes confusionnels sources de chutes ou accidents. - le meilleur pronostic des prothèses pratiquées dans des centres réalisant un grand nombre d’arthroplasties. Cette étude a l’inconvénient de ne renseigner que sur les révisions précoces (suivi médian de 33 mois). La SoFCOT [3] a fait réaliser une étude prospective sur les causes de révision des premières révisions de PTH en France en 2010 et 2011. Elle comportait 2107 révisions provenant de 30 centres. Ces révisions représentaient environ 12 % de l’activité de révision totale en France pendant la même période. Les causes de révision étaient le descellement mécanique (42 %), les fractures péri-prothétiques (12 %), l’infection (11 %), l’usure avec ostéolyse (11 %), l’instabilité (c’est-à-dire les luxations) (10 %), les erreurs techniques (6 %), et les fractures d’implant (3 %). La révision était le plus souvent complète (49 %). Dans cette étude, l’instabilité était nettement moins représentée que dans plusieurs registres [4-6]. Dans l’étude rétrospective nord-américaine de Bozic et al [7] de plus de 50 000 révisions, l’instabilité était même la première cause de révision. Ceci s’explique par l’utilisation en France d’une cupule à double mobilité dans 62 % des révisions dans la série de Delaunay et al [3], pourcentage qui a vraisemblablement augmenté depuis cette étude. Le délai médian entre l’implantation de la PTH et la révision était de 11 ans (SD +/-8 ans, 1 jour à 42 ans). Les causes de révision dépendaient du délai entre la PTH et la révision et étaient les suivantes, de la plus précoce (2,8 ans ; 0-25 ans) à la plus tardive (16 ans ; 3,7-32 ans) : les erreurs techniques, l’infection, les luxations, les fractures d’implant, les fractures péri-prothétiques, le descellement, l’usure/ostéolyse [3]. En dehors de l’infection, les révisions précoces (avant 10 ans) sont surtout le fait de l’instabilité, de l’absence d’ostéo-intégration de pièces sans ciment et de rares faillites mécaniques (ruptures de tige et de pièces de frottement en céramique). Compte tenu de l’augmentation du nombre de PTH de première intention et du vieillissement de la population, une importante augmentation des révisions est attendue. Elle serait de 137 % entre 2005 et 2030 aux Etats-Unis [9]. 2. L’indication d’une révision est-elle toujours impérative ? La symptomatologie varie selon la complication : - pour le descellement, elle est dominée par les douleurs essentiellement mécaniques et la limitation de l’activité physique qui en résulte. C’est surtout à cause de leur importance que la décision est prise, comme pour une prothèse de première intention. Néanmoins, il faut aussi prendre en compte l’ostéolyse associée car celle-ci est évolutive et rend la révision de plus en plus difficile. On peut donc être amené à discuter une révision devant un descellement peu invalidant mais avec une ostéolyse de plus en plus importante, surtout chez les patients ayant un espoir de survie prolongé. - l’ostéolyse fait le lit du descellement et elle lui est associée mais elle est longtemps asymptomatique ce qui explique qu’elle ne soit souvent découverte que tardivement.
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Chez les patients suivis régulièrement, on la voit apparaître et s’aggraver progressivement. En face d’une ostéolyse asymptomatique (figure 1), le choix entre une surveillance régulière et la révision peut être difficile. La révision fait courir un risque de complications. L’aggravation progressive de l’ostéolyse rend la révision de plus en plus difficile et son résultat incertain. Une soigneuse évaluation de la balance bénéfice/ risques est indispensable dans de tels cas. - l’instabilité se présente très différemment. De nombreux patients sont asymptomatiques en dehors des épisodes de luxation qu’ils redoutent. Une luxation précoce n’est pas une indication opératoire. Au-delà de 2 ou 3 luxations, les patients vivent dans la crainte permanente d’une nouvelle luxation. La révision doit donc être discutée, d’autant plus qu’il existe une malposition prothétique exposant à la récidive. - les fractures péri-prothétiques, beaucoup plus fréquentes chez les patients les plus âgés, sont comme les fractures du fémur proximal des urgences. Les rares ruptures de tige s’en rapprochent. Les ruptures des pièces de frottement en céramique (tête fémorale ou insert acétabulaire) peuvent entraîner une invalidité aiguë ou se traduire par une sensation de « dérangement interne ». Elles peuvent passer inaperçues avec pour conséquence des altérations rapides et majeures des pièces métalliques (col et cône de la tige, surface intérieure de la cupule) par les particules de céramique. Dans ces cas, le changement de la totalité de la prothèse est nécessaire. 3. Quelles sont les caractéristiques de la patientèle ? La patientèle des révisions diffère de celle des PTH de première intention par un âge plus élevé et des comorbidités plus fréquentes et plus sévères [10,11], ce qui doit rendre prudent pour l’indication opératoire et justifie une information soigneuse des patients et de leur entourage. Dans l’étude de Lui et al. [9], l’âge médian était de 73.5 ans et 46 % avaient plus de 75 ans ; ces patients présentaient des comorbidités cardiaques dans 28,4 % des cas, respiratoires dans 4 % et un diabète dans 6,8 %. Dans celle de Delaunay et al. [3], il était de 70 ans (17-104) et le taux de scores ASA 2 et 3 était de 30 % Ce sont les causes de révision les plus tardives qui sont en toute logique les plus fréquentes dans la patientèle la plus âgée et la plus à risque. Il s’agit de l’usure/ostéolyse, du descellement aseptique et des fractures péri-prothétiques. Celles-ci frappent tout particulièrement les sujets âgés ostéoporotiques qui tombent fréquemment. Il s’agit d’une population proche de celle des fractures de l’extrémité haute du fémur avec un enjeu vital dans un contexte d’urgence chez des patients mal connus et non préparés à une intervention lourde. Le descellement et l’usure/ostéolyse, souvent associés, s’observent aussi chez des patients souvent âgés ayant des comorbidités, cardio-vasculaires notamment. La prise d’antiagrégants et anticoagulants est fréquente et pose de difficiles problèmes d’anticoagulation péri-opératoire. Une anticoagulation trop forte expose au saignement post-opératoire, à l’hématome et son corollaire l’infection. Une anticoagulation insuffisante expose aux complications thrombo-emboliques veineuses et artérielles. Un bilan complet et une évaluation cardio-vasculaire et anesthésique pré-opératoires sont indispensables et peuvent conduire à l’abstention, difficile à accepter par des patients certes
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âgés mais désirant rester actifs. La décision est d’autant plus difficile que l’intervention est plus lourde et dans ces causes de révision, elle l’est volontiers car le descellement bipolaire est fréquent et il existe souvent une perte de substance osseuse importante posant de difficiles problèmes de fixation prothétique et de reconstruction osseuse. 4. Comment appréhender les difficultés d’une révision ?
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La révision est une opération en règle plus difficile et plus longue qu’une première implantation de PTH car elle nécessite d’abord de retirer tout ou partie du matériel, puis de fixer de nouvelles pièces dans des conditions mécaniquement satisfaisantes et éventuellement de reconstruire une perte de substance osseuse. Le bilan pré-opératoire doit éliminer une infection (bilan biologique inflammatoire, ponction éventuelle), déterminer avec certitude la complication (descellement, ostéolyse, instabilité,…) nécessitant la révision, si possible ses causes et rechercher une perte de substance osseuse associée. Les radiographies standard (face, profil, ¾ alaire et obturateur) et la tomodensitométrie avec élimination des artéfacts métalliques sont en règle suffisantes. Néanmoins, il ne faut jamais oublier que la perte de substance osseuse est toujours plus importante en TDM qu’en radiographie standard et toujours plus importante en peropératoire qu’en TDM. Les modalités de l’intervention doivent être précisées au mieux avant l’intervention (changement d’une ou des deux pièces), sachant qu’il arrive que l’on soit obligé de changer la totalité de la prothèse alors que l’on pensait faire un changement partiel. Il faut donc prévoir cette éventualité et disposer du matériel nécessaire pour l’extraction de la prothèse en place et la réimplantation. Lorsque l’on ne change qu’un composant de la prothèse, il faut s’assurer que l’on dispose des pièces nécessaires à la conservation de l’autre. Une situation fréquente est un changement de la cupule avec conservation de la tige, sous réserve que l’on puisse changer la tête prothétique (altérée dans de nombreuses révisions) ce qui suppose que l’on dispose des têtes d’essai et définitives adaptées à la tige en place. Il faut donc l’avoir identifiée avec certitude et s’être procuré ce matériel auprès du fabricant (sous réserve qu’il existe encore). Ce peut être difficile lorsque l’intervention est très ancienne et que l’on ne dispose pas du compte-rendu de l’intervention. Celui-ci peut être incomplet ou inexact et en fait seule la traçabilité compte. Elle n’est obligatoire que depuis 2007. Aujourd’hui, cette traçabilité est remise aux patients lors de leur sortie et elle est conservée dans le dossier patient. Un matériel particulier dont tous les blocs opératoires ne disposent pas peut être nécessaire : matériel d’extraction du ciment (instruments spécifiques, sonde à ultra-sons éventuellement), armatures métalliques de renforcement du cotyle, cupules particulières (à double mobilité, très largement utilisées dans les révisions, voire cupule rétentive), tiges fémorales plus longues que la prothèse en place bien souvent et aujourd’hui sans ciment dans la majorité des cas. Les modalités d’une reconstruction osseuse associée doivent également être prévues : greffons osseux homologues (têtes fémorales de banque, greffons osseux massifs rarement), matériaux métalliques modulaires réhabitables [12] pour la reconstruction acétabulaire.
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Ces révisions nécessitent donc une importante préparation et il faut prévoir toutes les éventualités, ce qui fait parfois commander plusieurs types de prothèse (dites « de révision » ou « de reconstruction ») et divers matériaux de reconstruction (greffes osseuses de banque, matériaux métalliques réhabitables), dont une partie ne sera pas utilisée. Tout ceci explique que ces révisions sont au mieux pratiquées dans des centres spécialisés où on dispose de beaucoup de matériel sur place et par des équipes expérimentées. Il est de la responsabilité du chirurgien d’entreprendre ou non ce type d’intervention en fonction de la difficulté prévisible de la révision, de son expérience personnelle et de l’environnement dans lequel il exerce. Certaines révisions sont relativement simples (changement de cupule ou de tige sans perte de substance osseuse associée) et d’autres plus complexes (changements des deux pièces avec perte de substance osseuse étendue, situation fréquente dans les révisions itératives). 5. Quels sont les principes techniques des révisions ?
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Le premier temps est l’abord articulaire qui doit impérativement procurer une exposition suffisante. Ce peut être difficile et il arrive que l’on soit obligé de retirer la pièce fémorale pour pouvoir accéder au cotyle et le reconstruire de manière satisfaisante. C’est au chirurgien de savoir choisir l’abord le mieux adapté. En cas d’abord extensif, il faut prendre garde aux éléments vasculo-nerveux (nerfs sciatiques, nerf fessier supérieur en particulier). Le deuxième temps est le retrait de(des) implant(s). Une règle impérative est de ne pas aggraver la perte de substance osseuse ou d’en créer une lors de ce temps d’extraction. L’extraction des pièces bien fixées (avec ou sans ciment) peut être difficile et dangereuse en particulier sur le versant fémoral, avec des risques de fausse route, voire de fracture, qui compliquent singulièrement la révision et altèrent son pronostic. La réalisation de prélèvements à visée bactériologique est discutée lorsqu’il n’existe aucun signe évocateur d’infection, pré ou per-opératoire. Personnellement, nous effectuons toujours 5 prélèvements à visée bactériologique (liquide articulaire, synoviale, tissu de granulation, membranes d’interposition, os, …) et un prélèvement capsulo-synovial à visée histologique pour déceler une éventuelle infection à germes peu virulents (staphylocoques cutanés, cutibactérium acnès, …) que rien ne laissait suspecter. Il arrive, rarement, que ces prélèvements révèlent une infection (au moins 3 prélèvements positifs au même germe). Une antibiothérapie adaptée est alors indiquée mais avec une perte de chance car elle débute avec retard. Ce n’est qu’en cas de doute (histoire clinique et/ou imagerie, voire découverte per-opératoire d’un liquide et/ou de tissus faisant suspecter une infection) que l’on peut être amené à prescrire une antibiothérapie probabiliste (Tazocilline et Linézolide par exemple) en attendant le résultat de ces prélèvements. S’ils sont négatifs, ce traitement sera arrêté et si 3 sur 5 sont positifs au même germe, il sera adapté en fonction du résultat de l’antibiogramme. De tels cas seront présentés et discutés au plus tôt dans une RCP d’un Centre de Référence des Infections Ostéo-Articulaires (CRIOAC). Mais qu’une infection soit suspectée ou non, l’intervention doit toujours être précédée d’une antibioprophylaxie adaptée (Céfazoline le plus souvent). Elle ne négative pas les prélèvements
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qui seront faits au cours de l’intervention, elle réduit le risque d’infection post-opératoire et s’il s’agit d’une révision pour infection avérée (ce qui sort du cadre de cette étude), elle réduit le risque d’infection post-opératoire à un nouveau germe. La/les pièce(s) retirée(s), commence le temps de réimplantation et éventuellement de reconstruction osseuse. Ses modalités dépendent de la cause de la révision et d’une éventuelle perte de substance osseuse associée. La règle est de réimplanter les nouvelles pièces prothétiques dans des conditions mécaniquement satisfaisantes, ce qui peut amener à rechercher des appuis osseux étendus. 5.1 Révisions par descellement et/ou ostéolyse Dans les révisions pour descellement et/ou ostéolyse, révisions les plus fréquentes, les difficultés sont liées à l’importance de la perte de substance osseuse associée. Lorsqu’elle est absente ou minime, des prothèses standard ou presque, le plus souvent sans ciment, peuvent suffire. Lorsqu’elle est importante, au contraire, le recours à des techniques spécifiques est indispensable. Au cotyle, on a le choix entre : - les reconstructions par allogreffe osseuse (morcelée ou sous forme de fragments osseux taillés) combinées à diverses armatures métalliques de renforcement vissées à la périphérie du cotyle (figure 2). Ces greffes sur lesquelles s’appuie la nouvelle cupule et l’armature peuvent consolider avec le support osseux mais elles ne sont jamais incorporées et sont menacées de résorption macrophagique, fractures de fatigue qui expliquent des descellements itératifs (figure 3) souvent à partir de 7 ou 8 ans. - les matériaux métalliques à haute porosité réhabitables [12], progrès récent dont le recul dépasse 10 ans pour le plus ancien (Trabecular Metal) et qui laissent espérer une reconstruction plus durable. Ces matériaux modulaires de forme et taille variables permettent de combler les pertes de substance osseuse (figures 2 et 3). Ils sont fixés par des vis et solidarisés par du ciment à une cupule sans ciment réhabitable elle aussi et fixée par des vis elle aussi. - la place de ces deux grands types de technique n’est pas encore parfaitement précisée mais dans les cas avec destruction sévère du toit du cotyle et en cas d’échec des reconstructions par allogreffe-armature, ces matériaux réhabitables sont de plus en plus utilisés. Le recours des cupules sur mesure fabriquées à l’aide de l’impression 3D est exceptionnel. Elles doivent être réservées aux destructions osseuses les plus sévères (figure 4). Au fémur, la place des greffes osseuses est beaucoup plus réduite. La préférence est en règle donnée à des tiges sans ciment réhabitables s’appuyant à frottement dur en os sain (plus ou moins distalement dans la diaphyse) sur une longueur de 5 cm au moins. Elles peuvent être cylindriques et verrouillées dans l’os par des clavettes qui la solidarisent aux corticales ou être coniques et enfoncées « à force ». Les longues tiges cimentées sont de moins en moins utilisées voire abandonnées par de nombreux chirurgiens.
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Qu’il s’agisse du cotyle ou du fémur, le chirurgien doit obtenir une excellente fixation permettant d’obtenir l’ostéo-intégration secondaire des pièces sans ciment et/ou la consolidation des greffes osseuses. 5.2 Révisions pour instabilité Elles nécessitent la correction des malpositions de la cupule (insuffisance ou excès d’antéversion, verticalité ou plus rarement excès d’horizontalité) et/ou de la tige (insuffisance ou excès d’antéversion, médialisation, tige implantée trop distalement,…). L’extraction des pièces habituellement bien fixées doit être prudente. C’est le plus souvent la cupule qui est en cause. Elle sera en règle remplacée par une cupule à double mobilité [renvoi à l’article dans le même numéro de Fessy MH, Viste A, Chaudier P. Qu’entend-on par « cupule à double mobilité » ? Avantages et limites.] qui a transformé le pronostic des luxations prothétiques récidivantes [13]. Elle est également utilisée à visée préventive des luxations post-opératoires [14] dans la majorité des révisions même si elle ne garantit pas contre toutes les luxations post-opératoires [15]. 5.3 Révisions pour fractures péri-prothétiques Les révisions pour fractures péri-prothétiques sont particulières du fait du terrain souvent fragile (âge moyen de 77,6 ans versus 69,2 ans ; score ASA de 2,4 versus 2,1 dans la série de Delaunay et al [1]) et de la nécessité d’une intervention urgente. La solution de continuité fémorale est habituellement située au niveau de la tige lorsque celle-ci est descellée (types B2 et B3 de la classification de Vancouver [16]). Il faut associer une révision fémorale au traitement de la fracture. Les tiges longues cimentées ou surtout sans ciment, verrouillées ou non permettent de régler les deux problèmes en même temps. Une ostéosynthèse complémentaire du fémur proximal surtout (cerclages, crochet trochantérien) peut être nécessaire. Signalons que dans les fractures sans descellement fémoral associé un traitement conservateur (fracture peu ou pas déplacée du petit ou du grand trochanter) ou une ostéosynthèse (fracture trochantérienne déplacée et surtout fracture en aval de la tige) est indiqué. 6. Quelles sont la morbidité et la mortalité des révisions ? Il s’agit d’interventions à risque de complications locales qui sont les mêmes que celles des PTH de première intention mais elles sont plus fréquentes et plus graves et de complications générales dues à la décompensation des comorbidités d’une patientèle souvent âgée. 6.1 morbidité La morbidité des révisions est relativement élevée. Le risque hémorragique des révisions est deux fois plus élevé que celui des PTH de première intention [17]. Les risques d’hématome favorisé par les traitements anticoagulants et de maladie thromboembolique sont majorés. La fréquence des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires était de 0.7 % et 0.4 % respectivement dans l’étude nord-américaine à grande échelle de Warren et al. [18] et elle n’avait pas diminué de 2008 à 2016. La complication la plus redoutable est l’infection favorisée par un terrain parfois débilité (obésité, diabète, immunosuppression,…), la mauvaise vascularisation tissulaire, le caractère
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extensif de l’intervention, sa longue durée et les transfusions homologues nécessitées par les pertes sanguines. Elle frappait l’évolution de 3 % des premières révisions dans la série de la SoFCOT [3] Elle nécessite toujours une réintervention (excision-lavage, révision itérative en un ou deux temps, ablation de prothèse) associée à une antibiothérapie prolongée. Son issue est toujours incertaine. Les complications mécaniques liées à l’extraction des pièces et la mise en place de nouvelles pièces sont majoritairement fémorales (fausse route et fracture). On les retrouve dans toutes les séries avec un taux de 2,1 % de fractures et de 2 % de fausses routes dans la série multicentrique française [3]. Elles nécessitent une tige plus longue pontant la solution de continuité et/ou une fixation par plaque. Elles augmentent les risques d’infection, de descellement itératif et exposent à une pseudarthrose en cas de fracture. Le risque de luxation post-opératoire est le plus élevé de tous (figure 5). Il est de 15 % en moyenne [15] et grève toutes les séries de révision. L’utilisation très fréquente d’une cupule à double mobilité, systématique pour certains, réduit beaucoup ce risque. En cas d’instabilité chronique, une nouvelle révision est nécessaire. A 3 mois la morbidité globale était de 12 % dans la série multicentrique de la SoFCOT [3] avec 4 principales complications : luxations (4 %), infection profonde (3 %), hématome repris (1 %) et lésion du nerf sciatique (0.6 %). Ce taux de luxations est faible et s’explique par l’utilisation fréquente de la double mobilité comme montré dans de multiples études [15]. C’est dans les révisions pour fracture péri-prothétique que la morbidité est la plus élevée : - 5.9 % de complications per-opératoires et 12 % de complications post–opératoires [19] - un taux de réadmission à 90 jours de 27,3 % pour 3254 révisions dans le registre national des réadmissions nord-américain de 2013 [20]. L’âge et les comorbidités étaient des facteurs de risque de réadmission. 6.2 Mortalité La mortalité varie selon les séries et la cause de la révision. Dans l’étude de Delaunay et al. [3], elle était de 1,6 % à 3 mois. L’âge moyen de ces patients était de 80 ans (43–97) versus 70 (16– 103) pour les patients encore en vie. Les complications générales étaient surtout cardiovasculaires (27 %) pulmonaires (10 %) et neurologiques (10 %). Dans l’étude nord-américaine de Wolf et al. [21], le taux de mortalité s’élevait à 5 % dans la population du Medicare incluant toutes les révisions (premières et itératives), ce qui augmente l’âge moyen et le taux de comorbidités. La mortalité après fracture péri-prothétique, population proche de celle des fractures du fémur proximal, était de 4,8 % à 3 mois dans l’étude de Delaunay et al [3] et de 11,6 % à un an dans l’étude de Finlayson et al. [22]. Dans cette dernière, les facteurs de risque étaient le grand âge, les comorbidités multiples et une pathologie maligne. 7. Que peut-on espérer comme résultat fonctionnel ? En l’absence de complication, le résultat d’une révision simple peut être le même que celui d’une prothèse de première intention. Son principal bénéfice, en particulier dans le descellement, est la sédation des douleurs et la reprise des activités de la vie courante après un délai qui atteint fréquemment 6 mois, d’autant plus long que la révision a été plus importante et que les patients sont plus âgés.
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Les interventions successives ont pour inconvénient de fragiliser les muscles péri-articulaires et notamment les muscles moyen et petit glutéal ce qui explique des boiteries résiduelles plus ou moins marquées chez les patients multi-opérés. Dans l’ostéolyse asymptomatique, il ne peut y avoir de bénéfice fonctionnel, le patient ayant été opéré pour éviter une révision plus tardive dans de moins bonnes conditions. Dans les révisions pour instabilité, le bénéfice escompté est avant tout l’absence de nouvelle luxation, ce que les cupules à double mobilité permettent d’obtenir dans la grande majorité des cas. Néanmoins, les facteurs de risque suivants exposent à la récidive : obésité, nombre élevé d’interventions antérieures, antécédents de luxation, défaillance de l’appareil d’abduction surtout [15]. Cette dernière peut faire discuter une cupule rétentive telle que celle de Lefèvre qui est également une option en cas d’échec. Néanmoins, les résultats de cette cupule sont encore insuffisamment étudiés [15]. Dans les fractures péri-prothétiques, le terrain souvent débilité, la nécessité fréquente d’attendre la consolidation avant d’autoriser l’appui expliquent de moins bons résultats. Turnbull et al. [21] ont étudié la qualité du résultat des révisions de PTH : elles permettaient le retour à long-terme des niveaux pré-opératoires d’activité de la majorité des patients bien que le niveau d’activité n’augmentait que chez un tiers d’entre eux. Trois quarts des patients étaient satisfaits de leur résultat. Les révisions pour fracture péri-prothétique ou luxations étaient associées aux moins bons résultats et à la moindre satisfaction. 8. Quelles sont les perspectives d’avenir ? Il faut d’abord réduire le taux de complications des PTH de première intention et donc des révisions. L’utilisation des cupules sans ciment, de plus en plus performantes permet d’espérer un moindre taux de descellement acétabulaire. Au fémur, la fixation cimentée reste compétitive, même si la fixation sans ciment est la plus pratiquée. Les plus grands progrès sont ceux des couples de frottement. Le couple céramique-céramique a le grand mérite de ne pas s’user ou presque et de libérer des particules d’usure bien tolérées. Il expose à deux complications rares mais problématiques : la rupture dont la fréquence a été réduite (pour les têtes fémorales, pas pour les inserts acétabulaires) par l’utilisation de la céramique Delta et les grincements (« squeaking »). Ces derniers ne nécessitent pas une révision systématique. Le couple céramique ou métal – polyéthylène a bénéficié de l’irradiation à fortes doses du polyéthylène dit hautement réticulé qui s’use très peu et a déjà permis de réduire la fréquence de l’ostéolyse et du descellement qui en résulte. Néanmoins, il n’a pas fait disparaître l’usure et l’ostéolyse. Avec l’augmentation du nombre de primo-implantations et le vieillissement de la population, le nombre de révisions va néanmoins augmenter [9]. On ne peut recommander que ces révisions soient faites dans des centres de référence par des équipes expérimentées pour en réduire la morbi-mortalité, plus importante que celle des primo-implantations. Il existe encore de nombreuses options dans le choix des matériaux et de la technique. Au cotyle, la reconstruction par allogreffe osseuse combinée à une armature métallique a montré ses limites notamment dans les cas avec perte de substance osseuse supérieure étendue. L’utilisation plus large des matériaux métalliques réhabitables permet d’espérer une fixation
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plus durable mais ils posent encore des problèmes de coût et d’extraction de pièces bien fixées si celle-ci s’avérait nécessaire (infection, malposition). Au fémur, les tiges sans ciment, verrouillées ou non et sans reconstruction associée sont de plus en plus utilisées, au détriment des tiges longues cimentées dont la survie est insuffisante. Il faut s’efforcer de ne pas utiliser des tiges trop longues pour permettre d’éventuelles révisions itératives. La luxation postopératoire était la principale complication des révisions et la large utilisation des cupules à double mobilité en a largement réduit la fréquence [13-15]. Elles ont été un progrès considérable et on ne saurait plus s’en passer aujourd’hui, surtout dans une population vieillissante présentant des comorbidités. La survie de la double mobilité est menacée par la Luxation Intra-Prothétique (LIP) complication rare mais qui n’a pas disparu et dont la fréquence augmente avec le recul. L’amélioration du dessin de ces cupules a presque supprimé les LIP précoces. Les progrès des biomatériaux devraient permettre d’en réduire la fréquence à long terme. Conclusion Le nombre de premières révisions et de révisions itératives de PTH va continuer à augmenter. L’âge des patients, leurs comorbidités de plus en plus nombreuses et la complexité des révisions, surtout due à la perte de substance osseuse associée expliquent des taux de complications per et post-opératoires, de réadmissions et de mortalité élevés [23] qui justifient que ces révisions, en tout cas les plus complexes, soient pratiquées dans des centres de référence.
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Légendes des figures Figure 1 : Ostéolyse asymptomatique découverte à 13 ans à l’occasion d’une imagerie lombaire chez une patiente de 60 ans. Ostéolyse mieux vue en TDM (noter la tuméfaction des parties molles endopelviennes). Révision programmée Figure 2 : Reconstruction acétabulaire par allogreffe osseuse et armature métallique de Kerboull : recul à 12 ans Figure 3 : Echec à 4 ans d’une révision avec reconstruction par allogreffe et croix de Kerboull. Révision itérative avec reconstruction acétabulaire à l’aide d’un matériel métallique modulaire réhabitable (Trabecular metal) ; recul à 13 ans
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Figure 4 : Descellement d’une 7ème prothèse avec destruction osseuse massive chez un homme de 69 ans. Cupule en matériau métallique réhabitable sur mesure à triple appui alaire, ischiatique et pubien (cupule « Triflange) »
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Figure 5 : Luxation post-opératoire précoce (2 mois) après révision avec reconstruction à l’aide d’un matériel métallique réhabitable (Trabecular Metal) ; luxation restée unique après réduction par manœuvres externes.
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Figures article D Huten Article Les révisions des complications aseptiques des Prothèses Totales de Hanche (PTH)
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Figure 1: ostéolyse asymptomatique découverte à 13 ans à l’occasion d’une imagerie lombaire chez une patiente de 60 ans. Ostéolyse mieux vue en TDM (noter la tuméfaction des parties molles endopelviennes)Révision programmée
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Figure 2: reconstruction acétabulaire par allogreffe osseuse et armature métallique de Kerboull; recul à 12 ans
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Figure 3: Echec à 4 ans d’une révision avec reconstruction par allogreffe et croix de Kerboull. Révision itérative avec reconstruction acétabulaire à l’aide d’un matériel métallique modulaire réhabitable (Trabecular metal); recul à 13 ans
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Figure 4: Descellement d’une 7ème prothèse avec destruction osseuse massive chez un homme de 69 ans. Cupule en matériau métallique réhabitable sur mesure à triple appui alaire, ischiatique et pubien (cupule « Triflange) »
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Figure 5 :Luxation post- opératoire précoce (2 mois) après révision avec reconstruction à l’aide d’un matériel métallique réhabitable (Trabecular Metal); luxation restée unique après réduction)
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