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Lesiones ligamentosas recientes de la rodilla del adulto
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Lesiones ligamentosas recientes de la rodilla del adulto S. Lustig, E. Servien, S. Parratte, G. Demey, P. Neyret Los mecanismos de los traumatismos ligamentosos de la rodilla son muy variados, desde el tropezón hasta el accidente de avalancha, pasando por los accidentes deportivos y de tráfico. La exploración física inicial en un contexto de urgencia suele ser difícil, pero tendrá que ser lo más completa posible con el fin de iniciar el tratamiento y detectar una complicación. En la mayoría de los casos, esta primera exploración física y la valoración radiográfica estándar permiten establecer un diagnóstico que ha de confirmarse con una exploración diferida. Otras pruebas complementarias (radiografías dinámicas, resonancia magnética [RM], artrotomografía computarizada [artro-TC], arteriografía) están indicadas según el caso. En este artículo se rese˜ nan los conceptos de anatomía quirúrgica de la rodilla y de fisiopatología de las lesiones ligamentosas, necesarios para identificar las lesiones. Se expondrán los diversos tratamientos de las lesiones ligamentosas aisladas o asociadas en la fase aguda. Los esquemas terapéuticos se completan con árboles de decisiones. Este texto hace un análisis diagnóstico y terapéutico global de las lesiones ligamentosas recientes de la rodilla. © 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Rodilla; Lesiones ligamentosas agudas; Tríada; Péntada; Luxación
Plan ■
Introducción
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Anatomía quirúrgica y fisiopatología de las lesiones Anatomía quirúrgica Fisiopatología de las lesiones ligamentosas
2 2 2
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Valoración clínica Mecanismo Signos funcionales Exploración física
2 2 3 3
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Exploración radiológica Radiografías simples Radiografías dinámicas Resonancia magnética Artrotomografía computarizada Artroscopia
6 6 6 6 7 7
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Identificación de las lesiones Pivote central Estructuras mediales Estructuras laterales Lesiones ligamentosas con lesiones óseas Lesiones asociadas
7 7 8 8 9 10
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Clasificación y asociaciones lesionales Lesiones aisladas Tríadas Péntadas Luxaciones de la rodilla
10 10 10 11 11
EMC - Aparato locomotor Volume 46 > n◦ 2 > junio 2013 http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(13)64445-7
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Tratamiento Rupturas aisladas del ligamento cruzado anterior Tríada anteromedial Tríada anterolateral preligamentosa Tríada anterolateral retroligamentosa En resumen Lesiones aisladas del ligamento colateral medial Lesiones aisladas de las estructuras laterales Lesiones aisladas del ligamento cruzado posterior Tríadas posteriores Luxaciones de la rodilla
12 12 13 13 13 14 14 14 15 15 16
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Conclusión
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Introducción En el contexto de las lesiones ligamentosas recientes de la rodilla, las lesiones van desde el esguince «benigno» hasta la luxación de la rodilla. Hay que emplear todos los medios necesarios para hacer un diagnóstico clínico preciso, si es necesario apoyado por pruebas complementarias a efectos de iniciar el tratamiento adecuado. Hay que buscar, pero también comprender, las lesiones que con más frecuencia presentan una asociación lógica. Este protocolo riguroso debería optimizar el tratamiento y la comprensión de las alteraciones con el fin de mejorar el resultado, sobre todo en lo que se refiere a las lesiones más graves.
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El diagnóstico y tratamiento de los traumatismos ligamentosos de la rodilla mejora constantemente, sobre todo gracias a la calidad de las pruebas complementarias actuales. Sin embargo, aun con estas exploraciones, no debe prescindirse de una anamnesis cuidadosa, una exploración física completa bilateral ni de la valoración radiológica sistemática. Este proceder clínico riguroso debería conducir a formular un diagnóstico. Hay que buscar también posibles complicaciones, porque comprometen el pronóstico inmediato; es fundamental registrar las frecuentes asociaciones lesionales en la fase aguda, pues algunas afecciones plantean problemas terapéuticos en la fase crónica. En este artículo se estudiarán y clasificarán las diversas lesiones, desde las elementales hasta las más complejas según las asociaciones lesionales. Por último, se considerará el tratamiento en función del tipo de lesión y de su gravedad.
Anatomía quirúrgica y fisiopatología de las lesiones Anatomía quirúrgica La cinemática articular de la rodilla consiste en un sistema de seis grados de movimiento: tres en rotación y tres en traslación. La estabilidad funcional depende de la geometría de las superficies articulares, de un sistema capsuloligamentoso pasivo y de un sistema muscular activo. Hay un «juego» articular fisiológico asociado de traslación y rotación, que depende fundamentalmente del grado de flexión de la rodilla. La rodilla se bloquea en extensión y se desbloquea en cuanto comienza la flexión. El juego fisiológico frontal y en rotación aumenta con el grado de flexión de la rodilla. Esquemáticamente, en la rodilla pueden distinguirse dos partes: el pivote central y las estructuras periféricas.
Fisiopatología de las lesiones ligamentosas Los ligamentos normales son tejidos conjuntivos ricos en agua (70%) y en colágeno (25%). La elastina y la fibronectina representan el 5% de estas estructuras conjuntivas nan una función de sostén de los fibrocitos. Tras y desempe˜ una lesión ligamentosa, el tejido conjuntivo aumenta su contenido en agua y fibronectina y se empobrece en colágeno, lo que modifica sus propiedades mecánicas iniciales. Según la localización, se distinguen las lesiones intersticiales del cuerpo y las lesiones de la zona de inserción de los ligamentos. Las lesiones intersticiales se deben a traumatismos producidos a baja velocidad, mientras que las de las zonas de inserción se deben más bien a traumatismos producidos a alta velocidad. Las lesiones intersticiales comienzan con una fase elástica (elongación sin ruptura de las fibras musculares, con restitutio ad integrum después del traumatismo). Si la deformación continúa, sobreviene una deformación plástica con microrruptura, seguida de la ruptura total de las fibras. Las lesiones de la zona de inserción pueden consistir en una avulsión o en una verdadera fractura con desprendimiento de un fragmento óseo. Hay tres grados anatómicos de ruptura ligamentosa: • grado I: la deformación plástica ligamentosa causa microrrupturas. En el ligamento se localizan focos hemorrágicos microscópicos. No hay laxitud clínica; • grado II: las zonas de ruptura son visibles a simple vista, con focos hemorrágicos macroscópicos. Se mantiene la continuidad ligamentosa sin laxitud clínica, pero la resistencia del ligamento está disminuida;
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• grado III: hay una solución de continuidad ligamentosa que se expresa por una laxitud clínica. El proceso de cicatrización comienza en cuanto se produce la lesión y se divide en cuatro etapas [1] . A continuación de la hemorragia inicial (primera fase), se produce una inflamación perilesional (segunda fase) que dura algunos días o semanas, con aflujo de células inflamatorias (macrófagos, neutrófilos) y liberación de citocinas. La proliferación celular con aflujo local de fibroblastos (tercera fase) genera la producción de neocolágeno con el fin de iniciar la regeneración ligamentosa. Comienza entonces la remodelación, con una reorganización de las fibras de no. colágeno (cuarta fase) que continúa durante más de 1 a˜ Desde un punto de vista microscópico, el aspecto del ligamento es semejante al del estado inicial, pero el estudio ultraestructural revela la persistencia de las modificaciones de las estructuras colágenas.
Valoración clínica La exploración física debe ser rigurosa, sistemática y siempre bilateral; difiere según el contexto. A veces no es posible explorar la rodilla porque es muy dolorosa y tiene un derrame abundante. En este caso, una punción facilita la exploración. Si sigue siendo difícil, hay que buscar posibles complicaciones y los factores que condicionan el tratamiento inicial (inmovilización, reanudación del apoyo) y repetir la exploración más adelante. Cuando la exploración es fácil de hacer, debe ser lo más completa posible con el fin de establecer un diagnóstico inicial preciso. Los antecedentes traumáticos o quirúrgicos deben tenerse en cuenta.
Mecanismo En los traumatismos de alta energía o en los accidentes de tráfico, el mecanismo suele ser directo. Los traumatismos apoyados y violentos son los que producen las lesiones más graves.
Traumatismo directo Se sospecha un traumatismo apoyado en el plano sagital o frontal ante lesiones de tipo contusión directa. Las lesiones por arrancamiento se localizan en la parte opuesta de la rodilla. En el plano sagital, un traumatismo anteroposterior con lesión cutánea en la parte anterior de la rodilla debe conducir a buscar una lesión del ligamento cruzado posterior (LCP). Muy rara vez, un traumatismo posteroanterior puede provocar una fractura del cuarto superior del peroné y una ruptura del ligamento cruzado anterior (LCA).
Traumatismo indirecto En los accidentes deportivos se observan con preferencia dos tipos de mecanismos: • traumatismo en valgo, flexión y rotación externa: VALFE. Puede tratarse de un movimiento exagerado (esquí) o de un golpe contra resistencia sobre el pie («placaje» en el rugby). Se observan lesiones del LCA, del plano ligamentoso medial y del menisco lateral por aplastamiento o tracción del cuerno posterior del menisco lateral. Rara vez se afecta el menisco medial [2] . Estas lesiones pueden asociarse (tríada anteromedial). El mecanismo puede asociarse a una luxación de la rótula si existen factores predisponentes; • traumatismo en varo, flexión y rotación interna: VARFI. Básicamente se observan lesiones del LCA. Si el mecanismo persiste, también se producen lesiones de las formaciones anterolaterales con arrancamiento capsular (fractura de Segond). EMC - Aparato locomotor
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Sin embargo, hay otros mecanismos que provocan lesiones capsuloligamentosas y meniscales. En la mayoría de los casos son difíciles de precisar si se trata de lesiones multiligamentosas y de luxaciones, pero las asociaciones lesionales permiten sospechar el mecanismo causal.
na de la imposibilidad de flexionar la fácil. Se acompa˜ rodilla. La extensión pasiva permite reducir la luxación. Un flexo de la rodilla, si se asocia a hemartrosis, debe evaluarse de nuevo después de evacuar el derrame. A continuación, la anamnesis permite realizar una exploración física dirigida.
Otra descripción Otra manera de describir estos mecanismos consiste en distinguir los mecanismos apoyados de los no apoyados [3, 4] .
Exploración física
Traumatismos no apoyados En este tipo de mecanismo, la fase previa necesaria es la contracción brusca del cuádriceps. El movimiento adicional característico en la recepción de un salto es la rotación tibial interna (o rotación femoral externa), origen de la ruptura del LCA por enrollamiento de éste alrededor del LCP, que es más resistente. Puede tratarse incluso de una hiperextensión activa en la que el LCA se rompe en la escotadura intercondílea. Con menos frecuencia, se trata de una contracción brusca del cuádriceps en un esquiador que cae hacia atrás sin equilibrio.
Se buscan lesiones cutáneas (contusión, herida) que orienten hacia el mecanismo de traumatismo directo. Una «rodilla voluminosa» se debe, con más razón si se trata de un traumatismo indirecto, a un derrame intraarticular. A veces la rodilla está hinchada e infiltrada de forma más difusa, sobre todo cuando la hemartrosis se disemina por las brechas capsulares.
Traumatismos apoyados En este tipo de traumatismo, las fuerzas impuestas a la rodilla se producen en rotación o en el plano frontal. El mecanismo más frecuente es VALFE, que determina la tríada anteromedial desgraciada de Don O’Donoghue. Se pueden asociar lesiones del menisco. Las fuerzas en varo son más infrecuentes. Provocan lesiones laterales (ligamento colateral lateral [LCL] y punto de ángulo posterolateral [PAPL]) simultáneos a la ruptura del LCA.
Signos funcionales En la anamnesis se buscan los signos funcionales iniciales y los presentes en el momento de la exploración física. La anamnesis permite precisar, además del mecanismo, las circunstancias del traumatismo y los tratamientos instaurados a continuación. El paciente refiere: • dolor: casi constante y con una intensidad desproporcionada a la gravedad de las lesiones anatómicas. En el dolor influye de manera considerable la hemartrosis; • un chasquido: es un signo de gravedad que orienta hacia una ruptura ligamentosa o meniscal. Obliga a buscar una fractura asociada; • una sensación de dislocación: es un signo de orientación, en general bien descrito por el paciente. Orienta hacia una lesión del pivote central y/o de un ligamento lateral. La luxación aguda de la rótula también puede acompa˜ narse de una sensación de dislocación de la rodilla; • impotencia funcional: la imposibilidad de apoyar el miembro o la impotencia funcional (por ejemplo, el jugador no puede volver por sus propios medios al banquillo) orientan hacia una ruptura ligamentosa, una lesión meniscal o una fractura osteocondral. El apoyo suele ser doloroso, incluso imposible cuando ya se ha constituido la hemartrosis; • tumefacción: casi concomitante con el traumatismo, orienta hacia una hemartrosis, la mayoría de las veces por ruptura del pivote central. Puede tratarse también de una fractura. Si se constituye secundariamente, orienta hacia una hidrohemartrosis, compatible con una ruptura de las estructuras periféricas y también del pivote central; • bloqueo: el antecedente de bloqueo debe interpretarse con prudencia ante una rodilla con un derrame abundante. En este sentido, una hemartrosis considerable puede ser responsable de un flexo antálgico. El diagnóstico clínico de luxación no reducida de la rótula es EMC - Aparato locomotor
Inspección
Signos físicos La exploración debe efectuarse con prudencia antes de la valoración radiográfica. Hay que buscar un derrame intraarticular, en cuya presencia el aspecto del líquido orienta el diagnóstico en caso de hemartrosis (lesión ligamentosa del pivote central) o de líquido serohemático (lesión meniscal, condral o capsuloligamentosa), aunque la punción rara vez se realiza en esta fase. Se evalúa la movilidad, que la mayoría de las veces es limitada en flexión a raíz del dolor. No hay que olvidar buscar un flexo activo (ruptura del sistema extensor). En la fase aguda se busca una retroversión asimétrica (prueba de Hughston) como indicio de lesión de las estructuras posterolaterales y del pivote central. En caso de flexo permanente, se piensa en una posición antálgica (hemartrosis considerable), una lesión meniscal («asa de cubo»), un LCA en «badajo de campana» o una fractura osteoconno. dral que actúa como un cuerpo extra˜ Exploración ligamentosa (Cuadro 1) Se recuerda que la exploración siempre debe ser bilateral. Las maniobras clínicas permiten poner a prueba las estructuras ligamentosas. La exploración física inicial es a veces difícil debido al dolor, de modo que sólo genera una sospecha diagnóstica. En cambio, ante un dolor moderado y una hemartrosis poco abundante, la exploración completa es posible y permite efectuar las pruebas diagnósticas específicas. Ligamento colateral anterior. Si se trata de una inestabilidad por una laxitud anterior crónica, la hemartrosis o la hidrartrosis, así como el dolor, suelen ser moderadas o inexistentes.
“ Punto importante Pruebas de valoración de los ligamentos en caso de lesión completa del LCA • Parada suave en la prueba de Lachman (cajón anterior a 20◦ de flexión) • Resalto: rara vez factible en la fase aguda debido al dolor • Cajón anterior directo a 90◦ : practicable sólo si la rodilla puede colocarse a 90◦ . Esta prueba es positiva en caso de lesiones de las cubiertas posteriores y de los meniscos, asociadas a la ruptura del LCA
Prueba de Lachman [5, 6] . La parada suave en la prueba de Lachman (cajón anterior a 20◦ de flexión) confirma la ruptura completa del LCA. En caso de parada brusca en
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Laxitud medial
Laxitud lateral
Lachman
Resalto
Cajón anterior 90◦
Cajón posterior 90◦
Prueba de Hughston
Hemartrosis
HME
LCA aislado
0
0
+
+
0
0
0
+
0
LCP aislado
0
0
PDR
0
0 (reducción CP)
+
0
+
0
LCM aislado
VALFE
0
0
0
0
0
0
±
0
LCL aislado
0
VARFI
0
0
0
0
0
±
0
Tríada anteromedial
VALFE LME (PAPM)
0
+
+
+ (PAPM)
0
0
+
0
Tríada anterolateral retroligamentosa
0
VARFI LLE (PAPL)
+
±
0
±
±
+
+
Tríada anterolateral preligamentosa
0
0
+
+
0
0
0
+
0
Tríada posteromedial
VALFE LME (PAPM)
0
PDR
0
0 (reducción CP)
+
±
+
0
Tríada posterolateral
0
VARFI LLE (PAPL)
PDR
Invertida±
0 (reducción CP)
+
+
+
+
Tríada posterior
0
0
PDR
Invertida
0 (reducción CP)
+
+
+
0
Péntada medial
LME+ VALFE
0
+
0
+
+
+
+
0
Péntada lateral
0
LLE+ VARFI
+
0
+
+
+
+
+
Péntada posterior
0
0
+
0
0
+
+
+
+
LCA: ligamento cruzado anterior; LCP: ligamento cruzado posterior; LME: laxitud medial en extensión; LLE: laxitud lateral en extensión; VARFI: laxitud en varo-flexión-rotación interna; VALFE: laxitud en valgo-flexión-rotación externa; PDR: prueba de Lachman, tope retrasado; LCM: ligamento colateral medial; LCL: ligamento colateral lateral; PAPM: punto de ángulo posteromedial; PAPL: punto de ángulo posterolateral; HME: hipermovilidad del compartimento externo; CP: cajón posterior.
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4 Cuadro 1. Exploración física en las lesiones ligamentosas recientes.
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esta prueba, el LCA puede estar intacto o tener una ruptura parcial (parada brusca retrasada). La interpretación de la prueba de Lachman algunas semanas después del accidente debe ser prudente, ya que en caso de cicatrización parcial del LCA, esta prueba produce una parada brusca retrasada. Resalto (prueba de Dejour [7] , prueba de la sacudida [jerk test] de Losee [8] , prueba del desplazamiento del pivote [pivot Esta prueba rara vez es factible shift] de MacIntosh [9] ). en la fase aguda debido al dolor. El resalto, si es positivo, corresponde a una reducción brusca de los platillos tibiales en relación con los cóndilos femorales. Confirma la ruptura del LCA. Esta prueba es posible Cajón anterior directo a 90◦ . sólo si puede colocarse la rodilla a 90◦ . Es positiva en las lesiones de las cubiertas posteriores y de los meniscos, asociadas a la ruptura del LCA. En caso de cajón anterior positivo, hay que descartar una ruptura del LCP, en cuyo caso el seudocajón anterior corresponde a una reducción espontánea del cajón posterior. Ligamento cruzado posterior. La rodilla flexionada a 90◦ puede revelar una absorción de la tuberosidad anterior y un cajón posterior a 90◦ . El cajón posterior a 90◦ se expresa sobre todo en presencia de lesiones asociadas de los puntos de ángulos. La parada brusca retrasada con la maniobra de Lachman obliga a buscar una lesión del LCP. nosa Hay que recordar que la exploración puede ser enga˜ si la hemartrosis es escasa o el cajón posterior es difícil de detectar en la fase aguda. Esto debe tenerse en cuenta en caso de signos indirectos, como una fractura asociada de la tibia o la rótula o una contusión anterior de la tibia secundaria a un traumatismo anteroposterior.
“ Punto importante Lesión del LCP • La exploración física suele ser difícil • Punto fundamental: pensar en una fractura asociada (tibia o rótula) o en la presencia de una contusión anterior de la tibia, expresión de un traumatismo anteroposterior. • Solicitar una RM++
Ligamento colateral medial. La rodilla debe examinarse en extensión y también «desbloqueada», es decir, a 20◦ de flexión. La laxitud medial en extensión confirma la ruptura del ligamento colateral medial (LCM). Hay que sospechar una lesión del pivote central en caso de gran laxitud, sobre todo más allá de los 15◦ . Para que esta laxitud se manifieste, el LCA tiene que estar roto. La prueba en flexión (VALFE) demuestra una laxitud medial en caso de ruptura del LCM. Esta prueba en flexión es más específica del LCM. Punto de ángulo posteromedial. La lesión del punto de ángulo posteromedial (PAPM) se manifiesta en la exploración física por un cajón anterior a 90◦ de flexión. Para que esta lesión medial pueda manifestarse, es necesaria una ruptura del LCA y una lesión concomitante del cuerno posterior del menisco medial. En este sentido, el na que impide menisco medial normal actúa como una cu˜ la traslación. Ligamento colateral lateral. La rodilla se examina en extensión y desbloqueada. La laxitud lateral en extensión confirma la ruptura del LCL. Esta laxitud se expresa sólo en presencia de la ruptura concomitante de uno o de ambos ligamentos cruzados. La prueba en varo, con flexión a 20◦ y rotación interna (VARFI) confirma la ruptura del LCL. EMC - Aparato locomotor
La exploración en posición de Cabot (o «posición de la rana») permite palpar el LCL, que rueda por debajo del dedo como una cuerda. Punto de ángulo posterolateral. Si el estado de la rodilla lo permite, se busca una inestabilidad rotatoria en el plano horizontal. Hay que centrarse en investigar la hipermovilidad del compartimento externo descrito por Bousquet. La hipermovilidad a 30◦ , no a 90◦ , certifica la presencia de una lesión aislada del PAPL [10] . En caso de lesión asociada del LCP, la hipermovilidad se detecta a 30 y a 90◦ . También se evalúa la prueba del dial (esfera de reloj), que corresponde a una rotación tibial externa asimétrica a 30◦ y 90◦ de flexión, según la lesión. También se efectúan la prueba de Whipple (búsqueda del cajón posterior con la pierna flexionada y en decúbito ventral) y la prueba de Hughston (retroversión asimétrica) [11] . Incluso puede buscarse un desplazamiento del pivote inverso (reverse pivot shift), pero es poco específico. La ruptura aislada del poplíteo es muy infrecuente; desde el punto de vista clínico se manifiesta por una hiperrotación externa de la tibia a 90◦ . Pruebas meniscales En este contexto traumático, la lesión meniscal se sospecha desde el principio. Sin embargo, la exploración física rara vez es concluyente, de modo que sólo tiene valor de orientación. La resonancia magnética (RM) es lo único que permite formular el diagnóstico en la fase aguda. La RM es rara vez necesaria con urgencia, ya que la evolución de las desinserciones periféricas suele ser favorable. Sin embargo, hay que pensar en una lesión meniscal en «asa de cubo», formular el diagnóstico y tratarla. Menisco medial. Una lesión meniscal medial en «asa de cubo» se expresa por una postura en flexo elástico y un punto doloroso meniscal medial preciso. Se investiga el paso por una posición en hiperflexión. En el cuadro clínico puede prevalecer el dolor en la interlínea articular medial. El dolor se busca mediante la palpación de la interlínea articular medial, el signo de Mac Murray y una prueba de Apley positiva. Menisco lateral. Se sospecha una lesión lateral en «asa de cubo» ante un bloqueo de la rodilla con postura en flexo elástico y/o dolores en la interlínea articular femorotibial lateral. La exploración se puede limitar a un punto doloroso localizado en la interlínea femorotibial lateral. El estudio del menisco lateral se efectúa mejor en la posición de Cabot. Lesiones osteocondrales Son frecuentes en el contexto de los esguinces de la rodilla y pueden causar bloqueos de ésta. Hay que pensar en ellas en presencia de hidrartrosis o de hemartrosis con exploración ligamentosa y meniscal normal. Caso especial de las péntadas y las luxaciones El diagnóstico de luxación puede ser difícil, sobre todo si ésta fue reducida en el lugar del accidente. La
“ Punto importante Diagnóstico de las lesiones multiligamentosas • El diagnóstico de las lesiones periféricas se establece mediante la exploración física y las radiografías «dinámicas» sin demasiado estrés. • La localización de las lesiones ligamentosas se analiza con RM, igual que el cartílago o los meniscos. • La artroscopia permite completar el diagnóstico en caso de dificultades.
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valoración ligamentosa suele ser somera; hay que buscar de inmediato las complicaciones vasculonerviosas (pulso, coloración, motricidad, sensibilidad) y analizar las lesiones cutáneas (impacto cutáneo, luxación expuesta) [12] . El derrame articular suele ser moderado debido a la difusión hemorrágica por las brechas capsulares. La movilización es poco dolorosa y la laxitud constante, a veces con un origen difícil de determinar y una sensación de rodilla que se «disloca» (también denominada «rodilla de polichinela»). En la exploración física se busca una invaginación de los tejidos blandos que pudiera indicar una incarceración ligamentosa causante de irreducibilidad, una ruptura del aparato extensor o lesiones asociadas en el contexto de un politraumatismo.
Exploración radiológica Las radiografías simples de la rodilla son indispensables. Se efectúan diversas pruebas complementarias en función de la semiología clínica.
Radiografías simples Se indican proyecciones anteroposterior, lateral estricta y axial de la rótula. Se busca una avulsión de la superficie ósea preespinal (LCA) (vista de las escotaduras si es necesario) o de la espina tibial posterior (LCP), una fractura de Segond (arrancamiento capsular lateral) o un arrancamiento óseo de la inserción de los ligamentos colaterales. Una remodelación de las espinas tibiales orienta hacia una lesión ligamentosa del pivote central de larga data. También se busca una fractura femoral o tibial y un bostezo de la interlínea femorotibial medial o lateral, indicio de una lesión ligamentosa medial o lateral. Las incidencias oblicuas son útiles en caso de arrancamiento capsular anterolateral. Una muesca del cóndilo lateral en la radiografía lateral (impactación del cóndilo contra el borde posterior del platillo) es muy sospechosa de una ruptura del LCA. En el contexto de las luxaciones, las radiografías simples permiten caracterizar la luxación (desplazamiento de la tibia), buscar una traslación frontal de la tibia (lesión por desprendimiento), un aumento de la altura de la
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interlínea (incarceración ligamentosa) o una lesión ósea (avulsión, fractura de los platillos o de los cóndilos).
Radiografías dinámicas Las radiografías dinámicas deben ser comparativas. Se trata de placas en traslación anterior a 20◦ de flexión (LCA), cajón posterior a 70-90◦ de flexión (LCP), placas en varo (LCL) y en valgo (LCM). Estas placas suelen ser difíciles de hacer de urgencia debido al dolor. Una diferencia de más de 3 mm confirma la ruptura ligamentosa. La laxitud puede subestimarse a causa del dolor [13] . Las radiografías de estrés moderado (Fig. 1), bajo anestesia en el contexto de las lesiones complejas (péntadas y luxaciones), se efectúan antes de hacer la incisión quirúrgica para demostrar las laxitudes (anterior, posterior, valgo, varo, traslaciones lateral y medial).
Resonancia magnética En muchos casos es la exploración de segunda elección después de las radiografías simples. Las secuencias anatómicas (T1, densidad del protón) permiten visualizar los ligamentos cruzados, los meniscos y las estructuras osteocondrales, así como el aparato extensor. Las secuennal cias T2 con eco de espín rápido y supresión de la se˜ grasa son interesantes en caso de derrame articular, ruptura ligamentosa o tendinosa, contusión o edema del hueso subcondral. Las secuencias Rho Fat Sat también proporcionan una buena imagen de las contusiones óseas. La secuencia T2 con eco de gradiente tiene una buena sensibilidad para demostrar fisuras meniscales y lesiones musculares traumáticas. El plano transversal es interesante para los ligamentos colaterales y los puntos de ángulo. En patología meniscal sólo se consideran anómalas las lesiones de grado 3 (que alcanzan la superficie meniscal). La RM es fiable para el diagnóstico de lesiones de los ligamentos cruzados (90-98% en el LCA, 96-98% en el nala que la fiabilidad de la RM LCP) [14] . Sin embargo, se se˜ para el diagnóstico de las lesiones del pivote central no es del 100%. En las lesiones posterolaterales, la RM supone una ayuda diagnóstica insuficiente, ya que detecta las lesiones
C
B
Figura 1. Radiografías de estrés que revelan una laxitud medial anterior y posterior significativa tras una luxación de la rodilla. A. Placa en valgo. B. Placa con cajón anterior. C. Placa con cajón posterior.
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ligamentosas con una buena sensibilidad pero no permite definir con certeza una estrategia terapéutica [15–17] . La RM también es útil para identificar las lesiones osteocondrales presentes en dos tercios de los casos de rupturas del LCA, por lo que constituyen un buen signo indirecto [18] . En RM, las lesiones son de tres tipos: • tipo A: contusión trabecular simple; • tipo B: contusión ósea subcondral sin lesión cartilaginosa; • tipo C: fractura-impactación osteocondral. La RM permite descubrir fracturas ocultas no diagnosticadas con las radiografías simples.
Artrotomografía computarizada Esta exploración ha sustituido a la artrografía, sobre todo en el contexto de las lesiones agudas. La artrotomografía computarizada (artro-TC) permite demostrar lesiones meniscales (lengüeta, «asa de cubo», desinserción capsulomeniscal), es la técnica de referencia para estudiar el cartílago [19] y también permite descubrir un no intraarticular. En general, la artro-TC es cuerpo extra˜ menos eficaz que la RM; sin embargo, las reconstrucciones oblicuas (reconstrucciones multiplanares) o la TC con multidetector proporcionan un análisis satisfactorio del LCA. La artro-TC es difícil de realizar en la fase aguda por la presencia de hemartrosis y de brechas capsulares, por lo que sus indicaciones son muy limitadas. La TC permite ver con precisión los trazos de fracturas.
Artroscopia Aquí se habla de su interés diagnóstico, pues ha sido sustituida por las pruebas complementarias radiológicas [20] . Si existe una brecha capsular, conviene ser prudente debido al riesgo de síndrome compartimental.
“ Punto importante La artroscopia puede desempe˜ nar algún papel al principio de la intervención para evaluar las lesiones, pero el diagnóstico de las lesiones periféricas se debe establecer con la exploración física y las radiografías dinámicas (de estrés moderado). Las lesiones ligamentosas se estudian con RM, lo mismo que el cartílago o los meniscos.
Identificación de las lesiones
Figura 2. Resonancia magnética. Contusión del cóndilo externo tras una luxación de la rodilla.
hasta la pantorrilla y hace caer al esquiador hacia atrás sin equilibrio), causan una potente contracción refleja del cuádriceps femoral con la intención de «recuperar» el equilibrio. Hay distintas formas de ruptura del LCA: • la ruptura intraligamentosa es la forma más corriente (60-80%). Se produce en el cuerpo del ligamento, pero a veces es intrasinovial y permite que la parte distal del LCA, todavía vascularizada, se adhiera al LCP (cicatrización parcial en mala posición de Trillat); • la ruptura adyacente a la inserción femoral es menos frecuente: la mayoría de las veces se trata de una avulsión con arrancamiento óseo o de una ruptura cercana a la inserción; • la ruptura adyacente a la inserción tibial, menos frecuente aún en el adulto, se presenta sobre todo como un arrancamiento de la espina tibial. Esta localización no; corresponde a la ruptura del LCA en el ni˜ • la ruptura parcial del LCA (10-28% de las lesiones del ne a distintos contingentes de fibras según la LCA) ata˜ posición de la rodilla en el momento del traumatismo. La ruptura puede afectar al fascículo anteromedial o posterolateral del LCA [21] . Las pruebas complementarias incluyen radiografías simples y placas dinámicas, aunque éstas suelen ser impracticables a causa del dolor. La RM permite formular el diagnóstico de ruptura (muy buena sensibilidad en las rupturas recientes) y buscar signos indirectos (cajón anterior espontáneo, verticalización del LCP, contusiones óseas) y lesiones asociadas (meniscales, capsuloligamennalar que las lesiones meniscales asociadas, tosas). Cabe se˜ aunque clásicamente se dice que son más bien mediales, en realidad serían más a menudo laterales. Las contusiones óseas se visualizan en la parte anterior del cóndilo lateral y en la parte posterior del platillo tibial lateral (Fig. 2).
Pivote central Ligamento cruzado anterior
Ligamento cruzado posterior
Los mecanismos de ruptura del LCA son el VALFE, que produce en primer lugar una ruptura del LCM (tríada medial), que sería el mecanismo más frecuente de los esguinces de la rodilla, la hiperextensión no apoyada y la rotación medial en una posición cercana a la extensión (traslación tibial anterior con relación al fémur y enrollamiento del LCA en torno al LCP, que conduce a la ruptura del LCA y, después, a la fractura de Segond). Las fuerzas posteroanteriores durante un traumatismo apoyado en la cara posterior de la pierna asociado a una contracción brusca del cuádriceps femoral (típicamente impuesta por el calzado de esquí, que asciende
El mecanismo más frecuente (alrededor del 45%) es el de los accidentes de tráfico (síndrome del salpicadero), con un golpe directo sobre la cara anterior del extremo superior de la tibia con la rodilla en flexión. La hiperflexión de la rodilla con el pie en flexión plantar, mecanismo de ruptura preponderante en la práctica deportiva, genera una traslación tibial posterior con relación al fémur. Los traumatismos en torsión y/o varo o valgo, con la condición de que sean de alta energía, pueden producir una ruptura del LCP, no aislada sino como parte de tríadas o péntadas. La hiperextensión aislada también puede ser la causa de la ruptura del LCP, pero en general después de la del LCA.
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Hay varias formas de ruptura del LCP. Las rupturas intraligamentosas son las más frecuentes (alrededor del 70%) y se producen en cualquier tipo de accidente. Las rupturas en la inserción tibial son menos frecuentes (20%) y serían más bien producto de traumatismos anteroposteriores, que provocan un arrancamiento de la espina tibial posterior. Las rupturas en la inserción femoral son más infrecuentes (10%) y más bien producto de mecanismos combinados. Las rupturas parciales afectarían más bien al fascículo posteromedial.
Estructuras mediales Ligamento colateral medial Es el elemento más importante de estas estructuras mediales, pero también el más frágil. Mecanismos de ruptura [22, 23] La mayoría de las veces, se trata de una fuerza aplicada directamente sobre la cara lateral de la rodilla que genera un valgo puro en la articulación. La ruptura del LCM se produce con más facilidad con el cuádriceps relajado. Esta ruptura, si es completa (ambos fascículos), prosigue hasta la cápsula medial porque el fascículo profundo es allí casi indisociable. Los accidentes en VALFE también pueden provocar la ruptura del LCM (tríadas y péntadas mediales). La rotación externa forzada pura es infrecuente. Causa lesiones del LCM y del menisco medial y, después, de los elementos laterales. El LCM puede romperse por un mecanismo en varo y/o rotación en el contexto de péntadas y luxaciones. Gravedad de las lesiones [3, 4]
“ Punto importante Grados de lesión del LCM • Esguince de primer grado: ◦ lesión de algunas fibras ligamentosas sin pérdida de resistencia del ligamento; ◦ dolor con la movilización activa o el apoyo; • Esguince de segundo grado: ◦ elongación o ruptura parcial con pérdida de resistencia parcial del ligamento; ◦ los síntomas son similares a los del esguince mínimo, pero en un nivel superior. • Esguince de tercer grado: ◦ ruptura completa del LCM; ◦ bostezo interno de la rodilla en valgo, derrame articular inmediato y dolor intenso del compartimento interno.
Las lesiones traumáticas del LCM se distribuyen en tres grupos según su gravedad: • esguince de primer grado: lesión de algunas fibras ligamentosas sin pérdida de resistencia del ligamento, que se expresa por dolor con la movilización activa o el na de edema moderado local. Rodilla apoyo y se acompa˜ seca y estable; • esguince de segundo grado: elongación o ruptura parcial con pérdida de resistencia parcial del ligamento. Los síntomas son similares a los del esguince mínimo, pero a un nivel superior: puede observarse una difusión intraarticular de la hemorragia, una laxitud moderada del compartimento medial en valgo y un bloqueo articular en caso de lesión asociada del menisco medial; • esguince de tercer grado: ruptura completa del LCM, intersticial o en la zona de inserción. En la exploración física prevalece el bostezo medial de la rodilla en valgo,
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el derrame articular inmediato y el dolor intenso del compartimento medial; la laxitud del compartimento medial en valgo y con la rodilla a 30◦ de flexión es considerable, aunque ésta es estable en extensión. Localización de la ruptura El nivel de la ruptura puede ser distinto en el fascículo superficial y en el fascículo profundo (lesión en dos niveles). La ruptura del fascículo superficial suele localizarse cerca de la inserción femoral e incluso puede causar un arrancamiento de su inserción en el cóndilo medial. Se puede producir también cerca de la inserción tibial, en no. particular en el ni˜ La ruptura del fascículo profundo se produce después de la del superficial; en general se sitúa cerca de la interlínea articular debido a su estrecha relación con la cápsula articular a este nivel. Las rupturas incompletas, es decir, las de las fibras dentro del ligamento sin una verdadera solución de continuidad, conducen a un «estiramiento» del LCM. nalar que la RM es un buen método para el Cabe se˜ diagnóstico lesional. El signo más sensible es el borramiento de la grasa en los dos fascículos del LCM (81%). El edema óseo en la inserción femoral es muy específico, pero su sensibilidad es de sólo el 53%.
Punto de ángulo posteromedial [24–26] Mecanismo Este refuerzo capsular posterior sufre lesiones en el mismo tipo de accidentes que afectan al LCM cuando el movimiento se prolonga. La ruptura se produce sobre todo por movimientos en valgo forzado, asociados o no a flexión-rotación externa, y sobreviene después de la del LCM. Muy a menudo, el menisco medial está desinsertado en presencia de rotación. Si la hiperextensión forzada prosigue, tras la ruptura del LCA puede producirse una lesión del PAPM, en general a modo de equimosis. Localización La ruptura capsuloligamentosa se puede ubicar en la zona supra o inframeniscal de la parte medial posterior, con un desgarro más bien horizontal cuando predomina el valgo y más bien vertical en caso de rotación asociada. El desgarro puede ser oblicuo, multidireccional o múltiple. La exposición del hueso en la inserción femoral del PAPM es posible. Más infrecuente pero igualmente posible es la lesión cerca de la inserción tibial.
Estructuras laterales Ligamento colateral lateral Mecanismo de las lesiones El varo forzado con la rodilla en hiperextensión es el mecanismo principal, puesto que el LCL se tensa en extensión. El VARFI puede causar lesiones del LCL cuando el movimiento prosigue tras la ruptura del LCA (esquí, deportes con pivote, de contacto, etc.). Los traumatismos violentos en valgo forzado provocan una luxación lateral de la rodilla que puede afectar al LCL por desprendimiento perióstico y al mismo tiempo poplíteo, en la inserción condílea lateral. Localización de las lesiones La mayoría de las veces se sitúan cerca de la inserción distal o en ésta, en general con un arrancamiento óseo en medio de la cabeza del peroné y junto con la inserción del bíceps femoral (Fig. 3), asociación clásica y lógica debido a su inserción casi común y a la función de obenque lateral del bíceps femoral con la rodilla en extensión. La lesión distal puede consistir también en una desinserción del LCL de la cabeza del peroné, sin arrancamiento EMC - Aparato locomotor
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Figura 3. Arrancamiento de la cabeza del peroné en el contexto de una péntada externa. A. Resonancia magnética. B. Radiografía lateral.
A
B
y con exposición del hueso. Una avulsión o desinserción en el cóndilo lateral es igualmente posible, sin verdadero arrancamiento, y puede llegar hasta un desprendimiento perióstico que también incluya la inserción del tendón del poplíteo. Las lesiones intraligamentosas, lo mismo que en el LCM, culminan en un estiramiento del LCL sin una solución de continuidad real (la solución menos favorable desde un punto de vista anatómico).
Punto de ángulo posterolateral [10, 27–30] Las circunstancias de la lesión del PAPL son a menudo las mismas que en el LCL; la asociación lesional es la regla. El ligamento arqueado, refuerzo capsular posterolateral, se ajusta a esta regla. La lesión suele ubicarse a ras de la inserción baja, cerca del peroné y del reborde posterolateral de la tibia, produciendo una desinserción o un arrancamiento óseo que afecta a sus conexiones con la expansión lateral del poplíteo y, sobre todo, el menisco lateral, a menudo desinsertado. La lesión también puede localizarse en situación proximal, en cuyo caso afecta a la cápsula posterolateral por detrás del cóndilo lateral (cubierta condílea lateral); puede causar entonces un arrancamiento óseo en el origen del gastrocnemio: cabeza lateral, solidaria a este nivel. La cubierta condílea lateral, que algunos incluyen junto con el ligamento arqueado al complejo arqueado, sufre lesiones en caso de traumatismos en varo forzado y/o traslación tibial posterior. La lesión se localiza más bien cerca de la inserción femoral, con posible desinserción parcial del origen del gastrocnemio: cabeza lateral (cf supra). La lesión también puede situarse en la tibia. El poplíteo se lesiona por movimientos de traslación posterior de la tibia y/o rotación externa. Si la rodilla está en flexión, el último mecanismo puede ser responsable de una lesión aislada del poplíteo. En general, la lesión se ubica cerca de la inserción femoral a modo de desinserción, que puede constituirse junto con la lesión del LCL. También puede localizarse en el cuerpo del tendón, en la unión tendinomuscular e incluso en pleno músculo, lo que explica la dificultad diagnóstica. La fascia lata también puede romperse, ya sea en pleno cuerpo o a modo de una disociación intersticial en la parte posterior de las fibras profundas, con frecuencia asociada a un arrancamiento capsular anterolateral, y con un arrancamiento óseo tibial del reborde marginal descrito por Segond (Fig. 4). Las lesiones del bíceps femoral suelen observarse en la inserción de la cabeza del peroné y se asocian con frecuencia al arrancamiento óseo de la inserción peronea del LCL. La lesión se puede localizar con mucha menos frecuencia en la unión tendinomuscular. EMC - Aparato locomotor
Figura 4.
Fractura de Segond en resonancia magnética.
Lesiones ligamentosas con lesiones óseas En las inserciones ligamentosas pueden producirse arrancamientos óseos: arrancamiento de la inserción no), distal del LCA (mucho más frecuente en el ni˜ arrancamiento de la inserción tibial posterior del LCP, arrancamiento de la inserción femoral del LCM (bastante infrecuente), arrancamiento de la inserción tibial no, arrancamiento del LCM, más frecuente en el ni˜ de la inserción peronea del LCL y/o del bíceps femoral, que es el mecanismo más frecuente de la lesión del LCL, y arrancamiento de la inserción condílea lateral del LCL, más o menos asociada a la del poplíteo. Las inserciones capsulares también pueden provocar arrancamientos óseos, pero afectan fundamentalmente al compartimento lateral, con un posible arrancamiento de la inserción tibial posterior del ligamento arqueado (reborde posterolateral de la tibia) y arrancamiento de la inserción femoral de la cápsula posterolateral con inclusión o no del origen del gastrocnemio: cabeza lateral solidaria con la cápsula a este nivel y arrancamiento de la parte anterolateral de la tibia, que corresponde a la cápsula anterior reforzada por las fibras terminales de la cintilla iliotibial (fractura de Segond).
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Lesiones asociadas Las fracturas de los platillos tibiales agravan la laxitud pero disminuyen la gravedad de las lesiones ligamentosas. Por ejemplo, las fracturas marginales del platillo tibial medial en los traumatismos en varo forzado, con hundimiento óseo anterior de los platillos tibiales en los accidentes en hiperextensión con apoyo, previenen las complicaciones graves, sobre todo las lesiones arteriales y nerviosas poplíteas [31] . Lo mismo en las fracturas con impactación del platillo tibial lateral por traumatismos en valgo forzado. Shelbourne ha demostrado que estas lesiones laterales eran menos frecuentes si el LCM estaba roto, ya que la energía se agota en el LCM [32] . Estas lesiones pueden formar parte de las fracturasluxaciones de la rodilla que plantean problemas diagnósticos y terapéuticos. Las fracturas del extremo inferior del fémur, intercondíleas, de Trelat o de Hoffa deben ser una prioridad desde el punto de vista terapéutico. Las fracturas extraarticulares en el miembro inferior difieren en función del mecanismo del traumatismo. Estas fracturas suelen dominar el cuadro clínico, por lo que la exploración de la rodilla debe efectuarse de forma sistemática en busca de lesiones ligamentosas asociadas. Las lesiones osteocondrales se diagnostican gracias a las pruebas complementarias (RM, artro-TC). Las lesiones condrales superficiales o profundas pueden asociarse a las lesiones ligamentosas de la rodilla, en una proporción del 10-50% según las lesiones que se tengan en cuenta y el tipo de lesión ligamentosa [33] . Las lesiones de tipo 3 no superarían el 16% de los casos en asociación con las rupturas del LCP; en este contexto, por lo general se localizan en el cóndilo medial [34, 35] . Las fracturas subcondrales son lesiones localizadas del hueso subcondral a modo de aplastamiento. Pueden situarse en los platillos tibiales, en los cóndilos y en la articulación femororrotuliana. Asociadas a las lesiones ligamentosas, tendrían una evolución desfavorable con relación a la rodilla por disminución e incluso desaparición del cartílago subyacente, aun cuando en el momento del traumatismo esté macroscópicamente intacto [35] . El edema del hueso subcondral (bone bruise) se asocia con frecuencia y es visible en la RM. Se localiza más en la zona epifisaria que en la metafisaria. El aspecto del cartílago es normal [36] . La posible expresión clínica de estas lesiones es controvertida: para algunos [37, 38] existiría una correlación entre los dolores, el nivel de actividad y el edema de la rodilla, mientras que para otros [35, 39] no hay ninguna correlación formalmente establecida.
Clasificación y asociaciones lesionales [12]
Lesiones aisladas Una lesión se considera aislada, aunque esté acompa˜ nada por otras lesiones ligamentosas, si éstas no presentan laxitud clínica, por ejemplo, la ruptura del LCA con equimosis de las estructuras mediales sin laxitud medial. Lo mismo sucede para el LCP y las lesiones de las cubiertas condíleas, con la condición de que el cajón posterior no esté aumentado en rotación interna o externa de la tibia. La lesión aislada del LCA predomina en el adulto joven nos, aunque puede observarse a cualquier edad. de 20-25 a˜ La lesión aislada del LCP es mucho más infrecuente que la de los otros ligamentos. La lesión aislada del LCM suele consistir en una ruptura de la porción superficial, con poca o ninguna laxitud. La
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A
B Figura 5. A. Invaginación cutánea a la altura de una lesión del ligamento colateral medial (LCM) incarcerada en el compartimento femorotibial medial. B. Resonancia magnética: incarceración del LCM.
ruptura aislada de los dos fascículos del LCM es excepcional (Fig. 5). Aunque a menudo se la considera benigna, suele serlo, pero sólo para el cirujano. La lesión aislada del LCL es muy infrecuente y la mayoría de las veces se asocia a lesiones del PAPL. Sólo sería parcial en ausencia de lesión de al menos un ligamento cruzado. La lesión aislada del poplíteo es posible en los traumatismos en rotación externa pura y con la rodilla en flexión.
Tríadas El mecanismo de aparición crea sucesivamente una tríada, una péntada y una luxación. En ocasiones hay dudas acerca de si se trata de péntada o luxación, mientras que la tríada y la luxación son dos entidades muy distintas. • Anteromedial: asocia rupturas de LCA, LCM y PAPM a causa de un traumatismo en VALFE, que es la lesión más frecuente junto con la ruptura aislada del LCA. El LCM es la primera estructura que se rompe antes del LCA. La lesión también se conoce como tríada desgraciada de Don O’Donoghue. Esta asociación lesional ha sido puesta en tela de juicio por Shelbourne, que encontró más lesiones meniscales laterales asociadas a las del LCM y el LCA a partir de 60 injertos precoces de LCA [2] . • Posteromedial: asocia rupturas de LCP, LCM y PAPM. Está causada por un traumatismo en valgo forzado con la rodilla casi en extensión, incluso por un golpe anteroposterior en la parte superior de la tibia con la rodilla en flexión-rotación interna. Es unas 10 veces menos frecuente que la tríada anteromedial. EMC - Aparato locomotor
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A
C
B
Figura 6. Luxación de la rodilla. A. Radiografía anteroposterior. B. Radiografía lateral. C. Resonancia magnética después de la reducción: lesión del ligamento cruzado anterior y del ligamento cruzado posterior.
•
• • •
Hay que pensar en una lesión del LCP en presencia de una laxitud medial en extensión y sin lesión del LCA. Anterolateral retroligamentosa: asocia rupturas de LCA, LCL y PAPL. Se debe a un traumatismo en varo en una posición cercana a la extensión. Sólo representaría alrededor del 2% de las lesiones ligamentosas graves de la rodilla. Anterolateral preligamentosa: asocia rupturas de LCA, LCL y cápsula anterolateral. Posterolateral: asocia rupturas de LCP, LCL y PAPL. Es la tríada menos frecuente (menos del 1%) [40] . Posterior: asocia lesiones de PAPM, PAPL y LCP. Se debe a un accidente en hiperextensión con apoyo; si el movimiento sigue, el LCA se rompe y constituye una péntada posterior.
Péntadas El mecanismo de las péntadas y de las luxaciones suele ser el más difícil de determinar, pero en general se trata de un encadenamiento lógico de las lesiones [12] . • Medial: asocia rupturas de LCA, LCP, LCM y PAPM. Los traumatismos causantes son los mismos que los de las tríadas mediales, pero más violentos si la rodilla está en extensión. Es la péntada más frecuente y representa alrededor del 5% de las lesiones ligamentosas graves de la rodilla. Los dos fascículos del LCM pueden estar rotos, en dos niveles o al mismo nivel. El fascículo profundo puede incarcerarse en el espacio femorotibial, impidiendo la reducción. Además, ante una laxitud anteromedial no hay que detenerse en el diagnóstico de tríada medial sin efectuar una prueba funcional del LCP. • Lateral: asocia lesiones de LCA, LCP, LCL y PAPL. Es más infrecuente y está causada por los mismos traumatismos de las tríadas laterales, sobre todo si la rodilla está en extensión. La ruptura del LCA precede a la del LCP. Si predomina la hiperextensión pasiva, el LCP se rompe primero. • Posterior: asocia lesiones de LCP, PAPM, PAPL y LCA y está causada por traumatismos en retroversión. Las lesiones bicruzadas (LCA y LCP) suelen formar parte del cuadro de las péntadas, ya que en el 35% de los casos se asocian a lesiones de las estructuras periféricas y en el 73%, a lesiones meniscales. La presencia de lesiones periféricas por desprendimiento que cicatrizan de EMC - Aparato locomotor
forma espontánea las incluye en el cuadro de las lesiones bicruzadas aisladas debido a la ausencia de laxitud periférica.
Luxaciones de la rodilla [12]
(Fig. 6)
La posición de la tibia define el sentido de la luxación. Las luxaciones anterior y posterior son las más frecuentes (60-80%). Son las luxaciones por traslación «puras», mientras que la luxación lateral, un poco menos frecuente (15-20%), y la luxación medial (excepcional) son las denominadas «complejas» por bostezo. Las luxaciones «expuestas» presentan lesiones cutáneas consecutivas a la luxación y deben distinguirse de las lesiones cutáneas creadas por el impacto. • Luxación anterior: la tibia se luxa hacia delante; se rompen los dos ligamentos cruzados y los puntos de ángulo. En cambio, los ligamentos laterales pueden estar rotos o en continuidad en el seno de un desprendimiento capsuloperióstico que parte de la epífisis y se prolonga hacia arriba más o menos sobre la metáfisis, lo cual a veces explica la ausencia de laxitud frontal después de haber reducido la luxación. La hiperextensión pasiva es el mecanismo principal de la luxación anterior; primero genera una tríada posterior (LCP, PAPM, PAPL), después una péntada (ruptura del LCA) y, por último, la luxación. La arteria poplítea se lesiona si la hiperextensión supera el 50% [41, 42] . El hundimiento de la parte anterior de los platillos limitaría esta hiperextensión y protegería así el paquete vasculonervioso posterior. Se han descrito verdaderas luxaciones con un LCP intacto y funcional. • Luxación posterior: la tibia se luxa hacia atrás a causa de un traumatismo anteroposterior por golpe directo en la parte superior de la tibia con la rodilla en flexión. Se rompen las mismas estructuras que en las luxaciones anteriores, con una mayor frecuencia de verdadera ruptura de las estructuras mediales y laterales. El PAPM y el PAPL también se lesionan, de forma simultánea si el pie está en rotación neutra en el momento del traumatismo. Se insiste en la posibilidad de que se produzcan lesiones arteriales poplíteas (Fig. 7) y del sistema extensor. • Luxación lateral: asocia rupturas de todos los ligamentos; está provocada sobre todo por un traumatismo violento en valgo forzado. Las estructuras laterales
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Figura 7. Arteriografía: bloqueo completo en la arteria poplítea tras una luxación de la rodilla, reducida y estabilizada con un fijador externo.
pueden desinsertarse en bloque en el lado femoral, lo que favorece la cicatrización después de reducir la luxación. • Luxación medial: es la menos común y está causada por traumatismos en varo forzado que provocan un desprendimiento femoral de las estructuras mediales y no una ruptura. Sucede después de la péntada medial cuando la energía no se ha agotado. El riesgo de lesión del nervio ciático poplíteo externo es considerable durante el bostezo lateral. Esta clasificación en péntadas y luxaciones es artificial y está mal comprendida por los anglosajones. El término «lesión bicruzada» sería hoy más apropiado.
Figura 8. Reconstrucción del ligamento cruzado anterior con un injerto extraído del tercio medio del tendón rotuliano homolateral (técnica de Kenneth-Jones).
aumento del fascículo sano gracias a una reconstrucción «parcial» del LCA, es decir, únicamente del fascículo roto. Esta opción rara vez se tiene en cuenta en situación de urgencia.
Rupturas completas intraligamentosas
Rupturas parciales
Técnicas Suturas. Las suturas con o sin plastia de adición se han abandonado gradualmente a favor de las ligamentoplastias de entrada. Ligamentoplastia de entrada (Fig. 8). Se usan las mismas técnicas que en las laxitudes crónicas de la rodilla. La plastia de referencia es la de Kenneth-Jones con el tercio medio del tendón rotuliano y su alternativa con los tendones de la pata de ganso (recto interno-semitendinoso). Se trata de una ligamentoplastia con o sin conservación del mu˜ nón del LCA. Los resultados de esta técnica son equivalentes, incluso mejores, que los de las plastias crónicas relativas al control de la laxitud. En cambio, efectuadas en rodillas que han sufrido traumatismos recientes, estas plastias derivan en una rehabilitación más difícil y un índice de rigidez postoperatoria más elevado [52] .
La ruptura parcial del LCA (10-28% de las lesiones de este ligamento) [21, 43] , que afecta a distintos contingentes de fibras según la posición de la rodilla en el momento del traumatismo, puede conducir de manera secundaria a una ruptura completa por un nuevo traumatismo o por necrosis del LCA. Las rupturas parciales, si se toleran bien, pueden tratarse de forma funcional. El apoyo se reanuda desde el principio y la inmovilización antálgica es temporal [44] . Los principios de la rehabilitación son los mismos que los del LCA operado (movilización precoz, rehabilitación con cocontracción en cadena cerrada, fortalecimiento de las cadenas posteriores), con reanudación progresiva de las actividades deportivas 3 meses después del traumatismo. Estas rupturas parciales tienen una buena tolerancia clínica, con más razón si se reducen las actividades deportivas [45–48] . Esta tolerancia no guarda relación con la magnitud de la ruptura sino que, por el contrario, las rupturas se completan de forma proporcional con la magnitud de la ruptura inicial (El 90% de las rupturas presenta un 75% de fibras rotas) [49] . El índice de ruptura completa secundaria también es proporcional a la traslación tibial anterior. Recientemente se ha presentado un enfoque anatómico de estas rupturas [50, 51] . Consiste en considerar la ruptura de cada fascículo de manera aislada y pensar en un
Indicaciones Las fracturas desplazadas del macizo de las espinas tibiales deben tratarse quirúrgicamente sin demora mediante una lazada de alambre o con un tornillo retrógrado si el fragmento es grande, a efectos de permitir la rehabilitación desde el principio y sin apoyo durante 45 días. Hay que excavar una celdilla para volver a poner en tensión el ligamento, afectado por una deformación plástica antes de la ruptura. Las fracturas no desplazadas pueden tratarse de manera ortopédica (inmovilización cruromaleolar a 20◦ de flexión sin apoyo durante 45 días), pero el tratamiento quirúrgico es preferible para recuperar la tensión del LCA y comenzar la rehabilitación. Respecto a las rupturas intraligamentosas aisladas del LCA, la indicación depende de la situación socioprofesional y deportiva del paciente. Si existen imperativos profesionales o si no se trata de un deportista profesional o de alto nivel, se inicia la rehabilitación (movilización, trabajo muscular y propioceptivo) con inmovilización temporal mediante una férula antálgica durante algunos días [53] . El apoyo puede diferirse 21 días en presencia de una pendiente tibial considerable. La indicación de una ligamentoplastia se plantea de manera secundaria en función de los síntomas clínicos, la edad del paciente y sus actividades nalar que socioprofesionales y deportivas [53, 54] . Cabe se˜ la instauración del tratamiento funcional, temporal o
Tratamiento Rupturas aisladas del ligamento cruzado anterior
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definitivo, decidida por el cirujano y el paciente, no constituye un abandono terapéutico. Es necesario informar a los pacientes acerca de las ventajas y las posibles complicaciones a medio y largo plazo [55, 56] . La cicatrización parcial en mala posición del LCA (Trillat) puede proporcionar a la rodilla una estabilidad satisfactoria aunque inconstante. Respecto a los deportistas profesionales o de alto nivel, la ligamentoplastia se considera como la única opción de entrada. No hay por qué efectuar una sutura, con o sin plastia de adición, dados los resultados insuficientes de estas técnicas. Antes de emprender un tratamiento ortopédico o quirúrgico, hay que hacer una valoración clínica completa con el fin de confirmar el diagnóstico de ruptura del LCA y buscar lesiones asociadas que inciten a la intervención quirúrgica. Una deformación en flexo desde el principio obliga a descartar un lesión del menisco medial en «asa de cubo», lo que debe hacer que se considere una plastia inicial asociada a una sutura meniscal. Una deformación secundaria en flexo hace pensar en un LCA en «badajo de campana», que se confirma en la RM y se trata mediante artrólisis. La ligamentoplastia puede efectuarse de entrada si no se asocia rigidez en flexión. Esta opción es controvertida, pues con frecuencia deriva en una dificultad reiterada de la extensión tras la ligamentoplastia. En la exploración física hay que investigar además la asociación de lesiones capsuloligamentosas (cf infra). Complicaciones [3, 4] La rigidez es una complicación temible. Defecto de extensión (postura en flexo). Puede deberse a: • una anomalía de posición tibial demasiado anterior; nón de LCA desatendido; • un síndrome del cíclope o mu˜ • una postura en flexo con fines de protección, insuficiencia del cuádriceps o defecto de movilización de la rótula. Si la rehabilitación no conduce a una extensión completa entre los 45-90 días postoperatorios, hay que considerar con rapidez una artrólisis por artroscopia. Déficit de flexión. Puede deberse a: • adherencias del fondo de saco subcuadricipital; • un túnel femoral demasiado anterior. En ausencia de algodistrofia, la movilización bajo anestesia general se puede indicar si está limitada la flexión, pero sólo en la fase precoz. El paciente debe estar informado de esta posibilidad desde la indicación de reconstrucción ligamentosa. Si es tardía, puede provocar la ruptura del trasplante o lesiones cartilaginosas irreversibles, en cuyo caso hay que optar por la artrólisis artroscópica o quirúrgica.
Tríada anteromedial En caso de tratamiento ortopédico, la inmovilización no en canalón cruromaleoconsiste en una férula con dise˜ lar. El apoyo se suspende durante 45 días porque favorece la traslación tibial anterior y perjudica la cicatrización del LCM. La movilización pasiva puede comenzar pronto, puesto que no modifica el centro instantáneo de la rodilla, lo que permite y facilita la cicatrización de las estructuras periféricas. El tratamiento quirúrgico de urgencia en el contexto de las tríadas anteromediales es controvertido. Una intervención sobre las estructuras mediales siempre debe asociarse a la estabilización del pivote central. Excepto en las lesiones de la zona de inserción del LCM (avulsión, arrancamiento óseo), no hay por qué efectuar una sutura de las lesiones intersticiales del LCM. La ligamentoplastia aislada de entrada permite estabilizar la rodilla en sentido anteroposterior, así como la cicatrización del LCM en buenas condiciones, sin impedir una rehabilitación precoz [57] . En presencia de una laxitud medial en extensión y en flexión a 20◦ , que confirma una lesión del LCM y EMC - Aparato locomotor
del PAPM, la asociación de ligamentoplastia y sutura del LCM y del PAPM produce buenos resultados sobre el control de la laxitud anterior y medial. En caso de lesión del LCA y del LCM, los resultados son idénticos con o sin intervención quirúrgica del LCM [32] . La ligamentoplastia de entrada tiene el inconveniente de ir seguida por una rehabilitación más difícil, en ocasiones con más rigidez postoperatoria. La asociación a una sutura de la parte proximal del LCM suele derivar en problemas de recuperación de las amplitudes articulares postoperatorias [40] . En un estudio reciente se ha demostrado que los pacientes con ruptura aislada del LCM superficial en la inserción femoral recuperan una estabilidad en valgo con el tratamiento ortopédico, mientras que los afectados por una lesión extendida distalmente en relación con la interlínea articular o por una avulsión completa en la tibia necesitan una cirugía combinada de LCA y LCM para conseguir una estabilidad en valgo.
“ Punto importante La persistencia en algunos casos de una laxitud medial después del tratamiento ortopédico de las tríadas anteromediales puede hacer considerar el tratamiento quirúrgico como primera elección, pues los resultados del tratamiento de las lesiones mediales crónicas son inconstantes. Pese a todo, el tratamiento ortopédico y las suturas son las dos opciones principales y rara vez hace falta un aumento asociado. Aparte de las lesiones óseas de la zona de inserción, en las que es necesario fijar el fragmento óseo, no hay por qué indicar una intervención medial en asociación al injerto de LCA.
Tríada anterolateral preligamentosa El tratamiento es igual al de las lesiones aisladas del LCA. Un arrancamiento capsular anterolateral (fractura de Segond) puede justificar una reinserción ósea.
Tríada anterolateral retroligamentosa
“ Punto importante Tratamiento de las lesiones ligamentosas laterales El tratamiento es casi exclusivamente quirúrgico. La fijación o la sutura a veces son posibles, pero en la mayoría de los casos son necesarios la reconstrucción o el aumento. Estas lesiones deben tratarse de forma quirúrgica, ya que las laxitudes crónicas residuales anterolaterales retroligamentosas son difíciles de tratar. Hay que tratar todas las lesiones: sutura del menisco lateral, reinserción o sutura del poplíteo, sutura del bíceps femoral y sutura o reinserción del LCL. Las lesiones posterolaterales son más favorables en presencia de un arrancamiento óseo reinsertable. Esta reparación posterolateral es difícil en situación de urgencia. Las diversas plastias suelen reservarse para las lesiones crónicas [11, 16] .
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Ruptura del ligamento cruzado anterior
Ruptura completa
Ruptura parcial
Cirugía aguda si: - tríada anteroexterna retroligamentosa - fractura superficie preespinal - «asa de cubo» meniscal - «badajo de campana» - ± deportista profesional - ± otra lesión meniscal - ± tríada anterointerna
Tratamiento funcional Fracaso Cirugía diferida
Figura 9. Árbol de decisiones. Rupturas del ligamento cruzado anterior: esquema terapéutico.
La reparación del plano lateral debe asociarse a una ligamentoplastia del LCA. Los autores de este artículo nala prefieren la técnica con el tendón rotuliano. Se se˜ que la reparación artroscópica del pivote central permite explorar las estructuras laterales (poplíteo intraarticular, menisco lateral). La osteotomía nunca se indica con urgencia aunque se justifica en la fase crónica, sobre todo si se asocia un varo. La rehabilitación debe emprenderse de entrada, manteniendo una postura en flexo a 15◦ durante el primer mes postoperatorio. En este tipo de lesión está contraindicada la plastia anterolateral de refuerzo de tipo Lemaire (desestabilización de las estructuras laterales).
En resumen (Fig. 9) El tratamiento funcional de las rupturas parciales del LCA se indica con una rehabilitación similar a la de una ligamentoplastia. Las rupturas completas aisladas se tratan inicialmente en sentido funcional. Las suturas con o sin plastia de aumento no están indicadas. La ligamentoplastia, en general secundaria en pacientes jóvenes y activos, se plantea como primera opción en los deportistas de alto nivel y en presencia de una lesión meniscal asociada o de una tríada anteromedial. Las indicaciones quirúrgicas expresas son los esguinces anterolaterales retroligamentosos (ligamentoplastia y reparación periférica), la presencia de una lesión meniscal en «asa de cubo» (ligamentoplastia y sutura meniscal), las fracturas desplazadas de la superficie preespinal (lazada) y un LCA en «badajo de campana» (artrólisis ± ligamentoplastia).
Lesiones aisladas del ligamento colateral medial
“ Punto importante Tratamiento de las lesiones ligamentosas mediales La mayoría de las veces, el tratamiento del LCM es ortopédico o por sutura. Rara vez es necesario un aumento y la reconstrucción es excepcional en la fase aguda.
Tratamiento ortopédico En las lesiones aisladas de primer grado se indica un tratamiento funcional [58] . Consiste en movilización precoz
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con apoyo asociada a un tratamiento médico (analgésicos, antiinflamatorios y hielo). La inmovilización es de corta duración y se indica con objetivo antálgico. Las lesiones aisladas de segundo y tercer grado, lo mismo que las avulsiones óseas con poco desplazamiento, se inmovilizan con una férula cruromaleolar durante 6 semanas, con apoyo y movilización precoz sin tensión en el plano frontal. El tratamiento ortopédico se indica en las lesiones intersticiales aisladas, sea cual sea su grado, y en las lesiones no desplazadas de las zonas de inserción [22, 23] .
Tratamiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico no se discute en las lesiones de grado 3 (sutura con puntos simples, en U, en X o por solapamiento), salvo en presencia de una ruptura del pivote central, con más razón si hay una lesión asociada del PAPM [59] . Las suturas reforzadas con una plastia de tipo Kirchmayr-Kessler (puntos simples y puntos en «marco»), una plastia con semitendinoso (Bosworth) o con tendón rotuliano (Slocum) no están indicadas en las lesiones agudas. Las lesiones desplazadas de la zona de inserción se tratan mediante osteosíntesis del fragmento óseo (tornillos, grapas). Las avulsiones ligamentosas se reinsertan con puntos transóseos, anclajes o tornillo con arandela.
“ Punto importante Excepto las lesiones de la zona de inserción con avulsión ósea desplazada, las lesiones aisladas del LCM no tienen indicaciones quirúrgicas. El tratamiento funcional consiste en la movilización precoz con apoyo y en la movilización temporal durante 4-6 semanas entre las sesiones de rehabilitación. Es fundamental no pasar por alto las lesiones asociadas, sobre todo del pivote central.
Evolución y complicaciones [3, 4] Aunque la evolución suele ser simple, las complicaciones son posibles tanto con tratamiento quirúrgico como sin éste. Las complicaciones principales son: • una laxitud medial residual crónica de tratamiento difícil; • una rigidez articular molesta, sobre todo si limita la extensión (síndrome de Palmer y Trillat). Una evolución anatómica específica puede dejar secuelas, la mayoría de las veces asintomáticas: • osificación de un hematoma de los tejidos blandos, sobre todo la enfermedad de Pelligrini-Stieda: se trata de la osificación del LCM después de una avulsión de su inserción femoral o del tendón del músculo aductor mayor [48] ; • cicatriz fibrosa del ligamento; • hipermovilidad del menisco medial en caso de lesión del fascículo profundo del LCM, relacionada con el desarrollo de una fibrosis entre el menisco y el ligamento. Esta hipermovilidad puede explicar una lesión meniscal medial secundaria.
Lesiones aisladas de las estructuras laterales No hay lesiones aisladas del LCL. Las lesiones asociadas de las estructuras posterolaterales deben buscarse de forma minuciosa. Éstas pueden presentarse de manera aislada. Las pruebas complementarias, sobre todo la RM, EMC - Aparato locomotor
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Figura 10. Árbol de decisiones. Rupturas del ligamento cruzado posterior (LCP): esquema terapéutico.
Lesiones del ligamento cruzado posterior
Aisladas
Combinadas
Grados I y II
Grado III
Superficie retroespinal
Tríada posterointerna
Tríada posteroexterna
Tratamiento funcional
Tratamiento ortopédico (cirugía: deportistas de competición)
Cirugía
Cirugía (LCP)
Cirugía (LCP + estructuras externas)
desempe˜ nan un papel diagnóstico fundamental. También hay que centrarse en buscar lesiones asociadas del pivote central. El tratamiento de las lesiones posterolaterales es quirúrgico.
Lesiones aisladas del ligamento cruzado posterior [60] (Fig. 10) Fracturas de la superficie retroespinal Las fracturas no desplazadas se tratan de forma ortopédica, con una férula de yeso cruromaleolar en extensión durante 45 días. Las fracturas desplazadas deben intervenirse quirúrgicamente mediante una osteosíntesis directa por la vía posterior de Trickey [61] . Si el fragmento es voluminoso, la osteosíntesis se hace con tornillo, si no, con grapas o sutura transósea. El resultado puede ser imperfecto debido a la deformación plástica del ligamento, así como a la presencia de lesiones escalonadas y no detectadas previamente, que necesitan la fijación del fragmento óseo más abajo. Lo fundamental es no pasar por alto este tipo de lesión, sobre todo en el contexto de un politraumatismo.
Avulsión de la inserción femoral La RM permite localizar el sitio de la ruptura en el contexto de una laxitud posterior reciente de la rodilla, sin tener que recurrir a la artroscopia, que sólo debe realizarse en el tratamiento de las lesiones meniscales asociadas (10% de los casos) o para la reconstrucción ligamentosa. Las avulsiones de la inserción femoral se reinsertan con puntos transóseos. Esta reinserción debe asociarse a un refuerzo, como en la lesiones intraligamentosas, ya que las suturas aisladas conducen al fracaso anatómico.
Rupturas intraligamentosas El tratamiento quirúrgico consta de una sutura y un refuerzo biológico (tendón rotuliano, tendón cuadricipital, tendones de la pata de ganso) [62, 63] o sintético. La inmovilización en extensión permite un buen control de la traslación posterior, pero expone al riesgo de rótula baja.
Indicaciones Las fracturas desplazadas de la superficie retroespinal se tratan mediante osteosíntesis, mientras que las fracturas no desplazadas se tratan de manera ortopédica. Las rupturas parciales del LCP (grados 1 y 2) se tratan de modo funcional (apoyo parcial, fortalecimiento del cuádriceps, reanudación de las actividades deportivas a los 30 días) [64] . En los atletas, el índice de satisfacción con este tratamiento es del 80% [65] . Este parece correlacionar con la recuperación del cuádriceps femoral. EMC - Aparato locomotor
El tratamiento ortopédico incluye una inmovilización en extensión completa durante 1 mes, con el fin de reducir la traslación posterior, y la recuperación progresiva del apoyo después de la segunda semana. La práctica deportiva se reanuda al tercer mes. La rehabilitación se emprende desde el principio, con trabajo isométrico del cuádriceps femoral en extensión y movilización en decúbito prono (0-60◦ ) a efectos de suprimir las fuerzas posteriores producidas por la gravedad. La incertidumbre se presenta en las rupturas por avulsión femoral y las rupturas intraligamentosas completas (grado 3). Los factores que influyen en la decisión son la edad, las ambiciones deportivas del paciente, la demora con relación al traumatismo y la existencia de lesiones periféricas asociadas. El tratamiento ortopédico debe indicarse después de los nos. Antes de esta edad, el tratamiento quirúrgico es 35 a˜ válido para el deportista de competición. Sin embargo, el tratamiento ortopédico es posible, con muy buenos resultados en la mayoría de los casos [65–67] , aunque no tan buenos si es necesaria una cirugía secundaria en caso de laxitud posterior clínica sintomática. La fase de adaptación funcional de una laxitud posterior aislada dura 3-18 meses, va seguida por una fase de tolerancia nos y, por último, sobreviene la funcional de unos 15 a˜ artrosis. Así, la evaluación de la tolerancia funcional después del tratamiento ortopédico no debe ser demasiado precoz [65, 67, 68] . En caso de laxitud posterolateral, la tolerancia funcional es mucho menor y evoluciona con mayor rapidez hacia la artrosis. En la fase aguda, la cirugía debe efectuarse lo más pronto posible después del traumatismo. En ocasiones, la presencia de un politraumatismo o de lesiones cutáneas orienta hacia un tratamiento ortopédico exclusivo. La presencia de lesiones periféricas es una indicación de reparación en fase aguda, debido a la dificultad que plantean las laxitudes periféricas en la fase crónica [64] .
Tríadas posteriores La reparación del LCP en las tríadas posteromediales posibilita la cicatrización del plano medial. Excepto las desinserciones con avulsiones óseas, que deben ser reinsertadas, la sutura primaria de las estructuras mediales no es indispensable. Las tríadas posteroposterolaterales, más frecuentes [64] , responden mal al tratamiento ortopédico (inmovilización en extensión) y persiste constantemente una inestabilidad crónica invalidante [11] . Un procedimiento exclusivo en el LCP conduce a su sobrecarga y distensión si no se reparan las estructuras laterales [65] . La reparación del LCP corrige el cajón posterior y debe preceder a las maniobras periféricas. La artroscopia bajo presión controlada permite la
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“ Punto importante Las fracturas desplazadas de la superficie retroespinal deben tratarse quirúrgicamente. En caso de ruptura completa intraligamentosa del LCP en pacientes jóvenes y activos, la ligamentoplastia inicial debe considerarse porque produce mejores resultados que en la fase crónica. El tratamiento funcional de las rupturas aisladas del LCP debe ajustarse a un protocolo preciso de rehabilitación. La mayoría de las veces, el resultado es favorable pero imprevisible. Las lesiones intraligamentosas completas en los deportistas de alto nivel suelen tratarse mediante sutura asociada a una ligamentoplastia de refuerzo.
exploración de las lesiones laterales y de los meniscos, así como el tratamiento de posibles lesiones meniscales. Los procedimientos laterales son los mismos que los descritos en el contexto de las péntadas y las luxaciones. Las rupturas intraligamentosas se tratan mediante sutura directa. Los casos más favorables son las avulsiones óseas, que se fijan con tornillo o grapas o se reinsertan con anclajes. La reconstrucción del LCL con bíceps [62] o fascia lata es excepcional en la fase aguda. Las osteotomías no están indicadas en esta etapa.
Luxaciones de la rodilla
“ Punto importante Luxación de la rodilla Conocer los mecanismos es fundamental para definir las combinaciones lesionales y no pasar por alto algunos síndromes lesionales.
Las prioridades del proceso diagnóstico y terapéutico son la detección y el tratamiento de las complicaciones. Debe ajustarse también a los objetivos del tratamiento de las lesiones ligamentosas propiamente dichas.
Tratamiento de urgencia La búsqueda de complicaciones inmediatas, sobre todo vasculares (pedículo poplíteo), es fundamental porque permite determinar el árbol de decisiones en situación de urgencia [41, 69] . Este proceso es multidisciplinario, con la participación de los cirujanos ortopédico y vascular y del médico radiólogo. Previa reducción mediante maniobras externas y contención del miembro, es fundamental evaluar los pulsos tibial posterior y dorsal del pie. La presencia de hemorragia (externa en las lesiones expuestas o interna a modo de hematoma) o de un síndrome isquémico completo (dolor, palidez, parálisis, falta de pulso) o parcial (tétrada de Griffith incompleta) del miembro inferior es una indicación de arteriografía sin demora en el quirófano. La arteriografía (o angio-TC) sistemática se efectúa en el servicio de radiología en caso de cuadro clínico dudoso o de valoración vascular normal. Permite detectar las lesiones de la íntima inicialmente asintomáticas. La angio-RM, útil para efectuar una valoración vascular y ligamentosa completa, por desgracia no siempre está disponible en
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situación de urgencia. El tratamiento de las lesiones vasculares debe primar sobre los demás tratamientos y ha de iniciarse inmediatamente después de reducir la luxación. La estabilización se logra con un fijador externo en caso de luxación expuesta. La sutura o la derivación vascular están seguidas por una aponeurotomía cuádruple. El tratamiento quirúrgico de urgencia se indica también en caso de irreducibilidad (sobre todo, luxaciones posteriores), de incoercibilidad o de luxación expuesta. Las rupturas del aparato extensor y las fracturas articulares también suponen urgencias diferidas.
Tratamiento de las complicaciones La presencia de una o más complicaciones implica su tratamiento de urgencia. Luxación irreducible En caso de luxación posterior, la efracción del cóndilo medial a través de la cápsula anteromedial imposibilita la reducción con maniobras externas [38] . El acceso quirúrgico y la abertura de la cápsula son indispensables para la reducción. Ruptura del aparato extensor El tratamiento quirúrgico es imperativo. Las fracturas de la rótula se tratan con osteosíntesis. En caso de avulsión es necesaria la reinserción transósea del tendón cuadricipital o del ligamento rotuliano. Una fractura-arrancamiento de la tuberosidad tibial anterior se fija con tornillo o grapas. Las rupturas intersticiales del ligamento rotuliano se tratan mediante sutura directa y refuerzo, para el que se prefiere el material reabsorbible a la lazada de alambre. Fracturas metálicas La reducción, debido al potencial artrósico inherente a las lesiones ligamentosas, debe ser lo más anatómica posible. Sutura cutánea La sutura cutánea se efectúa previo lavado abundante y colocación de un drenaje. En principio, no plantea dificultades. Complicaciones neurológicas Incluyen las lesiones de los nervios ciáticos poplíteos interno (CPI) y externo (CPE). Se tratan de manera secundaria, más o menos a los 3 meses, con injertos nernos viosos [70] . La recuperación puede ser tardía, hasta 2 a˜ después de la reparación quirúrgica. La reparación quirúrgica del CPE está contraindicada si la flexión dorsal del pie es deficitaria (indicación de artrodesis) o en presencia de una lesión vascular inicial (indicación de transferencia tendinosa). La amputación podría estar indicada en caso de lesión de los dos troncos nerviosos y desvascularización de la pierna.
Tratamiento de las lesiones ligamentosas Pivote central La ruptura del LCP implica una modificación del centro de rotación de la rodilla a partir de los 30◦ de flexión (traslación tibial posterior), que impide la cicatrización en buena posición de las estructuras periféricas. La reparación del LCP se indica en las lesiones bicruzadas [71, 72] y se ajusta a los mismos principios de reparación quirúrgica de la ruptura aislada del LCP. El punto de equilibrio anteroposterior se define por la alineación del platillo medial y del cóndilo medial. La reparación del LCA debe considerarse en caso de fractura de la superficie preespinal. En los demás casos, si en una persona joven se detecta una laxitud anterior considerable, puede indicarse una plastia del LCA. Sin embargo, en la fase crónica, el cuadro clínico destaca más por el dolor que por la inestabilidad. EMC - Aparato locomotor
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Estructuras periféricas A partir de la reparación del LCP y del hallazgo de la posición de equilibrio, la cicatrización de las estructuras periféricas puede producirse en buena posición. En las lesiones por desprendimiento hay poca laxitud después de la reducción, al contrario que en las lesionan de una solución de nes por bostezo, que se acompa˜ continuidad ligamentosa [12] . Los arrancamientos óseos se tratan mediante fijación (tornillos, anclajes, grapas, obenques). Las lesiones intraligamentosas se suturan por afrontamiento. Una indicación quirúrgica es la interposición del fascículo profundo del LCM. Las plastias ligamentosas periféricas no se efectúan de urgencia. Las reconstrucciones del LCL y del PAPL son prioritarias. En caso de lesión, hay que reinsertar el poplíteo, el bíceps femoral e incluso la fascia lata, pues el tratamiento en la fase crónica produce malos resultados. De forma excepcional, puede indicarse una plastia del bíceps femoral en caso de dilaceración del LCL. Si se opta por el tratamiento ortopédico exclusivo que recomiendan algunos equipos [73] , hay que inmovilizar el miembro en flexión en caso de luxación anterior y en extensión en caso de luxación posterior. Si se opta por la cirugía (exceptuando el tratamiento de urgencia de las complicaciones), hay que llevarla a cabo con rapidez debido al riesgo de que se desarrolle un edema considerable o se produzcan complicaciones tromboembólicas, lo que lleva necesariamente a diferir la cirugía [72] . Las radiografías efectuadas después del tratamiento ortopédico o quirúrgico deben mostrar una buena congruencia articular, la ausencia de bostezo medial o lateral y la corrección de la traslación posterior en proyección lateral.
“ Punto importante • La luxación de la rodilla es una urgencia quirúrgica. La frecuencia de las lesiones vasculares impone una exploración física rigurosa, previa reducción, y la realización de una arteriografía de forma sistemática. • El tratamiento de las lesiones vasculares es una prioridad absoluta. • Algunas situaciones imponen un tratamiento ortopédico de urgencia (irreducibilidad, incoercibilidad, solución de continuidad cutánea) o diferido (fractura articular, ruptura del aparato extensor). En el resto, debe considerarse la reparación del LCP (y del LCA según los casos) y de las lesiones periféricas. El tratamiento quirúrgico exige la participación de especialistas en cirugía de la rodilla y debe sopesarse con el tratamiento ortopédico que recomiendan algunos equipos.
Sentido de las prioridades porque algunas pruebas clínicas son fundamentales. Permiten detectar complicaciones vasculonerviosas en el contexto de lesiones complejas (péntadas y luxaciones) o evaluar la función de estructuras ligamentosas específicas que obligan a instaurar un procedimiento quirúrgico en la fase aguda. Sabiduría porque es mejor emprender un tratamiento ortopédico temporal o definitivo bien conducido o diferir una intervención antes que efectuar una cirugía imperfecta que podría agravar las lesiones iniciales. Esta sabiduría no hará olvidar que algunas lesiones deben tratarse de forma ortopédica, mientras que otras tienen indicaciones quirúrgicas precisas. También hay que saber reconocer los límites para mejorar las posibilidades del paciente desde el principio de la asistencia médica, sin comprometer la función futura de la rodilla. El análisis clínico y las pruebas complementarias, la evaluación de los resultados y un conocimiento perfecto de los mecanismos implicados permiten definir las combinaciones lesionales y, en consecuencia, no pasar por alto algunos síndromes lesionales. Este análisis debe permitir precisar las indicaciones y los métodos terapéuticos con el fin de mejorar el pronóstico y la evolución de las lesiones.
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Conclusión Racionalidad, sentido de las prioridades y sabiduría son algunos de los principios del protocolo diagnóstico y terapéutico de las lesiones ligamentosas recientes de la rodilla. Racionalidad porque este protocolo, sea cual sea el cuadro clínico, debe incluir una exploración física completa y sistemática con un perfecto conocimiento de la anatomía, de los mecanismos y de las asociaciones lesionales posibles. En todos los casos se hará una valoración radiográfica mínima; las pruebas complementarias adicionales, en primer lugar la RM, se indican según el caso. EMC - Aparato locomotor
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