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Quelle place pour le curage lomboaortique dans les cancers de l’endomètre ?
Gynécologie Obstétrique & Fertilité 37 (2009) 81–82
DÉBAT
Quelle place pour le curage lomboaortique dans les cancers de l’endomètre ? Role of para-aortic lymphadenectomy in cervical carcinoma C. Uzan *, S. Gouy, P. Morice Service de chirurgie, institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94800 Villejuif, France Disponible sur Internet le 18 décembre 2008
Le curage lomboaortique (CLA) s’est imposé dans la stadification des cancers du col et de l’ovaire. Même si son intérêt thérapeutique demeure encore discuté par certains, des travaux récents semblent très fortement suggérer et même démontrer non seulement un impact cognitif (dépistage de métastases ganglionnaires non visibles à l’imagerie conventionnelle) mais aussi un impact thérapeutique de cette chirurgie, en particulier dans les cancers de l’ovaire et les cancers du col de plus de 4 cm. De plus, nous ne disposons pas d’une imagerie suffisamment performante pour prédire l’atteinte ganglionnaire en se passant de l’information histologique. Le PET-scan, dont les premiers résultats étaient très encourageants, est soumis à un taux de faux-négatifs qui n’en fait pas l’examen miracle remplaçant le geste chirurgical. La cœlioscopie a permis de conjuguer stadification lomboaortique (LA) et faible morbidité et surtout de limiter les risques d’entérite radique liés à l’association laparotomie et radiothérapie. Concernant le cancer de l’endomètre, les attitudes sont très variées de part et d’autre de l’Atlantique : les recommandations américaines plaident pour des indications élargies de CLA, alors que celui-ci est plus rarement réalisé en France. Si l’état général est souvent allégué comme limitation à l’extension de la chirurgie, les progrès anesthésiques et l’avènement de la cœlioscopie permettent d’étendre les possibilités de réalisation de cette chirurgie. Dans une série récente publiée par la Mayo Clinic, un CLA par voie péritonéal a pu être réalisé chez 35 des 38 patientes chez qui il a été tenté, ces patientes ayant un IMC moyen de 33 et le taux moyen de ganglion étant de 16 [1]. Si
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Uzan).
cette chirurgie paraît donc réalisable par des équipes entraînées, deux questions essentielles restent très discutées : dans quel cas le risque d’atteinte LA justifie la réalisation d’un CLA et surtout quel est l’impact thérapeutique de cette chirurgie ? Dans les deux articles qui suivent, les arguments en faveur et en défaveur de cette intervention sont clairement rappelés. L’objectif est de cerner au mieux les patientes qui ont le plus de risques d’atteinte LA. Certaines situations sont de façon consensuelle reconnues comme à risque d’atteinte LA (atteinte ovarienne associée, types histologiques non endométrioïdes, atteintes macroscopiques évidentes pelviennes), mais elles ne recouvrent qu’un faible pourcentage des patientes. L’atteinte LA varie avec le grade et l’extension myométriale, mais ces deux éléments ne sont qu’imparfaitement évalués en préopératoire par l’IRM et la biopsie endométriale. Ainsi, l’équipe de Mariani et al. recommandait la réalisation de curages pelviens et LA systématiques chez les patientes ayant une tumeur de plus de 2 cm, un type non endométrioïde, un grade 3 ou une profondeur d’invasion supérieure à 50 % [2]. Ces éléments étaient déterminés sur l’analyse extemporanée, ce qui nécessite un anatomopathologiste particulièrement entraîné. Cette limite de reproductibilité rend difficilement applicable ces recommandations. Quatre-vingt-dix à 95 % des patientes complètement stadées sont N et le traitement adjuvant ne dépend pas exclusivement de l’atteinte ganglionnaire, l’impact thérapeutique du curage s’il existe reste donc limité [3]. Dans son éditorial d’octobre 2008, concernant ce même débat, Boronow concluait qu’un chirurgien avisé ne doit pas confondre capacité de réalisation d’une intervention et indication [4]. Ainsi, sélectionner les candidates à cette chirurgie demeure la principale gageure.
1297-9589/$ see front matter ß 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.gyobfe.2008.11.009
82
C. Uzan et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 37 (2009) 81–82
RÉFÉRENCES [1] Dowdy SC, Aletti G, Cliby WA, Podratz KC, Mariani A. Extra-peritoneal laparoscopic para-aortic lymphadenectomy – a prospective cohort study of 293 patients with endometrial cancer. Gynecol Oncol 2008;111:418–24. [2] Mariani A, Dowdy SC, Cliby WA, Gostout BS, Jones MB, Wilson TO, et al. Prospective assessment of lymphatic dissemination in endometrial
cancer: a paradigm shift in surgical staging. Gynecol Oncol 2008;109: 11–8. [3] Aalders JG, Thomas G. Endometrial cancer – revisiting the importance of pelvic and para-aortic lymph nodes. Gynecol Oncol 2007;104: 222–31. [4] Boronow RC. Endometrial cancer and lymph node surgery: the spins continue – a case for reason. Gynecol Oncol 2008;111:3–6.
DÉBAT
Quelle place pour le curage lomboaortique dans les cancers de l’endomètre ? Role of para-aortic lymphadenectomy in cervical carcinoma C. Uzan *, S. Gouy, P. Morice Service de chirurgie, institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94800 Villejuif, France Disponible sur Internet le 18 décembre 2008
Le curage lomboaortique (CLA) s’est imposé dans la stadification des cancers du col et de l’ovaire. Même si son intérêt thérapeutique demeure encore discuté par certains, des travaux récents semblent très fortement suggérer et même démontrer non seulement un impact cognitif (dépistage de métastases ganglionnaires non visibles à l’imagerie conventionnelle) mais aussi un impact thérapeutique de cette chirurgie, en particulier dans les cancers de l’ovaire et les cancers du col de plus de 4 cm. De plus, nous ne disposons pas d’une imagerie suffisamment performante pour prédire l’atteinte ganglionnaire en se passant de l’information histologique. Le PET-scan, dont les premiers résultats étaient très encourageants, est soumis à un taux de faux-négatifs qui n’en fait pas l’examen miracle remplaçant le geste chirurgical. La cœlioscopie a permis de conjuguer stadification lomboaortique (LA) et faible morbidité et surtout de limiter les risques d’entérite radique liés à l’association laparotomie et radiothérapie. Concernant le cancer de l’endomètre, les attitudes sont très variées de part et d’autre de l’Atlantique : les recommandations américaines plaident pour des indications élargies de CLA, alors que celui-ci est plus rarement réalisé en France. Si l’état général est souvent allégué comme limitation à l’extension de la chirurgie, les progrès anesthésiques et l’avènement de la cœlioscopie permettent d’étendre les possibilités de réalisation de cette chirurgie. Dans une série récente publiée par la Mayo Clinic, un CLA par voie péritonéal a pu être réalisé chez 35 des 38 patientes chez qui il a été tenté, ces patientes ayant un IMC moyen de 33 et le taux moyen de ganglion étant de 16 [1]. Si
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Uzan).
cette chirurgie paraît donc réalisable par des équipes entraînées, deux questions essentielles restent très discutées : dans quel cas le risque d’atteinte LA justifie la réalisation d’un CLA et surtout quel est l’impact thérapeutique de cette chirurgie ? Dans les deux articles qui suivent, les arguments en faveur et en défaveur de cette intervention sont clairement rappelés. L’objectif est de cerner au mieux les patientes qui ont le plus de risques d’atteinte LA. Certaines situations sont de façon consensuelle reconnues comme à risque d’atteinte LA (atteinte ovarienne associée, types histologiques non endométrioïdes, atteintes macroscopiques évidentes pelviennes), mais elles ne recouvrent qu’un faible pourcentage des patientes. L’atteinte LA varie avec le grade et l’extension myométriale, mais ces deux éléments ne sont qu’imparfaitement évalués en préopératoire par l’IRM et la biopsie endométriale. Ainsi, l’équipe de Mariani et al. recommandait la réalisation de curages pelviens et LA systématiques chez les patientes ayant une tumeur de plus de 2 cm, un type non endométrioïde, un grade 3 ou une profondeur d’invasion supérieure à 50 % [2]. Ces éléments étaient déterminés sur l’analyse extemporanée, ce qui nécessite un anatomopathologiste particulièrement entraîné. Cette limite de reproductibilité rend difficilement applicable ces recommandations. Quatre-vingt-dix à 95 % des patientes complètement stadées sont N et le traitement adjuvant ne dépend pas exclusivement de l’atteinte ganglionnaire, l’impact thérapeutique du curage s’il existe reste donc limité [3]. Dans son éditorial d’octobre 2008, concernant ce même débat, Boronow concluait qu’un chirurgien avisé ne doit pas confondre capacité de réalisation d’une intervention et indication [4]. Ainsi, sélectionner les candidates à cette chirurgie demeure la principale gageure.
1297-9589/$ see front matter ß 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.gyobfe.2008.11.009
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C. Uzan et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 37 (2009) 81–82
RÉFÉRENCES [1] Dowdy SC, Aletti G, Cliby WA, Podratz KC, Mariani A. Extra-peritoneal laparoscopic para-aortic lymphadenectomy – a prospective cohort study of 293 patients with endometrial cancer. Gynecol Oncol 2008;111:418–24. [2] Mariani A, Dowdy SC, Cliby WA, Gostout BS, Jones MB, Wilson TO, et al. Prospective assessment of lymphatic dissemination in endometrial
cancer: a paradigm shift in surgical staging. Gynecol Oncol 2008;109: 11–8. [3] Aalders JG, Thomas G. Endometrial cancer – revisiting the importance of pelvic and para-aortic lymph nodes. Gynecol Oncol 2007;104: 222–31. [4] Boronow RC. Endometrial cancer and lymph node surgery: the spins continue – a case for reason. Gynecol Oncol 2008;111:3–6.