- Email: [email protected]
Lymphadénectomie lomboaortique dans les cancers du col de stade avancé : un standard en 2010 ?
Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 38 (2010) 668–671
Revue ge´ne´rale
Lymphade´nectomie lomboaortique dans les cancers du col de stade avance´ : un standard en 2010 ? Para-aortic lymphadenectomy in advanced-stage cervical cancer: Standard procedure in 2010? C. Uzan a,*, S. Gouy a, P. Pautier b, C. Haie-Meder c, P. Duvillard d, F. Narducci e, E. Leblanc e, P. Morice a a
De´partement de chirurgie, institut Gustave-Roussy, 114, rue Edouard-Vaillant, 94805 Villejuif cedex, France De´partement de me´decine, institut Gustave-Roussy, 114, rue Edouard-Vaillant, 94805 Villejuif cedex, France De´partement de radiothe´rapie, institut Gustave-Roussy, 114, rue Edouard-Vaillant, 94805 Villejuif cedex, France d De´partement de pathologie, institut Gustave-Roussy, 114, rue Edouard-Vaillant, 94805 Villejuif cedex, France e De´partement de chirurgie, Centre Oscar-Lambret, 3, rue Fre´de´ric-Combemale, BP 307, 59020 Lille cedex, France b c
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 11 mai 2010 Accepte´ le 27 juillet 2010 Disponible sur Internet le 20 octobre 2010
Avec la taille de la tumeur, l’atteinte ganglionnaire est le facteur pronostique essentiel dans les cancers du col de stade avance´. Il existe une atteinte lomboaortique (LA) dans 15 a` 30 % de ces cancers. Le scanner et l’imagerie par re´sonance magne´tique (IRM) sont insuffisants pour de´pister ces atteintes et le PET scan n’est pas indemne de faux ne´gatifs. La stadification chirurgicale a pour objectif d’e´liminer une carcinose diffuse et de de´finir au mieux les champs d’irradiation. En effet, en cas d’atteinte LA, l’irradiation pelvienne est alors e´tendue en LA. Le roˆle de la cœlioscopie a e´te´ de´terminant dans le de´veloppement de ces stadifications car elle limite la morbidite´ lie´e a` l’association chirurgie–radiothe´rapie. Si l’impact pronostique du curage LA dans cette indication paraıˆt e´tabli, son impact the´rapeutique demeure discute´. La re´alisation des curages pelviens associe´s dans cette indication fait de´bat car elle n’impacte pas sur la prise en charge the´rapeutique et est greve´e d’une morbidite´ importante associe´e a` la radiothe´rapie. Les progre`s de la radiothe´rapie, notamment avec l’usage de l’IRM (IMRT) pour maximiser les doses dans certaines zones tout en prote´geant les organes nobles, influeront a` l’avenir sur les mode`les de prise en charge. ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Lymphade´nectomie lomboaortique Cancer du col Stade avance´ Cœlioscopie Stadification
A B S T R A C T
Keywords: Para-aortic lymphadenectomy Cervical cancer Advanced stage Laparoscopy Staging
With tumour size, node involvement is the most important prognosis factor in advanced stage cervical cancer. Para-aortic (PA) disease is observed in 15 to 30% of these patients. CT scan and magnetic resonance imaging (MRI) are not efficient enough to detect these lesions and PET CT have false negatives. Surgical staging is useful to detect carcinosis associated and to adapt therapy (radiotherapy fields are extended if PA nodes are involved). Laparoscopy was crucial to develop this staging because its morbidity associated to chemoradiotherapy is limited. If prognosis impact of PA lymphadenectomy is well established, therapeutic impact is still discussed. The systematic extension of this staging to pelvic nodes that are included in the basic radiotherapy fields is debated because it does not modify therapeutic management and is morbid. Radiotherapy progress, especially with boost and combination to MRI (MRIT), will impact on future therapeutic management. ß 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction Les cancers du col de stade avance´ se de´finissent par une taille de plus de 4 cm (a` partir de IB2 selon la classification FIGO 2009,
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Uzan). 1297-9589/$ – see front matter ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.gyobfe.2010.08.019
IIA2 en cas d’extension au tiers supe´rieur du vagin) ou une atteinte parame´triale (stade IIB) (Tableau 1, [1]). Le standard the´rapeutique pour ces patientes ou en cas d’atteinte ganglionnaire sur une tumeur de stade moins avance´ est de re´aliser une radiochimiothe´rapie concomitante (RCC) puis une curiethe´rapie [2]. La stadification pre´the´rapeutique s’est largement de´veloppe´e, avec comme objectif principal d’identifier une extension a` distance pour adapter le programme
[()TD$FIG]
C. Uzan et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 38 (2010) 668–671
669
Tableau 1 Classification FIGO des cancers du col ute´rin (2009) (Fe´de´ration internationale des gyne´cologues et obste´triciens) [1]. Les modifications par rapport a` la classification pre´ce´dente de 1995 sont surligne´es. Stade I lA
lA1 1A2 lB IB1 IB2 Stade II IIA IIA1 IIA2 IIB Stade III lIIA IIIB
Stade IV
IVA IVB
Carcinome limite´ au col Carcinomes micro-invasifs (le´sion microscopique, diagnostic seulement histologique, profondeur d’invasion 5 mm et 7 mm en surface) Invasion du stroma 3 mm et 7 mm en surface Invasion du stroma > 3 mm et 5 mm et 7 mm en surface Tumeur cliniquement visible limite´e au col ou pre´clinique > IA2 Tumeur de taille 4 cm dans son plus grand axe Tumeur de taille > 4 cm Carcinome s’e´tendant au-dela` de l’ute´rus mais sans atteinte des parois pelviennes et/ou du 1/3 infe´rieur du vagin Extension vaginale sans atteinte des parame`tres Tumeur de taille 4 cm dans son plus grand axe Tumeur de taille > 4 cm Envahissement d’au moins un des parame`tres Extension a` la paroi pelvienne et/ou 1/3 infe´rieur du vagin et/ou hydrone´phrose rein muet Extension 1/3 infe´rieur du vagin sans atteinte de la paroi pelvienne Extension jusqu’a` la paroi pelvienne et/ou hydrone´phrose ou rein muet Extension au-dela` du pelvis ou a` la muqueuse ve´sicale ou rectale (prouve´ histologiquement, un simple œde`me ne suffisant pas pour classe´ stade IV) Atteinte de la vessie ou du rectum Me´tastases a` distance
the´rapeutique. Nous pre´senterons l’impact de ce curage, ses modalite´s et quelles sont les questions et incertitudes qui demeurent en 2010 le concernant. 2. Quel est l’impact d’un curage lomboaortique dans les cancers du col de stade avance´ et quand faut-il le re´aliser ? Avec la taille de la tumeur, l’atteinte ganglionnaire est le facteur pronostique essentiel [3]. Il existe une atteinte lomboaortique (LA) dans 15 a` 30 % des cancers du col de stade avance´ [4,5]. Le scanner et l’IRM sont insuffisants pour de´pister ces atteintes, avec une sensibilite´ de 30 % seulement [6]. Le PET scan est a` ce jour l’examen d’imagerie le plus pertinent pour e´valuer l’extension a` distance d’un cancer du col de stade avance´. Sa re´alisation est recommande´e par l’INCA dans le bilan d’extension initial de prise en charge d’un cancer du col a` partir du stade IB2. Toutefois, le taux de faux ne´gatif en LA est de 8 a` 13 % selon les e´tudes [7] (Fig. 1). Il n’existe donc pas encore d’imagerie suffisamment performante pour stadifier comple`tement ces tumeurs en se passant d’un geste chirurgical. La stadification chirurgicale a pour objectif d’e´liminer une carcinose diffuse et de de´finir au mieux les champs d’irradiation. En effet, en cas d’atteinte LA, l’irradiation pelvienne est alors e´tendue en LA. En cas de carcinose pe´ritone´ale, on propose de de´buter par une chimiothe´rapie avant la RCC. Cette stadification peut donc modifier la prise en charge the´rapeutique, Leblanc et al. rapportent des modifications the´rapeutiques chez 52 % des patientes prises en charge par rapport au plan de traitement initialement pre´vu [6]. La chirurgie de stadification n’est pas un concept nouveau, elle e´tait de´ja` propose´e par Averette et al., il y a plus de 30 ans [8]. Elle avait pour objectif d’identifier toute maladie extrapelvienne occulte, de de´pister des anomalies annexielles (avec e´ventuelle re´section en cas d’anomalie inflammatoire pour limiter les complications durant la radiothe´rapie) et d’adapter les champs d’irradiation. Mais, si cette chirurgie e´tait de´crite comme faisable et convaincante sur le plan the´orique, son impact a longtemps e´tait
Fig. 1. Exemple de faux ne´gatif du PET scan : patiente de 28 ans ayant une tumeur stade IIB, au PET scan pre´the´rapeutique, il y a une fixation cervicale et pararectale gauche. Lors du curage lomboaortique re´alise´ 6 jours apre`s, il est retrouve´ 15N+/27. Il s’agit donc d’un cas de faux ne´gatif du PET scan.
discute´. En effet, ses avantages e´ventuels e´taient a` mettre en balance avec une morbidite´ accrue. Dans des e´tudes initiales de curage lomboaortique (CLA) dans cette indication par laparotomie, Vongtama et al. rapportaient une morbidite´ de 39 % et une mortalite´ de 23 % [9], Delgado et al. une morbidite´ de 50 % [10]. La description de la voie ouverte extrape´ritone´ale a permis de diminuer la morbidite´ [11,12] mais c’est surtout le de´veloppement de la cœlioscopie dans cette indication par Dargent et al. [13] et Querleu et al. qui a permis d’envisager un de´veloppement de cette stadification car elle limite la morbidite´ lie´e a` l’association chirurgie–radiothe´rapie. Toutefois, une e´tude randomise´e parue en 2003 a fait interroger sur un potentiel impact ne´gatif de cette stadification [14]. Cette e´tude comparait stadification chirurgicale versus stadification par imagerie, avec un avantage en survie au second groupe. La comparabilite´ des 2 groupes e´tait tre`s critiquable et il n’y avait que 30 patientes par bras. De plus, la morbidite´ chirurgicale annonce´e (45 %) ne correspond pas a` celle observe´e actuellement par cœlioscopie. Pour toutes ces raisons, les conclusions de cette e´tude paraissent discutables. D’autres e´tudes sont en faveur d’un be´ne´fice en survie mais il s’agit d’e´tudes re´trospectives. Leblanc et al. ont rapporte´ une se´rie re´trospective de 184 patientes ayant eu un CLA de stadification par voie re´trope´ritone´ale pour des cancers de stade IB2 a` IV, 24 % des patientes avaient une atteinte LA [6]. La survie a` 5 ans e´tait de 58 %. La survie des patientes ayant des microme´tastases en LA et chez qui le traitement a e´te´ comple´te´ par un e´largissement des champs d’irradiation en LA e´tait comparable a` celle des patientes sans atteinte en LA. Gold et al. ont compare´ les patientes de 3 essais du GOG dont l’objectif principal e´tait d’e´tudier la chimiothe´rapie concomitante a` la radiothe´rapie [15]. Ils ont ainsi isole´ deux groupes de patientes, celles ayant eu une stadification chirurgicale
670
C. Uzan et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 38 (2010) 668–671
(n = 555) et celle l’ayant eu par imagerie (TDM, IRM ou lymphographie, n = 159). La survie e´tait meilleure dans le groupe chirurgical et la stadification chirurgicale ressortait comme facteur influant sur la survie sans re´cidive en analyse multivarie´e, alors que les patientes de ce groupe avaient un de´savantage concernant plusieurs facteurs de mauvais pronostic (plus de stade III/IV, plus d’atteinte parame´triale bilate´rale, taille tumorale moyenne plus e´leve´e). Il y avait, de plus, moins de re´cidive LA dans le groupe chirurgie (31 vs 15 %). Nous ne disposons a` ce jour d’aucune e´tude prospective confirmant ce be´ne´fice. E´tant donne´ l’incidence de´croissante des tumeurs du col, la possibilite´ d’obtenir un tel niveau de preuve paraıˆt peu probable. Donc, du fait de l’impact sur la prise en charge du curage, la re´alisation en pre´the´rapeutique du CLA paraıˆt la plus efficace. L’impact the´rapeutique, meˆme s’il n’existe pas un niveau de preuve formel, est probable. Des e´tudes comple´mentaires sont en cours pour confirmer le be´ne´fice rendu de cette chirurgie par rapport a` l’imagerie : un essai d’Anderson et un essai allemand (http:// clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01049100). 3. Quelle doit eˆtre l’e´tendue de ce curage ? Le CLA doit s’e´tendre jusqu’a` la veine re´nale gauche et non pas juste en inframe´sente´rique. Dans une e´tude de la distribution anatomique des atteintes en LA chez 421 patientes atteintes de cancer du col, Michel et al. rapportent 32 cas d’atteinte en lomboaortique, le plus souvent en late´roaortique (72 %) dont 8 cas, donc un quart de ces patientes, avec une atteinte exclusivement susme´sente´rique [4]. Plusieurs e´quipes, tre`s expe´rimente´es en onco-cœlioscopie, qui initialement re´alisaient des curages uniquement inframe´sente´riques, ont e´largi l’extension de ces curages en susme´sente´rique jusqu’a` la veine re´nale gauche a` la suite de re´cidives suprame´sente´riques isole´es. Plusieurs questions demeurent en suspend : quelle voie pour la cœlioscopie (transpe´ritone´ale ? re´trope´ritone´ale ?) ? Faut-il inclure les ganglions pelviens dans cette stadification ? La voie re´trope´ritone´ale permet un abord plus aise´ des ganglions LA, notamment chez les patientes obe`ses et surtout en late´roaortique ou` se drainent la majorite´ des me´tastases ganglionnaires LA des cancers du col de stade avance´ [4]. Cette voie pourrait eˆtre associe´e a` moins d’adhe´rences. La voie transpe´ritone´ale permet un acce`s aise´ aux ganglions pelviens pour les e´quipes qui pre´conisent de re´aliser ce curage dans la stadification. Si de nombreux auteurs ne recommandent pas le curage pelvien dans les stades avance´s, c’est parce qu’il ne modifie pas le champ d’irradiation (ces ganglions sont de toute fac¸on inclus dans la zone d’irradiation). De plus, de nombreuses atteintes sont ste´rilise´es par la radiothe´rapie seule et la morbidite´ de l’association chirurgie et radiothe´rapie est importante (notamment le lymphœde`me). Pour d’autres auteurs, le risque de persistance de maladie au niveau des ganglions pelviens avec un risque potentiel de re´cidive justifie leur exe´re`se. Les taux rapporte´s d’atteinte ganglionnaire pelvienne apre`s RCC sont de 11 a` 15,9 % [16–18]. Dans la se´rie de 150 patientes ope´re´es post-RCC de l’institut Gustave-Roussy [19], on retrouvait 19 cas d’atteinte ganglionnaire pelvienne sur 34 curages pelviens re´alise´s (mais il faut pre´ciser que si le CLA e´tait syste´matique, le curage pelvien se trouvant en zone irradie´e n’e´tait re´alise´ qu’en cas de doute en pre´sence d’ade´nopathie palpable). Toutefois, ces atteintes ganglionnaires ne sont pas synonymes de re´cidive pelvienne et on ne peut donc pas savoir s’il y a be´ne´fice pour les patientes, tout en sachant que la morbidite´ de ce geste en zone irradie´e est importante, comme nous le de´taillerons plus loin. Dans la se´rie de Leblanc et al., ou` le CLA n’e´tait pas associe´ a` des curages pelviens, il n’a e´te´ retrouve´ aucune re´cidive ganglionnaire pelvienne isole´e, celle-ci quand elle survenait e´tait toujours associe´e a` une re´cidive locale [6]. Dans la se´rie de Po¨tter et al., sur les 145 patientes
traite´es pour cancer du col de stade avance´, seules 3 patientes ont eu une re´cidive ganglionnaire pelvienne [20]. Dans la se´rie de l’institut Gustave-Roussy (IGR), sur 146 patientes avec suivi, 41 patientes ont re´cidive´, dont cinq de fac¸on ganglionnaire isole´e [19]. Sur ces cinq patientes, deux avait eu un curage pelvien pour ade´nopathies suspectes lors du geste de chirurgie de cloˆture. La majorite´ des re´cidives e´taient a` distance (67 %), plus ou moins associe´es a` une re´cidive locale. Cette proportion est amene´e a` augmenter avec l’optimisation des radiothe´rapies (surimpression, IMRT). Ainsi, si le controˆle local est de plus en plus assure´ par les techniques de radiothe´rapie, tout comme la chirurgie de cloˆture qui a largement diminue´ et ne concerne plus que les patientes ayant un reliquat pour de nombreuses e´quipes, le curage pelvien syste´matique ne paraıˆt pas ne´cessaire. Pour les e´quipes ne re´alisant pas de curage pelvien syste´matique en association au CLA dans cette indication, demeure la question de la prise en charge d’ade´nopathies re´siduelles volumineuses postradiothe´rapie. Les radiothe´rapeutes conside`rent ge´ne´ralement la taille de 2 cm comme la taille-seuil de ganglion « ste´rilisable » par radiothe´rapie. Le PET scan peut eˆtre envisage´ pour juger d’une e´ventuelle ste´rilisation, une chirurgie cible´e peut eˆtre re´alise´e en cas de positivite´. On peut aussi proposer de retirer d’emble´e lors de la stadification les ade´nopathies de plus de 2 cm qui risquent plus de ne pas eˆtre ste´rilise´es. Querleu et al. ont rapporte´ une se´rie de huit cas de curage pelvien pour ade´nopathies de plus de 2 cm mais non fixe´es : les ade´nopathies a` gauche ont toujours pu eˆtre re´se´que´es par voie extrape´ritone´ale, a` droite, cela a e´te´ possible dans 3 cas sur 4 [21]. Tozzi et al., sur 22 cas d’ade´nopathies de plus de 2 cm, ont syste´matiquement pu les retirer par cœlioscopie avec deux complications (1 ascite chyleuse et 1 cas de plaie thermique de la racine du sciatique avec de´ficit transitoire) [22]. Certaines e´quipes proposent l’exe´re`se de volumineuses ade´nopathies isole´es difficilement ste´rilisables par radiochimiothe´rapie par laparotomie extrape´ritone´ale, pour e´viter les risques de rupture et de disse´mination lie´s a` la laparoscopie pour les gros volumes tumoraux. Ceci permet d’enlever les le´sions gauches mais aussi les droites. Toutefois, l’inte´reˆt sur la survie de ce type de geste de´licat, techniquement, n’est pas de´montre´. Les progre`s de la radiothe´rapie, notamment avec l’usage de l’IRM (IMRT) pour maximiser les doses dans certaines zones tout en prote´geant les organes nobles, influeront a` l’avenir sur les mode`les de prise en charge. 4. Quelle est la morbidite´ du curage ? Dans la plus large se´rie de stadification par cœlioscopie dans les cancers du col de stade avance´, Leblanc et al. rapportent trois cas de plaies vasculaires (toutes controˆle´es par cœlioscopie, ce qui implique une grande expe´rience) et un taux de lymphoce`le symptomatique qui e´tait de 13 % initialement puis est passe´ a` 3 %, avec ouverture syste´matique du pe´ritoine en fin d’intervention [6]. Cette dernie`re complication peut ne´cessiter des ponctions re´pe´te´es, voire une re´intervention par cœlioscopie pour re´ouverture du pe´ritoine. Favero et al. ont rapporte´ un cas d’ascite chyleuse ou` la fuite lymphatique a du eˆtre controˆle´e par cœlioscopie par suture [23]. Le plus souvent, la morbidite´ de ce curage est limite´e, condition impe´rative pour de´buter rapidement la RCC, les conversions en laparotomie sont exceptionnelles (aucun cas dans la se´rie de Leblanc et al.). En ce qui concerne le curage pelvien pour les e´quipes qui l’associent, la morbidite´ peut potentiellement eˆtre plus importante. Dans les se´ries de chirurgie cloˆture, les taux rapporte´s de morbidite´ sont de 25 % [17,19,24]. Dans la se´rie de l’IGR, le taux de lymphœde`me, qui est souvent sous-estime´, e´tait de 16 % [19]. On ne dispose pas de se´ries e´valuant la morbidite´ apre`s curage pelvien cœlioscopique syste´matique et RCC.
C. Uzan et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 38 (2010) 668–671
Quelle que soit l’extension, le CLA par voie cœlioscopique est une chirurgie spe´cialise´e qui ne´cessite apprentissage et training re´gulier, ce qui est plus difficile actuellement car les indications diminuent avec l’usage e´tendu du PET scan (pas de CLA si le´sions a` distance ou fixation lomboaortique d’emble´e). En conclusion, le CLA de stadification par cœlioscopie est recommande´ pour permettre de ve´rifier l’absence de le´sion intrape´ritone´ale et de de´finir au mieux les champs d’irradiation. Cette chirurgie peut eˆtre re´alise´e par voie trans- ou re´trope´ritone´ale, elle doit s’e´tendre jusqu’a` la veine re´nale gauche et privile´gier l’espace late´roaortique ou` se trouve la majorite´ des atteintes LA. La re´alisation des curages pelviens dans cette indication demeure discute´e car elle n’impacte pas sur la prise en charge the´rapeutique et est greve´e d’une morbidite´ importante associe´e a` la radiothe´rapie. L’impact the´rapeutique du CLA de stadification, bien que probable, ne peut eˆtre formellement affirme´. Conflit d’inte´reˆt Les auteurs n’ont aucun conflit d’inte´reˆt a` de´clarer. Re´fe´rences [1] Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int J Gynaecol Obstet 2009;105:103–4. [2] Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-Analysis Collaboration. Reducing uncertainties about the effects of chemoradiotherapy for cervical cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 18 randomized trials. J Clin Oncol 2008;26:5802–12. [3] Delpech Y, Haie-Meder C, Rey A, Zafrani Y, Uzan C, Gouy S, et al. Para-aortic involvement and interest of para-aortic lymphadenectomy after chemoradiation therapy in patients with stage IB2 and II cervical carcinoma radiologically confined to the pelvic cavity. Ann Surg Oncol 2007;14:3223–31. [4] Michel G, Morice P, Castaigne D, Leblanc M, Rey A, Duvillard P. Lymphatic spread in stage Ib and II cervical carcinoma: anatomy and surgical implications. Obstet Gynecol 1998;9:360–3. [5] Querleu D, Dargent D, Ansquer Y, Leblanc E, Narducci F. Extraperitoneal endosurgical aortic and common iliac dissection in the staging of bulky or advanced cervical carcinomas. Cancer 2000;88:1883–91. [6] Leblanc E, Narducci F, Frumovitz M, Lesoin A, Castelain B, Baranzelli MC, et al. Therapeutic value of pretherapeutic extraperitoneal laparoscopic staging of locally advanced cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2007;105:304–11. [7] Boughanim M, Leboulleux S, Rey A, Pham CT, Zafrani Y, Duvillard P, et al. Histologic results of para-aortic lymphadenectomy in patients treated for stage IB2/II cervical cancer with negative [18F]fluorodeoxyglucose positron emission tomography scans in the para-aortic area. J Clin Oncol 2008; 26:2558–61.
671
[8] Averette HE, Donato DM, Lovecchio JL, Sevin BU. Surgical staging of gynecologic malignancies. Cancer 1987;6:2010–20. [9] Vongtama V, Piver SM, Tsukada Y, Barlow JJ, Webster JH. Para-aortic node irradiation in carcinomas. Cancer 1974;34:169–74. [10] Delgado G, Caglar H, Walker P. Survival and complications in cervical cancer treated by pelvic and extended field radiation after paraaortic lymphadenectomy. AJR Am J Roentgenol 1978;13:141–3. [11] Jazy FK, Aron BS, Schellhas H. Extraperitoneal para-aortic lymph node biopsy and irradiation in cervical carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1978;4: 445–8. [12] Gallup DG, King LA, Messing MJ, Talledo OE. Paraaortic lymph node sampling by means of an extraperitoneal approach with a supraumbilical transverse ‘‘sunrise’’ incision. Am J Obstet Gynecol 1993;169:307–11. [13] Dargent D, Ansquer Y, Mathevet P. Technical development and results of left extraperitoneal laparoscopic paraaortic lymphadenectomy for cervical cancer. Gynecol Oncol 2000;77:87–92. [14] Lai CH, Huang KG, Hong JH, Lee CL, Chou HH, Chang TC, et al. Randomized trial of surgical staging (extraperitoneal or laparoscopic) versus clinical staging in locally advanced cervical cancer. Gynecol Oncol 2003;89:160–7. [15] Gold MA, Tian C, Whitney CW, Rose PG, Lanciano R. Surgical versus radiographic determination of para-aortic lymph node metastases before chemoradiation for locally advanced cervical carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Cancer 2008;112:1954–63. [16] Possover M, Krause N, Plaul K, Ku¨hne-Heid R, Schneider A. Laparoscopic paraaortic and pelvic lymphadenectomy: experience with 150 patients and review of the literature. Gynecol Oncol 1998;71:19–28. [17] Houvenaeghel G, Lelievre L, Rigouard AL, Buttarelli M, Jacquemier J, Viens P, et al. Residual pelvic lymph node involvement after concomitant chemoradiation for locally advanced cervical cancer. Gynecol Oncol 2006;102:74–9. [18] Ferrandina G, Distefano M, Ludovisi M, Morganti A, Smaniotto D, D’Agostino G, et al. Lymph node involvement in locally advanced cervical cancer patients administered preoperative chemoradiation versus chemotherapy. Ann Surg Oncol 2007;14:1129–35. [19] Touboul C, Uzan C, Mauguen A, Gouy S, Rey A, Pautier P, et al. Prognostic factors and morbidities after completion surgery in patients undergoing initial chemoradiation therapy for locally advanced cervical cancer. Oncologist 2010;15:405–15. [20] Po¨tter R, Dimopoulos J, Georg P, Lang S, Waldha¨usl C, Wachter-Gerstner N, et al. Clinical impact of MRI assisted dose volume adaptation and dose escalation in brachytherapy of locally advanced cervix cancer. Radiother Oncol 2007;83:148–55. [21] Querleu D, Ferron G, Rafii A, Bouissou E, Delannes M, Mery E, et al. Pelvic lymph node dissection via a lateral extraperitoneal approach: description of a technique. Gynecol Oncol 2008;10:81–5. [22] Tozzi R, Lavra F, Cassese T, Campanile RG, Pedicini V, Bignardi M, et al. Laparoscopic debulking of bulky lymph nodes in women with cervical cancer: indication and surgical outcomes. BJOG 2009;11:688–92. [23] Favero G, Lanowska M, Schneider A, Marnitz S, Ko¨hler C. Laparoscopic approach for correction of chylous fistula after pelvic and paraaortic lymphadenectomy. J Minim Invasive Gynecol 2010;17:262–4. [24] Distefano M, Riccardi S, Capelli G, Costantini B, Petrillo M, Ricci C, et al. Quality of life and psychological distress in locally advanced cervical cancer patients administered pre-operative chemoradiotherapy. Gynecol Oncol 2008;111: 144–50.
Revue ge´ne´rale
Lymphade´nectomie lomboaortique dans les cancers du col de stade avance´ : un standard en 2010 ? Para-aortic lymphadenectomy in advanced-stage cervical cancer: Standard procedure in 2010? C. Uzan a,*, S. Gouy a, P. Pautier b, C. Haie-Meder c, P. Duvillard d, F. Narducci e, E. Leblanc e, P. Morice a a
De´partement de chirurgie, institut Gustave-Roussy, 114, rue Edouard-Vaillant, 94805 Villejuif cedex, France De´partement de me´decine, institut Gustave-Roussy, 114, rue Edouard-Vaillant, 94805 Villejuif cedex, France De´partement de radiothe´rapie, institut Gustave-Roussy, 114, rue Edouard-Vaillant, 94805 Villejuif cedex, France d De´partement de pathologie, institut Gustave-Roussy, 114, rue Edouard-Vaillant, 94805 Villejuif cedex, France e De´partement de chirurgie, Centre Oscar-Lambret, 3, rue Fre´de´ric-Combemale, BP 307, 59020 Lille cedex, France b c
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 11 mai 2010 Accepte´ le 27 juillet 2010 Disponible sur Internet le 20 octobre 2010
Avec la taille de la tumeur, l’atteinte ganglionnaire est le facteur pronostique essentiel dans les cancers du col de stade avance´. Il existe une atteinte lomboaortique (LA) dans 15 a` 30 % de ces cancers. Le scanner et l’imagerie par re´sonance magne´tique (IRM) sont insuffisants pour de´pister ces atteintes et le PET scan n’est pas indemne de faux ne´gatifs. La stadification chirurgicale a pour objectif d’e´liminer une carcinose diffuse et de de´finir au mieux les champs d’irradiation. En effet, en cas d’atteinte LA, l’irradiation pelvienne est alors e´tendue en LA. Le roˆle de la cœlioscopie a e´te´ de´terminant dans le de´veloppement de ces stadifications car elle limite la morbidite´ lie´e a` l’association chirurgie–radiothe´rapie. Si l’impact pronostique du curage LA dans cette indication paraıˆt e´tabli, son impact the´rapeutique demeure discute´. La re´alisation des curages pelviens associe´s dans cette indication fait de´bat car elle n’impacte pas sur la prise en charge the´rapeutique et est greve´e d’une morbidite´ importante associe´e a` la radiothe´rapie. Les progre`s de la radiothe´rapie, notamment avec l’usage de l’IRM (IMRT) pour maximiser les doses dans certaines zones tout en prote´geant les organes nobles, influeront a` l’avenir sur les mode`les de prise en charge. ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Lymphade´nectomie lomboaortique Cancer du col Stade avance´ Cœlioscopie Stadification
A B S T R A C T
Keywords: Para-aortic lymphadenectomy Cervical cancer Advanced stage Laparoscopy Staging
With tumour size, node involvement is the most important prognosis factor in advanced stage cervical cancer. Para-aortic (PA) disease is observed in 15 to 30% of these patients. CT scan and magnetic resonance imaging (MRI) are not efficient enough to detect these lesions and PET CT have false negatives. Surgical staging is useful to detect carcinosis associated and to adapt therapy (radiotherapy fields are extended if PA nodes are involved). Laparoscopy was crucial to develop this staging because its morbidity associated to chemoradiotherapy is limited. If prognosis impact of PA lymphadenectomy is well established, therapeutic impact is still discussed. The systematic extension of this staging to pelvic nodes that are included in the basic radiotherapy fields is debated because it does not modify therapeutic management and is morbid. Radiotherapy progress, especially with boost and combination to MRI (MRIT), will impact on future therapeutic management. ß 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction Les cancers du col de stade avance´ se de´finissent par une taille de plus de 4 cm (a` partir de IB2 selon la classification FIGO 2009,
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Uzan). 1297-9589/$ – see front matter ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.gyobfe.2010.08.019
IIA2 en cas d’extension au tiers supe´rieur du vagin) ou une atteinte parame´triale (stade IIB) (Tableau 1, [1]). Le standard the´rapeutique pour ces patientes ou en cas d’atteinte ganglionnaire sur une tumeur de stade moins avance´ est de re´aliser une radiochimiothe´rapie concomitante (RCC) puis une curiethe´rapie [2]. La stadification pre´the´rapeutique s’est largement de´veloppe´e, avec comme objectif principal d’identifier une extension a` distance pour adapter le programme
[()TD$FIG]
C. Uzan et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 38 (2010) 668–671
669
Tableau 1 Classification FIGO des cancers du col ute´rin (2009) (Fe´de´ration internationale des gyne´cologues et obste´triciens) [1]. Les modifications par rapport a` la classification pre´ce´dente de 1995 sont surligne´es. Stade I lA
lA1 1A2 lB IB1 IB2 Stade II IIA IIA1 IIA2 IIB Stade III lIIA IIIB
Stade IV
IVA IVB
Carcinome limite´ au col Carcinomes micro-invasifs (le´sion microscopique, diagnostic seulement histologique, profondeur d’invasion 5 mm et 7 mm en surface) Invasion du stroma 3 mm et 7 mm en surface Invasion du stroma > 3 mm et 5 mm et 7 mm en surface Tumeur cliniquement visible limite´e au col ou pre´clinique > IA2 Tumeur de taille 4 cm dans son plus grand axe Tumeur de taille > 4 cm Carcinome s’e´tendant au-dela` de l’ute´rus mais sans atteinte des parois pelviennes et/ou du 1/3 infe´rieur du vagin Extension vaginale sans atteinte des parame`tres Tumeur de taille 4 cm dans son plus grand axe Tumeur de taille > 4 cm Envahissement d’au moins un des parame`tres Extension a` la paroi pelvienne et/ou 1/3 infe´rieur du vagin et/ou hydrone´phrose rein muet Extension 1/3 infe´rieur du vagin sans atteinte de la paroi pelvienne Extension jusqu’a` la paroi pelvienne et/ou hydrone´phrose ou rein muet Extension au-dela` du pelvis ou a` la muqueuse ve´sicale ou rectale (prouve´ histologiquement, un simple œde`me ne suffisant pas pour classe´ stade IV) Atteinte de la vessie ou du rectum Me´tastases a` distance
the´rapeutique. Nous pre´senterons l’impact de ce curage, ses modalite´s et quelles sont les questions et incertitudes qui demeurent en 2010 le concernant. 2. Quel est l’impact d’un curage lomboaortique dans les cancers du col de stade avance´ et quand faut-il le re´aliser ? Avec la taille de la tumeur, l’atteinte ganglionnaire est le facteur pronostique essentiel [3]. Il existe une atteinte lomboaortique (LA) dans 15 a` 30 % des cancers du col de stade avance´ [4,5]. Le scanner et l’IRM sont insuffisants pour de´pister ces atteintes, avec une sensibilite´ de 30 % seulement [6]. Le PET scan est a` ce jour l’examen d’imagerie le plus pertinent pour e´valuer l’extension a` distance d’un cancer du col de stade avance´. Sa re´alisation est recommande´e par l’INCA dans le bilan d’extension initial de prise en charge d’un cancer du col a` partir du stade IB2. Toutefois, le taux de faux ne´gatif en LA est de 8 a` 13 % selon les e´tudes [7] (Fig. 1). Il n’existe donc pas encore d’imagerie suffisamment performante pour stadifier comple`tement ces tumeurs en se passant d’un geste chirurgical. La stadification chirurgicale a pour objectif d’e´liminer une carcinose diffuse et de de´finir au mieux les champs d’irradiation. En effet, en cas d’atteinte LA, l’irradiation pelvienne est alors e´tendue en LA. En cas de carcinose pe´ritone´ale, on propose de de´buter par une chimiothe´rapie avant la RCC. Cette stadification peut donc modifier la prise en charge the´rapeutique, Leblanc et al. rapportent des modifications the´rapeutiques chez 52 % des patientes prises en charge par rapport au plan de traitement initialement pre´vu [6]. La chirurgie de stadification n’est pas un concept nouveau, elle e´tait de´ja` propose´e par Averette et al., il y a plus de 30 ans [8]. Elle avait pour objectif d’identifier toute maladie extrapelvienne occulte, de de´pister des anomalies annexielles (avec e´ventuelle re´section en cas d’anomalie inflammatoire pour limiter les complications durant la radiothe´rapie) et d’adapter les champs d’irradiation. Mais, si cette chirurgie e´tait de´crite comme faisable et convaincante sur le plan the´orique, son impact a longtemps e´tait
Fig. 1. Exemple de faux ne´gatif du PET scan : patiente de 28 ans ayant une tumeur stade IIB, au PET scan pre´the´rapeutique, il y a une fixation cervicale et pararectale gauche. Lors du curage lomboaortique re´alise´ 6 jours apre`s, il est retrouve´ 15N+/27. Il s’agit donc d’un cas de faux ne´gatif du PET scan.
discute´. En effet, ses avantages e´ventuels e´taient a` mettre en balance avec une morbidite´ accrue. Dans des e´tudes initiales de curage lomboaortique (CLA) dans cette indication par laparotomie, Vongtama et al. rapportaient une morbidite´ de 39 % et une mortalite´ de 23 % [9], Delgado et al. une morbidite´ de 50 % [10]. La description de la voie ouverte extrape´ritone´ale a permis de diminuer la morbidite´ [11,12] mais c’est surtout le de´veloppement de la cœlioscopie dans cette indication par Dargent et al. [13] et Querleu et al. qui a permis d’envisager un de´veloppement de cette stadification car elle limite la morbidite´ lie´e a` l’association chirurgie–radiothe´rapie. Toutefois, une e´tude randomise´e parue en 2003 a fait interroger sur un potentiel impact ne´gatif de cette stadification [14]. Cette e´tude comparait stadification chirurgicale versus stadification par imagerie, avec un avantage en survie au second groupe. La comparabilite´ des 2 groupes e´tait tre`s critiquable et il n’y avait que 30 patientes par bras. De plus, la morbidite´ chirurgicale annonce´e (45 %) ne correspond pas a` celle observe´e actuellement par cœlioscopie. Pour toutes ces raisons, les conclusions de cette e´tude paraissent discutables. D’autres e´tudes sont en faveur d’un be´ne´fice en survie mais il s’agit d’e´tudes re´trospectives. Leblanc et al. ont rapporte´ une se´rie re´trospective de 184 patientes ayant eu un CLA de stadification par voie re´trope´ritone´ale pour des cancers de stade IB2 a` IV, 24 % des patientes avaient une atteinte LA [6]. La survie a` 5 ans e´tait de 58 %. La survie des patientes ayant des microme´tastases en LA et chez qui le traitement a e´te´ comple´te´ par un e´largissement des champs d’irradiation en LA e´tait comparable a` celle des patientes sans atteinte en LA. Gold et al. ont compare´ les patientes de 3 essais du GOG dont l’objectif principal e´tait d’e´tudier la chimiothe´rapie concomitante a` la radiothe´rapie [15]. Ils ont ainsi isole´ deux groupes de patientes, celles ayant eu une stadification chirurgicale
670
C. Uzan et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 38 (2010) 668–671
(n = 555) et celle l’ayant eu par imagerie (TDM, IRM ou lymphographie, n = 159). La survie e´tait meilleure dans le groupe chirurgical et la stadification chirurgicale ressortait comme facteur influant sur la survie sans re´cidive en analyse multivarie´e, alors que les patientes de ce groupe avaient un de´savantage concernant plusieurs facteurs de mauvais pronostic (plus de stade III/IV, plus d’atteinte parame´triale bilate´rale, taille tumorale moyenne plus e´leve´e). Il y avait, de plus, moins de re´cidive LA dans le groupe chirurgie (31 vs 15 %). Nous ne disposons a` ce jour d’aucune e´tude prospective confirmant ce be´ne´fice. E´tant donne´ l’incidence de´croissante des tumeurs du col, la possibilite´ d’obtenir un tel niveau de preuve paraıˆt peu probable. Donc, du fait de l’impact sur la prise en charge du curage, la re´alisation en pre´the´rapeutique du CLA paraıˆt la plus efficace. L’impact the´rapeutique, meˆme s’il n’existe pas un niveau de preuve formel, est probable. Des e´tudes comple´mentaires sont en cours pour confirmer le be´ne´fice rendu de cette chirurgie par rapport a` l’imagerie : un essai d’Anderson et un essai allemand (http:// clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01049100). 3. Quelle doit eˆtre l’e´tendue de ce curage ? Le CLA doit s’e´tendre jusqu’a` la veine re´nale gauche et non pas juste en inframe´sente´rique. Dans une e´tude de la distribution anatomique des atteintes en LA chez 421 patientes atteintes de cancer du col, Michel et al. rapportent 32 cas d’atteinte en lomboaortique, le plus souvent en late´roaortique (72 %) dont 8 cas, donc un quart de ces patientes, avec une atteinte exclusivement susme´sente´rique [4]. Plusieurs e´quipes, tre`s expe´rimente´es en onco-cœlioscopie, qui initialement re´alisaient des curages uniquement inframe´sente´riques, ont e´largi l’extension de ces curages en susme´sente´rique jusqu’a` la veine re´nale gauche a` la suite de re´cidives suprame´sente´riques isole´es. Plusieurs questions demeurent en suspend : quelle voie pour la cœlioscopie (transpe´ritone´ale ? re´trope´ritone´ale ?) ? Faut-il inclure les ganglions pelviens dans cette stadification ? La voie re´trope´ritone´ale permet un abord plus aise´ des ganglions LA, notamment chez les patientes obe`ses et surtout en late´roaortique ou` se drainent la majorite´ des me´tastases ganglionnaires LA des cancers du col de stade avance´ [4]. Cette voie pourrait eˆtre associe´e a` moins d’adhe´rences. La voie transpe´ritone´ale permet un acce`s aise´ aux ganglions pelviens pour les e´quipes qui pre´conisent de re´aliser ce curage dans la stadification. Si de nombreux auteurs ne recommandent pas le curage pelvien dans les stades avance´s, c’est parce qu’il ne modifie pas le champ d’irradiation (ces ganglions sont de toute fac¸on inclus dans la zone d’irradiation). De plus, de nombreuses atteintes sont ste´rilise´es par la radiothe´rapie seule et la morbidite´ de l’association chirurgie et radiothe´rapie est importante (notamment le lymphœde`me). Pour d’autres auteurs, le risque de persistance de maladie au niveau des ganglions pelviens avec un risque potentiel de re´cidive justifie leur exe´re`se. Les taux rapporte´s d’atteinte ganglionnaire pelvienne apre`s RCC sont de 11 a` 15,9 % [16–18]. Dans la se´rie de 150 patientes ope´re´es post-RCC de l’institut Gustave-Roussy [19], on retrouvait 19 cas d’atteinte ganglionnaire pelvienne sur 34 curages pelviens re´alise´s (mais il faut pre´ciser que si le CLA e´tait syste´matique, le curage pelvien se trouvant en zone irradie´e n’e´tait re´alise´ qu’en cas de doute en pre´sence d’ade´nopathie palpable). Toutefois, ces atteintes ganglionnaires ne sont pas synonymes de re´cidive pelvienne et on ne peut donc pas savoir s’il y a be´ne´fice pour les patientes, tout en sachant que la morbidite´ de ce geste en zone irradie´e est importante, comme nous le de´taillerons plus loin. Dans la se´rie de Leblanc et al., ou` le CLA n’e´tait pas associe´ a` des curages pelviens, il n’a e´te´ retrouve´ aucune re´cidive ganglionnaire pelvienne isole´e, celle-ci quand elle survenait e´tait toujours associe´e a` une re´cidive locale [6]. Dans la se´rie de Po¨tter et al., sur les 145 patientes
traite´es pour cancer du col de stade avance´, seules 3 patientes ont eu une re´cidive ganglionnaire pelvienne [20]. Dans la se´rie de l’institut Gustave-Roussy (IGR), sur 146 patientes avec suivi, 41 patientes ont re´cidive´, dont cinq de fac¸on ganglionnaire isole´e [19]. Sur ces cinq patientes, deux avait eu un curage pelvien pour ade´nopathies suspectes lors du geste de chirurgie de cloˆture. La majorite´ des re´cidives e´taient a` distance (67 %), plus ou moins associe´es a` une re´cidive locale. Cette proportion est amene´e a` augmenter avec l’optimisation des radiothe´rapies (surimpression, IMRT). Ainsi, si le controˆle local est de plus en plus assure´ par les techniques de radiothe´rapie, tout comme la chirurgie de cloˆture qui a largement diminue´ et ne concerne plus que les patientes ayant un reliquat pour de nombreuses e´quipes, le curage pelvien syste´matique ne paraıˆt pas ne´cessaire. Pour les e´quipes ne re´alisant pas de curage pelvien syste´matique en association au CLA dans cette indication, demeure la question de la prise en charge d’ade´nopathies re´siduelles volumineuses postradiothe´rapie. Les radiothe´rapeutes conside`rent ge´ne´ralement la taille de 2 cm comme la taille-seuil de ganglion « ste´rilisable » par radiothe´rapie. Le PET scan peut eˆtre envisage´ pour juger d’une e´ventuelle ste´rilisation, une chirurgie cible´e peut eˆtre re´alise´e en cas de positivite´. On peut aussi proposer de retirer d’emble´e lors de la stadification les ade´nopathies de plus de 2 cm qui risquent plus de ne pas eˆtre ste´rilise´es. Querleu et al. ont rapporte´ une se´rie de huit cas de curage pelvien pour ade´nopathies de plus de 2 cm mais non fixe´es : les ade´nopathies a` gauche ont toujours pu eˆtre re´se´que´es par voie extrape´ritone´ale, a` droite, cela a e´te´ possible dans 3 cas sur 4 [21]. Tozzi et al., sur 22 cas d’ade´nopathies de plus de 2 cm, ont syste´matiquement pu les retirer par cœlioscopie avec deux complications (1 ascite chyleuse et 1 cas de plaie thermique de la racine du sciatique avec de´ficit transitoire) [22]. Certaines e´quipes proposent l’exe´re`se de volumineuses ade´nopathies isole´es difficilement ste´rilisables par radiochimiothe´rapie par laparotomie extrape´ritone´ale, pour e´viter les risques de rupture et de disse´mination lie´s a` la laparoscopie pour les gros volumes tumoraux. Ceci permet d’enlever les le´sions gauches mais aussi les droites. Toutefois, l’inte´reˆt sur la survie de ce type de geste de´licat, techniquement, n’est pas de´montre´. Les progre`s de la radiothe´rapie, notamment avec l’usage de l’IRM (IMRT) pour maximiser les doses dans certaines zones tout en prote´geant les organes nobles, influeront a` l’avenir sur les mode`les de prise en charge. 4. Quelle est la morbidite´ du curage ? Dans la plus large se´rie de stadification par cœlioscopie dans les cancers du col de stade avance´, Leblanc et al. rapportent trois cas de plaies vasculaires (toutes controˆle´es par cœlioscopie, ce qui implique une grande expe´rience) et un taux de lymphoce`le symptomatique qui e´tait de 13 % initialement puis est passe´ a` 3 %, avec ouverture syste´matique du pe´ritoine en fin d’intervention [6]. Cette dernie`re complication peut ne´cessiter des ponctions re´pe´te´es, voire une re´intervention par cœlioscopie pour re´ouverture du pe´ritoine. Favero et al. ont rapporte´ un cas d’ascite chyleuse ou` la fuite lymphatique a du eˆtre controˆle´e par cœlioscopie par suture [23]. Le plus souvent, la morbidite´ de ce curage est limite´e, condition impe´rative pour de´buter rapidement la RCC, les conversions en laparotomie sont exceptionnelles (aucun cas dans la se´rie de Leblanc et al.). En ce qui concerne le curage pelvien pour les e´quipes qui l’associent, la morbidite´ peut potentiellement eˆtre plus importante. Dans les se´ries de chirurgie cloˆture, les taux rapporte´s de morbidite´ sont de 25 % [17,19,24]. Dans la se´rie de l’IGR, le taux de lymphœde`me, qui est souvent sous-estime´, e´tait de 16 % [19]. On ne dispose pas de se´ries e´valuant la morbidite´ apre`s curage pelvien cœlioscopique syste´matique et RCC.
C. Uzan et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 38 (2010) 668–671
Quelle que soit l’extension, le CLA par voie cœlioscopique est une chirurgie spe´cialise´e qui ne´cessite apprentissage et training re´gulier, ce qui est plus difficile actuellement car les indications diminuent avec l’usage e´tendu du PET scan (pas de CLA si le´sions a` distance ou fixation lomboaortique d’emble´e). En conclusion, le CLA de stadification par cœlioscopie est recommande´ pour permettre de ve´rifier l’absence de le´sion intrape´ritone´ale et de de´finir au mieux les champs d’irradiation. Cette chirurgie peut eˆtre re´alise´e par voie trans- ou re´trope´ritone´ale, elle doit s’e´tendre jusqu’a` la veine re´nale gauche et privile´gier l’espace late´roaortique ou` se trouve la majorite´ des atteintes LA. La re´alisation des curages pelviens dans cette indication demeure discute´e car elle n’impacte pas sur la prise en charge the´rapeutique et est greve´e d’une morbidite´ importante associe´e a` la radiothe´rapie. L’impact the´rapeutique du CLA de stadification, bien que probable, ne peut eˆtre formellement affirme´. Conflit d’inte´reˆt Les auteurs n’ont aucun conflit d’inte´reˆt a` de´clarer. Re´fe´rences [1] Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int J Gynaecol Obstet 2009;105:103–4. [2] Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-Analysis Collaboration. Reducing uncertainties about the effects of chemoradiotherapy for cervical cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 18 randomized trials. J Clin Oncol 2008;26:5802–12. [3] Delpech Y, Haie-Meder C, Rey A, Zafrani Y, Uzan C, Gouy S, et al. Para-aortic involvement and interest of para-aortic lymphadenectomy after chemoradiation therapy in patients with stage IB2 and II cervical carcinoma radiologically confined to the pelvic cavity. Ann Surg Oncol 2007;14:3223–31. [4] Michel G, Morice P, Castaigne D, Leblanc M, Rey A, Duvillard P. Lymphatic spread in stage Ib and II cervical carcinoma: anatomy and surgical implications. Obstet Gynecol 1998;9:360–3. [5] Querleu D, Dargent D, Ansquer Y, Leblanc E, Narducci F. Extraperitoneal endosurgical aortic and common iliac dissection in the staging of bulky or advanced cervical carcinomas. Cancer 2000;88:1883–91. [6] Leblanc E, Narducci F, Frumovitz M, Lesoin A, Castelain B, Baranzelli MC, et al. Therapeutic value of pretherapeutic extraperitoneal laparoscopic staging of locally advanced cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2007;105:304–11. [7] Boughanim M, Leboulleux S, Rey A, Pham CT, Zafrani Y, Duvillard P, et al. Histologic results of para-aortic lymphadenectomy in patients treated for stage IB2/II cervical cancer with negative [18F]fluorodeoxyglucose positron emission tomography scans in the para-aortic area. J Clin Oncol 2008; 26:2558–61.
671
[8] Averette HE, Donato DM, Lovecchio JL, Sevin BU. Surgical staging of gynecologic malignancies. Cancer 1987;6:2010–20. [9] Vongtama V, Piver SM, Tsukada Y, Barlow JJ, Webster JH. Para-aortic node irradiation in carcinomas. Cancer 1974;34:169–74. [10] Delgado G, Caglar H, Walker P. Survival and complications in cervical cancer treated by pelvic and extended field radiation after paraaortic lymphadenectomy. AJR Am J Roentgenol 1978;13:141–3. [11] Jazy FK, Aron BS, Schellhas H. Extraperitoneal para-aortic lymph node biopsy and irradiation in cervical carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1978;4: 445–8. [12] Gallup DG, King LA, Messing MJ, Talledo OE. Paraaortic lymph node sampling by means of an extraperitoneal approach with a supraumbilical transverse ‘‘sunrise’’ incision. Am J Obstet Gynecol 1993;169:307–11. [13] Dargent D, Ansquer Y, Mathevet P. Technical development and results of left extraperitoneal laparoscopic paraaortic lymphadenectomy for cervical cancer. Gynecol Oncol 2000;77:87–92. [14] Lai CH, Huang KG, Hong JH, Lee CL, Chou HH, Chang TC, et al. Randomized trial of surgical staging (extraperitoneal or laparoscopic) versus clinical staging in locally advanced cervical cancer. Gynecol Oncol 2003;89:160–7. [15] Gold MA, Tian C, Whitney CW, Rose PG, Lanciano R. Surgical versus radiographic determination of para-aortic lymph node metastases before chemoradiation for locally advanced cervical carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Cancer 2008;112:1954–63. [16] Possover M, Krause N, Plaul K, Ku¨hne-Heid R, Schneider A. Laparoscopic paraaortic and pelvic lymphadenectomy: experience with 150 patients and review of the literature. Gynecol Oncol 1998;71:19–28. [17] Houvenaeghel G, Lelievre L, Rigouard AL, Buttarelli M, Jacquemier J, Viens P, et al. Residual pelvic lymph node involvement after concomitant chemoradiation for locally advanced cervical cancer. Gynecol Oncol 2006;102:74–9. [18] Ferrandina G, Distefano M, Ludovisi M, Morganti A, Smaniotto D, D’Agostino G, et al. Lymph node involvement in locally advanced cervical cancer patients administered preoperative chemoradiation versus chemotherapy. Ann Surg Oncol 2007;14:1129–35. [19] Touboul C, Uzan C, Mauguen A, Gouy S, Rey A, Pautier P, et al. Prognostic factors and morbidities after completion surgery in patients undergoing initial chemoradiation therapy for locally advanced cervical cancer. Oncologist 2010;15:405–15. [20] Po¨tter R, Dimopoulos J, Georg P, Lang S, Waldha¨usl C, Wachter-Gerstner N, et al. Clinical impact of MRI assisted dose volume adaptation and dose escalation in brachytherapy of locally advanced cervix cancer. Radiother Oncol 2007;83:148–55. [21] Querleu D, Ferron G, Rafii A, Bouissou E, Delannes M, Mery E, et al. Pelvic lymph node dissection via a lateral extraperitoneal approach: description of a technique. Gynecol Oncol 2008;10:81–5. [22] Tozzi R, Lavra F, Cassese T, Campanile RG, Pedicini V, Bignardi M, et al. Laparoscopic debulking of bulky lymph nodes in women with cervical cancer: indication and surgical outcomes. BJOG 2009;11:688–92. [23] Favero G, Lanowska M, Schneider A, Marnitz S, Ko¨hler C. Laparoscopic approach for correction of chylous fistula after pelvic and paraaortic lymphadenectomy. J Minim Invasive Gynecol 2010;17:262–4. [24] Distefano M, Riccardi S, Capelli G, Costantini B, Petrillo M, Ricci C, et al. Quality of life and psychological distress in locally advanced cervical cancer patients administered pre-operative chemoradiotherapy. Gynecol Oncol 2008;111: 144–50.